Autoevaluacion - Hospitales Consejo Salubridad General

lll
AUTOEVALUACIN
2011
Vigente a partir del 1 de Enero 2011
versin
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario del Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas
Vocales Titulares: Secretara de Hacienda y Crdito Pblico Secretara de Desarrollo Social Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales Secretara de Economa Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin Secretara de Comunicaciones y Transportes Secretara de Educacin Pblica Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa Instituto Politcnico Nacional Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C. Fundacin Mexicana para la Salud, A. C. Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Academia Mexicana de Pediatra, A. C. Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretaria Tcnica de la Comisin Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata Comisionados: Secretara de Salud Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Universidad Nacional Autnoma de Mxico Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata Directora General Adjunta de Articulacin Telfono: 52.63.92.70 y 20.00.34.00 ext.59070 | Correo electrnico: hilda.reyes@salud.gob.mx Dr. Lino Campos lvarez Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 y 20.00.34.00 ext.59073 | Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx Lic. ngel Fernando Galvn Garca Director de Desarrollo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 y 20.00.34.00 ext. 53519 Correo electrnico: angel.galvan@salud.gob.mx Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz Subdirectora de Programacin de Auditoras Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 y 20.00.34.00 ext.59037 | Correo electrnico: garcia_meraz@hotmail.com Dra. Sara Fonseca-Castaol Subdirectora de Desarrollo de Estndares y Capacitacin de Auditores Telfono: 52.63.92.79 y 20.00.34.00 ext.59035 | Correo electrnico: sarafonseca.csg@hotmail.com Dra. Brisa Amparn Limas Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 y 20.00.34.00 ext.59517 | Correo electrnico: vial_dov@hotmail.com Ing. Adriana Gonzlez Balderas Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales Telfono: 52.63.92.50 ext. 1065 y 20.00.34.00 ext.59519 | Correo electrnico: abg_romand@live.com.mx Lic. Luis Jimnez Gonzlez Responsable de Organizacin y Mtodos Telfono: 52.63.92.50 ext. 1043 y 20.00.34.00 ext.59079 | Correo electrnico: luisjmz_62@yahoo.com.mx
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NDICE
Pg.
INTRODUCCIN
13 15 22 30 48 52 53 54 57 58 61 72
1. Recursos Humanos 2. Instalaciones Fsicas 3. Equipamiento 4. Insumos 5. Expediente Clnico 6. Atencin y Quejas 7. Comits 8. Organizacin y Mtodos 9. Gobierno 10. Documentacin 11. Sistemas de Informacin
11
12
NDICE
INTRODUCCIN
La Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de certificacin, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta su Hospital y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripcin para Hospitales que especifica los servicios y la capacidad tiene la unidad. En este sentido, la Autoevaluacin es el vnculo entre la Inscripcin y la Auditora, que evala el grado de cumplimiento de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, Estndares Centrados en el Paciente, Estndares Centrados en la Gestin y Estructura Indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica. La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estndares para la Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de enero de 2011; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura y equipamiento, as como los planes, polticas, procedimientos (Seccin 10. Documentacin) y sistemas de informacin que son obligatorios para los hospitales que incursionen en el proceso de certificacin/recertificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un hospital.
Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Todos los estndares para la Autoevaluacin se califican dicotmicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que no existe el cumplimiento parcial como una calificacin aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las caractersticas de los servicios del hospital, algunos de ellos pueden No Aplicar.
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Responsabilidad del Hospital

Los directivos del hospital deben realizar la Autoevaluacin, para lo cual tendrn que identificar los estndares que No Aplican y posteriormente proceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el hospital acceda a la fase de Auditora por parte del Consejo de Salubridad General, deber cumplir el 100% de los estndares ponderados como indispensables, 80% o ms de los necesarios y 50% o ms de los convenientes. El Consejo de Salubridad General considera que un hospital se encuentra En Proceso de Certificacin cuando cumple con los porcentajes requeridos bajo los siguientes lineamientos.
Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

Los estndares para la Autoevaluacin se agrupan en once Secciones, cada una de ellas con dos o ms estndares que, en los casos aplicables, se dividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Seccin 10. Documentacin, que incluye los planes, programas, polticas y procedimientos del hospital, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificacin Cumple solamente se asignar cuando su implementacin y difusin al personal del hospital tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la Autoevaluacin. Los Estndares y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son las que el personal directivo deber analizar y calificar. En la columna Ponderacin se identifica la importancia que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica asign a cada uno de los estndares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se debern marcar siempre y cuando el hospital cubra la totalidad de las especificaciones del estndar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No Cumple, se debern marcar cuando el hospital no cubra la especificacin del estndar o parte de ste; por ltimo, los recuadros de la columna NA slo debern ser marcados cuando la especificacin del estndar no sea aplicable al hospital por el tipo de servicios que presta. Los datos debern ser totalmente verdicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripcin para Hospitales, por lo cual se solicita que sean autentificados por el Director del Hospital. Los auditores del Consejo de Salubridad General, revisarn in situ, en forma aleatoria, algunos de los estndares para validar su cumplimiento. Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un Hospital sea dictaminado como Certificado por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, es que cumpla con el 100% de los estndares ponderados como indispensables, ratificados por los Auditores que efecten la evaluacin.
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1.
RECURSOS HUMANOS
1.1 CONTAR PERMANENTEMENTE, 24 HORAS AL DA, 365 DAS AL AO, CON UN MDICO ESPECIALISTA RESPONSABLE DE URGENCIAS Y CON PERSONAL
PROFESIONAL DE ENFERMERA ESPECIALIZADO, CAPACITADO PARA LA ATENCIN DE URGENCIAS. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos y Servicio de Urgencias ESTNDAR 1.1.1 Existe un mdico especialista capacitado para resolver urgencias mdico quirrgicas presente en urgencias las 24 horas al da, 365 das al ao. 1.1.2 Existe al menos una enfermera titulada, capacitada en RCP avanzado / adultos, presente las 24 horas al da, 365 das al ao en urgencias. 1.1.3 Existe un rol de guardias de mdicos adscritos y un registro de su cumplimiento VERIFICAR El expediente del especialista para urgencias mdico quirrgicas avala su especialidad. Firma del adscrito en los expedientes de urgencias de esa guardia y en otros 3 expedientes, tomados aleatoriamente, de meses pasados. El expediente del personal de enfermera muestra que al menos una tiene ttulo y certificacin en RCP avanzado / adultos como mnimo. Solicitar el rol de guardias con programacin anticipada con al menos un mes. Revisar el cumplimiento de las guardias, programadas durante el ltimo mes con las listas o tarjetas de asistencia. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE
Departamento de Recursos Humanos
INDISPENSABLE
NECESARIO
1.2 TENER PERSONAL, EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIN TCNICA IDNEA, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN QUE OFRECE,
LAS 24 HORAS DEL DA, LOS 365 DAS DEL AO. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos ESTNDAR 1.2.1 Definicin por escrito, actualizada con menos de 12 meses, de la cantidad de personal del hospital, por servicio y por turno en el ltimo ao. 1.2.2 Se cumple con las cantidades establecidas por el hospital para el personal requerido en cada especialidad y/o subespecialidad. VERIFICAR Solicitar el documento normativo que define y establece estndares de cantidad de personal por tipo y por rea. Solicitar la plantilla actualizada del personal mdico por especialidad y subespecialidad, paramdico y de servicios de apoyo, por servicio y por turno. Verificar fecha de ltima actualizacin, debe ser menor a 12 meses. PONDERACIN C NC NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
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LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos
ESTNDAR 1.2.3 Los mdicos cuentan la cdula profesional con validez oficial.
1.2.4 Se acredita en cada caso la capacidad tcnica del personal paramdico. 1.2.5 El personal tcnico de enfermera, debe ser 70 % o ms del total. 1.2.6 En los servicios de mayor complejidad existe slo personal de enfermera profesional y especializado. 1.2.7 En los servicios donde se da atencin a neonatos se cuenta con personal capacitado en reanimacin neonatal.
1.2.8 El personal de cocina propio o subrogado, est capacitado especficamente.
VERIFICAR El expediente de los mdicos especialistas y subespecialistas cuenta con la evidencia que se realiz el proceso de verificacin de la fuente original. Solicitar el documento normativo donde se definen los perfiles mnimos para la contratacin del personal mdico, paramdico y de apoyo. Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% de los empleados. Solicitar la plantilla de personal de enfermera del rea de hospitalizacin de todos los turnos. Verificar que el personal auxiliar no exceda 30% de la misma en ninguno de los turnos. Verificar que en las reas de terapia intensiva, terapia intermedia, neonatos y quirfano, en todos los turnos, existen solo enfermeras tituladas y con la especialidad que corresponde al rea. En el Servicio de Tocociruga, terapia intensiva neonatal y cunas se cuenta con al menos una enfermera capacitada en reanimacin neonatal, presente las 24 horas del da los 365 das. Los expedientes del personal de cocina cuentan con la documentacin que avala la capacidad y experiencia necesarios para la preparacin de alimentos. Verificar la existencia de un responsable o jefe de la cocina. En servicios subrogados, el hospital deber demostrar la verificacin de la capacidad del personal del servicio contratado previo a dicha contratacin a travs de documentos validos. Solicitar el programa correspondiente. Verificar que se lleve a cabo el programa.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
NECESARIO
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
1.2.9 El hospital cuenta con un programa de capacitacin continua para su personal, propio o subrogado
CONVENIENTE
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LUGAR DE VERIFICACIN
ESTNDAR 1.2.10 El hospital cuenta con infectlogo o epidemilogo, o en su caso con mdico o enfermera capacitados en el control de infecciones nosocomiales. 1.2.11 Existe un coordinador de la unidad o servicio de ciruga baritrica
VERIFICAR El expediente del mdico infectlogo cuenta con la documentacin probatoria de la especialidad y cdula profesional correspondiente o certificado del Consejo. En su caso, en los expedientes del personal asignado para que realice funciones del control de infecciones nosocomiales, existe documentacin que avale sus conocimientos en el campo. El expediente del coordinador operativo con experiencia demostrada que avala que su perfil es mdico o de enfermera
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
1.3 EN CASO DE QUE EN LA ATENCIN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR LAS 24 HORAS DEL DA, CON EL APOYO
Y SUPERVISIN DE PERSONAL RESPONSABLE. El estndar aplica nicamente en hospitales de enseanza. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos y Departamento de Enseanza ESTNDAR 1.3.1 Existe un responsable designado formalmente por las autoridades del hospital para cada tipo de personal en proceso de formacin. VERIFICAR Verificar el nombramiento del responsable de la supervisin, profesor o tutor. Es conveniente que exista un nombramiento avalado por una institucin acadmica reconocida para cada tutor, enfermera, tcnico y cualquier personal no mdico que se encuentre en prcticas clnicas en el hospital. PONDERACIN C NC NA
CONVENIENTE
1.4 CONTAR EN EL REA DE CIRUGA, CON PERSONAL DEBIDAMENTE ACREDITADO Y EN LA CANTIDAD SUFICIENTE PARA BRINDAR LOS SERVICIOS QUIRRGICOS Y
DE ANESTESIA QUE OFRECE. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 1.4.1 El hospital tiene definidos los indicadores de mdicos cirujanos especialistas, anestesilogos, enfermeras quirrgicas y ayudantes para cada turno y rea quirrgica conforme al nmero de cirugas que se realizan y quirfanos con que cuenta. VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios
Verificar la existencia y cumplimiento en un documento normativo de los indicadores de mdicos, paramdicos y enfermeras por sala quirrgica y tipo de ciruga.
NECESARIO
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LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios
ESTNDAR 1.4.2 El hospital cumple los indicadores establecidos para mdicos cirujanos especialistas, anestesilogos, enfermeras quirrgicas y ayudantes para cada turno y rea quirrgica. 1.5.6 Cada turno en que se programen servicios de Ciruga baritrica tiene un mdico especializado y por lo menos una enfermera debidamente capacitada y uno o varios ayudantes para realizar las tareas requeridas por el servicio.
Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de Servicios
VERIFICAR Verificar el cumplimiento de los indicadores establecidos para mdicos cirujanos, anestesilogos, tcnicos en anestesia, enfermeras quirrgicas y ayudantes para cada turno y rea quirrgica de la jefatura de servicio, del departamento de personal y los roles de guardia por sala. En caso de que en el hospital se realicen cirugas baritricas, el expediente del personal de los mdicos del servicio, cuenta con la documentacin que avala su especialidad: un programa de entrenamiento de ms de 6 meses de duracin, que documente 50 procedimientos realizados o que cuente con curso tutelar Los expedientes del personal de enfermera y otros profesionales de la salud que laboren o participen en el servicio de ciruga baritrica, cuentan con la capacitacin adecuada.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
1.5 CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O SUBROGADOS DE CONSULTA
EXTERNA, DIAGNSTICO, DE APOYO AL TRATAMIENTO Y LOS SERVICIOS DE REHABILITACIN. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 1.5.1 El responsable del servicio de diagnstico, propio o subrogado, est reconocido y tiene la especialidad o certificacin del consejo correspondiente: radilogo, anatomopatlogo, hematlogo, patlogo clnico, qumico farmacobilogo o qumico clnico, cardilogo, etc. VERIFICAR Los expedientes de los responsables de cada servicio de apoyo diagnstico cuentan con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento. PONDERACIN C NC NA
NECESARIO
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ESTNDAR 1.5.2 En cada turno se cuenta con un profesional especializado y por lo menos un tcnico especializado: radilogo, laboratorista, citotecnlogo, ultrasonografista, endoscopista, en hemodinamia, etc. y uno o varios ayudantes capacitados para realizar estudios acordes con el equipo con que cuenta el servicio. 1.5.3 El responsable de los servicios de tratamiento como, radioterapia, quimioterapia, litotripsia, clnica del dolor, inhaloterapia, etc., propio o subrogado, es un mdico certificado en la especialidad correspondiente: nefrlogo, onclogo, neumlogo, etc.
VERIFICAR
PONDERACIN
NC
NA
El expediente de cada profesional especializado cuenta con la documentacin que avala su capacidad tcnica en el rea de diagnstico donde se desempea. El expediente del personal tcnico de los servicios de apoyo diagnstico cuenta con documentacin que avala la capacidad tcnica correspondiente.
NECESARIO
Departamento de Recursos Humanos y Jefaturas de servicios
Los expedientes de los responsables de cada servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento.
NECESARIO
Departamento de ecursos Humanos
1.5.4 Cada turno en que se programen servicios de tratamiento tiene un mdico especializado y por lo menos un tcnico especializado o enfermera debidamente capacitada y uno o varios ayudantes para realizar las tareas requeridas por el servicio.
Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras de cada servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento.
CONVENIENTE
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ESTNDAR 1.5.5 El responsable de los servicios de rehabilitacin, propio o subrogado es un mdico certificado en la especialidad correspondiente: medicina fsica y subespecialidad en caso necesario: fisiologa pulmonar, rehabilitacin cardiovascular, etc. 1.5.6 Cada turno en que se programen servicios de rehabilitacin tiene un mdico especializado y por lo menos un tcnico especializado o enfermera debidamente capacitada y uno o varios ayudantes para realizar las tareas requeridas por el servicio. 1.5.7 Cada consultorio cuenta con el personal de apoyo o de enfermera suficiente de acuerdo al parmetro definido por la propia organizacin
VERIFICAR El expediente del responsable de cada servicio de apoyo diagnstico cuenta con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento. Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras de rehabilitacin cuentan con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento. Esta descrito en los manuales. Rectificar con el registro de asignacin de personal.
PONDERACIN
NC
NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
Departamento de Consulta Externa y Recursos Humanos
NECESARIO
1.6 LA UNIDAD CUENTA CON EL DOCUMENTO QUE CONTENGA LAS POLTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLEZCAN LAS RESPONSABILIDADES, DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE SOMETE TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MXIMA AUTORIDAD EN LA UNIDAD Y EL PERSONAL LO CONOCE Y APLICA. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos ESTNDAR 1.6.1 Se especifican claramente por escrito las responsabilidades y obligaciones del personal de salud, en cada uno de los procesos en los que interviene. 1.6.2 Se encuentra por escrito un mecanismo claramente establecido o constituido, el cual tenga como objetivo principal analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos. VERIFICAR Esta especificacin debe estar actualizada en los ltimos dos aos. PONDERACIN C NC NA
NECESARIO
Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.
NECESARIO
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LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos
Departamento de Recursos Humanos Departamento de Consulta y Salas de espera Departamento de Consulta y Salas de espera
ESTNDAR 1.6.3 Existe un mecanismo claramente documentado para la revisin de antecedentes laborales y profesionales del personal. 1.6.4 Se cuenta con un proceso de verificacin de la fuente original de mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud. 1.6.4 El hospital cuenta con la carta de los Derechos Generales de los Pacientes, est ubicada en lugares visibles para el pblico. 1.6.5 El hospital cuenta con la carta de los Derechos Generales de los Mdicos, est ubicada en lugares visibles para el pblico.
VERIFICAR Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y de sus recomendaciones. Se muestra el proceso para realizar la verificacin de la fuente original Se muestra evidencia de la verificacin en los expedientes del personal. Verificar en las reas de acceso al pblico que la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes este visible.
PONDERACIN NECESARIO
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificar en las reas de acceso al pblico que la Carta de los Derechos Generales de los Mdicos, este visible.
INDISPENSABLE
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2.
INSTALACIONES FSICAS
2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN, PARA ATENDER PACIENTES DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES O SERVICIOS QUE OFREZCA EL HOSPITAL. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 2.1.1 Existe el aviso de designacin, renuncia o sustitucin del responsable sanitario del hospital, actualizado, segn lo solicita el artculo 18 y 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. 2.1.2 En vestbulo, recepcin y salas de espera hay adecuada ventilacin, limpieza, sealamientos, depsitos para basura municipal protegidos con bolsas plsticas negras o de color diferente al amarillo y rojo y reas suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y cmodos. 2.1.3 Los pasillos y reas comunes para uso de visitantes se encuentran limpios y cuentan con botes para basura, protegidos con bolsas plsticas negras o de color diferente al amarillo y rojo, destinados a la basura municipal, en aquellos sitios en que potencialmente se genera sta. VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Administracin Departamento Jurdico
Verificar el documento correspondiente.
NECESARIO
El o los indicados en el estndar
Observar que en: vestbulo, recepcin, salas de espera y sanitarios, tienen adecuada ventilacin, limpieza, botes para basura municipal y en su caso sealamientos; en los sanitarios agua corriente jabn lquido y toallas desechables. Las dimensiones de las reas son suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y cmodos.
INDISPENSABLE
Observar que los pasillos y reas comunes se encuentran limpios. Observar que los botes para basura municipal cuenten con bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo. Verificar que no se encuentre en ellos material con residuos peligrosos biolgico infecciosos. Observar que los pasillos y reas comunes cuentan con los sealamientos necesarios para la adecuada circulacin. Cada puerta tiene el nombre del servicio. Los sealamientos de rutas de circulacin son claros y visibles.
INDISPENSABLE
2.1.4 Los pasillos y reas comunes cuentan con los sealamientos necesarios para la adecuada circulacin.
CONVENIENTE
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ESTNDAR 2.1.5 En las reas de internamiento hay facilidad de vigilancia desde la central de enfermera.
reas de Internamiento
2.1.6 La unidad de hospitalizacin del paciente cuenta con buena ventilacin, un bao/regadera por cada seis camas, privacidad, accesibilidad, espacio para familiares y/o visitas.
VERIFICAR En las reas de internamiento la central de enfermera se encuentra cercana a las camas que estn bajo su responsabilidad. No existen muebles o equipo que obstruyan el acceso rpido del personal de enfermera. Observar que la ventilacin es buena, a travs de ventanas o de aire acondicionado, no existen olores concentrados. El bao o baos comunes se encuentran limpios y cercanos al rea que atienden. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. Se depositan correctamente los residuos peligrosos biolgico infecciosos, generados en su rea. Observar que los botes para basura cuenten con bolsas para basura municipal y no se encuentren en ellos residuos peligrosos biolgico infecciosos. La habitacin cuenta con privacidad. Existe espacio para familiares o visitas. Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabn lquido rea estril para la preparacin de soluciones intravenosas, alimentacin parenteral, etc. Cuentan con recipientes hermticos rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. Que los botes para basura municipal cuenten con bolsas y no se encuentren en ellos residuos peligrosos biolgico infecciosos. Los lavabos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla despachador automtico de jabn lquido desinfectante, o dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
PONDERACIN
NC
NA
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
2.1.7 La central de enfermeras en cada servicio deber contar con los siguientes puntos.
INDISPENSABLE
2.1.8 La unidad de hospitalizacin del paciente cuenta con lavabo para mdicos, por cada seis camas.
INDISPENSABLE
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ESTNDAR
VERIFICAR La posibilidad de adaptacin de cortinas de aislamiento. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. Recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. Las puertas de salida, la puerta del bao y los pasillos permiten el movimiento del equipo especial para pacientes obesos (de acuerdo al peso que habitualmente maneja la unidad hospitalaria, sillas de ruedas especiales, gras en su caso) Cuentan con las instalaciones segn el peso mximo de los pacientes que operan y los equipos destinados para su atencin. Verificar el rea de aislamiento. Observar que la ventilacin sea manejada por presiones y el rea de descontaminacin. Utilizan sealamientos para Aislamiento y precauciones estndar. Han establecido el uso de sealamientos para precauciones estndar para el manejo de pacientes que as lo requieran. La habitacin cuenta con bao. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. Cuentan con gancho para batas para uso exclusivo del rea. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. Solicitar la programacin de ciruga del ltimo mes. Verificar que las salas de ciruga son suficientes para efectuar las cirugas programadas sin diferimientos por esta causa.
PONDERACIN
NC
NA
2.1.9 Los cuartos con camas de hospitalizacin en todo tipo de servicios deben contar con lo siguiente.
INDISPENSABLE
2.1.10 Existen habitaciones destinadas a dar servicio a pacientes obesos post operados de ciruga baritrica, que permiten una accesibilidad y movimiento adecuados.
INDISPENSABLE
rea de aislados
2.1.11 Existe rea independiente para pacientes que requieran aislamiento.
INDISPENSABLE
Quirfanos
2.1.12 En el rea quirrgica la cantidad de salas es congruente con las cirugas programadas.
NECESARIO
24
ESTNDAR
Quirfanos
2.1.13 Las instalaciones, distribucin espacial y del mobiliario del rea quirrgica siguen los lineamientos sealados en la NOM-197-SSA1-2000, adems de permitir la limpieza/ desinfeccin fcil y rpida.
2.1.14 El quirfano en donde se realicen las cirugas baritricas cuenta con las instalaciones adecuadas para el manejo de pacientes obesos.
Quirfanos
VERIFICAR No deben existir ventanas, en las salas quirrgicas. La distribucin espacial y del mobiliario del rea quirrgica debe permitir la limpieza y desinfeccin fcil y rpida. Las salas quirrgicas tiene curvas sanitarias en los ngulos de la infraestructura que faciliten cumplir con los requisitos de asepsia. Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000. Las puertas tienen mirillas y abren en una sola direccin. Ventilacin artificial que promueva una presin positiva. Verificar existencia de rea blanca y gris. Verificar existencia de zona de transferencia de CEYE SUBCEYE. El rea gris cuenta con una mesa con tarja para el lavado del material e instrumental reutilizable. En el pasillo o circulacin blanca cuentan con equipo para que el personal efecte su lavado y asepsia prequirrgica, contando con sala antisptica o jabn lquido desinfectante. El espacio de entrada para el quirfano es suficiente para el manejo de pacientes obesos (de acuerdo al peso que habitualmente maneja la unidad hospitalaria, sillas de ruedas especiales, gras en su caso) Equipo de movilizacin para pacientes obesos Mesa quirrgica de acuerdo al peso que habitualmente maneja la unidad hospitalaria
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
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ESTNDAR
rea de Tocociruga
2.1.15 Las instalaciones, distribucin espacial y mobiliario del rea toco quirrgica siguen los lineamientos sealados en la NOM-197-SSA1-2000, adems de permitir la limpieza/desinfeccin fcil y rpida.
2.1.16 En urgencias o admisin continua, se cumple con lo sealado en la NOM-197 SSA1-2000.
Urgencias o Admisin continua
VERIFICAR Visitar las salas de labor y de expulsin, as como quirfano si existe en el rea. Observar que la distribucin espacial y del mobiliario del rea quirrgica permita la limpieza/desinfeccin fcil y rpida. Que cuenten con cortinas plegadizas, de as requerirlo el servicio. Que existan rea blanca, gris, zona de transferencia y CEYE. Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000. El lavabo para mdicos debe estar contiguo a la sala de expulsin y contar con sala antisptica y jabn lquido desinfectante. La sala de expulsin cuenta con los requerimientos bsicos para la limpieza del recin nacido. Existe un rtulo de identificacin. Verificar las instalaciones de urgencias, central de vehculos, recepcin de pacientes, cubculos de valoracin, de observacin de curaciones y yesos y de hidratacin, adems de la sala de choque. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. El rea de enfermeras adems dispondr de bao de artesa cuando se brinde atencin a pacientes neonatos y lactantes. En caso de contar con urgencias peditricas, deber existir adems un rea para hidratacin oral. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes. Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
26
ESTNDAR 2.1.17 Las instalaciones, distribucin espacial y mobiliario del rea de sala de espera de Consulta Externa siguen los lineamientos sealados en la NOM-178-SSA1-1998. 2.1.18 Los consultorios de medicina, deben contar con dos reas, una para la entrevista del paciente y otra para la exploracin fsica. 2.1.19 Existen consultorios especficos para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes candidatos a ciruga baritrica que cuentan con el espacio adecuado para el movimiento de los mismos.
Consulta Externa
Consulta Externa
Consulta Externa
VERIFICAR Los accesos deben ser directos, seguros, considerando lo necesario para personas discapacitadas. Constatar la suficiencia de la sala de espera, as como de asientos cmodos, 6 por consultorio. Verificar la existencia de servicios sanitarios en proporcin a lo que requiere la demanda de pacientes y acompaantes, y que cuenten con jabn, toallas desechables y agua corriente. Existencia de mdulo de recepcin, informacin y/o citas. Verificar que los consultorios cuenten con lo estipulado en el Apndice Normativo A de la NOM-178 SSA1-1998 Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. En caso de que realicen procedimientos que requieran el uso de punzocortantes, cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos. Botes para basura con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. La entrada y los espacios internos de los consultorios destinados a recibir pacientes obesos permite el movimiento adecuado de los mismos. Los consultorios destinados a dar atencin a pacientes obesos candidatos o postoperados de ciruga baritrica cubren con los requisitos para atender a los pacientes de acuerdo a su volumen.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
27
ESTNDAR
VERIFICAR Visitar las reas de almacenamiento, preparacin y distribucin de alimentos, verificar lo siguiente: Suficiencia para el almacenamiento y preparacin de alimentos segn el nmero de camas. Limpieza con agua y jabn en pisos, despensa, refrigeradores, utensilios y mesas para la preparacin de alimentos, despus de cada tarea. Cuentan con normas escritas para el manejo y conservacin de alimentos. Cuentan con programas preventivos de desinfeccin y desinfestacin. Se tiene establecido un programa de control de alimentos. Cuentan con un programa de control microbiolgico del personal que interviene en la preparacin de alimentos. Se tiene establecido un programa de limpieza diario por turno, de utensilios, superficies y mesas de trabajo. Cuenta con un programa que verifique, por lo menos una vez por semana, el nivel de cloracin del agua corriente.
PONDERACIN
NC
NA
Cocina y Bodega de cocina
2.1.18 Las reas de almacenamiento, preparacin y distribucin de alimentos son proporcionales al nmero de camas existente en el hospital y cuenta con lo siguiente.
INDISPENSABLE
Visita Global de las Instalaciones
2.1.19 Se cumple la NOM-001-SSA21993 que establece los requisitos arquitectnicos para facilitar el acceso, trnsito y permanencia de los discapacitados a los establecimientos de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud.
Visitar todas las reas de acceso y observar la existencia y mantenimiento en buenas condiciones de rampas para el acceso de discapacitados, al interior y exterior del hospital.
CONVENIENTE
28
2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FSICAS, EN TODO EL HOSPITAL. LUGAR DE VERIFICACIN Servicios Generales Visita Global de las Instalaciones Servicios Generales ESTNDAR 2.2.1 Hay programas escritos mantenimiento preventivo. 2.2.2 Se cumplen los programas mantenimiento preventivo. 2.2.3 Se cumple en tiempo mantenimiento correctivo instalaciones, a partir de lineamientos. VERIFICAR de Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo. Verificar en las instalaciones el cumplimiento de los programas preventivos. Preguntar cul es el tiempo mximo de espera para reparacin de instalaciones y verificar que en el listado de los ltimos tres meses se cumpli con el tiempo establecido. Los expedientes de los encargados del mantenimiento fsico y de limpieza cuentan con documentos que avalan capacitacin tcnica para las instalaciones que tiene el hospital. Cuenta con un programa de capacitacin para el personal de limpieza para el manejo, traslado y depsito de los residuos peligrosos biolgico infecciosos, en los contenedores temporales. Si el servicio es subrogado, verificar que en los contratos se garantice la competencia tcnica del personal. PONDERACIN NECESARIO NECESARIO C NC NA
de el de los
CONVENIENTE
2.2.4 El personal encargado del mantenimiento y la limpieza cuenta con capacitacin especfica.
INDISPENSABLE
2.3 CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGA ELCTRICA, POR LO MENOS EN LAS REAS CRTICAS: QUIRFANO, TERAPIA INTENSIVA E INTERMEDIA, TOCOCIRUGA, URGENCIAS O ADMISIN CONTINUA, NEONATOLOGA, IMAGENOLOGA, LABORATORIOS Y ELEVADORES PARA TRANSFERENCIA DE PACIENTES. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 2.3.1 Se cuenta con planta elctrica rea de maquinaria de emergencia en condiciones de funcionamiento. 2.3.2 La planta elctrica aporta energa como mnimo a: quirfano, Las reas indicadas en el terapia intensiva e intermedia estndar tocociruga, urgencias, neonatologa y laboratorios. 2.3.3 La planta elctrica adems rea de maquinaria aporta energa a elevadores para transferencia de pacientes. 2.3.4 Se cuenta con bitcora de rea de maquinaria mantenimiento de la planta elctrica automtica de emergencia. VERIFICAR Verificar con el personal de mantenimiento la existencia, funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia para dotar de energa a los departamentos sealados. Verificar con el personal de mantenimiento el funcionamiento de la planta de emergencia en todas las reas sealadas. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificacin fsica.
CONVENIENTE
Verificar documento.
NECESARIO 29
3.
EQUIPAMIENTO
3.1. DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA, LOS RESPECTIVOS CONSULTORIOS DEBERN CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS MNIMOS DE EQUIPO DESCRITOS EN LA NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 PARA CADA UNA DE STAS. EQUIPO CIRUGA GENERAL 3.1.1 Negatoscopio 3.1.2 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas GINECO-OBSTETRICIA 3.1.3 Amplificador de latido fetal y de contracciones uterinas o su equivalente tecnolgico 3.1.4 Aparato para cauterizar o fulgurador 3.1.5 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas OTORRINOLARINGOLOGA 3.1.6 Microscopio de pedestal o de pared con oculares 12.5X rectos u oblicuos y objetivo con distancia focal de 200mm 3.1.7 Otoscopio de pilas con lente de aumento 2X con su juego de otoscopios 3.1.8 Silln de exploracin O.R.L. con movimiento circular y posibilidad para variar altura e inclinacin 3.1.9 Unidad de O.R.L. con motor para aspiracin y aspersin equipada con nebulizador y frasco para lavado de odos 3.1.10 Rinoscopio infantil 3.1.11 Rinoscopio adulto 3.1.12 Transiluminador 3.1.13 Negatoscopio 3.1.14 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA 3.1.15 Esfigmomanmetro o su equivalente tecnolgico 3.1.16 Estetoscopio biauricular con doble campana 3.1.17 Negatoscopio de dos campos 3.1.18 Plantoscopio 3.1.19 Sistema de somatometra 3.1.20 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas PEDIATRA 3.1.21 Esfigmomanmetro con brazalete para infantes y escolares 3.1.22 Estetoscopio de cpsula de campana o su equivalente tecnolgico 3.1.23 Estuche de diagnstico 3.1.24 Infantmetro (puede ser parte de la mesa de exploracin) 30 PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

NECESARIO
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

NECESARIO

NECESARIO
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
EQUIPO 3.1.25 Bscula pesa beb 3.1.26 Bscula con estadmetro 3.1.27 Negatoscopio 3.1.28 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas OFTALMOLOGA 3.1.29 Armazn de pruebas 3.1.30 Caja de lentes para pruebas 3.1.31 Campmetro o sustitucin tecnolgica correspondiente 3.1.32 Exoftalmmetro 3.1.33 Forptero 3.1.34 Juego de cartillas a distancia o su equivalente tecnolgico 3.1.35 Juego de sondas exploradoras para vas lagrimales 3.1.36 Keratmetro o eskiascopio 3.1.37 Lmpara de hendidura 3.1.38 Lensmetro 3.1.39 Lupa anesfrica de 20 dioptras 3.1.40 Oclusor 3.1.41 Oftalmoscopio 3.1.42 Permetro 3.1.43 Prisma para medir forjas 3.1.44 Retinoscopio 3.1.45 Tonmetro 3.1.46 Recipiente con tapa para soluciones esterilizadoras 3.1.47 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
31
3.2 CONTAR CON EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO MDICO. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 3.2.1 Cada uno de los servicios de hospitalizacin, urgencias y terapia intensiva e intermedia, si existen, cuentan con los manuales de funcionamiento y especificaciones del equipo de su rea. 3.2.2 Se cuenta con bitcora de mantenimiento del equipo en cada servicio VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
El o los servicios indicados en el estndar
Cada equipo tiene los manuales de funcionamiento y servicio entregados por el fabricante.
NECESARIO
El o los servicios indicados en el estndar
Verificar existencia de documentos.
NECESARIO
3.3 EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL DEBE TENER DISPONIBLE EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE A DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087SEMARNAT-SSA1-2002, DE ACUERDO A LOS PARMETROS ESTABLECIDOS POR LA PROPIA ORGANIZACIN. APNDICE A NORMATIVO. EQUIPO PARA EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR 3.3.1 Esfigmomanmetro mercurial, aneroide o electrnico con brazalete de tamao que requiera para su actividad principal. 3.3.2 Estetoscopio biauricular. 3.3.3 Estetoscopio Pinard. 3.3.4 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio 3.3.5 Bscula con estadmetro. 3.3.6 Bscula pesa beb. 3.3.7 Lmpara con haz direccionable. 3.3.8 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas PONDERACIN C NC NA
32
3.4 EN CASO DE QUE EL REA DE CONSULTA EXTERNA NO EST LIGADA FSICAMENTE A LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEBE CONTAR CON UN BOTIQUN DE URGENCIAS CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APNDICE H DE LA NOM-178-SSA1-1998. APNDICE H NORMATIVO. MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL PARA EL BOTIQUN DE URGENCIAS 3.4.1 Apsitos. 3.4.2 Gasas. 3.4.3 Algodn 500 g. 3.4.4 Sutura nylon 000 3.4.5 Tela adhesiva. 3.4.6 Vendas elsticas diversas medidas. MEDICAMENTOS DEL CATLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. De uno a tres de los genricos correspondientes. 3.4.7 Para desinfeccin. 3.4.8 Para anestesia local. 3.4.9 Para cardiologa. 3.4.10 Para analgesia. 3.4.11 Para inmunoalergias. 3.4.12 Para intoxicaciones. 3.4.13 Para psiquiatra. INSTRUMENTAL. 3.4.14 Mango de bistur. 3.4.15 Hojas de bistur. 3.4.16 Pinzas de campo. 3.4.17 Pinza de diseccin sin dientes. 3.4.18 Pinza de diseccin con dientes. 3.4.19 Pinzas de Kelly rectas. 3.4.20 Pinzas de Kelly curvas. 3.3.21 Portaagujas. 3.3.22 Tijeras quirrgicas rectas. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

PONDERACIN C NC NA

PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
33
3.5 EL CONSULTORIO DE ESTOMATOLOGA, DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE NORMATIVO B DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087SEMARNAT-SSA1-2002. Apndice Normativo B Equipo para el Consultorio de Estomatologa 3.5.1 Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automtico, con sistema automtico de purga de condensados y filtros de aire 3.5.2 Silln dental con plataforma y respaldo reclinable 3.5.3 Unidad dental con charola, porta instrumentos, escupidera, lmpara y aspirador de secreciones 3.5.4 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas Ponderacin C NC NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
3.6 EL HOSPITAL DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN LA NOM-197-SSA1-2000. LUGAR DE VERIFICACIN Toma de muestras sanguneas REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.6.1 Lmpara de haz dirigible (Chicote) 3.6.2 Refrigerador PONDERACIN CONVENIENTE CONVENIENTE C NC NA
3.6.3 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas 3.6.4 Agitador para pipeta 3.6.5 Bao Mara con termmetro 3.6.6 Cmara de Newbauer 3.6.7 Centrfuga 3.6.8 Contador de 2 teclas 3.6.9 Contador de 8 teclas rea de hematologa 3.6.10 Cronmetro 3.6.11 Espectrofotmetro 3.6.12 Lector para hematocrito 3.6.13 Microcentrfuga 3.6.14 Microscopio binocular de campo claro 3.6.15 Pipeta automtica de diferentes lambdas 3.6.16 Reloj de intervalos 3.6.17 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.18 Centrfuga rea de bacteriologa 3.6.19 Estufa bacteriolgica 3.6.20 Microscopio binocular de campo claro 3.6.21 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 34
INDISPENSABLE
CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
INDISPENSABLE
rea de qumica sangunea e inmunologa
Imagenologa
Sala de operaciones Quirfano
Recuperacin Postanestsica
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.6.22 Agitador rotatorio 3.6.23 Bao Mara con termmetro 3.6.24 Centrfuga 3.6.25 Cronmetro 3.6.26 Espectrofotmetro 3.6.27 Microscopio binocular de campo claro 3.6.28 Parrilla elctrica 3.6.29 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.30 Equipo de radiodiagnstico de 300 mA o ms; soporte de tubo; serigrafo con intensificador de imagen 3.6.31 Lmpara de haz dirigible (Chicote, para rea de gabinete) 3.6.32 Portavenoclisis rodable (para rea de gabinete) 3.6.33 Negatoscopio (para cuarto obscuro) 3.6.34 Lmpara de luz intensa 3.6.35 Negatoscopio de 2 campos (para rea de interpretacin) 3.6.36 Recipientes hermticos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas (Aplicable en las salas que efecten venopunciones o medios de contraste) 3.6.37 Aspirador de succin regulable 3.6.38 Equipo bsico para anestesia 3.6.39 Estetoscopio 3.6.40 Esfigmomanmetro 3.6.41 Lmpara de emergencia porttil 3.6.42 Lmpara sin sombras para ciruga 3.6.43 Monitor de signos vitales 3.6.44 Negatoscopio 3.6.45 Reloj para quirfano con segundero 3.6.46 Portavenoclisis rodable 3.6.47 Unidad electroquirrgica 3.6.48 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.49 Aspirador de succin regulable 3.6.50 Esfigmomanmetro 3.6.51 Estetoscopio 3.6.52 Monitor de signos vitales 3.6.53 Portavenoclisis rodable 3.6.54 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
NC
NA
INDISPENSABLE
CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

NECESARIO
NECESARIO NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
35
CEYE Unidad quirrgica
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.6.55 Equipo de adeno-amigdalectoma 3.6.56 Equipo de amputacin 3.6.57 Equipo de aseo general bsico 3.6.58 Equipo de aseo vulvar 3.6.59 Equipo de asepsia 3.6.60 Equipo de bloqueo peridural 3.6.61 Equipo de cesrea 3.6.62 Equipo de circuncisin 3.6.63 Equipo de ciruga gastrointestinal 3.6.64 Equipo de ciruga general bsica 3.6.65 Equipo de ciruga ginecolgica abdominal 3.6.66 Equipo de ciruga ginecolgica vaginal 3.6.67 Equipo de ciruga menor y debridacin 3.6.68 Equipo de ciruga ocular menor 3.6.69 Equipo de ciruga peditrica 3.6.70 Equipo de colecistectoma 3.6.71 Equipo de ginecologa y planificacin familiar 3.6.72 Equipo de curacin para ciruga 3.6.73 Equipo de curacin para hospitalizacin 3.6.74 Equipo de epiddimo y vasectoma 3.6.75 Equipo de hemorroidectoma 3.6.76 Equipo de instrumental bsico odontolgico 3.6.77 Equipo de instrumental obsttrico 3.6.78 Equipo de intubacin endo-traqueal 3.6.79 Equipo de legrado uterino 3.6.80 Equipo de parto 3.6.81 Equipo de safenectoma 3.6.82 Equipo de salpingoclasia 3.6.83 Equipo de traqueotoma 3.6.84 Equipo de vasectoma sin bistur 3.6.85 Equipo de venodiseccin 3.6.86 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN
NC
NA

NECESARIO NECESARIO
CONVENIENTE

CONVENIENTE NECESARIO NECESARIO NECESARIO
CONVENIENTE

NECESARIO
36
Labor de parto
Sala de expulsin
Recuperacin postparto
Urgencias cubculo de valoracin o Admisin Continua
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA12000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.6.87 Esfigmomanmetro 3.6.88 Estetoscopio biauricular 3.6.89 Equipo para contar ruidos fetales y contracciones uterinas 3.6.90 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio 3.6.91 Lmpara de haz dirigible (chicote) 3.6.92 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.93 Aspirador porttil para succin regulable 3.6.94 Bscula pesa bebs 3.6.95 Equipo bsico para anestesia 3.6.96 Lmpara de emergencia porttil 3.6.97 Lmpara de haz dirigible (chicote) 3.6.98 Mesa carro anestesilogo 3.6.99 Reloj de pared elctrico y de pilas 3.6.100 Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y mascarilla 3.6.101 Portavenoclisis rodable 3.6.102 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.103 Esfigmomanmetro 3.6.104 Estetoscopio biauricular 3.6.105 Aspirador de succin regulable 3.6.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro rojo 3.6.107 Lmpara de haz dirigible (Chicote) 3.6.108 Portavenoclisis rodable 3.6.109 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.110 Bscula con estadmetro 3.6.111 Bscula pesa bebs 3.6.112 Electrocardigrafo de un canal 3.6.113 Esfigmomanmetro 3.6.114 Estetoscopio biauricular 3.6.115 Estetoscopio de Pinard 3.6.116 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio 3.6.117 Lmpara de haz dirigible (Chicote) 3.6.118 Negatoscopio 3.6.119 Resucitador manual (baln, vlvula y mascarilla) 3.6.120 Sistema de intubacin 3.6.121 Sistema de inmovilizacin
PONDERACIN
NC
NA

NECESARIA
NECESARIO
NECESARIA
INDISPENSABLE
NECESARIO

NECESARIA
NECESARIO

NECESARIA

37
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA12000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.6.123 Esfigmomanmetro 3.6.124 Estetoscopio biauricular 3.6.125 Estuche de diseccin rea de curaciones y 3.6.126 Lmpara de haz dirigible (Chicote) 3.6.127 Negatoscopio yesos 3.6.128 Sierra para yesos 3.6.129 Portavenoclisis rodable 3.6.130 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo 3.6.132 Estetoscopio Sala de choque 3.6.133 Esfigmomanmetro 3.6.134 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio 3.6.135 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.136 Bscula con estadmetro 3.6.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador 3.6.138 Esfigmomanmetro Hospitalizacin para 3.6.139 Estetoscopio biauricular adultos 3.6.140 Estetoscopio Pinard (Mujeres) 3.6.141 Estuche de diagnstico 3.6.142 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.6.143 Bscula con estadmetro 3.6.144 Bscula pesabebs 3.6.145 Esfigmomanmetro con manguito infantil Hospitalizacin 3.6.146 Estetoscopio biauricular peditrica 3.6.147 Estuche de diagnstico 3.6.148 Incubadora 3.6.149 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
NC
NA

NECESARIO
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
38
Terapia intensiva
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA12000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.6.150 Carro rojo completo. Desfibrilador 3.6.151 Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln, vlvula y mascarilla) 3.6.152 Equipos completos para cateterizacin nasogstrica, vesical y venosa 3.6.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catteres 3.6.154 Respirador mecnico volumtrico 3.6.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxmetro y presin arterial por mtodo no invasivo y por excepcin con tcnica invasiva 3.6.156 Sistema para la aspiracin por aparatos de succin porttiles o por un sistema general 3.6.157 Sistema para oxigenacin de cada paciente 3.6.158 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN
NC
NA
3.7 REQUISITOS MNIMOS PARA LOS HOSPITALES QUE REALIZAN CIRUGA BARITRICA LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR PONDERACIN 3.7.1 Sanitarios de acuerdo al volumen de los pacientes INDISPENSABLE 3.7.2 Muebles de la habitacin como sof reclinable (de acuerdo al peso mximo de los pacientes INDISPENSABLE que atienden en esa unidad mdica) 3.7.3 Camas de alta capacidad y multiposiciones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que INDISPENSABLE atienden en esa unidad mdica) 3.7.5 Soportes de pared INDISPENSABLE 3.7.6 Lavabos (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) CONVENIENTE 3.7.7 Las puertas de acceso a las habitaciones destinadas a pacientes postoperados de ciruga INDISPENSABLE baritrica permiten un adecuado movimiento de los mismos. 3.7.8 Esfingomanmetro con mangos adecuados para tomar l presin (de acuerdo al peso mximo INDISPENSABLE de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.7.9 Fajas o vendas abdominales CONVENIENTE 3.7.10 Vestimenta para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa INDISPENSABLE unidad mdica) 3.7.11 Andaderas (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE 3.7.12 SCD (botas de compresin secuencial para TEP Tromboflebitis) INDISPENSABLE 3.7.13 Sistemas de transporte y movimiento para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los INDISPENSABLE pacientes que atienden en esa unidad mdica) C NC NA
Hospitalizacin
39
ESTNDAR 3.7.14 Sillas o sillones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) Consulta Externa para 3.7.15 Mesa de exploracin (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa pacientes candidatos o unidad mdica) 3.7.16 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa post operados de ciruga unidad mdica) baritrica 3.7.17 Esfingomanmetro con mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.7.18 Cuentan con material didctico para explicar los diferentes tipos de ciruga baritrica 3.7.19 Equipo de Tomografa Computada con tamao y soporte extra (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.7.20 Equipo de Resonancia Magntica con tamao extra (de acuerdo al peso mximo de los Unidad de Radiologa pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.7.21 Servicio completo para radiologa intervencionista (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.7.22 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa Central de Enfermera unidad mdica) 3.7.23 Mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.7.24 Mesa quirrgica con soporte para peso de acuerdo al peso mximo registrado de sus pacientes, multiposiciones y con soporte para pierneras separables 3.7.25 Camilla de transporte que soporte peso mximo registrado de sus pacientes 3.7.26 Mquina de anestesia con oxmetro, capngrafo en lnea y monitor de presin no invasivo Quirfano 3.7.27 Videofibroscopio para intubacin 3.7.28 Accesibilidad a un monitor de transporte 3.7.29 Equipo de acolchonamiento para evitar zonas de mayor presin 3.7.30 Equipos de laparoscopa 3.7.31 Instrumental para laparoscopa abierta con largo especfico para ciruga de obesidad
PONDERACIN
NC
NA

NECESARIO
INDISPENSABLE
CONVENIENTE

NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
40
3.8 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CMPUTO Y SISTEMAS INFORMTICOS PARA APOYAR LOS SERVICIOS DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL HOSPITAL. LUGAR DE VERIFICACIN Informtica, Epidemiologa o el servicio asignado a la tarea Informtica, Epidemiologa Informtica ESTNDAR 3.8.1 Los sistemas de recoleccin, almacenamiento y recuperacin de informacin se han diseado de tal forma que permiten el uso fcil y oportuno de la informacin sin comprometer su seguridad y confidencialidad. 3.8.2 Se usa el CIE 10 para la codificacin de enfermedades. 3.8.3 El formato y los mtodos para difundir datos e informacin estn estandarizados. VERIFICAR Solicitar los diagramas de flujo de la informacin clnica y administrativa, ste debe ser sencillo, explcito y eficiente. Los formatos de recoleccin deben completarse de inmediato. El almacenamiento de la informacin permite accesibilidad a usuarios, ya sea manual o electrnico. La codificacin de los diagnsticos que aparecen en las estadsticas internas y externas corresponden al CIE 10. Solicitar los reportes estadsticos clnicos, epidemiolgicos y administrativos ms recientes, ltimo mes, y verificar que se encuentren estandarizados, sean claros y completos. PONDERACIN C NC NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
Epidemiologa
Informtica, Epidemiologa, Archivo Clnico o el servicio asignado a la tarea
3.8.4 Se notifican todos los casos sujetos a vigilancia epidemiolgica, conforme a lo solicitado por los artculos 17, fraccin III y 19, fraccin IV del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. 3.8.5 Existen mecanismos de proteccin de la informacin contra prdida, destruccin, manipulacin, alteracin, acceso o uso no autorizado, o bien, empleo indebido del equipo cuando el manejo es computarizado.
Solicitar los reportes epidemiolgicos ms recientes, ltimo mes, y verificar que se han recibido en donde la autoridad sanitaria lo solicita.
INDISPENSABLE
Existen los manuales de procedimientos que describen estos mecanismos de control.
NECESARIO
41
3.9 EL LABORATORIO CLNICO PROPIO O SUBROGADO, CUMPLE CON LAS CONDICIONES NORMATIVAS Y ADMINISTRATIVAS QUE GARANTICEN SU ADECUADO FUNCIONAMIENTO Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 3.9.1 Existe un lugar visible al pblico, que muestra los avisos de funcionamiento y/o licencias sanitarias requeridas para el funcionamiento del laboratorio clnico, segn los servicios que ofrece. 3.9.2 El laboratorio cumple con la NOM-166-SSA1-1997. Laboratorio Clnico VERIFICAR Existen los documentos de aviso de funcionamiento y de responsable del mismo, estn vigentes y a la vista del usuario. Si el servicio es externo, el hospital debe tener una copia de la licencia y/o aviso de funcionamiento del proveedor contratado o subrogado. Existe evidencia documental de las verificaciones sanitarias pertinentes. Si el servicio es externo, el hospital debe tener un mecanismo para asegurarse de que el proveedor contratado o subrogado cumple dicha NOM. Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, que representen 80% de la demanda de servicios de laboratorio. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene laboratorio propio, debe mostrar el convenio de subrogacin o contrato del proveedor donde se determinan los controles de calidad requeridos para demostrar la calidad del servicio y se definen los mecanismos de referencia y toma de muestras disponible 24 horas 365 das. PONDERACIN C NC NA
NECESARIO
NECESARIO
3.9.3 El hospital ha determinado, con base en su frecuencia, las pruebas necesarias para la atencin de sus pacientes
CONVENIENTE
42
Lugar de verificacin
Estndar
3.9.4 El laboratorio cuenta con las condiciones y el equipo descrito en la NOM-178-SSA1-1998, para realizar su funcin. Laboratorio Clnico
3.9.5 El laboratorio cuenta con las condiciones y el equipo descrito en la NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002 como apoyo para realizar sus funciones. 3.9.6 El laboratorio cuenta con el personal profesional y tcnico necesario para la realizacin de su funcin en todos los exmenes que ofrece.
Verificar Verificar el cumplimiento de la NOM Verificar la capacidad resolutiva del laboratorio del hospital comparando listado de estudios ms frecuentes con el equipo existente. Cuenta con salas para toma de muestras, en su caso tambin para pacientes peditricos. En las salas de tomas de muestras cuentan con recipientes hermticos rgidos para instrumentos punzo cortantes. Botes para basura con bolsas plsticas rojas para depsito de torundas, gasas, que hayan tenido contacto con sangre y/o material infecto contagioso. Botes para basura con bolsa plstica de color diferente al rojo o amarillo, para basura municipal. Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando en condiciones ptimas. Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar su mecanismo de verificacin de calidad del equipo del proveedor externo. Cuentan con manuales de: seguridad e higiene ocupacional y de procedimientos para el manejo de residuos peligrosos biolgico infecciosos. Cuenta con personal de intendencia capacitado para el manejo de residuos peligrosos biolgico infecciosos. Verificar la existencia de un responsable por cada turno para los 365 das. Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de tcnicos en todos los turnos los 365 das. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene laboratorio propio, debe mostrar el convenio de subrogacin o contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal y la capacidad resolutiva del proveedor.
Ponderacin
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
43
3.10 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGA E IMAGENOLOGA, PROPIO O SUBROGADO, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXMENES NECESARIOS PARA SATISFACER LO QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES, EN LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE. LUGAR DE VERIFICACIN rea de Radiologa e Imagen ESTNDAR 3.10.1 Existe un lugar visible al pblico que muestra las licencias sanitarias requeridas para el funcionamiento del gabinete, segn los servicios que ofrece. 3.10.2 El gabinete cumple con la NOM-146-SSA1-1996 sobre las responsabilidades sanitarias del establecimiento de diagnstico con rayos X y la NOM-156-SSA1-1996 sobre los requisitos tcnicos para las instalaciones en establecimientos de diagnstico con rayos X. VERIFICAR Existen las licencias y autorizaciones de responsable de los servicios, estn vigentes y a la vista del usuario: artculos 198 y 199, de la Ley General de Salud. Si el servicio es externo, el hospital debe tener una copia de la licencia del proveedor contratado o subrogado. Existen evidencia documental de las verificaciones sanitarias pertinentes. Si el servicio es externo, el hospital debe tener un mecanismo para asegurarse de que el proveedor contratado o subrogado cumple dicha NOM. Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, que representen 80% de la demanda de servicios imagenologa. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene servicio de imagenologa propio, debe mostrar el convenio de subrogacin o contrato del proveedor donde se determinan los controles de calidad requeridos para demostrar la calidad del servicio y se definen los mecanismos de referencia y toma de muestras disponible 24 horas 365 das. PONDERACIN C NC NA
NECESARIO
rea de Radiologa e Imagen
NECESARIO
3.10.3 El hospital ha determinado, con base en su frecuencia, los exmenes necesarios para la atencin de sus pacientes.
CONVENIENTE
44
ESTNDAR
rea de Radiologa e Imagen 3.10.4 El gabinete cuenta con las condiciones y el equipo descrito en las NOM-178-SSA1-1998 y NOM-158SSA1-1996.
3.10.5 El servicio de radiologa e imagen cuenta con el personal profesional y tcnico necesario para la realizacin de su funcin en todos los exmenes que ofrece.
rea de Radiologa e Imagen Recursos Humanos
VERIFICAR Verificar el cumplimiento de las NOM Verificar la capacidad resolutiva del gabinete del hospital comparando listado de estudios ms frecuentes con el equipo existente. Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando en condiciones ptimas. Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar su mecanismo de verificacin de calidad del equipo e instalaciones del proveedor externo. Si el gabinete cuenta con tomografa computarizada se verifica el cumplimiento de resultados de control de calidad en la bitcora correspondiente. Si ofrece mamografa se verifica que el equipo sea especfico para efectuar estos estudios y de reciente modelo. Verificar la existencia de un responsable por cada turno para los 365 das. Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de tcnicos en todos los turnos los 365 das. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene gabinete de imagenologa propio, debe mostrar el convenio de subrogacin o contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal y la capacidad resolutiva del proveedor. Verificar la existencia de lo solicitado para el rea de urgencias. Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de un tcnico en todos los turnos los 365 das, en guardia real o imaginaria para atender las urgencias.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
INDISPENSABLE
3.10.6 El servicio de radiologa e imagen cuenta con un rea y equipo, sala de rayos X convencional, cuarto oscuro, negatoscopios y personal, al menos un tcnico en los tres turnos, guardias real o imaginarias segn necesidades del hospital y das festivos para las urgencias. 3.10.7 El servicio de radiologa e imagen cumple con la NOM-157SSA1-1996 para la proteccin y seguridad radiolgica de empleados y pacientes.
NECESARIO
Observacin de la utilizacin de dosmetros. Verificacin de la periodicidad de los registros de la monitora del personal ocupacionalmente expuesto. Presentacin de ltima publicacin de las dosis.
NECESARIO
45
ESTNDAR 3.10.8 En los servicios de radiologa e imagen, donde se practiquen estudios invasivos o bajo anestesia deben contar con un carro de paro cardiorrespiratorio con el medicamento y equipo en buenas condiciones de funcionamiento.
VERIFICAR
PONDERACIN
NC
NA
El medicamento no se encuentra caducado, el equipo se encuentra en buenas condiciones de uso, su ubicacin permite su rpida accesibilidad.
INDISPENSABLE
3.11 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO EN TODO EL HOSPITAL, QUE GARANTICE SU PTIMO FUNCIONAMIENTO. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Ingeniera Biomdica ESTNDAR 3.11.1 Existe un servicio de ingeniera biomdica, propio o subrogado, responsable del mantenimiento del equipo mdico. 3.11.2 Existe un plan por escrito para el mantenimiento preventivo del equipo. 3.11.3 Se cumple el plan de mantenimiento preventivo del equipo. 3.11.4 Se cumple en tiempo el mantenimiento correctivo de equipo a partir de los lineamientos establecidos por el proveedor. 3.11.5 Existe un programa de reposicin de equipo, donde se establecen las prioridades por rea, especialidad o funcin. VERIFICAR Verificar que el servicio de ingeniera biomdica dentro del hospital cuenta al menos con un Ingeniero biomdico. Si el servicio es subrogado solicitar el contrato vigente con el proveedor o proveedores. Existe un inventario fsico funcional del equipo. Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo del equipo. Verificar el cumplimiento y el seguimiento de recomendaciones de reparacin y/o cambio de equipo. Solicitar el listado del equipo reportado para reparacin de los ltimos tres meses. Verificar que el tiempo establecido se haya cumplido en el listado de reparaciones solicitadas. Solicitar el programa del ao prximo pasado y del ao en curso y verificar su cumplimiento. PONDERACIN C NC NA
CONVENIENTE
Servicios Generales
CONVENIENTE
Servicios Generales
CONVENIENTE
Servicios Generales
CONVENIENTE
Servicios Generales
CONVENIENTE
46
3.12 CONTAR CON QUIRFANOS EQUIPADOS PARA ATENDER CIRUGA MAYOR DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFREZCA EL HOSPITAL. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 3.12.1 El equipo adicional existente en quirfano con que cuenta el Quirfanos hospital se encuentra en ptimas condiciones de funcionamiento. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 3.12.2 Todo el equipo del rea de quirfano y CEYE tiene los manuales Quirfanos y CEYE de mantenimiento y funcionamiento entregados por el proveedor del mismo. VERIFICAR Comparar el inventario adicional a la NOM con el existente en buenas condiciones de funcionamiento. VERIFICAR Los manuales existen y se encuentran en el rea donde se ubica el equipo. El jefe del rea conoce el contenido de los manuales y puede demostrar que realiza acciones para mantener el buen funcionamiento del equipo. PONDERACIN CONVENIENTE PONDERACIN C NC NA C NC NA
INDISPENSABLE
47
4.
INSUMOS
4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MDICOS Y NO MDICOS. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR Bodega central, de radiologa y de laboratorios 4.1.1 Se cumple con las especificaciones de almacenamiento de los insumos mdicos sealados por el fabricante y la regulacin oficial. 4.1.2 Se cumple con las especificaciones de los insumos no mdicos sealados por el fabricante. 4.1.3 En los servicios de laboratorio clnico, imagenologa y anatomopatologa, propios y subrogados, el hospital debe asegurar que se cumplen con las especificaciones de almacenamiento de los insumos que han sido sealados por el fabricante. 4.1.4 Existen procesos y procedimientos de manejo de inventarios que garantizan el suministro de todos los insumos mdicos y no mdicos de forma programada. VERIFICAR Visitar las reas donde se almacenan los insumos mdicos y no mdicos, tanto en bodega como en hospitalizacin, laboratorios y gabinete de imagenologa. Verificar que son lugares adecuados conforme a las especificaciones de almacenamiento de los insumos mdicos sealados por el fabricante y la regulacin oficial. Verificar el cumplimiento de las especificaciones de almacenamiento de los insumos no mdicos sealados por el fabricante. Verificar las reas de almacn en cada uno de los servicios sealados. Solicitar el contrato del proveedor para verificar la existencia de clusulas que aseguren el adecuado almacenamiento de insumos. PONDERACIN C NC NA
CONVENIENTE
Bodega central, de radiologa y de laboratorios
CONVENIENTE
CONVENIENTE
Solicitar los documentos donde se describen los procesos de abasto y manejo de inventarios. El personal conoce los procedimientos descritos en el manual.
INDISPENSABLE
48
LUGAR DE VERIFICACIN Bodega central, de radiologa y de laboratorios, Administracin Bodega central, de radiologa y de laboratorios Bodega central
ESTNDAR 4.1.5 Existen fuentes alternas de abasto para casos de emergencia con nombre y telfono para todo tipo de insumos. 4.1.6 Existen procedimientos documentados para la eliminacin de insumos dados de baja. 4.1.7 Se garantiza la adquisicin y uso de equipos con sistema cerrado para la ministracin de soluciones, medicamentos o hemoderivados.
VERIFICAR Solicitar los listados de fuentes alternas de abasto, incluyen: Proveedores de los principales insumos hospitalarios. Nombre, direccin y telfono de los mismos. Verificar que el personal conoce los procedimientos de eliminacin de insumos intiles. Solicitar la documentacin de la ltima eliminacin. Verificar en los inventarios la adquisicin y uso de sistemas cerrados para la ministracin de soluciones.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN. LUGAR DE VERIFICACIN Farmacia ESTNDAR 4.2.1 El hospital ha definido un inventario mnimo para la farmacia. 4.2.2 La farmacia cumple con el inventario mnimo establecido. VERIFICAR Solicitar la definicin del inventario mnimo para farmacia. Est actualizado al menos 6 meses antes. Verificar la congruencia del inventario con los requerimientos de los servicios que presta el hospital con el movimiento de los ltimos tres meses. Verificar el inventario y su congruencia con la demanda de servicios que presta el hospital y su movimiento de los ltimos tres meses. PONDERACIN C NC NA
Farmacia
Subdireccin o Jefatura de Enfermera
4.2.3. En caso de que el establecimiento no cuente con farmacia, deber contar con un stock definido para los casos de urgencias.
INDISPENSABLE
49
4.3 CONTAR CON UN BANCO DE SANGRE O UN SERVICIO DE TRANSFUSIN AUTORIZADOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE, PROPIO O SUBROGADO Y CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN. LUGAR DE VERIFICACIN Banco de sangre o Servicio transfusin ESTNDAR 4.3.1 El hospital cuenta con el inventario mnimo establecido por la NOM-003 SSA2-1993. 4.3.2 El hospital se asegura que el banco de sangre o servicio de transfusin cumpla con lo estipulado en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de seres humanos, para el manejo de Sangre y Hemoderivados. VERIFICAR Solicitar la definicin del inventario mnimo. Est actualizado al menos 6 meses antes Licencia sanitaria vigente. Nombramiento de responsable. Registro de pruebas de compatibilidad. En caso de no hacerlas el propio hospital, debe comprobar quin se las hace. Libro de registro de ingresos y egresos de unidades de sangre y componentes. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para instrumentos punzo cortantes. Cuenta con botes para basura con bolsas de plstico translucido rojas y/o amarillas. Cuenta con botes para basura municipal con bolsas de plstico de color diferente al rojo y/o amarillo. Cuenta con programa de control microbiolgico segn lo establece la NOM-003-SSA2-1993. PONDERACIN NECESARIO C NC NA
Banco de sangre o Servicio transfusin, Administracin
INDISPENSABLE
50
4.4 MANEJAR Y CONTROLAR LOS MEDICAMENTOS QUE SEAN O CONTENGAN ESTUPEFACIENTES O PSICOTRPICOS, DE ACUERDO CON LAS DISPOSICIONES LEGALES Y ADMINISTRATIVAS APLICABLES. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 4.4.1 El hospital asegura que la farmacia cumpla con la normatividad oficial vigente para la salud, para el manejo de psicotrpicos y estupefacientes. VERIFICAR Verificar la existencia del permiso para utilizar recetarios especiales con cdigo de barras para prescribir psicotrpicos. Verificar la existencia del permiso de libros de control de estupefacientes o psicotrpicos. Verificar la existencia del permiso para compra y venta de estupefacientes o psicotrpicos, si estn a la venta en la farmacia del hospital. PONDERACIN C NC NA
Farmacia
INDISPENSABLE
4.4.2 Existe un responsable del control de estupefacientes y sustancias psicotrpicas en el Farmacia, Hospitalizacin establecimiento, segn lo establece el y Urgencias o Admisin Reglamento de la Ley General de Continua Salud en Materia de Prestacin de Servicios Mdicos, en su artculo 224 Fraccin V. 4.4.3 Existe un responsable del Farmacia, Hospitalizacin resguardo de los medicamentos y Urgencias o Admisin controlados para las reas de Continua hospitalizacin donde se utilizan. 4.4.4 Existe un manual de procedimientos para el suministro, control y manejo de medicamentos Farmacia controlados que seala la conducta a seguir ante cada situacin y previene las eventualidades de prdida o falta de registro.
Verificar la existencia del documento y su vigencia.
NECESARIO
Solicitar el nombramiento del responsable. Verificar que el personal conoce a los responsables de los medicamentos controlados. El manual contiene lo reseado en la normatividad y reglamentacin de la Secretara de Salud. Indica las responsabilidades ante las eventualidades de prdida. Establece los controles internos hospitalarios para con los medicamentos controlados.
NECESARIO
NECESARIO
51
5.
EXPEDIENTE CLNICO
5.1 EXISTEN LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY GENERAL DE SALUD PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO Y COMUNICACIN ENTRE EL HOSPITAL, LA AUTORIDAD SANITARIA Y LOS PACIENTES. ESTNDAR 5.1.1 Existe un expediente clnico con formatos estructurados para cada uno de los tipos de notas mdicas, de Archivo clnico, enfermera, solicitud de estudios de Hospitalizacin diagnstico, historia clnica completa, descripcin de procedimiento quirrgico, resumen clnico y alta. 5.1.2 En el expediente se archivan las cartas de consentimiento informado, firmadas por el paciente y/o familiar que autoriza la prctica de los Archivo clnico, procedimientos mdico quirrgicos Hospitalizacin conforme al artculo 80 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y la NOM-168-SSA1-1998. 5.1.3 El expediente clnico se Archivo clnico, resguarda durante un mnimo de 5 Hospitalizacin aos. 5.1.4 El hospital cumple con la expedicin de certificados de defuncin y certificados de muerte Archivo clnico, fetal conforme al Artculo 91 del Hospitalizacin reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. 5.1.5 Toda receta que se emite dentro del hospital cumple con los requisitos sealados por el Hospitalizacin, Farmacia Reglamento de la Ley General de o Archivo Clnico Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Artculo 64. 52 LUGAR DE VERIFICACIN VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Verificar fsicamente hospitalizacin.
en
archivo
clnico
en
INDISPENSABLE
en
archivo
clnico
en
INDISPENSABLE
en
archivo
clnico
en
CONVENIENTE
en
archivo
clnico
en
NECESARIO
Verificar fsicamente en archivo clnico y en hospitalizacin. Cada receta debe contener: nombre y firma del mdico, nmero de cdula profesional, fecha de expedicin.
INDISPENSABLE
6.
ATENCIN Y QUEJAS
6.1 EXISTE UN SERVICIO DE ORIENTACIN, ASESORIA Y RECEPCIN DE QUEJAS PARA USO DE LOS PACIENTES O FAMILIARES O DEPARTAMENTO ENFOCADO AL CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MEDICA, ARTCULOS 19 FRACCIN III Y 29. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR Admisin hospitalaria o mdulo. 6.1.1 Existe un procedimiento de orientacin y asesora para pacientes.
Admisin hospitalaria o mdulo. 6.1.2 Existe un procedimiento de recepcin de quejas de usuarios.
VERIFICAR Verificar que sea visible y accesible para los usuarios. Tiene personal asignado exclusivamente para esta funcin. Permanece abierto por lo menos durante el turno matutino y vespertino. Existe una guardia para fin de semana y das festivos. Verificar que sea visible y accesible para los usuarios. Tiene personal asignado exclusivamente para esta funcin. Permanece abierto por lo menos durante el turno matutino y vespertino. Existe una guardia para fin de semana y das festivos. Toda queja se registra en un formato especfico.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
NECESARIO
53
7.
COMITS
7.1 EL HOSPITAL CUENTA CON LOS COMITS TCNICOS PARA DETECTAR Y RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCIN REQUERIDOS POR LA LEGISLACIN
VIGENTE.
Estndar
7.1.1. Se cuenta con un Comit Calidad y Seguridad del Paciente, (COCASEP).
Direccin
7.1.2. Se cuenta con un Comit de tica.
7.1.3. Se cuenta con el Comit para la Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales, (CODECIN).
Verificar Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. El Comit ha desarrollado el Programa de Calidad y Seguridad del Paciente en colaboracin con los lderes del establecimiento y de manera sistmica y multidisciplinaria. El Comit se coordina con los diferentes comits existentes en el establecimiento. (p.e. Mortalidad, Seguridad del Paciente, Expediente Clnico, Farmacia y Teraputica, Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales) El Comit tiene como prioridad la implementacin de las seis Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. El comit ha establecido guas para la deteccin, clasificacin, manejo y vigilancia de los casos de infeccin intrahospitalaria. Han elaborado protocolos para curacin de heridas y sistematizado su reporte. Mantiene un registro, sistematizado, permanente y actualizado de los reportes y confirmaciones de infecciones intrahospitalarias. El comit ha establecido las normas para el manejo de pacientes con patologas altamente contagiosas o de alto riesgo para las infecciones. Cumplen con las tcnicas de aislamiento y el uso de los tarjetones correspondientes.
Ponderacin
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
54
7.1.4. El Comit para la Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales, (CODECIN), cuenta con la informacin para obtener los indicadores de infecciones confirmadas por examen de laboratorio.
Cuentan con la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria. Cuentan con Manuales de procedimientos para la Vigilancia epidemiolgica de infecciones nososcomiales.
INDISPENSABLE
Direccin
7.1.5 Se cuenta con un Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Caso de Desastre. 7.1.6 Se cuenta con un Comit de Farmacovigilancia 7.1.7 Se cuenta con un Comit de Farmacia y Teraputica (COFAT).
Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. El Comit supervisa todos los procesos que integran el sistema de medicacin. El Comit elabora, mantiene y controla la lista de medicamentos.
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
55
Estndar 7.1.8 Se cuenta con un Comit de Mortalidad.
Direccin
7.1.9 El Comit de Mortalidad, cuenta con la informacin para obtener los indicadores por servicio 7.1.10 Se cuenta con un Comit de Expediente Clnico.
Verificar Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. Constatar en minutas. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes.
Ponderacin NECESARIO
NC
NA
NECESARIO
NECESARIO
56
8.
ORGANIZACIN Y MTODOS
8.1 EL HOSPITAL CUENTA CON LOS INSTRUMENTOS DE ORGANIZACIN Y MTODOS PARA LOS MOTIVOS DE ATENCIN MS FRECUENTES Y HA ESTANDARIZADO LOS PROCEDIMIENTOS MDICOS, DE ENFERMERA Y TCNICOS OBLIGATORIOS EN CADA SERVICIO QUE OFRECE. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR Solicitar las estadsticas de egresos de los ltimos dos aos, verificar que los protocolos que se presenten correspondan a los 10 diagnsticos de egreso ms frecuentes en hospitalizacin. Solicitar los documentos que regulan la atencin de los 10 primeros motivos de egreso. Los protocolos de atencin deben contener: valoracin inicial, diagnstico diferencial, estudios de diagnstico pertinentes, procedimientos, terapia farmacolgica, flujograma del paciente a travs de los servicios que requiere, tiempo de estancia, requisitos para el alta y seguimiento en el hogar. Solicitar los manuales de procedimientos tcnicos de enfermera segn servicio, hospitalizacin, neonatologa y cuneros, obstetricia, ciruga, terapia intensiva o intermedia, etc. Contienen como mnimo: definicin, descripcin, lneas de mando, flujograma. Estn accesibles al personal en cada rea. Solicitar los manuales de procedimientos tcnicos y de enfermera segn servicio, hemodilisis, dilisis, inhaloterapia, radioterapia, etc. Contienen como mnimo: definicin, descripcin, lneas de mando, flujograma. Estn accesibles al personal en cada rea. El personal los conoce y utiliza. Solicitar los manuales de procedimientos del rea de urgencias, stos incluyen: Descripcin de los procedimientos que pueden ser realizados en el rea de urgencias. Definicin del personal autorizado para realizar cada procedimiento. PONDERACIN C NC NA
Hospitalizacin
8.1.1 El hospital cuenta con protocolos de atencin, guas clnicas, algoritmos y normas tcnicas para los 10 motivos de egreso ms frecuentes en los ltimos dos aos calendario.
NECESARIO
Jefatura de enfermera, Hospitalizacin
8.1.2 El hospital cuenta con los manuales de procedimientos tcnicos de enfermera mnimos para su desempeo.
NECESARIO
Servicios de Rehabilitacin
8.1.3 El hospital cuenta con los manuales de procedimientos tcnicos de cada servicio de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que ofrece.
NECESARIO
Urgencias o Admisin Continua
8.1.4 Hay definicin por escrito de los procedimientos que pueden ser realizados en el rea de urgencias o Admisin continua.
NECESARIO
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ESTNDAR 8.1.5 Se cuenta con los manuales de procedimientos administrativos que definen el ingreso, la permanencia y Trabajo Social o Admisin el alta del paciente, as como la hospitalaria definicin de procedimientos para requerir servicios de diagnstico, tratamiento y/o rehabilitacin, propios o subrogados. 8.1.6 Contar con un Programa de Mejora Continua de la Calidad, Direccin documentado que acredita su operacin.
VERIFICAR Manuales para ingreso, egreso, atencin domiciliaria, referencia-contrarreferencia, solicitud de exmenes de diagnstico o apoyos para el tratamiento. Contienen como mnimo: definicin, descripcin, responsabilidad y lneas de mando, adems de flujograma.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
Verificar documento. Verificar acciones implantadas.
NECESARIO
58
9.
GOBIERNO
9.1 CONTAR CON UN DISEO ORGANIZACIONAL QUE FACILITE EL LOGRO DE LAS FUNCIONES HOSPITALARIAS CON LA MAYOR COORDINACIN Y CONTROL. SE REQUIERE DE UN CUERPO DE GOBIERNO COMO RGANO DE MAYOR JERARQUA QUE TENGA REPRESENTACIN DE LAS REAS CLAVE. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR Direccin 9.1.1 El diseo de la organizacin est definido por escrito y aprobado por las instancias correspondientes. 9.1.2 La direccin mdica del hospital es responsabilidad de un profesional calificado que cuenta adems con experiencia y capacitacin administrativa. 9.1.3 La direccin administrativa del hospital es responsabilidad de un profesional calificado que cuenta con experiencia y capacitacin en administracin de hospitales. 9.1.4 Se incluye a la titular de enfermera en el Cuerpo de Gobierno. 9.1.5 La jefatura de enfermera del hospital es una enfermera(o) titulada(o) licenciada(o) en enfermera o enfermera(o) general, con especialidad en administracin y/u otra especialidad. VERIFICAR Solicitar el organigrama, ste permite identificar lneas de mando y responsabilidades. Solicitar la descripcin y perfiles de puestos del cuerpo de gobierno. Solicitar el o los manuales generales de la organizacin. Verificar la aprobacin correspondiente de todos los documentos mencionados antes. El director mdico cuenta con estudios formales de direccin y/o administracin de servicios de salud adems de experiencia comprobada en puestos directivos. Los directivos de primer y segundo nivel jerrquico preferentemente cuentan con estudios formales de administracin adems de experiencia comprobada. El director administrativo tiene formacin profesional en administracin. Cuenta con capacitacin o formacin en administracin de hospitales. Tiene experiencia comprobada en administrar servicios de salud. Verificar en actas de juntas de gobierno la presencia de la titular de enfermera del hospital. PONDERACIN C NC NA
NECESARIO
Direccin, Recursos Humanos
NECESARIO
Administracin, Recursos Humanos
NECESARIO
Direccin
NECESARIO
Jefatura de enfermera, Recursos Humanos
El expediente del (la) jefa(e) de enfermera cuenta con el ttulo otorgado por institucin reconocida.
NECESARIO
59
ESTNDAR 9.1.6 En las cuatro especialidades bsicas existe un jefe de servicio o Hospitalizacin, Recursos responsable mdico especialista Humanos certificado y una jefa de enfermera especialista. 9.1.7 Todo jefe de servicio de especialidad mdica, debe estar certificado y recertificado por el Recursos Humanos Consejo de la especialidad correspondiente y demostrar su competencia a travs del proceso de revisin de credenciales.
VERIFICAR Solicitar nombramientos de los jefes de servicio o responsables mdicos de las cuatro especialidades troncales y verificar que cuenten con la certificacin de la especialidad.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
En el expediente de cada jefe de servicio se encuentra la documentacin comprobatoria. Existe evidencia de la revisin de experiencia y credenciales.
NECESARIO
60
10.
DOCUMENTACIN
Por favor lea en la Cdula para certificar Hospitales del Consejo de Salubridad General el enunciado del Estndar y el propsito del mismo para una mejor comprensin de los requerimientos de cada elemento medible.
10.1 METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MISP
ESTNDAR MISP.1 1. 2.
ELEMENTO MEDIBLE Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de la identificacin del paciente. Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos identificadores del paciente, sin incluir el nmero de habitacin ni la ubicacin del paciente. Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de las rdenes verbales y telefnicas Existen las polticas y/o procedimientos que guen ubicacin, etiquetado y almacenamiento seguro de electrlitos concentrados. Existen las polticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones. Se identifican los procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones en los que se requiera el uso del protocolo universal. Existen las polticas y/o procedimientos para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud. Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado. Existen las polticas y/o procedimientos para la reduccin del riesgo de daos sufridos por los pacientes a causa de cadas en el establecimiento.
PONDERACIN
NC
NA
MISP.2 MISP.3
1. 1. 1.
MISP.4 2. 1. MISP.5 3. MISP.6 1.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
61
10.2 ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN
ACC
PONDERACIN C NC NA
ESTNDAR 1. ACC.1.1 2. 6. 1. ACC.1.3 2. 3. 1.
ACC.1.4 2. ACC.2 1.
ELEMENTO MEDIBLE Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de aceptacin de pacientes para la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias. Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de atencin de pacientes ingresados al establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias y atencin Ambulatoria). Las polticas y los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay camas disponibles en los servicios. Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes. Existe un proceso para superar o limitar las barreras durante el proceso de admisin. Existe un proceso para limitar el impacto de las barreras sobre la prestacin de servicios. El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las necesidades especiales de los pacientes. Se establecen criterios o polticas que determinan la adecuada y oportuna transferencia de los pacientes dentro del establecimiento. Existen Polticas y Procedimientos que guan el proceso de interconsulta mediante el cual se asegura la respuesta oportuna de cada servicio requerido para ejecutar un tratamiento o coadyuvar en el tratamiento de un paciente hospitalizado. Existe una poltica que establece la derivacin y/o el alta apropiados para los pacientes Existe una poltica que gua el traslado de pacientes a otro establecimiento. Existen y son vigentes listados de opciones para referir a los pacientes que no puedan ser atendidos en el establecimiento (contienen: nombres, direcciones y telfonos de otros hospitales cercanos). Existe un listado actualizado de servicios de ambulancia terrestre y area, cuando el establecimiento no cuenta con los propios.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
ACC.3 ACC.4 AAC.4.1 ACC.5
1. 1. 3. 5.
62
10.3 DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ESTNDAR PFR.1 PFR.1.3 PFR.1.4 PFR.1.5 PFR.2 5. 6. 7. 1. 1. 1. PFR.2.3 3. 3. 1. 1. 1. 7. 3. 1. 2.
PFR
PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE Las polticas y procedimientos orientan y respaldan los derechos de los pacientes y sus familiares en el establecimiento. El establecimiento determin su nivel de responsabilidad por las pertenencias de los pacientes. Existen polticas y procedimientos que establecen cmo actuar en casos donde se atienden pacientes con problemas sistmicos que presentan estados de agresividad, violencia o problemas psiquitricos. El establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables. Se elaboran polticas y procedimientos para respaldar y promover la participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin. (Ver COP.7.2, EM 5; PFE.2, EM 5; PFE.5, EM 2; ACC.2, EM 4 y ACC.3, EM 3) El establecimiento ha identificado su posicin ante la negativa de un paciente a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida Se implementan polticas y procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de decisiones de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso de la atencin Los dilemas que surgen durante el proceso de atencin se revisan conforme al mecanismo del establecimiento. El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente definido, descrito en las polticas y procedimientos. El establecimiento cuenta con un proceso para aquellos casos en que terceros pueden otorgar el consentimiento informado. El establecimiento cuenta con un listado que contiene los nombres de los procedimientos y tratamientos que requieren un consentimiento informado especfico. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin. (estudios clnicos, investigaciones o ensayos clnicos en seres humanos) El establecimiento ha definido las actividades de supervisin del comit y el propsito de cada una de ellas. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de procuracin y donacin. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de transplante.
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
PFR.3 PFR.6 PFR.6.2 PFR.6.4.1 PFR.7 PFR.9 PFR.11
63
10.4 EVALUACIN DEL PACIENTE ESTNDAR 1. AOP.1 2. 3. 1. 2. 1. 1. 1. AOP.1.6 4. 1. 1. 1. 3. AOP.2 5.
AOP
PONDERACIN C NC NA
AOP.1.1 AOP.1.2 AOP.1.4
AOP.1.7 AOP.1.8 AOP.1.8.1
ELEMENTO MEDIBLE Hay polticas y procedimientos que definen la informacin que debe ser obtenida en los pacientes hospitalizados. Hay polticas y procedimientos que definen la informacin que debe ser obtenida en los pacientes ambulatorios. Hay polticas y procedimientos que identifican la informacin que se documentar para las evaluaciones. El contenido de las evaluaciones realizadas por cada disciplina clnica se define en las polticas. El contenido de las evaluaciones realizadas a pacientes hospitalizados y ambulatorios se define en las polticas. A todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios se les realiza una evaluacin inicial conforme a la poltica del establecimiento. Se establecen marcos de tiempo apropiados para la realizacin de las evaluaciones en todos los entornos y servicios. El personal calificado elabora criterios para identificar pacientes que requieren una evaluacin nutricional ms exhaustiva. El personal calificado elabora criterios para identificar pacientes que requieren una evaluacin funcional ms exhaustiva. El establecimiento identifica a aquellas poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se modifica el proceso de evaluacin inicial. Se cuenta con criterios que ayudan a identificar si el paciente necesita evaluaciones especializadas adicionales. Existe un proceso para identificar a aquellos pacientes en quienes es crtica la planificacin del alta. Se revalora a los pacientes a intervalos adecuados segn su estado, plan de atencin y necesidades individuales, o conforme a las polticas y procedimientos del establecimiento. (Ver ASC.3, EM 1) Una poltica establece las circunstancias, tipo de pacientes y/o poblaciones de pacientes en quienes la evaluacin del mdico podr realizarse con ms de 1 da de intervalo, e identifica el intervalo de revaloracin para dichos pacientes( por ejemplo cada 2 o 3 das). Las responsabilidades de quienes realizan las evaluaciones y revaloraciones de los pacientes estn definidas por escrito. (Ver SQE.1.1, EM 1 y 2; y SQE.10, EM 1)
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
AOP.2
5.
INDISPENSABLE
64
10.5 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO ESTNDAR
SAD
ELEMENTO MEDIBLE PONDERACIN C NC NA
SERVICIOS DE LABORATORIO
1. SAD.1.1 SAD.1.3 SAD.1.4 SAD.1.6 SAD.1.9 3. 1. 1. 1. 2. 3. 4. 1. 1. 4. 1. 1. 1. Existe un programa de seguridad implementado en los Servicios de Laboratorio, adecuado para los riesgos y peligros que se encuentran Hay polticas y procedimientos escritos que se ocupan de la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y peligrosos. (Ver FMS.5, EM 2) El establecimiento ha definido el tiempo esperado para los resultados. Existe un programa de administracin de equipo en los Servicios de Laboratorio, que est implementado Procedimientos que guan la solicitud de anlisis. Procedimientos que guan la recoleccin e identificacin de muestras. Procedimientos que guan el transporte, almacenamiento y conservacin de muestras. Procedimientos que guan la recepcin y rastreo de muestras. Existe un programa de control de calidad para los Servicios de Laboratorio. El establecimiento ha implementado un programa de seguridad radiolgica. Hay polticas y procedimientos escritos que se ocupan de la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y peligrosos. (Ver FMS.5, EM 2) El establecimiento ha definido el tiempo del informe para los resultados. El establecimiento ha implementado un programa de administracin de equipo de radiologa y diagnstico por imagen (Ver FMS.8, EM 1) El establecimiento ha implementado un programa de control de calidad para los servicios de radiologa y diagnstico por imagen.
SERVICIOS DE RADIOLOGA Y DIAGNSTICO POR IMGEN

SAD.2.2 SAD.2.4 SAD.2.5 SAD.2.8
10.6 ATENCIN DE PACIENTES ESTNDAR COP.1 COP.2.2 COP.3 COP.3.1 COP.3.2 2. 1. 1. 1. 1.
COP
PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE Las polticas y procedimientos guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones relevantes. Las rdenes se emiten cuando es necesario y cumplen la poltica del establecimiento. (Ver MMU.4) Los lderes del establecimiento identificaron los pacientes y servicios de alto riesgo. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes de urgencia. Hay polticas y procedimientos que guan el uso uniforme de servicios de reanimacin en todo el establecimiento
65
ESTNDAR 1. COP.3.3 2. 3. 1. 2. 4. 1. 2. 1. 1. 1. 2. 3. 4. 1. 3. 1. 2. 1. 1. COP.10 4.
COP.3.4
COP.3.5 COP.3.6 COP.3.7 COP.8
ELEMENTO MEDIBLE Hay polticas y procedimientos que guan la manipulacin, el uso y la administracin de sangre y hemoderivados. Las polticas y procedimientos priorizan situaciones crticas, por ejemplo hemorragia vaginal de la mujer gestante. Las polticas y procedimientos garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las 24 horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes comatosos. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes en soporte vital. Hay polticas y procedimientos que guan el cuidado integral de los pacientes en las Unidades de Cuidados intensivos (adultos, peditricos y neonatales) Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes con enfermedades contagiosas. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes inmunodeprimidos. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes dializados. Hay polticas y procedimientos que guan el empleo de la sujecin. Existen polticas y procedimientos que guan la atencin del embarazo, parto y puerperio Existen polticas y procedimientos que guan la Planificacin Familiar Existen polticas y procedimientos que guan sobre la atencin a vctimas de violencia familiar. Existen polticas y procedimientos que guan sobre deteccin oportuna de cncer. El establecimiento ha definido las indicaciones para practicar una cesrea. El establecimiento ha definido las indicaciones para la realizacin de legrado uterino instrumentado. Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias ginecobsttricas Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias neonatales. Existen polticas y procedimientos que guan prctica de Acupuntura de acuerdo a las reglamentaciones y normatividad vigente Existen polticas y procedimientos que guan el tratamiento integral y multidisciplinario del paciente con sobrepeso y obesidad. Cuando corresponde, se cuenta con polticas y procedimientos que guan la Ciruga Baritrica.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
COP.8.1 COP.8.4 COP.9
66
10.7 ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA ESTNDAR 1. ASC.3 2. 3.
ASC
PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE Hay polticas y procedimientos que se utilizan para guiar la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada y profunda; en dnde se identifican al menos los elementos mencionados en el propsito. Las polticas y procedimientos guan el proceso de aplicacin de sedacin por un mdico no anestesilogo. Se identifican los mdicos y los servicios autorizados. Hay polticas y procedimientos que se utilizan para guiar la atencin que se les administrar anestesia, las cuales incluyen: a) la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y peditricas, u otras consideraciones especiales b) la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de manera efectiva; c) las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera d) los requisitos de control del paciente e) las competencias del personal involucrado en el proceso de anestesia f) la disponibilidad y el uso de equipo especializado Polticas y procedimientos guan la monitorizacin del paciente durante la administracin de anestesia. Se cuenta con un listado de los procedimientos quirrgicos e invasivos que se realizan fuera de quirfano.
INDISPENSABLE
ASC.4
INDISPENSABLE
ASC.5.3 ASC.7
3. 5.
67
10.8 MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS ESTNDAR 1. MMU.1 3. 4. 2. 5. 1. 2. MMU.3.1 3. 4. MMU.3.3 2. 3. 1. 2. 6. 1. 1. 1. MMU.6.2 2. 3. MMU.7.1 MMU.8 1. 2.
MMU
PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan, poltica u otro documento que identifica el modo en que los medicamentos se organizan y manejan en todo el establecimiento. Hay polticas que guan todas las fases del manejo y uso de medicamentos dentro del establecimiento Existe al menos una revisin documentada del sistema de manejo y uso de medicamentos dentro de los 12 meses previos. Existe una lista de medicamentos existentes dentro del establecimiento o fcilmente disponibles en otros establecimientos o servicios subrogados. Una poltica define cmo los medicamentos que el paciente trae consigo al establecimiento son identificados y almacenados. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los productos nutricionales. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los medicamentos radiactivos, experimentales y de naturaleza similar. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y controlan los medicamentos de muestra. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y conservan los medicamentos que se utilizan en casos de urgencia. Las polticas y procedimientos impiden el uso de medicamentos caducos o fuera de uso Las polticas y procedimientos se ocupan de la destruccin de los medicamentos caducos o fuera de uso. Las polticas y procedimientos guan la prescripcin, orden y transcripcin de medicamentos en el establecimiento. Las polticas y procedimientos establecen las acciones a seguir cuando las rdenes y/o recetas son ilegibles. Las indicaciones mdicas iniciales se comparan con la lista de medicamentos que el paciente tomaba antes de la admisin, de acuerdo al proceso establecido por el establecimiento. Las rdenes o recetas de medicamentos aceptables estn definidas en la(s) poltica(s), y al menos se abarcan los elementos mencionados en el propsito. Se cuenta con un proceso efectivo para revisar la idoneidad de la prescripcin. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la autoadministracin de medicamentos por parte del paciente. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la documentacin y el manejo de todo medicamento que el paciente traiga al establecimiento. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la disponibilidad y el uso de las muestras de medicamentos. Se definen los errores de medicacin y las cuasifallas en medicacin Cuando corresponda, hay polticas y procedimientos que guan el abasto, conservacin, almacenamiento y administracin de vacunas.
INDISPENSABLE
MMU.2 MMU.3
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
MMU.4
INDISPENSABLE
MMU.4.1 MMU.5.1
INDISPENSABLE
68
10.9 EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ESTNDAR PFE.1 1.
PFE
Existe una estructura y un proceso adecuado para la educacin en todo el establecimiento.
INDISPENSABLE
10.10 CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE QPS ESTNDAR 3. QPS.1 2. 3. QPS.1.1 4. 5. 1. QPS.1.2 2. 1. 1. 2. QPS.2.1 5. 1. QPS.3 QPS.3.21 QPS.5 2. 3. 1. ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente elaborado en colaboracin con los lderes del establecimiento, de manera multidisciplinaria y coordinado por el responsable de calidad, que abarca todo el establecimiento con un enfoque sistmico y proactivo. El programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente abarca a todo el establecimiento. El programa se ocupa de los sistemas del establecimiento y del rol de diseo y rediseo del sistema en la mejora de la calidad y la seguridad. El programa se ocupa de la coordinacin entre todos los componentes de las actividades de control y supervisin de la calidad del establecimiento. (Ver GLD.3.4, EM 2 y PCI.10, EM 2) El programa emplea un enfoque sistmico para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades para las actividades de control. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades para las actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente. Existe un programa de capacitacin para el personal, acorde con su rol en el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. Se emplean guas de prctica clnica para dar atencin al paciente. Se emplean vas clnicas o protocolos de atencin para estandarizar la atencin de padecimientos y/o procesos especficos. Se cuenta con normas, lineamientos, guas, protocolos y/o algoritmos para los 10 principales motivos de atencin. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas claves (indicadores) para controlar las reas clnicas. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas claves (indicadores) para controlar las reas de gestin. El control de gestin incluye las seis metas internacionales de seguridad del paciente Se ha establecido una definicin de evento centinela que incluye al menos los puntos abordados en el propsito. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
QPS.1.5
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
69
ESTNDAR QPS.6 QPS.7 2. 3. 1. 2. 1. 3.
ELEMENTO MEDIBLE Se ha establecido una definicin de evento adverso y el tipo de eventos que deben reportarse. Se cuenta con un proceso para reportar los eventos adversos. Se ha establecido una definicin de cuasifalla y el tipo de eventos que debe reportarse. Se cuenta un proceso para reportar las cuasifallas. Se ejecuta sistemticamente un proceso mediante el cual se identifican reas de alto riesgo en trminos de seguridad del paciente y del personal. El establecimiento documenta el uso de una herramienta proactiva de reduccin de riesgos, al menos una vez por ao, sobre uno de los procesos identificados como de riesgo prioritario.
PONDERACIN
NC
NA
QPS.10
INDISPENSABLE
10.11 PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES ESTNDAR GLD.1 1. 2. 3. 5. 4.
PCI
PONDERACIN C NC NA
GLD.3.2 GLD.3.3 1. 1.
GLD.5.5
ELEMENTO MEDIBLE La estructura directiva del establecimiento se describe en documentos escritos. En los documentos se describen las responsabilidades de los directivos. Los documentos describen el modo en que se evaluar el desempeo de los directivos. Existe un organigrama o un manual de organizacin. Los directivos y responsables de reas cuentan con un proceso para revisar y aprobar, antes de que sean utilizados en la atencin del paciente, aquellos procedimientos, tecnologas y productos farmacuticos considerados como experimentales. Existe un proceso para la supervisin de contratos por parte los directivos y reas tcnicas correspondientes. Los responsables de cada rea o servicio implementan controles de calidad en los servicios prestados en su rea o servicio, incluidos los siguientes criterios, segn sea adecuado para el rea o servicio: a) las prioridades de control y mejora del establecimiento relacionadas con el rea o servicio; b) la evaluacin de los servicios prestados a travs de encuestas al paciente y anlisis de quejas; c) la necesidad de entender la eficiencia y la rentabilidad de los servicios prestados; y d) el control de los servicios prestados, en virtud de acuerdos contractuales. (Ver GLD.3.3) Los directivos definen normativas ticas y legales que protegen a los pacientes y sus derechos Los directivos establecen un marco para el manejo tico del establecimiento.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
GLD.6.6
1. 2.
INDISPENSABLE
70
10.12 ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES ESTNDAR FMS.2 1. 4. 5. FMS.3
FMS
PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan documentado, que se ocupa de las 6 reas de riesgo mencionadas en el propsito. El establecimiento cuenta con un Dictamen de Seguridad Estructural vigente El establecimiento cuenta con un Mapa de Riesgos que identifique los fenmenos a los que est expuesto el Hospital y que pueden representar riesgos importantes, como son los de tipo: geolgico, hidrometeorolgico, socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y qumico-tecnolgicos, as como posibles debilidades por inadecuadas propiedades geotcnicas del suelo. Existe un plan para controlar todos los aspectos del programa de manejo de riesgos de la instalacin. El establecimiento cuenta con un programa para proporcionar una instalacin fsica segura y protegida. El establecimiento cuenta con una inspeccin documentada, vigente y precisa de sus instalaciones fsicas. El establecimiento tiene un plan para reducir los riesgos evidentes basndose en la inspeccin. El establecimiento identifica los materiales y residuos peligrosos, y posee una lista actualizada de todos esos materiales dentro del establecimiento. Se cuenta con un Programa para el inventario, manejo, almacenamiento y uso de materiales peligrosos. El establecimiento tiene identificados los principales desastres internos y externos; as como las principales epidemias que tienen amplias probabilidades de ocurrir. Se cuenta con un programa de manejo de emergencias. El establecimiento elabora un programa para asegurar que todos los ocupantes de las instalaciones del establecimiento estn a salvo del fuego, el humo u otras emergencias no relacionadas con el fuego. El programa incluye la reduccin de riesgos de incendio El establecimiento cuenta con una poltica y un programa implementados para eliminar el tabaquismo. El equipo mdico se maneja, en todo el establecimiento, conforme a un programa. (Ver AOP.5.4, EM 1 y AOP.6.5, EM 1) Se cuenta con un programa de gestin del sistema de servicios bsicos.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
FMS.3.1 FMS.4 FMS.4.1 FMS.5
1. 1. 1. 2. 1. 2. 1.
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
FMS.6 FMS.7 FMS.7.1 FMS.7.3 FMS.8 FMS.10.2 2. 1. 1. 1. 1. 2.
71
10.13 CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL ESTNDAR SQE.2 SQE.6 1. 2. 3. 1. 1. SQE.8.4 4. 5. 1.
SQE
Existe un proceso para reclutar personal. Existe un proceso para evaluar las competencias del personal nuevo. Existe un proceso para designar personal. Existe un plan escrito para la asignacin de personal. Los directores, responsables de rea y el personal del establecimiento planifican el programa de salud y seguridad. Existe una poltica sobre el suministro de vacunas para el personal. Existe una poltica sobre la atencin, asesora y seguimiento del personal expuesto a enfermedades infecciosas, que est coordinada con el programa de prevencin y control de infecciones Existe un procedimiento estandarizado para otorgar privilegios a los facultativos en el nombramiento inicial y en la ratificacin del nombramiento.
INDISPENSABLE
SQE.10
INDISPENSABLE
10.14 MANEJO DE LA COMUNICACIN Y LA INFORMACIN ESTNDAR MCI.1 MCI.7 MCI.10 MCI.11 MCI.12
MCI
PONDERACIN C NC NA
1. 2. 1. 1. 1. 1.
ELEMENTO MEDIBLE El establecimiento ha identificado sus grupos comunitarios y poblacin de inters. La poltica determina qu prestadores de atencin tienen acceso al expediente clnico del paciente Existe una poltica escrita que se ocupa de la privacidad y confidencialidad de la informacin conforme a las leyes y reglamentaciones. El establecimiento cuenta con una poltica escrita que se ocupa de la seguridad de la informacin, incluida la integridad de los datos, que se basa en las leyes y reglamentaciones vigentes. El establecimiento cuenta con una poltica sobre la conservacin y retencin de los expedientes clnicos de pacientes y dems datos e informacin. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que define los requisitos para la elaboracin y actualizacin de polticas y procedimientos, que incluyen al menos los puntos mencionados en el propsito, y estn implementados. Existe un protocolo escrito que describe el modo en que se controlarn las polticas y procedimientos originados fuera del establecimiento, y est implementado. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que define la retencin de polticas y procedimientos obsoletos durante al menos el tiempo exigido por las leyes y reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por error, y estn implementados. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que describen el modo en que se identificarn y seguirn todas las polticas y procedimientos en circulacin, y estn implementados.
2. MCI.18 3.
INDISPENSABLE
4.
72
11.
SISTEMAS DE INFORMACIN
11.1 ESTADSTICAS GENERALES
INDICADOR 11.1.1. Nmero de egresos por sexo y grupo etreo 11.1.2. Nmero de intervenciones quirrgicas realizadas por sala de operaciones 11.1.3. Diez principales causas de morbilidad por sexo y grupo etreo 11.1.4. Diez principales causas de mortalidad por sexo y grupo etreo
RESULTADO LTIMOS 12 MESES
PONDERACIN
NA
INDISPENSABLE
*Favor de anexar un documento con los resultados
11.2 INDICADORES GENERALES
INDICADOR 11.2.1. Porcentaje General de ocupacin hospitalaria (Estndar Nacional: Hasta el 90%) 11.2.2. Porcentaje de diferimiento quirrgico (Estndar Nacional <15%) 11.2.3. Tasa bruta de mortalidad hospitalaria (Estndar Nacional <6 x 100 egresos) 11.2.4. Tasa ajustada de Mortalidad Hospitalaria (Estndar Nacional <2 x 100 egresos) 11.3 INDICADORES DE SALUD MATERNA Y PERINATAL
PONDERACIN
NA
INDICADOR 11.3.1. Porcentaje de Cesreas (Estndar Nacional <27%) **Cuando sea mayor al estndar nacional debern de presentar un anlisis de causas de la operacin cesrea. 11.3.2. Nmero de defunciones maternas (Estndar Nacional: cero) 11.3.3. Porcentaje de traumatismos de neonato al nacimiento 11.3.4. Nmero de Recin nacidos a los que se les realiza el tamiz neonatal
PONDERACIN
NA

73
11.3.5. Nmero de defunciones en menores de 28 das de vida 11.3.6. Porcentaje de recin nacidos vivos con bajo peso al nacer
11.4 INDICADORES DE SALUD REPRODUCTIVA
INDICADOR Cncer de Cervicouterino 11.4.1. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino en estadio I y II en relacin al total de pacientes con cncer cervicouterino. 11.4.2. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino en estadio III y IV en relacin al total de pacientes con cncer cervicouterino.2. Cncer de Mama 11.4.3. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer de mama en estadio I y II en relacin al total de pacientes con cncer de mama 11.4.4. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer de mama en estadio III y IV en relacin al total de pacientes con cncer de mama. 11.5 INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PONDERACIN
NA
INDICADOR Infecciones asociadas a la Atencin a la Salud 11.5.1. Tasa de infecciones nosocomiales 11.5.2. Porcentaje de infecciones de heridas quirrgicas en relacin con el total de intervenciones quirrgicas 11.5.3. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de ventilador en relacin al total de pacientes con ventilacin mecnica 11.5.4. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de sonda vesical en relacin al total de pacientes con sonda vesical 11.5.5. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de dispositivos intravasculares en relacin al total de pacientes con dispositivos intravasculares
PONDERACIN
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INDICADOR Complicaciones quirrgicas y postquirrgicas 11.5.6. Porcentaje de pacientes que presentaron tromboembolia pulmonar en relacin al total de intervenciones quirrgicas 11.5.7. Porcentaje de pacientes que presentaron sepsis postoperatoria en relacin al total de intervenciones quirrgicas 11.5.8. Porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones de la anestesia en relacin al total de intervenciones quirrgicas 11.5.9 Porcentaje de reintervenciones quirrgicas dentro de las primeras 72 hrs inmediatas a la primera intervencin, en relacin al total de reintervenciones quirrgicas Reporte de Eventos Adversos 11.5.10. Nmero de eventos adversos reportados 11.5.11. Nmero de eventos centinela reportados 11.5.12. Nmero de cuasifallas reportados
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LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos

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1.2.8 El personal de cocina propio o subrogado, est capacitado especficamente.

Departamento de Recursos Humanos

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Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios

LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios

Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de Servicios

Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios

Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios

Departamento de Recursos Humanos y Jefaturas de servicios

Departamento de ecursos Humanos

Departamento de Recursos Humanos

Departamento de Recursos Humanos

Departamento de Consulta Externa y Recursos Humanos

Departamento de Recursos Humanos

Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.

LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos

Administracin Departamento Jurdico

Verificar el documento correspondiente.

El o los indicados en el estndar

El o los indicados en el estndar

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2.1.11 Existe rea independiente para pacientes que requieran aislamiento.

2.1.16 En urgencias o admisin continua, se cumple con lo sealado en la NOM-197 SSA1-2000.

Urgencias o Admisin continua

Cocina y Bodega de cocina

Visita Global de las Instalaciones

Departamento de Recursos Humanos

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El o los servicios indicados en el estndar

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Verificar existencia de documentos.

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