INFECCIONES DE LA VÍA URINARIA BAJA

Es una de las infecciones más frecuentes y además origina mucha morbilidad.

• DEFINICIÓN: Colonización y multiplicación del organismo (bacterias generalmente) en

el aparato urinario.
• CLASIFICACIÓN ANATÓMICA:
- Vía baja: Cistitis (Vejiga), Prostatitis, Uretritis (Uretra)
- Vía alta: Pielonefritis.
• MICROORGANISMOS: Decimos que hay una infección urinaria cuando:

Cultivo (+) ≥ 105 Unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro

Sintomatología

En cambio hablamos de bacteriuria asintomática cuando tenemos dos cultivos

consecutivos con un título de UFC ≥ 105 sin síntomas (es decir, positivos para
bacteriuria). Es importante que ante una bacteriuria asintomática, en población de
riesgo, se adopte una postura agresiva y rápida, instaurando un tratamiento que evite
la aparición de síntomas. Los grupos de mayor riesgo son:

- Inmunodeprimidos.
- Sondados.
- Ancianos/as.
- Niños/as.
- Diabéticos/as.
• ETIOLOGÍA: Los patógenos más frecuentes son los bacilos Gram(-), sobre todo la
especie E. Coli, que supone el 25% en cómputo total, y el 50% de las infecciones
urinarias nosocomiales.
También son causa de infección, aunque menos frecuente, los siguientes:
- Enterobacterias: Proteus Mirabillis, Klebsiella Spp. y Enterococo faecalis.
- Pseudomona y Serratia: Son más invasivos (10-15%).
- Cocos Gram(+): Sthaphylococo Saprophytas, por vía hematógena (es menos
frecuente).
- Hongos: Suelen corresponder a sobreinfecciones.
• PATOGENIA: Hay dos tipos:

Vía ascendente: Gérmenes del reservorio intestinal colonizan la región perianal y
uretra terminal (más fácil en mujeres, y por tanto la mayor parte de la
prevalencia se centra en este grupo). La flora saprófita es un elemento
importante porque ante la modificación de ciertos factores, se puede convertir
en patológica:
  Un aumento en el pH orina: Como ocurre en situaciones de IR,
Diabetes, etc.
 Aumento de la osmolaridad de la orina.
 Relaciones sexuales.
 Menstruación.
 Orina residual.
 Factores genéticos.
 Instrumentación.

Luego podemos encontrar factores propios del huésped:

 Tendencia a formar litiasis:

 Obstrucciones.
 Reflujo ureterovesical.

Son factores que predisponen a la recurrencia:

Todo lo que obstaculiza la salida de la orina

- Prostatitis
- Litiasis
- Cuerpos extraños
- Poliquistosis renal
- Riñón esponja
- Anomalías congénitas

Focos infecciosos no resueltos:
- Absceso renal
- Fístulas urinarias

La infección dependerá en buena parte de la virulencia del microorganismo.

Ésta depende de: fimbrias, enterobactina, hemolisinas y ureasas. Los tres últimos
son factores que ayudan a modificar el pH de la orina, favoreciendo así la
infección.

• Vía hematógena: Es la vía de infección en el 2-3% aproximadamente. Es por

tanto una vía poco frecuente. Los gérmenes más importantes son:

- Staphylococcus Aureus - Pseudomonas

- Salmonella - Cándida

Los factores que influyen de forma más determinante para desarrollar una
infección por vía hemática son “más graves”:

- Trauma renal
- Inmunodeprimidos
- Diabetes Mellitus
• CLÍNICA: Aunque la clínica solo se da en la infección de orina, también vamos a poner
en qué casos se debe tratar una bacteriuria asintomática:

Embarazadas

Trasplantados y/o Inmunodeprimidos

Niños menores de 5 años

Ante maniobras urológicas

Neutropénicos

Diabéticos

Anomalías urológicas
- En ancianos sondados no tratar la bacteriuria asintomática
- Tampoco tratar en sondados permanentes.

Ahora sí, la clínica que corresponde a un paciente con CISTITIS AGUDA es la

siguiente:

a) Síndrome miccional típico: Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

Dependiendo de que autor se consulte introducen dentro de este síndrome
otro síntomas que también son típicos de la cistitis aguda, como lo son:
i. Urgencia miccional
ii. Dolor suprapúbico
iii. Orina turbia y maloliente
b) Fiebre: es un síntoma raro, pero puede aparecer.

El diagnóstico diferencial se debe establecer con las uretritis infecciosas y/o

traumáticas, y vaginitis.

Los gérmenes que más frecuentemente se aíslan son: E.Coli (95%) y otros (5%)

La recurrencia de la cistitis infecciosa se establece una vez transcurridas 4 semanas

desde la instauración del tratamiento, habiendo aparecido los mismos síntomas y
siendo causada por el mismo germen. Las causas de recurrencia son:

- Tratamiento corto o inadecuado: es lo más frecuente

- Anomalías genitourinarias y/o litiasis
- Prostatitis crónica (en varones): Es muy difícil de tratar.
- Absceso renal

REINFECCIÓN: Se define como nuevas infecciones por gérmenes diferentes a la

primoinfección. Es más frecuente en mujeres sexualmente “muy activas” (palabras
textuales de la profesora), o también en mujeres postmenopáusicas por una
disminución en los niveles de estrógenos, que disminuye la flora saprófita,
favoreciendo la nueva colonización.
• DIAGNÓSTICO:
Sd. miccional (CLÍNICA)

Sedimento urinario: Tiene una alta sen-
sibilidad y una alta especificidad. Se es- +
tablece como positivo cuando hay:
- Piuria (>10 leucocitos/campo) Sedimento urinario (↑S y ↑e)
- Más de (>) 4 leucocitos/campo
+
junto a:
 Microhematuria Urocultivo positivo (>1000 UFC/ml) con
 Bacteriuria antibiograma
 Nitritos (+)

pH orina: +
- Si es mayor de 8 (básico), se favo- ECO-Renal y/o Cistografía (SOLO EN
rece la sobreinfección urinaria con PACIENTES DE ALTO RIESGO O
gérmenes de crecimiento lento. INFECCIONES RECURRENTES)
Por ello debemos dejar el cultivo un
periodo más largo de tiempo.
- Si el pH<7 debemos hacer un diagnóstico diferencial con Tuberculosis (TBC).

o ITU’s ASOCIADAS AL SONDAJE: El sondaje es una instrumentalización muy frecuente,

sobre todo en personas ancianas. Es la causa más frecuente de infecciones
nosocomiales. Aproximadamente el 30% de los pacientes se sondan, y de éstos, un 10-
15% desarrollan una bacteriuria asintomática.
El riesgo de hacer una ITU en el sondaje se va incrementando del orden de un 3-5%
por día de sondaje. Es importante retirar el sondaje lo más rápidamente posible. La ITU
característica es una infección polimicrobiana agresiva, causada por alguno de los
siguientes microorganismos: Pseudomona, Klebsiella pneumoniae, Enterococus
faecalis.

• TRATAMIENTO:
- En el embarazo:
- Penicilinas con inhibidores de β-lactamasas: Es el tratamiento empírico
 Amoxicilina – clavulánico
 Cefalosporinas
- Nitrofurantoina y/o fosfomicina
- Deben evitar administrarse, por su efecto sobre el feto/embarazo:
o Sulfamidas
o Quinolonas
- Si hay reinfección hay que hacer un tratamiento continuo durante todo el
embarazo, hasta el parto, a dosis bajas de: cefalexina (cefalosporina de 1ª
generación), nitrofurantoina o cotrimoxazol.
 - Ante bacteriuria asintomática:
Si tratar:
 Embarazadas
 Trasplantados y/o Inmunodeprimidos
 Niños menores de 5 años
 Ante maniobras urológicas
 Neutropénicos
 Diabéticos
 Anomalías urológicas
No tratar:
- En ancianos sondados.
- Sondados permanentes.

- Cistitis en población normal:

a) En mujeres jóvenes sin complicaciones se aplica tratamiento empírico a base
de: amoxi-clavulánico, cefalosporinas, fluorquinolonas, fosfomicina
monodosis.
a. Pauta del tratamiento:
i. Pauta corta: 3 días
ii. Pauta larga: Es lo mejor. Un mínimo de 7-10 días.
b) En varones lo mejor es tratar de 7 a 10 días con fluorquinolona (simple) porque
tiene una mayor afinidad por el tejido prostático.

- Cistitis por cándidas (hongos):

No son frecuentes, suelen aparecer levaduras en el sedimento
1. En los enfermos en los que encontremos alteraciones del sedimento (cándidas) y
una bacteriuria asintomática, se tratará siempre y cuando cumplan las siguientes
premisas: sean Neutropénicos, trasplantados renales y/o sean tributarios de
manipulación urológica.
2. En mujeres con micosis vaginal, no debemos tratarla con la misma pauta que si
fuese una ITU simple
3. El tratamiento indicado es:
Fluconazol 200 mg/día durante 5-7 días.
Anfotericina B 0’3 mg/kg/día
 - Tratamiento de las recidivas (de ITU):
A) Sin causa aparente que las perpetúe: Mismo tratamiento, alargando el periodo
hasta las 4-6 semanas.
B) Con causa aparente y/o factores de riesgo añadidos: Tratamiento prolongado
de 6 a 12 meses con dosis bajas de:
a. Cotrimoxazol 100 mg/día
b. Ofloxacino 200 mg/día
c. Ciprofloxacino 250 mg/día

• PROFILAXIS:
- Medidas Higiénico – Conductuales: Es muy importante
- Micción post-coito: con esta medida pretendemos vaciar la vejiga para
no favorecer la colonización
- Combatir el estreñimiento
- Acidificar la orina con Vit. C
- Dosis de antibiótico post-coital si se verifica una ITU previa

…en este momento se debería haber acabado la clase (las 10:00), pero como es tan buena
gente, y para que no nos quedemos sin nada que hacer, prosiguió unos cuantos minutos más
con sus divagaciones sobre las infecciones en el tracto urinario…eso sí... ya íbamos a 1
diapositiva por microsegundo…por si venía otro profesor que no quedase ni una diapositiva en
el tintero…

PROSTATITIS AGUDA

La prevalencia ha aumentado considerablemente, hasta el 5-10%. De éstos, el

90-95% son de etiología indeterminada ya que la próstata es un órgano poco accesible,
y quizás no haya manifestaciones positivas en el sedimento y cultivo. A pesar de ellos,
el germen que con mayor frecuencia se consigue aislar es la E.Coli, en un 90-95% de
todos los cultivos. Otros gérmenes son: Klebsiella, Serratia, Proteus, Enterococco, y de
forma excepcional el Staphylococco (no tratar nunca con quinolonas).
• PATOGENIA:
- Reflujo intraprostático de orina infectada.
- Uretritis ascendente.
- Invasión directa hematógena o linfática desde el recto.
- Complicación por manipulación urológica.

• CLÍNICA:
 Síndrome febril agudo (incluso escalofríos) + Sd. obstructivo + Sd. Miccional
 Morbilidad muy alta (porque los hombres son muy quejicas según la profesora)
• DIAGNÓSTICO:
o Analítica y cultivos (sangre y orina)
o Diagnóstico diferencial con:

Infecciones de otro tipo

Prostadimias (síntomas sin infección)

• TRATAMIENTO:
Fluorquinolonas de 4-6 semanas.

NOTA: Si hay mala respuesta hay que buscar un absceso prostático (diagnóstico
diferencial post-tratamiento).

No soy muy partidario de las dedicatorias en las comisiones pero, aunque solo sea por esta
vez (ya que os van a cobrar lo mismo en galería con o sin ella), intentaré plasmar aquí lo que ha
supuesto y supone para mi formar parte de esta promoción.

Parece que fue ayer cuando fui una mañana de septiembre (de 2003) a la Facultad de
Medicina. Allí estaban tod@s, bien vestiditos… seguro que todos/as los que allí estábamos nos
habíamos levantado una hora antes de lo previsto. Unos por los nervios; otros porque no
querían dejar nada al azar; otros porque viven lejos; algunos porque viven cerca pero no se fían
del tráfico, o del transporte público…pero esa mañana sobre todo nos levantamos porque era el
día que abríamos una nueva etapa de nuestras vidas. Solo un pequeño “pero”…no recuerdo si
por aquel entonces, el que sería Capitán del equipo “El Muñecao”, tenía la costumbre de llegar
una hora tarde, o más, a todas sus citas… por tanto, no recuerdo si él también estaba en ese
momento aunque mi memoria tiende a incluirle,… queda pendiente de confirmación.
Salvo algunos con suerte (en aquel momento), nadie nos conocía…y por consiguiente, no
conocíamos a nadie. Todo era nuevo. Yo fui con un personaje que pronto llamaron “Arapahoe”,
y juntos conocimos a un tal “agente Smith”. Era sin duda un buen comienzo. Pronto
comenzaron las salidas, las cenas, las borracheras con nuestro gran amigo Sr. Brugal… y por
tanto, las grandes resacas… las horas pasaban muertas en la cantina con nuestros grandes
amigos “el mejicano”, “la cejua” y sus ensaladillas de kilo (no es una exageración), todos ellos
presididos por el omnipresente Mariano: ese punta espigao. Todo era maravilloso!...aunque por
poco tiempo. Los buenos momentos se verían empañados por la necesidad de estudiar para
aprobar – estudiar para el notable llegaría pasados los años… para unos más que otros -,
aunque en aquellos tiempos no éramos conscientes de que estábamos pasando la época más
sencilla en cuanto al estudio se refiere.
El segundo curso podría ser un calco al primero, salvo las nuevas incorporaciones venidas
desde los más recónditos lugares. Tod@s ellos vinieron a enriquecer la compañía que ya nos
brindábamos los unos a los otros desde hacía 12 meses.
 En 3º se fue complicando por momentos… teníamos nuevo hábitat. Un lugar muy, muy
lejano para algunos… y tan cercano para mi: El pabellón docente. Un edificio que no sabe lo que
es la temperatura media, solo conoce el verano más cálido, venido directamente desde el
Sahara, y el invierno más frio, en conexión directa con los polos. Curiosamente las estaciones
del interior del edificio son antagónicas a las que se dan en el resto del mundo mundial. El
verano “docente” es de octubre-noviembre hasta marzo, y el invierno de mayo a julio, siendo
abril un mes tocado por el azar. Por todo ello y mucho más, como las nuevas cantineras “quién
es quién?”, la nueva bibliotecaria con su voz tan suave y prudente… -nada que ver con el
“gran” bibliotecario que nos aconsejaba ante el peligro en nuestra anterior etapa-, los nuevos
secretarios de los departamentos (que pasan más tiempo en la cafetería – ya no es cantina – que
en cualquier otro lugar del mundo), los nuevos y relucientes proyectores de Powerpoints…que
modernos y bonitos!
Aun así, con todos estos cambios, los hábitos siguieron siendo los mismos…se respeta la
primera hora, y a segunda todos pa’ fuera!
En cuarto curso las conversaciones se hacían más profundas, y como resultado nacería
la Juguesca. Fue la ciencia que invadió el universo en aquel año, y junto a ella tuvo que nacer el
Arte del Escaqueo…o como hacer que la Juguesca no invada tu intimidad!
Fueron tiempos difíciles para algunos/as, pero poco a poco se fue superando. Cuarto fue el año
de los viajes de estudios, de la invasión de los CMG (crack medical group) en su concepto más
amplio(comisiones, parciales en PG, etc.), el año de las novatadas, nuestras fiestas, el año de la
cardio (aunque para demasiados el año de la cardio se alarga más de un año – sin duda por
culpa de Mr. T -) …y ya solo quedaban dos años completos para terminar esta carrera!
Y de repente…asi, sin más…llegó quinto. El año de la AP especial por antonomasia. Es
aquí donde nos encontramos, y donde sufrimos. A pesar de ello, el sufrimiento sin duda se ve
aliviado por la presencia de tod@s los que pertenecéis, de una forma u otra, a este maravilloso
vínculo común que es la carrera de Medicina. Sin ningún agradecimiento ni dedicatoria
particular, salvo a nuestro maravilloso delegado: Lázaro. Debo decirte GRACIAS una vez más por
todo tu trabajo no-remunerado hasta la fecha… ahora puede que haya cambiado la
remuneración, jeje, aunque sin duda no será nunca suficiente para el trabajo que desempeñas
voluntariamente. Al resto, incluido Lázaro, deciros que me alegra de que compartamos esta
parte de nuestras vidas,.. a pesar de que a veces las diferencias entre nosotros sean más patentes
que las semejanzas.., aunque esas diferencias no supongan más de un 0,000000000001% de todo
lo que representa el conoceros a tod@s y cada un@. En realidad representa mucho menos, pero
no me apetecía pasarme la vida con el botón del “cero” pulsado.
Eso sí!.. una dedicatoria en particular a tod@s los Doctores Honoris Causa (o como se
diga), y empezando por Mr. T...aquellos anclados en sus cátedras… a tod@s ellos les no-deseo la
mejor de las suertes…sobre todo les si-deseo que se jubilen cuanto antes y dejen paso a
Profesores (aunque no sean Doctores), cuyo trabajo es enseñar por encima de todo. Y cuando
digo enseñar no me refiero a que enseñen todo lo que saben… o todo lo que saben escribir en un
maravilloso invento: el Powerpoint. Me refiero a enseñar al alumn@, y si es posible enseñar algo
más que medicina, por ejemplo: Valores...

Un saludo para todos y todas, menos a los Doctores Honoris Causa –perdida- que no nos
ayudan a aprender Medicina y, por ejemplo, Valores.

Feliz 2008...........te comía to’ el …………….turrón! (mal pensad@s)

DaViD