Vous êtes sur la page 1sur 1

Je soussigné(e),

Prénom : ……………………………………………………………………………………………

Nom : ……………………………………………………………………………………………….

né(e) le ………………………………………à ……………….……………………………………

domicilié :

……………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………….……….

…………………………………………………………………………………..

Commune : ……………………………………………………………………..

déclare sur l'honneur héberger, Madame, Monsieur (*),

Prénom : ……………………………………………………………………………………………...

Nom : …………………………………………………………………………………………………

né(e) le ……………………………………... à ……………………………………………………...

à mon domicile ci-dessus mentionné depuis le ……………………………………………………….

Fait à ……………………………………………. le …………………………………………………

Signature

* Rayer la mention inutile

************************

• Joindre le justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom de l'hébergeant avec une copie de sa
pièce d'identité ou son titre de séjour.

• Toute fausse déclaration entraînera pour son auteur les poursuites prévues par l'article 154 du Code
Pénal.

Vous aimerez peut-être aussi