UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS CD. MENDOZA

EXPLORACIN DE CUELLO
El cuello es el segmento anatmico que une la cabeza con el tronco; est limitado hacia arriba por la protuberancia occipital externa, la lnea curva occipital superior, el borde inferior de conducto auditivo externo, el borde parotdeo y cervical del maxilar inferior; por abajo su lmite esta dado por una lnea que parta de la apfisis espinosa de la sptima cervical, que caiga perpendicularmente al borde anterior del trapecio y de ah contine hacia la articulacin esternoclavicular. Para su estudio, el cuello se divide en una regin anterolateral, un hueco supraclavicular y una regin posterior o nuca. La regin anterolateral tiene por lmites los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos, el mentn, el borde inferior del Maxilar Inferior y la horquilla esternal. La lnea media divide a su vez a sta en dos mitades simtricas de forma triangular, subdivididas a su vez por el hueso hioides en regiones supra e infrahioideas. Regin Suprahioidea: en esta regin encontramos la barba del hombre y en ocasiones puede observarse en ella, la saliente de la glndula submaxilar, piel fina y tejido adiposo escaso y en algunos casos la papada. Regin Infrahioidea: localizamos en esta regin el hueso hioides, el cartlago cricoides, la glndula tiroides, los anillos de la trquea y el hueco supraesternal. El hueco supraclavicular est limitado hacia abajo por la clavcula, por la arteria y vena Subclavias, el borde posterior del esternocleidomastoideo, borde anterior del musculo trapecio. La regin posterior est limitada con la protuberancia occipital, la lnea curva occipital superior, el borde anterior del trapecio y las salientes de las apfisis espinosas de la sptima cervical.

Las estructuras que localizamos en el cuello son la columna cervical, la mdula espinal, los nervios del plexo braquial, alrededor de 34 msculos, la laringe, la trquea, la faringe, el esfago, las glndulas salivales, la cartida primitiva, las yugulares anterior, interna y externa, la glndula tiroides, la glndula paratiroides y los ganglios linfticos. Para estudiar el cuello, es importante describir su forma: mencionar si es corto, largo normal; de igual forma su volumen: decir si es ancho, delgado normal; su posicin: si se encuentra central, con desviacin lateral, en flexin en extensin; su movilidad, los latidos: arteriales y pulsos venosos; as como la presencia o no de tumoraciones.

PROPEDEUTICA CLNICA

EXPLORACIN DE CUELLO

GLADIS CRUZ CONTRERAS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS CD. MENDOZA

La exploracin fsica comprende: inspeccin, palpacin y auscultacin. La patologa cervical y toda aquella que se expresa con signos o sntomas en el cuello, va a basarse en una correcta historia clnica, una meticulosa palpacin, tcnicas de diagnstico por imagen y estudios cito e histopatolgicos. INSPECCION CERVICAL. Para explorar el cuello es necesario tener una buena exposicin de acceso al mismo. El Paciente debe estar tranquilo, relajado, con buena exposicin de la zona a explorar frente a la luz y ausencia de ropa en esa parte del cuerpo, de tal forma que se muestre la cabeza, el cuello y la parte superior del trax. Se aconseja que el paciente est sentado en una banqueta giratoria y con el cuello a la altura de las manos del explorador. El examinador se colocar por detrs o por delante del paciente. Lo primero es observar la actitud postural de cabeza mientras se est historiando al paciente. Normalmente sta se mantiene erguida, perpendicular al suelo y en una vista lateral hay una relacin de equilibrio entre el trago y la punta del hombro. La cabeza se mueve en forma suave y coordinada en relacin con el resto de los movimientos del cuerpo. Si el paciente presenta inclinaciones laterales de la cabeza o proyeccin anterior u otras, ste podra ser el primer indicio de patologa. Se observarn las caras anterior, posterior y laterales del cuello. Para inspeccionar la cara posterior se indica al paciente que flexione un poco la cabeza y para inspeccionar la cara anterior que la extienda. Se ha de valorar la coloracin y aspecto cutneo, la simetra cervical, los aumentos de volumen o bultomas y los relieves cutneos. Los tegumentos pueden mostrar cambio de coloracin en la piel, asimetras, abultamientos, bocas fistulosas, cicatrices, cambios de coloracin, etc. La inspeccin de la cara posterior muestra en la lnea media, el relieve de las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales. A la inspeccin de la cara anterior puede apreciarse a los lados el latido carotdeo por dentro de la diagonal que hace el relieve del borde anterior del esternocleidomastoideo. En la zona submaxilar en las personas de edad se puede observar el relieve que las glndulas salivares va produciendo por su hipertrofia fisiolgica senil y lo mismo ocurre en la regin subauricular con las partidas. En la lnea media central-anterior se observa el relieve del cartlago tiroides (bocado de Adn) y debajo el del cricoides, ambos ms acusados en el hombre que en la mujer. Excepcionalmente, en casos patolgicos, en la parte inferior puede apreciarse el latido de la subclavia o incluso del tronco braquioceflico o ingurgitaciones venosas del sistema yugular. En la parte ms inferior, la glndula tiroides sobre los anillos traqueales, en circunstancias de normalidad, no hace ningn relieve pero cuando hay bocio se visualiza

PROPEDEUTICA CLNICA

EXPLORACIN DE CUELLO

GLADIS CRUZ CONTRERAS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS CD. MENDOZA

con mayor o menor relieve. En caso de bocio se puede indicar al paciente que degluta pudiendo apreciase el ascenso y descenso de la de la glndula bocigena. Para la inspeccin de las caras laterales del cuello se indica al paciente que gire la cabeza hacia el lado contrario al que se va a explorar. Estas caras estn marcadas por el esternocleidomastoideo que se dispone en las mismas en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y divide esta rea en dos tringulos. Uno es de base superior y vrtice inferior y est limitado por detrs por el borde anterior del esternocleidomastoideo. El otro tringulo es de base inferior y vrtice superior. La base queda formada por la clavcula y los lados son por delante el borde posterior del esternocleidomastoideo y por detrs el borde del msculo trapecio. En la parte inferior se observa el hundimiento de la fosa supraclavicular. PALPACION CERVICAL. El cuello debe de palparse de forma sistemtica y meticulosa, siguiendo una metodologa, de esta forma no se quedar ningn rea sin palpar. La palpacin es una maniobra de gran informacin para la patologa cervical. Al palpar el cuello se ha de tener en cuenta la idea de la simetra: para ello es fundamental que la palpacin sea bimanual, con el explorador situado detrs del enfermo y con los dedos de una y otra mano recorriendo el cuello mediante con movimientos simtricos de ambas manos. El objetivo es localizar cualquier megalia o bultoma cervical y definirla por sus caractersticas clnicas. Cuando se palpa una masa cervical ha de definirse:- Situacin con respecto a las reas de Medina, regiones anatmicas clsicas. - Nmero: carcter nico o mltiple de la lesin. - Tamao en dos ejes. - Si es o no dolorosa a la palpacin. - Consistencia: dureza, blanda, elstica, dura y leosa. Adherida o rodadera. Si es grande, posible fluctuacin. - Adherencia o no a los planos que la rodean, ya sean profundos, generalmente msculo y grandes vasos, o superficiales sobre todo la piel. Sistemtica de palpacin. - Se comienza por el tringulo anterior del cuello, limitado por arriba por el borde mandibular, en el centro por lnea media vertical y por detrs por el msculo esternocleidomastoideo. A continuacin se palpa la regin submandibular, introduciendo los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, con movimientos simtricos de ambas manos deslizndolas desde la lnea media del suelo de la boca hacia las ramas horizontales de la mandbula intentando localizar posibles ganglios de la regin submental, submaxilar e PROPEDEUTICA CLNICA EXPLORACIN DE CUELLO GLADIS CRUZ CONTRERAS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS CD. MENDOZA

inframasetricos: todos ellos localizados en el rea I de Medina. Igualmente en esta zona se evala el tamao, istuacin y consistencia de las glndulas submaxilares. - Se prosigue la palpacin hacia atrs, palpando las reas parotdea mastoidea y occipital en bsqueda de posibles ganglios retroparotdeos, mastoideos y occipitales. En estas regiones se ha de prestar particular atencin a las cadenas ganglionares yugulocarotdeas y submaxilares, ya que pueden ser asiento habitual de adenomagalias en las infecciones de cabeza y cuello y de adenopatias metastsicas en los tumores malignos. Para explorar las regiones salivares, el rea submental o la base de la lengua, adems de una meticulosa endoscopia, es fundamental la palpacin bimanual, con uno o dos dedos de una mano dentro de la boca y con la otra mano palpando sobre la piel desde el exterior. A continuacin, siguiendo con la palpacin bimanual, se exploran los ganglios relacionados con los grandes vasos del cuello, cadenas ganglionares yugulocarotdeas, y que Medina sita en las reas II, tercios superior de la cadena linftica de la vena yugular interna, III, tercio medio de la cadena linftica de la vena yugular interna, y IV que corresponde al tercio inferior de la cadena linftica de la vena yugular interna. Como en la zona submandibular se realiza introduciendo los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, por detrs del ECM. Las cadenas de los grandes vasos son asiento habitual de adenomegalias en la infecciones de cabeza y cuello y de adenopatias metastsicas en los tumores malignos. Se palpa tambin el latido carotideo. Las disontogenias pueden mostrarse en el rea submental, quistes suprahioideos, en la lnea media, quistes y persistencias del conducto tirogloso, o en relacin el ECM, quistes y fstulas branquiales. En el caso de la posibilidad de un quiste del conducto tirogloso, se realiza la maniobra de Hamilton Bailey, tomando el tumor entre los dedos ndice y medio y el pulgar, para apreciar el movimiento hacia arriba y abajo con los movimientos de la lengua. - A continuacin se explora el tringulo posterior del cuello, situado por detrs del esternocleidomastoideo, limitado por debajo por la clavcula y por detrs por el msculo trapecio. En el tringulo posterior se palpan la cadena del nervio espinal, en ella se han de buscar posibles adenomegalias originadas en algunas infecciones cervicofaciales o denopatias metastsicas que en esta cadena no son infrecuentes en los cnceres de cabeza y cuello, son ms habituales en los linfomas. En este tringulo debe concederse especial atencin al hueco supraclavicular en el que pueden observarse recidivas postquirrgicas, adenopatias o extensiones de tumores subglticostraqueales, faringoesofgicos o tiroideos; tambin es un lugar de preferencia para la manifestacin de los linfomas o para las metstasis a distancia desde tumores pulmonares, renales de mama, prstata o estmago. Por ltimo se desplazan las manos desde la parte ms inferior y anterior del ACM, area IV de Medina, hacia atrs por encima de la clavcula en un intento de localizar ganglios asociados a la arteria cervical transversa y

PROPEDEUTICA CLNICA

EXPLORACIN DE CUELLO

GLADIS CRUZ CONTRERAS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS CD. MENDOZA

se continua buscando en el tringulo posterior del cuello siguiendo la cadena espinal, lo que delimita el rea V de Medina. - Entre ambos tringulos est el msculo ECM. Al palparlo, insistimos en que se ha de tratar de introducir la punta de los dedos por debajo del msculo, con una mano desde delante y la otra desde detrs de los bordes del msculo, para obtener informacin sobre la cadena yugulocarotdea, protagonista fundamental de los trastornos cervicales. - Finalmente se palpa la glndula tiroides, para ellos de coloca el cuello en ligera hiperextensin; para la palpacin tiroidea son de gran ayuda los movimientos de la deglucin del paciente. La mejor forma de palpar la glndula tiroides es colocndose el examinador de pi y por detrs del paciente, las manos del examinador se colocan ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de rotacin y con la yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos traqueales, donde se encuentra la proyeccin del istmo, que cuando es normal, solo se puede palpar por personal muy experimentado. La regin anterior del cuello es asiento de neoformaciones benignas y malignas de las glndulas tiroides y paratiroides. Palpacin de los elementos seos. Regin anterior. Hueso hioides. Situado por encima del cartlago tiroides en un plano horizontal, est frente al cuerpo vertebral C3. La palpacin se realiza con el pulgar y el ndice, que lo toman por sus masas laterales. Se solicita una deglucin y se aprecia el movimiento de elevacin que experimenta. Cartlago tiroides. Bajando por desde el hueso hioides por la lnea media, se palpa la muesca superior del cartlago tiroides, Es la regin conocida como manzana o bocado de Adn. La porcin superior del cartlago corresponde al nivel del cuerpo vertebral C4, su porcin inferior, al C5. es mvil a la deglucin igual que el hueso hioides. Anillo cricoideo. Se encuentra situado inmediatamente por debajo del borde inferior del cartlago tiroides y por delante del cuerpo vertebral C6. Sirve de referencia par la traqueotomia de urgencia. La palpacin debe de realizarse de forma suave, ya que una presin fuerte puede desencadenar reflejo nauseoso. Tuberculo carotdeo. Lateralmente y alrededor de 2,5 cm del anillo cricoides, se puede palpal el tuberculo anterior de la apfisi transversa C6. El tubrculo se encuentra alejado de la lnea media y en zonas profundas debajo de las musculatura lateral del cuello.

PROPEDEUTICA CLNICA

EXPLORACIN DE CUELLO

GLADIS CRUZ CONTRERAS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA AUSCULTACIN CERVICAL.

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS CD. MENDOZA

Es de suma utilidad en aquellos casos en los que la patologa hace sospechar la existencia de masas de origen vascular, como aneurismas carotdeos cervicales, dolimegaarterias carotdeas, etc, o tumores ricamente vascularizados, paragangliomas, en los que en ocasiones se detectan soplos al ser auscultados.

PROPEDEUTICA CLNICA

EXPLORACIN DE CUELLO

GLADIS CRUZ CONTRERAS