AÇÃO DE RETIFICAÇÃO DE REGISTRO CIVIL (Art. 109 da Lei 6.

015/73)
Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da ____ Vara de Registros Públicos da Comarca
de (xxx)
Autos Nº:

NOME DO REQUERENTE (ou Autor, Demandante, Suplicante), (Nacionalidade),

(Profissão), Casado, portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o
nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx),
Cep. (xxx), no Estado de (xxx), e sua mulher NOME DA REQUERENTE (ou Autora,
Demandante, Suplicante), (Nacionalidade), (Profissão), Casada, portadora da Carteira
de Identidade nº (xxx), inscrita no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliada no
endereço supra citado, por seu procurador infra-assinado, mandato anexo (doc.1),
vem à presença de V. Exa. propor

AÇÃO DE RETIFICAÇÃO DE REGISTRO CIVIL

pelos motivos que passam a expor:

1. Preliminarmente, cumpre salientar que os Requerentes contraíram casamento no

dia (xx/xx/xxxx) como prova a certidão ora exibida (doc. 02). Desse modo, a
Requerente nascida Marina Dias Leme, acrescentando aos seus o apelido do marido,
passou a chamar-se Marina Dias da Cruz (Código Civil, art.240, parágrafo único).

2. No entanto, os Requerentes verificaram a existência de erro no assentamento, e

querem seja retificado: o escrevente, ao lavrar o termo, equivocadamente escreveu
em vez de "Cruz" a palavra "Luz" no nome da nubente, o que passou despercebido no
ato da celebração do matrimônio, mas a certidão anexa comprova (doc. 03).

Pelo exposto, REQUER:

Na conformidade do art. 109 da Lei n°6015/73, pedem a V. Exa que se digne de

determinar a retificação do nome da Requerente.

Instrui o pedido com os documentos n°s (01/03), a fim de justificar o pedido.

Para o caso de ser exigido maior esclarecimento, arrolam as testemunhas abaixo

indicadas. Termos que

Pede deferimento.

(Local, data e ano).

(Nome e assinatura do advogado). . .