Modèle ADP061-12I ‫ﻧﻤﻮذج رﻗﻢ‬

DRI, DP ou DIP ‫اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﮭﻮﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ‬ Cadre réservé à l’administration ‫إطﺎر ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻺدارة‬
…………………………………………………. Date de dépôt .................... ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾﺪاع‬
Subdivision ……….……………………‫ﺗﻘﺴﯿﻤﺔ‬
N° de dépôt .................... ‫رﻗﻢ اﻹﯾﺪاع‬

‫رﺳــﻢ اﻟﺴﻜــﻦ ورﺳﻢ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‬

TAXE D’HABITATION ET TAXE DE SERVICES COMMUNAUX
‫إﻗﺮار ﺑﺎﻟﺸﻐﻮر‬
Déclaration de vacance
(‫ اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﺠﺒﺎﯾﺎت اﻟﺠﻤﺎﻋﺎت اﻟﻤﺤﻠﯿﺔ‬47-06 ‫ ﻣﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن رﻗﻢ‬38‫ و‬31 ‫)اﻟﻤﺎدﺗﺎن‬
(Articles 31 et 38 de la loi n° 47- 06 relative à la fiscalité des collectivités locales)

I- Identification du propriétaire ‫ھﻮﯾﺔ اﻟﻤﺎﻟﻚ‬- I

Nom et prénom ou raison sociale ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ أو اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺘﺠﺎري‬
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de la CNI/CS ………………………………………………… ‫اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ \ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
N° d’identification fiscale /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ‬
Adresse personnelle ou du siège social ‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺸﺨﺼﻲ أو ﻋﻨﻮان اﻟﻤﻘﺮ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville ………………………………………………… ‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬
(1) (1)
II- Désignation de l’immeuble concerné par la déclaration ‫ ﺑﯿﺎن اﻟﻌﻘﺎر ﻣﻮﺿﻮع اﻹﻗﺮار‬- II
- Adresse de l’immeuble ‫ﻋﻨﻮان اﻟﻌﻘﺎر‬-
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-Ville ………………………………………………… ‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬-
- N° du titre foncier ‫رﻗﻢ اﻟﺮﺳﻢ اﻟﻌﻘﺎري‬-
- N° d’identification à la taxe d’habitation/taxe de ‫رﻗـﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ ﻟﺮﺳـﻢ اﻟﺴﻜـﻦ ورﺳـﻢ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‬-
/__/__/__/__/__/__/__/__/
services communaux
- Nature de l’immeuble ‫ﻧﻮع اﻟﻌﻘﺎر‬-
Maison traditionnelle ‫ﻣﻨﺰل ﺗﻘﻠﯿﺪي‬ ☐ Appartement ‫ﺷﻘﺔ‬ ☐ Villa ‫ﭬﯿﻼ‬ ☐
Immeuble ‫ﻋﻤﺎرة‬ ☐ Logement social ‫ﺳﻜﻦ اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ☐ Magasin ‫ﻣﺤﻞ‬ ☐
Commerce ‫ﻣﺤﻞ ﺗﺠﺎري‬ ☐ Entrepôt ‫ﻣﺴﺘﻮدع‬ ☐
2
-Superficie de l’immeuble en m ………………………………………………… ‫ﻣﺴﺎﺣﺔ اﻟﻌﻘﺎر ﺑﺎﻟﻤﺘﺮ اﻟﻤﺮﺑﻊ‬-
III- Motif et période de la vacance (2) (2) ‫ ﺳﺒﺐ وﻣﺪة اﻟﺸﻐﻮر‬- III
- Motifs de la vacance ‫أﺳﺒﺎب اﻟﺸﻐﻮر‬-
Grosses réparations ‫إﺻﻼﺣﺎت ﻛﺒﺮى‬ ☐ Destiné à la location ‫ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻠﻜﺮاء‬ ☐ Destiné à la vente ‫ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻠﺒﯿﻊ‬ ☐
-Période de la vacance ‫ﻣﺪة اﻟﺸﻐﻮر‬-
Du /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ‫ﻣﻦ‬
Au /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ‫إﻟﻰ‬

. ‫ﯾﻘﺮ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﺳﻔﻠﮫ ﺑﺼﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ھﺬا اﻹﻗﺮار‬ A………..………………………….……………‫و ﺣﺮر ب‬
Le soussigné, certifie exactes les indications consignées sur la présente déclaration. le ……………………….…….. ‫ﺑﺘﺎرﯾﺦ‬
Cachet et signature ‫ﺧﺎﺗﻢ و ﺗﻮﻗﯿﻊ‬

(1)Souscrire une déclaration par immeuble ‫( ﯾﺠﺐ وﺿﻊ إﻗﺮار ﻋﻦ ﻛﻞ ﻋﻘﺎر ﻋﻠﻰ ﺣﺪة ﻟﺪى‬1)
auprès du service local des impôts du lieu .‫اﻟﻤﺼﻠﺤﺔ اﻟﻤﺤﻠﯿﺔ ﻟﻠﻀﺮاﺋﺐ اﻟﺘﺎﺑﻊ ﻟﮭﺎ ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻌﻘﺎر‬
de situation dudit immeuble.
(2)Joindre les pièces justificatives. .‫( إرﻓﺎق اﻷوراق اﻟﻤﺜﺒﺘﺔ‬2)
Modèle ADP061B-12I ‫ﻧﻣوذج‬
DRI, DP ou DIP ‫اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﮭﻮﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ‬
………………………………………………………………………….
Subdivision ……….…………………..…………………‫ﺗﻘﺴﯿﻤﺔ‬

‫إﯾــﺼــــﺎل ﺑﺈﯾـــــﺪاع‬
RECEPISSE DE DEPOT
de la déclaration modèle ADP061B-12I ‫اﻹﻗﺮار ﻧﻤﻮذج‬
‫رﺳــﻢ اﻟﺴﻜــﻦ ورﺳﻢ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎﻋﯿﺔ‬
TAXE D’HABITATION ET TAXE DE SERVICES COMMUNAUX
‫إﻗﺮار ﺑﺎﻟﺸﻐﻮر‬
Déclaration de vacance

N° d’identification fiscale /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ‬

N° d’identification à la taxe d’habitation /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ ﻟﺮﺳﻢ اﻟﺴﻜـﻦ‬

Nom et prénom(s) ou raison sociale ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ و اﻟﺸﺨﺼﻲ أو اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺘﺠﺎري‬

---------------------- Cadre réservé à l’administration ‫ إطﺎر ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬----------------------

Numéro d’enregistrement ………………………… ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﯿـــﻞ‬

Date de dépôt ……………………. ‫ﺗـﺎرﯾﺦ اﻹﯾـــــﺪاع‬

Nombre de pièces justificatives ……………………. ‫ﻋﺪد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺜﺒﺘﺔ‬

‫ﺧﺎﺗﻢ اﻹدارة‬
(Cachet de l'administration)