Intervencin logopdica en patologa vocal

Victoria Marcos Galn

1. Introduccin El presente captulo se dirige a los logopedas interesados en reeducar, rehabilitar, observar y en definitiva conocer ms sobre la voz normal y la voz patolgica. El objetivo principal de este captulo es ayudar al logopeda a saber utilizar las tcnicas vocales especficas necesarias para rehabilitar, prevenir y reeducar los problemas de la voz y profundizar en ellas, sin ser un recetario de tcnicas, sino aplicando con criterio las mismas y teniendo en cuenta a la persona a la que se va a tratar, la patologa y partiendo de un conocimiento profundo de los siguientes aspectos.

2. Conocimientos previos Es necesario tener un conocimiento objetivo del mecanismo de fonacin, del sistema

respiratorio, del aparato larngeo y sus funciones (funcin respiratoria, esfinteriana y fonatoria), del aparato resonador y de la relacin de ste con la tcnica vocal y con la funcin fonatoria del paciente. Respecto al sistema respiratorio y la funcin respiratoria es necesario

Aspectos tericos y prcticos de la intervencin logopdica ISBN 978-84-693-6506-9

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saber sobre los tiempos de inspiracin, espiracin y pausas o apnea, sobre la frecuencia respiratoria y conocer el tipo respiratorio del paciente, inversin del tipo respiratorio, sobre las medidas de capacidad respiratoria y se tendr en cuenta y se complementar esta informacin con el examen mdico de las vas respiratorias, existencia o no de patologa nasal (permeabilidad, existencia o no de obstruccin que impida la salida y entrada del aire) del mismo modo que se tendr en cuenta la participacin de la musculatura del cuello durante la respiracin. Respecto al sistema resonador, laringe, faringe, boca y nariz el terapeuta tendr en cuenta que una resonancia equilibrada se caracteriza por riqueza en armnicos, permitiendo amplificar la voz y est comprometida con la libertad muscular. El uso excesivo de una regin provoca el desequilibrio del sistema de resonancia. Cuando es sistema de resonancia predominante es la laringe, la cualidad acstica del sonido se caracteriza por ser una voz tensa, con un foco de resonancia bajo. La voz se oye en la garganta caracterizndose por la falta de armnicos y de proyeccin. Cuando se trata de predominio de resonancia en la faringe, la voz es algo ms metlica y tensa. Cuando el foco de resonancia es la boca, se observa sobrearticulacin o, por el contrario, deficiente articulacin y uso excesivo o deficiente de la nariz. Confiere entonces un foco alto, generalmente asociado a alteraciones anatomofisiolgicas del velo. Y se tendr en cuenta la funcin fonatoria del paciente indicando al logopeda la habilidad del paciente para controlar las fuerzas aerodinmicas de corriente pulmonar y las fuerzas mioelsticas de la laringe.

3. Evaluacin logopdica Durante la observacin del paciente se realizarn evaluaciones del tiempo mximo de fonacin en emisin sostenida y en habla encadenada, teniendo en cuenta los tiempos de fonacin y la eficacia de la coordinacin fonorrespiratoria. Durante la evaluacin de la emisin sostenida se valoran otros aspectos muy importantes a la hora de establecer las tcnicas fsicas de tratamiento y un plan claro y estructurado en el que se trabajan los aspectos alterados de la emisin relacionando dicha emisin con todos los dems aspectos. Observaremos si existe ataque vocal al inicio de la emisin y si ste es normal, indicando que el aire se libera en oclusin completa. Si el cierre cordal es progresivo, si la ondulacin

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de la mucosa es regular, si existe un incremento progresivo de la amplitud y se genera as un tono estable tambin ha de ser evaluado. Igualmente analizamos si la emisin se produce con demasiada presin area, excesivo trabajo muscular de cierre (cuadros de disfonas hipertnicas) o si el tipo de emisin es soplado. En este ltimo caso, se produce el escape del aire antes de que las cuerdas vocales se aproximen, lo que indica irregularidad inicial en la ondulacin mucosa. Esto demostrara la coaptacin insuficiente de las cuerdas vocales, percibindose auditivamente aire antes del tono estable. ste es el caso de hipotonas, parlisis o cuadros hipertnicos con rigidez de mucosa. Otros aspectos de la emisin del paciente importantes a la hora de establecer con claridad la base de tratamiento son la estabilidad, la articulacin y el ritmo de la emisin. La estabilidad de la emisin requiere buen control del sistema nervioso central y una buena relacin entre fuerzas aerodinmicas y fuerzas mioelsticas de la laringe. Cuando la sustentacin de la emisin est alterada, puedes ser por falta de entrenamiento vocal, por alteraciones emocionales incipientes o por manifestacin de trastornos neurolgicos. La articulacin puede aparecer precisa, desdibujada o exagerada y est muy relacionada con los aspectos rtmicos de la emisin, as con la velocidad y articulacin, apareciendo desdibujada cuando la velocidad de emisin es alta y siendo ms precisa si la velocidad de emisin est conservada. Otro aspecto a tener en cuenta de la emisin del paciente es la habilidad de ste para realizar repeticiones de segmentos simples del habla, indicando capacidad en la integracin neuromotora del paciente e indicando precisin articulatoria. Antes de comenzar con las tcnicas fsicas de rehabilitacin de patologa vocal, partiendo del conocimiento de todos los aspectos anteriormente mencionados y tomando todos como parte del paciente, cada uno con unas caractersticas nicas e irrepetibles, es muy importante profundizar en el concepto de coordinacin fonorrespiratoria al que nos hemos referido someramente en el principio del captulo. Entendemos la coordinacin fonorrespiratoria como la relacin que existe entre el acto respiratorio y la fonacin, siendo lo ms importante la dosificacin del aire y la utilizacin de ste durante el acto fonatorio. La coordinacin fonorrespiratoria es el resultado de la interaccin armnica de las fuerzas espiratorias mioelsticas de la laringe y musculares de la articulacin. Por ello consideramos este aspecto de vital importancia a la hora de rehabilitar. Nos aporta datos tanto perceptivos

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como auditivos de la fonacin

del paciente y est ntimamente relacionado con otros

aspectos como son la resonancia, postura, relajacin, articulacin, impostacin y caractersticas de la emisin. Las caractersticas perceptivas-auditivas, cuando existe un predominio del nivel inferior o respiratorio, dan lugar a exceso de aire en la fonacin. Si existe predominio del nivel medio o fonatorio indica hipercontraccin de la musculatura larngea y si existe predominio del nivel superior o articulatorio indica articulacin exagerada. Se puede dar incoordinacin fonorrespiratoria discreta, moderada y extrema. Si el paciente utiliza el aire residual la respiracin siguiente va a ser alta y el paciente vuelve a entrar en un crculo vicioso. Es necesario, para establecer correctamente un plan de tratamiento y elegir correctamente la tcnicas necesarias, un conocimiento profundo del aparato vocal, incluyendo la anatoma de la laringe, los cartlagos larngeos (tiroides, cricoides, aritenoides y la epiglotis), las regiones larngeas (gltica, infragltica y supraglticas) la musculatura larngea y de la inervacin larngea as como de la importancia de la estimulacin nerviosa. El logopeda conocer con exactitud las diferentes patologas larngeas entendiendo las patologas como cualquier alteracin de las cualidades de la voz ya sea el tono, intensidad y/o timbre y diferenciando conceptos como son la afona (prdida total de la voz) y disfona (alteracin en cualquiera de las cualidades de la voz por trastornos orgnicos o por mala tcnica vocal (mal uso y/o abuso de la voz) as como la alteracin funcional como causa de patologa vocal. Es importante tener en cuenta en la intervencin logopdica la patologa vocal a tratar y aclarar la/s causa/s de la misma, del mismo modo que es importante saber con exactitud las caractersticas de la patologa vocal, sabiendo las caractersticas de todas las patologas, teniendo en cuenta las causas (etiologa de la disfona) y los sntomas (caractersticas de la voz del paciente). Sea cual sea la clasificacin seleccionada por cada profesional es muy importante diferenciar y tener en cuenta si la patologa vocal a tratar es central, perifrica, endocrino-mutacional, tumoral, inflamatoria, funcional (incoordinacin fono-respiratoria o muscular-larngea) sabiendo si se trata de una hipotona y/o hipertona, orgnica (ndulos,

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plipos, cncer larngeo, congestin larngea, deficiente tcnica de emisin) o si el origen es neurolgico o psicolgico. El tipo de patologa larngea ser determinada por el mdico especialista en O.R.L., abarcando el examen mdico un estudio de la funcionalidad de las cuerdas vocales (laringoscopia, estroboscopia, fibroscopia). Una vez determinado el diagnstico, el paciente ser evaluado por el logopeda abarcando con totalidad los aspectos que provocan la alteracin vocal y as se podr establecer con claridad la metodologa ms apropiada para cada caso. En esta evaluacin se tendrn en cuenta los siguientes aspectos fsicos: - Datos del paciente . Motivo de consulta - Funcionamiento glandular - Aparato Respiratorio - Aparato Digestivo - Alergias - Trastornos circulatorios - Faringe - Nariz - rganos articulatorios y de resonancia (labios, cavidad bucal, fosas nasales, dientes, paladar duro y blando, lengua) - Cuello Una vez concluida la valoracin fsica y caractersticas respiratorias del paciente, tipo respiratorio, modo respiratorio, permeabilidad nasal y coordinacin fonorrespiratoria, se proceder a explorar la voz, observando durante el lenguaje conversacional los siguientes aspectos: - El tipo vocal (hipertnico o hipotnico) - Congestin de la musculatura del cuello - Gesto endurecido o no. - Registro vocal, si est comprometido, siendo grave o agudo. - Movilidad de los cartlagos larngeos (movimientos de ascenso y descenso conservados o fijacin/inmovilizacin de los mismos)

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- Timbre del paciente. - Velocidad del habla. Para poder evaluar con exactitud estos aspectos es importante conocer la personalidad del paciente y la actitud que presenta respecto a la disfona y caractersticas vocales sabiendo la repercusin de la disfona en el paciente, si el paciente a tratar es o no profesional de la voz (cantantes, profesores, actores). Una vez establecidas las caractersticas vocales durante el habla conversacional, se evaluarn las cualidades vocales durante la voz leda y cantada, estas cualidades vocales sern: altura, intensidad, timbre vocal e impostacin vocal, as como la coordinacin fono-respiratoria, existencia de ataque vocal duro o si la emisin es suave y armnica. El logopeda tendr en cuenta los sntomas que presenta el paciente, estos sntomas podrn ser: fonatorios, sensoriales, dolorosos y vagales. As:

Sntomas fonatorios: - Afona silbica. Ausencia de voz en slabas. - Alteracin repentina de Frecuencia - Extensin vocal limitada - Fatiga vocal - Ronquera, aire o aspereza - Carraspeo - Afona

Sntoma sensoriales: - Aumento de secreciones - Picor - Sequedad - Garganta que quema o raspa - Dolor de garganta

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Sntomas dolorosos: - Dolor de garganta - Dolor de ATM - Dolor base de la lengua - Dolor de cuello - Pinchazo localizado

Sntomas vagales: - Tos no productiva - Moco fino claro de origen larngeo

El logopeda tambin tendr en cuenta las caractersticas vocales del paciente, adems de los sntomas, estas caractersticas vocales pueden ser: - Voz montoma - Aspereza - Ritmo de habla interrumpido - Temblor vocal - Posicin posteriorizada en fonacin - Desplazamiento de aritenoides hacia epiglotis - Laringe enrojecida - Pinchazo en cuerdas vocales o bandas - Hemorragia de cuerdas vocales - Edema - Alteraciones de la mucosa - Movimiento alterado de las cuerdas vocales.

Los sntomas de la patologa vocal a tratar se debern tener en cuenta en la intervencin y en la eleccin de las tcnicas a utilizar, pudiendo ser estos sntomas: - Sntomas de alteracin en la cualidad vocal, en el caso de patologas vocales de masa, por ejemplo cuando existen plipos o ndulos.

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- Sntomas de fatiga o de esfuerzo, por ejemplo en patologas vocales como son hiatos o disfonas por tensin muscular. - Sntomas de prdida de extensin vocal como en el caso de cuadros agudos inflamatorios, edemas, abuso o mal uso vocal. - Sntomas de descontrol en la frecuencia, por ejemplo en el caso de disfonas de origen neurolgico, emocionales o muda vocal. - Sntomas de descontrol en la intensidad. Abuso o fatiga. A veces tambin es de origen neurolgico. - Sensaciones desagradables en la emisin por ejemplo tensin muscular, dolor, sensacin de cuerpo extrao como en el caso de lesiones posteriores como granuloma. - Sntomas de presencia de aire en la voz, por ejemplo en el caos de existir hiatus, tensin muscular, alteraciones estructurales mnimas. La evaluacin perceptivo-auditiva describe con detalle las caractersticas vocales del paciente. Permitir establecer el grado de alteracin vocal, el impacto que la voz a rehabilitar provoca en el oyente, se podr identificar el grado de rugosidad, crepitacin, bitonalidad, aspereza, sabiendo determinar la existencia de irregularidad en la vibracin de las cuerdas vocales, as como el grado de debilidad muscular, de prdida de potencia vocal y de energa vocal reducida, los sntomas de tensin y de estado hiperfuncional, identificando el profesional que trata la patologa vocal si la aparicin de alguno de los sntomas es discreta, moderada o grave. En la prctica logopdica se pueden encontrar una serie de correlatos auditivos segn la patologa a tratar. As si la impresin auditiva indica ronquera, fisiopatologicamente se espera observar irregularidad en la vibracin de las cuerdas vocales y la patologa probable podra tratarse de alteraciones de masa como son ndulos, plipos, edema. Si la impresin auditiva indica aspereza, fisiopatologicamente se espera observar reduccin de la masa vibrante y tensin. Estos sntomas pueden aparecer en casos como atrofia de mucosa, leucoplasia o surco. Si la impresin auditiva es de aire, indicara escape de aire transgltico no sonorizado, podra tratarse de patologas vocales como son hiatus, disfonas por tensin muscular, presbifonas o voz en pacientes afectados con Parkinson. En el caso en que la impresin auditiva predominante sea frecuencia grave, indicara aumento

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de masa en vibracin o cuerda vocal engrosada o acortada, la patologa vocal que mejor hace referencia en este caso sera el edema de Reinke o un patrn de voz masculino, el caso contrario se tratara de predominio de frecuencia aguda indicando fisiopatologicamente reduccin de masa en vibracin y alargamiento de las cuerdas vocales, como por ejemplo en el caso de sulcos vocales y laringes con patrn femenino e infantiles. Si la impresin auditiva predominante es bitonalidad, indicara diferencia en masa y tamao, posicin o tensin entre las cuerdas vocales, siendo la patologa probable a tratar una parlisis

unilateral o un surco. En el caso en que la impresin auditiva es una voz con registro basal, indica acortamiento mximo de cuerdas vocales, podra tratarse de un estilo vocal o una disfona psicgena, si por el contrario el registro es elevado, indica laringe alta, alargamiento de cuerdas vocales o hiato con vibracin anterior de mucosa, podra tratarse de casos como puberfona o voz de falsete. Cuando la impresin auditiva es de voz tensa indicara compresin de cuerda vocal en lnea media con o sin desplazamiento de bandas y menos vibracin de mucosa, como en las disfonas hipertnicas. Y por ltimo, si la impresin auditiva predominante es de susurro podra referirse a aproximacin de cuerda vocal con hiato triangular o paralelo o un caso de desplazamiento de bandas, como es el caso de disfona psicgena (tos sonora), parlisis bilateral o cuerdas en abduccin (tos fona). Por lo tanto los objetivos de una evaluacin completa sern esclarecer el origen de la disfona, descubrir la funcin vocal actual del paciente, determinar la severidad y el pronstico y educar al paciente. Sobre la evaluacin corporal del paciente el logopeda tendr en cuenta las estructuras articulatorias y el esquema corporal. La alteracin en su forma y/o tonicidad de las estructuras fonoarticulatorias pueden interferir en la dinmica del aire provocando ajustes motores incorrectos compensatorios, produciendo fonacin con sobreesfuerzo. Es muy importante evaluar en reposo y en el habla. Si los labios permanecen unidos o entreabiertos, si el tono labial est aumentado o disminuido. Si la posicin lingual, dimensin, tono y control lingual es correcto o se desplaza hacia atrs. Si existe maloclusin dental o si falta alguna pieza. El estado del paladar duro, si la mandbula y articulacin temporomandibular mantiene el movimiento libre vertical y horizontal, se evaluar si existe tensin y si el grado de abertura es normal. Tambin se observar la posicin larngea vertical si es elevada, normal o baja. Las principales alteraciones corporales que se pueden

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encontrar en patologa vocal durante la prctica rehabilitadora son elevacin de hombros, aumento de masa muscular en cuello o nuca, hipertonicidad de cintura escapular con dolor a la palpacin, ingurgitacin yugular, laringe alta, contraccin de la membrana tiroidea, contraccin de mandbula y cabeza hiperextendida. Teniendo en cuenta todos los aspectos anteriormente mencionados y estableciendo una evaluacin correcta de la voz del paciente y de las caractersticas fsicas y psicolgicas del mismo y considerando la voz del paciente como parte del mismo, no como aspecto aislado, se establecern las bases para la reeducacin. Las bases sern: Respiracin Relajacin Postura Resonancia Articulacin Fonacin Impostacin Vocal Prosodia y Ritmo

4. Tcnicas de intervencin logopdica Las tcnicas que se utilicen en la rehabilitacin del paciente sern elegidas con criterio por el logopeda teniendo en cuenta todos los datos recogidos en el paciente. Respecto al tratamiento mdico y quirrgico de las patologas es necesario que se tenga en cuenta que antes, durante y despus del tratamiento logopdico es posible que coexista nuestra intervencin con un tratamiento mdico o quirrgico. La relacin interdisciplinar con otros profesionales para que el tratamiento en patologa vocal es de la mayor importancia para que el tratamiento global sea efectivo. En el tratamiento logopdico las tcnicas conocidas son mltiples y la eleccin de unas u otras depender de las caractersticas del paciente, de los datos recogidos en la evaluacin y de la patologa a tratar. Igual que al principio del captulo quiero aclarar que no existe un recetario de tcnicas, stas son mltiples y variadas y para una misma patologa

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no hay porqu seleccionar las mismas tcnicas, habr que tener en cuenta el diagnstico mdico y adems todos los aspectos descritos a lo largo del captulo dependiendo del paciente. Las tcnicas que a continuacin se describen tienen en cuenta todas las bases de tratamiento expuestas anteriormente. Es necesario complementar unas tcnicas con otras para hacer una intervencin completa, as como es necesario estructurar la realizacin de las tcnicas en cada sesin logopdica y preparar correctamente al paciente para la realizacin de las mismas. La clasificacin de las tcnicas se ha realizado en grupos amplios a los que he denominado tcnicas, es necesario conocer los procedimientos de aplicacin de todas ellas y los objetivos que con cada una de ellas se proponen. Los objetivos bsicos de todas las tcnicas son reducir o eliminar el desorden vocal, prevenir recidivas, rehabilitar y mejorar la funcin vocal para reducir o eliminar sntomas, ofrecer mejor voz al paciente, mejorar la comunicacin y conseguir una voz que se adapte a las demandas de la persona, consiguiendo el mximo rendimiento con el mnimo esfuerzo posible. En la prctica logopdica un factor principal de xito de la rehabilitacin es el diagnstico adecuado, pero la motivacin y colaboracin del paciente son tambin esenciales. De igual modo, la educacin y la informacin que se le ofrezca al paciente son importantes. En este sentido la informacin debe proporcionarse sobre las tcnicas teraputicas utilizadas y sobre los objetivos perseguidos, sobre la propia patologa del paciente y sobre las pautas de higiene vocal, que no son menos importantes que el resto de tcnicas fsicas utilizadas durante la intervencin, a las que al final del tratamiento mencionar. A continuacin describiremos cada mtodo de intervencin y detallaremos en cada mtodo las tcnicas que podemos aplicar y los procedimientos para realizarlas correctamente, as como los objetivos que se persigue con cada una de las tcnicas aplicadas. Los mtodos de tratamiento que podemos encontrar son varios. Por ejemplo el mtodo corporal basado en movimientos del cuerpo asociados a sonidos facilitadores que buscan el equilibrio funcional vocal. Las tcnicas que se pueden utilizar en el mtodo corporal son:

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a) Tcnica de movimientos corporales con sonidos facilitadores: Movimientos del cuerpo asociados a sonidos que buscan el equilibrio funcional vocal. b) Tcnicas de cambios de posicin de cabeza con sonorizacin: -Rotacin horizontal de cabeza hacia derecha o izquierda con emisin controlada. Puede usarse tambin la inclinacin de la cabeza sobre los hombros. Los objetivos de este entrenamiento son varios, todos muy relevantes. Los citamos a continuacin: conseguir aproximacin en nivelacin de cuerda vocal, reducir bitonalidad y voz area, estabilizar la calidad de la voz, compensacin de cuerda vocal sana (movimiento homolateral) y estimulacin de cuerda vocal comprometida (movimiento contralateral a la lesin). - Movimiento vertical hacia atrs. De este modo se aproximacin las cuerdas vocales y bandas ventriculares y se favorece la constriccin anteroposterior y estimular la coaptacin gltica. Se puede completar con la emisin de sonidos facilitadores, con la cabeza hacia atrs se realiza la emisin de sonidos K o G aisladas o con vocales agudas como la e, i. - Movimiento vertical hacia abajo. Emisin con la cabeza inclinada hacia el pecho con sonidos nasales o incluso voz de falsete. De este modo se pretende suavizar la emisin y se facilita la eliminacin de la constriccin mediana de bandas ventriculares. -Cabeza y tronco hacia abajo. Doblar el tronco y emitir con sonidos facilitadores. De este modo se favorece la vibracin mucosa (por efecto de la gravedad), se disipa energa en tracto vocal, se alejan las bandas y aumenta la resonancia laringofaringea. c) Tcnica de masaje en cintura escapular. Masaje en cintura escapular con estiramiento y presin. Se intenta reducir hipercontraccin y la emisin tensa. d) Tcnica de manipulacin digital de laringe. Masaje en musculatura perilarngea con movimientos digitales. Se presiona

anteroposteriormente sobre la laringe. Se realizan vocalizaciones durante o despus de la manipulacin. Se busca reducir hipertonicidad, reducir la frecuencia fundamental y reducir la sensacin de bolo en garganta.

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e) Tcnica de movimientos cervicales. Se realizan movimientos de cabeza con sonorizacin de sonidos facilitadores. Se puede combinar con respiracin. Se pretende suavizar ataque y reducir la compresin mediana. f) Tcnica de rotacin de hombros. Se produce la emisin de sonidos facilitadores con rotacin de hombros hacia atrs, permitiendo expansin torcica y logra una emisin ms equilibrada. De este modo se pretende reducir la tensin de la musculatura de l< cintura escapular y cuello as como mejorar la proyeccin vocal. Otro mtodo de intervencin se basara en la ejercitacin directa de todos los rganos articulatorios implicados en la fonacin: labios, lengua, mandbula, vestbulo larngeo y paladar. Las tcnicas utilizadas en el mtodo de rganos fonoarticuladores son: a) Tcnica de desbloqueo lingual. Desbloquear la lengua realizando tres maniobras: posteriorizacin, anteriorizacin y extereorizacin. Se pretende aprovechar la cavidad bucal (posteriorizacin), liberar la faringe (anteriorizacin) y facilitar la apertura de la laringe (exteriorizacin) Se abre el vestbulo larngeo. b) Tcnica de rotacin de lengua en vestbulo. Ese trata de emitir sonidos nasales rotando la lengua dentro de la boca en ambas direcciones. De este modo se quiere reducir la constriccin en el tracto vocal adems de reposicionar la lengua y la laringe. Adems se busca reducir la resonancia posterior. c) Tcnica de bostezo-suspiro. Se busca reducir ataque vocal duro, reducir compresin mediana gltica y ampliar el tracto vocal. Tambin se busca bajar laringe y mejorar la proyeccin vocal. d) Tcnica masticatoria. Masticar activamente con la boca abierta y realizar movimientos amplios de mandbula, labios y lengua emitiendo variedad de sonidos. De este modo se equilibra cualidad vocal, se reduce constriccin en tracto vocal, se favorece resonancia oral, aumenta resistencia vocal y adems es un buen calentamiento vocal. e) Tcnica de abertura de boca.

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Se trata de mantener la abertura vertical de la mandbula. Se emiten vocales aisladas y en serie y se lee con la boca lo ms abierta posible. De este modo se reduce la constriccin en el tracto vocal, se ampliar cavidad de resonancia y mejora la proyeccin vocal. Un tercer mtodo de intervencin estara basado en el control auditivo de la emisin y el impacto inmediato que una modificacin en la escucha de la propia voz causa sobre la produccin vocal. Contamos con diversas tcnicas en este mtodo. a) Tcnica de repeticin auditiva Se busca mejorar el monitoreo y la conciencia vocal. b) Tcnica de enmascaramiento auditivo. Se leen series con ruido blanco a 100 db. De este modo se suprime el monitoreo de la propia voz y se reduce el impacto del control auditivo mejorando la produccin vocal c) Tcnica de monitoreo auditivo retardado. Emisin con monitoreo auditivo retardado en fracciones de segundo. Para esta tcnica es evidente que es necesario un equipo que permita su realizacin. Permite la ralentizacin del habla y mejora la propiocepcin.

Otro nuevo mtodo puede desarrollarse basndonos en la modificacin de la produccin del habla. Se orienta al paciente a emitir en intensidad y frecuencia repetida. De este modo el ajuste del trato vocal es menos tenso, la coaptacin de las cuerdas vocales es ms suave y la resonancia se distribuye mejor facilitando la proyeccin. a) Tcnica de voz salmodiada. Con este ejercicio se reduce el esfuerzo global y aumentar la resistencia vocal a la par que se desarrolla la coordinacin fonorrespiratoria. b) Tcnica de monitoreo por mltiples vas. Es la combinacin de monitoreo visual, monitoreo auditivo y monitoreo propioceptivo. Monitoreo visual: Espejo, verificando las zonas de tensin junto con el monitoreo visual de la onda sonora. En este caso es imprescindible el uso del ordenador. Monitoreo auditivo: Oclusin digital de los odos para aumentar el retorno auditivo por va sea. Manos sobre las orejas. Grabaciones y escuchas.

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Monitoreo propioceptivo: identificar sensaciones propioceptivas indicativas de sensaciones incorrectas. Emisin con las manos en la cara o en el pecho. - Formacin de esquema corporal vocal. - Resistencia vocal. - Entrenamiento vocal. - Concientizacin de emisin correcta e incorrecta. c) Tcnica de modulacin de frecuencia e intensidad. Se realiza la lectura de textos con entonacin marcada, y la produccin de sonidos facilitadores en distintas frecuencias e intensidades. Se busca la disociacin de frecuencia e intensidad, modulando cada una de ella. Para esto se pueden realizar complementariamente escalas ascendentes y descendentes. Se consigue la suavizacin de la emisin, la mejora del control consciente de extensin y dinmica vocal, la reduccin de la monotona y se entrena la resistencia vocal. d) Tcnica solo de vocales. Emisin de vocales sin voz y con voz, aisladas y combinadas entre ellas, colocando los rganos fonoarticulatorios en el punto exacto de articulacin. De este modo se produce el control de la fuente gltica, la reduccin de la constriccin en el tracto vocal adems de colaborar en la resonancia. Tambin colabora en la mejora de la conciencia vocal, reduce la hipertonicidad, aumenta el volumen, proyeccin, resistencia y precisin articulatoria y adems reduce la nasalidad. Otro mtodo en el que nos detenemos cosiste en utilizar sonidos seleccionados que propician una emisin ms equilibrada general. a) Tcnica de sonidos nasales. Se producen emes y enes continuas, sostenidas, moduladas o en escalas. De este modo conseguimos suavizar la emisin y reducir la resonancia laringofarngea. b) Tcnica de sonidos fricativos. Se producen sonidos fricativos sordos como /f/ o /s/ con sus correspondientes sonoras. De este modo suavizamos el ataque, aumenta en TMF, dirigimos el flujo areo y aumenta o mejora la coordinacin fonorrespiratoria.

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c) Tcnica de sonidos vibrantes. Emisin de la erre vibrante mltiple o tambin vibrar los labios con sonido (pedorretas: no existe esfuerzo en cuerdas vocales). As logramos mayor vibracin mucosa, reducimos el esfuerzo vocal y sirve adems como calentamiento vocal. d) Tcnica de sonidos explosivos. Emisin de fonemas oclusivos como /p/, /t/ o /k/ combinados con vocales. De este modo se logra una mayor coaptacin de las cuerdas vocales. e) Tcnica de sonidos hiperagudos. Produciendo estos sonidos tan agudos conseguimos relajar el msculo tiroaritenoideo a la par que contraemos el cricoaritenoideo.

Otro nuevo mtodo se basa en diversos ajustes musculares larngeos que favorecen una coaptacin de cuerdas vocales adecuada. a) Tcnica de fonacin inspiratoria. Inspirar manteniendo una i y luego mantener una a espiratoria. De este modo se aproximan las cuerdas vocales y alejan las bandas. Por otro lado se estimula la vibracin de la mucosa. b) Tcnica de susurro. Se produce la coaptacin de la regin anterior. Adems se refuerza la accin del cartlago tiroaritenoideo y aumenta la resistencia vocal. c) Tcnica de ataques vocales. Se realizan ataques bruscos, el cierre forzado de glotis producindose la aproximacin de las cuerdas vocales. Los ataques soplados producen la apertura forzada de la glotis c) Tcnica de emisin en TMF. Emisin de vocales sostenidas en TMF con abertura bucal adecuada. De este modo aumentar la resistencia vocal y se produce la coaptacin gltica. Tambin la coordinacin fonorrespiratoria se ve favorecida. e) Tcnica de Messa di Voce. Se produce la emisin de un tono bajo, aumentando la intensidad progresivamente (sin gritar) y regresando. Ayuda al control de la tensin y de la cualidad vocal. f) Tcnica de escalas musicales.

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Se cantan y realizan diversas escalas adaptadas a las capacidades y conocimientos de los pacientes. Ayudan a una mayor movilidad de las cuerdas vocales aumentando consecuentemente la extensin vocal. g) Tcnica de esfuerzo. Realizar movimientos de esfuerzo simultneos con la fonacin. De este modo se aproximan las estructuras larngeas, cuerdas vocales y/o vestibulares. Mejora la accin de los esfnteres larngeos y es especialmente til en el tratamiento de algunos pacientes. h) Tcnica de deglucin incompleta sonorizada. Se realiza la emisin de sonidos bam, bem... al inicio de la deglucin. De este modo acta el cierre de la laringe mejorando el cierre en los posibles hiatos. Esta tcnica aprovecha la constriccin que ocurre durante el paso de la fase larngea a la fase esofgica de deglucin. i) Tcnica de firmeza gltica. Se trata de ocluir casi totalmente la boca con la palma de la mano sobre los labios entreabiertos, producir el sonido indiferenciado /b/ con la lengua relajada y bajar sin inflar las mejillas. De este modo mejora la coaptacin gltica, se favorece el ajuste gltico sin participacin supragltica, colabora en la suavizacin de la emisin y estimula la resonancia y coordinacin fonorrespiratoria. j) Tcnica de b prolongada. Es una maniobra eficaz para lograr la posicin ms baja de la laringe y propiciar mejor coaptacin gltica, prolongando la oclusin bucal de la b seguida de a. Como decimos desciende la laringe y tambin la relaja. Adems favorece la coaptacin gltica con menos impacto entre las cuerdas vocales y mayor onda mucosa. Por ltimo, esta tcnica mejora la resonancia. k) Tcnica de sniff Aspirar el aire rpidamente por la nariz en inspiraciones repetidas y cortas y luego emitir con la boca abierta una vocal. De este modo se favorece la coaptacin de las cuerdas vocales y el alejamiento de las bandas. Al aspirar el aire rpidamente se abre la laringe de forma refleja y se abren las bandas. l) Tcnica de soplo y sonido agudo

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La emisin empieza soplando aire continuo y acaba emitiendo un falsete. De este modo se alejan las bandas y favorece la coaptacin de las cuerdas vocales a la vez que colabora en el equilibrio larngeo. m) Tcnica de constriccin labial Se estrecha el flujo areo por los labios protuidos hasta conseguir flujo continuo y sin esfuerzo. Mezclar el flujo de aire con un sonido fricativo vocal. Colabora en la reduccin de la compresin gltica y la constriccin supragltica, expande el tracto vocal, estimular la resonancia y ayuda a una mejor coordinacin fonorrespiratoria. El ltimo mtodo que vamos a mostrar se basa en las diversas tcnicas que pasamos a describir y comentar. a) Tcnica de sonidos disipadores Repetir sonidos cortos o carraspear, toser con activacin gltica seguidos de emisin de sonidos nasales o fricativos sonoros. Se puede asociar a ejercicios de empuje. As se activa la vibracin de las cuerdas vocales para producir sonoridad gltica. Adems activa la participacin de estructuras supraglticas. b) Tcnica de maniobras musculares Se producen diferentes maniobras de manipulacin larngea para activar la produccin vocal o cambiar la cualidad de la emisin. Podemos utilizar tres maniobras: 1. Aproximacin mediana de las alas tiroideas emitiendo un sonido nasal

mmmmmmmmm De este modo se mejora la vibracin de las cuerdas vocales o de estructuras supraglticas. 2. Presin anterior de la laringe, presionando en direccin al cuello emitiendo un sonido nasal o una vocal cerrada o.Colabora en la disminucin de la tensin vocal y disminuye la frecuencia aguda por disminucin del dimetro anteroposterior de la laringe. 3. Presin vertical de la laringe hacia abajo emitiendo la vocal u. Este ejercicios agrava la voz bajando la laringe. c) Secuencia de adquisicin de voz esofgica

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Sustituir la funcin vocal, originariamente realizada por la laringe, por la funcin vocal adaptativa llevada a cabo por la parte superior del aparato digestivo. Se debe crear una reserva de aire que pueda ser enviada al esfago y expulsar el aire reservado hacia el exterior, controlando el esfnter esofgico voluntariamente, sonorizando el flujo de aire. La corriente de aire sonorizada ser empujada hacia la cavidad bucal y articulada en forma de fonemas. El paciente puede utilizar el mtodo de inyeccin o el de inhalacin o succin para realizar esta voz esofgica. El mtodo de inyeccin consiste en recoger el paciente aire y con la boca cerrada eleva la lengua y la retrae, creando as una presin negativa que impulsar el aire hacia abajo, la boca del esfago queda entonces dilatada formndose la cmara de aire que luego se sonoriza. El mtodo de inhalacin o de succin, consisten en aprovechar los cambios de presin infraesofgica producidos por los movimientos respiratorios. Inspirando profundamente con flexin anterior de la cabeza, producindose de forma refleja abertura del esfago. Y llevando hacia atrs la cabeza espirando, sonorizando el aire esofgico.

5. Pautas de higiene vocal Para finalizar el captulo es necesario hacer referencia a las pautas que se le indican al paciente que padece disfona, las pautas se le van explicando con detalle, el objetivo de desarrollar cada una de las pautas es que el paciente entienda que el cuidado de la voz es necesario para realizar una terapia vocal completa, si las pautas no se generalizan a la vida cotidiana del paciente los riesgos de fracaso de la terapia o la aparicin de recidivas sern ms probables. Lo ms importante para el paciente con patologa vocal es que la capacidad comunicativa no est alterada. - No carraspear, es mejor realizar una tos productiva, las cuerdas vocales sufren menos al no existir roce entre ellas, en el caso en que la sensacin de carraspeo sea necesaria es mejor hidratar con agua y tragar saliva lentamente, as como bostezar para relajar la musculatura larngea. - No cuchichear, las cuerdas vocales se acortan y tensan muchsimo, perdiendo libertad de movimiento. Es mejor hablar en el tono e intensidad que el paciente pueda, sin forzar la voz.

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- No chillar o hablar gritando, el paciente se acercar al oyente y cuando la terapia vocal vaya avanzando utilizar las tcnicas de proyeccin vocal. - No hablar en ambiente ruidoso, la retroalimentacin disminuye y la tendencia del emisor es gritar o chillar, mejor hablar cara a cara de la persona que est escuchando y en el caso en que el ambiente no se pueda evitar, reducir las emisiones o no hablar. No hablar en exceso, el paciente con alteracin vocal ser responsable del tiempo de emisin continuado, sabiendo que tiene que realizar tiempos de reposo vocal, en el caso en que el paciente sea profesional de la voz y los momentos de reposo vocal no sean controlados, al final de la jornada laboral se comprometer a realizar reposo vocal durante un tiempo establecido. - Evitar consumo de cafena, la cafena reseca la mucosa larngea. - Hidratarse correctamente, beber agua. - Evitar hablar en ambiente muy seco o ambientes cargados de humo o muy caldeados, mantener la humedad en el aire. - Descansar correctamente. La musculatura larngea al igual que el resto de musculatura corporal se encuentra fatigada si el nmero de horas de reposo no es adecuado, con lo que el movimiento de las cuerdas vocales va a estar comprometido. - No fumar, igual que la cafena, evitar la nicotina. - Evitar los irritantes larngeos y picantes, la mucosa larngea se altera y se irrita. - Evitar los cambios bruscos de temperatura, evitar bebidas muy fras o muy calientes y evitar alcohol. - Evitar ataques bruscos al inicio de las producciones, desde el principio de la rehabilitacin logopdica se le indicarn al paciente tcnicas respiratorias antes de emitir, como por ejemplo controlar la salida del aire soplando antes de empezar a hablar. - No utilizar aire residual, emitiendo frases demasiado largas para el ciclo respiratorio, se le indicar al paciente que disminuya la velocidad de habla y que haga consciente las pausas y recogida de aire durante las pausas sin perder la entonacin. -Prestar atencin a los procesos alergias, los momentos en los que el paciente est ms perjudicado es necesario que disminuya la frecuencia de emisin, adems de derivarle al

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mdico especialista en alergologa para que elimine los sntomas alrgicos y que el tratamiento logopdico no resulte afectado. - Se indicarn al paciente controles peridicos con el O.R.L. Si el paciente viene a tratamiento logopdico por patologa vocales que requieran en su terapia tcnicas con sobreesfuerzo, es necesario que el paciente acuda a revisin por el especialista con ms frecuencia con el objetivo de que controle el estado de las cuerdas vocales y evitar la aparicin de otras alteraciones por sobreefuerzo vocal. - Mantener una postura adecuada, si la postura del paciente es encorvada o desequilibrada, se le controlar la postura vertical y equilibrada, se le recomendar al paciente que realice estiramientos de la musculatura general frecuentemente y que no mantenga una vida sedentaria. - Evitar realizar sonidos no convencionales o hacer imitaciones, en el caso en que sea necesario, por ejemplo los profesionales de la voz, se realizarn sin forzar la laringe, hidratando la laringe con ms frecuencia y tomando tiempos de reposo vocal, mejorando la coordinacin fonorrespitaria. - No tensar el trax, cuello, hombros y laringe al respirar, permitiendo que el cuerpo se encuentre relajado y alineado, sin forzar las respiraciones, mantenindolas de forma natural, dejando que el abdomen se mueva y que sea el diafragma el que controle la salida del aire. - No tensar la mandbula, apretar los dientes o mantener la lengua inmvil, articulando correctamente y realizando las praxias necesarias para controlar las posiciones correctas de lengua, labios y mandbula, en el caso en que existan signos de bruxismos o mucha tensin mandibular se derivar al paciente al odontlogo.

6. Bibliografa Bustos, I. (1996). Reeducacin de los problemas de la voz. Madrid: CEPE. McFarland, D. (2008). Atlas de Anatoma y Ortofona. Lenguaje y deglucin. Barcelona: Masson. Le Huche, F., y Allali, A. (2001). La voz. Barcelona: Masson. Menaldi, J., y Cristina, A. (1999). La voz patolgica. Buenos Aires: Panamericana.

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