Unidad II.

Tema IV: Bacterias Gram positivas

Estafilococos

Staphylococcus INTRODUCCIN.La infeccin estafilocccica es conocida desde la antigedad. En la actualidad el gnero Staphylococcus y, en especial, la especie tipo S. aureus tiene una alta incidencia como agente de infeccin, tanto en la comunidad como a nivel hospitalario. Es el primero como agente de infecciones, desde superficiales como el fornculo, a profundas como osteomielitis, neumona y endocarditis aguda. A nivel nosocomial se destaca como primer agente de infeccin de heridas operatorias y de prtesis. Asimismo, S. aureus es capaz de causar cuadros TXICOS por produccin de potentes exotoxinas tales como intoxicacin alimentaria, sndrome de piel escaldada y shock txico. Adems cabe destacar la gran capacidad de adaptacin y supervivencia de esta bacteria, su aumento progresivo de resistencia a los antimicrobianos, en especial en el medio hospitalario, que plantea serios problemas epidemiolgicos y teraputicos.

Desde el punto de vista de sus factores de virulencia, tanto bioqumicos como estructurales, se lo puede definir como un "patgeno perfecto", magnficamente equipado para colonizar, invadir, diseminarse y causar enfermedad grave. No obstante, normalmente convive en armona con el husped humano o animal, formando parte de su flora habitual normal sin causar dao. Inclusive en algunos casos se encuentran personas sanas pesadamente colonizadas, definindose como "portadores" y pudiendo en ocasiones ser reservorio y fuente de infeccin. 1.1.- TAXONOMA La Familia Micrococcaceae comprende cocos Gram positivos, no exigentes, catalasa positivos, con agrupacin en racimos, aerobios o anaerobios facultativos. De los tres gneros que la integran, Micrococcus, Planococcus y Staphylococcus, este ltimo es el nico de importancia mdica. Se caracteriza por ser anaerobio facultativo, capaz de fermentar la glucosa en anaerobiosis; poseer cidos teicoicos en su pared, y ser sensible a la enzima lisostafina. Dentro del gnero Staphylococcus, se conocen ms de 20 especies, de las cuales S. aureus es la ms importante. Otras especies como S. epidermidis y S. saprophyticus son actualmente reconocidas como capaces de actuar como patgenos bajo determinadas circunstancias. Staphylococcus epidermidis

1.2.- EL AGENTE Estudiaremos las propiedades morfolgicas y culturales de S. aureus, su metabolismo, su resistencia a agentes fsicos y qumicos, la produccin de enzimas importantes para su identificacin, diagnstico y las bases para la tipificacin. 1.2.1.- Morfologa microscpica

Se ven como cocos Gram positivos, de 0,8 a 1 micra, inmviles, no esporulados, tpicamente agrupados en racimos, aunque en muestras clnicas pueden verse aislados o en diplo o cadenas. 1.2.1.1.- Diagnstico El diagnstico microbiolgico de una infeccin por Staphylococcus aureus no plantea mayores problemas dada la naturaleza poco exigente del agente y su accin enzimtica caracterstica. Los lugares de donde se aisla el germen: En primer lugar, del foco infeccioso, mediante estudio del pus, extrado con jeringa o hisopo. En segundo lugar, luego de la etapa de diseminacin, de la sangre del paciente, mediante la tcnica del hemocultivo. En el primer caso, el cultivo se har sembrando directamente la muestra clnica (pus) en una placa de medio slido; en el segundo la muestra (sangre) se enriquecer previamente en un medio lquido en frasco de hemocultivo, y a las 24 horas se sembrar 0,5 cc de este medio en una placa. En ambos casos se observar el desarrollo de colonias con las caractersticas de forma, consistencia, color, olor y hemlisis propios del estafilococo. Un Gram de las colonias confirma que se trata de cocos Gram positivos en racimo. Staphylococcus aureus

1.2.1.2.- Propiedades Requerimientos: Son no exigentes en lo nutricional, aerobios y anaerobios facultativos en su elacin con el O2, mesfilos con un amplio rango de tolerancia, y tolerantes a concentraciones medianas de sal (NaCl 7,5%).

Morfologa: En medios lquidos, dan un enturbiamiento homogneo. En medios slidos, colonias redondas, opacas, de bordes netos, de superficie lisa y brillante, convexas, de 1-2 mm de dimetro, con "olor rancio", consistencia mantecosa ("butrica") y pigmento caracterstico. Colonias en agar sangre de Staphylococcus aureus

Pigmento: Se observa mejor en medios ricos: agar sangre, agar suero coagulado de Loeffler, agar crema. Las condiciones ptimas para su produccin son: aerobiosis y temperatura de 22C. Es un lipocromo, soluble en cloroformo y solventes orgnicos (alcohol, ter, acetona), e insoluble en agua. Suele perderse en resiembras o por tratamiento con antibiticos. Hemlisis: En agar sangre se observa un halo de hemlisis completa ( hemlisis) alrededor de las colonias. Es producido por las hemolisinas estafiloccicas. Estas son cinco, denominadas con las letras griegas alfa, beta, gamma, delta y epsiln, siendo la ms importante. 1.2.1.3.- Metabolismo Es bsicamente fermentativo, sin embargo, la presencia de enzimas desdobladoras de perxidos como la catalasa, le permite desarrollarse en presencia de oxgeno y utilizar la cadena respiratoria como fuente de energa. En anaerobiosis (test de OF- glucosa) es capaz de utilizar fermentativamente la glucosa (por definicin del gnero Staphylococcus) y el manitol (por definicin de especie S. aureus). Fermenta tambin en general otros azcares, pero en forma variable, por lo que no se emplean para la clasificacin.

1.2.1.4.- Comportamiento ante agentes fsicos y qumicos Tiempo de sobrevivencia: es muy resistente a las condiciones ambientales normales. A temperatura ambiente, los cultivos pueden sobrevivir hasta 3 meses, y en la estufa hasta 1 mes. En la heladera, se les puede conservar indefinidamente, con repiques cada 2-3 meses. Temperatura: Tolera un rango de 2 a 55C. Por encima de eso, muere en 1 hora a 62C. Agentes qumicos: Es muy sensible a la mayora de los antispticos ms comunes, que lo matan en pocos minutos. Tolerancia al Cloruro de Sodio: La tolerancia al NaCl al 7,5% es caracterstica de S. aureus, y sirve para hacer medios selectivos diferenciales (medio Chapman). En NaCl al 15 % crece con dificultad. 1.2.1.5.- Enzimas importantes en la identificacin. Catalasa: Cataliza la reaccin: 2H2O2 --- 2H2O + O2. Se estudia con agua oxigenada al 3%. El test de catalasa servir para ubicarlo dentro de la familia Micrococcaceae. Coagulasa: Es un producto extracelular que cataliza la reaccin: Plasmingeno ---> Plasmina. Se estudia en tubo a 37C con plasma de conejo con EDTA. S. aureus es por definicin coagulasa positivo. No obstante, puede haber reacciones dudosas. Clumping factor: Es una protena de la pared celular. Cataliza la reaccin: Fibringeno --- >Fibrina, produciendo depsitos de esta sobre la superficie de la clula bacteriana, lo que causa una aglutinacin. Se estudia en lmina, con plasma de conejo EDTA enfrentado a una suspensin espesa de bacterias en solucin salina estril. Desoxirribonucleasa: Es una exonucleasa que destruye el ADN. S. aureus se caracteriza por producir termonucleasa, o sea DNAsa termoestable. Esta se estudia calentando el cultivo y luego colocndolo en un hoyo en un agar con ADN y un indicador, en una tcnica de gel difusin. Cuando no se hace esto y simplemente se cultiva la cepa en el agar con ADN, estamos estudiando DNAsas totales. Es necesario tener cuidado y usar controles, pues S. epidermidis tambin puede producir DNAsas no termoestables, pero siempre en menor cantidad. Prueba de DNasa totales Positiva de S. aureus

El halo claro alrededor de la bacteria indica la destruccin del DNA por la accin de la Dnasa en el medio. Staphylococcus aureus produce dos tipos de coagulasa, una libre y otra unida. La coagulasa libre es una enzima extracelular producida cuando el microorganismo es cultivado en caldo. La coagulasa unida, tambin conocida como factor de aglutinacin, permanece unida a la pared celular de la bacteria. Actualmente hay disponibles tests de aglutinacin de partculas de ltex cubiertas de IgG, que diagnostican con mucha especificidad S. aureus en base a la propiedad de la Protena A de esta bacteria de aglutinar la IgG. Diagrama del Test-Serodiagnstico (mtodo directo) para determinar la presencia de Staphylococcus aureus.

Debemos recordar que la presencia de un complejo antgeno- anticuerpo se hace visible a travs de partculas de latex por aglutinacin. Estas partculas de latex contienen anticuerpos especficos de S.aureus. Cuando los anticuerpos se unen a las partculas de latex, se produce como resultado una aglutinacin, la cual es fcil de observar. La falta de aglutinacin significa que hubo la presencia de antgenos que se unieran a los anticuerpos. Este test requiere del uso de un control positivo y un control negativo. 1.2.1.6.- Bases de la Tipificacin La tipificacin es til principalmente para estudios epidemiolgicos, en especial a nivel hospitalario. Por ejemplo, ante un brote epidmico, en el que se asla S. aureus de varias personas sanas del personal, se desea saber si alguno de ellos est realmente relacionado con el brote. Fagotipificacin: Es el sistema tradicional. Se basa en el espectro de sensibilidad a bacterifagos de cada tipo de S. aureus. Serotipificacin: La aglutinacin con sueros especficos para antgenos de tipo de la superficie bacteriana es un procedimiento simple y efectivo de tipificar bacterias, til en muchas especies (Salmonella, por ejemplo). El problema con los estafilococos es la gran complejidad de su pared, que hace que sea difcil determinar su composicin antignica exacta. Se han desarrollado dos sistemas, el de Pillet y el de Oeding, basados en principios diferentes (uno utiliza sueros factor

comunes y el otro sueros monoespecficos), por lo que sus resultados no son comparables entre s. Mtodos genticos: Ante las dificultades planteadas por los mtodos tradicionales, en la actualidad se tiende cada vez ms a emplear mtodos de estudio del ADN para distinguir tipos y cepas. Perfiles plasmdicos: Consisten en la purificacin del ADN plasmdico y su separacin en una electroforesis, de acuerdo a los pesos moleculares de los distintos plsmidos. Anlisis de restriccin y ADN fingerprinting: Se estudia el ADN cromosmico, cortndolo con enzimas de restriccin y separando los fragmentos por electroforesis de campo pulsado. Los perfiles se analizan por un procedimiento computarizado. 1.3.- CARACTERSTICAS ULTRAESTRUCTURALES DE S. AUREUS Haremos nfasis en el rol que estas propiedades juegan en la biologa del agente y en la patogenia. ESTRUCTURA 1. Pared celular: Como en todos los Gram positivos, la pared est formada por una gruesa capa de peptidoglicano, a la que estn unidas molculas de protenas y otros compuestos. El peptidoglicano es, como sabemos, un polmero formado por un esqueleto glucdico y cadenas tetrapeptdicas que se unen formando una red o malla. En S. aureus las uniones entre las cadenas tetrapeptdicas estn formadas por puentes de pentaglicina que le dan la sensibilidad a la lisostafina caracterstica del gnero Staphylococcus. El rol biolgico del PG es mantener la rigidez de la pared bacteriana y su resistencia osmtica. En la patogenia, al parecer coadyudara al desencadenamiento de la inflamacin por activacin del complemento. Acidos Teicoicos: Son compuestos caractersticos del gnero Staphylococcus. Los de S. aureus son polmeros de ribitol fosfato con sustituyentes D alanina y N acetil glucosamina. Son antgenos especie especficos. Los anticuerpos son positivos en las infecciones profundas, por lo que su determinacin puede ser til en establecer el diagnstico, el pronstico, la evolucin y la duracin del tratamiento.

En la patogenia actan de modo similar a las endotoxinas de los Gram negativos, activando los mecanismos de la inflamacin, pudiendo llegar a producir un cuadro de shock sptico. Protena A: Especfica de S. aureus, esta protena se encuentra unida al peptidoglicano. Tiene la propiedad de unirse al segmento Fc de la IgG en forma inespecfica. Esto ha posibilitado una variedad de aplicaciones prcticas en Inmunologa, desde tcnicas de coaglutinacin hasta purificacin de inmunoglobulinas por cromatografa. Inoculada a animales de experimentacin, tiene propiedades inflamatorias. Se especula adems que podra favorecer la diseminacin impidiendo la opsonizacin y el reconocimiento inmune. Clumping factor: Es otra protena superficial, antignicamente relacionada con la Protena A, pero con una funcin distinta. Como vimos, determina la formacin de fibrina sobre la superficie bacteriana, en una reaccin importante para el diagnstico, pero que tambin tiene implicancias en la patogenia. 2. Membrana Celular: Es una estructura trilaminar convencional, cuya capa ms externa est parcialmente sustituida por CIDOS LIPOTEICOICOS. Estos son compuestos similares a los cidos teicoicos, es decir, polmeros de glicerol fosfato, que estn unidos por un puente disacrido a un glicolpido. Mientras ste constituye la unin a la membrana, el polmero penetra en la pared y la atraviesa, sobresaliendo en la superficie. En la patogenia, podra cumplir un rol de adherencia. 3. Cpsula: Si bien los estafilococos no poseen cpsula visible, se ha determinado que algunas cepas son encapsuladas. Estas cepas son: fagoresistentes, clumping factor negativo, virulento en el ratn, y con un crecimiento difuso en suero agar blando. La cpsula est compuesta de cido manosamn urnico y es antignica, habindose determinado 4 serotipos capsulares. Por inmunofluorescencia, es posible adems comprobar la presencia de material capsular superficial en un gran porcentaje de cepas. La cpsula por sus propiedades antifagocticas determina la mayor invasividad de la bacteria. 1.4.- PRODUCTOS EXTRACELULARES Staphylococcus aureus es capaz de producir una muy amplia gama de sustancias, la mayora de las cuales estn implicadas en la gnesis de la enfermedad. Entre esas se conocen: Toxinas de accin local, enterotoxinas, leucocidinas, exotoxinas, y diversas enzimas forman el arsenal de este patgeno. Staphylococcus aureus (Lesin en Piel)

1.4.1.- Toxinas Hemolisinas: Ya vimos que en agar sangre, S. aureus produce una hemlisis que es causada por sustancias que lisan los glbulos rojos, o hemolisinas. Estas son en realidad potentes toxinas citolticas, que actan sobre las membranas de muchas clulas (no slo los eritrocitos) y causan gran destruccin tisular. ALFA es la ms importante, clsicamente conocida por su triple accin: citoltica in vitro, dermonecrtica en conejo y letal en ratn. Es una protena de PM 40000, termolbil. Por desnaturalizacin se transforma en toxoide, que ha sido empleado como inmunoterapia. Su potente citlisis se debe a la formacin de canales o poros en las membranas. BETA slo est presente en algunas cepas humanas, siendo ms comn en las de origen animal. Se caracteriza por dar un doble halo de hemlisis en agar sangre. A diferencia de alfa, acta sobre las membranas como una fosfolipasa de accin esfingomielinasa. GAMMA tambin es una fosfolipasa, pero de accin sobre el fosfatidil inositol. Es termoresistente. DELTA es escasa y est poco estudiada. Leucocidina de Panton Valentine (PV): ataca los polimorfonucleares y los destruye, interfiriendo as un importante mecanismo de defensa del husped. Es una protena oxgeno lbil, que altera la permeabilidad de los PMN. Enterotoxinas: Son la causa del Sndrome de intoxicacin alimentaria estafilocccica. Son protenas termoresistentes, y su produccin est codificada en plsmidos, en el cromosoma o en fagos temperados. Se conocen 5 tipos antignicos llamados A, B, C, D, y E, siendo el A el ms importante. Cada enterotoxina es traducida en un precursor proteico conteniendo una secuencia seal aminoterminal, que es clivada durante la exportacin desde la clula. La

enterotoxina (SE) madura es una pequea molcula polipeptdica no glicosilada, moderadamente estable a inactivacin qumica, proteolisis y desnaturalizacin por ebullicin. Exfoliatinas: Son verdaderas exotoxinas. Identificadas en 1971 como causa del Sndrome de Piel Escaldada del lactante. Son dos protenas diferentes antignicamente, llamadas EXFOLIATINA A (termoestable) y EXFOLIATINA B (termolbil). Solamente las producen los estafilococos del fagotipo II, y dentro de este slo el 20% de las cepas. En la patognesis del S. de piel escaldada parece existir una accin sinrgica entre la exfoliatina y la alfa toxina. Toxina del shock txico: Es otra autntica exotoxina, que acta como superantgeno. Es capaz de causar un shock sin bacteriemia, por difusin a partir de un foco. 1.4.2.- Enzimas Coagulasa: Enzima especfica de S. aureus y definitoria de esta especie, como ya vimos. Es lgico pensar que sea importante en la patogenia. Se postula que a nivel del foco infeccioso formara una barrera de fibrina que dificultara la llegada de los fagocitos, favoreciendo la sobrevivencia del germen. Sin embargo, esto nunca ha podido ser demostrado. El 50% de la poblacin tiene anticuerpos anticoagulasa, pero estos no son protectores. Desoxirribonucleasa: la DNAsa termoestable tambin es especfica de S. aureus, incluso ms que la coagulasa. Su papel a nivel de los procesos infecciosos consiste en destruir el ADN de las clulas muertas, haciendo el pus ms fluido. Lipasas: Tambin son especficas de S. aureus: las producen el 96% de las cepas, contra 0% de S. epidermidis. Se pueden estudiar en agar yema de huevo, donde producen una zona de aclaramiento y otra de opacidad alrededor de las colonias. Son un factor de virulencia importante, al favorecer la diseminacin de la infeccin por los planos adiposos. Hay dos clases de lipasas: TRIGLICERIDASAS, que dan la reaccin de aclaramiento, y FOSFOLIPASAS, de las que existen tres: fosfatidil colinesterasa, que da la opacidad; esfingomielinasa, que es la beta hemolisina, e inositol fosfolipasa, la delta hemolisina. Hialuronidasa: Tambin es factor de virulencia al licuar el cido hialurnico, sustancia fundamental de los tejidos conjuntivos, favoreciendo la difusin. No todas las cepas la producen. Estafilokinasa: Accin fibrinoltica, antagoniza la coagulasa. 1.5.- EL HUSPED

Los factores del husped son otros aspectos que se debe considerar obligatoriamente al analizar la gnesis de toda enfermedad infecciosa. Nos referiremos aqu a los principales mecanismos de defensa contra la infeccin estafiloccica, y a las fallas de esos mecanismos que favorecen la infeccin. MECANISMOS DE DEFENSA La principal defensa contra la infeccin estafiloccica son las barreras inespecficas: la barrera cutnea y los mecanismos de la inflamacin, el complemento y la fagocitosis. El sistema inmune interviene muy poco en forma directa, pero los linfocitos sensibilizados interactan con los monocitos y los PMN, modulando la accin de estos. 1. Barrera cutnea: El estafilococo est ampliamente distribuido en toda la superficie del cuerpo. La integridad de la piel constituye una barrera mecnica fundamental. La piel no slo impide la entrada de bacterias, sino que por el mecanismo de la descamacin las elimina junto con las clulas superficiales queratinizadas. Por otra parte, la secrecin de las glndulas sebceas y sudorparas contiene cidos grasos inhibidores del crecimiento bacteriano. 2. La reaccin inflamatoria: Es una respuesta defensiva constitutiva de gran complejidad, con interaccin de factores humorales y celulares, que tiende a la destruccin de los microorganismos invasores. Se caracteriza por vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo y de la permeabilidad capilar, lo que a su vez facilita el pasaje de lquido, protenas y leucocitos al intersticio. Todo este proceso es desencadenado y controlado por complejos mecanismos bioqumicos con mltiples molculas mediadoras. El resultado final suele ser la fagocitosis de las bacterias y su destruccin. Desencadenantes: el complemento y la coagulacin. Los dos grandes sistemas de vigilancia del organismo son activados por la presencia de microorganismos. En el caso de los estafilococos, esta activacin es provocada por el cido teicoico, y probablemente tambin la protena A. El complemento se activa por la "va alternativa". La coagulacin lo hace a travs del "factor Hageman". Mediadores de la inflamacin: La activacin del complemento produce las ANAFILOTOXINAS C3a, C4a y C5a. Estas estimulan la liberacin de histamina de los mastocitos. La activacin de la coagulacin produce CALICREINAS, enzimas que clivan los quiningenos para producir quininas, en especial bradiquinina. La histamina y la bradiquinina actan directamente sobre los vasos para producir vasodilatacin e hiperpermeabilidad. Otros mediadores son las prostaglandinas y los leucotrienos.

El control del proceso: citoquinas. Las citoquinas secretadas por macrfagos y linfocitos (interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral) juegan un rol importante y complejo en el sostn y la regulacin del proceso inflamatorio. 3. La fagocitosis: Todos los fenmenos inflamatorios tienden a facilitar que los neutrfilos fagociten y destruyan a las bacterias. Esta es precisamente la principal defensa contra agentes invasores como el estafilococo. La fagocitosis presenta varias etapas: Quimiotaxis: El primer paso es la atraccin de los neutrfilos y monocitos al foco infeccioso. Las sustancias que hacen esto se denominan quimiotaxinas. Tienen diverso origen: C5a, producto de la activacin del complemento; la interleukina 8, de los macrfagos; los leucotrienos, y el producto de la sntesis proteica bacteriana N-formil metionina. Opsonizacin: A continuacin, los fagocitos necesitan sustancias que faciliten la unin entre su superficie y la superficie bacteriana, paso previo a la fagocitosis. Las opsoninas cumplen esta funcin. La principal opsonina es el pptido C3b. Los neutrfilos poseen receptores para C3b en su superficie. Tambin los anticuerpos pueden opsonizar. Adhesin a clulas endoteliales: Quimiotaxinas y opsoninas actan adems en un paso previo muy importante, el cambio de las propiedades superficiales de los leucocitos y clulas endoteliales que los vuelve pegajosos entre s. Esta adherencia permite que los leucocitos atraviesen luego el endotelio y migren hacia el foco. Digestin intracelular: La bacteria una vez fagocitada es englobada en una vescula llamada fagosoma, a la cual se van a unir los lisosomas formando el fagolisosoma. Los lisosomas aportan dos tipos de grnulos: especficos y azurfilos. Ambos actan en dos mecanismos de destruccin bacteriana: O2 dependiente y O2 independiente. La destruccin O2 dependiente es el principal mecanismo de destruccin de las bacterias Gram positivas como el estafilococo. Consiste en un estallido de metabolismo oxidativo que produce perxido de hidrgeno que es txico sobre las bacterias. FALLAS EN LAS DEFENSAS QUE FAVORECEN LA INFECCIN 1. Falla en la barrera cutnea: Prcticamente toda infeccin estafiloccica comienza por una agresin que produce una solucin de continuidad en la barrera cutnea proporcionando una puerta de entrada. Quemaduras: Producen amplias zonas de prdida de la barrera cutnea. S. aureus es la primera causa de infeccin en estos pacientes. Drogadiccin intravenosa: Mltiples punciones favorecen la colonizacin cutnea por S. aureus. Subsiguientes inoculaciones suelen llevar a infecciones profundas como endocarditis.

Inyectables: S. aureus es el agente nmero uno de abscesos glteos. Ciruga: S. aureus, es el primer agente de infeccin de heridas quirrgicas. Catteres: La colonizacin de un catter intravenosa por S. aureus causa bacteriemia y puede derivar en infecciones profundas. Alergia: Pacientes con hiper IgE tienen lesiones cutneas que se colonizan con S. aureus. Esto a su vez produce una hipersensibilidad. 2. Falla en la inflamacin: Todo medicamento antiinflamatorio puede considerarse en mayor o menor medida como favorecedor de la infeccin estafiloccica. Los corticoides son los ms potentes en ese sentido, pero tambin los inhibidores de prostaglandinas como el cido acetilsaliclico y los AINE( antiinflamatorios no esteroideos) afectan mecanismos de defensa no especficos. 3. Fallas en la fagocitosis: Las enfermedades que afectan esta funcin predisponen a la infeccin estafiloccica. 2.- NEUTROPENIA ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA Defecto congnito caracterizado por falla de la digestin O2 dependiente, debida a la no formacin del anin superxido. 2.1.- DFICIT DE ADHERENCIA LEUCOCITARIA Otra enfermedad congnita en que los PMN fallan en adherirse al endotelio y no pueden acudir al foco de infeccin. Se debe a defecto en un receptor de la opsonina C3b. Diabetes: Es uno de los predisponentes ms importantes para la infeccin por S. aureus. Se suman varios mecanismos: - Colonizacin cutnea por multipunciones. - Disminucin de la irrigacin de los lechos capilares. - Disminucin de la respuesta inflamatoria. - Dficit funcional de los neutrfilos. 2.2.- Relaciones Parsito-Husped. Patogenicidad de S. aureus. Ya hemos visto en detalle la gama de mecanismos de que dispone este agente para causar enfermedad. Los mismos los podemos dividir en: Agresinas: Estructuras o sustancias que agreden al husped, ya sea directamente causando lesin tisular (toxinas , , etc.; enzimas lticas DNAsas, lipasa,

hialuronidasas, kinasas, etc.), o indirectamente provocando la reaccin del husped que puede ir desde la inflamacin a un cuadro de shock (cidos teicoicos, protena A). Evasinas: Estructuras o sustancias que protegen a la bacteria contra la accin de las defensas del husped. Cpsula o material capsular en algunas cepas, de accin antifagoctica. Protena A, ligando el segmento Fc de la IgG, evitara la opsonizacin. Coagulasa, formando una barrera de fibrina. Adhesinas: Elementos que favorecen la adherencia a las superficies del husped, permitiendo la colonizacin, paso previo a la infeccin: cido lipoteicoico. Receptores de fibronectina. 2.3.- Patgeno u oportunista Sin duda, S. aureus est extraordinariamente equipado para ser un patgeno sumamente agresivo, y como tal se comporta muchas veces. Sin embargo, esta bacteria integra la flora normal de gran parte de la poblacin, conviviendo en forma armnica con su husped. Casi siempre necesita una falla en las barreras defensivas para causar enfermedad. Este agente escapa pues a las clasificaciones esquemticas y la definicin como "patgeno potencial" expresa esta ambivalencia. Equilibrio armnico: S. aureus, flora normal La mayor parte de las veces, la relacin entre S. aureus y el husped es de armoniosa convivencia. Pequeas poblaciones de S. aureus forman parte de la flora normal Gram positiva de las superficies cutneo mucosas, en perfecto equilibrio ecolgico con las otras poblaciones bacterianas y el husped. La bacteria no desencadena sus mltiples mecanismos de agresin y las defensas no alcanzan a eliminarla, pero bastan para evitar su proliferacin y su pasaje al medio interno. Hbitat: Se encuentra fundamentalmente en la nasofaringe, tambin en la piel y el intestino del ser humano y de animales. Pese a no ser un germen ambiental, tambin se lo puede aislar del ambiente que ha sido contaminado por la presencia de personas o animales. Debido a que es flora normal, el informe de pequeas cantidades de S. aureus en el exudado nasal o farngeo no debe interpretarse como hallazgo patolgico. Segundo nivel de equilibrio: el estado de portador. En algunas personas, el equilibrio se encuentra alterado a favor de una mayor colonizacin de las superficies corporales. Sin embargo, el husped permanece sano, no hay invasin de los tejidos y un nuevo equilibrio se establece entre el microbio y las defensas corporales. Definicin: Portador es quien presenta S. aureus en la nasofaringe en nmero elevado y en forma persistente (en repetidos exudados). Una persona puede en efecto presentar una colonizacin transitoria por encontrarse en un ambiente contaminado (ej. hospital) sin convertirse necesariamente en portador. Frecuencia: En la poblacin general es del 15%, mientras que a nivel hospitalario llega a ms del 50%.

Significacin patolgica: La gran mayora de los portadores permanecern sanos. Un bajo porcentaje presentar lesiones cutneas (dermatitis, forunculosis), rinitis, etc., debido a una hipersensibilizacin a los antgenos estafiloccicos. En ningn caso se observarn infecciones profundas, a menos que ocurra una grosera solucin de continuidad en las barreras cutneas (quemadura, ciruja, catteres, punciones). Significacin epidemiolgica: Los portadores constituyen el reservorio de la infeccin, desde donde los estafilococos se pueden trasmitir al husped susceptible. Esto no significa que se deba hacer deteccin sistemtica de portadores, ni que estos deban ser necesariamente tratados o radiados de su actividad. Est demostrado que estas medidas no son efectivas como forma de prevencin. Slo se debe hacer ante situaciones epidemiolgicamente muy claras. En general se considera que slo son "portadores diseminadores" aquellos que presentan lesiones abiertas. Conducta: No se debe tratar al portador sano. En preparacin preoperatoria, se emplean antibiticos. Los pacientes con estafilococias recidivantes pueden responder a tratamientos de desensibilizacin. El portador claramente implicado en un brote epidemiolgico debera ser tratado. Pero por tratarse de un equilibrio fisiolgico, el estado portador es muy difcil de erradicar. Aun con el empleo de potentes antibiticos, suele recidivar al cabo de algn tiempo. Relaciones inarmnicas: las enfermedades estafiloccicas La enfermedad estafiloccica surge cuando no se logra el equilibrio en la relacin bacteria husped o cuando se rompe un equilibrio que exista previamente. En el primer caso el husped se infecta a partir de otra persona (infeccin exgena), en el segundo es un portador que hace una infeccin endgena. En ambos casos, la balanza se inclina a favor del microbio, ya sea por las particularidades de ste (ej.: ser toxignico), por las fallas en los mecanismos defensivos del husped, o por otras causas. El resultado son dos tipos diferentes de enfermedad: intoxicaciones y toxiinfecciones, por un lado; e infecciones estafiloccicas por otro. Intoxicaciones y toxiinfecciones: Son causadas por estafilococos productores de EXOTOXINAS, siendo en estos casos de poca gravitacin los factores del husped. La intoxicacin alimentaria es una intoxicacin, o sea que es causada por la toxina ingerida, sin que el microbio entre en contacto con el husped. El sndrome de piel escaldada y el shock txico son toxiinfecciones, causadas por toxina circulante a partir de un foco infeccioso, sin diseminacin bacteriana. Infeccin: Es causada por la proliferacin y eventual diseminacin bacteriana, siempre ante alguna falla en las barreras defensivas del husped como ya fue visto.

Una vez desencadenada la infeccin, entran en juego los mltiples mecanismos de agresin estudiados, los que causan destruccin tisular, manteniendo y diseminando el proceso. SECUENCIA PATOGNICA: En general la infeccin estafiloccica progresa segn una secuencia determinada, aunque esto no es obligatorio. - La colonizacin es el paso previo indispensable. Puede preceder a la infeccin en apenas horas (infeccin exgena) o en aos (infeccin endgena). - La puerta de entrada es tambin sine qua non.Generalmente es cutnea. - Infeccin superficial (fornculo, imptigo, etc.). - Tromboflebitis sptica. - Invasin del torrente sanguneo. - Focos profundos: endocarditis, osteomielitis. - Bacteriemia. - Focos metastticos parenquimatosos: pulmonar, renal, cerebral. - Shock sptico. Fallas de grandes sistemas: CID, IRA, DRA. - Muerte. Esta secuencia se puede detener a nivel de cualquiera de sus pasos. La progresin a las formas ms graves depende de la importancia del foco inicial, del estado del husped, y del tratamiento. Por otro lado, tambin se puede bypasear alguna etapa. Por ejemplo, en la sepsis por catter, puede haber inoculacin bacteriana directa al torrente sanguneo, sin infeccin superficial ni tromboflebitis sptica. 2.4.- LA ENFERMEDAD CLNICA La consecuencia del encuentro entre la bacteria y el husped, cuando es desbalanceado a favor de la primera, es la enfermedad infecciosa, como acabamos de ver. Pasaremos revista brevemente al vasto espectro de enfermedades que este verstil agente es capaz de producir. 2.4.1.- INFECCIONES

2.4.1.1.- Infecciones superficiales: Son como vimos el primer paso en la invasin del organismo, por lo mismo son lejos las ms frecuentes, y la mayora de las veces son autolimitadas, no prosiguiendo la secuencia patognica ms all. 2.4.1.2.- Cutneas: Fornculo: infeccin del folculo piloso o las glndulas sebceas. Imptigo: lesiones costrosas, amarillentas. Panadizo: A nivel ltero subungueal. Mucosas: Conjuntivitis, otitis, sinusitis. Subcutneas: Hidrosadenitis: infeccin de las glndulas sudorparas. Staphylococcus aureus. Lesin de piel (fornculo)

Infecciones profundas:
2.4.1.3.- Infecciones profundas: Representan la progresin natural de la infeccin a partir de focos superficiales. El correcto tratamiento de estos las previene. Tenosinovitis: Infeccin de tendones y vainas sinoviales. Fascitis: Infeccin de las fascias aponeurticas. Flemones: Infeccin por decolamiento de los espacios del tejido celular. 2.4.1.4.- Focos metastticos: Una vez en el torrente sanguneo, los estafilococos pueden ir a establecerse en cualquier rgano profundo.

Tenemos as endocarditis, neumona, osteomielitis, artritis, y abscesos parenquimatosos, en especial a nivel renal y cerebral. 2.4.1.5.- Endocarditis aguda: es la infeccin ms grave causada por S. aureus, con alta mortalidad, frecuentes complicaciones y problemtico tratamiento. Consiste en la invasin del endocardio de las vlvulas cardacas, con formacin de verrucosidades por depsito de fibrina y plaquetas. S. aureus es el 1er agente de la forma aguda, con rpido progreso hacia la destruccin valvular. Puede atacar vlvulas sanas, aunque cualquier alteracin valvular preexistente constituye un predisponente. Es frecuente y caracterstica en drogadictos intravenosos, asentndose casi siempre en la tricspide. Sin embargo, en estos pacientes el cuadro suele ser menos dramtico que en los no drogadictos, en los que afecta sobre todo vlvulas izquierdas, con una evolucin fulminante y una mortalidad del 40 al 80% segn edad. La complicacin ms temible es el shock cardiognico por falla valvular aguda. Con frecuencia es necesario un recambio valvular de urgencia para prevenirlo. Otras complicaciones son los abscesos metastticos parenquimatosos, el shock sptico, y el tromboembolismo pulmonar en el caso de endocarditis tricuspdea. 2.4.1.6.- Osteomielitis: Infeccin a nivel de los huesos largos, por microembolias spticas desde un foco primario aparente o no. Predomina en lactantes, se ve tambin en nios, mucho menos en adultos. Puede tener dos formas clnicas, aguda o crnica. En la primera predomina la inflamacin y la fiebre, en la segunda el cuadro trpido, con recidivas y fistulizacin. 2.4.1.7.- Neumona: Puede producirse por tres mecanismos: Va area, generalmente post viral. Metasttica, a partir de un foco infeccioso. Por aspiracin de contenido bucal (alcohlicos, epilpticos). Es caracterstico de este agente la formacin del neumatocele, cavidad insuflada de paredes finas, que puede romperse y dar neumotrax, empiema y/o pioneumotrax. 3.- TOXIINFECCIONES E INTOXICACIONES 3.1.- Shock txico: Es causado por una potente exotoxina, la toxina del shock txico o enterotoxina F, que slo algunas cepas son capaces de producir. La toxina pasa a la sangre a partir de un foco infeccioso, muchas veces inaparente. A diferencia del shock sptico, raramente hay bacteriemia. La toxina acta a nivel de los capilares, aumentando la permeabilidad y provocando hipoalbuminemia, hipotensin arterial y falla circulatoria perifrica, luego de lo cual el progresivo sufrimiento parenquimatoso se expresa en el cuadro de shock, primero reversible y luego irreversible. Con el tratamiento precoz y adecuado, la mortalidad se puede reducir al 5-10%. Es fundamental el sostn hemodinmico y homeosttico, y en segundo lugar la eliminacin del foco infeccioso.

3.2.- Sndrome de piel escaldada (Enfermedad de Ritter): Es causado por la toxina exfoliatina, que cliva los desmosomas de las capas granulosas de la epidermis. Su forma clnica caracterstica es la dermatitis exfoliativa generalizada, con desprendimiento de grandes colgajos. Otras formas son el imptigo bulloso y el pnfigo. Es ms comn en recin nacidos y lactantes. El foco primario puede ser una onfalitis, otras infecciones, o ser inaparente. A pesar de su presentacin impresionante, tiene buen pronstico, la curacin es rpida y la mortalidad baja. 3.3.- Intoxicacin alimentaria estafiloccica: Es la ms frecuente intoxicacin alimentaria. La contaminacin de alimentos por S. aureus, est asociada con una forma de gastroenteritis que se manifiesta clnicamente por un cuadro caracterizado por vmitos y diarrea. El corto perodo de incubacin de 1-6 horas orienta a la sospecha de enfermedad producida por ingestin de una o ms enterotoxinas preformadas en el alimento que ha sido contaminado con cepas de S. aureus productor de la misma. Son raramente observados signos de toxicidad sistmica, tales como fiebre e hipotensin. En general, es un cuadro autolimitado que tpicamente se resuelve en 24-48 horas desde el inicio. El 99% de casos de intoxicacin alimentaria por enterotoxinas estafilocccicas est asociado a S. aureus y ocasionalmente se reportan casos por Staphylococcus epidermidis. 3.4.- Patogenia El sitio blanco de accin de las enterotoxinas que origina el reflejo emtico (vmito; trastorno estomacal) est localizado en la vscera abdominal, donde existen receptores celulares para SE. Debido a que estos receptores no han sido identificados resta mucha incertidumbre con respecto a los eventos tempranos en la patogenia de la intoxicacin por S. aureus. 4.- TRATAMIENTO 4.1.- QUIRRGICO: En la mayora de los casos, es imprescindible el drenaje quirrgico de las colecciones supuradas: fornculos, panadizos, abscesos, flemones, empiemas, etc. De lo contrario, las condiciones en el seno de esas colecciones (bajo pH, bajo potencial redox, gran masa bacteriana, metabolismo quiescente, inactivacin de neutrfilos) hacen ineficaz el tratamiento antibitico, llevando a la agravacin.

Otras veces, como en la endocarditis, la ciruga puede ser necesaria para evitar la muerte por falla valvular aguda. 4.2.- ANTIMICROBIANOS Resistencia a Penicilinas: lactamasa estafiloccica: Si bien al comienzo de la era antibitica los estafilococos eran 100% sensibles a la Penicilina, rpidamente desarrollaron resistencia. Esta se debe a la produccin de lactamasas (penicilinasas) que desdoblan el anillo lactmico, inactivando el antibitico por transformacin en cido penicilinoico. El gen que codifica esta actividad se encuentra en plsmidos, los cuales pueden trasmitirse de una cepa a otra por transduccin. De ah la amplia y rpida difusin de esta resistencia. Actualmente ms del 90% de las cepas son resistentes a la Penicilina, a Ampicilina y Amoxicilina. Penicilinas semisintticas, resistentes a lactamasas: La Meticilina fue el primer compuesto de esta serie. Le siguieron la Oxacilina y la Cloxacilina, y actualmente el ms empleado es la Dicloxacilina. Este frmaco es de eleccin en infecciones profundas. Como veremos luego, a nivel hospitalario algunas cepas han desarrollado resistencia, pero en la comunidad esto es muy raro. Cefalosporinas: Son lactmicos que no son afectados por las lactamasas estafiloccicas, que son penicilinasas. Las cefalosporinas de 1 generacin (Cefradina, Cefazolina) y de 2 generacin (Cefuroxime) tienen buena actividad antiestafiloccica, no as las de 3a generacin. Son ampliamente usadas, sin embargo en procesos graves es preferible una Penicilina semisinttica. Aminoglucsidos: Son sensibles y suelen emplearse junto con una Cefalosporina, en tratamiento de casos profundos. Insistimos en que es mejor una Penicilina semisinttica. La combinacin Cefalosporina aminoglucsido es un recurso muy usado como esquema emprico cuando se desconoce la etiologa del proceso. Macrlidos: eritromicina y otros. En general no estn indicados, salvo en procesos superficiales en caso de alergia a lactmicos. Un 10% de las cepas presentan resistencia, y es de esperar que este porcentaje aumente al extenderse el uso de los nuevos macrlidos. Otros Vancomicina: Est indicado en los casos de infeccin grave con alergia a lactmicos. lactmicos + inhibidores de lactamasas: Ampicilina o Amoxicilina con Sulbactam o Acido Clavulnico. No se ha demostrado ventaja sobre otros

antimicrobianos en el tratamiento de estafilococias. Se ha recomendado su empleo como preventivo en algunos tipos de ciruga. Trimetoprim sulfas, Tetraciclinas y cloranfenicol: En general los estafilococos son sensibles a estos frmacos, sin embargo actualmente tienen escasa aplicacin. Quinolonas: Estos importantes frmacos no tienen aplicacin alguna en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas. 5.- S. AUREUS COMO PATGENO INTRANOSOCOMIAL La OMS define una infeccin intranosocomial o intrahospitalaria como aquella que se produce durante la internacin, o despus del alta hasta 1 semana. Algunos autores precisan que slo se debe considerar como tal si se produce 72 horas despus del ingreso sin estar relacionada con la patologa que ocasion el mismo, o bien antes de este perodo relacionada con una instrumentacin hecha durante el ingreso. 5.1.- INFECCIONES INTRANOSOCOMIALES POR S. AUREUS S. aureus es un reconocido agente de infeccin intranosocomial. Segn las estadsticas, ocupa el segundo lugar, despus de E. coli y antes que Pseudomonas aeruginosa. La infeccin es en la mayora de los casos a nivel de la herida quirrgica o de un catter intravenoso. Muchas veces la infeccin inicial se complica con bacteriemia, que puede llevar a la produccin de metstasis spticas, y en una evolucin ms grave an, fallas de los grandes sistemas del organismo y shock. La mortalidad en estos casos es muy alta. Vemos aqu una vez ms que el factor determinante de la infeccin es la produccin, en este caso iatrognica, de una solucin de continuidad en la barrera cutnea, la cual es abierta (herida quirrgica) o bypaseada directamente llevando la infeccin a la sangre (catter). Sin embargo, a nivel nosocomial otros factores de riesgo se aaden para hacer ms complicada la situacin: - Pacientes debilitados por su enfermedad de fondo, y adems agredidos por tratamientos invasores. - Frecuentemente sometidos a medicaciones inmunosupresoras (cncer, transplantes). - Uso intensivo de antibiticos que suprime en pocos das la flora normal "extrahospitalaria "del paciente (barrera natural de defensa contra patgenos). - Existencia de una flora "intrahospitalaria" en pacientes y personal, caracterizada por grmenes inhabituales, o comunes pero con caractersticas inhabituales, por ej. resistencia aumentada a antibiticos.

- Frecuente inobservancia de los cuidados mnimos para evitar la transmisin cruzada de S. aureus (u otros agentes) de pacientes infectados a otros no infectados. El vehculo ms habitual son las manos del personal tratante. La medida ms importante es cortar la transmisin cruzada, y ello se logra fundamentalmente en base al LAVADO DE MANOS. 5.2.- Infecciones de heridas quirrgicas: La infeccin en ciruga es un desastre que puede hacer fracasar procedimientos tcnicamente brillantes. S. aureus es el primer agente de infeccin quirrgica como agente nico. Un tercio de las infecciones quirrgicas son por un solo agente y 2/3 por ms de uno. En estas ltimas tambin se asla S. aureus, aunque suelen predominar los Gram negativos. Las intervenciones quirrgicas suelen dividirse en limpias y sucias o contaminadas. Generalmente las heridas limpias se infectan a partir de una fuente exgena, que en el caso de S. aureus es con frecuencia las manos del personal. Las heridas sucias hacen infecciones endgenas, a partir de la flora del paciente, que suele estar constituida por microorganismos resistentes intrahospitalarios que sustituyeron a la flora indgena. Otro criterio es que los casos espordicos se deben a infecciones endgenas, mientras que cuando hay un brote epidmico, es sin duda exgena, pero no se debe buscar el origen en el ambiente ni en el material, sino en la transmisin cruzada. El lavado de manos es, pues, la medida ms importante para evitar esta infeccin. Otras medidas toman en consideracin que con frecuencia la infeccin se origina en el mismo acto operatorio, por lo que se requiere una asepsia correcta, cambio frecuente de guantes, y una tcnica quirrgica meticulosa pero rpida. Por ltimo, el empleo de antibiticos preventivos debe apegarse a protocolos preestablecidos en cuanto a indicacin, frmaco a usar y nmero de dosis. Sepsis por catter: La cateterizacin se realiza la mayora de las veces para disponer de una va venosa central. Casos especiales son la cateterizacin para nutricin parenteral (NP) y para hemodilisis (HD). La infeccin se produce por la va periluminal, a partir de la propia piel del paciente. Recientemente se ha descrito infeccin desde la conexin, en especial en NP y HD, donde los cuidados de la piel son extremos. Los grmenes colonizan el catter, y a partir de all pueden pasar directamente a la sangre, dando bacteriemia. En casos de catter positivo con bacteriemia, se han encontrado como responsable a S. aureus y S. epidermidis, siendo ms invasor que este ltimo.

La prevencin de las infecciones por catter comprende, adems de las medidas generales (lavado de manos), las siguientes medidas: Cuidados de la piel: Realizar pocas curaciones. No colocar antibiticos tpicos, slo iodforos. Una sola persona encargada. Maniobras estriles. Cambios del catter: la colonizacin se mantiene baja hasta el 5 - 7 da, luego aumenta mucho. Sin embargo los cambios muy frecuentes ocasionan complicaciones mecnicas con agotamiento de los accesos. 6.- BACTERIEMIA Y SEPSIS POR S. AUREUS Algunos autores definen la bacteriemia verdadera como el hallazgo de al menos dos hemocultivos positivos, con clnica compatible, y reservan el trmino "sepsis" al cuadro de falla de grandes sistemas del organismo causado por la diseminacin bacteriana. Otros restringen el trmino bacteriemia a la presencia de bacterias en sangre, y llaman sepsis a todo cuadro de bacteriemia con manifestaciones clnicas, aun sin hemocultivos positivos comprobados. Ambos conceptos son muy empleados en nuestro medio, por lo que en esta seccin hablaremos de "bacteriemia o sepsis" para referirnos al cuadro con clnica y hemocultivos positivos. S. aureus ocupa el segundo lugar como agente de bacteriemia o sepsis, despus de E. coli. Actualmente la incidencia es del 10 al 15% de todas las bacteriemias. Se debe distinguir la bacteriemia o sepsis estafiloccica de origen extrahospitalario de las de origen intrahospitalario. En algunas series se encuentra que corresponde un 50% de los casos a cada una, mientras que en otras se ve un predominio de origen nosocomial. La bacteriemia o sepsis extrahospitalaria es en la mayora de los casos de foco de origen desconocido, y en un alto porcentaje se encuentra una endocarditis. En toda bacteriemia de origen desconocido se debe presumir endocarditis hasta prueba en contrario, hallndose hasta en un 40% de los casos. Los drogadictos intravenosos constituyen un grupo de alto riesgo. La bacteriemia o sepsis de origen intrahospitalario se produce en la mayora de los casos a partir de un catter o una flebitis sptica, tambin de la infeccin de una herida quirrgica. Es menor el porcentaje de origen desconocido y de endocarditis. En todos los casos, tanto intrahospitalario como extrahospitalarios, la bacteriemia puede llevar a la siembra metastsica de la infeccin. En una evolucin ms grave, se presentan fallas de los grandes sistemas reguladores del organismo. Pueden observarse, aisladamente o asociadas, insuficiencia renal aguda, coagulacin intravascular diseminada, o shock.

Muchas veces ante estas situaciones y la sospecha de infeccin, se hace diagnstico clnico de sepsis, an con hemocultivos negativos. El shock sptico es el cuadro de mayor gravedad causado por S. aureus. Es idntico al producido por las bacterias Gram negativas, hallndose descrita su patogenia y clnica en el captulo dedicado a estos microorganismos. En S. aureus, el cido teicoico jugara un rol similar al LPS de los Gram negativos, promoviendo la activacin del complemento y la coagulacin, liberacin de quininas, etc. 6.- S. AUREUS METICILINA RESISTENTE (SAMR) Una de las caractersticas principales de las infecciones intranosocomiales por S. aureus es que un alto porcentaje son por cepas meticilino resistentes (SAMR). Estas cepas son resistentes no slo a Meticilina, sino a la mayora de los antibiticos habitualmente empleados. Se trata de mutantes que han logrado establecerse como flora en algunos ambientes hospitalarios, favorecidos por la alta presin selectiva creada por el uso intensivo de antibiticos, y por la frecuente transmisin cruzada a huspedes susceptibles. 6.1.- Caractersticas fenotpicas: La morfologa colonial es diferente a las cepas "normales". Son colonias pequeas, irregulares, transparentes, sin pigmento ni hemlisis. Pueden ser negativas para la prueba de coagulasa en lmina. La CIM para Meticilina es de 5 a 200 microgramos/ml. La expresin de la resistencia se caracteriza por no ser uniforme, estando supeditada a las condiciones de las pruebas. Es facilitada por temperaturas de 31C, medios hipertnicos y pH neutros, y es inhibida por temperaturas de 37C, medios hipotnicos y pH cidos. Multiresistencia: adems de resistencia a todos los lactmicos, presenta resistencia a aminoglucsidos. Tambin se puede asociar a resistencia a macrlidos, tetraciclinas y quinolonas. 6.2.- Resistencia homognea y heterognea Se distinguen dos diferentes categoras de SAMR: Resistencia homognea: afecta al 100% de la poblacin y es termoindependiente (se expresa bien a 37C). Resistencia heterognea: Coexisten en la poblacin dos variantes: termodependiente, mayoritaria (slo se expresa a 31C), y termoindependiente, minoritaria. 6.3.- Mecanismo de resistencia: Todos los lactmicos actan sobre protenas de la pared llamadas "protenas fijadoras de penicilina" (PFP, o en ingls PBP). La resistencia consiste en una mutacin a nivel cromosmico, que determina la sntesis de una PBP anmala, la PBP2a, por la cual los lactmicos tienen menor afinidad que por las PBP "normales".

6.4.- Regulacin gentica: La R. homognea es constitutiva, no presenta mecanismos regulatorios. La R. heterognea es inducible por la presencia del antibitico, lo que implica la presencia de un represor gentico que es inhibido. 6.5.- Mecanismos de resistencia asociados Aminoglucsidos: Inactivacin enzimtica (plasmdica) Alteracin de la permeabilidad (cromosmica) Tetraciclinas: Alteracin de la permeabilidad o eflujo activo. Macrlidos: Inactivacin (plasmdica) Alteracin del sitio activo (cromosmica). Rifampicina: Alteracin del sitio activo. Trimetoprm sulfas: Vas metablicas alternas. 6.6- Tratamiento de SAMR Droga estndar: Vancomicina 2gr i/v / da. Alternativas: Teicoplanina. Asociacin Rifampicina + Fosfomicina 7.- ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS Staphylococcus epidermidis Se caracteriza por ser coagulasa y DNAsa negativo y Novobiocina sensible. Tambin es negativo para otras enzimas, propias de S. aureus como lipasas, hialuronidasa, etc. No fermenta el manitol ni tolera el cloruro de sodio. Posee una hemolisina diferente de las de S. aureus, llamada "psilon." Estructuralmente, su pared se caracteriza por tener cido glicerol teicoico (en vez de ribitol teicoico) y carecer de Protena A. Su sensibilidad a antimicrobianos es similar a la de S. aureus, con produccin de lactamasas, y cepas meticilino resistentes (bastante ms extendidas que en S. aureus). Es un habitante normal de la flora basal de piel y mucosas, y slo en situaciones muy especiales puede causar infeccin. Estas son siempre intrahospitalarias. Las ms comunes son las colonizaciones de catteres. La incidencia es similar a la de S. aureus. S. epidermidis posee una propiedad que le facilita este tipo de colonizacin: la produccin de SLIME o limo extracelular, un polmero mucopolisacrido de composicin similar a la de una cpsula, pero de estructura amorfa, formando un "barro" que adhiere al catter y envuelve las bacterias. Cumple pues una doble funcin, de adherencia y antifagoctica. Tambin las prtesis valvulares y articulares suelen presentar infecciones por este agente, por la misma razn.

Staphylococcus saprophyticus: Se diferencia de otros coagulasa negativos por ser Novobiocina resistente, adems de presentar un pigmento amarillo anaranjado caracterstico (en cultivos de varios das). Es un patgeno primario a nivel urinario, siendo el segundo agente de infeccin urinaria en la mujer joven, despus de Escherichia coli. A diferencia de otros estafilococos, es muy sensible a antibiticos.

Estreptococos y Enterococos 1.- GNEROS: STREPTOCOCCUS Y ENTEROCOCCUS Los gneros Streptococcus y Enterococcus estn formados por bacterias esfricas u ovoides que crecen en pares o cadenas de longitud variable. La mayora son anaerobios facultativos, existiendo algunas especies anaerobios obligados. Son Gram positivos, no formadores de esporos, catalasa negativos, inmviles y tienen complejos y variables requerimientos nutricionales. La infeccin estreptocccica es una de las ms frecuentes, siendo algunos de los cuadros ms importantes relacionados con el gnero: amigdalitis aguda, otitis media, sinusitis, neumona, meningitis, infeccin del tracto urinario, abdominal o cutnea. Las infecciones ms frecuentemente asociadas con el gnero Enterococcus son endocarditis, las infecciones urinarias y la colonizacin/sobreinfeccin de enfermos que reciben tratamiento con antimicrobianos, especialmente cefalosporinas. TAXONOMA. No existe un sistema de clasificacin sencillo para diferenciar este heterogneo grupo de microorganismos y la misma est sometida a revisin constante. Por lo tanto, la clasificacin depende de una combinacin de caractersticas, incluyendo: patrn de hemlisis en placas de agar sangre, composicin antignica, caractersticas de crecimiento, reacciones bioqumicas y mas recientemente, anlisis gentico. La tecnologa de hibridacin del DNA ha revolucionado la taxonoma, poniendo de manifiesto que los enterococos son tan diferentes del resto de los estreptococos, que constituyen un nuevo gnero. Cuando los estreptococos son cultivados en agar sangre, se puede observar adems de la morfologa macroscpica caracterstica de cada cepa, la presencia de un halo transparente alrededor de la colonia donde los glbulos rojos han sido completamente lisados. Este patrn es designado hemlisis de tipo Beta y es de considerable importancia ya que la exhibe Streptococcus pyogenes y muchos otros Streptococcus patgenos humanos.

Un segundo grupo de microorganismos, produce hemlisis parcial o hemlisis Alfa observndose como un halo verdoso alrededor de la colonia; perteneciendo a este grupo S. pneumoniae as como otros Streptococcus que habitan el tracto respiratorio superior y gastrointestinal del hombre. Finalmente, el trmino hemlisis Gamma se utiliza para designar aquellas especies que no producen hemlisis, aunque el trmino estreptococo no hemlitico es preferible. Una identificacin ms precisa de los estreptococos betahemolticos fue creada por Rebecca Lancefield. Esta clasificacin en serogrupos est basada en las diferencias antignicas de los carbohidratos de la pared celular. Los antgenos de grupo son rpidamente extrables de la pared celular e identificados por reacciones de precipitacin usando antisueros especficos. Los estreptococos que carecen de antgeno de grupo reconocible son identificados por caractersticas fenotpicas (reacciones de fermentacin, produccin de enzimas) y por hibridacin del DNA. Se reconocen en la actualidad aproximadamente 30 especies de Streptococcus; siendo algunas de las especies de mayor importancia en patologa humana: S. pyogenes (estreptococo del grupo A), S. agalactiae (estreptococo del grupo B), y S. pneumoniae (neumococo). 2.- STREPTOCOCCUS PYOGENES Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A) es una de las bacterias mas importantes en patologa humana. Este ubicuo organismo es la causa bacteriana mas frecuente de faringitis aguda y tambin da lugar a una gran variedad de infecciones cutneas y sistmicas. Ocupa un lugar especial en la microbiologa mdica por ocasionar dos secuelas no supurativas, fiebre reumtica (FR) y glomrulo nefritis difusa aguda postestreptocccica (GNDA). 2.1.- CARACTERES MICROBIOLGICOS Streptococcus del grupo A (SgA) se presentan microscpicamente como clulas esfricas u ovoides de 0.6-1.0 m de dimtro y se agrupa en pares o cadenas de longitud variable en muestras clnicas, o cuando crece en medios lquidos enriquecidos con suero o sangre. Streptococcus pyogenes

Son, al igual que el resto de los estreptococos, Gram positivos, inmviles, no formadores de esporos, catalasa - y, facultativamente, anaerobios. SgA es exigente desde el punto de vista nutricional, requiriendo medios complejos enriquecidos con sangre para su desarrollo ptimo. Cuando crece en medios slidos con sangre se observa alrededor de las colonias grises de 1-2 mm de dimetro un halo de hemlisis beta (pueden existir cepas que no la exhiban, pero es excepcional). Streptococcus pyogenes en agar sangre

En este medio de agar sangre, se observa la beta hemlisis alrededor de las colonias, y la sensibilidad de la bacitracina en el Taxo A. Hasta ahora, se han identificado un gran nmero de componentes estructurales y productos extracelulares en SgA, de los cuales sern mencionados los ms importantes. 2.2.- COMPONENTES CELULARES a. La cpsula es la capa mas superficial que envuelve al microorganismo y est compuesta por cido hialurnico, encontrndola en los microorganismos solamente cuando estn cursando enfermedad en el husped. Es un factor de virulencia accesorio que dificulta la fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares y macrfagos del husped. b. El carbohidrato especfico de grupo (carbohidrato C) est constituido por un dmero de ramnosa y Nacetilglucosamina. c. El mucopptido (peptidoglicano) que le confiere rigidez a la pared, al cual se unen protenas, carbohidratos y lipoprotenas. Sus componentes tienen carcter antignico y pueden contribuir a la patogenicidad. d. La protena M es uno de los principales factores de virulencia de SgA. Se localiza en estructuras fibrilares confirindole a las cepas ricas en ella, resistencia a la fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares. Las cepas que no la expresan son avirulentas. SgA puede ser dividido en serotipos basndose en las diferencias antignicas de la molcula de protena M. Alrededor de 80 serotipos son reconocidos actualmente. La inmunidad adquirida contra la infeccin estreptocccica est basada en el desarrollo de anticuerpos opsonizantes dirigidos contra la porcin antifagoctica de la molcula de protena M. Tal inmunidad es tipo-especfica y permanece por varios aos, tal vez indefinidamente. Se ha demostrado en algunos casos proteccin cruzada por anticuerpos de un serotipo contra organismos de un serotipo heterlogo. Protena M es una macromolcula filamentosa que se encuentra como un dmero estable con una estructura alfa helicoidal. Se encuentra anclada a la membrana celular y atraviesa la pared celular. La porcin proximal de la molcula contiene eptopes conservados en todos los SgA, mientras que la porcin distal contiene eptopes tipo-especficos. Esta configuracin localiza el sector tipo-especfico en la punta de las fibrillas, protruyendo en la superficie. En el husped no inmune, la protena M ejerce su efecto antifagoctico al inhibir la activacin de la va alterna del complemento en la superficie celular. Este efecto es mediado en parte por la habilidad de la protena M de precipitar fibringeno directamente en la superficie bacteriana.

El efecto antifagoctico es anulado en presencia de concentraciones adecuadas de anticuerpos tipo-especficos. e. El factor de opacificacin del suero (FO), es otro antgeno estrechamente asociado a la molcula de protena M. Este factor es una alfa protenasa que es detectada por su propiedad de opacificar el suero de caballo. No todas las cepas de SgA tipificables por la protena M poseen este factor. El FO es antignico y tipo-especfico, es decir que su habilidad para opacificar el suero puede ser inhibida por anticuerpos homlogos y no heterlogos de protena M. Esta sustancia es importante principalmente por dos razones:

Es un marcador epidemiolgico muy til que ayuda en la clasificacin de los estreptococos cuando no es detectable por el tipo de protena M. La respuesta tipo-especfica y no tipo-especfica a la protena M es generalmente mas dbil despus de una infeccin farngea con FO positivo que con serotipos FO negativos.

f. Las protenas T y R constituyen otro complejo antignico que no intervienen en la patogenicidad del microorganismo, pero son de utilidad para completar la tipificacin de Streptococcus, especialmente en las cepas no identificables por la protena M. g. La protena F, no fibrilar, juega un rol crtico en el primer paso de la colonizacin, que es la adherencia de SgA a la molcula de fibronectina, glucoprotena situada en la superficie de las clulas epiteliales humanas. El cido lipoteicoico formado por unidades de poliglicerol fosfato unidas a lpidos podra jugar tambin un rol en la adherencia, en asociacin con protenas de superficie. h. Recientemente se ha descrito una peptidasa unida a la clula que cliva el componente C5 del complemento e inhibe la quimiotaxis de los neutrfilos in Vitro e in vivo. 2.3.- PRODUCTOS EXTRACELULARES Durante el desarrollo in vivo e in vitro, SgA elabora numerosos productos extracelulares, pero solamente un nmero limitado de ellos han sido bien caracterizados. Algunos poseen carcter antignico, y la determinacin de anticuerpos frente a ellos se utiliza para establecer el diagnstico de infeccin estreptocccica reciente.

Hemolisinas- existen dos tipos de hemolisinas elaboradas por SgA que se denominan O y S. La estreptolisina O deriva su nombre de su oxgeno labilidad. Es reversiblemente inhibida por el oxgeno e irreversiblemente por el colesterol. Adems de su efecto ltico sobre los eritrocitos, es txica sobre una variedad de clulas y fracciones celulares incluyendo leucocitos polimorfonucleares, plaquetas y lisosomas. La

estreptolisina O es producida por casi todas las cepas de SgA (as como por algunos organismos de los grupos C) Es antignica. La titulacin de los anticuerpos antiestreptolisina 0 (AELO) en suero humano ha probado ser una prueba til como indicador de infeccin estreptocccica reciente.

La estreptolisina S es una hemolisina producida por los estreptococos en presencia de suero de ah "S") o en presencia de una variedad de otras sustancias tales como albmina, alfalipoprotena, RNA. La estreptolisina S no es antignica. Tiene la capacidad de daar la membrana de leucocitos, plaquetas, y organelos subcelulares. No es inactivada por el oxgeno, pero es termolbil. Dadas las caractersticas de ambas hemolisinas se observa que la hemlisis en la superficie de las placas de agar es debida primariamente a estreptolisina S, en tanto la hemolisina O exhibe su efecto en la profundidad del agar debajo del desarrollo bacteriano.

La exotoxina pirognica estreptocccica (SPE), antes conocida como toxina eritrognica, es responsable del rash de la fiebre escarlatina. Experimentalmente, esta sustancia exhibe una variedad de otras propiedades txicas incluyendo pirogenicidad, citotoxicidad, y aumento de la susceptibilidad a los efectos letales de la endotoxina.

La produccin de toxina est inducida por la presencia de un fago temperado en fase lisognica. Se conocen tres toxinas serolgicamente diferentes (A-C), cuyos efectos pueden ser neutralizados por anticuerpos. Se trata de exotoxinas que actan como superantgenos, es decir, productos que estimulan de modo intenso e inespecfico el sistema inmune.

Muchos productos extracelulares, pueden tericamente, favorecer la licuefaccin del pus y la diseminacin de los S. pyogenes a travs de los diferentes planos tisulares. Estos incluyen:

1. Cuatro enzimas antignicamente distintas que participan en la degradacin de DNA (DNAsas A, B, C y D); 2. Hialuronidasa, que degrada enzimticamente al cido hialurnico del tejido conectivo; 3. Estreptoquinasa, la cual promueve la disolucin de cogulos al catalizar la conversin del plasmingeno en plasmina.

Otros productos extracelulares son: NADasas, protenasa, amilasa y esterasa.

La mayora de las sustancias recientemente enumeradas son antignicas y los anticuerpos para cinco de estos productos han sido usados para serodiagnstico de infeccin por SgA. Ellos son: anti-DNasa, AELO, antihialuronidasa, anti-NADasa y antiestreptoquinasa. 2.4.- MANIFESTACIONES CLNICAS Las dos manifestaciones clnicas de las infecciones por SgA son la Faringitis y la Piodermitis. Aproximadamente el 15% de las faringitis son por Streptococcus pyogenes, entre los 3 y 5 aos de edad, pero todas las edades son susceptibles. Tambin otros serogrupos pueden ocasionarla como (grupos C y G). 2.4.1.- La faringitis estreptoccica es la causa bacteriana ms comn de irritacin de la garganta y, dado que esta faringitis ocasionalmente puede llevar a que se presente fiebre reumtica, se administran antibiticos. La faringitis estreptoccica es causada por Estreptococo -hemoltico del grupo A, a menudo abarca fiebre superior a (38,0 C), parches de drenaje blanco en la garganta y ganglios linfticos inflamados o sensibles en el cuello. Los nios pueden presentar dolor de cabeza y dolor de estmago.

Se transmite de persona a persona por gotitas de secreciones aerosolizadas. El nmero de microorganismos y su virulencia van disminuyendo desde la fase aguda a la de convalecencia, marcando un distinto grado de infecciosidad. El cuadro clnico no es especfico de la etiologa estreptocccica.

En algunas personas, la faringitis estreptoccica es muy leve, con slo unos cuantos sntomas, mientras que en otros la enfermedad es severa. Existen muchas cepas del estreptococo, algunas de las cuales producen toxinas que pueden llevar a una erupcin por fiebre escarlatina. Se cree que dicha erupcin es una reaccin alrgica a estas toxinas. Sin la administracin de tratamiento, la faringitis estreptoccica algunas veces puede conducir a que se presente fiebre reumtica. Tambin se pueden presentar complicaciones renales entre otras posibilidades. 2.4.2.- La fiebre escarlatina es debida a la infeccin estreptocccica con una cepa que elabora la exotoxina pirognica. Esta enfermedad est generalmente asociada a faringitis, aunque puede seguir a otras infecciones estreptocccicas tales como heridas. 2.5.- Complicaciones: Las complicaciones de la faringitis causadas por el SgA se pueden dividir en: supurativas y no supurativas. 2.5.1.- Complicaciones supurativas: Se observan con poca frecuencia desde el advenimiento de antibiticoterapia efectiva. Entre ellas se citan: absceso y celulitis periamigdalinos, otitis media, sinusitis. 2.5.2.- Complicaciones no supurativas: Fiebre reumtica (FR) y glmerulonefritis difusa aguda (GNDA), que researemos ms adelante. 2.5.3.- Diagnstico etiolgico: Se efecta a travs del cultivo del exudado farngeo. En caso de existir simultneamente fiebre escarlatina el diagnstico se facilita. 2.5.4.- Tratamiento: Est dirigido a prevenir la fiebre reumtica (FR) y las complicaciones supurativas. La prevencin de la fiebre reumtica requiere de la erradicacin de la infeccin por SgA de la faringe, lo cual depende de un tratamiento prolongado ms que de altas dosis de antibitico. SgA es hasta el presente homogneamente sensible a la Penicilina, antibitico de probada eficacia en la prevencin de la FR. Se utiliza Penicilina G benzatnica 1.2 millones de unidades y para nios que pesan menos de 30 kg, 600.000 U. En pacientes alrgicos a la Penicilina se administra Eritromicina. Segn datos actuales pueden tambin ser tiles nuevos macrlidos (Azitromicina, Claritromicina). Los regmenes va oral deben mantenerse por 10 das. Aproximadamente un 15% de individuos quedan como portadores luego del tratamiento.

2.6.- Piodermitis: Con este trmino se designan colectivamente las infecciones estreptocccicas localizadas de la piel. 2.6.1.- Imptigo: Es una infeccin cutnea superficial, caracterizada por la aparicin de vesculas, de 1-2 mm, que rpidamente evolucionan a costras de color ambarino, pruriginosas y acompaadas de adenopatas satlites. La localizacin ms frecuente es en las extremidades y las mucosas. En un cultivo de la piel o de la lesin de la mucosa crecen por lo general estreptococos o estafilococos. Imptigo

SgA, que causa imptigo, difiere de aquellos que ocasionan faringoamigdalitis, perteneciendo a diferentes serotipos M. Los aislamientos a partir de las lesiones de piel son primariamente pertenecientes al grupo A, pero ocasionalmente se encuentra otros serogrupos como responsables (C y G). La respuesta inmune AELO para las infecciones cutneas difiere de la respuesta en casos de infeccin farngea, siendo mas dbil. Hay evidencias experimentales que sugieren que esto podra deberse a la inactivacin local de la estreptolisina 0 por los lpidos cutneos. Por el contrario, la respuesta anti-DNasa y anti-hialuronidasa estn conservadas y son tiles para el diagnstico serolgico. 2.6.2.- Tratamiento y Profilaxis: Existen gran nmero de antimicrobianos orales efectivos en el tratamiento del imptigo. Entre ellos se incluyen: Penicilina V, cefalosporinas de 1 generacin, Eritromicina.

El tratamiento tpico con Mupirocina tiene altas tasas de curacin, pero es caro. No menos importantes son las medidas de higiene personal, que constituyen la medida profilctica ms importante. Infecciones invasivas de piel y partes blandas
2.7.- INFECCIONES INVASIVAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS. Desde mediados de la dcada del 80, se observa un cambio epidemiolgico en las infecciones invasivas ocasionadas por SgA, coexistiendo con la reaparicin de ciertas cepas de SgA correspondientes a determinados serotipos M, observndose un aumento en la severidad y frecuencia de las mismas. Afectan generalmente a adultos, y la puerta de entrada es generalmente cutnea. En algunos casos, la infeccin lleva al shock y fallo multiparenquimatoso parecindose en ciertos aspectos al sndrome del shock txico estafilocccico. Por lo que se ha designado a esta entidad como sndrome del shock txico estreptocccico (TSS). A continuacin se har una breve resea de las infecciones estreptocccicas severas de piel y partes blandas y del TSS. 2.7.1.- Erisipela: Es una inflamacin aguda de la piel, con marcada afectacin del drenaje linftico que es causada por SgA. Su frecuencia ha aumentado en los ltimos aos, puede afectar cara, extremidades o tronco. Se acompaa de sndrome toxiinfeccioso y el tratamiento con Penicilina es curativo. Erisipela

2.7.2.- Celulitis estreptocccica: Es una inflamacin aguda y extendida de la piel y el tejido subcutneo, que puede seguir a quemaduras, heridas o incisiones quirrgicas. Se diferencia de la erisipela porque la lesin no esta limitada y no existe una demarcacin entre la zona de piel afectada y no afectada. Otros agentes pueden ser causa de celulitis, pero la mayora de los casos son debidos a SgA y S. aureus.

Aunque la Penicilina es una buena eleccin para la etiologa estreptocccica, debido a que en las etapas iniciales es difcil la diferenciacin etiolgica desde un punto de vista clnico, se recomienda el uso de Penicilinas semisnteticas resistentes a las Penicilinasas o Vancomicina. 2.7.3.- Fascitis necrotizante (Gangrena Estreptocccica): Es una infeccin de las fascias y tejidos subcutneos profundos, caracterizada por una necrosis rpida y extensa. En forma tpica comienza por una lesin traumtica, generalmente trivial, en la cual se puede presentar como un rea eritematosa, que en un perodo de 24-72 hs tiene una rpida evolucin. La inflamacin se extiende y se intensifica, la piel se oscurece y se torna prpura, y aparecen bullas de contenido hemorrgico. Se acompaa frecuentemente de bacteriemia y pueden presentarse abscesos metastsicos. El proceso tiene un curso inexorable a la agravacin progresiva a menos que se tomen medidas especficas y rpidas para contenerlo. Las tasas de mortalidad son altas incluso con un tratamiento adecuado. El manejo adecuado de esta entidad depende de un correcto diagnstico precoz. El estudio mediante tincin de Gram de exudados serosanguinolentos de las lesiones puede ser til si revela cocos Gram positiivo en cadena. El diagnstico diferencial entre celulitis y fascitis necrotizante es crucial, ya que si bien en ambos el tratamiento requerir de antibiticoterapia el segundo requiere adems de tratamiento quirrgico, extensas debridaciones en algunos casos. 2.7.4.- Sndrome del shock txico estreptocccico: Se han descrito en los ltimos aos varios casos de TSS, en diferentes reas del mundo, observndose en primera instancia en adultos y, posteriormente, en nios. Las cepas de SgA que causan TSS se transmiten rpidamente de persona a persona y se observa un alto porcentaje de transmisin a contactos. Patogenia: Se ha encontrado una mayor frecuencia de determinados serotipos M en TSS. Aunque no estn an dilucidados los mecanismos patognicos, los estudios se enfocan actualmente a las exotoxinas pirognicas estreptocccicas (SPE). Adems de provocar el rash en la escarlatina, las SPE tienen una variedad de efectos biolgicos adversos observados en modelos animales, como alteracin de diferentes rganos y shock. Se encontr una homologa aminoacdica entre las SPE y las enterotoxinas B y C estafilocccicas. SPE es un superantgeno, y es un inductor muy potente del factor de necrosis tumoral. Adems del serotipo M, otros factores se han encontrado asociados con las cepas de

SgA responsables del TSS como: calidad y cantidad de SPE y, recientemente, sntesis de una proteasa. Estos y otros elementos son los responsables de la habilidad de estas cepas de invadir rpidamente los tejidos y el torrente circulatorio, y desencadenar la liberacin de los factores mediadores de la cascada de la inflamacin, responsables de la falla multiparenquimatosa. La clnica puede estar entrelazada con los aspectos de la fascitis necrotizante que a menudo se asocian. Pero lo que lo caracteriza es la rpida evolucin al shock precedida de un cuadro leve localizado en un pequeo traumatismo, caracterizado por dolor local, eritema, que evoluciona a lesiones bullosas, acompaado por un sndrome febril. El shock se ve acompaado por fallo agudo de diferentes rganos: dao cerebral severo, insuficiencia renal, distress respiratorio, miocardiopata txica, y disfuncin heptica. Desde el punto de vista del laboratorio, se observa la alteracin multiparenquimatosa, y a diferencia del shock de etiologa estafilocccica, se encuentran los hemocultivos positivos en un 60% de los casos. Para el tratamiento del paciente se requiere una unidad de cuidados intensivos y se debe realizar el soporte de las funciones vitales. Desde el punto de vista microbiolgico se debe instituir una teraputica antimicrobiana precoz, emprica al inicio, y una vez confirmada la etiologa estreptocccica Penicilina G es el antibitico de eleccin, aunque la misma es relativamente inefectiva cuando la concentracin de microorganismos es alta. Actualmente se est investigando tambin la eficacia de tratamientos que se dirijan al componente del hospedero en la patogenia de la enfermedad, es decir, interactuando con la respuesta inflamatoria (bloqueo perifrico de la accin de interleukinas y el factor de necrosis tumoral). 2.8.- COMPLICACIONES NO SUPURADAS 2.8.1.- Fiebre Reumtica: La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad caracterizada por producir lesiones inflamatorias no supuradas que involucran el corazn, tejidos subcutneos, y el sistema nervioso central. En su forma clsica es una enfermedad de curso agudo, febril, y autolimitada. Sin embargo, puede ocurrir lesin valvular cardaca, y este dao ser crnico y progresivo, conduciendo a falla cardiovascular, inhabilitacin y eventualmente la muerte. Patogenia: La FR es una secuela post-streptocccica posterior a una infeccin respiratoria alta debida a SgA. Esto est apoyado por varios hechos: -hay una relacin temporal entre epidemias de infecciones farngeas por SgA y epidemias de FR: - La mayora de pacientes con FR tienen un antecedente reciente de faringitis.

- En pacientes con FR se detectan anticuerpos antiestreptocccicos que revelan infeccin reciente. - El uso continuo de antimicrobianos profilcticos que disminuyen las faringitis por SgA recurrentes, se acompaa de una disminucin de FR en pacientes con antecedentes de la misma. - La FR se asocia con infeccin farngea por SgA no as por infecciones cutneas, y a su vez con determinados serotipos M que se llaman comnmente "cepas reumatgenas". Estas cepas tienen la caracterstica de no poseer el factor de opacificacin (FO) y poseer una gruesa cpsula. Aunque SgA sea la causa de la FR, no est totalmente aclarado el mecanismo exacto por el cual el microorganismo induce la enfermedad, existiendo varias teoras al respecto: 1. Efectos txicos de ciertos productos de SgA, particularmente las estreptolisinas S y O; 2. Reaccin tipo enfermedad del suero mediada por complejos Ag-Ac, tal vez localizados en los sitios de dao tisular. 3. Fenmenos autoinmunes inducidos, tal vez, por la similitud o identidad entre ciertos Ag estreptocccicos y ciertas molculas de los tejidos humanos. Clnicamente tiene una presentacin muy variada y no existe un test diagnstico especfico. Se presenta por una variedad de sntomas y signos que pueden ocurrir solos o en combinacin. De acuerdo a su importancia diagnstica se dividen en criterios mayores y menores. Criterios mayores: carditis, poliartritis, corea, ndulos subcutneos, y eritema marginado. Criterios menores: fiebre, artralgia, falla cardaca, reactantes de fase aguda (protena C reactiva, VES elevada, leucocitosis). Desde el punto de vista diagnstico a los criterios recientemente analizados debemos sumarle la presencia si existe de evidencia de infeccin estreptocccica reciente. Tal evidencia puede ser un episodio de faringitis estrptocccica documentado bacteriolgicamente o la demostracin de un ttulo elevado de anticuerpos antiestreptocccicos en suero. Este ltimo estudio si bien no permite hacer diagnstico de FR, posibilita evidenciar la existencia de una infeccin por SgA reciente. Se realiza en suero la dosificacin de AELO siendo considerado como indicador de infeccin reciente valores iguales o mayores a 200 unidades Todd. Se pueden dosificar tambin los anticuerpos anti-DNasa y anti-hialuronidasa.

Tratamiento y profilaxis: El tratamiento est destinado a disminuir la inflamacin, disminuir la fiebre y control cardiovascular. En cuanto a la profilaxis es importante destacar que los pacientes que han tenido FR tienen un riesgo elevado de repetir los episodios junto con cada infeccin farngea por Sga, de modo que estos pacientes requieren una profilaxis continua para prevenir las infecciones recurrentes por estos microorganismos. Esta consiste en la administracin de 1.2 millones de unidades de Penicilina G benzatnica administrada cada 4 semanas. En pacientes con alergia a la Penicilina se administrar Eritromicina estearato 250mg dos veces al da. En cuanto a la duracin de esta profilaxis continua existe gran controversia. Algunos grupos opinan que la misma no debe ser discontinuada hasta que el paciente cumpla 20 aos. Otros grupos recomiendan que esta se mantenga indefinidamente. Por otra parte, se investiga intensamente en el desarrollo de una vacuna segura y efectiva en base a la protena M para prevenir la infeccin por SgA. La misma debera ser polivalente, y poseer determinantes antignicos que otorguen inmunidad tipoespecfica y no contengan antgenos cruzados con tejidos humanos. 2.8.2.- Glomerulonefritis difusa aguda: La GNDA es una afeccin aguda de los glomruos renales que est caracterizada antomo patolgicamente por lesiones proliferativas difusas de los glomrulos y clnicamente por edema, hipertensin, hematuria y proteinuria. Es una secuela no supurada de infecciones farngeas o cutneas causadas por ciertas cepas de SgA llamadas "nefritgenas" que pertenecen a serotipos determinados, diferentes de los relacionados con FR, siendo el ms frecuente el serotipo 12. Al igual que en la FR, no se conoce el mecanismo exacto por el cual se produce la afeccin. Dado el perodo existente entre la infeccin y el desarrollo de GNDA, la presencia de hipocomplementemia, y que inmunoglobulinas y componentes del complemento estn presentes en el rin desde el inicio de la afeccin, existen grandes evidencias para adjudicar a un mecanismo inmunolgico la causa de la injuria renal. La hiptesis ms aceptada al respecto sugiere que el dao renal sera causado por el depsito de complejos inmunes compuestos por antgenos estreptocccicos y anticuerpos del husped, a nivel del glomrulo. El diagnstico se hace en base a la clnica y a evidencias de infeccin estreptocccica reciente. Esta ltima en base a historia previa de escarlatina, infeccin farngea por SgA o por demostracin de ttulos elevados de Ac antiestreptocccicos. Se debe recordar que en

las GNDA asociadas a piodermitis los AELO no se elevan, por lo que se deben titular los anticuerpos anti-DNAsa o antihialuronidasa. Tratamiento y profilaxis: Desde el punto de vista microbiolgico los pacientes deben recibir Penicilina G benzatina para erradicar las cepas nefritgenas, siendo este tratamiento slo con propsitos epidemiolgicos ya que no modificar el curso de la GNDA preexistente. A diferencia de la FR no se recomienda la profilaxis continua ya que son raros los episodios de GNDA recurrentes. 3.- STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 3.1.- Streptococcus agalactiae o Streptococcus del grupo B: (SGB), fue descrito como patgeno humano en 1935 por Fry en tres casos de fiebre puerperal. Streptococcus agalactiae

3.1.1.- CARACTERES MICROBIOLGICOS SGB son cocos Gram positivos, anaerobios facultativos, exigentes, que en medios slidos con sangre crecen formando colonias grisceas de 3 a 4 mm de dimetro, rodeadas de un halo estrecho de betahemlisis. SGB poseen dos antgenos en la pared celular de naturaleza polisacrida, uno es el antgeno C especfico de grupo, y otro es tipo-especfico la sustancia S que permite la clasificacin en 5 serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III. Por fuera de la pared aparece rodeado de una cpsula de naturaleza polisacrida, que inhibe la fagocitosis. La cpsula del serotipo III en particular, inhibe la activacin de la va alterna del complemento, que participa en el proceso de opsonofagocitosis de estas bacterias.

El cido silico constituye el residuo terminal de los serotipos Ia y III y es responsable del efecto recin nombrado. 3.1.2.- MANIFESTACIONES CLNICAS La asociacin entre colonizacin del tracto genital materno en el momento del parto por SGB e infeccin neonatal invasiva temprana est bien establecida. Se describen en el recin nacido sndrome de dificultad respiratoria, meningitis, sepsis, otitis, empiema. En adultos, puede ser agente etiolgico de infecciones urinarias, vaginales, y es muy importante como agente de sepsis puerperal. El diagnstico microbiolgico se realiza mediante aislamiento de SGB a partir de hemocultivos, LCR, y/o focos de supuracin. Existen mtodos rpidos de diagnstico que consisten en la deteccin de antgenos capsulares en LCR. SGB es uniformemente sensible a las Penicilinas y estas son el tratamiento de eleccin una vez establecido el diagnstico etiolgico. La prevencin de la colonizacin del feto puede lograrse mediante la profilaxis con Ampicilina durante el parto a las madres portadoras. No obstante la solucin en un futuro prximo puede radicar en la inmunizacin activa con preparaciones de polisacridos capsulares purificados. 3.2.- STREPTOCOCCUS BETAHEMOLTICOS de los Grupos C y G En humanos se han aislado en infecciones farngeas y cutneas similares a las del grupo A. Tambin se han descrito casos aislados de infeccin puerperal, sepsis, endocarditis y neumona. Son sensibles a la Penicilina, pero se han descrito cepas tolerantes. 3.3.- ENTEROCOCCUS Y STREPTOCOCCUS DEL GRUPO D. Enterococcus: Los enterococos son cocos Gram positivo que se agrupan en pares o cadenas cortas. Pertenecan al grupo D de la clasificacin de Lancefield junto con los no enterococos que permanecen en el gnero Streptococcus. 3.3.1.- CARACTERES MICROBIOLGICOS. Son anaerobios facultativos, capaces de desarrollar en condiciones extremas tales como NaCl 6.5%, pH 9.6 y a temperaturas que oscilan entre 10-45C.

Pueden sobrevivir 30 min a 60C y desarrollan en presencia de 40% de sales biliares. La especie ms frecuentemente aislada en la clnica es E. faecalis en 80-90% de los aislamientos, seguido por E. faecium, el cual est aumentando su incidencia en hospitales especialmente cepas multiresistentes. Enterococcus faecalis

Se encuentra en el medio ambiente y el habitat ms importante es el tracto gastrointestinal del hombre y otros animales. 3.3.2.- Patogenia: Aunque no se ha descrito un factor de virulencia clsico, la resistencia de los enterococos a mltiples agentes antimicrobianos le permite sobrevivir y proliferar en pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano. Esto da cuenta de la habilidad de los enterococos para sobreinfectar pacientes que estn recibiendo antimicrobianos de amplio espectro. Los enterococos pueden adherirse a las vlvulas cardacas y a las clulas epiteliales renales, propiedades que sin duda contribuyen a su habilidad para causar endocarditis e infecciones del tracto urinario. Por formar parte de la flora intestinal los enterococos son capaces de producir infecciones en pacientes ambulatorios u hospitalizados, y se pensaba anteriormente que la mayora de las infecciones causadas por estos agentes eran endgenas. Sin embargo, la mayora de las infecciones ocurren en pacientes hospitalizados, o bajo tratamiento con dilisis peritoneal o hemodilisis, en los cuales el agente es exgeno, encontrndose las cepas en el medio ambiente y en manos de personal. Ocupa en algunos pases el 2do o 3er lugar en frecuencia como causa de infeccin hospitalaria. Los enterococos han sido aislados de infecciones del tracto urinario, bacteriemia y endocarditis, infecciones plvicas, abdominales y de heridas.

El atributo ms sorprendente de los enterococos es su resistencia relativa y absoluta a los antimicrobianos de uso ms comn en las infecciones por Gram positivos. Los enterococos poseen una variedad de mecanismos adquiridos de resistencia, la mayora de los cuales estn mediados por genes codificados en plsmidos o transposones. Es muy importante la resistencia de alto nivel adquirida a los aminoglucsidos que da como resultado resistencia a la combinacin sinrgica de aminoglucsidos con agentes betalactmicos, asociacin teraputica muy usada y para la cual debe estudiarse la sensibilidad frente a una infeccin grave por enterococos. A fines de la decda de los 80 fue descrita en Europa la resistencia a la Vancomicina (nico antimicrobiano til frente a las cepas resistentes a los dems agentes) causando actualmente impacto en otras partes del mundo. Es tambin en esta dcada que se encuentra la primera cepa productora de betalactamasas. El tratamiento de las infecciones enterocccicas es complicado tanto por los patrones especiales de sensibilidad o resistencia que ellos exhiben como por la necesidad de pruebas de estudio de la sensibilidad especiales para demostrar su verdadera susceptibilidad en el laboratorio. Por ejemplo, los procedimientos Standard no permiten el estudio de la sinergia entre betalactmicos y aminoglucsidos, ni determinar la resistencia de alto nivel a los aminoglucsidos. 3.3.3.- Streptococcus del grupo D: S. bovis es la especie ms frecuente aislada en patologa humana dentro del grupo. Son clasificados dentro del grupo D en base a su antgeno de pared (Lancefield). Las manifestaciones clnicas ms importantes causadas por S. bovis son bacteriemia y endocarditis. La puerta de entrada es generalmente el tracto gastrointestinal, aunque la va biliar o el tracto urinario tambin han sido implicados como probables fuentes. Hay una llamativa asociacin entre bacteriemia producida por S. bovis y neoplasia de colon subyacente, por lo que todo paciente con bacteriemia debida a S. bovis debe ser sometido a un estudio exhaustivo para descartar la posibilidad de esa patologa subyacente. Est en discusin si S. bovis juega algn rol en dicho neoplasma o si es solamente un marcador. La bacteriemia por S. bovis se acompaa en un 25-50% de los casos de endocarditis, la cual tiene un curso subagudo y es indistinguible clnicamente de la producida por los estreptococos del grupo Viridans, con raras complicaciones spticas perifricas y excelente respuesta a los antimicrobianos. S. bovis es muy susceptible a la Penicilina. Si bien la asociacin Penicilina-aminoglucsido se ha mostrado sinrgica contra S. bovis, el curso de tratamiento durante 4 semanas slo con Penicilina se ha mostrado igualmente efectivo.

La Vancomicina es una alternativa razonable en los pacientes alrgicos a la Penicilina. 3.4.- STREPTOCOCCUS del GRUPO VIRIDANS o GRUPO ALFA HEMOLTICO Los Streptococcus del grupo Viridans constituyen un grupo heterogneo compuesto por diferentes microorganismos con diferentes nichos ecolgicos y patogenicidad. Aunque son organismos que forman parte de la flora normal del tracto respiratorio y digestivo, pueden, bajo determinadas circunstancias, invadir sitios estriles pudiendo provocar enfermedades graves. Comparten las caractersticas generales del gnero y se caracterizan por producir un halo de alfahemlisis alrededor de sus colonias. Tienen requerimientos nutricionales variables y desde el punto de vista de sus requerimientos atmosfricos la mayora son anaerobios facultativos, existiendo algunas cepas capnfilas y otras microaerfilas. Aunque algunos aislamientos pueden reaccionar con los antisueros de Lancefield, son no agrupables. Se distinguen varias especies en este grupo, requiriendo su identificacin de una variedad de pruebas bioqumicas. Dentro de sus factores de virulencia se destacan: a. La presencia de cido lipoteicoico que favorece la adherencia del microorganismo (importante en la adherencia a las vlvulas cardacas cuando ocasiona endocarditis); b. Produccin de abundantes polisacridos extracelulares (limo) que interviene en los mecanismos patognicos de produccin de caries y les brinda adherencia entre ellos, mecanismo importante en endocarditis. Los estreptococos de este grupo se aslan de diferentes procesos patolgicos: caries dental, infecciones quirrgicas, bacteriemias, endocarditis (de la cual es responsable del 50-75% de los casos sobre vlvulas sanas), abscesos profundos, etc. La mayora de Streptococcus del grupo Viridans son susceptibles a la Penicilina G; pero se estn reportando recientemente cepas moderada y altamente resistentes en algunas reas del mundo. Tambin se han descrito algunas cepas que presentan el fenmeno de tolerancia, en el cual los microorganismos pueden ser inhibidos por concentraciones bajas del antimicrobiano, pero se requiere un nivel 32 veces mayor para lograr la actividad bactericida. 3.5.- STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Streptococcus pneumoniae es un importante patgeno humano, agente etiolgico reconocido de neumona, meningitis, sinusitis y otitis media; es menos frecuentemente el origen de endocarditis, artritis, y peritonitis.

3.5.1.- CARACTERES MICROBIOLGICOS Es un coco Gram positivo, que se agrupa formando cadenas en medio lquido. Es catalasa negativa, exigente desde el punto de vista nutricional y requiere para su ptimo desarrollo de una atmsfera enriquecida con 5-10% de CO2. Posee una alfa-hemolisina que degrada la hemoglobina dando un color verde alrededor de la colonia cuando desarrolla en agar sangre. Streptococcus pneumoniae en agar sangre (Alfa-hemlisis)

El peptidoglicano y cidos teicoicos son los constituyentes principales de la pared celular. La integridad de la pared depende de la presencia de numerosas cadenas peptdicas laterales que estn entrelazadas por enzimas (trans y carboxipeptidasas), siendo el sitio activo de estas enzimas el punto de unin de los antibiticos Betalactmicos. Un constituyente nico de los neumococos es el polisacrido C, un cido teicoico compuesto por fosfato de colina covalentemente unido al peptidoglicano en la capa externa de la pared celular. Por fuera de la pared se encuentra una cpsula de naturaleza polisacrida presente en prcticamente todos los aislamientos clnicos. Se reconocen aproximadamente 80 serotipos de S. pneumoniae en base a las diferencias antignicas en los polisacridos capsulares. 3.5.2.- MECANISMOS PATGENICOS La adherencia bacteriana es el primer paso en la produccin de infeccin. Recientemente se ha descubierto una adhesina en el neumococo que le permite unirse a receptores especficos de las clulas epiteliales. La naturaleza qumica de estos adhesinas an no ha sido dilucidada. Una vez que la colonizacin ha tenido lugar, la infeccin resultar si los microorganismos son llevados a sitios donde los mecanismos defensivos (especfico e inespecfcos) del husped no los eliminen. S. pneumoniae tiene la capacidad de producir enfermedad por su habilidad para escapar a la fagocitosis y la destruccin por las clulas fagocticas del husped. A diferencia de SgA el S. pneumoniae produce pocas toxinas, de modo que produce enfermedad debido a su capacidad de replicarse en los tejidos del husped y generar una respuesta inflamatoria intensa.

a. Evasin de la fagocitosis: los neumococos son pobremente ingeridos por las clulas fagocticas en ausencia de anticuerpos capsulares y complemento. Se ha observado experimentalmente, por transposicin mutagnica, que la interrupcin en la produccin de cpsula torna una cepa virulenta en avirulenta. Los mecanismos por los cuales la cpsula inhibe la fagocitosis an no estn totalmente aclarados, existiendo varias posibilidades: Ausencia de receptores en la clula fagoctica que reconozcan los polisacridos capsulares. La presencia de fuerzas electroqumicas que repelen las clulas fagocticas. Enmascaramiento por anticuerpos no especficos y complemento que se depositan en la superficie bacteriana y la tornan inaccesible a la fagocitosis. b. Activacin del complemento: la pared celular del neumococo, parece activar la va alterna del complemento. La inyeccin de peptidoglicano o cido teicoico separadamente en el espacio subaracnoideo causa una reaccin inflamatoria con caractersticas de meningitis bacteriana. Esta activacin est asociada con la liberacin de C5a que atrae gran cantidad de polimorfonucleares al medio. c. Existen otros factores que contribuyen de forma secundaria en la produccin de enfermedad. Entre ellos se encuentran: Neumolisina, que es una toxina que se inserta en la bicapa lipdica de las membranas celulares mediante su interaccin con el colesterol, y causa una gama de efectos citolticos y citotxicos, por ejemplo, inhibiendo la funcin bactericida de los leucocitos polimorfonucleares y el barrido ciliar. Quizs ms importante an es que esta sustancia produce una intensa inflamacin al activar la va clsica del complemento. Otros: protenas de superficie, autolisina (produce la desintegracin de la pared bacteriana liberando sustancias bacterianas en el foco), alfa-hemolisina y, finalmente, neuraminidasa, que podra contribuir a la adherencia bacteriana por clivado del cido silico en las superficies mucosas. 3.5.3.- MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUSPED Existen amplias evidencias que la respuesta de anticuerpos anticapsulares otorga una proteccin efectiva contra la infeccin neumocccica, apareciendo anticuerpos anticapsulares especficos a los 5-8 das de comenzada la infeccin, que es el tiempo en que la fiebre desaparece cuando no media tratamiento antimicrobiano. 3.5.4.- FACTORES QUE PREDISPONEN A INFECCIN NEUMOCCCICA S. pneumoniae es el principal ejemplo de bacteria patgena extracelular. En estos microorganismos las alteraciones en los principales elementos defensivos (factores

humorales como Ac y complemento y clulas antifagocticas), llevarn a una predisposicin del husped a infeccin repetida. 3.5.6.- PRESENTACIN CLNICA S. pneumoniae produce una gran variedad de cuadros clnicos, destacndose entre ellos por su gravedad y frecuencia la meningitis y la neumona. Meningitis: S. pneumoniae junto con N. meningitidis constituye uno de los agentes ms frecuentes en el adulto. Se produce como resultado de una bacteriemia o por extensin de focos cercanos (senos paranasales, odo medio). Neumona: S. pneumoniae es el agente ms frecuente de neumona bacteriana de origen en la comunidad. Es una patologa muy frecuente que afecta todas las edades, est relacionada su incidencia con la estacin, y puede ser causa de muerte sobre todo en mayores de 65 aos. El diagnstico es clnico-radiolgico y microbiolgico. En cuanto al ltimo el diagnstico es confirmado por la identificacin de S. pneumoniae en las secreciones bronquiales y/o el hemocultivo. Streptococcus pneumoniae

3.5.7.- SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS La Penicilina ha sido el antibitico de eleccin para el tratamiento de infecciones neumocccicas hasta hace pocos aos, que se ha tornado gradualmente ms resistente a la misma. Esta resistencia refleja la seleccin de mutantes espontneas, para las cuales se requiere una concentracin mayor para saturar las protenas fijadoras de penicilina (PBP).

Ms recientemente an, han aparecido cepas altamente resistentes a la Penicilina, situacin ms grave todava. La resistencia a la Penicilina constituye solamente una parte del problema, ya que las cepas que la poseen tienen tambin un aumento en la resistencia a otros antibiticos Beta-lactmicos. Vancomicina puede llegar a ser la ltima alternativa en la actualidad, pero se debe tener en cuenta la aparicin de enterococos resistentes a la misma, y la posibilidad de transmisin de esta resistencia a S. pneumoniae. El tratamiento debe basarse en la actualidad en los estudios de susceptibilidad, por lo que los laboratorios clnicos deben hacer la determinacin de la CIM para S. pneumoniae. 3.5.8.- PREVENCIN Se recomienda la vacunacin de aquellos grupos con riesgo incrementado de infeccin neumocccica: Enfermedad pulmonar crnica, enfermedad cardiovascular avanzada, diabetes mellitus, cirrosis, insuficiencia renal crnica, y aquellos individuos de ms de 65 aos de edad. Un segundo grupo de individuos estara integrado por personas que tengan un compromiso del sistema inmune: infeccin HIV, asplenia, linfoma, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantados, etc. La vacuna est constituida por los polisacridos capsulares de los 23 serotipos msfrecuentemente aislados de infecciones. Un estudio reciente de efectividad de la vacuna present datos epidemiolgicos que demostraron que el efecto protector de la vacuna persiste por 5 aos en personas jvenes sanas, decreciendo ms rpidamente a medida que aumenta la edad. La inmunizacin pasiva con inmunoglobulina humana tambin protege contra la infeccin neumocccica, y se ha usado en nios portadores de infeccin por HIV y en adultos con linfoma, en los cuales no se espera tener una respuesta de anticuerpos frente a la vacunacin. Principales serogrupos de Streptococcus en enfermedad humana Serogrupo Antgeno grupo especfico de la pared celular.