Consultorio Mdico Jorge del Carpio Lazo COLONOSCOPIA Y RECTOSCOPIA CONSENTIMIENTO INFORMADO

INFORMACION GENERAL La colonoscopia es una exploracin visual de la mucosa del colon. El tipo de anestesia requerida ser la indicada por el anestesilogo. Es posible que, durante o despus de la intervencin, sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados. Tambin es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Para tener una buena visin, el colon tiene que estar completamente limpio. Tomar una solucin laxante el da antes de la prueba, como se indica en las instrucciones. Si ha de tomar medicamentos hgalo con pequeos sorbos de agua. No tome preparados de hierro en los tres das previos a la exploracin. Deber acudir acompaado de un adulto que se responsabilice del traslado a su domicilio despus de la realizacin de la exploracin. EN QUE CONSISTE LA COLONOSCOPIA/RECTOSCOPIA La colonoscopia es un procedimiento que consiste en introducir una sondo flexible por el ano. Si es necesario, en el curso de la exploracin se tomarn pequeas muestras de tejido (biopsias), sin causarle dolor, para su anlisis. Los plipos (crecimientos anmalos de tejido) pueden ser extirpados durante la endoscopia. Es posible que note algunos espasmos abdominales y una cierta presin, debido al aire que es necesario introducirle en el colon. Despus de la exploracin, es posible que note gases debido al aire que se le insufl con el endoscopio. Puede reiniciar su dieta habitual. Si se le administr algn sedante durante la prueba, evite conducir o realizar tareas peligrosas. Tambin cabe la posibilidad de que durante el procedimiento haya que realizar modificaciones del mismo en funcin de los hallazgos para proporcionar un tratamiento ms adecuado. RIESGOS DE LA COLONOSCOPIA/RECTOSCOPIA A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como los debidos a la situacin vital del paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad y los especficos del procedimiento: Reacciones a medicamentos, hemorragias o perforaciones del intestino. Estas complicaciones son muy raras (menos de 1 por cada 1.000 exploraciones), aunque son ms frecuentes cuando la colonoscopia se utiliza para aplicar un tratamiento como la extirpacin de un plipo. Si tras la colonoscopia sintiese dolor abdominal severo, fiebre alta o sangrado digestivo, deber acudir a Urgencias. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una intervencin endoscpica teraputica e incluso ciruga, en algunos casos de urgencia. Ningn procedimiento invasivo est absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicacin, usted debe saber que todos los medios tcnicos de este Consultorio Mdico estn disponibles para intentar solucionarla.

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RIESGOS PERSONALIZADOS: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Si despus de leer detenidamente este documento desea ms informacin, por favor, no dude en preguntar al especialista responsable, que le atender con mucho gusto.

CONSENTIMIENTO
Yo, ____________________________________________________________________________ doy mi consentimiento para que me sea realizada una COLONOSCOPIA/RECTOSCOPIA y de ser necesario una endoscopa teraputica y/o ciruga para superar cualquier riesgo del procedimiento. Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a y habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el Dr. JORGE ISAAC DEL CARPIO LAZO. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisin de manera libre y voluntaria. Arequipa, ______________, _______________,__________ Mes Da Ao TESTIGO PACIENTE MEDICO Nombre: Edad: D.N.I.: Denegacin o Revocacin Yo, ____________________________________________________________________________ , despus de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegacin / revocacin (tchese lo que no proceda) para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin. Arequipa, ______________, _______________,__________ Mes Da Ao MEDICO Dr.: JORGE ISAAC DEL CARPIO LAZO D.N.I.: N Colegiado: 11125

Consultorio Mdico Jorge del Carpio Lazo ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACION GENERAL La endoscopia oral es una exploracin visual de la mucosa de su esfago, estmago y duodeno. La Sedacin requerida ser: MIDAZOLAN indicada por el mdico. Es posible que, durante o despus de la intervencin, sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados. Tambin es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. El estmago debe estar vaco, por lo que no debe tomar alimentos slidos ni anticidos en las 8 horas previas a la exploracin. Si ha de tomar algn medicamento, hgalo con un pequeo sorbo de agua. El mdico le explicar el procedimiento antes del comienzo. Deber quitarse gafas y dentadura postiza. Deber acudir acompaado de un adulto que se responsabilice del traslado a su domicilio despus de la realizacin de la exploracin. Despus de la exploracin, si se le anestesi la garganta no podr ingerir alimentos ni bebidas durante una hora. Es posible que note gases debido al aire que se le insufl con el endoscopio. Si se le administr algn sedante, no conduzca ni realice tareas peligrosas. EN QUE CONSISTE LA ENDOSCOPIA ORAL Para realizarla hay que introducir una sonda flexible a travs de la boca. En el curso de la exploracin puede ser necesario tomar pequeas muestras de tejido (biopsias), sin causarle dolor, para analizarlas al microscopio. Mediante la endoscopia pueden aplicarse algunos tratamientos como la esclerosis de varices esofgicas, a esclerosis de lceras sangrantes, la retirada de cuerpos extraos o la extirpacin de plipos. El endoscopio no le dificultar la respiracin ni le producir dolor. Tambin cabe la posibilidad de que durante el procedimiento haya que realizar modificaciones del mismo en funcin de los hallazgos para proporcionar un tratamiento ms adecuado. RIESGOS DE LA ENDOSCOPIA ORAL A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como los debidos a la situacin vital del paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad y los especficos del procedimiento: Reacciones a medicamentos, hemorragias o perforacin del intestino. Estas complicaciones son muy raras (menos de 1 por cada 1000 exploraciones), aunque son ms frecuentes si la endoscopia se utiliz para aplicar algn tipo de tratamiento. Si notase tras la exploracin dolor abdominal severo, fiebre alta o sangrado digestivo Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una intervencin endoscpica teraputica e incluso ciruga, en algunos casos de urgencia.

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Ningn procedimiento invasivo est absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicacin, usted puede llamar al DR. JORGE DEL CARPIO LAZO AL CELULAR: 959603478 o acudir de emergencia al hospital ms cercano a su vivienda. RIESGOS PERSONALIZADOS: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Si despus de leer detenidamente este documento desea ms informacin, por favor, no dude en preguntar al especialista responsable, que le atender con mucho gusto.

CONSENTIMIENTO
Yo, ____________________________________________________________________________ doy mi consentimiento para que me sea realizada una ENDOSCOPIA ORAL (DIGESTIVA ALTA). Y de ser necesaria, una endoscopa teraputica y/o ciruga para superar cualquier riesgo del procedimiento. Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, y habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el Dr. JORGE ISAAC DEL CARPIO LAZO Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisin de manera libre y voluntaria. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisin de manera libre y voluntaria. Arequipa, ______________, _______________,__________ Mes Da Ao TESTIGO PACIENTE MEDICO Nombre: Edad: D.N.I.: Denegacin o Revocacin Yo, ____________________________________________________________________________ , despus de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegacin / revocacin (tchese lo que no proceda) para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin. Arequipa, ______________, _______________,__________ Mes Da Ao

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MEDICO Dr.: JORGE ISAAC DEL CARPIO LAZO D.N.I.: N Colegiado: 11125