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ELECTRÓNICA
RESUMEN
La historia clínica es una herramienta infalta ble en la práctica clínica de los profesionales
de la salud. Es un do cumento que debe contener la narración escrita, clara, precisa,
detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares,
que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad
actual o de su estado de sa lud.
El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional
como internacional, sobre la imple mentación, evolución, ventajas y desventajas de la
Historia Clínica Electrónica. Se realizó una revisión sistemática utilizando como herra mienta
principal la red Internet, además de otras fuentes bibliográficas escritas y la asesoría de
expertos en el tema.
Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la
información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de
seguimiento clínico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y
negativos de la Historia Clínica Electrónica, así como las estrategias para re forzar os
primeros y resolver los segundos.
ABSTRACT
The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is a
document that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered description
of all data on the patient´s personal and family information, which constitutes the basis for
the clinical judgment on the current illness and the state of heath. The purpose of the
electronic medical record is the improvement of care by means of the introduction of this
ovel technology which allows the detection of deficiencies and the proposal of strategies for
the optimization of services. The main objetive is to realize a narrative review of current
literature, both national and international, pertinent to the implementation, evolution,
advantages and disadvantages of the electronic clinical record. This is a systematic review
uti lizing Internet as the main search tool, but also other sources of information and the
technical advise of experts.
The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better
management of information led to the development of the electronic medical record as a
clinical and administrative tool. In this study we review the positive and negative aspects of
the electronic medical record as well as the strategies oriented toward streng thening the
former and solve the latter.
INTRODUCCIÓN
En el contexto legal de los profe sio na les de la salud, la Historia Clínica es el documento
en don de se refleja no sólo la práctica mé dica, sino también el cumplimiento de los
deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a
través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la
responsabilidad del profesio nal en salud.
Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las nece si dades del paciente
sus historias clí nicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más
importantes según su criterio; más ade - lante cuando aparecen las espe cializaciones, el
trabajo en equi po y la medicina hospitalaria, la histo ria clínica pasa a ser responsabilidad
compartida por un grupo de profe sionales, lo cual obligó a estructurar la infor mación de
manera coordina da.
La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un
documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información
contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de
personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que
muchas de estas dificultades tiendan a desapa recer.
EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA ELECTRÓNICA
En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo
electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y
orientados a la administración y facturación co mo base de los sistemas de información.
En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica
universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el
Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la reco lección y procesamiento
de datos médi cos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales
rela tivos a la salud, conscientes del pro greso en la ciencia médica y los avances en la
tecnología informá ti ca. En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que
el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia
falla en contra de los fa cultativos en los casos donde hay au sencia de inscripción de la
informa ción, considerando que sí no está es crito es por que no se hizo, los regis tros
médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y
decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]
Dentro de las experiencias más im portantes destacan fun damentalmente por su magnitud
de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los
años 90 comenzó a desarrollar he rra mientas de cara a conseguir un apro piado Sistema
de In formación Sani tario capaz de res ponder a las nece sidades de los tres actores
implicados. La historia de sa lud del ciudadano es única independientemente de donde se
produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se
constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.[7]
Fuente: Diferencias Comparativas entre la Historia Clínica Tradicional (HCT) y la Historia línica Computarizada
(HCC)[7]
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA Y LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL
DESVENTAJAS
Seguridad: en teoría la Historia Clínica Electrónica puede ser más segura que la de papel
por los mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar.[8] Estos
controles pueden ser en ocasiones vulnera dos. La implementación de los controles de be
ser incluida dentro del sistema lógico (software) de la interfaz de la historia clínica
electrónica y puede también implantarse sobre el acceso a la infor mación en forma física
(hardware). Estos controles son en ocasiones complejos y pueden ser, como ya se había
dicho, vulnerados o violados.
Temor, desconfianza: es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que
necesitan la imple mentación de nueva tecnología (que puedeser desconocida para parte
del personal) se ofrezca resistencia inicial. De be hacerse énfasis en el entrenamiento del
personal y generar procesos que faciliten la adaptación a los nue vos esquemas
tecnológicos.
Pérdida del control: el personal al que hacíamos referencia en el caso anterior está más
calificado desde el punto de vista técnico para el manejo de documentos electrónicos y por
lo tanto podría tener acceso a datos no autorizados y modificarlos en forma fraudulenta.[9]
CONCLUSIONES
La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud.
Debe ponerse especial atención en la fase de empalme entre la implementación de una
historia clínica electrónica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se
presentan la mayoría de los problemas en las Instituciones.
Las potenciales desventajas de la his toria electrónica han venido siendo objeto de estudio y
mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en
este artículo quizá ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este
instrumento uno más confiable y eficaz.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
9. Neame KE. Computerization and health care: some worries behind the promises. BMJ
1999; 319:1295.
10. Mandirola WF, Franco F, Nuñez U, Ferraro E. Modelo de Estructura de Datos para Fi r
ma Digitalmente de Evoluciones Me dica en la Historia Clínica Computarizada (HCC).
Disponible en: http://biocom.com/ work/2004/informedica.