TN Apostila Revisada 2010

TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE
CURSO DE ESPECIALIZAO EM TERAPIA INTENSIVA
Elaborada por: Valria Arajo Cavalcante http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com/ Revisado em Julho de 2010 Faculdade Farias Brito - FFB Rua Castro Monte, 1364 - CEP: 60.175-230 Varjota Informaes-Fones: (85) 3264.4074 8703.3282 http://www.expansaoeducacao.com.br/cursos/cursos_ffb.html
Terapia Nutricional no paciente grave
Apresentao
O presente trabalho surgiu da necessidade de fornecer um material mais objetivo que permitisse aos alunos de ps-graduao formados na rea de sade obter o conhecimento sobre terapia nutricional necessrio a sua prtica dentro da UTI e/ou hospitais/clnicas. Tendo em vista que a Terapia Nutricional de responsabilidade da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, e que para cada membro h atribuies e responsabilidades, fazse necessrio democratizar esse conhecimento, ainda muito restrito e pouco explorado dentro dos cursos de medicina e de outros cursos diferentes de nutrio. Devido aos bons resultados na recuperao do paciente grave e dos custos serem potencialmente maiores na presena de desnutrio, a opo pela iniciativa de combate a desnutrio tem sido mais vivel como forma de reduo de custos. Visto que, pacientes graves, tendem a ficar desnutridos pela prpria condio de estresse metablico, o que piora seu quadro mantendo-o mais tempo na UTI, submetendo-o a maior risco de complicaes. Os requisitos mnimos relativos Terapia Nutricional esto previstos na Portaria N 272/1998 e Resoluo N 63/2000 da ANS/MS, neles constam as responsabilidades e atribuies dos profissionais da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Atravs das Portarias N 343, 131, 135/2005, o Ministrio da Sade estabeleceu a Terapia Nutricional como Assistncia de Alta Complexidade. Com a incluso desse servio no SUS, para acesso, os hospitais devem criar protocolos, ter equipe capacitada, fiscalizao peridica e acompanhamento do paciente desde a internao at a alta. Este avano na sade brasileira tem se refletido na busca de conhecimento nesta rea por vrios profissionais que precisam lidar com esta nova ferramenta de trabalho de forma mais eficiente possvel. Se este trabalho, de linguagem simples e acessvel, contribuir para o conhecimento e prtica clnica dos colegas da rea de sade, o objetivo ter sido alcanado.
Valria Arajo Cavalcante
SUMRIO
1. Avaliao do estado nutricional........................................................04 2. Mtodos para estimar composio corporal......................................14 3. Estimativa das necessidades energticas...........................................14 4. Avaliao subjetiva global................................................................16 5. Suporte nutricional enteral................................................................18 6. Suporte nutricional parenteral...........................................................24 7. Desnutrio.......................................................................................28 8. Desnutrio x cicatrizao de feridas...............................................30 9. Estresse metablico..........................................................................31 10. Sepse................................................................................................31 11. Leso da cabea...............................................................................32 12. Politraumatismo..............................................................................32 13. Queimaduras maiores.....................................................................32 14. Cirurgia...........................................................................................33 15. Doena inflamatria intestinal........................................................34 16. Insuficincia heptica.....................................................................36 17. Pancreatite aguda............................................................................37 18. Insuficincia cardaca.....................................................................37 19. Infarto agudo do miocrdio............................................................39 20. Insuficincia renal..........................................................................39 21. Insuficincia respiratria................................................................41 22. Insuficincia pancretica................................................................43 23. Sndrome da imunodeficincia adquirida.......................................46 24. Cncer.............................................................................................48 25. Anorexia/bulemia...........................................................................50 26. Obesidade.......................................................................................52 27. Bibliografia.....................................................................................53
Conceitos bsicos Avaliao Nutricional: determina o estado nutricional por meio de anlise da histria clnica, diettica e social, dados antropomtricos, bioqumicos e interaes drogas X nutrientes; Terapia Nutricional: ao que comporta 2 etapas, a avaliao nutricional e o tratamento ou terapia; Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos como destinados a recuperar e/ou manter o estado nutricional do paciente por meio da nutrio Enteral ou Parenteral; Nutricional Enteral: administrao de alimentos para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituio total ou parcial da alimentao oral para pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas; Nutrio Parenteral: soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas; Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional: composta por mdico, nutricionista, enfermeiro e farmacutico e outros profissionais de sade devidamente habilitados na rea;
1. AVALIAO NUTRICIONAL Considera: 1. Histria Clnica: principais queixas, doenas atuais ou passadas, cirurgia, condies atuais de sade, alergias, historia familiar de doenas, aspectos psicolgicos, reviso do problema orgnico sob o ponto de vista do paciente; 2. Histria Nutricional: anorexia, ageusia, disgeusia, anosmia, uso de lcool, uso de dentadura, modismo alimentar, problemas de mastigao e deglutio, refeies fora de casa e freqncia, interao drogas x nutrientes, restries alimentares por motivos religiosos ou culturais (tabus), incapacidade de se alimentar por mais de 7 dias, mudanas no paladar, dependncia alimentar; 3. Dados antropromtricos: mtodo barato, simples, seguro, fcil de executar, com confiabilidade 90% quando medidos com preciso, fornecem boa interpretao quando medidos durante um perodo de tempo, sofrem influncias de fatores tnicos, familiares, ambientais e peso ao nascer; Peso: Soma de todos os componentes do corpo; Alteraes refletem mudanas nos nveis de protenas e energia, ou seja, reserva adiposa e muscular; Reflete uma condio nutricional recente; Mtodos para medir peso corpreo: peso ideal/altura, peso habitual e peso atual; Medida de peso em pessoas com amputaes considera a parte amputada: P = P x 100 / 100% - % amputado Mo = 0,8% Antebrao = 2,3% Brao at o ombro = 6,6% P = 1,7% Perna abaixo do joelho = 7,0% Perna acima do joelho = 11,0% Perna inteira = 18,6% Em pacientes edemaciados estima-se o peso seco considerando: Edema localizao Excesso de peso hdrico + tornozelo 1kg ++ joelho 3 a 4kg +++ base da coxa 5 a 6kg ++++ anasarca 10 a 12kg
Fonte: Martins, C., 2000
Em paciente com ascite estima-se o peso de acordo com o grau: Grau da ascite Peso asctico Edema perifrico Leve 2,2kg 1,0kg Moderada 6,0kg 5,0kg Grave 14,0kg 10,0kg
Fonte: James, 1989
A compleio ssea deve ser considerada subtendendo uma variao +/- 10% do Peso em relao ao ideal: Compleio ssea = Altura (cm)/Circunferncia de punho (cm) Homens >10,4 pequena 9,6 a 10,4 mdia < 9,6 grande Mulheres > 11 pequena 10,1 a 11 mdia < 10,1 grande Pode-se ainda estimar o peso de pacientes acamados atravs da balana-maca (ideal) ou pela estimativa do peso terico/ideal considerando as variaes de +/-10% acima ou abaixo desse peso, usando o ndice de massa corporal (IMC) mdio proposto pela FAO (1985): Peso Terico = altura(cm) X IMC mdio Considerando: IMC mdio para Homens = 22kg/m IMC mdio para Mulheres = 20,8kg/m Segundo a ASPEN o peso terico de pacientes com IMC>27kg/m, deve ser calculado usando-se a frmula de ajuste de peso ideal, j que o peso ajustado o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivduos: Ajuste do Peso Ideal = (Peso atual peso ideal) x 0,25 + Peso ideal *deve-se considerar a compleio (brevelneo, normolneo, longilneo); Para casos onde h dificuldade para aferio do peso atual, como trauma, sepse ou pacientes que no podem deambular (geritricos), pode-se estimar o peso atual atravs de frmulas desenvolvidas por Chumlea par as idades compreendidas de 6 a 60 anos: M: P(kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) 62,35 H: P(kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) 81,69 CB = Circunferncia do brao (cm) CP = Circunferncia da Panturrilha (cm) DSE = dobra cutnea subescapular (mm) AJ = Altura do joelho (cm) Pode-se fazer a classificao do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal: % Peso ideal = Peso atual x 100/ peso ideal Percentual Classificao 90 a 110% Eutrfico 80 a 90% Desnutrio leve 70 a 79% Desnutrio Moderada < 69% Desnutrio Grave Blackburn et AL, 1977 Pode-se fazer a classificao segundo o percentual do peso usual: % Peso usual = Peso atual x 100/ peso usual Percentual Calssificao 95 a 110% Eutrfico 85 a 95% Desnutrio Leve 75 a 84% Desnutrio Moderada < 74% Desnutrio Grave
Blackburn et AL, 1977
Pode-se fazer a classificao segundo percentual de perda de peso recente, sendo til para identificar o grau da severidade de perda de peso em relao ao peso usual/habitual, alm de se melhor correlacionar com a morbidade e mortalidade: % de mudana de peso recente = (peso usual peso atual) x 100/ peso usual Classificao do estado nutricional segundo o % de mudana de peso: Tempo Perda de peso significativa ( %) Perda de peso severa (%) 1 semana 1a2 >2 1 ms 5 >5 3 meses 7,5 >7,5 6 meses 10 >10
Fonte: ASPEN, 1993
Altura
Medio por mtodos diretos: estadimetro da balana antropomtrica ou de parede em p, medida da altura deitada em crianas; Medio indireta: envergadura dos braos, altura do joelho, altura sentada; A altura reflete uma condio nutricional de longa durao; A medida pela envergadura feita pela extenso dos braos no nvel dos ombros pela distncia dos dedos mdios, equivalente a altura em adultos jovens e a altura mxima em idosos na maturidade (til para pacientes que no podem ficar de p); Estimativa da altura pela medida da altura do joelho atravs da frmula de Chumlea: H: 64,19 (0,04 x Idade) + (2,02 x AJ) M: 84,88 (0,24 x Idade) + (1,83 x AJ) *AJ = altura do joelho (cm) Altura recumbente uma alternativa para pacientes confinados ao leito, consiste na medida entre o ponto mximo da altura da cabea e da base do p, marcada no lenol com o paciente na posio supina, olhando para o teto, no plano horizontal de Frankfort;
ndice de Massa Corporal (IMC) ou ndice de Quelet: Mtodo simples, barato, usa instrumentos de fcil manuseio e confiabilidade de aproximadamente 100%, se bem aplicado; Define nvel de adiposidade acordo com a relao Peso/Altura mantendo baixa relao com o tamanho do esqueleto e alta relao com as medidas independentes de gordura (deve ser interpretado com cuidado em atletas e pessoas com pernas curtas); O IMC pode ser obtido pela frmula: IMC = Peso(kg)/Altura(m) A OMS (1998) classifica o estado nutricional em adultos por meio de faixas de variao feitas em associao com o risco de co-morbidades: Classificao de desnutrio, segundo a OMS (1995): Classificao IMC (kg/m) Risco de co-morbidades Desnutrio <18,5 -----------------------Leve 17 a 18,4 Baixo Moderada 16 a 16,9 Moderado Grave <16 Alto Classificao de eutrofia e nvel de adiposidade, segundo a OMS(1998): Classificao IMC (kg/m) Risco de co-morbidades Normal 18,5 a 24,9 Baixo Sobrepeso 25 a 29,9 Mdio Obesidade grau I 30 a 34,9 Moderado Obesidade grau II 35 a 39,9 Alto Obesidade grau III 40 Muito Dobras Cutneas A espessura da dobra cutnea reflete a espessura da pele e tecido adiposo subcutneo em locais especficos do corpo; A aferio da dobra um mtodo simples, de baixo custo e no invasivo; bastante usado para estimativa da massa gorda total indiretamente atravs da associao com outras medidas, sendo a frmula desenvolvida por Durnin e Womersley (em geral, as frmulas para estimativa da gordura total no so boas preditoras, devido a grande variedade
de distribuio da gordura entre os indivduos, mudanas diferentes em diferentes dobras e complexa relao entre as dobras e gordura corporal total); As estimativas para gordura corporal total baseiam-se na suposio de que 50% do tecido adiposo subcutneo, a preciso da estimativa a medida que a obesidade; Pode-se combinar a medida da dobra de um membro com a sua circunferncia para calcular a rea gordurosa do membro: rea Gordurosa (brao/coxa/panturrilha) = (Circunferncia do membro x dobra/2) x (dobra)/4 As dobras so medidas teis para avaliar mudanas a longo prazo nas reservas de pacientes crnicos ou em terapia por um perodo, j que mudanas agudas nestas reservas no ocorrem de forma confivel em menos de 3 a 4 semanas; As dobras utilizadas so a do trceps (DCT), bceps (BCB), subescapular (DCSU), suprailaca (DCSI) e a da coxa (CCCx), sendo a do trceps e subsescapular as mais usadas por terem padres mais largamente disponveis; A classificao a partir das dobras pode ser feita pela comparao s tabelas de percentis do NCHS: Dobras Percentis Clasificao >90 Obesidade >75 Sobrepeso 25 a 75 Normal 5 a 25 Risco nutricional <5 Desnutrido A classificao a partir da DCT tambm pode ser feita atravs do percentual de adequao: % Adequao = medida do paciente x 100/ medida do p50 % Adequao Classificao <70% Desnutrio grave 70 a 80% Desnutrio moderada 80 a 90% Desnutrio leve 90 a 110% Normal >110% Sobrepeso >120% Obesidade Equaes para predio de gordura corporal foram desenvolvidas utilizando-se as dobras cutneas no sentido de calcular a densidade corporal e com ela o % gordura corporal: Equao de Siri (1956): % gordura = 4,95/d 4,50 x 100 Durnin & Womersley (1974) demonstraram equaes de regresso linear para estimar a densidade de homens e mulheres em diferentes faixas etrias usando as dobras do bceps, trceps, subescapular e suprailaca. d = c m x log da soma das dobras x 10(kg/m) Para homens por idade, segundo Durnin & Womersley (1974): Soma das dobras 17-19 20-29 30-29 40-49 +50 17-72 C 1,1620 1,1631 1,1422 1,1620 1,1715 1,1765 M 0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0779 0,0744 Para mulheres por idade, segundo Durnin & Womersley (1974): Soma das dobras 16-19 20-29 30-39 40-49 +50 16-68 C 1,1549 1,1599 1,1423 1,1333 1,1339 1,1517 M 0,0678 0,0717 0,0632 0,0612 0,0645 0,0717 *Essas estimativas foram desenvolvidas para outras nacionalidades podendo acarretar erros na estimativa para populao brasileira; Polk et al (1980) desenvolveu mtodos estimativos para %gordura corporal a partir da densidade corporal e da equao de Siri, porm utilizou a soma das dobras do trceps, suprailaca e da coxa para mulheres e peitoral, abdominal e da coxa para homens.
Classificao do estado nutricional de indivduos adultos de ambos os sexos de acordo com %gordura estimado por Polk et al (1980): Classificao Desnutrio Normal Mdia Obesidade Homens <6% 6-24% 15% >25% Mulheres <8% 9-31% 23% >32%
Polk et al (1980)
Circunferncias musculares Servem para mensurao quantitativa e da taxa de variao da protena esqueltica; A Circunferncia do brao (CB) o parmetro adotado pela OMS para estimar a protena muscular esqueltica atravs da circunferncia muscular do brao (CMB), alm de tambm poder fornecer estimativa sobre a massa adiposa do brao: CMB (cm) = CB (cm) x DCT (mm) *A CMB fornece dados para a medida da rea Muscular do Brao (AMB), que uma indicao da massa magra isenta de osso: AMB (mm) = (CB mm x DCT mm)/4 = 3,14 * A rea adiposa do brao (AAB) tambm pode ser obtida atravs da CB: AAB = AB (mm) AMB (mm) Onde: AB (mm) = /4 x d (AB = rea do brao) d = CB (mm)/ As circunferncias da coxa (CCx) e panturrilha(CPant) tambm podem fornecer a mensurao das circunferncias musculares da coxa e panturrilha, assim como sua rea muscular e gordurosa, aplicando-se as frmulas a seguir: Circunferncia muscular do membro (coxa ou panturrilha) = Circunferncia do membro x Dobra cutnea do membro rea muscular do membro (AMM) = (Circunferncia do membro x Dobra do membro)/4 Para classificao do estado nutricional so usados a CB e CMB comparados aos percentis: Percentil >90 >75 25 a 75 5 a 25 <5 Classificao Obesidade Sobrepeso Normal Risco Nutricional Desnutrido
O percentual de adequao da CB e CMB tambm podem ser usados: % adequao = medida do paciente x 100/medida do p50 % Adequao Classificao <70% Desnutrio grave 70 a 80% Desnutrio moderada 80 a 90% Desnutrio leve 90 a 110% Normal >110% Sobrepeso >120% Obesidade
Circunferncia do abdmen e do quadril A gordura abdominal, independente de gordura corprea total guarda relao com o risco aumentado para doenas cardiovasculares e diabetes melito. Isto ocorre devido ao adipcito visceral ser maior e ter menos receptores para insulina, alm de ser mais lipoltico e estar mais
prximo ao sistema porta, levando uma maior produo de cidos graxos livres que chegam ao fgado e competem pela oxidao da glicose aumentando a resistncia insulina; A avaliao mais precisa da gordura feita por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada ( custo); Essas medidas so usadas para averiguar o risco para doenas crnio-degenerativas e classificar o tipo de obesidade; A circunferncia abdominal (CAb) serve para classificar o grau de risco: Homens (cm) Mulheres (cm) Grau de risco CAb94 CAb80 Risco elevado CAb100 CAb88 Risco muito elevado A relao cintura /quadril (R C/Q) classifica a obesidade em andride( ma) e ginide ( pra): Homem Mulher Classificao R C/Q>1 R C/Q>0,8 Obesidade andride R C/Q<1 R C/Q<0,8 Obesidade ginecide
* Segundo a OMS o indivduo que apresentar 2 ou mais das seguintes alteraes deve ser classificado como portador da Sndrome Metablica: 1. Regulao alterada da glicose ou diabetes e/ou resistncia insulina; 2.PA>140/90mmHg; 3.TGL>150mg/dl; 4.HDL<35mg/dl para homens e HDL<39mg/dl para mulheres; 5.Obesidade central com R C/Q>0,9 p/ homens e R C/Q>0,85 p/ mulheres e IMC>30kg/m; 6.Microalbuminria>15ug/min ou albumina/creatinina na urina>30mg; Obs: ainda no h consenso sobre um critrio universal para definio da SM, assim existem outros critrios adotados segundo o NCEP, ILIBA, IDF, entre outros. Circunferncia Ceflica (CC): Indicador no nutricional do crescimento e desenvolvimento cerebral de crianas 3 anos; Especialmente til para crianas que sofreram Retardo do Crescimento Intra-uterino; Parmetros esperados de crescimento: CC (cm) Perodo (meses) 5 1a3 4 3a6 2 6a9 1 9 a 12 Circunferncia Torcica (PT): Indicador da reserva adiposa e massa muscular em crianas tendendo a associar-se com o peso; Pode ser usado isolado ou associado CC, guardando a seguinte relao: CC/PT>1 at 6 meses de idade e CC/PT<1 a partir de 6 meses de idade; Dados Bioqumicos: Os marcadores laboratoriais ideais so molculas que guardam relao com as diferentes modificaes do estado nutricional, sofrendo mnimos impactos com a doena de base ou resposta aguda ao estresse. Apesar e teis na avaliao nutricional, alguns fatores podem limitar sua interpretao, como: interpretao de testes nicos sem considerar outros parmetros, idade, sexo, estado fisiolgico e condies ambientais, drogas, estresse e injria. MASSA PROTICA ESQUELTICA ndice de Creatinina-altura (ICA): Marcador da massa somtica ou protica esqueltica; A creatinina um metablito excretado na urina, derivada da hidrlise enzimtica irreversvel da creatina e fosfocreatina; sintetizada fgado, pncreas, crebro, bao, glndula mamria e especialmente no rim, a partir de glicina e arginina;
Tem pool considerado relativamente lento com turnover de 1,5 a 2,0%/dia e vida til mdia de 42 dias; A creatina est localizada 98% nos msculos; A ingesto de protena na dieta altera a excreo de cratinina urinria, por isso antes de fazer a coleta para exame se prescreve uma dieta restrita em carne e peixe por 24 a 48h; A massa corporal magra (MCM) est diretamente relacionada com a creatina, ou seja, quanto MCM excreo; Alguns fatores influenciam na creatinina urinria como: mulheres frteis a excreo na fase lutenica tardia do ciclo menstrual e na fase folicular e durante o perodo de fluxo, idosos ( MCM e da ingesto protica), tem variao em obesos, exerccio fsico intenso, imobilizao, hiperpirexia, infeco e trauma podem provocar de 20 a 100%, na insuficincia renal, com uso de cefalosporina, L-dopa e cido ascrbico, urinas muito cidas, hepatopatias, infeces agudas; ICA = creatinina urinria 24h x 100/coeficiente de creatinina Homem: coeficiente de creatinina = 23mg/kg/24h Mulher: coeficiente de creatinina = 18mg/kg/24h Interpretao: Classificao Desnutrio leve Desnutrio moderada Desnutrio grave
%ICA 80 a 90% 60 a 80% <60%
AMCM (Massa Corporal Magra) pode ser calculada a partir dos valores de creatinina urinria de 3 maneiras: 1.Para indivduos com dieta livre: MCM (kg) = 0,0029 x creatinina urinria (mg/d) + 7,38 2.Para indivduos com dieta restrita em carne: MCM (kg) = 0,241 x creatinina urinria (mg/d) + 20,7 3. MCM (kg) = 4,1 + (18,9 x excreo de creatinina 24h (mg/d) * S funciona para indivduos normais, no sendo indicada para praticantes de musculao e tambm no foi testada em enfermos ou traumatizados; ndice de 3-metil-histidina: Marcador da massa protica somtica ou esqueltica; Geralmente indicada como marcador do catabolismo protico; Encontrada apenas nas molculas de actina e miosina do tecido muscular ( metablito da metilao da histidina aps sntese de actina e miosina); Terapia nutricional adequada a excreo de 3-metil-histidina ( catabolismo); Diversos fatores influem na excreo de 3-MH, como: consumo de carne, exerccios intensos, estados hipermetablicos; A 3-MH produzida pela musculatura no esqueltica, constituindo ima limitao para a validade do ndice; No rotineiramente usada por exigir procedimentos analticos extremamente difceis e caros ( reservada pesquisas); Albumina Marcador da massa protica visceral; Protena negativa de fase aguada ( no estresse agudo); Protena mais abundante do plasma e lquidos extracelulares; Tem funo na presso coloidosmtica; Na desnutrio protica energtica (DPE) ocorre escape da albumina para a circulao sangunea; Ocorre de albumina nas inflamaes agudas, constituindo um fator limitante como marcador para DPE na presena de processo inflamatrio; Hipoalbuminemia ocorre: sntese (trauma, sepse), Catabolismo, permeabilidade da membrana alterada, ingesto protica, das perdas (patologias), doenas hepticas; Apesar das limitaes constitui um bom ndice para todas as idades, descriminando nitidamente grupos normais dos desnutridos; Usada tambm para ndices prognsticos (IPN);
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mg/dl 3,5 a 5,0 3,0 a 3,5 2,4 a 2,9 <2,4
Classificao: Classificao Normal Desnutrio leve Desnutrio moderada Desnutrio grave
Tranferrina: Protena que responde a ingesto protica e nergtica; Tem vida mdia de 7 a 8dias; Mantm relao com o pool total de armazenamento de ferro; Apesar de poder se ligar a 2 molculas de ferro, somente 30 a 40% da transferrina empregada no transporte de ferro; Os nveis de transferrina : estoques de ferro, carncia ferropriva, na gravidez, fases precoces de hepatites agudas e perdas hemticas crnicas; Os nveis de transferrina : DPE, nas infeces e doenas hepticas crnicas, sobrecarga de ferro (hemocromatose); Os nveis de transferrina podem refletir o estado de ferro e DPE: Ferro transferrina DPE transferrina A transferrina pode ser determinada indiretamente atravs da capacidade total de ligao com o ferro (CTLF) pela frmula: Transferrina = (0,8 x CTLF) 43 Classificao: Classificao Desnutrio leve Desnutrio moderada Desnutrio grave
mg% 150 a 200 100 a 150 <100
Pr-Albumina (Transtiretina TTHY): Protena sintetizada no fgado, de rpido turnover e vida mdia de 2 dias; Protena de transporte que liga- se a protenas ligadas ao retinol; Protena negativa de fase aguda; A TTHY : DPE, estresse inflamatrio, doenas hepticas e infeces agudas; til na monitorao da melhoria do estado protico-calrico; Classificao; Classificao Normal Desnutrio leve Desnutrio moderada Desnutrio grave
mg% 20 10 a 15 5 a 10 <5
Protena transportadora de retinol (RBP): Transporta a forma alcolica de vit.A e liga-se em quantidade equimolar a TTHY; Possui meia vida curta de +/- 12h; Sua concentrao relaciona-se ao DPE, exceto na presena de estresse agudo; A RBP : na carncia de vit. A, doenas hepticas, carncia de zinco e insuficincia renal; Dosada atravs de radioimunoensaio e seus valores sricos 3mg% podem indicar desnutrio; Sua maior limitao na prtica est relacionada a sua extrema labilidade e ao fato de sofrer alteraes na hipovitaminose A; Protena C reativa (CPR) Uma das principais protenas positivas de fase aguda podendo 1000 vezes entre 4 a 6 horas do estresse (processos infecciosos, infarto e neoplasias); Pode ser usada para diferenciar processo agudo bacteriano (CRP) do viral (CRP);
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til na monitorao da melhoria do estado nutricional do paciente, inclusive em terapia nutricional (TN); Pode associar-se a TTHY mantendo a seguinte relao: CPR + TTHY paciente entrando em anabolismo Fibronectina: Papel na defesa imune; Atualmente forte candidata para triagem e monitorao do estado protico-calrico, devido seu peso molecular no sai para o espao extra-vascular mantendo seus nveis intactos na inflamao aguada; A fibronectina : DPE, infeces crnicas, sepse e leses ps-traumticas; Auxiliar na necessidade de diagnstico precoce e tambm no monitoramento da recuperao do paciente j que o do seu nvel j pode ser percebido com 1 semana de TN; Aminocidos: A significativa s ocorre quando j se pode fazer o diagnstico clnico; No considerado um bom ndice porque varia mais rapidamente coma dieta do que com o estado protico; Na DPE ocorre dos aminocidos essenciais, em especial dos de cadeia ramificada e metionina; A relao aa essenciais/aa no essenciais no Kwashiokor, mas no no marasmo; Somatomedina C (Fator de Crescimento-1 semelhante Insulina-IGF1-1): Constitui forte candidata triagem e monitorao do estado nutricional (especialmente em crianas); Embora rpido e barato, apenas recentemente ensaios com IGF-1 ficaram disponveis; Somatomedina C : na fase aguda das doenas inflamatrias e na desnutrio protica; Teste imunolgicos: Relao Nutrio X Imunidade complexa; Alteraes como carncia de aa, vitaminas, zinco, ferro (e outros minerais), cidos graxos alteram o sistema imune; Os testes imunolgicos mais utilizados na avaliao do estado nutricional so a contagem total de linfcitos e os testes de hipersensibilidade cutnea; Contagem total de linfcitos (CTL): O estado nutricional interfere na CTL; Mede de maneira grosseira as reservas imunolgicas momentneas, sendo calculado atravs da seguinte frmula: CTL = % linfcitos x leuccitos/100 Sofre alteraes na presena de infeces, cirrose heptica, queimaduras e alguns medicamentos; Classificao: mm Classificao 1200 a 2000 Desnutrio leve 800 a 1999 Desnutrio moderada <800 Desnutrio grave Testes cutneos: Permitem avaliar a imunidade celular atravs da hipersensibilidade cutnea tardia a antgenos especficos (cndida, tuberculina, varidase, estreptodornase, estreptoquinase) aps 24 a 72h da administrao intradrmica pela medida do dimetro da endurao da ppula; Sofre influncia por fatores no nutricionais como: idade avanada, cncer, anestesia, trauma, quimio e radioterapia, edema perifrico e drogas (corticides, cimetidina, cido acetilsaliclico); Classificao: Medida da endurao (mm) Classificao 5 a 10 Desnutrio moderada <5 Desnutrio grave * a anergia cutnea total (ausncia total de formao da ppula) encontrada em desnutridos graves; Balano Nitrogenado (BN): Consiste no clculo da diferena do nitrognio ingerido e o eliminado:
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BN = g protenas consumidas/6,25 (N urico urinrio + 4) O BN permite avaliar o grau de equilbrio nitrogenado, refletindo o estado atual do paciente, ou seja, seu estado metablico (medida dinmica); No fornece o quadro do estado nutricional, porm til na monitorao da TN; Balano = zero equilbrio; Balano (+) anabolismo: introduo de protenas suficientes para substituir as perdas (fase de crescimento, gestao, fase anablica sucessiva a uma catablica, atletas em algumas fases do treinamento); Balano (-) perdas superam a introduo (ingesto inadequada de nutrientes ou de energia, desequilbrio entre aa essenciais e no essenciais, catabolismo seguido ao trauma, sepse, queimaduras, perdas gastrintestinais, fstulas, drenagem); As perdas nitrogenadas somam o nitrognio urinrio, fecal e por outras vias, sendo que o nitrognio fecal e por outras vias pouco varivel e no se relaciona com o nitrognio ingerido; No caso de m absoro, diarria, enteropatia perdedora de protenas, fstulas de alto dbito e hemorragia digestiva a perda de nitrognio fecal elevada; Pacientes renais e com queimaduras graves tambm apresentam perda protica; A excreo urinria influenciada pela dieta, estados de hidratao, variao da funo renal e pela situao de anabolismo e catabolismo; O nitrognio urico urinrio representa 70 a 90% do nitrognio total excretado pela urina pelo organismo e 80 a 90% do eliminado pelo organismo; O nitrognio no urico da urina compreende aquele excretado na forma de cido rico, creatinina, amnia, aminocidos, peptdeos e microprotenas; O nitrognio fecal atinge em mdia 1g/dia, urinrio no urico na faixa de 2g/dia e o perdido pelo tecido tegumentrio varia de 0,2 a 0,4g/d; A medida do BN requer um perodo de 3 dias, para o clculo exato necessria da dosagem de nitrognio urinrio total e do excretado por outras vias, com coleta de urina 24h muito precisa feita em pacientes internados em unidades metablicas; O BN de indivduos saudveis varia de 0 a 6g/dia, j em pacientes internados pode variar de -20 a 6g/dia; NDICES PROGNSTICOS: ndice Prognstico Nutricional (IPN): Usados em UTIs e pacientes cirrgicos para rastrear pacientes com risco de complicaes que poderiam se beneficiar da TN direcionada; Os ndices escolhidos servem como marcadores da morbidade e mortalidade no curso de doenas graves ou intervenes cirrgicas; A associao de ndices visa melhorar a acurcia dos resultados; O ndice de Prognstico Nutricional (IPN) foi desenvolvido por Mullen e Col: IPN = 158 (16,6 x ALB) (0,78 x DCT) (0,2 x T) 5,8 x HC ALB = albumina srica ( g%) DCT = dobra do trceps (mm) T = transferrina (mg%) HC = hipersensibilidade cutnea (0 = no reator; 1 = dimetro de endurao<5mm; 2 = dimetro de endurao 5mm) Interpretao: Risco IPN (%) risco >50 Risco intermedirio 40-49 risco <40
Mullen e col., 2000
*Paciente com IPN>50% tratado com TN pr-operatria risco de mortalidade; ndice Prognstico Hospitalar (IPH): Desenvolvido por Blackburn: IPH = (0,91 x ALB) (1-TC) (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnstico) 1,09 ALB = albumina srica (g%) TC = teste cutneo ( 1 = resposta positiva 1 ou mais antgenos; 2 = resposta negativa aos antgenos)
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Sepse: 1 = com sepse ou 2 = sem sepse Diagnstico: 1 = neoplasia ou 2 = sem neoplasia Interpretao: Valor Sobrevida(%) 1 25 2,5 90 zero 50 Blackburn, 1977 2. MTODOS PARA ESTIMAR COMPOSIO CORPORAL At o momento esto mais acessveis mtodos indiretos; 1. Anlise a nvel atmico (Ativao de nutrons e Contagem corprea): Estimam gordura a nvel atmico, o mais recente usa 11 elementos que constituem 99% do peso corpreo medidos em vivo, e calculados para determinar 6 componentes qumicos (H, C, O, N, Ca, P) que so usados para o clculo dos constituintes qumicos de prevalncia no ser vivo, inclusive a gordura (so de baixo risco de erro , porm custo sendo usados somente para fins cientficos e expe o paciente a radiao); 2. Anlise a nvel molecular: Engloba: protenas, glicognio, gua, minerais sseos, minerais celulares no sseos; O mais usado atualmente para fins cientficos o modelo biocompartimental no qual o Peso corpreo = massa magra (MCM) + massa gorda (MCG), o compartimento MCM = Protena + gua + glicognio + minerais, considerando que a gua corprea total (ACT) corresponde a 73% da MCM; 3. Anlise a nvel celular: Este nvel representado por 3 componentes principais: massa celular, lquidos extra-celulares e slidos extra-celulares (minerais sseos e protenas dos tecidos conjuntivos); Pela dificuldade de quantificar os componentes celulares in vivo, eles so geralmente estimados; A escassez de tcnicas no invasivas limita a aplicao clnica deste mtodo; 4. Anlise a nvel tecidual: Representado por rgos e tecidos, como o msculo-esqueltico, ossos, vsceras e tecido adiposo; A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonncia Magntica (RM) so capazes de estimar todos os componentes teciduais deste nvel (mtodos so capazes de mensurar a gordura subcutnea e a visceral, exceto a da medula ssea); Ultra-som: til para avaliar gordura corporal em pessoas obesas onde no possvel medir dobras cutneas (medida regional); Dexa-Sistem: estima gordura regional e minerais sseos de forma bastante fidedigna (cara); 5. Anlise a nvel corpreo total: Inclui caractersticas como: peso, altura, resistncia, espessura da pele e circunferncias; Os mtodos mais usados na prtica clnica so: ndices de peso/altura, tcnicas antropomtricas, hidrodesintometria (Pesagem hidrottica), Pletismografia Gasosa, Bioimpedncia Eltrica, Ultrasom e Absortimetro de dupla energia de raios x (Dexa Sistem); Antropometria: mais comumente usado, sendo o ndice de Quelet (IMC) = P(kg)/A(cm) o mais largamente adotado por ser de custo e confiabilidade de aproximadamente 100%; Hidrodensitometria: compara o peso na gua com o peso no ar, baseia-se no princpio de Arquimedes, relativamente barato e no oferece riscos; Pletismografia Gasosa: aplica a lei clssica dos gases em um pletismgrafo gasoso de 2 cmaras; A bioimpedncia um mtodo no invasivo, no qual a condutividade eltrica estima a ACT e GCT com confiabilidade de 98%. Algumas limitaes alteram a confiabilidade deste mtodo: estados alterados de hidratao do indivduo (edema, desidratao, excesso de exerccios fsicos, febre, excesso de obesidade); 3. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGTICAS 1. Conceitos: Caloria: quantidade de energia necessria para elevar a temperatura de 1ml de gua de 1 a 5C; GEB: energia usada por uma pessoa por 24 horas deitada quietamente por 12 a 18 horas aps a ltima refeio em ambiente de temperatura neutra;
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GER: energia gasta para a manuteno das funes corpreas normais e homeostase (60 a 75% do GET); GET: valor energtico total gasto por uma pessoa por 24 horas, composto pelo GER, atividade fsica (AF) e efeito trmico dos alimentos (ETA); 2. Fatores que afetam o GER: Tamanho: pessoas maiores tem taxa metablica (TMB); Composio corporal: MCM TMB; Idade: idade TMB; Perodo de crescimento:TMB; Sexo: homens tem em mdia TMB 5 a 10% que as mulheres; Estado hormonal; Febre: 13% para cada grau de 37; Extremos de temperatura: pessoas que vivem em climas tropicais podem ter 5 a 20% TMB em relao as que vivem em regies temperadas; Doenas; 3. Efeito Trmico dos Alimentos (ETA): Composto pela termognese obrigatria e a facultativa; Termognese obrigatria: energia gasta para digerir, absorver e metabolizar nutrientes; Termognese facultativa: energia gasta alm da obrigatria, atribuda a ineficincia metablica do sistema, estimulada pela atividade nervosa simptica; 3.1 Fatores que afetam o ETA: Composio da dieta: carboidratos e protenas tem ETA que os lipdeos; Condimentos (chili, mostarda) tanto ETA como o prolongam; Cafena e nicotina ETA; 4. Energia gasta com a atividade fsica (AF): o componente mais varivel do GET, inclui energia gasta voluntariamente e involuntariamente (calafrios, agitao, controle postural); 4.1 Fatores que afetam o gasto energtico com AF: Boa forma AF voluntria devido MCM; Tamanho corpreo; Energia gasta com AF com a idade por conta MCM e Tecido gorduroso; Homens tendem a ter gasto com AF por conta da MCM e tamanho; 5. Tcnicas de medio do gasto energtico humano: Calorimetria direta: mede a quantidade de energia gasta pela monitorao da perda de calor para o ambiente quando a pessoa est confinada em uma estrutura que permite atividades moderadas; Calorimetria indireta: mtodo que estima a produo de energia medindo o consumo de O2 e produo de CO2; gua duplamente marcada: tcnica que revolucionou a compreenso a respeito das necessidades de energia e equilbrio energtico. Baseia-se nos 2 istopos da gua, na diferena da taxa de troca entre eles medindo a produo de CO2, a partir do qual se calcula o GET. o mtodo mais exato, embora de custo; 6. Clculo do GEB A frmula mais amplamente utilizada a de Harris Benedict, embora superestime o BEB em 7 a 24%; Segundo Harris Benedict: Mulheres: GEB = 655 + 9,56 x Peso (kg) + 1,85 x Altura (cm) 4,68 x Idade (anos) Homens: GEB = 66,5 + 13,7 x Peso (kg) + 5 x Altura (cm) 6,48 x Idade (anos) 7. Clculo do GET GET = GEB x FA ou FI + 10% (ETA) FA = fator atividade FI = fator injria (doena)
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Fator atividade (FA): Atividade Confinado no leito/cadeira Sentado movimento Trabalho sentado movimento De p (servios domsticos/compras) Esporte (30 a 60 de 4 a 5X/sem) Trabalho extenuante
*alguns FA usados
FA 1,2 1,4-1,5 1,6-1,7 1,8-1,9 +0,3 incremento 2,0 a 2,4
Fator Injria (FI): Doena grave Insuf. Cardaca grave Caquexia cardaca Ps-transplante cardaco imediato Ps-transplante renal imediato DPOC Insuf. Respiratria Sepse TCE Queimaduras graves Ins. Heptica s/ ascite Ins. Heptica c/ ascite Encefalopatia heptica Ps-transplante de fgado imediato Ps-transplante de fgado tardio Aids Transplante de medula
*alguns FI usados
FI 1,3-1,5 1,6-1,8 1,3-1,5 1,3-1,5 1,5 1,2-1,5 1,0-1,5 1,4 1,5-2,0 1,2 1,5-1,7 1,2-1,5 1,13-1,3 1,1-1,2 1,0-1,5 1,3-1,5
4. AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Mtodo desenvolvido por Detsky e colaboradores, inicialmente para pacientes cirrgicos, mas que vem sendo amplamente utilizado por se tratar de um mtodo de fcil execuo podendo ser realizado por profissionais no mdicos; um mtodo simples, baixo custo, que pode ser feito a beira do leito, de grande aceitao e que identifica pacientes de risco nutricional; Mantm boa relao coma morbidade ps-operatria, dados antropomtricos e laboratoriais usados para avaliao nutricional; Tcnica visual que requer bom julgamento clnico, uma vez que as informaes so coletadas por observao e entrevista; til para pacientes hospitalizados e domiciliares; A preciso do diagnstico depende da experincia do avaliador; Segundo Detsky, consta de questes simples, porm relevantes sobre a histria clnica e exame fsico; A ASG um mtodo para obter resultados falsos positivos, ou seja, pacientes classificados como desnutridos graves tem chances de ser nutridos ou moderadamente desnutridos especificidade; 1. Critrios para avaliao: 1.1 Peso nos ltimos 6 meses e/ou 2 semanas: Alterao de peso = Peso atual (PA) Peso habitual (PH) %Alterao de Peso (AP) = 100 x (PA PH)/PH % AP Significativa Grave 1-2% em 1 semana 5% em 1 ms >5% em de 1 ms 5-7% em 3meses >7% em de 3 meses 10% em 6 meses >10% em 6 meses
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Perda em 6 meses de forma contnuapior prognstico; Perda em 6 meses com perodos de recuperaomelhor prognstico; A AP nas 2 ltimas semanas fornece o dado relativo a perda de peso; 1.2 Sintomas gastrintestinais: Considerar somente os que ocorrerem com freqncia mnima de 2 semanas; Quadros diarricos somente com o mnimo de 3 evacuaes lquidas/dia; Anorexia significativa somente quando implicar em modificao quantitativa ou qualitativa da dieta; 1.3 Capacidade funcional: de Peso sem alterao da capacidade funcionalmelhor prognstico; avaliada pelo tempo e grau: leve para manuteno das atividades (mesmo com dificuldade); moderada para atividade cotidianas interrompidas (movimento apenas dentro de casa); grave para extrema inatividade (acamado); 1.3 Demanda Metablica: foi retirada devido dificuldade de padronizao que permitisse o uso por todos os profissionais da equipe; 1.4 Exame fsico: usa palpao, inspeo e sinais de deficincia (para o enfoque nutricional so as tcnicas mais importantes); 1.5 Classificao: Considera dados da histria clnica e exame fsico; A bem nutrido; B moderado ou em risco e C desnutrido grave; Em pacientes geritricos hospitalizados ou em clnicas geritricas a Peso de 5% em 1 ano clinicamente significativa, sugerindo que qualquer perda em 6 meses significativa; Modelo: Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG)
A- HISTRIA 1. Peso Peso Habitual: Kg Perdeu peso nos ltimos 6 meses: ( ) Sim ( ) No Quantidade perdida: Kg % de perda de peso em relao ao peso habitual : % Nas duas ltimas semanas: ( ) continua perdendo peso ( ) estvel ( ) engordou 2. Ingesto alimentar em relao ao habitual ( ) sem alteraes ( ) houve alteraes Se houve alteraes, h quanto tempo: dias Se houve, para que tipo de dieta: ( ) slida em quantidade menor ( ) lquida completa ( ) lquida restrita ( ) jejum 3. Sintomas gastrointestinais presentes h mais de 15 dias ( ) Sim ( ) No Se sim, ( ) Vmitos ( ) Nuseas ( ) Diarria (mais de 3 evacuaes lquidas/dia) ( ) Inapetncia 4. Capacidade funcional ( ) sem disfuno ( ) disfuno Se disfuno, h quanto tempo: dias Que tipo: ( ) trabalho sub-timo ( ) em tratamento ambulatrial ( ) acamado 5.Doena principal e sua correlao com necessidades nutricionais Diagnstico principal: Demanda metablica: ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( ) stress elevado B- EXAME FSICO: ( para cada item d um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perda importante) ( ) perda de gordura subcutnea ( trceps e trax ) ( ) perda muscular ( quadrceps e deltides ) ( ) edema de tornozelo ( ) edema sacral ( ) ascite C- AVALIAO SUBJETIVA: ( ) Nutrido ( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrio ( ) Gravemente desnutrido
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SUPORTE NUTRICIONAL Breve Histrico: A primeira idia de suporte nutricional foi criada por egpcios e gregos que usaram alimentao via retal. A alimentao no TGI superior e a descompresso GI atravs de sonda foram praticadas no sculo XVIII. Nesta poca usaram caldos, vinhos, licores e leite. Solues salinas intravenosas foram usadas inicialmente em 1831 na epidemia de clera. Em meados do sculo XIX tentou-se injetar alimentao via cutnea sem sucesso. A primeira transfuso de sangue em 1891 marca o incio da terapia intravenosa. O 1 produto enteral comercializado foi uma frmula hipoalergnica para bebs. No ano de 1950, foi desenvolvida uma frmula hidrolisada para as astronautas para reduzir resduos durante as viagens espaciais, sendo a 1 frmula monomrica ou elementar. Nos anos 1970 e 1980 houve um aumento na expanso da TP com a determinao das necessidades de macro e micronutrientes, com reduo das complicaes. Porm, quando surgiram evidncias sobre as vantagens da NE em relao a NP no final dos anos 80, houve uma melhoria significativa na tecnologia de acesso para NE e crescimento de frmulas enterais. Antigamente, a indicao para SNE era baseada na presena de sons intestinais ou flatos, que sinalizavam a motilidade do clon. Porm, j conhecido que a atividade do ID retorna bem antes, horas aps a cirurgia ou trauma, e o 1 local de absoro. A tcnica desenvolvida por Abbott e Rawson requer que o ID esteja funcionando, ou seja, dispensa o clon embora, a descompresso gstrica seja necessria em concomitncia com a alimentao. 5. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (SNE) Sempre que possvel a NE deve ser escolhida, por ser mais fisiolgica e evitar translocao bacteriana prevenindo sepse. Durante o repouso intestinal ou NP, o principal componente da mucosa intestinal, o tecido linfide associado ao intestino (GALT) comprometido. Este tecido compreende 50% da imunidade total do organismo e 70 a 80% da produo de imunoglobulinas secretado atravs da mucosa GI para defesa contra substncias patognicas no lmem GI. A NE deve ser usada em pacientes que tenham um mnimo de 60 a 100 cm de intestino funcionante, estejam ou possam se tornar desnutridos, e cuja a alimentao oral seja insuficiente para manter ou restaurar o estado nutricional. Existem basicamente duas indicaes para TNE (Terapia Nutricional Enteral), que quando o paciente est em risco de desnutrio, ou seja, quando a nutrio oral no capaz de fornecer 2/3 a 3/4 das necessidades dirias, ou quando est com o TGI total ou parcialmente funcionante. Em geral a indicao da TNE deve ser feita quando se espera utiliza-la por pelo menos 5 a 7 dias. Em crianas o objetivo da TNE a manuteno do crescimento e desenvolvimento normal. A sonda nasogstrica (SNG) indicada para pacientes em curtos perodos (3 a 4 semanas), para pacientes com funo gastrointestinal e reflexo para vmito normais. A localizao das sondas feita por aspirao do contedo gstrico combinada a auscuta de ar insuflado no estmago ou por radiologia (preferencialmente). A aspirao dos resduos gstricos til para avaliar o esvaziamento gstrico na NE. A interpretao do volume residual vai depender da concomitncia de sinais de intolerncia digestiva NE. Quando os resduos forem maiores que 200ml com sonda nasoenteral ou maiores que 100ml com gastrostomia e existirem sinais de desconforto abdominal ou distenso, deve-se interromper a infuso da NE e investigar radiologicamente o paciente. Caso no haja sintomas digestivos, sugere-se retardar a dieta por uma hora e rechecar o volume residual gstrico. Pode se usar agentes promotores da motilidade gstrica (eritromicina, metoclopramida, cisaprida) ou se descomprime a cmara com um tipo de sonda que simultaneamente oferece dieta para o jejuno. A via nasoduodenal ou nasojejunal tambm usada em pacientes para suporte por curtos perodos (3 a 4 semanas), naqueles com elevado risco de aspirao, refluxo gastroesofgico, retardo do esvaziamento gstrico ou nuseas e vmitos persistentes, dficits neurolgicos, tumores de cabea e pescoo, obstruo gstrica e gastroparesia. Vale salientar que a posio ps-pilrica no elimina por completo o risco de pneumonia aspirativa. As sondas so introduzidas at o estmago e migram por peristalse ao intestino, tambm podem ser colocadas por orientao endoscpica ou fluoroscpica. A posio ps-pilrica a mais indicada para estes pacientes. A verificao por radiologia a mais segura.
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Alguns autores adotam o perodo de 6 semanas para diferir nutrio enteral de curto prazo da de longo prazo. Porm consensual que a TNE de longo prazo seja feita por estomia, uma vez que a presena de sonda nasoenteral por longos perodos pode levar complicaes tardias, como: migrao da sonda, aspirao pulmonar leso da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infeces das vias areas e trato respiratrio superior, estenose esofgica e paralisia das cordas vocais. Isso no implica dizer que no existam complicaes relacionadas s estomias, porm estas esto mais associadas s tcnicas de insero e no pelo uso prolongado. A gastrostomia endoscpica percutnea (PEG) e a jejunostomia constituem tcnicas no cirrgicas para posicionamento da sonda atravs de endoscopia para o estmago ou jejuno e trazidas para fora pela parede abdominal para permitir a alimentao enteral. O acesso feito pela abertura do estoma e colocao da sonda na parede abdominal. um procedimento rpido, feito com anestesia local e com poucos riscos de complicaes. Permite maior liberdade ao paciente e indicado no suporte por mais de 3 a 4 semanas. A PEG tem contra-indicaes relativas, que incluem cirurgia abdominal prvia, obesidade e discrasias sanguneas, e contra-indicaes absolutas, como hipertenso portal e ascite. As complicaes mais associadas s gastrostomias so: sangramento gastrintestinal a partir da inciso gstrica, vazamento do contedo gstrico para a cavidade abdominal, deiscncia da parede abdominal, escoriao da pele, persistncia de fstula aps a remoo da sonda. A jejunostomia um procedimento que acarreta maiores riscos. As complicaes mais comuns envolvem o deslocamento da sonda, a aspirao, a ocluso, e embora incomum mas bastante crtica a isquemia e necrose intestinal no ps-operatrio imediato. Outras tcnicas minimamente invasivas para gastrostomia e jejunostomia para pacientes que no podem passar por endoscopia seria atravs de cmeras de vdeo de alta resoluo, tcnicas radiolgicas ou fluoroscpicas. Porm, nem a laparoscopia e nem a fluoroscopia so tcnicas largamente usadas at agora. As enterostomias colocadas por cirurgia so usadas para pacientes que requerem SN e sero submetidos a algum procedimento cirrgico, ou ainda naqueles em que no possvel fazer endoscopia ou tcnica radiolgica. O procedimento mais simples que envolve cirurgia a tcnica de Stamm e Witzel. As sondas usadas nestes procedimentos so as mesmas usadas na PEG. A jejunostomia de Witzel e a jejunostomia por cateter e agulha so mtodos para aceso ao intestino delgado por curtos perodos. Geralmente para NE ps-operatria combinada a descompresso gstrica. Porm o pequeno tamanho do lmem da jejunostomia por cateter e agulha pode trazer problemas, devido ser facilmente deslocado e tambm porque nem todas as frmulas fluem rapidamente. As JEPs podem ser inseridas tanto por tcnica direta, com um endoscpio de 160 cm, quanto por tcnica indireta, atravs de uma PEG prvia. As complicaes mais associadas jejunostomias so: remoo ou migrao acidental, vazamento do contedo intestinal para a cavidade peritoneal, volvo, diarria, obstruo da sonda, fstula jejunal. Existem sondas gastrojejunais de mltiplos lumens disponveis para colocao endoscpica ou cirrgica, para paciente nos quais a descompresso gstrica prolongada antecipada. A sonda tem 1 lmen para descompresso e outro para alimentao, geralmente estas sondas so usadas para alimentao inicial ps-operatria. Uma vez determinado o tempo necessrio para TNE, escolhe-se a via de acesso. Particularmente para paciente cirrgico, esta estimativa implica a possibilidade de TN pr e psoperatria, sendo consenso que a TNE pr-operatria deve durar pelo menos 10 dias para produzir efeitos significativos no estado nutricional do paciente. 1.1 INDICAES GERAIS PARA TNE: Inconscincia; Anorexia nervosa; Leses orais; Acidentes vasculares cerebrais; Neoplasias; Doenas desmielinizantes; Trauma; Septicemia; Alcoolismo crnico; Depresso grave; Queimaduras; Doena de Crohn; Colite ulceratica; Carcinoma do TGI;
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Pancreatite; Quimioterapia/radioterapia; Sndrome da m absoro; Sndrome do intestino curto; Fstula; Em crianas: anomalias congnitas (fissura do palato, atresia do esfago, atresia gastresofgica, anomalias do TGI), doena ou obstruo esofgica (neoplasia, doena de chagas), anorexia/perda de peso, crescimento deficiente, ingesto oral deficiente, desnutrio aguda ou crnica, hipoproteinemia, estados hipermetablicos (queimaduras, sepse, trauma, doenas cardiolgicas e/ou respiratrias), doenas neurolgicas (paralisia cerebral, tumores cerebrais), coma por tempo prolongado, cirurgia do TGI, diarria crnica no especfica, sndrome do intestino curto, fibrose cstica, CA associado quimioterapia/radioterapia ou cirurgia; 1.2 CONTRA-INDICAES PARA TNE: As contra-indicaes para TNE so geralmente relativas ou temporrias, mais do que definitivamente absolutas. Doenas Terminais: as complicaes potenciais superam os benefcios; Sndrome do intestino curto: do tipo macio ou em fase inicial de reabilitao intestinal; Obstruo intestinal mecnica ou pseudo obstruo: ausncia de trnsito intestinal total ou localizado; Sangramento gastrointestinal: requer interveno, ocasiona nusea, vmito e melena ou enterorragia; Fstulas intestinais: especialmente as de alto dbito; leo paraltico intestinal: peritonites, hemorragia intra-peritoneal, perfurao intestinal, de causa sistmica por uremia, diabetes grave, leso nervosa central, hipocalemia; Inflamao do TGI: enterites graves por molstia infamatria grave dos clons, enterite actnica intensa e por quimioterapia, pancreatite grave; Hipermese gravdica; 2. Administrao de NE e NP 1.3 MTODOS DE ADMINNISTRAO DA DIETA ENTERAL: 1 Bolo: Modalidade para pacientes clinicamente estveis, com o estmago funcionante; conveniente e menos caro; Consiste da infuso de at 500ml de frmula com seringa por 5 a 20; Geralmente 3 a 4 bolos/dia cobrem as necessidades da maioria dos pacientes; Se houver desconforto abdominal, espera-se de 10 a 15 antes de prosseguir a infuso; Contra-indicado para pacientes com risco de aspirao pulmonar; 2 Gotejamento Intermitente: Pode ser feito com bomba de infuso ou gotejamento gravitacional; Geralmente composto por esquemas de 4 a 6 refeies/dia administradas ao longo de 20 a 60; Geralmente inicia-se com volumes de 100 a 150ml/refeio com aumentos gradativos at atingir o volume prescrito; Contra-indicado para pacientes com risco de aspirao pulmonar; 3 Gotejamento Contnuo: Depende da bomba de infuso; Adequado para pacientes que no toleram a infuso de grandes volumes ou com funo GTI comprometida; A taxa de infuso em ml/h obtida dividindo o volume total a ser administrado (geralmente 12 a 24 horas) pelo n de horas/dia; Inicia-se com 1/4 a 1/2 da taxa de infuso definida e avana a cada 8 a 12 horas at atingir o volume prescrito; Frmulas com osmolalidade entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas diretamente, j as hiperosmolares devem ser cuidadosamente evoludas; Em relao administrao das dietas, a alimentao contnua gstrica pode reduzir o risco de distenso gstrica, diarria e aspirao pulmonar. Pacientes apresentando escala de Glascow abaixo de 12 e/ou ventilao artificial, deve-se evitar alimentao gstrica, devido ao relaxamento do esfncter esofgico inferior que favorece o refluxo gastresofgico e a aspirao pulmonar. Em pacientes domiciliares a preferncia a alimentao intermitente. Quando a sonda enteral estiver na posio ps-piloro, o gotejamento deve ser observado criteriosamente j que o escoamento rpido pode ocasionar diarria e clica. Na infuso
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contnua duodeno-jejunal, o procedimento semelhante posio gstrica em relao a dose e velocidade, lembrando que a concentrao da dieta deve ser isso ou hipotnica. Caso se opte pelo mtodo intermitente, a velocidade de gotejamento no deve ultrapassar 60ml/hora. 1.4 NUTRIO ENTERAL PRECOCE: Estudos propem a adoo da TNE precoce (2 a 48 horas) aps o trauma fsico, cirrgico ou sepse. Os estudos (a grande maioria) concluram que a NE precoce no paciente crtico e/ou traumatizado melhora o resultado do tratamento, e que usando o conceito da Medicina Baseada em Evidncias, a NE precoce seria considerada recomendao nvel I. Segundo Wesley Alexander, o uso de NE precoce pode prevenir a secreo excessiva de hormnios catablicos ao prevenir o aumento do cortisol e do glucagon sricos, resultando em preservao do estado nutricional com manuteno do peso corporal e massa muscular com reduo do balano nitrogenado negativo. 1.4.1 Benefcios da TNE precoce: Satisfaz necessidades nutricionais; Evita complicaes relativas TNP; Custo efetivo; Promove integridade da mucosa; Melhora a tolerncia a alimentao por sonda; Melhora a cicatrizao de feridas; Reduz o tempo de hospitalizao; Reduz a incidncia de infeco, sepse e translocao bacteriana; Suprime resposta hipermetablica; 1.4.2 Benefcios da NE: Recebe nutrientes complexos; Via mais fisiolgica; A presena dos nutrientes estimula fatores hormonais trficos; Refora a barreira mucosa intestinal; Recebe nutrientes enterotrficos; Mantm PH e flora intestinal normal; Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado; Desenvolve atividade neuroendcrina e imunolgica intestinal (IgA); Custos globais menores que a TNP; Adequadamente ministrada amais segura quanto a complicaes infecciosas que a TNP; 1.5. CARACTERSTICAS DAS FRMULAS ENTERAIS: As frmulas enterais so classificadas com base na composio protica ou de todos os macronutrientes. As frmulas gerais so toleradas pela maioria dos pacientes e fornecem em mdia 1cal/ml, aquelas que fornecem de 1,5 a 2,0cal/ml so usadas quando h necessidade d restrio de lquidos, como na insuficincia cardio-pulmonar, renal ou heptica. Frmulas especficas esto disponveis para doena renal, heptica, cardio-pulmonar, estresse metablico, imunossupresso e intolerncia glicose. As frmulas enterais fornecem de 4 a 32% de protenas. As frmulas polimricas contm protenas intactas como caseinato, lactalbumina, protena isolada de soja. As frmulas com protena hidrolisada para pacientes com m-digesto e absoro tem maior osmolalidade. As frmulas com elevado teor protico aumentam a excreo de nitrognio renal requerem quantidades adequadas de lquidos, detalhe importante para pacientes que no podem manifestar sede. Os carboidratos compem de 40 a 90% das calorias totais das frmulas. As fontes mais comuns so proveniente de frutas, vegetais, xarope de milho slido, amido hidrolisado de milho e tapioca, maltodextrinas, sacarose, frutose e glicose. Os carboidratos e o grau de hidrlise tambm afetam a osmolalidade. A maioria das frmulas enterais industrializadas so isentas de lactose. Os lpides fornecem de 1,5 a 55% do total calrico das frmulas enterais. Em geral elas tem 30 a 40% de lipdeos, especialmente na forma de leo de milho, soja, girassol ou aafro. Frmulas definidas ou monomricas geralmente tem quantidades mnimas de lipdeos. Aproximadamente 2 a 4% das calorias so na forma de cidos graxos essenciais para prevenir deficincia de cido linolico. A maioria, mas nem todas as frmulas enterais industrializadas disponveis so adequadas em vitaminas e minerais. Os eletrlitos so fornecidos em quantidades relativamente modestas quando comparadas dieta oral, precisando de suplementao na presena de diarria ou outras perdas. Pacientes com funo cardiopulmonar, renal ou heptico comprometidos sempre precisam de restrio de eletrlitos.
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As necessidades de lquidos para adultos podem ser estimados como 1ml/cal ou 30 a 35ml/kg. Sem fonte adicional de lquidos, pacientes com sonda podem no atingir suas necessidades, especialmente se as frmulas forem densas. As frmulas padro tem de 80 a 85% de gua livre, as densas podem ter 60%. Todos os lquidos administrados devem ser contabilizados para determinar o fornecimento ao paciente, inclusive os usados para medicaes ou intravenosos. O tamanho e o nmero de partculas definem a osmolalidade da frmula. Frmulas com osmolalidade entre 300-500mOsmol/kg tem osmolalidade semelhante dos fluidos corporais, frmulas densas tem entre 400-900mOmol/kg e frmulas hidrolisadas podem ter at 900mOm/kg. Existem enterais de formulao padro, especializadas, completas e suplementos nutricionais. Os nutrientes podem estar intactos (polimricas), com protenas parcialmente hidrolisados (oligomricas) ou na forma de aa livres (elementares). Existem frmulas lcteas e sem lactose, com fibras e sem fibras e modulares. As polimricas tem entre 0,9-1,5 cal/ml e relao cal:N de 150:1. A osmolalidade destas frmulas variam de 250-800mOsm/kg. As isotnicas tem aproximadamente 350mOsm/kg e apresentam maior tolerncia, j as que apresentam maior osmolalidade requerem administrao mais lenta. Podem ou no ter glutamina livre ou ligada a protena, com fontes de lpides de cadeia longa e mdia com TCM chegando at 50%. A maioria das frmulas enterais isenta de lactose e as padronizadas no tem sacarose. As frmulas enterais isentas de lactose podem ser polimricas e/ou hidrolisadas ou elementares. As dietas hipolipdicas em geral fornecem menos que 25% de lpides ou de 30 a 50g/d, geralmente tem TCM e as protenas podem estar intactas, hidrolisadas ou na forma de aa livres. As frmulas para m absoro no tem fibras. As frmulas para falncia heptica apresentam proporo de aa de cadeia ramificada: aa de cadeia aromtica de 3:1 e so muito reduzidas em glutamina porque um aminocido amoniognico. As frmulas para falncia renal fornecem uma variao de 0,6-8,8g/kg/dia de protena na pr-dilise, e de 1,2-1,5g/kg/dia no perodo dialtico. Quando h preocupao no controle de fluidos e eletrlitos, as frmulas de elevada densidade e com baixo teor de Na, K, P e Mg esto disponveis. Geralmente tem osmolalidade de 570-700mOsm/kg, 2cal/ml e relao cal:N de 144-418:1, com protenas compondo de 6 a 15% do VCT, carboidratos compondo de 40 a 60% do VCT e lipdios de 35 a 45% do VCT, com gorduras de leo de soja, girassol, canola, aafro, milho e TCM. As frmulas para falncia pulmonar so em geral hiperproticas, hiperlipdicas (at 50% do VCT) e hipoidrocarbonadas, com densidade mdia de 1,5-2,9 cal/ml por conta da restrio de fluidos. As frmulas usadas para hiperglicemia so em geral isentas de sacarose e carboidratos simples, podem ser normo ou hiperproticas e na maior parte das vezes rica em lipdios porque eles reduzem os picos glicmicos. Para esses pacientes recomenda-se mais que 10% de gordura monoinsaturada e fibras solveis. As frmulas usadas em pediatria geralmente so acrescidas de histamina, L-carnitina, colina e taurina. Tem de 30 a 55% de lipdeos. Usa-se protena isolada de soja porque menos alergnica e melhora o paladar e tolerncia digestiva em crianas. A adio de metionina torna o perfil aminoacdico compatvel com o preconizado. As frmulas para imunodeprimidos tm sido acrescidas de arginina, glutamina, nucleotdeos, W-6, W-3, selnio, Zn e antioxidantes. 1.6 CLASSIFICAO DAS FRMULAS ENTERAIS QUANTO AO GRAU DE HIDRLISE DOS COMPONENTES: Polimricas: compostas por protenas intactas, viscosidade, 300-500mOsm/kg, fornecem em mdia 1,01,2cal/ml, so isentas de lactose, contm 30 a 40g de protena/L, custo, conhecidas tambm como caseira, geral ou substituta de refeies; Definida/Hidrolisada (monomrica): composta por peptdeos, fornecem de 1,0-1,2cal/ml, isentas de lactose, 30 a 45g de protena/L, cara que a polimrica; tambm conhecida como quimicamente definida, a base de peptdeos; Semi-elementar: composta por aminocidos livres, gordura mnima, resduo mnimo, hiperosmolar, viscosidade, fornece 1cal/ml, 40g de protena/L, cara, tambm conhecida como frmula de aa livres; Especficas da doena: designadas para disfunes especficas ou metablicas, podem no ser nutricionalmente completas, a maioria hiperosmolar, os produtos so especficos para doena renal, pulmonar, heptica, intolerncia glicose, imunossupresso e trauma, custo; Reidratao: para pacientes que requerem uma proporo tima de carboidratos simples e eletrlitos para maximizar a absoro de fluidos e eletrlitos;
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Modular: frmulas isoladas de protenas, carboidratos ou lipdios para alterar a composio de frmulas comerciais ou caseiras, podem contribuir com eletrlitos, podem aumentar a carga osmtica e soluto renal, custo, conhecida como frmula modular; 1.7.CARACTERSTICAS DAS FRMULAS ENTERAIS ARTESANAIS (CASEIRA OU BLENDER): Feita a partir de alimentos in natura, misturados ou no a produtos industrializados e liquidificados; De composio nutricional estimada; Indicada para casos onde em que o TGI encontra-se com capacidade digestiva e absortiva normais; Os nutrientes em geral esto na forma intacta; Requerem sondas de grande calibre para administrao da dieta; Devido elevada viscosidade por conta dos carboidratos usados pode apresentar dificuldade no gotejamento da preparao; Maior risco para contaminao ( manipulao), sendo muito criterioso seu uso para imunodeprimidos; Geralmente contm lactose; Contm maiores quantidades de fibras; Dificilmente h W-3 nestas preparaes; Geralmente h necessidade de suplementao de vitaminas e minerais; Podem ser mais individualizadas quanto composio e volume; Custo aparentemente ; Instabilidade bromatolgica, microbiolgica e organolptica (acarretando custo real que a industrializada); Variao de macro e micronutrientes; 1.8 VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS FRMULAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS DISPONVEIS NO MERCADO: 1.8.1 Dietas Industrializadas em p prontas para reconstituio: So aquelas geralmente acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados, em pores individuais com 60 a 96g ou em latas com aproximadamente 400g para reconstituio. Vantagens: Permitem individualizao da frmula, com menor manipulao que as caseiras; Apresentam maior estabilidade microbiolgica e bromatolgica; Fornecem nutrientes adequados; A diluio da dieta dada pelo fabricante, mas possvel dilula ou concentr-la; Armazenadas em recipiente hermtico e de fcil armazenamento; Desvantagens: Ainda requer manipulao; Exigem maior tempo de preparo em relao as demais industrializadas; Tem maior custo operacional; Necessitam de rea de preparo; 1.8.2 Dietas Industrializadas semi-prontas: So dietas prontas em latas ou frascos de vidro com 230 a 260ml, ou seja, quantidade suficiente para uma refeio. Vantagens: Mesmas vantagens da industrializadas em p, porm com menor manipulao constando apenas de envase; So dietas lquidas prontas para uso; So de alta praticidade e qualidade nutricional; Desvantagens: Por ainda requererem alguma manipulao pode h risco de contaminao; Necessitam de rea de preparo; So dietas menos individualizadas; As embalagens so mais pesadas e apresentam maior dificuldade de armazenamento; 1.8.3 Dietas Industrializadas prontas para uso: So aquelas j envasadas, acondicionadas em frascos de vidro ou bolsas de prprias com 500 a 1000ml diretamente acopladas ao equipo. Vantagens: No h manipulao;
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Facilidade d distribuio; No precisam de rea de preparo; Os controles microbiolgicos e bromatolgicos so garantidos; Desvantagens: Exigem bomba de infuso; Necessitam de equipo prprio; Custo mais elevado; Em geral as dietas industrializadas em p para constituio podem permanecera at 4 horas em temperatura ambiente, as industrializadas semi-prontas entre 8 a 12 horas e as industrializadas prontas para uso por at 24 horas, enquanto as artesanais devem ser administradas imediatamente. 1.9 COMPLICAES DA NE: Aspirao pulmonar a principal; Podem de ocorrer por problemas no acesso: necrose de presso, lcera, estenose, migrao, obstruo da sonda, extravazamento local; Na administrao: regurgitao, aspirao, contaminao; Gastrintestinais: nuseas, vmitos, distenso, retardo do esvaziamento gstrico, constipao, resduos gstricos, diarria (osmtica, secretora, medicao), tratamento, hipoalbuminemia, mdigesto/absoro, frmula inadequada, taxa de infuso inadequada; Metablicas: sndrome da realimentao, interao droga X nutriente, intolerncia glicose, hiper ou hipoglicemia, desidratao/hiper-hidratao, hiponatremia, hiper ou hipocalemia, hiper ou hipofosfatemia, deficincias de nutrientes; 1.10 CARACTERSTICAS DAS SONDAS: Utilizou-se borracha, ltex e polietileno, porm estes materiais sofrem na complacncia e tolerncia biolgica; Atualmente usa-se o poliuretano e silicone; O silicone do SNE mais leve, confortvel e tem menor dimetro, mas pode dificultar a aspirao do contedo gstrico por cobalamento das paredes; O poliuretano menos flexvel, porm mais resistente e biocompatvel, sendo a 1 escolha para SNE, enquanto as sondas de silicone so mais usadas em estomias; As sondas para adultos medem de 91 a 110 cm e as peditricas de 50 a 91 cm, as sondas para estomias medem cerca de 30 cm e as de introduo por via endoscpica de 150 a 180 cm; Quanto o dimetro risco para obstruo; Os calibres das sondas NGE variam de 8 a 12F para adultos e de 6 a 8 F para crianas, as sondas para estomias variam de 12 a 30F, sendo as de 18,20 e 24F as mais usadas para gastrostomias e as de 14F para enterostomias; Quanto calibre risco para migrao do seu local de origem; O uso de sondas de grosso calibre 15 dias est associado a maiores taxas de necrose da asa do nariz, desabamento de dorso do nariz, sinusite aguda, otite mdia aguda, esofagite, fstulas e ruptura de varizes de esfago; Os fios guias so instrumentos facilitadores teis para a passagem de sondas, por consenso, uma vez retirados no devem ser reintroduzidos; Existem sondas com peso na extremidade distal, variando de 3,5 a 7,0g, geralmente de tungstnio (teoricamente para manter a sonda no local); As sondas introduzidas por mtodos endoscpicos esto ganhando popularidade; 6. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL A nutrio parenteral (NP) deve ser usada quando se espera uma durao de pelo menos 7 dias, devendo ser iniciada aps a estabilizao das funes vitais, equilbrio cido-bsico, de fluidos e eletrlitos e melhora da perfuso tecidual. A NP deve ser usada para pacientes que sejam ou possam se tornar desnutridos e que no tenham funo GTI suficiente para manter ou recuperar o estado nutricional. Trata-se da infuso de nutrientes por via intravenosa. A NPT consiste na infuso de todos os nutrientes necessrios para a sobrevida por outras vias que no o TGI. A NP central a nutrio administrada por veia de grande dimetro, geralmente a subclvia ou jugular interna, que chega diretamente ao corao. A NPP a infuso de nutrientes em veia pequena, geralmente por curto perodo de tempo (mdia de 10 dias). As veias perifricas mais comumente usadas so a do brao. Essas veias no suportam solues concentradas, de forma que a infuso deve ser feita em veia com boas condies, e a
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concentrao da soluo no deve ultrapassar 800 a 900mOsm/kg, afim de prevenir a tromboflebite, principal complicao da NPP. Pacientes com sensibilidade a grandes volumes como, na insuficincia cardiopulmonar, renal ou heptica no so bons candidatos a NPP. Recentemente foram desenvolvidos cateteres perifricos de uso prolongado semiclaviculares, que requerem veia com possibilidade para introduo de 12 a 15 cm que podem permanecer por at 6 semanas. A NP de curta durao pode usar cateteres de lmen simples ou mltiplos, caso haja infuso de medicamentos, monitorao hemodinmica ou retirada de sangue. O cateter para alimentao parenteral de uso exclusivo para reduzir o risco de infeco. Um cateter central o acesso mais comum para NPT. Ele inserido pela veia subclvia e avana at localizar o cateter da veia cava superior atravs de tcnica assptica. O acesso pela veia jugular do pescoo tambm pode ser feito, porm o movimento do pescoo pode dificultar a integridade e a assepsia do curativo. A localizao da posio do cateter feita por radiologia. A NPT prolongada feita usando cateter simples ou mltiplo inserido em veias ceflicas, subclvia ou jugular interna que alimentam a veia cava. O mais recente avano nestes tipos de cateteres o central inserido perifericamente, onde o cateter inserido numa veia anticubital do brao e perfura a veia subclvia com a ponta inserida na veia cava superior. Este cateter pode ser colocado em casa por profissionais treinados, enquanto os demais requerem procedimentos cirrgicos. 1. INDICAES GERAIS PARA TNP: No CA quando o tratamento causa toxicidade gastrintestinal e impede a ingesto oral 1 semana; Pr-operatrio de pacientes desnutridos ( 15% PI) por 7 a 10 dias antes com doenas obstrutivas do TGI alto; Complicaes cirrgicas no ps-operatrio: fistulas intestinais, leo prolongado e infeco peritoneal; Ps-traumtica: leses mltiplas, queimaduras graves, infeco; Doena inflamatria intestinal (doena de Crohn e colite ulcerativa); Insuficincia renal; Pancreatite aguda; Pacientes crticos com hiperrmetabolismo; Intestino curto: 60 cm de intestino funcionante; Fstulas de dbito; leo Paraltico; Em pacientes desnutridos deve-se iniciar to logo seja possvel, aceitando-se como adequado um perodo de 7 a 15 dias de nutrio pr-operatria. Em pacientes peditricos neonatos ou prematuros com baixa reserva energtica, a nutrio parenteral deve ser iniciada sem retardo, quando no for possvel por via oral. Pacientes com traumas mltiplos tem morbimortalidade reduzida com a administrao precoce de TNP, to logo as situaes de choque e desequilbrio hemodinmico sejam superadas, geralmente no segundo dia. Adultos e crianas portadores da sndrome do intestino curto em TNP devem ingerir periodicamente algum alimento para evitar a inatividade intestinal e conseqente atrofia. O estmulo ao desenvolvimento intestinal poder ocorrer em maior ou menor grau num prazo de at 6 meses aps o incio da TNP. Deve-se enfatizar que a NPT no deve ser usada rotineiramente em pacientes terminais, quando no houver esperanas de melhora de vida e do sofrimento; 2. MTODOS DE ADMINISTRAO DA NP: 1 Infuso Contnua: Soluo parenteral infundida via bomba volumtrica, geralmente iniciando com 42ml/h ou 1L/d com aumentos a cada 2 a 3 dias at atingir o volume prescrito; Alguns iniciam com base na quantidade de dextrose (100 a 200g/d0 com aumentos de 2 a 3 dias at atingir o volume prescrito; Deve-se evitar interrupo abrupta da TNP quando elevadas concentraes de dextrose esto sendo infundidas, especialmente quando houver intolerncia glicose, pois pode haver hipoglicemia de rebote (a hipoglicemia de rebote pode ser evitada com a administrao de dextrose a 10% quando a TNP for interrompida); 2 Infuso Cclica:
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Infuso de soluo parenteral por perodos de 8 a 12 horas, geralmente noite, com perodos de 12 a 16 horas livres; O objetivo do ciclo estabelecido devido uma maior taxa de infuso ou quando necessrio uma soluo mais concentrada; No se deve usar infuso cclica quando houver intolerncia glicose ou a lquidos; A infuso contnua de NP impe mudanas importantes no centro hormonal por no permitir o perodo ps-prandial. Assim a NP cclica (intermitente), geralmente noite tem se tornado prtica na rotina hospitalar por estar associada a preveno e tratamento de deficincia de cidos graxos essenciais, possivelmente por reduzir a concentrao de insulina periodicamente e com isso estimulando a mobilizao de gordura armazenada. 3. CARACTERSTICAS DAS SOLUES PARENTERAIS: As solues padro comercialmente disponveis so compostas por aa cristalinos essenciais e no essenciais. Solues com teores ajustados de aa esto disponveis para pacientes hipermetablicos, com doena renal ou heptica. A concentrao de aa nestas solues variam de 3 a 15%, assim uma soluo a 10% de aa fornece 100g de protenas/L. Aproximadamente 15 a 30% do VCT deve de protenas. O carboidrato fornecido na forma de monoidrato de dextrose em concentraes que variam de 5 a 70%. O monoidrato de dextrose fornece 3,4cal/g. A utilizao de 100g de carboidratos para um indivduo de 70kg assegura que a protena no ser catabolisada para fins energticos. A quantidade mxima de carboidratos no deve exceder 5mg/kg/minuto, pois a administrao excessiva pode levar a hiperglicemia, anormalidades hepticas e aumento do esforo ventilatrio. A osmolalidade da soluo parenteral calculada da seguinte forma: multiplica as gramas de dextrose/L por 5 e as gramas de protenas/L por 10 e soma. Ex: Soluo com 50g de dextrose/L e 30g de protenas/L 50 x 5 = 250mOsm/L 30 x 10 = 300mOsm/L 250 + 300 = 550mOsm/L A gordura isotnica e no contribui para a osmolalidade. As emulses lipdicas esto disponveis em concentraes de 10 e 20% e so compostas por suspenses aquosas de leo de soja ou aafro com fosfolipdeos da gema do ovo como emulsificantes. O glicerol com 3 carbonos, que hidrossolvel adicionado emulso para conferir osmolaridade. Uma emulso a 10% fornece 1,0 cal/ml e a 20% fornece 2,0 cal/ml. Aproximadamente 10% das calorias dirias das emulses lipdicas fornecem 2 a 4% das calorias provenientes do cido linolico para prevenir deficincia de cidos graxos essenciais. Uma vez que os leos de soja e aafro so ricos em cido linolico, as infuses com teores acima de 30% de lipdios podem ser imunossupressoras. Porm, algumas vezes prescries de contedos lipdicos acima de 30% podem ser feitos, para pacientes com hiperglicemia (porque auxilia no controle glicmico) ou para pacientes com comprometimento pulmonar (para reduzir a produo de CO2 e melhorar a funo respiratria). A dosagem mxima de lipdeos no deve ultrapassar 2g/kg/dia. A quantidade de vitaminas e minerais nas solues parenterais menor que a RDA devido de no passarem pelos processos digestivos e absortivos. A vitamina K geralmente no includa em preparaes parenterais hospitalares, sendo administrada semanalmente na forma de injeo dependendo de haver ou no coagulopatia. O ferro tambm no faz parte de infuses parenterais, sendo indicado quando necessrio no cuidado domiciliar. Os volumes das prescries parenterais so de 1,5 a 3,0L/d. A preparao feita por farmacutico, sob fluxo laminar e usando tcnica assptica. Geralmente as prescries so feitas de dois modos: 1. Todos os componentes so misturados, exceto a emulso lipdica que administrada separadamente com uma proporo dextrose:aa de 1:1, chamada soluo 2 em 1; 2. Combina-se a emulso lipdica com a soluo de dextrose e aa, sendo neste caso chamada de mistura total de nutrientes ou soluo 3 em 1. A mistura 3 em 1 a associao de aa, glicose, lpides, vitaminas, minerais e letrlitos para administrao em um mesmo frasco ou bolsa. A mistura 3 e, 1 ou sistema lipdico utiliza a emulso de lipdios como fonte calrica, com fornecimento de at 40% do VCT na forma de gordura. metabolicamente mais balanceada, permite reduo da glicemia (melhor tolerada por diabticos) e tem menores complicaes relativas ao excesso de glicose. O uso de lpides vantajoso por causa da sua densidade calrica, isotonicidade, tambm sendo favorvel ao uso em veia perifrica. preferencial como fonte energtica na presena de intolerncia glicose e previne deficincia de cidos graxos essenciais.
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A estabilidade da frmula 3 em 1 depende da ordem da adio dos componentes, que devem seguir a seqncia: 1. adio de eletrlitos (exceto fosfato), vitaminas e minerais glicose; 2. adio do fosfato em separado soluo de aminocidos; 3. adio da glicose e demais componentes j misturados soluo de aminocidos com fosfato; 4. adio da emulso lipdica. O PH final deve ser menor que 5,4. A mistura 3 em 1 tambm pode elevar os nveis de colesterol e TGL. contra-indicada na hipersensibilidade emulso lipdica (rara), que pode melhorar com a reduo do gotejamento, na dislipidemia, pancreatite aguda na fase hiperlipmica e insuficincia heptica. O excesso de TCL (triglicerdeos de cadeia longa) pode causar hepatomegalia, acmulo de pigmentos nas clulas de Kupffer, esplenomegalia e sobrecarga do sistema retculo endotelial. A oferta de 1g/kg/dia ou a infuso de 0,03-0,05g/kg/h suficiente. A emulso lipdica com 50% TCL e 50%TCM diminui o risco para disfuno heptica. As emulses parenterais comercialmente disponveis fornecem triglicerdeos de cadeia longa (TCL) e mdia (TCM), e triglicerdeos de cadeia longas w-3 e w-9, importantes por suas funes imunomoduladoras. O uso de NPT padro ou sistema glicdico pode ocasionar complicaes mecnicas e infecciosas graves, intolerncia glicose, anormalidades nas provas de funo heptica, insuficincia respiratria (se a reserva for deficiente), deficincia de cidos graxos essenciais, coma hiperosmolar no cetdico, necessidade de cateter em veia central. A TNP sistema glicdico pode ser inicialmente administrada para adultos como uma soluo de partes iguais de aa a 10% e glicose a 50%, na velocidade de 50ml/hora, durante 24 horas. A seguir, caso no ocorram alteraes metablicas, eleva-se gradualmente a oferta at 100 a 120ml/hora na dependncia das necessidades calrico-proticas. Tradicionalmente para assegurar o fornecimento de cidos graxos essenciais, fazia-se a administrao de emulses lipdicas de 10 ou 20% duas vezes por semana em separado dos outros nutrientes. Porm, devido aos efeitos desagradveis do uso exclusivo do sistema glicdico, adota-se que idealmente, a gordura deve compor de 20 a 40% das formulaes administradas. Caso haja restrio hdrica, possvel centrar a glicose ou administrar at 40% das necessidades calricas totais como emulso de lipdios a 10 -20%. O paciente hipometablico em inanio grave, requer cuidado especial na progresso da oferta alimentar por NPT. A progresso deve ser lenta para evitar hipofosfatemia e a insuficincia cardaca. No paciente hipermetablico em estresse, procura-se atingir suas necessidades em 2436 horas, iniciando com 50ml/hora e progradindo a cada 8 horas. A NPT sistema glicdico no deve ser interrompida abruptamente, pois devido ao elevado nvel de insulina circulante, corre-se o risco de hipoglicemia sbita. De praxe, aps o ltimo frasco de TNP, faz-se a administrao de soro glicosado a 10% por 12 horas. Em geral, as emulses lipdicas no devem ser administradas sem glicose e nitrognio. A infuso simultnea de glicose impede a gliconeognese dos aminocidos infundidos ao fornecer substrato para os tecidos consumidores obrigatrios de glicose. possvel incluir medicamentos na soluo parenteral, porm isso no freqente porque requer conhecimento especializado da compatibilidade qumica entre os componentes. As drogas mais adicionadas so a insulina para hiperglicemia persistente e anticidos para evitar lcera gastroduodenal. Algumas condies de ordem farmacocintica no permitem que todos os nutrientes estejam presentes nas formulaes parenterais. Alguns no so administrados, como: glutamina, tirosina, taurina e cistena (so instveis e pouco solveis). As fibras no esto presentes em solues de NP. Existem frmulas padronizadas de NP que podem ser usadas por pacientes metabolicamente estveis. A administrao de macronutrientes em NP deve seguir o seguinte parmetro: 40 a 60% de carboidratos com infuso menor que 5mg/kg/min, 1,0-2,0g de protena/kg/dia e 20 a 40% de lipdeos considerando a recomendao de 1,0-2,0g/kg/d. As solues gordurosas de NP no devem ser administradas sem glicose e aminocidos. Na NPP a soluo pode ser de glicose ou outro carboidrato (sorbitol), emulso lipdica e aa1, com baixa osmolalidade e por curto perodo.
aminocidos
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A NPP contra-indicada quando o paciente tem alergia a ovos ou emulses lipdicas intravenosas, disfuno heptica importante, elevados nveis de TGL e lpides sricos, no infarto agudo do miocrdio, quando tiver veias perifricas inadequadas, indicao definitiva para NPT ou SNE adequado e na limitao de fluidos. Na NPP devemos usar solues com osmolalidade de at 900mOsm e com baixas concentraes de K para prevenir flebite. Na NPP no h necessidade de incio ou trmino gradativo, porm s deve observar o clareamento de lpides. A NPT posicionada na veia cava superior permite o uso de solues hiperosmolares. 4. PRINCIPAIS COMPLICAES DA NP: Mecnicas: pneumotrax, hidrotrax, hemotrax, enfisema subcutneo, leso do plexo braqueal ou da artria subclvia, tromboflebite de veia central, embolia area, deslocamento do cateter, endocardite, perfurao cardaca; Infeco e sepse; Metablicas: desidratao, coma hiperglicmico hiperosmolar, hipoglicemia de rebote, hipomagnesemia, acidose metablica hiperclormica, uremia, hiperamonemia, desequilbrio eletroltico, deficincia de minerais trao ou cidos graxos essenciais, hiperlipidemia; Gastrointestinais: colestase, anormalidades hepticas, atrofia das vilosidades intestinais; 7. DESNUTRIO Segundo Dan Waitzberg, a desnutrio definida quando h presena de valores anormais em pelo menos duas das quatro seguintes variveis: Peso do indivduo pelo peso de referncia; Perda de peso; Circunferncia de brao; Concentrao de albumina; Na inanio aguda ( 24 a 72 horas), logo na primeira semana de jejum ocorre rpida perda de peso (2,2 a 4,5kg) que , posteriormente se reduz a 220g/dia em mdia. A queda de peso acompanhada pela reduo do gasto calrico (adaptao), que se reflete numa reduo em 20 a 30% do consumo de oxignio. A resposta inanio aguda requer adaptaes metablicas, deflagradas pela hipoglicemia que ocorre aps 15 horas de jejum, por exausto do glicognio heptico e muscular. Ocorre reduo da taxa plasmtica de insulina e elevao do glucagon, cortisol e catecolaminas. Assim, ocorre formao de glicose a partir do lactato, glicerol e aa no fgado e rim. Na inanio prolongada, aps as 72 horas, as adaptaes favorecem a mobilizao das gorduras e reduo da degradao protica. A utilizao de corpos cetnicos pelo sistema nervoso central facilitada, e estes chegam a suprir 70% das necessidades do crebro. Os principais tipos de desnutrio so: o marasmo e o kwashiokor. Marasmo: Considerado o estgio final do processo de caquexia. Neste caso o depsito orgnico de gordura est bastante reduzido. Resulta de doenas crnicas indolentes, como o CA obstrutivo do aparelho digestivo ou doena pulmonar crnica. O marasmo de fcil diagnstico pelo exame clnico do paciente, que se encontra emagrecido sem massa gordurosa e muscular. No marasmo encontramos: Peso 80% do padro p/altura; PCT 3mm; CB 15cm; ndice de cratinina-altura 60% do padro; Albumina no menor que 2,8g/dl; Adaptao desnutrio crnica; Fraqueza, letargia; Kwashiokor Classicamente descrito em crianas, com a presena de edema, hepatomegalia, alteraes do cabelo e da pele, hipoalbuminemia e imunodepresso. Em oposio ao marasmo, est associado estados ameaadores vida, como trauma, infeco, em doentes internados em unidades de tratamento intensivo, muitas vezes recebendo glicose a 5% h 10-15 dias.
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Sob o ponto de vista clnico, as reservas gordurosas e musculares podem parecer normais aparentando falsamente um bom estado nutricional. Porm esto presentes edema, ruptura de pele e m cicatrizao. No kwashiokor encontramos: Albumina 2,8g/dl; Transferrina 150mg/dl; Leucopenia 1500 linfcitos/mm; Anergia cutnea aos antgenos de hipersensibilidade tardia; Peso 90% do padro p/altura; Edema, fraqueza, alteraes neurolgicas, perda do vigor, infeces secundrias, crescimento, despigmentao de pele e cabelos; Kwashiokor- marasmtico (DPC - grave) Acontece quando um paciente marasmtico exposto a um estresse agudo, como trauma cirrgico ou infeco. uma condio muito sria devido propenso infeco e a outras complicaes. No Kwashiokor-marasmtico encontramos: Peso 60% do padro p/altura; Albumina 3g/dl; Sintomas associados do kwashiokor e marasmo como infeco, cicatrizao, porm no h despigmentao d pele e cabelos; EFEITOS PRIMRIOS E SECUNDRIOS DA DESNUTRIO tendncia infeces; da cicatrizao de feridas; fora tnsil nas suturas; Hipoproteinemia edema; Fraqueza muscular; da morbidade; da mortalidade; tempo de hospitalizao; tempo de convalescna; custos hospitalares; CONSEQUNCIAS PROGRESSIVAS DA DEPLEO PROTICA SOBRE A MASSA CORPORAL MAGRA: massa muscular estriada; massa muscular visceral: albumina, transferrina, protenas transportadoras; resposta imune; linfcitos, leuccitos polimorfonucleares, complemento, anticorpos, protenas de fase aguda; cicratizao: resposta ao trauma prejudicada; reduo da funo orgnica; intestino, fgado,corao; Adaptao reduzida ao estresse; Morte: 70% do nitrognio corpreo; CARACTERSTICAS QUE INDICAM PROGNSTICO RUIM EM PACIENTES COM DPC: Idade 6 meses; Dficit de peso com relao altura de 30% , ou de peso p/idade 40%; Estupor, coma, ou outras alteraes do estado mental ou nvel de conscincia; Infeces, em particular broncopneumonia ou sarampo; Petquias ou tendncia a hemorragias; Desidratao e desequilbrio hidroeletrolticos, particularmente hipocalemia e acidose severa; Taquicardia persistente, sinais de insuficincia cardaca, ou dificuldade respiratria; Anemia severa com sinais clnicos de hipxia; Ictercia clnica ou das bilirrubinas; Leses cutneas exudativas ou esfoliativas extensas, ou escaras de decbito profundas; Hipoglicemia ou hipotermia; Protenas sricas totais muito ; FATORES DE RISCO PARA DESNUTRIO: Ingesto inadequada de nutrientes; Alteraes na absoro e/ou utilizao dos nutrientes;
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Hiperrmetabolismo ou catabolismo; Frmacos que interferem no processo de nutrio; Demora na implementao da TN; Condio clnica do paciente;
8. DESNUTRIO X CICATRIZAO DE FERIDAS A cicatrizao depende de vrios fatores, entre eles o estado nutricional. A nutrio pode influenciar qualquer fase da cicatrizao. A TN adequada tambm auxilia na manuteno da imunocompetncia e diminui o risco para infeces. A desnutrio protico-calrica um dos principais fatores que influenciam na cicatrizao de feridas, sejam elas agudas ou crnicas. O processo de cicatrizao se divide em 3 fases: inflamatria, proliferativa e de remodelagem. A fase inflamatria ocorre imediatamente aps a leso e dura cerca de 4 a 6 dias. Ocorre vasoconstrio e ativao dos fatores de coagulao, sistema imune local e substncias quimiotticas. Os neutrfilos chegam ao tecido lesado em 6 horas e tentam prevenir a infeco, fagocitando as bactrias e tecido necrtico, morrendo aps isso. Em seguida os macrfagos removem os cogulos sanguneos, corpos estranhos, bactrias e tecidos necrosados permitindo o incio da cicatrizao. A fase proliferativa ou de granulao ou de fibroplastia, inicia-se 3 a 4 dias aps a leso. Caracteriza-se por rpido crescimento das clulas epiteliais, das extremidades em direo ao centro da ferida e se prolonga por 14 a 21 dias. Ocorre neovascularizao, que estimula a formao de tecido de granulao e colgeno. Em aproximadamente 5 a 7 dias aps a leso comea a sntese de colgeno que sintetizam a matriz extracelular melhorando a fora e integridade da ferida. A epitelizao ocorre ente 5 a 15 dias, dependendo do tamanho e profundidade da ferida. A fase de remodelao, na verdade o processo de contrao da ferida inicia-se entre 14 e 21 dias ps-leso e termina entre 6 meses e 2 anos. A demanda metablica diminuiu. Ocorre regresso dos capilares superficiais, com diminuio da hiperemia da cicatriz. Uma vez ocorrida a leso, a fora tnsil cutnea recuperada em apenas 70-80%. As feridas podem cicatrizar por primeira, segunda ou terceira inteno, dependendo do tipo de leso e do estado da ferida. A cicatrizao por primeira inteno ocorre principalmente por epitelizao e o mtodo mais eficiente de fechamento da ferida, nos casos de incises cirrgicas, por exemplo. A ferida infectada tem uma fase inflamatria prolongada e a cicatrizao ocorre por segunda inteno, so aquelas que na prtica clnica so debridadas e deixadas abertas. A cicatrizao por terceira inteno a combinao das anteriores. FATORES NO NUTRICIONAIS QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO DE FERIDAS: Tcnica cirrgica; Perfuso tecidual; Infeco; Corticosterides; Quimioterapia; Radioterapia; Diabetes melito; Idade; Fumo; IMPACTO DA DESNUTRIO PROTICO-CALRICA NA CICATRIZAO: Retardo no processo de cicatrizao; incidncia de complicaes; taxa de morbidade e mortalidade; Hipoalbuminemia est associada fibroplastia; PAPEL DOS NUTRIENTES NO PROCESSO DE CICATRIZAO: Glicose: fonte de energia para leuccitos, proliferao celular, atividade fagoctica e funo fibroblstica; Lipdeos: fazem parte das membranas celulares, necessrios para sntese de prostaglandinas, que regulam o processo inflamatrio e vascular; Protenas: os aa so essenciais a neovascularizao, sntese de colgeno, proliferao fibroblstica e sntese de colgeno; Glutamina: aa condicionalmente essencial nas condies de estresse; substrato energtico para leuccitos, macrfagos e fibroblastos;
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Arginina: em doses farmacolgicas promove a cicatrizao, o acmulo de hidroxiprolina na ferida, atrofia tmica e a resposta monoctica a mitgenos das clulas T; Vitamina A: necessria a resposta inflamatria normal, estimula a sntese de colgeno e a fibroplastia, acelera a cicatrizao e aumenta a fora tnsil da ferida, bloqueia os efeitos catablicos dos corticides sobre a cicatrizao; Vitamina C: essencial para a cicatrizao, necessria para hidroxilao da prolina e lisina e para a sntese de colgeno, melhora a fagocitose, aumenta a ativao de leuccitos e macrfagos na ferida; Clcio: importante como co-fator na ao de vrias colagenases na fase de remodelao e tambm como co-fator para coagulao normal; Magnsio: importante em todas as fases de cicatrizao (translocao e sntese de cadeias de polipeptdeos); Cobre e ferro: essenciais na formao dos eritrcitos, polimerizao do colgeno e fora tnsil; Zinco: importante para a sntese protica, replicao celular e sntese de colgeno; OBJETIVOS DA TN: Fornecer as necessidades metablicas; Prevenir ou reverter a desnutrio; Promover a cicatrizao de feridas; 9. ESTRESSE METABLICO A resposta metablica nestes eventos caracterizada por catabolismo acelerado da MCM e equilbrio negativo de nitrognio. A resposta doena crtica, leso e sepse envolve as fases ebb e de fluxo. Na fase ebb, logo aps a leso ocorre: hipovolemia, choque e hipxia tissular, resultando em dbito cardaco, consumo de oxignio e temperatura corporal, insulina e do glucagon. A fase de fluxo se caracteriza por: do dbito cardaco, consumo de oxignio, da temperatura corprea, gasto energtico e catabolismo protico e ocorre em seguida a ressucitao de lquidos e restaurao do transporte de oxignio. Neste perodo ocorre marcante aumento da produo de glicose, liberao de cidos graxos livres, catecolaminas, glucagon e cortisol. A fase de fluxo subdividida em resposta aguda e adaptativa. Na resposta aguda predomina o catabolismo com dos glicocorticides, glucagon, catecolaminas, produo de citocinas e protenas de fase aguda, excreo de nitrognio, taxa metablica, consumo de oxignio e utilizao de combustveis prejudicada. Na resposta adaptativa o anabolismo predomina com gradual da resposta hormonal, taxa hipermetablica associada com a recuperao, a cicatrizao da ferida dependendo da ingesto de nutrientes. 10. SEPSE A 1 via de alimentao a ser escolhida deve ser a que usa o TGI, constituindo fatores limitantes o leo paraltico e a obstruo intestinal. A NE contribuir para impedir a passagem de subprodutos, bactrias e organismos para a circulao sistmica e tambm ir manter a integridade da mucosa intestinal. Caso haja necessidade de NP para pacientes spticos, a composio lipdica com 50% de TCM e 50% de TCL recomendada. Nem o ferro, nem o zinco podem fazer parte da soluo parenteral para estes indivduos porque so nutrientes bacterianos. O termo sepse usado quando um paciente possui infeco documentada e um organismo identificvel. A Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica (SRIS) a terminologia usada para descrever a inflamao disseminada que pode ocorrer na infeco, pancreatite, isquemia, queimadura, trauma mltiplo, choque hemorrgico, etc. A complicao mais freqente da SRIS o desenvolvimento da Sndrome da Disfuno Mltipla de rgos (SDMO). Pacientes com SRIS/SDMO so hiperrmetablicos, tem dbito cardaco, consumo de oxignio, saturao venosa de oxignio e acidemia lctea. Geralmente, esto em equilbrio positivo de lquidos associado edema volumoso com concentrao plasmtica de protenas. Atualmente sabe-se que, apesar de hipermetablicos, estes pacientes no aceitam elevadas cargas calricas porque isso resultaria em hiperglicemia, esteatose heptica e excessiva produo de CO2. Isto tambm vlido para pacientes hipermetablicos com leso. O excesso de carboidratos pode exacerbar a insuficincia respiratria e tambm a diurese, tornando difcil o controle de lquidos e eletrlitos. Inicialmente o fator injria a ser adotado deve ser de 1,3 desde que o paciente j esteja deambulando e hemodinamicamente estvel, a oferta calrica pode ser aumentada.
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Embora no haja consenso entre os autores, os valores calricos recomendados so semelhantes, de 25 a 40, com fator injria variando de 1,3 a 1,5cal/kg/d, o aporte protico de 1,5 a 2,0g/kg/dia com proporo cal:N de 80-100:1. As perdas de K, Mg, P e Zn so comuns devido ao catabolismo da MCM. Com o aumento da ingesto energtica pode haver necessidade de aumentar o aporte de complexo B, em especial tiamina e niacina. Quando ocorre neuroparalisia em pacientes spticos pode haver reduo de at 30% das necessidades calricas. Em pacientes com IMOS (Insuficincia Mltipla de rgos e Sistemas) a relao cal:N de 100:1 ideal para permitir a sntese protica, manuteno da MCM e do catabolismo. O aporte protico recomendado de 2g/kg/dia. 11. LESO DA CABEA Pacientes gravemente hipermetablicos e catablicos. A Escala de Coma de Glascow (GCS) frequentemente usada para aferir o grau de conscincia. Marca entre 14 e 15 indica leso cerebral menor, de 9 a13 indica leso cerebral moderada e de 8 ou menos indica leso grave. Geralmente, estes pacientes tem aumentos de 40% das suas necessidades. Pacientes com GCS de 4 a 5 tem maior gasto energtico. Porm pacientes com morte cerebral, ou aqueles que recebem sedativos, barbitricos ou agentes bloqueadores msculo-esquelticos, com freqncia tem gastos energticos menores que o previsto, em mdia de 14%. Aplica-se o fator injria de 1,4. Independente do fornecimento protico, estes pacientes apresentaro equilbrio negativo de nitrognio por 2 a 3 semanas. Estima-se a necessidade de protena de 1,5 a 2,2g/kg/dia. A administrao de AACR parece melhorar o perfil de aa plasmticos e o equilbrio de nitrognio. Indivduos com leso cerebral frequentemente so incapazes de consumir alimentao oral, exceto aqueles com GCS acima de 12 que usualmente so capazes. Na leso fechada da cabea o aumento das catecolaminas e cortisol tambm acarretam o equilbrio negativo de nitrognio. O tratamento com esterides potencializa a perda de nitrognio. A adrenalina bloqueia a produo de insulina e estimula a produo de glucagon promovendo hiperglicemia e anorexia. A maioria dos pacientes pode ter suas necessidades adequadas ainda na 1 semana. Mesmo que haja intolerncia gstrica (medicamentos), os pacientes so capazes de suportar sonda ps-pilrica. Somente nos casos em que a NE no seja tolerada em at 72 horas aps leso deve-se iniciar a TNP, que mais complicada e requer intensa restrio de fluidos para restringir o edema cerebral. As recomendaes so de 1,4 a 2,0g de protenas por dia com relao cal:N de 100-150:1. Ateno deve ser dada para pacientes acamados por longos perodos em relao ao hipermetabolismo remanescente, que pode durar at 1 ano aps a leso com menor intensidade, lceras de decbito, infeces, perda da MCM (at 10% em pacientes imveis) e perda ssea. Monitorar K, P e Mg por que h maiores perdas. Pode haver necessidade de reposio de albumina, pois a perda urinria pode ser 2X maior em pacientes comatosos. Geralmente, o tratamento tambm inclui anticonvulsivantes. 12. POLITRAUMATISMO O objetivo atual do tratamento do paciente com politraumatismo muito mais de reduzir a perda protica do que de propiciar o ganho de peso ou reposio de outros nutrientes esgotados. A recomendao de protenas varia de 1,5 a 2,0g/kg/dia com relao cal:N de 100-150:1. A via a ser escolhida pode vir a ser confusa dependendo do comprometimento orgnico. A NP exclusiva pode resultar em hiperglicemia, diurese osmtica e aumento da produo de CO2, e a NE pode se associar com complicaes que iro requerer alteraes operacionais do suporte, como: aspirao e sintomas gastrintestinais (distenso, clicas, nuseas e diarria). Deste modo a combinao das duas vias parenteral e enteral podem melhor atender as necessidades e no constituir uma sobrecarga que cada uma poderia se tornar se usada isoladamente. 13. QUEIMADURAS MAIORES As necessidades podem em at 100% acima do gasto energtico em repouso. Caracteriza-se por quadro catablico exagerado com hipercatabolismo e da excreo de nitrognio. As protenas tambm so perdidas atravs do exudato da ferida. O suporte nutricional pode ser um desafio para pacientes queimados anorxicos e com leo paraltico.
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Pode haver das catecolaminas, da temperatura corporal, perdas evaporativas e infeces. Uma rea total de superfcie queimada (ASTQ) de 25 a 30% leva ao edema sistmico. A preferncia pela via enteral, apesar de que queimaduras de 40 a 50% de superfcie tornam o TGI no funcionante requerendo TNP. A lcera de Curling pode ser prevenida inicinado a alimentao por sonda poucas horas aps a queimadura. As primeiras 24 a 48 horas de tratamento so reservadas reposio de lquidos e eletrlitos. A maioria dos autores concorda que metade do volume calculado para as primeiras 24 horas seja administrada nas primeiras 8 horas, porque este o perodo de maior perda. O volume de lquido baseado na idade, peso e extenso da queimadura. A cicatrizao da ferida ocorre apenas em um estado anablico. Queimaduras: 1 grau simples vermelhido da epiderme; 2 grau vermelhido + bolhas ou vesculas; 3 grau destruio de pele e tecidos; 4 grau envolvimento extensivo dos msculos, ossos e outros tecidos; As necessidades calricas so estimadas de acordo coma extenso da queimadura. Usa-se a frmula de Curreri: VCT = 25cal/kg de peso usual + 40cal X ASTQ ASTQ = rea de superfcie total queimada (at 50%) Estima-se at 50% porque queimaduras que excedem 50 a 60% ASTQ tem mnimos das necessidades. A carga calrica mxima que o organismo pode manejar de aproximadamente 100% GER ( 2X GER). Apesar de no ter uma frmula precisa para pacientes peditricos adota-se: 1. Frmula de Galveston: 1800cal/m de rea queimada para crianas 3 anos; 2. Frmula de Polk: 60cal/kg + 35 X % queimadura para crianas 3 anos; O carboidrato em excesso pode agravar a hiperglicemia causando diurese osmtica, desidratao e dificuldade respiratria. A abordagem inicial recomenda lipdios na ordem de 15 a 20% observando indicadores de funo imunolgica, tolerncia alimentao e TGL sricos. O fornecimento calrico fica em torno de 40 a 60cal/kg, protena de 20 a 25% do VCT com fornecimento de 2 a 3g/kg e com relao cal:N de 80-100:1 para adulto e 100-150:1 para criana. Na seqncia temos o carboidrato compondo 50% do VCT e lipdeos de 25 a 30% do VCT. A arginina pode melhorar a imunidade mediada por clulas e a cicatrizao da ferida. Geralmente o lquido ganho durante o perodo de ressuscitao perdido dentro de 2 semanas. O equilbrio de nitrognio um instrumento para avaliar a eficcia do tratamento diettico, mas as perdas nas feridas devem ser consideradas. Durante as primeiras 4 semanas, os estudos de equilbrio de nitrognio podem ser a medida mais eficiente na monitorao nutricional. O fator injria de 1,5 a 2,0. O excesso de w-6 deve ser evitado porque pode deprimir a imunocompetncia. Providenciar o consumo adequado de lquidos e potssio, o fsforo deve ser adicionado intravenosamente na forma de K+PO4. Sugere-se ligeiro aumento de cidos graxos w-3 e reduo de w-6 para melhor resultado na resposta imune e tolerncia a alimentao por sonda. Cabea = 9% Trax = 18% Mo = 9% Genitlia = 1% Perna = 18% 14. CIRURGIA No caso de cirurgia eletiva, o estmago deve estar vazio para eliminar o risco de aspirao do vmito durante a induo anestsica. Por isso se faz jejum pr-operatrio de pelo menos 6 horas antes. Pacientes gravemente desnutridos podem se beneficiar do suporte nutricional pr-operatrio com durao de 7 a 10 dias, promovendo preparo para o estresse cirrgico, facilitando a cicatrizao e reduzindo o risco para hemorragia e desidratao. Um tempo de suporte inferior no tem demonstrado benefcio.
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No se te disponvel quanto tempo o paciente pode tolerar o jejum ps-operatrio sem complicaes (nada via oral-NVO), isto dependo do estado nutricional anterior, gravidade do estresse cirrgico e doena. Caso o paciente possa alimentar-se 24-48 aps a cirurgia, seguir a progresso de dietas lquida restrita at alimentos slidos. Vale ressaltar que, a prescrio dietoterpica vai depender do estado ps-operatrio, tolerncia e condio individual alimentao, que poder ou no permitir alimentao mais livre. Cirurgia abdominal requer clon sem resduo para evitar infeco ps-operatria. Geralmente o paciente recebe dieta lquida ou pobre em fibras 3 dias antes da cirurgia e enema poucas horas antes de entrar na sala de cirurgia. Pacientes com algum grau de desnutrio e com previso de jejum ps-operatrio 7 dias se beneficia do suporte nutricional pr-operatrio. 15. DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL (DII) As duas principais DII so: doena de Crohn e a Colite Ulcerativa. Algumas caractersticas clnicas como: intolerncia a alimentos, diarria, febre, perda de peso, desnutrio, deficincia de crescimento e manifestaes extra-intestinais como episdios artrticos, dermatolgicos e hapticos so comuns. A desnutrio pode ocorrer nas duas, mas mais provvel ser uma preocupao por toda a vida na doena de Crohn. A doena de Crohn pode afetar o TGI desde a cavidade oral at o reto e a retocolite atinge o tecido mucoso do clon e reto. O cuidado nutricional individualizado e adaptado ao estgio da doena. Nos estgios inflamados do Cronh, uma dieta de resduo mnimo eficaz para a diarria. Recomenda-se uma dieta: lactose, fibras, amido-resistentes (rafinose e estaquiose), evitar excesso de frutose, sacarose e cafena, abrandamento das fibras, na presena de esteatorria limitar gordura at 25% do VCT fornecendo TCMs, glutamina e W-3, refeies pequenas e freqentes, suplementos isotnicos lquidos orais, na presena de intolerncia ao trigo e glten limitar alimentos com estes nutrientes. Porm na incidncia aguda deve-se promover o descanso intestinal e instituir TNP. As necessidades energticas no aumentam grandemente, mas as necessidades proticas podem ter em 50%. Recomenda-se uma dieta na ordem de 40 a 50cal/kg de peso ideal/dia e protena de 1,0 a 1,5g/kg/dia. A Recomendao para alimentos com teor de oxalatos caso haja esteatorria. A esteatorria promove excessiva absoro de oxalatos podendo resultar em hiperoxalria, clculos renais e dor articular. Promove tambm a saponificao do clcio prejudicando sua absoro, pois o excesso de oxalato se liga ao clcio formando clculo de oxalato de clcio. Pode haver necessidade de suplementar cido flico, ferro e B12 devido ao uso de sulfassalazina, perda sangunea e m-absoro. Na sndrome do clon irritvel ocorre inchao, dor abdominal e movimentos intestinais anormais. Os sintomas mais comuns so: alternncia de diarria com constipao, flatulncia excessiva, dor retal, sensao de evacuao incompleta e muco nas fezes. Pessoas com sndrome do clon irritvel reagem mais significativamente imprudncias alimentares e fatores psicossociais. Fatores como abuso de laxantes, antibiticos, cafena, irregularidades do sono e descanso, ingesto de lquidos pode dificultar o diagnstico e piorar os sintomas. A dieta normal com nfase nos alimentos com teor de fibras, recomenda-se de 20 a 30g/dia. A fibra adicional na forma de laxante de volume (pslio) e suplementos comerciais podem ser teis, porm o excesso de farelo de trigo pode piorar casos suaves, lembrando que a ingesto de 2 a 3 litros de lquidos fundamental. Excesso de gordura, cafena, acares (frutose, lactose), lcool devem ser evitados. Caso essas medidas falhem para controlar a diarria o uso de anticolinrgicos ou antidiarricos podem ser necessrios. SNDROME DO INTESTINO CURTO Esta sndrome se refere s conseqncias associadas a resseces significantes do intestino delgado. Resseces de 40 a 50% podem levar ao comprometimento da absoro, desequilbrio de lquidos e eletrlitos, perda de peso e deficincia de crescimento em crianas, hipersecreo gstrica, clculos de oxalato, clculos biliares d colesterol e raramente acidose lctica. Os problemas so mais significativos quando mais de 70% do intestino retirado, a menos que a vlvula leo-terminal ou leo-cecal sejam mantidas para prevenir a contaminao do intestino.
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Geralmente se deixa menos que 150cm de intestino, 100cm so necessrios para absorver os sais biliares, 50 a 70 cm do jejuno e do leo mantm autonomia mnima. Perdas de eletrlitos, hopocalemia, deficincia de Ca, Mg e Zn, m absoro de carboidratos e lactose, protenas, reduo da absoro de B12, ferro e vitaminas lipossolveis so comuns. A retirada do jejuno faz com que haja hiperplasia do leo, aumentando seu cumprimento e poder absortivo. A perda do leo cauda deficincia de B12 e sais biliares. A vlvula leo-cecal mantm as bactrias do clon fora do intestino delgado e regula o fluxo do quimo. Certa adaptao ocorre em 2 a 5 anos. A perda do clon acarreta mais perda de gua eletrlitos. A nutrio parenteral pode ser usada imediatamente antes e aps a cirurgia para garantir o repouso intestinal. Pacientes que tiveram resseces importantes, que perderam a vlvula leo-cecal ou so mais velhos podero requerer nutrio parenteral por toda a vida. O uso da glutamina durante a NP pode ser benfico para evitar atrofia intestinal. A NE deve ser iniciada cedo, porm a evoluo com a concentrao e volume deve ser gradual. Recomenda-se mini-refeies (8-10/dia), as solues mais diludas so melhores toleradas. As dietas polimricas podem ser benficas, especialmente quando associada glutamina. Pode haver necessidade de associar NE com NP. Caso o paciente suporte alimentar-se via oral, iniciar com dieta lquida, com maior freqncia e menor volume, evoluindo conforme tolerado. A transio para alimentos normais pode ser demorada, semanas a meses, e alguns pacientes podem nunca tolerar concentraes e volumes normais de alimentos. A glutamina e os nucleotdeos aumentam a adaptao da mucosa intestinal. cidos graxos de cadeia curta (proprionato, butirato e acetato) produzidos a partir da fermentao microbiana de carboidratos e fibras so os principais combustveis do epitlio colnico, devendo fazer parte da dieta. Em geral 6 refeies pequenas, evitando lactose e grandes concentraes de acares concentrados e cafena diminuem o risco para dor abdominal, diarria e inchao. Pode ser necessria a suplementao de Zn, F, Mg, Ca, Mn, vit. C, Se, complexo B (especialmente cido flico), vit. lipossolveis (formas miscveis). A gordura diettica precisa ser limitada, especialmente naqueles com clon remanescente. Pequenas quantidades a cada refeio so melhores toleradas. A associao com TCM recomendada. Fluidos eletrlitos, em especial o Na deve ser ofertado em pequenos volumes e vrias vezes ao dia entre as refeies para evitar sndrome de Dumping. Deve-se iniciar com 1,5L e evoluir conforme tolerncia. As recomendaes so de 35 a 45cal/kg/d e protenas de 1,5 a 2,0/kg/d, considerando a possibilidade de sonda noturna no caso de o paciente no apresentar ganho de peso satisfatrio. O lcool e a cafena devem ser evitados porque estimulam a atividade do trato gastrintestinal. A restrio de oxalato (chocolate, ruibarbo, morango, espinafre, bata-doce, aipo, amendoin) deve ser feita para prevenir clculos. Na presena de diarria osmtica restringir carboidratos simples e aumentar carboidratos complexos e evitar sorbitol, xilitol e manitol porque so pouco absorvveis. comum m absoro de lactose. Como as gorduras so m absorvidas, alm de causar esteatorria, os cidos graxos no absorvidos podem saponificar o Ca, Zn e o Mg, formando sabes que no so capazes de serem absorvidos. Efeitos da resseco do intestino delgado: 1. Hiperproliferao gstrica: devido ao fato das secrees inibitrias do I.D no estarem presentes, podendo acarretar leso da mucosa remanescente absoro, inativao da lpase e tripsina pancretica ( m digesto e das fezes cidas); 2. Motilidade e peristalse por perda dos hormnios colecistocinina e secretina, que regulam a funo intestinal; 3. Hiperproliferao bacteriana observada em alguns pacientes; 4. Formao de clculos urinrios; 5. Formao de clculos biliares de colesterol; SINDROME DA ALA CEGA Caracteriza-se por hiperproliferao bacteriana resultante da estase do TI como conseqncia de doenas obstrutivas, enterite por radiao, formao de fstula ou reparo cirrgico do intestino.
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As bactrias desconjugam os sais biliares, que se tornam citotxicos promovendo a formao ineficaz de micelas. Isto acarreta reduo da absoro de gordura e esteatorria. Os sintomas incluem: esteatorria, m absoro de carboidratos pelo efeito citotxico sobre o epitlio em escova com perda enzimtica, reduo da absoro de B12 por conta das bactrias a utilizarem para crescimento prprio. O tratamento bsico consiste do uso de antibiticos, dieta isenta de lactose, utilizao de TCM e B12 via endovenosa. 17. INSUFICINCIA HEPTICA As caractersticas clnicas vo depender do estgio, podendo ocorrer: ascite, sangramento gastrintestinal, hipertenso portal e encefalopatia. A hipertenso portal promove o aumento do fluxo de sangue colateral podendo resultar em varizes no TGI. As varizes com freqncia sangram e durante os episdios de sangramento no se pode administrar alimentos via enteral. A ascite se caracteriza pelo acmulo de lquido na cavidade abdominal, devido em parte hipertenso portal. necessria a restrio de sdio e diurticos, que alteram o equilbrio de eletrlitos. O uso de paracentese em grande volume para aliviar a ascite acarreta remoo de protenas. Na encefalopatia encontramos alteraes de comportamento e alteraes musculares. As principais causas so: sangramento gastrintestinal, anormalidades de lquidos e eletrlitos, uremia, infeco, uso de sedativos, constipao e alcalose. A encefalopatia resulta da falha do fgado em desintoxicar a amnia em uria. A amnia e seus metablitos (glutamina e -cetoglutarato) esto intimamente relacionados gravidade da encefalopatia. A principal fonte de amnia a produo endgena pelo TGI (degradao de bactrias) e sangramento gastrointestinal. A lactulose um dissacardeo no absorvvel que usado para diminuir a absoro da amnia, alm de promover sua remoo pelo efeito laxativo. A neomicina diminui a produo colnica de amnia. Outra fonte de amnia a protena alimentar. A teoria do transmissor alterado sugere que o desequilbrio nos nveis plasmticos entre AACR2 e AAA3 seria responsvel pela encefalopatia. Segundo a teoria, os AACR seriam consumidos pela musculatura esqueltica, corao e crebro devido depresso da gliconeognese e cetognese no fgado e com isso haveria AACR. Simultaneamente os AAA e metionina seriam liberados para protelise muscular, porm a sntese em protena e a depurao heptica de AAA estaria reduzida e com isso haveria AAA. Assim os AAA competiriam com os AACR pela captao cerebral gerando o quadro de encefalopatia. Outras teorias postulam que dietas a base de vegetais e casena (leite) melhorariam o estado mental em comparao ao consumo de carne. A base para isto que dietas a base de casena tem AAA e AACR, e as protenas vegetais tem metionina e aa amoniognicos e AACR. Alm disto, as fibras da protena vegetal podem auxiliar na excreo de compostos nitrogenados. Pacientes com estas caractersticas esto em risco para insuficincia renal e osteopenia, devido a funo osteoblastica. Os sintomas clnicos da cirrose so: esclera ictrica, alopecia, asterixe, eritema palmar, ginecomastia, cabea de meduza (umbigo estufado), ascite, atrofia testicular, angioma em aranha, contuses e perda muscular. Estgios da encefalopatia: 1 Confuso leve, agitao, irritabilidade, distrbio do sono e reduo da ateno (grau I); 2 Letargia, desorientao, comportamento imprprio, tontura (grau II); 3 Sonolncia despertvel, fala incompreensvel, confuso, agresso quando acordado (grau III); 4 Coma (grau IV); Na encefalopatia a recomendao protica de 0,6 a 0,8g/kg/d, podendo chegar a 0,5g/kg/d na encefalopatia grau III, priorizando alimentos de origem vegetal, leite e derivados. As causas da desnutrio, que varia de moderada a grave em pacientes com hepatopatia avanada so: Anorexia/saciedade precoce/sensao de plenitude ingesto; M digesto/m absoro/esteatorria Peso; Nusea/vmito Peso e ingesto;
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Aminocidos de cadeia ramificada Aminocidos de cadeia aromtica
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Pacientes com hepatopatia em estgio final podem estar normo, hipo ou hipermetablicos. A ascite 10% do gasto energtico. As necessidades calricas destes pacientes (hepatopatas em estgio final) sem ascite so aproximadamente 120% do GEB. Entretanto se estes tiverem ascite, infeco ou m absoro pode chegar a 150-175% do GEB. Geralmente, recomenda-se 25 a 35cal/kg/d de peso seco para evitar calorias excessivas. Na insuficincia heptica ocorre produo e utilizao perifrica de glicose, porm a taxa de gliconeognese aumenta com preferncia por lipdeos e aminocidos para energia. Quase 2/3 dos pacientes com cirrose heptica tem intolerncia glicose e de 10 a 37% desenvolve diabetes. A hipoglicemia de jejum pode ocorrer na insuficincia heptica em estgio final devido a na disponibilidade de glicose a partir da glicognese, alm da progressiva da gliconeognese. No caso de haver m absoro de gordura por secreo biliar, administrao de neomicina e colestiramina, insuficincia pancretica com esteatorria significativa o uso de TCM pode ser til. Pacientes com cirrose estvel podem receber 0,8g/kg/d de protena, na hepatopatia complicada ou cirrose sem encefalopatia podem receber de 0,8-1,0g/kg/d. Para promover o balano nitrogenado positivo necessrio pelo menos 1,2-1,3g/kg/d de protena. J no caso de estresse, como na hepatite alcolica ou doena descompensada a necessidade protica pode chegar a 1,5g/kg/d. Devendo-se priorizar leite e derivados, protenas de origem vegetal, massas, hortalias, reduzindo as carnes. As deficincias de vitaminas hidrossolveis associadas a hepatopatia alcolica incluem tiamina (encefalopatia de Wernicke), piridoxina, B12, folato e niacina. Na doena de Wilson usa-se quelantes do cobre, a dieta vegetariana ajuda porque o cobre fica menos disponvel, mas a restrio diettica de Co no rotineira. A restrio de fluidos e Na associada ao uso de diurticos feita. Geralmente o sdio fica em torno de 2g/dia, e lquidos ente 1,0 e 1,5L/d dependendo da gravidade do edema e da ascite. Porm pode haver necessidade de restries de lquidos chegando a 500-750ml/dia + perdas urinrias se a hiponatremia for grave e persistente. As varizes esofgicas geralmente no so contra-indicaes para alimentao por sonda. TRANSPLANTE DE FGADO O transplante de fgado tornou-se um tratamento para a doena heptica em estgio final. Se houver desnutrio pr-operatria deve-se fazer suporte nutricional. O cuidado prtransplante consiste no 20% do GEB (FI = 1,2), protena de 1,0 a 1,5g/kg/d, sdio de 2-4g/d, lquido de 1,0 a 1,5L/d clcio de 800-1200mg/d e suplementao de vitaminas e minerais (nvel de RDA). A dieta no ps-transplante imediato (primeiras 2 semanas) considera os efeitos colaterais dos medicamentos e sintomas como: anorexia, reteno de sdio, hipertenso, hipercalemia e hipercalciria. A recomendao de 15-30% do GEB, protena de 1,2 a 1,75g/kg/d, gordura de 20 a 30% do VCT, sdio de 2 a 4g/d, lquido conforme necessrio, clcio de 800-1200mg/d, vitaminas e minerais (nvel de RDA). No ps-transplante tardio a dieta deve estar ajustada para impedir ou tratar problemas como obesidade, hiperlipidemia, hopertenso, diabetes melito e osteopenia. A recomendao caloria para manter o peso ideal, protena de 1g/kg/d, gordura at 30% do VCT, reduo de carboidratos simples, sdio de 2 a 4g/d, clcio de 1200-1500mg/d, suplementao de vitaminas e minerais (nvel RDA) at 1 ano ps-transplante. 17. PANCREATITE AGUDA Caracteriza-se por um estado hipermetablico e catablico. No ataque agudo h necessidade de colocar o pncreas em repouso e por isso a alimentao oral suspensa. As primeiras 24 a 48 horas so dedicadas hidratao endovenosa. Caso a pancreatite aguda se prolongue pode ser necessria a instituio de TNP. Pacientes com estresse leve a moderado podero tolerar as solues de dextrose, j os com estresse mais grave devem receber um sistema de combustvel misto de dextrose e lipdio para evitar intolerncia glicose. Porm a emulso de lipdios no deve ser includa se a causa da pancreatite foi hipertrigliceridemia. 18. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA Caracteriza-se pela progressiva deteriorao da funo ventricular esquerda, com perfuso prejudicada, fadiga, dispnia e congesto. Os principais fatores de risco para ICC so: hipertenso, hipertrofia ventricular esquerda, doena arterial coronariana e diabetes.
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As estratgias para preveno primria da ICC incluem: tratamento das doenas de base (hipertenso, hiperlipidemia, diabetes) e sintomas precoces da disfuno ventricular esquerda. Intervenes como: mudanas no estilo de vida, gordura saturada e colesterol da dieta, sdio, controle do peso, atividade fsica, abandono do tabagismo e medicao fazem parte. A preveno secundria envolve estratgias para prevenir a ICC to logo a insuficincia ventricular esquerda ou doena arterial coronariana sejam diagnosticadas. Inclui o uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), beta-bloqueadores, terapia antilipmica, terapia anticoagulante, reposio hormonal (mulheres) e revascularizao coronariana. A ICC classificada de acordo coma intensidade dos sintomas, que podem se desenvolver em semanas ou meses, podendo haver morte sbita em qualquer momento. Na ICC classe I no h sintomas excessivos associados a atividade fsica, na ICC classe II h leve limitao da atividade fsica, na classe III h marcante limitao da atividade fsica e na classe IV h incapacidade de realizar atividade fsica associada a dor torcica e sintomas de insuficincia. Em 35 a 53% dos pacientes dos pacientes com ICC h desenvolvimento de caquexia cardaca, caracterizada por perda de MCM 10% do peso corpreo. Os fatores associados ao desenvolvimento da caquexia cardaca so: hipxia celular generalizada, ingesto calrica, anorexia por causa da ascite e/ou medicamentos, cansao e falta de ar na hora da alimentao, depresso, nusea, vmito, consumo de oxignio pelo miocrdio, trabalho respiratrio, TMB, febre, absoro de gordura, fator de necrose tumoral, catecolaminas e cortisol. O controle inicial do ICC inclui leve restrio de sdio para 2g/d e lquidos caso haja hiponatremia. Os pacientes com ICC podem estar com peso normal, acima do peso ou 10 a 15% abaixo do peso. Naqueles acima do peso a recomendao procurar atingir o peso ideal para reduzir a sobrecarga cardaca, com dietas de 1000 a 1200cal/d. Nos subnutridos com ICC grave h 30 a 50% TMB e naqueles com caquexia o fator injria pode chegar a 1,6 a 1,8 X TMB. As necessidades proticas so de 0,8 a 1,0g/kg/d se a dieta for enteral e 1,5g/kg/d se for parenteral. Os valores de CO2 arterial e a presena de hiperglicemia que vo determinar a quantidade de carboidrato diettico. No caso de uso de sonda enteral, a frmula deve ser de densidade calrica de 2cal/ml e moderado teor de sdio (1g). Lembrando que o suporte agressivo pode piorar a ICC. Caso haja necessidade de instituir o suporte parenteral o volume inicial deve ser de 1500ml/d, sendo que em pacientes caquticos a taxa de infuso deve ser 600ml/d para evitar o estresse metablico. A restrio de sdio individualizada, ficando numa mdia de 2g/d, porm em pacientes com ICC moderada a grave pode chegar a 1g/d. A restrio de lquidos tambm individualizada, variando de 500 a 2000ml/d, ocorrendo mais quando os pacientes esto hospitalizados. TRANSPLANTE CARDACO O cuidado nutricional no paciente transplantado se divide em 3 fases: 1 Pr-transplante: O peso corpreo deve estar entre 90 a 110% do peso ideal, o equilbrio d nitrognio positivo (3 a 4g/dia), sdio levemente restrito a 2g/dia, protena de 1,0 a 1,2g/kg/d e energia em torno de 30cal/kg. Pacientes em estado precrio devem receber 1,5 a 2,0g/kg/d de protena e 35 a 40cal/kg/dia. Deve-se avaliar tambm a presena de osteoporose secundria ao longo perodo de inatividade, desnutrio e uso de diurticos. Em casos positivos se faz a suplementao de Ca de 1000 a 1500mg/d e vitamina D. No pr-transplante as principais preocupaes envolvem a caquexia cardaca e as restries de sdio e lquidos. 2 Ps-transplante imediato: As necessidades de energia esto aumentadas em torno de 1,3 a 1,5 a TMB e as de protenas de 1,5 a 2,0g/kg/d. Ateno deve ser dada aos efeitos metablicos e nutricionais decorrentes do uso de imunossupressores (corticides) para controlar a rejeio. Geralmente o paciente recebe dieta lquida que evolui para leve em pequenos volumes e fracionada. A monitorao deve ser extensiva, com medida de peso diariamente, controle de lquidos ingeridos e eliminados de 8 -12 horas/d, concentrao de glicose srica inicialmente a cada 6 horas, concentrao de K, P e Mg. Pacientes transplantados apresentam complicaes como hiperlipidemia, hipertenso, obesidade, diabetes e osteopenia.
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3 Ps-transplante tardio Ateno aos efeitos metablicos e nutricionais tardios resultantes da terapia medicamentosa como aumento de peso, intolerncia glicose e hiperlipidemia. A aterosclerose aps o transplante a principal causa de morte destes pacientes. Recomendase dieta estgio II com 30% de lipdeos no VCT e colesterol 200mg/d, com sdio de 2 a 4g/d, manuteno do peso ideal e atividade fsica. Pode ser necessria dietas mais restritas e uso de agentes farmacolgicos. 19. INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO dividido em 3 estgios: 1 Estgio Crtico: primeiras 48 horas; 2 Estgio Agudo: 3 a 15 dias; 3 Estgio Convalescente: 15 a 90 dias; Logo que iniciar a alimentao deve-se usar dieta lquida, fracionada, pobre em cidos graxos saturados e colesterol, isenta de cafena e sdio at 2g/d. A evoluo da dieta para pastosa e slida deve ser gradual. Frequentemente se prescreve dieta para reduo de peso com limitaes de cafena e dieta estgio II. Dieta Estgio II: VCT para manter o peso ideal Lipdeos 30% do VCT Gordura saturada<7% do VCT Gordura polinsaturada>10% do VCT Gordura monoinsaturada>15% do VCT Protena 15% do VCT Colesterol diettico<200mg/d Em geral 5 a 6 refeies/dia, em pequenos volumes e quantidades adequadas de fibras para prevenir constipao. Pois a constipao pode provocar alteraes do ritmo cardaco de origem vagal. Substitutos do sal podem ser usados, exceto no caso de problemas renais. 20. INSUFICINCIA RENAL Na IRA (insuficincia renal aguda), o paciente apresenta uremia, acidose metablica, desequilbrio hidroeletroltico e estresse metablico. A hemodilise usada para corrigir a uremia e controlar hipercalemia. Nos estgios iniciais o paciente geralmente encontra-se moribundo e incapaz de se alimentar. A substituio da funo renal pode ser feita por: hemodilise padro, dilise peritoneal ou hemofiltrao contnua arteriovenosa (HCAV). A HCAV usa pequena membrana de ultra-filtrao que pode ser substituda por nutrio parenteral sem sobrecarga de lquidos. Na IRA poucos pacientes toleram alimentao oral devido ao vmito e diarria, as preparaes parenterais poderiam reduzir o catabolismo protico. As recomendaes nesta fase so de 0,6 a 0,8g/kg/d de protenas para os no dialisados e de 0,8 a 1,0g/kg/d para os dialisados, 30 a 40cal/kg/d (peso seco) com relao cal:N de 300:1. Na presena de oligria a quantidade de lquido de apenas 500ml + dbito urinrio com sdio de 20-40mEq/d e potssio de 30-50mEq/d. Na doena renal crnica ou pr-dialtica, a recomendao protica de 0,6g/kg/d para pacientes com taxa de filtrao glomerular (TFG) de 25 a 55ml/min e de 0,8 para aqueles com TFG acima de 55ml/min. O fornecimento energtico de 30 a 40cal/kg/d, lquidos livres, sdio de 2 a 4g/d, potssio varivel (geralmente aumentado para cobrir perdas com diurticos) e 100 a 1200mg/dia de clcio. Na doena crnica freqente a carncia de Mg, Ca e vitamina D. A doena renal de estgio final caracterizada por perda progressiva da funo renal. Geralmente 90% dos pacientes que chegam a essa fase tem diabetes melito, glomerulonefrite ou hipertenso crnica. Neste estgio o nvel de produtos residuais circulantes leva sintomas de uremia, definida como sndrome clnica de mal-estar, fraqueza, nusea e vmito, cimbras musculares e prurido, gosto metlico na boca e geralmente deficincia neurolgica. Nesta fase o tratamento requer transplante ou dilise. TRANSPLANTE RENAL A rejeio ao tecido estranho a principal complicao. O cuidado nutricional baseado nos efeitos metablicos da terapia imunossupressora.
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Os corticides esto associados ao catabolismo acelerado das protenas, hiperlipidemia, reteno de sdio, ganho de peso, intolerncia glicose e inibio do metabolismo normal do Ca, P e vit. D. A ciclosporina est associada a hipercalemia, hipertenso e hiperlipidemia. O cuidado nutricional se divide em duas etapas: 1 Ps-transplante imediato (4 a 6 semanas): Neste perodo a terapia com alatas doses d corticides requer uma recomendao de 1,3 a 1,5g/kg/d de protena e de 30 a 35cal/kg/d para prevenir o balano nitrogenado negativo. Caso haja febre, infeco, e/ou estresse cirrgico ou traumtico eleva-se a protena para 1,6 a 2,0g/kg/d. Em geral adota-se uma mdia de 1,5 a 2,0g/kg/d de protena, considerando um fator injria de 1,3 a 1,5. Nesta fase, onde geralmente h edema, faz-se uma restrio moderada de sdio de 80 a 100mEq/d para controlar a presso sangunea at que o regime com drogas seja diminudo. Geralmente ocorre hipercalemia associada a administrao de ciclosporina justificando a restrio temporria do potssio. Aps o transplante, muitos pacientes exibem hipofosfatemia e leve hipercalcemia associados ao hiperparatireoidismo persistente e efeitos dos esterides sobre o metabolismo do Ca, P e vit. D. A dieta deve fornecer 1200mg/d de Ca e fsforo. A maioria dos transplantados tem triglicerdeos e/ou colesterol elevados. Neste caso se o paciente estiver acima do peso, faz-se restrio calrica para controle do peso, com ingesto de lpides de at 30% do VCT e colesterol<300mg/d. Se houver intolerncia glicose carboidratos simples e recomenda-se exerccios. 2 Ps-transplante tardio: A recomendao protica para 1g/kg/d, calorias para manuteno do peso ideal, lquido vontade, sdio varivel (ver PA), potssio varivel e 1200mg de Ca. O controle de gorduras saturadas e colesterol importante tendo em vista que a longo prazo a doena cardiovascular continua sendo o maior risco de complicaes. DILISE Outro tratamento para DREF a hemodilise ou dilise peritoneal. A hemodilise o mtodo mais comum e requer tratamento de 3 a 5 horas por 3 dias na semana. Nessa modalidade de tratamento deve-se fornecer de 1,0 a 1,2g/kg/d de protena para manter o peso e de 1,2 a 1,5 para aumentar o peso, 35cal/kg/d, 2 a 3g de sdio/d, 2 a 3g de potssio/d, de 100 a 1200mg de Ca/d, com restrio lquida de 1L + dbito urinrio. Na dilise peritoneal, o tratamento geralmente de 10 a 12 horas em 3 dias/semana. um mtodo menos eficiente de remover produtos residuais. Na dilise peritoneal as necessidades so de 1,2 a 1,5g/kg/d de protena, 30cal/kg/d, 2 a 3g de sdio/d, 2 a 3g de potssio/d, 1000 a 1200mg/d de Ca e 1L de lquido + dbito urinrio. Pacientes mantidos em dilise devem ser monitorados quanto ao sdio e os lquidos para permitir o ganho mximo de 2 a 3kg entre as dilises. Estudos apiam que um aumento de peso entre 2 a 5% seja tolerado. Pacientes em dilise com hipertenso e edema ou que no apresentem estes sintomas, mas que eliminem o mnimo de urina se beneficiam da restrio de sdio e lquidos. Em geral a restrio de 2 a 3g/d atende a maioria destes pacientes. Uma dieta com at 3g de sdio confere pouco sal aos alimentos cozidos, nenhum sal mesa e excluso de peixes e carnes salgados, defumados ou curados, sopas desidratadas industrializadas, enlatados e alimentos de convenincia com alto teor de sdio. Na dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) o processo semelhante a dilise peritoneal, exceto pelo fato de que a dilise deixada no peritnio e trocada manualmente a cada 4 a 5 horas tornando o tratamento 24 horas. As perdas proticas so um pouco maiores que na dilise peritoneal intermitente. As vantagens da CAPD so: a preveno de grandes flutuaes na qumica sangunea e a capacidade do paciente alcanar um estilo d vida mais normal. Estes pacientes tem recomendaes mais liberais de fluidos, sdio e potssio. A perda de sdio pode chegar a 6g/d e o ganho de peso associado a absoro de 600 a 800cal/d provenientes do dialisado so as principais preocupaes. O fornecimento de energia na CAPD fica em torno de 25cal/kg/d, as protenas de 1,2 a 1,5g/kg/d, lquido livre (mnimo de 2L + dbito urinrio), sdio de 6 a 8g/d, potssio de 3 a 4g/d e Ca de 1500 a 2000mg/d. As vitaminas hidrossolveis tambm se perdem no dialisado, excetoa B12 que ligada a protena e que por isso tem perdas mnimas. Geralmente se faz suplementao de complexo B e vit. C. O carboidrato fica em torno de 35% do VCT, devido a absoro constante de glicose a partir do dialisado.
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A dilise peritoneal cclica contnua (DPCC), que intermitende de dia e contnua noite, parece ser a mais adequada para crianas, uma vez que libera a dieta. Uma complicao importante na DREF a doena ssea metablica ou osteodistrofia renal, que se apresenta como osteomalcea ou desmineralizao ssea, ostete fibrosa cstica e calcificao metasttica das articulaes e tecidos moles. So usados suplementos de Ca entre as refeies. Os ligantes do fsforo usados pela maioria do pacientes em dilise causam constipao, motivo que leva muitos deixarem de tomar a medicao. 21. INSUFICINCIA RESPIRATRIA Caracteriza-se por obstruo lenta e progressiva das vias areas. Divide-se em 2 subcategorias: 1. Enfisema (tipo I) e Bronquite crnica (tipo II). O fumo a principal causa. A desnutrio do tipo marasmtica frequentemente observada em pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), tornando-se ainda mais grave quando h complicao e instalao de insuficincia respiratria. As conseqncias clnicas das alteraes morfolgicas e funcionais, musculares e pulmonares da desnutrio em pacientes portadores de DPOC so: a diminuio do desempenho respiratrio ao esforo, a supervenincia de insuficincia respiratria aguda e a dificuldade de interromper o uso de ventilao artificial, alm da maior suscetibilidade a infeces pulmonares. Geralmente pacientes com enfisema so caquticos, de idade mais avanada, exibem hipxia leve, desenvolvendo cor pulmonale no curso tardio da doena. Enquanto que pacientes com bronquite crnica apresentam peso variando de normal a sobrepeso,hipoxemia proeminente, valores de hematcrito maiores, com desenvolvimento de cor pulmonale precoce. Pacientes com cor pulmonale podem ter reteno de lquidos resultando em manuteno ou elevao do peso, mascarando a consupo da massa corprea magra. A cefalia matinal e hipercaptinia ( CO2 no sangue) podem interferir na preparao e ingesto alimentar. Estes pacientes fazem uso de broncodilatadores, expectorantes e corticosterides. Apresentam saturao de oxignio no sangue, fadiga, anorexia, dificuldade mastigatria e de deglutio por conta da dispnia, constipao por seleo de alimentos pobres em fibras (mais fceis de mastigar), ou diarria por peristalse prejudicada por reduo do oxignio no TGI. As necessidades energticas so elevadas e variam entre os indivduos. No indivduo com DPOC estvel, as necessidades de protenas, carboidratos e lipdeos so determinadas pela doena pulmonar de base, oxigenoterapia, medicaes, estado ponderal e quaisquer flutuaes hdricas. A dieta dever promover um quociente respiratrio (QR=CO2 expirado/O2 consumido) satisfatrio, ou seja, o QR mais baixo permitir menor produo de CO2 por O2 consumido. Isto porque quando a quantidade de adequada de glicose utilizada, a relao CO2 produzido/O2consumido igual a 1. O fornecimento de energia alm da necessidade requerida, faz com que o excesso seja metabolizado em gordura, e durante a lipognese uma maior quantidade de CO2 produzida. O CO2 (em excesso) produzido, para ser excretado, precisa do aumento da freqncia respiratria, o que no possvel na vigncia de insuficincia respiratria. Isto particularmente importante para o paciente que est fazendo uso de respirador porque pode dificultar o desmame do aparelho. Recomenda-se de 3 a 5mg/kg/min ( 300 a 500g/d). A dieta dever fornecer mais lipdeos (QR=0,7) e menos carboidratos (QR=1) e protenas (QR=0,82). A protena de 1,0 a 1,5g/kg/d de peso seco necessria para manter ou restaurar a fora pulmonar e muscular, assim como a funo imunolgica. A composio de macronutrientes preconizada de 15 a 20% de protenas, 40 a 55% de carboidratos e 30 a 40% de gorduras, podendo chegar at 50% com concomitante reduo de carboidratos. A doena pode requere aumentos de at 50% da TMB. O paciente com insuficincia respiratria, quando est entubado pode no alcanar suas necessidades por via oral, sendo til a via enteral a nvel do duodeno para reduzir o risco de aspirao. Alguns pacientes com cor pulmonale e reteno de lquidos podem precisar de restrio de lquidos e sdio, e dependendo do diurtico usado aumentar a ingesto de potssio. A modificao da dieta usada na ocorrncia de timpanismo abdominal, fazendo restrio de alimentos associados formao de gases. interessante a modificao da consistncia da alimentao para reduzir a fadiga do paciente ao alimentar-se, reduzir as pores e aumentar a freqncia e densidade, procurando oferece-las em horrios diferentes das medicaes. Na instalao da insuficincia respiratria, seja qual for a causa, haver necessidade de oxigenoterapia.
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Nesta fase o quadro de hipermetabolismo e hipercatabolismo, e na maioria das vezes os pacientes esto extremamente abaixo do peso. O suporte ventilatrio, medicaes, e desequilbrios hdricos podem confundir a correta interpretao dos exames laboratoriais. Aspectos como imunocompetncia, respirao crnica pela boca, aerofagia, dispnia, intolerncia ao exerccio e depresso so relevantes para avaliao nutricional. Apesar das necessidades energticas estarem aumentadas, a superalimentao deve ser evitada. Estes pacientes podem estar com equilbrio negativo de nitrognio, porm a protena via enteral ou aa via parenteral afetam o QR. A recomendao geral na insuficincia a respiratria de 1,2 a 1,4 x GEB, com protena de 1,5 a 2,0g/kg/d de peso seco, com calorias no proticas uniformemente divididas entre carboidratos e lipdeos e lquidos individualizados. A fibrose cstica (FC) um distrbio complexo, multissistmico, herdada de forma autossmica recessiva. Quase todas as glndulas so afetadas pela secreo de muco anormalmente espessa que obstrui glndulas e ductos em vrios rgos. O teste diagnstico clnico mais confivel conhecido como teste do suor, onde nveis elevados de sdio e cloreto ( 60mEq/L) so indicativos de FC. Os critrios para o diagnstico incluem resultado positivo em teste de suor, presena de doena pulmonar crnica, falha no desenvolvimento e m absoro ou histria familiar de FC. Aproximadamente 85% dos indivduos com FC apresentam insuficincia pancretica, resultando em deficincia enzimtica e conseqente m digesto e m absoro. A deficiente secreo de bicarbonato tambm pode reduzir a atividade enzimtica e reduzir a reabsoro biliar a nvel intestinal contribuindo para m absoro de gorduras. As complicaes gastrintestinais incluem: fezes volumosas e frtidas, clicas e obstruo intestinal, prolapso retal e envolvimento heptico. A progresso da doena pode lesar a poro endcrina do pncreas desenvolvendo tolerncia prejudicada glicose e diabetes relacionada FC. A terapia de reposio de enzimas o primeiro passo para corrigir m digesto e m absoro em pacientes prejudicados. Basea-se na introduo de microsferas enzimticas com revestimento entrico destinado resistir ao ambiente cido do estmago, liberando as enzimas no duodeno. A quantidade de enzimas administrada depende do grau de insuficincia pancretica. As principais conseqncias da FC so: insuficincia pancretica (85%), retardo do crescimento (85%) e insuficincia pulmonar (85%). Os fatores a serem considerados na estimativa das necessidades nutricionais so: sexo, idade, peso, TMB, atividade fsica, gravidade da doena pulmonar e da m absoro de gordura. Em geral h 20 a 30% da TMB, mas pode chegar a 100% da TMB na presena de infeco. Porm se no houver comprometimento do crescimento a dieta pode seguir a RDA para a idade. Surgindo a necessidade de enzimas pancreticas via medicamentosa, estas podem ser usadas antes ou aps as refeies. O excesso de enzimas pode ocasionar anorexia e constipao e a quantidade insuficiente pode causar apetite voraz e defecaes volumosas. Em crianas com crescimento comprometido deve-se calcular as necessidades conforme a seguir: 1 Passo: calcular a TMB utilizando as equaes da OMS; 2 Passo: calcular o GET (GET = TMB x (CA + CD) CA = coeficiente de atividade: Confinado ao leito 1,3 Sedentrio 1,5 Ativo 1,7 CD = coeficiente da doena Funo pulmonar normal Funo pulmonar levemente comprometida Funo pulmonar moderadamente comprometida Funo pulmonar gravemente comprometida
zero 0,2 0,3 0,5
3 Passo: calcular o gasto total de energia ou necessidade total de energia (NED) levando em considerao o grau de esteatorria Quando o coeficiente de absoro de gordura (CAG = ingesto de gordura gordura fecal/gordura ingerida) for 93% da gordura ingerida significa que est havendo suficincia pancretica independente do paciente estar ou no tomando enzimas GED=NED;
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Quando houver insuficincia pancretica: NED = GDE x (0,93/CAG) Quando a coleta de gordura fecal no estiver disponvel usar: NED = GED x (0,93/0,85) Pode ser usado o valor aproximado de 0,85 para o CAG; Outras consideraes importantes para a prescrio dietoterpica so: intolerncia a lactose, suplementao de vitaminas lipossolveis (A, D e E), suplementao de ferro e aumento das necessidades de sdio. 22. INSUFICINCIA PANCRETICA No diabetes tipo I, a destruio das clulas leva a deficincia absoluta de insulina. Na maioria dos caos diagnosticada em pessoas com 30 anos, dependente de insulina exgena, geralmente em pessoas magras, que apresentam os seguintes sintomas: sede excessiva, mico freqente, peso, hiperglicemia, poliria, desidratao, distrbios eletrolticos e cetoacidose. Existem dois tipos de diabetes tipo I: 1. diabetes melito imunomediada, que envolve predisposio gentica e destruio auto-imune das clulas do pncreas; 2. diabetes melito idioptica, de etiologia desconhecida. Geralmente, aps o diagnstico e correo da hiperglicemia, acidose metablica e cetoacidose, ocorre a recuperao endgena de insulina e as necessidades exgenas de insulina bastante por at 1 ano (perodo chamado lua de mel). No diabetes tipo II, ocorre deficincia relativa ou resistncia insulina. Ocorre mais frequentemente em indivduos obesos, apesar de que tambm pode ocorrer em pessoas magras. Os fatores de risco para diabetes tipo II so: idade avanada, obesidade, histria familiar de diabetes, histria anterior de diabetes gestacional, homeostasia deficiente de glicose, inatividade fsica e raa ou etnia. As pessoas podem apresentar ou no os sintomas clssicos de diabetes no controlada (polidpsia, poliria, polifagia e peso) e no so propensas a desenvolver cetoacidose, exceto durante graves estresses. As pessoas com diabetes tipo II podem eventualmente precisar de insulina exgena. O diabetes tipo II est mais relacionado complicaes micro e macrovasculares. A etiologia do diabetes tipo II desconhecida. Ao contrrio do tipo I, os anticorpos s clulas da ilhota raramente esto presentes. O diabetes gestacional caracteriza-se por qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou primeira identificao durante a gravidez, geralmente diagnosticado no 2 ou 3 trimestre. A homeostasia deficiente de glicose ou glicose deficiente do jejum (GDJ) caracterizada quando a glicose do plasma em jejum est entre 100 126mg/dl, enquanto que a tolerncia deficiente de glicose (TDG) caracterizada com teste de tolerncia glicose de 140 a 200mg/dl. As medidas plasmticas de hemoglobina glicosilada fornecem a mensurao dos nveis de glicose durante 6 a 8 semanas antes do teste. Diagnstico: GPJ126mg/dldiabetes TTG (75g)200mgdiabetes GP casual + sintomasdiabetes GPJ: 100-126mg/dlglicose deficiente do jejum TTG: 140-200mg/dltolerncia deficiente de glicose Em pessoas sem sintomas com mais de 45 anos se faz o teste de triagem a cada 3 anos. Porm, pessoas obesas, com parentes de 1grau com diabetes, mulheres que deram a luz a crianas com 4kg, hipertensos, pessoas com DGJ ou TDJ alteradas, membros de populaes tnicas de riscos, com HDL<35mg/dl e/ou TGL>250mg/dl devem repetir o teste em intervalos menores de tempo. Em resumo se faz o teste de glicose plasmtica em jejum e um teste para confirmar o diagnstico, que pode ser outra glicose em jejum, glicose plasmtica casual associada a sintomas ou TTG (teste de tolerncia oral glicose). Em gestantes a triagem feita entre a 24 a 28 semana de gestao, adotando o TTG como critrio diagnstico. Na gestao, os nveis normais de glicose plasmtica em jejum so de 60 a 90mg/dl e psprandiais 120mg/dl.
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O tratamento inclui: terapia nutricional, medicaes, exerccios, monitorao da glicemia e educao de auto-tratamento. O controle deve ser feito pelo prprio paciente atravs de medidas de glicose e cetonas urinrias. No diabetes tipo I a consistncia nos horrios e na quantidade das refeies importante para melhor adequao administrao de insulina exgena. No diabetes tipo II, a perda de 4,5 a 9,0kg reflete melhora do estado diabetognico em pessoas acima do peso. A recomendao para fibras de 20 a 35g/dia. O uso de adoantes para substituir o acar ainda recomendado. Atualmente a sacarina, o aspartame, o acesulfame-k e sucralose so adoantes artificiais aprovados pela FDA para uso por diabticos, incluindo gestantes. Somente a sacarina tem sido restringida para gestantes porque pode atravessar a placenta. A recomendao protica de 0,8g/kg/d e deve compor de 12 a 20% do VCT. Caso o paciente diabtico apresente comprometimento renal a recomendao passa para 0,6 a 0,8g/kg/d ou 10% do VCT. Existe um consenso geral de que o consumo de gorduras saturadas no ultrapasse 10% do VCT e o consumo de colesterol dirio seja de at 300mg/d. Apesar dos indivduos com diabetes tipo I no terem nveis lipdicos diferentes dos no diabticos, mantida a recomendao do NCEP estgio I ( gordura total diria at 30% do VCT, sendo at 10% de gordura saturada e at 300mg/dia de colesterol). Os diabticos tipo II apresentam maior associao com TGL, LDL, colesterol total e HDL. Para estes pacientes recomenda-se peso caso estejam do peso e dieta estgio II do NCEP (gordura total 30% do VCT, gordura saturada 7% do VCT e colesterol 200mg/dia) caso apresentem alteraes lipdicas. O lcool no convertido em glicose, e sim metabolizado semelhantemente a gordura. O fato de bloquear gliconeognese, contribui para o desenvolvimento da hipoglicemia nas pessoas em jejum que tomam insulina exgena. Para pessoas que tomam insulina o consumo de at 2 drinks para homens (30ml de etanol) e 1 drink para mulheres (15ml de etanol) pode ser permitido. Porm, aqueles com glicose no controlada ou com TGL ou grvidas devem evitar. Parece haver relao entre o diabetes tipo II e hipertenso, que geralmente associa-se a obesidade. Apesar de que a hipertenso pode existir mesmo sem obesidade no diabetes tipo I e II. H evidncias de que os diabticos tipo II sejam mais sensveis ao sdio que o pblico em geral. A recomendao e sdio em pacientes com hipertenso leve a moderada de at 2400mg/d e para os diabticos hipertensos e nefropatas de at 2000mg/d. Os diabticos tipo I dependem obrigatoriamente de insulina e o tipo II, podem precisar quando houver falha no controle de glicose por medicaes orais, no perodo de leso aguda, infeco, cirurgia, gravidez e alergias ou reaes srias aos agentes da sulfonilurias. A insulina tem quatro propriedades: ao, concentrao, pureza e origem. Elas determinam seu incio, pico e durao. As insulinas lispro e regular so de curta durao, a lispro deve ser tomada imediatamente antes da refeio e a regular 30 a 45 minutos antes. As insulinas de ao intermediria incluem NPH e lente, e a ultralente tem ao prolongada. As insulinas de ao curta podem ser usadas em combinao coma s de ao intermediria. A insulina U-100 que significa 100 unidades/ml a que se encontra disponvel. A insulina pode ser de origem: animal ou humana. As insulinas animais so provenientes do pncreas de bovinos e sunos. A insulina humana geralmente absorvida mais rpida, tem pico mais precoce e menor durao que a animal, alm de produzir menos anticorpos, podendo ser usada por perodos intermitentes de tratamento insulnico, como durante a gravidez e cirurgia. Os esquemas mais comuns associam insulina de ao curta e secundria 2X/dia, uma antes do desjejum e uma antes do jantar. Pode-se tambm usar uma de curta durao antes do desjejum e jantar e uma de ao secundria ao dormir. O uso de insulina de ao secundria antes de dormir para controlar os nveis de glicose que aumentam pela manh, conhecido como fenmeno do amanhecer. Terapias intensivas incluem bomba de infuso ou mltiplas injees dirias, que fornecem ao paciente maior flexibilidade na escolha de quando e o que ingerir. Porm na terapia com bomba necessrio fazer no mnimo 4 testes de glicose sangunea/dia e mais dispendioso. Pessoas com hiperglicemia leve a moderada no controladas apenas com TN podem ser tratadas com metformina, inibidores da -glicosidase ou tiazolidinedionas. As sulfonilurias atuam estimulando as clulas do pncreas a liberarem mais insulina. So de uso mais econmico, porm o uso extensivo pode exaurir a atividade das clulas do pncreas, acarretar aumento de peso e hipoglicemia.
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A meglitidina uma nova classe de agentes hipoglicemiantes no sulfonilurias para diabticos tipo II. A ripaglidina (pradin) de ao curta devendo ser tomado antes de cada refeio, tem imediato efeito hipoglicemiante e baixo risco para hipoglicemia entre as refeies e noite. As biguanidinaa agem no fgado reduzindo a produo de glicose e diminuindo a resistncia insulina ( no aumenta a secreo de insulina). A metformina no associada a reaes hipoglicmicas, provoca pequena perda de peso no incio da terapia e melhora os nveis lipdicos, um raro efeito colateral a acidez lctica, que pode ser fatal. As tiazolidinedionas so uma nova classe de drogas antidiabticas. A rezulina diminui a resistncia insulina e aumenta a ao insulnica no msculo, tecido adiposo e clulas hepticas (no pode ser usada por pacientes com doena heptica ou grave insuficincia cardiaca). A avandia e actos tem menor probabilidade de causar toxicidade heptica. Os inibidores da -glicosidase atuam no intestino delgado inibindo as enzimas que digerem os carboidratos, retardando a absoro e diminuindo a glicemia ps-prandial. Os mais conhecidos so precoce (acarbose) e gliset (miglitol), no causam hipoglicemia ou aumento de peso. Quando usados isoladamente podem causar flatulncia, diarria, clicas abdominais, que podem ser aliviadas com aumento gradual da dose. Em pessoas com diabetes tipo II, o exerccio reduz a resistncia insulina e aumenta a sensibilidade a ela, no apenas durante a atividade, mas por at 48 horas aps, da a necessidade de manter um programa regular. A hipoglicemia um problema potencial para pessoas que tomam insulina ou medicaes orais associadas ao exerccio, geralmente ocorrendo aps o exerccio. A hiperglicemia e agravao da cetose pode ocorrer quando se inicia uma srie de exerccios com glicose plasmtica acima de 250 a 300mg/dl. O mesmo pode ocorrer em resultado a exerccios de alta intensidade por conta dos hormnios contra regulatrios. O monitoramento antes do exerccio o ideal. Em geral 1 hora de exerccio aumentado requer 15g de carboidrato extra, antes ou depois do exerccio. No caso de exerccios mais extenuantes podem ser necessrios 30g/hora e para exerccios por menos de 30 minutos geralmente no h necessidade de consumo extra de carboidrato, exceto se a glicose estiver inferior a 100mg/dl. A automonitorao da glicose pode ser feita at 7 X/dia. Geralmente diabticos tipo I testam antes de cada refeio e na hora de dormir, e os diabticos tipo II podem testar de 1 a 4 X/dia em 3 a 4 dias/ semana. O glicose pode ser por insuficincia de insulina ou medicao oral, excesso de alimentos ou glucagon e hormnios contra-regulatrios, estresse, enfermidade ou infeco. A Glicose pode resultar do excesso de insulina ou medicao oral, aliementos, quantidades no usuais de exerccios, omisso de refeies ou atrasos. Testes de cetonria devem ser feitos regularmente na presena de enfermidades ou quando a glicose consistentemente 240mg/dl. Quantidades moderadas a altas de cetonas associadas a glicose requerem ajustes insulnicos. COMPLICAS AGUDAS: Sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cetdica: Caracteriza-se por nveis extremamente altos, ausncia ou pequenas quantidades de cetonas com desidratao profunda e nveis de glicose 600 a 2000mg/dl (1000mg/dl em mdia). uma complicao rara, porm quando ocorre geralmente acomete pacientes idosos com diabetes tipo II. O tratamento hidratao e administrao de insulina. Hiperglicemia/cetoacidose diabtica (CAD): A hiperglicemia pode causar cetoacidose diabtica, que pode ser fatal, mas reversvel. caracterizada por graves distrbios do metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdios. A CAD sempre resultado de insulina inadequada para utilizao de glicose. Assim o corpo passa a metabolizar gordura para obter energia e as cetonas so formadas. A acidose resulta do da produo de cido acetoactico e cido -hidroxi-butrico provenientes dos cidos graxos e baixa utilizao dos mesmos. Caracteriza-se por nos nveis de glicose sangunea (1250mg/dl) e a presena de cetonas no sangue e na urina. Os sintomas so: poliria, polidpsia, hiperventilao, odor frutado, fadiga e se no for tratada pode levar a morte. O tratamento inclui insulina complementar e reposio eletroltica. Doenas agudas podem levar a CAD. Hipoglicemia:
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um efeito colateral comum da terapia com insulina. Os primeiros sintomas so: tremor, sudorese, palpitaes e fome; a seguir pode ocorrer neuroglicopenia que inclui, cefalia, confuso, falta de coordenao, viso borrada, ira, convulso e coma. O tratamento inicia com doses de 15g de carboidratos. Hiperglicemia aps hipoglicemia Efeito Somogyi: A hiperglicemia de rebote acontece logo aps a hipoglicemia. Esse fenmeno origina-se da produo de hormnios contra-regulatrios (glucagon, epinefrina, hormnio do crescimento e cortisol) que estimulam o fgado a produzir glicose aumentando sua taxa no sangue. Fenmeno do amanhecer: Ocorre da necessidade de insulina para normalizar a glicose aumentada por volta das 4 a 5 horas da madrugada. Se os nveis de insulina estiverem baixos no momento em que a glicemia aumenta ou acontecer hipoglicemia haver aumento dos nveis de glicose no sangue. O fenmeno do amanhecer pode ser verificado pela monitorao da glicose antes de dormir e por volta das 2 a 3 horas da madrugada. Caso o fenmeno do amanhecer seja identificado, pode ser necessrio o consumo de um alimento extra na hora de dormir ou administrao de insulina que no atinja nvel mximo por volta de 1 a 3 horas da madrugada para prevenir a hiperglicemia matinal. COMPLICAES DE LONGO PRAZO: Doenas Macrovasculares: As mais comuns so doena cardaca coronria (DCC), doena vascular perifrica (DVP) e doena cerebrovascular (DCV). Tendem a ocorrer em idade precoce, sendo mais extensas e graves em diabticos. Geralmente o colesterol total e o LDL-colesterol de diabticos so comparveis ao de pessoas normais. Porm diabticos tipo II, tipicamente apresentam LDL menor e mais densa, com TGL e VLDL mais elevados. Em pacientes diabticos com DCC, DCV ou DVP a terapia nutricional e medicamentosa iniciada quando a LDL>100mg/dl, na ausncia dessas patologias a terapia nutricional iniciada com LDL>100mg/dl e a terapia medicamentosa quando a LDL130mg/dl. Doenas Microvasculares: Mais de 80% dos diabticos desenvolvem retinopatia em 15 anos aps o diagnstico. O desenvolvimento e a progresso da retinopatia esto associados aos nveis de glicose sanguneos. Pacientes com diabetes tipo I devem fazer exame ocular em 5 anos aps o diagnstico para diabetes, e os pacientes com diabetes tipo II, anualmente. A nefropatia mais elevada no tipo I, porm como o tipo II mais prevalente ela acaba sendo mais atribuda a esta. A evidncia clnica mais precoce o a aparecimento de nveis baixos, mas anormais de albumina urinria (>30mg/d) referido como microalbuminria ou nefropatia incipiente. A evoluo do quadro se manifesta em +/-10 a 15 anos, com albumina 300mg/d e hipertenso podendo chegar a doena renal de estgio final. Para pacientes com diabetes tipo I e microalbuminria recomenda-se os inibidores do ECA, mesmo com PA normal. Na evidncia de macroalbuminria recomenda-se de 0,6 a 0,8g/kg/d de protena (10% do VCT) e com hipertenso ou edema com nefropatia sdio at 200mg/d. O fumo deve ser completamente desencorajado e a atividade fsica estimulada. A neuropatia pode ocorrer no diabetes tipo I ou II com elevados nveis de glicose causando leso doe nervos. A neuropatia perifrica afeta os nervos que controlam a sensao dos ps e mos. A neuropatia autnoma afeta a funo nervosa que controla vrios rgos e sistemas, causando disfunes cardacas, gastrintestinais e sexuais. O tratamento envolve reduo do estresse abdominal com volume e freqncia das refeies, fibras e gorduras. Pode haver necessidade de refeies lquidas, ajuste dos horrios de administrao de insulina para melhorar o problema de retardo de absoro de nutrientes. 23. SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA A infeco pelo HIV a causa primria da AIDS. O HIV invade o ncleo gentico das clulas CD4+ ou linfcitos T-auxiliadores causando depleo grave dessas clulas. O vrus pode ser transmitido atravs do sangue, smem, fluido pr-seminal, fluido vaginal e leite materno. A transmisso tambm pode ocorrer pelo compartilhamento de agulhas contaminadas e atravs da placenta (transmisso vertical) da me para o beb. A transmisso perinatal do HIV pode ocorrer ainda no tero, durante o parto ou na amamentao. A administrao do AZT a partir da 14 semana de gestao, durante o parto e nos primeiros 6 meses de vida do lactente reduzem em 2/3 o risco de transmisso vertical.
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ESTGIOS DA DOENA: 1 Infeco aguda: perodo de 4 a 7 semanas imediatamente aps a infeco. Pode haver febre, mal estar, sndrome de linfadenopatia, faringite, cefalia, mialgia e algumas vezes erupo cutnea, Os sintomas em geral duram 2 semanas, a seroconverso pode ocorrer em 1 semana a vrios meses, mas ocorre em mdia com 8 semanas da contaminao. Neste perodo, com ou sem sintomas haver teste positivo para HIV. 2 Infeco assintomtica: nesta fase so raros sintomas observveis, dura em mdia de 10 a 14 anos. 3 Infeco sintomtica: febre, sudorese, problemas cutneos e declnio do estado nutricional. 4 AIDS: o indivduo apresenta pelo menos 1 condio clnica potencialmente fatal ligada a imunossupresso pelo HIV, nesta fase nenhuma outra causa identificada como responsvel pelos sintomas. O indivduo com AIDS apresenta uma perda ponderal de 10 a 15% do peso, sendo que a perda involuntria de 5% do peso nestes pacientes j est relacionada com a elevao do risco para doenas oportunistas e bito. A sndrome da consupo nos aidticos inclui febre persistente, sudorese noturna, fadiga crnica, mal-estar e diarria de etiologia desconhecida. Infeces oportunistas por bactrias, fungos, protozorios e/ou vrus so comuns e contribuem com a febre, diarria e reduo do peso. O Sarcoma de Kaposi uma doena maligna que se manifesta como ndulos purpricos na pele, membranas mucosas, linfonodos ou no TGI. As leses do SK no TGI, podem envolver reas desde a cavidade at o intestino. Na cavidade oral ou esfago causa dificuldade de mastigao, deglutio e dor. No intestino tem acarretado diarria e obstruo. Os linfomas, incluindo o linfoma no Hodgkin e de Burkitt envolvem o intestino delgado provocando m-absoro, diarria e obstruo. O linfoma primrio no crebro pode causar alteraes de personalidade e na capacidade motora e cognitiva. A invaso do HIV no crebro resulta em demncia da AIDS ou encefalopatia da AIDS, mielopatia, neuropatia perifrica e miopatia. Os sintomas incluem deteriorao da cognio (concentrao, memria recente e linguagem), funo motora (coordenao, marcha, controle vesical) e comportamento (psicose, depresso, isolamento). Outros rgos tambm so afetados como: fgado, rins, TGI e pncreas, pela doena ou tratamento. As infeces mais comuns so: leucoplasia oral pilosa, Herpes Zoster, bacteremia recorrente, candidase oral e tuberculose. A sndrome da insuficincia renal progressiva (nefropatia associada ao HIV) tem sido descrita em 20% dos pacientes aidticos hospitalizados. A diarria crnica pode persistir mesmo na ausncia de patgenos identificveis, como resultado do que se conhece como enteropatia da AIDS. CUIDADO NUTRICIONAL: GEB x 1,3 para manter o peso e GEB x 1,5 para ganhar peso; Protena: 1,0 a 1,2g/kg/d para manter e 1,5 a 2,0g/kg/d para repleo; Febre 13% das necessidades energticas e 10% das proticas para cada grau acima da temperatura normal; 30 a 45cal/kg/dia; A gordura tem tolerncia variada, por isso deve-se TCM e leo de peixe (w-3 melhora a funo imune) e se o paciente estiver com colesterol e TGL elevados seguir recomendao do NCEP; TNP pode ser necessria se o paciente apresentar perda de peso 20% do peso habitual; Pode haver intolerncia a lactose e ao glten; Usar alimentos ricos em glutamina; Lquidos: 30 a 35ml/kg + quantidades adicionais na presena de diarria, febre, vmito e/ou sudorese noturna; Repor eletrlitos (Na, Cl, K) na presena de vmito e diarria; Na crise diarrica: refeies pequenas, evitar temperaturas extremas, repor eletrlitos, reduzir gordura e lactose, evitar cafena e farelo de trigo; Aumentar ingesto de betacaroteno, vit. E, cido ascrbico, vit.B12, B6 e cido flico; Na presena de dieta inadequada recomenda-se suplementao vitamnica e mineral de 100% da RDA; Terapia com inibidores de protease tecido adiposo subcutneo e visceral e gordura abdominal e LDL-colesterol;
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Nutrientes que devem ser usados para melhorar a imunocompetncia: -caroteno, complexo B, B6, folacina (principalmente), vit. C, vit. E, Co, I, Mg, W-3, arginina e glutamina; No caso de terapia prolongada com antibiticos fazer reposio de lactobacilos;
24. CNCER (CA) O desenvolvimento do CA envolve inicialmente leso do DNA celular. Quando as clulas lesadas escapam dos mecanismos orgnicos de proteo, ocorre, crescimento e disseminao destas clulas estabelecendo a neoplasia. A classificao tumoral baseada no tecido de origem, propriedades de crescimento e invaso de outros tecidos. Uma neoplasia maligna, geralmente destri o tecido circulante podendo disseminar-se para tecidos distantes (metstase). Quando o CA ocorre em clulas em replicao, os padres diferem entre crianas e adultos. No incio da vida, o crebro, sistema nervoso, ossos e msculos esto em desenvolvimento, sendo mais comum o envolvimento destes tecidos em leses cancerosas mais em crianas. Nos adultos mais comum tumores em revestimentos epiteliais. J os linfomas, leucemias e tumores do sistema imunolgico ocorrem tanto em crianas como em adultos. CARCINOGNESE (trs fases progressivas): 1. Incio: transformao celular produzida pela interao de substncias qumicas, radiao ou vrus com o DNA celular. A clula transformada permanece inativa at ser ativada por um agente promotor. 2. Promoo: clulas iniciadoras multiplicam-se formando um tumor isolado; 3. Progresso: a leso tumoral progride levando a neoplasia maligna com capacidade invasiva e de metstase. Estima-se que 80 a 90% dos CAs esto relacionados a fatores ambientais, sendo 35% destes relacionados dieta. Estudos mostraram que vegetarianos tem menores taxas de cncer, e que pessoas que consomem maiores quantidades de frutas e verduras tem aproximadamente metade das taxas de cncer. Alguns nutrientes so apontados como protetores: vitamina A (principalmente o -caroteno e o licopeno), vitamina E, cidos graxos w-3, vitamina D3, vitamina C, selnio, vitamina B6, folacina, tiamina, niacina, riboflavina e fibras. Sugere-se: parar de fumar, aumentar o consumo de fitoqumicos (frutas, verduras, fibras, leite desnatado, produtos da soja e peixe), reduzir o consumo de lcool, controlar peso (obesidade), consumir at 30% do VCT na forma de gordura (reduzindo gordura de origem animal), consumir 25g de fibras/dia (especialmente vegetais crucferos), reduzir o consumo de frituras, defumados, grelhados e salgados, praticar atividade fsica. CAQUEXIA DO CNCER: Sndrome da perda progressiva de peso, anorexia, astenia, anemia e alteraes metablicas. A etiologia complexa, mas trabalhos tem enfocado o papel das citocinas promovendo alteraes metablicas e consupo do hospedeiro do tumor. As citocinas envolvidas so: fator de necrose tumoral (caquectina), interleucina 1 e 6 e interferon G. Os pacientes com CA comparados a grupos controles apresentam gasto energtico variando entre hipometablico a hipermetablico. Isto est relacionada ao tipo de CA. ALTERAES METABLICAS: Os tumores consomem glicose e produzem lactato como produto final de seu metabolismo. Os elevados nveis de lactato promovem um aumento da taxa de gliconeognese no hospedeiro a partir do ciclo de Cori. Ocorrem ento aumentos nas taxas de degradao protica e liplise para promover aumentos na sntese de glicose para consumo tumoral. Pode haver desenvolvimento de intolerncia glicose (resistncia insulina) caracterizada por excesso de oxidao gordurosa e reduo da captura e uso de glicose, especialmente pelo msculo. As alteraes do metabolismo das protenas parecem direcionar-se para a proviso de aminocidos para o tumor. Ocorre perda de protena msculo-esqueltica ( sntese e da degradao). Ocorre mobilizao inadequada de cidos graxos provenientes das reservas de gordura com subseqente esgotamento destas. Evidncias sugerem que os tumores produzem substncias lipolticas. Ocorrem desequilbrios hidroeletrolticos com hiponatremia, hipoalbuminemia e hipocalemia. Alteraes do paladar e olfato contribuem para a anorexia.
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TERAPIA: Quimioterapia; Radioterapia; Imunoterapia; Cirurgia; Combinao destas; EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO: Quimioterapia: mucosite, queilose, glossite, estomatite, esofagite, nuseas, vmitos, alteraes do paladar, anorexia, diarria, constipao, leo no dinmicoingesto; Corticosterides: depleo muscular e perdas de clcio; Radioterapia: Radiao da cabea e epscoo: dor de garganta, mucosite, xerostomia, destruio dos dentes e gengivas, alteraes do paladar e olfato, anorexia e reduo do peso; Radiao do trax: esofagite, disfagia, podendo levar a estenose esofgica; Radiao do abdomen: gastrite, enterite aguda, nuseas, vmitos, diarria, anorexia, leso gastrintestinal (m absoro de glicose, lactose, lipdios e eletrlitos); Quimioterapia e radioterapia: inibem a funo imune (geralmente se resolvem em 2 a 4 semanas aps a concluso de tratamento); Imunoterapia: febre, nuseas, vmitos e reduo de peso; Cirurgia: Orofarngea: uso de sonda para alimentao pr e ps-operatria precoce; Cirurgia da cabea e pescoo: ingesto deficiente devido a massa tumoral (geralmente tem histria de consumo crnico de lcool), pode precisar de uso de sonda permanente ou desenvolvimento de disfagia com necessidade de modificao da consistncia da dieta; Cirurgia de esfago: m absoro de gordura, perda da deglutio normal, motilidade reduzida, obstruo; Cirurgia de estmago: sndrome do esvaziamento rpido, anemia, m absoro; Cirurgia do pncreas: insuficincia excrina e/ou endcrina; Cirurgia de intestino delgado: depleo de cidos biliares, esteatorria, m absoro, deficincia de B12, sndrome do intestino curto; Cirurgia de clon: perda de eletrlitos e gua; CUIDADO NUTRICIONAL: Protena: 1,0 a 1,5g/kg/d para manter e 1,5 a 2,0g/kg/d para ganhar peso; Calorias: 25 a 35cal/kg/d para manter e 35 a 50cal/kg/d para ganhar peso; Agendar uma grande refeio para o incio do dia e acrescentar mais 5 ou 6 refeies; Usar TNP para pacientes com perda de peso 20% do peso habitual para aqueles com bom prognstico; Estados avanados de CA que no respondem ao tratamento no se beneficiam de TNP; A TNP no deve ser usada rotineiramente em pacientes fazendo quimioterapia por conta do para sepse; Em pacientes que no podem discutir suas vontades, fazer TN forada somente se o tumor for tratvel; Aps cirurgia ou radiao abdominal o uso de glutamina favorvel; Se o TGI no estiver funcionando fazer TNP com 25 a 35cal/kg/d e protena de 1,2 a 2,0g/kg/d, com ateno para a hiperglicemia e excesso de produo de CO2, lipognese e esteatose heptica; TRANSPLANTE DE MEDULA No pr-transplante a alimentao deve ser composta por lquidos suaves, slidos macios, estimulantes salivares e substitutos, temperos e molhos com os alimentos. No ps-transplante, geralmente nas primeiras semanas usa-se a TNP porque os pacientes se encontram com funo TGI comprometida e/ou no toleram ingesto oral ou TNE. O fator injria de 1,3 a 1,5 X GEB, com protena de 1,5 a 2,0g/kg/d e calorias na ordem de 35 a 40cal/kg/d. A dieta deve ser inicialmente branda, com pouca lactose, fibra e gordura evoluindo gradualmente at a dieta normal. Conforme o paciente se recupera e deixa de usar instalaes protetoras pode-se empregar iogurte com culturas vivas (lactobacilos acidfilos) para aumentar a flora intestinal.
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A doena enxerto x hospedeiro uma complicao, que pode ocorrer 3 meses aps o transplante podendo resolver-se sozinha ou assumir a forma crnica. Ocorrendo no TGI pode gerar diarria secretora de at 10L/d com perdas graves de nitrognio. necessrio repouso intestinal e corticides, depois se inicia a alimentao oral com bebidas isotnicas, com restrio de lactose e lipdios. A doena venoclusiva do fgado (VOD) tambm uma complicao, que pode ocorrer 1 a 3 semanas aps o transplante com hepatomegalia, ascite e ictercia, podendo levar a insuficincia heptica com encefalopatia, falncia mltipla de rgos e bito. Usa-se TNP com controle de lquidos e eletrlitos, e aminocidos de cadeia ramificada. 25. ANOREXIA/BULEMIA Anorexia nervosa: Recusa em manter o mnimo de peso corporal normal; Intenso medo de ganhar peso; Imagem corporal distorcida; Amenorria ( ausncia de pelo menos 3 ciclos menstruais); Restrio voluntria do consumo de alimentos com perda de pelo menos 25% do peso corporal; Ocorre com maior incidncia nas faixas etrias entre 10 a 19 anos; Se ocorrer antes da puberdade pode haver retardo da menarca; Pode ocorrer manifestao de sintomas de depresso; Causa multifatorial: biolgica, gentica, familiar, inter-pessoal e scio-cultural; Caractersticas pessoais: introvertidos, obsessivos, perfeccionistas, se sentem ineficientes e com baixa auto-estima; Caractersticas familiares: disfuno familiar nos relacionamentos, excesso de proteo, rigidez e resolues conflitantes; Caractersticas fsicas: corpo caqutico e pr-pbere, lanugem, cabelo sem brilho e quebradio, cianose nas extremidades, pele seca (pode estar amarelada devido a hipercarotemia), bradicardia (60 bpm), hipotenso (70mmHg-sistlico), resposta cardiovascular alterada para o exerccio, hipotermia, massa cardaca (pode haver morte por insuficincia cardaca), alteraes gastrintestinais (retardo do esvaziamento gstrico, motilidade intestinal, constipao, sensao prolongada de plenitude, empachamento), 50% dos anorxicos apresentam hipoplasia da medula ssea resultando em leucopenia, anemia e as vezes trombocitopenia, osteopenia com compresso das vrtebras e fraturas, reduo do estrignio, aumento dos nveis de glicocorticides, desnutrio, reduo da massa corporal, crianas e adolescentes desenvolvem complicaes clnicas que afetam o crescimento e o desenvolvimento; Existe maior risco para parentes de 1grau de indivduos com este distrbio e maior probabilidade em gmeos; O tratamento realizado por equipe multiprofissional, e pode ser feito a nvel hospitalar ou unidades psiquitricas, programas de hospital dia ou ambulatrios, devendo ser a reabilitao nutricional o primeiro objetivo; Apesar da caquexia, os mecanismos compensatrios so extraordinrios e anormalidades laboratoriais podem no se apresentar at que a doena atinja nveis elevados; Esses pacientes geralmente apresentam albumina normal; Mesmo consumindo poucas quantidades de gordura e colesterol, estes pacientes apresentam colesterol sanguneo elevado e perfil anormal de lipoprotenas (isto no justifica a manuteno de uma dieta pobre em gordura para estes pacientes); A glicemia tende a ser baixa devido ao dficit de precursores para gliconeognese e produo de glicose; A produo de hormnio da tireide tende a ser normal, mas a desiodao perifrica da tireoxina favorece a formao da triiodotironina reduzida (rT3), de mais baixa atividade metablica que a T3 (sndrome da baixa T3 comum na anorexia nervosa); Apesar da deficincia diettica, rara a carncia vitamnica nestes pacientes; Deficincia de ferro incomum nestes pacientes; A deficincia de Zn tem sido documentada na anorexia e na bulemia, talvez pela restrio do consumo de carne e adoo de dietas vegetarianas; Muitos pacientes com anorexia e bulemia tem reduo da taxa metablica; CUIDADO NUTRICIONAL: Fator injria: 1,3; Iniciar com 1200 a 1400cal/d e evoluir de 100 a 200cal at atingir a prescrio (mdia de 3000cal/d);
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Protenas: 15 a 20% do VCT; Carboidratos: 50 a 55% do VCT (ateno para o consumo de fibras insolveis para corrigir constipao); Lipdios: 25 a 30% (ateno para os cidos graxos essenciais); Micronutrientes: 100% a RDA; Ateno para o consumo de alimentos ricos em clcio (osteopenia/osteoporose); Lquidos: 0,8 a 1,2ml/cal; A taxa de ganho de peso mdio de 4,5 a 6,5kg/semana para pacientes internados e de 2,2kg para pacientes ambulatoriais; Fatores que afetam o ganho de peso na anorexia nervosa: equilbrio hdrico (poliria observada no jejum), edema, taxa metablica, gasto de energia com o tecido ganho, obesidade prvia, exerccio fsico; Adotar TN para pacientes com peso 40% do normal;
Bulemia nervosa: Caracteriza-se por freqentes episdios de consumo compulsivo obsessivo de alimentos, seguido de 1 (um) ou mais mtodos compensatrios (induo do vmito, uso de laxativos, uso de diurticos, jejum prolongado ou exerccio exagerado); A compulso ocorre usualmente em um perodo inferior a 2 horas, seguido de sensao de perda de controle; O comportamento compensatrio mais comum a auto-induo do vmito (80 a 90% dos casos); O xarope de peca comumente usado para provocar o vmito, porm perigoso porque pode provocar doena cardiovascular, miocardiopatia e morte sbita; Cerca de 1/3 dos pacientes refere abuso de laxativos e enemas; Sintomas depressivos e alteraes de humor so observados em pacientes bulmicos, podendo ocorrer antes do aparecimento do quadro bulmico; Um critrio diagnstico o consumo compulsivo obsessivo de alimentos a atitudes compensatrias pelo menos 2X/semana durante os ltimos 3 meses; Os sinais clnicos apresentam maior dificuldade de serem observados visto que o pacientes usualmente tem peso normal ou um pouco acima e so discretos; Os episdios de vmitos podem deixar evidncias como: marcas no dorso da mo (sinal de Russel), glndula partida aumentada, eroso dental ( das cries); O hbito crnico de provocar vmitos acarreta: desidratao, alcalose, hipocalemia. As manifestaes clnicas incluem: feridas na garganta, esofagite, discreta hematmese, dores abdominais, hemorragia subconjuntival. Dentre as conseqncias srias esto: fissura esofgica (sndrome de Mallory Weis); O abuso de laxativos pode levar desidratao, elevao dos nveis de aldosterona e vasopressina, sangramento retal, atonia intestinal e cimbras abdominais; O abuso de diurticos pode levar desidratao e hipocalemia; Laxativos + vmitos + diurticos = arritmia cardaca (secundria ao equilbrio negativo cido bsico e de eletrlitos); Os valores calricos ingeridos por bulmicos so muito variveis, podendo chegar ir de 1200cal a 11500cal nas crises; Bulmicos acreditam que podem identificar alimentos que possam desencadear crises; Tambm podem apresentar taxa metablica abaixo do normal; Pacientes bulmicos so hospitalizados com menor freqncia e quando so, por menor perodo de tempo; CUIDADO NUTRICIONAL: Se houver suspeita de hipometabolismo a prescrio calrica inicial deve ficar entre 1200 a 1500cal/d; A prescrio calrica deve ser apropriada para manuteno do peso normal, geralmente iniciando com 1200 a 1500cal/d; O fator injria de 1,2 a 1,3; Protena: 15 a 10% do VCT; Carboidrato: 50 a 55% do VCT; Lipdios: 25 a 30% do VCT;
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Micronutrientes: 100% da RDA;
27. OBESIDADE GRAVE A gordura estocada no tecido adiposo na forma de triglicerdeo, variando de 20 a 25% do peso corporal da mulher, sendo 12% de gordura essencial e no homem de 12 a 15%, sendo 3% de gordura essencial. O tecido adiposo branco composto por TGL e serve como um coxim para proteger a regio abdominal e como isolante para conservar o calor. O tecido adiposo marrom, presente em bebs e em menores quantidades nas reas escapular e subescapular dos adultos, possui intensa vascularizao e tem sido associado a produo de calor para adaptao ao frio e para dissipar energia excedente. O padro regional de depsito de gordura geneticamente controlado e difere entre os sexos. Existem 4 tipos: Tipo I: excesso de massa corprea ou percentagem de gordura, refere-se ao predomnio de gordura em todo o corpo, chamado de gordura ovide; Tipo II: excesso de gordura subcutnea tronco-abdominal, mais comum em homens, chamada de gordura andride ou forma de ma; Tipo III: excesso de gordura na regio visceral-abdominal, relacionada a intolerncia glicose, hiperlipidemia e hipertenso. mais prevalente no homem. Sendo o envelhecimento um importante fator de acmulo de gordura visceral; Tipo IV: forma ginide ou pra, com acmulo de gordura nas coxas e ndegas, mais comum em mulheres; A farmacoterapia s deve ser usada em pacientes com IMC30 ou IMC27 com outros fatores de risco associados. Os procedimentos cirrgicos so considerados coadjuvantes no tratamento para obesidade e devem ser reservados para pacientes com IMC40 ou IMC30 com outros fatores de risco associados. A restrio gstrica a cirurgia mais aceita, e pode ser feita de dois modos: derivao gstrica ou gastroplastia. As duas cirurgias reduzem o tamanho do estmago para uma capacidade de at 30ml. No perodo ps-operatrio de cirurgia baritrica recomenda-se dieta lquida, com pouco volume e fracionada, com ateno especial para as protenas e suplementada com vitaminas e minerais, especialmente folato, B12 e ferro. A evoluo dietoterpica deve ser feita de forma lenta, orientando o paciente a comer vagarosamente e mastigando bem os alimentos, evitando pedaos grandes de carnes ou outros alimentos. Na derivao gstrica pode haver sndrome de Dumping com taquicardia, suor e dor abdominal. A nutrio aps a cirurgia baritrica deve respeitar as seguintes fases (VALENTINI, 2006): 1 fase alimentao lquida: compreende as duas primeiras semanas aps a cirurgia. A alimentao liquida em torno de 50 Ml/ refeio para promover o repouso gstrico, a adaptao aos pequenos volumes e a hidratao. Nesta fase h grande perda de peso. Ex: sucos e sopas coados. 2 fase evoluo de consistncia: aps os primeiros 15 dias, conforme a tolerncia individual e as necessidades do paciente, evolui-se a dieta de liquida para cremosa com a introduo de preparaes liquidificadas, cremes e papas ralas (sucos e sopas coados). Esta fase dura em mdia duas semanas. 3 fase seleo qualitativa e mastigao exaustiva: depois de 30 dias, inicia-se uma fase onde a seleo dos alimentos muito importante. Pois, devido a restrio a ser feita diariamente, deve-se dar preferncia aos alimentos mais nutritivos contendo fontes de ferro, clcio e vitaminas. O paciente dever receber um treinamento para reconhecer quais so os alimentos mais ricos nestes nutrientes. A alimentao deve ser pastosa, na consistncia de purs, frutas amassadas ou raspadas. 4 fase -otimizao da dieta: nesta fase a alimentao vai evoluindo gradativamente para uma consistncia cada vez mais prxima do ideal para uma nutrio satisfatria. Geralmente, esta fase ocorre a partir do 3 ms aps a cirurgia quando, quase todos os alimentos comeam a ser introduzidos na alimentao diria. O cuidado na escolha dos alimentos nutritivos deve continuar devido a restrio das quantidades.O paciente j deve ser capaz de escolher alimentos de qualidade nutricional e que no causem desconforto. No so tolerados alimentos muito fibrosos e consistentes. 5 fase adaptao final e independncia alimentar: a partir do 4 ms faz-se em acompanhamento peridico da evoluo de peso e levantamento de informaes para identificar se existem carncias nutricionais. *Ateno especial para hidratao do paciente.
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Geralmente ocorre reduo de 40 a 75% do excesso e gordura, que corresponde a 30 a 40% do peso corpreo inicial.
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%ICA 80 a 90% 60 a 80% <60%

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mg/dl 3,5 a 5,0 3,0 a 3,5 2,4 a 2,9 <2,4

Classificao: Classificao Normal Desnutrio leve Desnutrio moderada Desnutrio grave

mg% 150 a 200 100 a 150 <100

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FA 1,2 1,4-1,5 1,6-1,7 1,8-1,9 +0,3 incremento 2,0 a 2,4

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Aminocidos de cadeia ramificada Aminocidos de cadeia aromtica

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zero 0,2 0,3 0,5

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Micronutrientes: 100% da RDA;

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