INFORME

Aspectos ticos de la Atencin Farmacutica desde la perspectiva de la cadena teraputica del medicamento
Joaqun HERRERA CARRANZA Los antecedentes se encuentran hacia la mitad de la dcada de los 80 cuando surge un innovador y r e vo l u c i o n a rio concepto de actuacin profe s i o n a l : los farmacuticos deben colaborar y cooperar con el resto de los sanitarios, de igual a igual, para asegurar, no slo los objetivos de la teraputica farmacolgica, sino la bondad de la misma, esto es, su seguridad en lo referente a los efectos indeseables y reacciones adve rsas inherentes a cualquier tra t am i e n t o. Esta evolucin abre un nu e vo hori zo n t e tico que es conveniente analizar. s NUEVAS OBLIGACIONES DEL FARMACUTICO La competencia profesional primaria que identifica al farmacutico es la provisin de los medicamentos, esto es, la dispensacin de los mismos. La Ley del Medicamento 1 e s t a blece que "la presencia y actuacin del farmacutico es requisito inexcusable para la dispensacin de los medicamentos" (ar tculo 87). Por su parte, la Ley 16/19972, enuncia que "el farmacutico titular-propietario..., asistido, en su caso, de ayudantes o auxiliares, deber prestar..., s e rv i c i o s bsicos a la poblacin...", entre estos, "la informacin y el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos a los pacientes. La colaboracin en el control del uso individualizado de los medicamentos...". En un trabajo anterior3, el autor ha analizado en detalle las implicaciones ticas derivadas de estas disposiciones legales, no obstante, la expresin "deber prestar", desde el punto de vista de la deontologa kantiana, es imperativo categrico: es lo que hay que hacer, como valor tico intrnseco y no admite discusin posible. El farm a c u t i c o, por tanto, "deber prestar i m p e ra t i vo categrico - la info rmacin y el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos a los p a c i e n t e s " , c i r c u n s t a n c i a , que por cier t o, no tiene precedentes entre las competencias profe s i o n a l e s de los farmacuticos. En este sentido, el seguimiento
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s I N T RO D U C C I N La tica de la responsabilidad profesional se sustenta en cuatro reas convergentes: la Ley, que obliga o prohibe, la Deontologa, como tratado de los deberes, la Moral, que se manifiesta a travs de los valores morales sostenidos por una sociedad civil, y la tica propiamente dicha, competente en la valoracin moral de los actos humanos, en este contexto, la bondad de los actos profesionales, a tenor de los principios ticos universalmente aceptados. Los principios ticos se pueden distribuir en dos niveles: primer nivel, de carcter absoluto, que define la "tica de mnimos", es decir, los principios de justicia y no maleficencia, exigibles inclusos coactivament e, mediante normas jurdicas de obligado cumplim i e n t o ; segundo nive l , de carcter relativo, q u e define la "tica de mximos", traducido por los principios de beneficencia y autonoma, por tanto, discrecionales en la interpretacin y aplicacin del actor. Desde la perspectiva de la tica profesional farmacutica, que introduce la Atencin Farmacutica, la dispensacin de los medicamentos no slo consiste en el hecho fsico de suministrar, en condiciones ptimas los medicamentos, sino de asegurar la asistencia farmacutica, en otras palabras, la globalidad de un acto profesional renov a d o, que persigue el objetivo de calidad de vida del paciente. El modelo que ofrece la Atencin Farmacutica exige la participacin activa del farmacutico en el proceso clnico, como par te sustancial de un proceso de garanta de calidad asistencial.

Joaqun Herrera Carranza,Profesor Titular de Universidad,Presidente del "Grupo Farmacutico Torcal". C ORRESPONDENCIA: Joaqun Herrera Carranza, Dpto. de Farmacia y Tecnologa Farmacutica, Facultad de Farmacia, Ncleo Universitario Reina Mercedes,Universidad de Sevilla,41012 Sevilla.

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de la medicacin en los pacientes, lejos de significar algo conveniente, es una necesidad en los sistemas s a n i t a rios modern o s . El seguimiento implica, e n t r e otros, la comprobacin de la efectividad de un tratamiento farmacolgico y la seguridad del mismo. Estas nuevas obligaciones representan un alto grado de garantas asistenciales y compromiso expreso de responsabilidad profesional. En efe c t o, en un info rme jurdico 4 se expone: "A efectos clarificadores y en el caso concreto de las funciones recogidas en el ar tculo 1.5 de la Ley 16/1997, se puede hablar de negligencia palpable en la conducta profesional, y por tanto exigible al farmacutico, supuestos tales como no informar a un paciente adecuadamente, cuando se dispensen medicamentos con toxicidad o posibles efe c t o s secundarios perjudiciales; no indagar sobre la hipersensibilidad a frmacos, .... en particular los que causen frecuentemente reacciones alrg i c a s ; no llevar un seguimiento de los tratamientos farmacolgicos a los pacientes que, dada su hipersensibilidad a determinados medicamentos, puedan originarles reacciones adve rs a s ; no llevar adecuadamente un registro de historias farmacolgicas de los pacientes, etc". s CADENA TERAPUTICA DEL MEDICAMENTO La Ley del Medicamento establece que "la actuacin del farmacutico es requisito inexcusable para la dispensacin". Cmo entender, por tanto, las nuevas directrices de la dispensacin de los medicamentos, segn el modelo de Atencin Farmacutica? El farmacutico comunitario es el depositario de los medicamentos (oficina de farmacia) y la dispensacin representa un eslabn natural de la cadena teraputica del mismo, por tanto, debe ser entendida y practicada como un acto asistencial y como garanta del proceso global de uso y aplicacin de los medicamentos. En efecto, en el cuadro adjunto se muestra este proceso: Profesional que lo realiza: mdico. Prescripcin de Profesional que lo realiza: medicamentos. mdico. Dispensacin Profesional que lo realiza: farmacutica. farmacutico. Administracin Propio paciente, familiar, de los medicamentos. cuidador, enfermera, etc. Seguimiento: paciente Paciente: mdico y medicacin. y enfermera. Medicacin: farmacutico.
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Diagnstico clnico.

El diagnstico y la prescripcin son competencias exclusivas de la medicina y del mdico que acta en cada caso. En el diagnstico, el mdico practica una exploracin del paciente aplicando una metodologa c o rr e c t a , previamente establ e c i d a . C l s i c a m e n t e5 , aunque vigente, el diagnstico consta de cuatro fases secuenciales: etapa funcional (trastorno funcional), etapa anatmica (localizacin del rgano afectad o ) , etapa patognica (mecanismo productor del t ra s t o rno) y etapa etiolgica (causa especfica), no siempre alcanzable. La metodologa se puede concretar en tres mtodos exploratorios: interrogatorio p e rs o n a l , e x p l o racin objetiva del enfe rmo y las p ruebas complementari a s . Las dos primeros se corresponden con el mtodo propiamente clnico y el tercero hace referencia a los mtodos fsicos, qumicos y biolgicos de diagnstico. En defi n i t i v a , e l razonamiento diagnstico es una sntesis, extrada de la valoracin de los datos obtenidos, y no una simple suma de las partes. A s , p u e s , el mdico que realiza el diagnstico recibe info rmacin necesaria e imprescindible del laboratorio clnico, de una unidad de radiodiagnstico, de anatoma patolgica, e t c. , a travs de una interrelacin e interdependencia ticas profe s i o n a l e s . No se debe olvidar que un dato de labora t o ri o, por ejemplo glucemia, obtenido de una forma protocolizada, es determinante para establecer un diagnstico correcto de diabetes mellitus. Una vez realizado el diagnstico, la prescripcin de uno o ms medicamentos, si procede, lo que acontece con altsima frecuencia, es competencia del mdico, porque es precisamente el que ha llegado al diagnstico y conoce, o debe conocer, todas las circunstancias que concurren en el paciente. Esta concepcin lgica es lo que da pleno sentido racional y sanitario a la cadena teraputica del medicamento. Otra cuestin es los aspectos ticos que se suscitan de la indicacin de medicamentos por par te de los farm a c u t i c o s c o mu n i t a ri o s , cuestin que ha sido ampliamente analizada por el autor6-8 . La dispensacin, a tenor de las directrices que introduce la Atencin Farmacutica, consiste, siempre que las circunstancias del paciente lo requieran, a juicio del farmacutico, en una interpretacin analtica de la prescripcin y una intervencin (informacin y atencin farmacutica personalizada al paciente). La casustica tica que se plantea en este contexto consiste en que, hasta ahora la medicina y el mdico cuentan, como elementos inherentes a su metodologa diagnstica, con los profesionales, mdicos o no, que realizan para ellos las exploraciones y pruebas complementarias, pero no, hasta ahora, con un profesional presente, y es lo que hay que articular, dedicado al "seguimiento de la farm a c o t e ra p i a " , que el mdico prescribe, capaz de asesorar e intervenir en

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la prevencin, deteccin y resolucin de los problemas relacionados con los medicamentos, as como en la garanta de la mxima efectividad de los tratamientos farmacolgicos. I n t e rpretacin analtica de la prescri p c i n . S e trata de una interpretacin analtica (no fiscalizadora), que consiste bsicamente en la comprobacin y ve ri ficacin de la validez de la receta mdica (identificacin de facultativo y paciente, contenido de acuerdo con las normas vigentes, receta de psicotropos, estupefacientes, e t c. ) , reconocimiento y concordancia de los sntomas o enfe rmedad corr e s p o ndiente a la medicacin prescrita, comprobacin de dosis, pauta posolgica, forma farmacutica y va de administracin, etc. Intervencin: Informacin en el acto de la dispensacin. La informacin debe ser todo lo extensa que se considere opor tuna, a juicio del profesional dispensador. Informacin detallada sobre cmo tomar la medicacin (hora ri o s , si debe tomarse antes, d u ra n t e, despus de las comidas principales); cmo preparar y conservar la medicacin (mezclas extemporneas, fraccionamiento de comprimidos, manejo de los sistemas inhalatorios, formas de uso externo, etc.); riesgos derivados de un posible incumplimiento del tratamiento prescrito por el mdico (antibit i c o s , a n t i d e p r e s i vo s , a n t i h i p e rt e n s i vo s , a n t i d i a b t ic o s , por ejemplo), a d ve r tencias y precauciones adicionales, tales como medidas higinicas y dietticas, as como las complementarias y potenciadoras de cier tos tratamientos de pacientes diabticos, obesos, asmticos, h i p e rt e n s o s , etc. A d ve r tencias y precauciones adicionales a determinados grupos de pacientes (embarazadas, madres lactantes, p e rs o n a s mayores, neonatos y nios, etc.), adver tencias y precauciones dirigidas a los pacientes polimedicados (ancianos, por ejemplo). A tenor de la norma legal vigente - "deber de prestar informacin a los pacientes"- y desde el ms elemental de los principios ticos de justicia y no meleficencia, el farmacutico est obligado a proporcionar bsicamente "los medios adecuados y completos para cura r " , bajo condiciones de mxima s e g u ri d a d , y no necesariamente "el resultado o curacin del paciente", por cuanto esto depende en muchos supuestos de la idiosincrasia del mismo. Obviamente, el no hacerlo, es decir el no facilitar la informacin per tinente segn la nueva lex artis farmacutica, podra traducirse en neglicencia profesional manifiesta. As, el artculo 1103 del Cdigo Civil especifica: "La responsabilidad que proceda de negligencia es igualmente exigible en el cumplimiento de toda clase de obligaciones, pero podr modera rs e por los Tribunales segn los casos". Intervencin: Atencin Farmacutica. La intervencin fundamental debe estar encaminada a la pre-

vencin, deteccin y resolucin de problemas relacionados con los medicamentos (PRMs), actuacin que se enlaza directamente con el seguimiento de la medicacin en los pacientes, lo que supone aplicar con criterios clnicos asistenciales la metodologa de la Atencin Farmacutica, esto es, disponer de una historia farmacoteraputica de los pacientes, protocolos de intervencin, registros de datos, archivo de d o c u m e n t a c i n , vehculo de comunicacin con el equipo asistencial (documento de interconsulta), relacin interp r o fesional que tiene como eje de c o nve rgencia el centro de salud, e t c. I n t e rve n c i n que abarca una doble ve rt i e n t e : p a c i e n t e, que la acepta, segn el principio de autonoma, y farmacutico que la asume, a tenor del principio de beneficiencia. De ser as, lo que es de esperar, se alcanzara la "tica de mximos". s DEBATE TICO El modelo que presenta la Atencin Farmacutica abre un novedoso y desafiante horizonte tico que va mucho ms all del nico vnculo de interr e l a c i n hasta ahora conocido: la receta facultativa. Al configurarse la Atencin Farmacutica sobre un marco asistencial a los pacientes, el paradigma clsico, diagnstico y prescripcin - funcin mdica - y dispensacin e i n fo rmacin - funcin farmacutica -, demanda un amplio debate tico para llegar sin fisuras a la integracin plena de las funciones tradicionales renovadas de mdicos y farmacuticos. Dos cuestiones son prioritari a s : 1) Divulgacin y conocimiento del alcance y metodologa de Atencin Farmacutica entre los profesionales sanitarios; 2) un modelo consensuado de comunicacin interprofesional (documento de interconsulta). Por otra parte, es bien conocida, en algunos sistemas sanitarios, especialmente de mbito hospitalario, la figura del "consultor farmacolgico", asesor tcnico en la materia. Pues bien, una vez configurada la Atencin Farmacutica, e integrada como elemento sustancial en la sistemtica y metodologa de la asistencia primaria, el farmacutico comunitario podra tambin asumir un papel de "consultor" del medicamento, en lgica colaboracin con los farmacuticos de zona de atencin p ri m a ri a . Para ello es imprescindible la voluntad de entendimiento entre las partes, desde la imparcialidad e independencia, lo que exige claramente unos mnimos ticos compartidos. Cuales son stos? Desde los principios bsicos de una tica civil sanitaria, los mnimos a compartir se modelan en torno al respeto a unos derechos, la doctrina de unos valores y una clara actitud dialgica, elementos - todos aceptados y presentes en las sociedades democrticas (valores, derechos y actitudes).
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Entonces, dnde se encuentra el punto inequvoco de conve rgencia? En los orgenes de la A t e n c i n Farmacutica, Hepler y Strand9, la definen como "la provisin responsable de la teraputica con medicamentos con el fin de conseguir resultados que aumenten la calidad de vida del paciente". El paciente representa, pues, el elemento clave, aglutinante de una tica de mnimos consensuada. Idea - calidad de vida - que surge de la "tercera generacin de derechos humanos", cuya discusin pormenorizada escapa del contenido del presente trabajo. Dos opiniones autorizadas, una de un farmacutico y la otra de un mdico, corroboran la idea central de una tica sanitaria de mnimos compartida. Jun Manuel Reol Te j a d a , Director de la Real Academia de Farmacia10: "El farmacutico est obligado por una tica sanitaria y civil, en tanto los problemas relacionados con los medicamentos o los fracasos de la farmacoterapia compor tan costes en vidas y recursos inaceptables para una profesional c o n s c i e n t e " . Gonzalo Herranz Rodrguez, D i r e c t o r del Departamento de Biotica de la Universidad de Navarra11: "Se proclama abiertamente que es necesario un cambio de paradigma. Quienes as hablan, por venir unos del campo farmacutico, y otros del campo mdico, dicen cosas diferentes y proponen soluciones contra p u e s t a s . Y, sin embarg o, la ra z n profunda que ofrecen para justificar sus posturas es, curiosamente, la misma: mejorar el servicio al hombre enfermo exige una mayor y ms estrecha colaboracin entre mdicos y farmacuticos". Al tomar el paciente como eje arg u m e n t a l , e l procedimiento se convierte en una bsqueda cooperativa de la correccin y es lo que precisamente nos remite a la tica, quien faculta la interrelacin profesional y allana el camino para comprender en qu consiste cada actividad profe s i o n a l , cul es su finalidad especfi c a , qu fo rmacin es conve n i e n t e poseer para ejercerla, qu habilidades deben desa-

rr o l l a rse hasta alcanzar la vir tud de la excelencia, meta de cualquier profesional comprometido con su responsabilidad. A modo de sugerencia final se propone el debate tico, de iniciativa farmacutica, como punto de par tida para alcanzar la voluntad de entendimiento. El paciente se convier te en argumento y razn.

s BIBLIOGRAFA
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