Obstetricia Crtica

Eduardo Malvino - 2007

CONVULSIONES NO ECLAMPTICAS
GENERALIDADES El enfoque clnico teraputico de la gestante con convulsiones se ajustar en cada caso de acuerdo con los factores causales202,206,210,222. En consecuencia, ante una situacin de emergencia, la indicacin de una droga anticonvulsivante implica un diagnstico etiolgico, al menos presuntivo; de lo contrario el tratamiento podr resultar inapropiado, con riesgo de convulsiones persistentes (estado epilptico o status epilepticus) o reiteradas190. Esta situacin queda claramente expuesta en casos con convulsiones secundarias a alteraciones del medio interno, donde la correccin del trastorno hidro-electroltico lograr el definitivo control de los ataques. Cuando las crisis son provocadas por factores exgenos como drogas o txicos, una vez suspendida la exposicin a los mismos, el tratamiento resultar sintomtico en la mayor parte de los casos. Ciertas afecciones intracraneanas con elevada incidencia de convulsiones, requieren tratamiento profilctico, pues la injuria secundaria a las crisis podra agravar el estado neurolgico. La situacin difiere en la epilepsia primaria donde adquiere fundamental importancia identificar el carcter de las crisis y efectuar la correlacin electroencefalogrfica, como paso previo a todo tratamiento racional. Con esta finalidad, el equipo actuante deber adiestrarse en el reconocimiento de las formas clnicas, en especial de aquellas parciales y no convulsivas, llevando un registro de sus caractersticas y frecuencia. DEFINICIONES Se entiende por convulsin toda alteracin paroxstica de la conducta manifestada por sntomas o signos que resulte de la descarga anormal de la actividad elctrica neuronal cortical. Estas manifestaciones podrn corresponder a Un porcentaje importante de madres epilpticas cursan su embarazo sin cambios en la evolucin clnica223. Se estima que hasta un tercio de las mujeres epilpticas agravan su sintomatologa en el transcurso de la gestacin183,208,228, en particular aquellas que registraron como antecedente inmediato mas de una crisis mensual100,110. Las variaciones farmacocinticas durante el embarazo debidas a alteraciones en la absorcin, modificaciones del volumen de distribucin y cambios en el metabolismo de ciertas drogas anticonvulsivas215, har necesario el monitoreo de los niveles sricos. As, las concentraciones de los anticonvulsivantes podrn disminuir a niveles subteraputicos requiriendo, de ser necesario, incrementar la dosis. El tratamiento de la epilptica embarazada que recibe anti-convulsivantes implica riesgo de malformaciones fetales en el 7% de los casos, en especial durante el primer trimestre de gestacin 53,110,158,192,194,220 , con 1% de malformaciones mayores182. Se ha relacionado con la difenilhidantoina diversos defectos congnitos y hemorragias del neonato2,38,84,94, por otro lado, no infrecuentes en enfermas que recibieron trimetadiona o fenobarbital53. Se desconoce con certeza si otras drogas son menos teratognicas que las nombradas178. Sin embargo, la medicacin anti-convulsivante no deber suspenderse durante el embarazo, pues mayor resulta el riesgo que las convulsiones, y en particular el estado epilptico, ponga en situacin crtica la vida de la madre y el feto.

anomalas motoras y/o sensoriales con o sin trastornos del estado de conciencia. La epilepsia es una enfermedad crnica caracterizada por uno o ms tipos de convulsiones recurrentes desencadenadas por causas conocidas (epilepsia secundaria) o desconocidas (epilepsia primaria).

EPILEPSIA PRIMARIA

Se habla de epilepsia primaria cuando se presentan dos o ms convulsiones en ausencia de toda causa orgnica que pudiera justificarla207. La mayor parte de las epilpticas que ingresan a la unidad de terapia intensiva, presentan alguna de las siguientes situaciones: 1. convulsiones tnico - clnicas generalizadas con deterioro del estado de la conciencia postictal repeticin de las crisis a pesar del tratamiento

3.

alteraciones cardiacas y vinculadas a las convulsiones

respiratorias

2.

Si bien los paroxismos generalizados resultan manifestaciones habituales de la epilepsia, se deber considerar que todas las crisis parciales pueden generalizarse tan rapidamente que el episodio focal inicial pasar desapercibido. Cuando el foco es temporal, las convulsiones se denominan "generalizadas precedidas de aura", trmino incorrecto, ya que el aura en s, es una crisis parcial. Estos episodios focales, que representan la

forma ms frecuente de epilepsia en los adultos, podrn ser complejos o elementales segn se acompaen o no de alteracin de la conciencia. La epilepsia parcial compleja comprende una amplia variedad de alteraciones de la conducta y manifestaciones somato sensitivas7,37,95,116 El episodio de ausencia se presenta como una prdida del conocimiento muy breve, de comienzo y finalizacin brusca asociada con diversos tipos de manifestaciones motoras en ms de la mitad de los casos (tabla1). Mediante el uso de nuevas tcnicas de registro de la actividad elctrica cerebral y video-grabacin de las crisis, se estableci una clasificacin de la epilepsia basada en el cuadro clnico y las Estos alteraciones electroencefalogrficas151. estudios permitieron adems definir numerosos subgrupos31, y comprobar la existencia de ms de

una variedad paroxstica en una misma enferma32,94 No se estableci claramente que posibilidad de repetir convulsiones, tienen aquellas epilpticas que por primera vez presentaron una crisis, aunque se sospecha que es mayor al 27% referido por algunos autores, en especial durante las primeras veinticuatro horas34,61. Si bien la magnitud y duracin de las convulsiones son factores determinantes de su severidad inmediata, la frecuencia de las mismas es el factor ms importante en relacin con su pronstico, incluyendo el riesgo de estado epilptico94. Se tendr presenta la posibilidad de convulsiones psicognicas en aquellas enfermas que simulan epilepsia, sin alteraciones electroencefalogrficas intra-crisis160,167.

Tabla 1. PRINCIPALES TIPOS DE EPILEPSIA. Browne & Holmes, 2001

I. EPILEPSIAS PRIMARIAMENTE GENERALIZADAS a)Ausencias (petit mal) breve periodo de inconciencia inicial (promedio 10 segundos), y rpida recuperacin. Puede acompaarse de hipertona o hipotona, automatismos o suaves movimientos mioclnicos. La crisis podr desencadenarse con la hiperventilacin. Se inicia a los 3-20 aos. b)Convulsiones tnico-clnicas (gran mal) Sntomas motores, sensitivos, autonmicos o psicolgicos. Brusca prdida de la conciencia, a veces precedida por mioclonas, movimientos tnicos luego clnicos. Luego deterioro de la conciencia del que se recupera lentamente, en ocasiones con mordedura de lengua e incontinencia.

II. EPILEPSIAS PARCIALES a)Parcial simple (focal) Signos y sntomas motores, sensitivos, autonmicos o psicolgicos. El estado de conciencia no se altera. b)Parcial compleja (del lbulo temporal o psicomotora) Signos y sntomas motores, sensitivos, autonmicos o psicolgicos seguido de deterioro de la conciencia y automatismos. El estado confusional se extiende al periodo de recuperacin.

III. EPILEPSIAS SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS Parcial simple que evoluciona a tnico clnica (secundariamente tnico clnica)

DIAGNOSTICO La anamnesis resultar ms orientadora que el examen fsico post convulsivo y los estudios complementarios. Especial importancia adquiere la bsqueda de factores desencadenantes, tales como la supresin de la teraputica anticonvulsivante, el agotamiento psicofsico, falta de sueo, embarazo, hipoglucemia por ayuno, fiebre, entre otros. Una descripcin detallada de los ataques es de fundamental importancia para identificar el tipo convulsivo, complementndose el diagnstico con los electroencefalogramas entre crisis, que resultan positivos en poco ms de la mitad de los casos de epilepsia confirmada. Si bien estos resultan de considerable valor, los registros durante las crisis son insustituibles, pues las descargas epileptgenas en los periodos no convulsivos no son patognomnicas de epilepsia y se presentan en el 0,4% de la poblacin sana, en el 3,5% de los trazados de familiares sanos de epilpticos, y en el 2,2% de los pacientes que sufren afecciones cerebrales diversas29,41. El electroencefalograma provee tres tipos de

informacin: a) confirma la existencia de actividad elctrica anormal, b) informa sobre el tipo de alteracin y c) localiza el foco convulsivo. En algunas variedades de epilepsia, el sueo, la hiperventilacin y la foto estimulacin pueden activar las anomalas electroencefalogrficas 95,116. En ciertos casos, como en el estado epilptico no convulsivo y en las formas convulsivas en tratamiento anticomicial asociado con relajantes musculares, el registro continuo de la actividad elctrica cerebral resulta imprescindible. Con el fin de establecer una correcta descripcin de las crisis en casos dudosos y efectuar su correlacin electroencefalogrfica, se cuenta con unidades especializadas donde el enfermo es monitorizado mediante un circuito cerrado de televisin con video grabacin de imgenes, con simultnea memorizacin en pantalla del electroencefalograma y la hora29,41,98,151. Una alternativa ms accesible para nuestro medio, es el registro de la funcin elctrica cerebral mediante un sistema bipolar con registro monocanal continuo. La informacin se complementa con electroencefalogramas convencionales126.

Los registros durante las crisis tambin son posibles gracias a la telemetra electroencefalogrfica29,41,46,140. En situaciones especiales, y cuando el electroencefalograma de superficie ofrece dudas, el implante de electrodos temporales y esfenoidales resultarn tiles para diferenciar paroxismos focales con rpida difusin de aquellos primitivamente generalizados29,116. A diferencia de estos ltimos, los electrodos epidurales, subdurales y subcorticales (profundos) se colocan por mtodos estereotxicos mediante orificios de craniotoma. Este mtodo es de inapreciable valor en la seleccin de aquellas enfermas pasibles de ciruga, ya que recogen trazados espontneos durante las crisis sin los artificios propios de los electrodos de superficie 29,41.

La tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica mejoraron la deteccin de lesiones subyacentes en epilepsias secundarias. Durante la gestacin la RNM es mtodo de eleccin por carecer de efectos radiantes y ofrecer mejor definicin en las imgenes. En mas de la mitad de los casos de epilepsia parcial se aprecian imgenes anormales, en especial aquellas pacientes que inician sus crisis convulsivas en edad adulta, debido a la mayor incidencia de neoplasias en este periodo de la vida 48,49,116,148. Recientes tcnicas mediante imgenes funcionales del cerebro prometen interesantes posibilidades diagnsticas41.

CONVULSIONES SECUNDARIAS A PATOLOGIA INTRACRANEANA Lesiones vasculares Aproximadamente un 15% de las enfermas con hemorragia subaracnoidea por ruptura aneurismtica presentan convulsiones. Un incremento de la incidencia se observa en enfermas jvenes, en los aneurismas que asientan en el territorio de la arteria cerebral media, y en los hematomas intra parenquimatosos asociados o no con espasmo vascular cerebral108. Estara indicado iniciar el tratamiento con difenilhidantoina en pacientes que presenten alguna de las condiciones referidas. Hematomas intra parenquimatosos podrn desencadenar crisis convulsivas162, al igual que las malformaciones arteriovenosas176. Las trombosis de los senos venosos intracraneanos presentan convulsiones con cierta frecuencia, siempre asociada a cefaleas persistentes y cuadros de confusin y excitacin175. Por el contrario, las convulsiones son infrecuentes en los ataques isqumicos transitorios y en los infartos cerebrales correspondientes al territorio arterial silviano; y excepcionalmente se observan en las lesiones isqumicas dependientes del complejo vertebro basilar. Alteraciones electro encefalogrficas observadas en la primer semana de evolucin del infarto isqumico consistentes en descargas focalizadas de ondas espigas, identifican a un grupo de enfermas con mayores posibilidades de convulsivar, en los que se aconseja iniciar la medicacin especfica64. La necrosis fibrinoide en la pared de arteriolas y pequeas arterias originan micro infartos, lesiones petequiales y en ocasiones infartos isqumicos y hemorragias de cierta magnitud que se observan en la encefalopata hipertensiva. Estas lesiones, particularmente cuando asientan en la corteza, pueden desencadenar convulsiones en etapa avanzada de la enfermedad hipertensiva17,78. Las convulsiones tambin se presentan en el 20% de enfermas con lupus eritematoso sistmico y periarteritis nodosa con compromiso del sistema nervioso central por lesiones de pequeos vasos49. Habitualmente las crisis motoras se manifiestan durante la exacerbacin de la enfermedad o en los periodos tardos de la misma; no obstante en ciertos casos representan la manifestacin inicial de una colagenopata. Los corticoides pueden mejorar tal sintomatologa. La artritis reumatoidea raramente afecta el sistema nervioso central; la vasculitis y la formacin de ndulos reumatoideos a nivel de las meninges podrn originar convulsiones9.

Tumores Entre el 30% y 40% de las enfermas con neoplasias intracraneanas presentan convulsiones, por compromiso cerebral o menngeo, sobre todo si la lesin es supratentorial. En los adultos, estas crisis podrn representar el sntoma inicial de una

lesin expansiva49. En las embarazadas con meningiomas, las alteraciones visuales, cefaleas y convulsiones fueron los sntomas ms relevantes180, en ocasiones confundidos con eclampsia211. Metstasis cerebrales de coriocarcinoma se asociaron con convulsiones generalizadas213.

Infecciones Las meningoencefalitis se asocian frecuentemente con convulsiones focales o generalizadas, en especial cuando los neumococos o los estreptococos son los agentes etiolgicos. Tambin las encefalitis virales, en particular la herptica, origina crisis convulsivas97. Estas se presentan en casi la tercera parte de las pacientes con abscesos cerebrales, predominando las convulsiones del tipo generalizado. En los abscesos del lbulo frontal, las convulsiones focales suelen ser adversivas, con desviacin de la cabeza y los ojos en sentido ipsi o

contralateral con respecto a la lesin140. Los abscesos que asientan en el lbulo parietal originan crisis motoras o sensitivas. El dao neurolgico residual es frecuente y muchas sobrevivientes requerirn medicacin anticonvulsiva permanente49. La endocarditis bacteriana podr ocasionar cerebritis previo a la formacin de abscesos, y crisis convulsivas. Las convulsiones se presentan en el 63% de los casos con empiema subdural durante la fase aguda de la enfermedad. Mas de la mitad de las crisis son de tipo focal, la mayora de ellas con dficit motor asociado23.

Numerosas causas podrn provocar convulsiones en pacientes con SIDA, entre las que se incluyen la enfefalopata propia de la enfermedad, las

infecciones oportunistas como la toxoplasmosis y la meningitis por criptococos, o la presencia de . linfomas.

Crisis hipertensivas La repercusin de los ataques hipertensivos sobre el encfalo resulta de la prdida de la autoregulacin cerebral ante el incremento de la tensin arterial, con cifras variables en funcin del tiempo de evolucin de la enfermedad y de la rapidez del incremento agudo de la presin.

Las convulsiones forman parte de la denominada leucoencefalopata posterior transitoria, en la que se asocian: confusin, estupor y trastornos visuales. Mediante la resonancia nuclear magntica se aprecian lesiones compatibles con edema cerebral y petequias a nivel de la sustancia blanca subcortical de los lbulos occipitales y parietales posteriores.

Traumatismos craneo-enceflicos Las convulsiones en el periodo inmediato posterior al traumatismo craneoenceflico cambian el estado neurolgico de la enferma, por cuanto la depresin de la conciencia y la eventual aparicin de signos de dficit focales post-convulsivos requerirn un control mediante imgenes tomogrficas a fin de evaluar la probable existencia de una lesin expansiva (edema, hemorragia), que no se hizo evidente con los estudios iniciales. La posibilidad de, que dos terceras partes de las enfermas, repitan el cuadro convulsivo dentro de la primer semana de evolucin149 (periodo precoz) har necesario instituir de inmediato una teraputica anticonvulsiva eficaz. Con una incidencia superior a 10%, que en el caso de las lesiones penetrantes llega a 50%, las convulsiones focales o generalizadas se presentan en los traumatismos graves asociados con: 1) 2) 3) hematomas intraparenquimatosos o yuxtadurales fracturas de crneo con hundimiento frontal, temporal o parietal penetracin de la duramadre

4) 5)

6)

injuria cortical, o contusin con signos de dficit focal persistente prdida de la conciencia de ms de 2 minutos o amnesia postraumtica de mas de veinticuatro horas de evolucin4,69,145. historia de alcoholismo.

A pesar del uso generalizado de la difenilhidantoina en las convulsiones postraumticas, recientes estudios ponen en duda la utilidad de la misma como medicacin profilctica70,110,149 aceptando su ineficacia en el periodo postraumtico tardo (luego de la primer semana de evolucin) en el que, las convulsiones se presentaron con una frecuencia de 10-13%. En los traumatismos craneoenceflicos leves y no complicados, las convulsiones se presentan en menos del 1% de los casos, por lo tanto la medicacin especfica podr suspenderse luego de completada la primera semana de evolucin. En casos graves o en los que presentaron crisis epilpticas, se continuar con la profilaxis o el tratamiento, respectivamente, durante un periodo de 6 a 12 meses. Si se presentara intolerancia a la fenitona, el fenobarbital y la carbamazepina demostraron su eficacia en estos casos.

Postoperatorios de neurociruga La incidencia de convulsiones en el periodo posterior a la ciruga del aneurisma cerebral vara entre 4,5% y el 27%16,44. Mientras que la craniotoma en s tiene poca prevalencia en el desarrollo de la epilepsia postoperatoria, el edema cerebral, el hematoma o la lesin cortical frontal o temporal comprobada durante el acto quirrgico se asocian con elevado porcentaje de convulsiones. La mayor parte corresponden a aneurismas que asientan en el territorio de la arteria cerebral media. En una serie, el 38% de las convulsiones fueron de carcter generalizado; las focales con posterior generalizacin se observaron en la tercera parte de los aneurismas operados del complejo cerebral anterior, en cambio las crisis focales complejas fueron mas frecuentes en los aneurismas de la arteria cerebral media, en particular cuando la disfasia, afasia o la hemiparesia se instal luego de la operacin16. Abscesos, metstasis, malformaciones arteriovenosas, hematomas traumticos, meningiomas, gliomas y neurinomas, completan el grupo de afecciones con relativamente alta incidencia de convulsiones post quirrgicas. En cambio, los tumores supraselares y las derivaciones ventrculo-atriales raramente las

presentan. Los ataques son mas frecuentes en las enfermas jvenes, durante la primera semana de postoperatorio, particularmente en las veinticuatro horas iniciales11,44,69. En los postoperatorios de trombo-endarterectoma carotdea, las crisis excepcionalmente se presentan, y cuando lo hacen suelen ser de tipo focal como consecuencia de isquemia o embolias que provocan lesiones transitorias o definitivas131. La incidencia se incrementa hasta el 7% en las pacientes operadas con dficit neurolgico progresivo, lesin cerebral con menos de veinticuatro horas de evolucin o ataque isqumico transitorio frecuente127. Por su efectividad para prevenir convulsiones generalizadas y por sus escasos efectos colaterales cuando se utiliza en dosis teraputicas, la difenilhidantoina constituye la medicacin profilctica de eleccin en el postoperatorio. Teniendo en cuenta la mayor incidencia de convulsiones en el estadio post-quirrgico inmediato, las concentraciones teraputicas debern alcanzarse precozmente. Para lograr este objetivo, se comenzar la administracin por va oral una semana antes del acto quirrgico141, o bien se indicar al concluir el mismo una dosis de carga por va intravenosa seguida veinticuatro horas despus de la dosis de sostn habitual. Se

aconseja no interrumpir la medicacin por 6 a 12 meses en los casos de aneurismas del complejo

cerebral anterior y por 2 a 3 aos en los aneurismas de la cerebral media18,105.

CONVULSIONES SECUNDARIAS A ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO

Alteraciones hidroelectrolticas En las hiponatremias agudas de cierta gravedad se comprueba edema cerebral resultante del desplazamiento del agua desde el intersticio hacia las clulas cerebrales con cambios electrolticos asociados, principalmente del potasio y del calcio, que alteran el potencial de membrana generando un estado de hiperexcitabilidad 49. En una serie de enfermos con hiponatremia aguda se observ que el 28% padeca convulsiones tnico clnicas generalizadas, todos se encontraban en estado de coma con hiponatremia menores de 121 mEq/l de rpida instalacin6. En el grupo con hiponatremia crnica, la incidencia de convulsiones fue significativamente menor. Las mioclonas, por otra parte, no resultaron infrecuentes en los trastornos de la osmolaridad plasmtica. Un estado de hiponatremia aguda severa y prolongada con convulsiones persistentes (estado epilptico), provocar dao cerebral irreversible.

En la hipernatremia las lesiones hemorrgicas intracerebrales debidas a la contraccin del espacio intracelular, que resultan del estado de hiperosmolaridad, a veces, originan convulsiones y signos focales. Sin embargo, mas frecuentes resultan las crisis motoras como consecuencia de la brusca correccin de tal situacin, con soluciones hipo-osmolares que ocasionan edema cerebral, en el intento de rehidratar con rapidez al enfermo. Las convulsiones que se asocian a tetania son propias de aquellos casos con hipocalcemia o hipomagnesemia (niveles plasmticos menores de 0,8 mmol/L). La hipercalcemia vinculada al hiperparatiroidismo result causa de convulsiones generalizadas durante la gestacin163. Se ha descrito un cuadro neurolgico con convulsiones a causa de hipofosfatemia en el curso de la alimentacin parenteral prolongada109.

Hipoxia isqumica y alteraciones del estado acido-base En enfermas sin antecedentes comiciales que no registran alteraciones electroencefalogrficas postconvulsivas, deber considerarse la posibilidad que las convulsiones fueron originadas por isquemia cerebral debido a la cada del gasto cardaco. Si bien la mayora de las veces la existencia de un trastorno de conduccin electrocardiogrfica resulta evidente, en otras debern completarse los estudios, en particular ante taquicardia inexplicada, ritmo irregular o bradicardia117,125,144. Afecciones valvulares, incluyendo el prolapso de la vlvula mitral puede originar cuadros sincopales y convulsiones por arritmias o fenmenos emblicos65, mientras que estos ltimos no resultan infrecuentes en el curso de la endocarditis bacteriana. El 30% de las pacientes que se recuperan de un paro cardaco presentarn convulsiones durante las primeras veinticuatro horas. La mayora de ellas se encuentran en coma, siendo las convulsiones parciales y el mioclono mas frecuente que las de carcter generalizado. Las mioclonas que se asocian a coma profundo, son habitualmente refractarias al tratamiento e implican mal pronstico123. Hipotensin arterial, hipoxemia, acidosis metablica y ciertas drogas, como por ejemplo la infusin de lidocaina favorecen la repeticin o

persistencia de los ataques. Se sugiere el uso de thiopental sdico ya que a su efecto anticonvulsivante se suma la propiedad de deprimir la actividad oxidativa neuronal. Inicialmente la hipercapnia deprime la excitabilidad cortical, no obstante cuando la concentracin de anhdrido carbnico aumenta, se activan reas subcorticales que superan el efecto depresor sobre la corteza, originando asterixis, temblores y mioclonas que habitualmente preceden a las convulsiones53. La hiperventilacin, por medio de la hipocapnia que provoca, es el factor inductor de ciertas crisis convulsivas en epilpticos. En enfermos sin antecedentes comiciales, solo en ciertas circunstancias, como en el transcurso de la asistencia respiratoria mecnica, se podr provocar una hipocapnia severa y sostenida para que mediante la cada del flujo sanguneo por vasoconstriccin cerebral, se desencadenen crisis motoras. Se requieren valores de oxgeno arterial por debajo de 40 mmHg para que la hipoxemia provoque signos cerebrales, incluyendo convulsiones; sin embargo, estas podrn surgir con grados mas leves de hipoxemia cuando a sta se asocia isquemia cerebral 97. La embolia por lquido amnitico originara convulsiones por hipoxemia, aunque en algunos casos se hallaron restos de clulas epiteliales, mucus y grasa fetal en la circulacin cerebral.

Diabetes En el 10% hiperglucemia convulsiones asociadas con Las trombosis 15% de las enfermas con hiperosmolar se presentan a menudo de carcter focal y signos de dficit motor o sensitivo. de la micro-vasculatura cerebral, no al

infrecuente en el diabtico, podra explicar la etiologa de los signos neurolgicos en ciertos casos (sndrome lacunar). En una serie de pacientes con hiperglucemia con y sin hiperosmolaridad, el 25% de ellos cursaron con convulsiones de las cuales la mayor parte eran de tipo focal espontnea o inducida por los

movimientos5,120. En la tercera parte de los episodios focales, la crisis adquiri las caractersticas de epilepsia parcial continua con leve o ninguna alteracin de la conciencia. La mayora de estos enfermos tenan una breve historia de poliuria y polidipsia, representando el estado epilptico el cuadro inicial que motiv la internacin. Si esta situacin no es reconocida y tratada de inmediato, la enferma progresar al coma hiperosmolar. Las crisis son resistentes al tratamiento anticonvulsivante y ceden con la correccin de la alteracin metablica. La difenilhidantoina resulta inefectiva y por inhibir la secrecin endgena de insulina podra precipitar el coma hiperglucmico. La cetosis diabtica rara vez causa convulsiones57, debido a la accin depresora cortical propia de los cetocidos.

Los sntomas que preceden a las convulsiones por hipoglucemia facilitan su reconocimiento. La deprivacin prolongada de glucosa en el cerebro conlleva el riesgo de lesin neuronal grave e irreversible por lo que el tratamiento se iniciar con la administracin de glucosa intravenosa antes de confirmar las cifras de glucemia. Habitualmente 25 gramos de glucosa pueden ser suficientes para corregir el dficit existente, pero en ciertos casos podr requerirse ms de 50 gramos. Cuando la hipoglucemia es inducida por sulfonilureas de vida media prolongada, como la clorpropamida, la hipoglucemia podra resultar severa y prolongada, con el riesgo de repetir las convulsiones luego del control inicial. Esta situacin se observa frecuentemente en casos de insuficiencia renal asociada.

Insuficiencia renal y heptica Ms de un factor podr contribuir al desarrollo de convulsiones en el curso de la insuficiencia renal, tales como crisis hipertensivas, disturbios electrolticos, intoxicacin hdrica o la accin estimulante de ciertas drogas sobre el sistema nervioso central. Estos cuadros convulsivos focales o generalizados se presentan en la tercera parte de los enfermas con encefalopata urmica. Las mioclonas probablemente vinculadas a la irritacin cortical resultan difcilmente diferenciables de las crisis multifocales101 y preceden a las convulsiones generalizadas. El sndrome de desequilibrio dialtico se presenta en el transcurso de la hemodilisis o en las 24-48 horas posteriores a su finalizacin, como consecuencia de la rpida reduccin de elevadas concentraciones de solutos osmoticamente activos y el consiguiente desplazamiento de agua hacia el tejido cerebral. El cuadro se compone de cefaleas, nauseas, calambres musculares, excitacin, delirio y convulsiones. Sesiones dialticas de corta duracin, o iniciadas antes de alcanzar altas concentraciones de urea plasmtica previenen esta complicacin, hoy infrecuente102. Otra causa de convulsiones en pacientes hemodializados es el hematoma subdural no

traumtico, probablemente vinculado a la heparinizacin sistmica. La encefalopata dialtica se presenta habitualmente en pacientes sometidas a hemodilisis durante varios aos, luego de los cuales desarrollan un cuadro de disartria, afasia, demencia y convulsiones89,102,122. La intoxicacin por aluminio es el factor etiolgico actualmente aceptado en la mayora de los casos3,143. El procesamiento del agua para hemodilisis evit esta complicacin. La administracin de diazepam mejora transitoriamente el curso de la enfermedad y controla los episodios convulsivos89,122. En pacientes epilpticas, la crisis podrn originarse al intensificar el tratamiento dialtico, debido al aumento de la depuracin plasmtica de las drogas, en particular el fenobarbital y la etosuximida. El coma heptico tambin causa convulsiones en relacin con las cifras de amoniemia. El tratamiento deber considerar que, la coexistencia de insuficiencia heptica e hipoalbuminemia, provocar concentraciones txicas de la porcin libre de las drogas anticomiciales, si su dosificacin no es corregida convenientemente. Dado que el gabapentin no posee metabolismo heptico, algunos autores recomiendan su uso en epilpticos con lesin heptica.

Porfiria La porfiria heptica aguda intermitente y la forma variegata cursan con convulsiones. Su control podr resultar difcil debido a que la mayora de los anticonvulsivante como los barbitricos, difenilhidantoina, carbamazepina y cido valproico, incrementan la actividad desmielinizante, por lo que estn formalmente contraindicados. Si bien el clonazepan en ciertos casos controla los ataques convulsivos, concentraciones elevadas del mismo

pueden exacerbar la enfermedad110. Para algunos, los bromuros reservan an, un lugar en el tratamiento de este tipo de convulsiones a pesar de sus efectos adversos y el estrecho margen entre accin teraputica y toxicidad10. Otros recomiendan el uso de gabapentin. Algunos consideran que la interrupcin de la gestacin es la nica manera de terminar con las convulsiones vinculadas con la enfermedad, cuando estas resultan de difcil manejo225.

Anemia drepanoctica Provoca diversas manifestaciones neurolgicas vinculadas con trombosis, y en ocasiones con

hemorragia subaracnoidea. Las convulsiones forman parte de las manifestaciones clnicas del accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico.

CONVULSIONES SECUNDARIAS A FACTORES EXOGENOS

La posibilidad de provocar crisis convulsivas por parte de ciertas sustancias cuyo efecto farmacolgico se ejerce o no sobre el sistema nervioso central, depender de una serie de factores relacionados con el tipo de droga o txico: efecto sobre el organismo, dosis, supresin Tabla 2. Drogas y txicos con propiedad convulsivante

brusca; y las caractersticas de la enferma: antecedentes comiciales, enfermedades neurolgicas, anomalas electroencefalogrficas, hipersensibilidad. En la tabla 2 se resumen algunas caractersticas de estas sustancias.

Alcohol El sndrome de abstinencia se inicia dentro de las 6-48 horas posteriores a la supresin del txico, en ocasiones hasta 7 das ms tarde. Puede asociarse con hipoglucemia e hipomagnesemia. Temblores, insomnio e irritabilidad preceden a las convulsiones, habitualmente tnico-clnicas y nicas 27,118. La fenitona resulta inefectiva. El lorazepam es la droga de eleccin en estos casos. Al aporte de glucosa por va intravenosa se sumar el de magnesio y tiamina en dosis de 100 mg por da. El alcohol metlico provoca convulsiones en el periodo terminal de la enfermedad53.

Anestsicos locales Son conocidas las convulsiones que pueden sobrevenir con el uso de anestsicos locales por va peridural. Incluye drogas de reciente uso como la ropivacaina159. La analgesia peridural con morfina fue referida por su potencial efecto arritmognico212.

Antibiticos y quimioterpicos Ciertas drogas de este grupo tienen capacidad de disminuir el umbral para las convulsiones en pacientes susceptibles (por ejemplo con insuficiencia renal). La lista incluye lactmicos, imipenen, quinolonas, anfotericina, acyclovir y foscarnet. Entre las drogas utilizadas en purperas con antineoplsicos considerar: etopxido, ifosfamida, cisplatino y ciclosporinas.

Aminofilina y teofilina Las convulsiones se presentan con niveles sricos superiores a 35 fenitoina resulta inefectiva.

g/ml62. La

Anfetaminas En situaciones graves puede causar hemorragias cerebrales y convulsiones185. El "ecstasy" provoca convulsiones asociadas a rabdomiolisis y disfuncin heptica.

Antidepresivos tricclicos La imipramina y la amitriptilina poseen leve a moderada potencia convulsivante en comparacin con las fenotiazinas66. El antidepresivo monocclico bupropin en dosis superiores a 450 mg/da causa convulsiones.

Clozapina Antipsictico que entre sus efectos colaterales puede provocar un cuadro de agitacin, delirio, mioclonias y convulsiones.

Cocaina Inhibe la recaptacin de los neurotransmisores en las neuronas presinpticas del SNC. Ocasiona efecto estimulante y riesgo de convulsivar. Para su tratamiento se utilizan las benzodiazepinas y los barbitricos. Los metabolitos de la cocana se pueden detectar en orina hasta una semana despus de su ingesta nica. Atraviesa la barrera placentaria y provoca graves trastornos en el feto184.

Carbonato de litio Es altamente inductor de anomalas electroencefalogrficas habindose comprobado crisis en pacientes no epilpticas con niveles sricos dentro de las concentraciones teraputicas53

Fenotiazinas La promazina y la clorpromazina en altas dosis poseen marcada potencia convulsivante en comparacin con las butirofenonas66,85.

Haloperidol Su efecto convulsivante es moderado66,85. Por tal motivo es la droga de eleccin en los estados de delirio y excitacin

Inhibidores de la MAO Causan convulsiones, en particular cuando se asocian con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Se sugiere para el control de las convulsiones utilizar con cautela los barbitricos53.

Isoniazida Las convulsiones se presentan especialmente en enfermas con antecedentes epilpticos, al modificar la droga el metabolismo del GABA53. El uso de fenitona resulta inefectivo. Se aconseja asociar piridoxina al tratamiento en dosis de 5 gramos por va intravenosa.

Lidocaina En dosis habituales deprime la excitabilidad neuronal, pero con niveles sricos de 5 g/ml ejerce somnolencia o excitacin leve, con parestesias peribucales, concentraciones superiores provocarn convulsiones124.

Metales pesados convulsiones53.

Plomo, arsnico, tungsteno y mercurio ocasionan un cuadro neurolgico que incluye

Methaqualone El coma se asocia con marcada actividad motora, con dosis altas esta actividad toma carcter espasmdico y finalmente convulsiones47. Actualmente es desuso.

Monxido de carbono Con niveles de carboxi-hemoglobina mayores al 50%, la enferma se encuentra en coma y convulsivando. Salvo la administracin de oxgeno hiperbrico, ninguna otra medida como los corticoides o barbitricos a demostrado eficacia67.

Plaguicidas Los rgano-fosforados inhiben la colinesterasa permitiendo que la acetilcolina acte persistentemente sobre los receptores muscarnicos cerebrales, cuya sobre-estimulacin origina convulsiones 83,90,139 . Los plaguicidas clorados: DDT y gammexane, al igual que los de origen botnico, como la nicotina, causan crisis motoras.

Salicilatos En casos de intoxicacin grave y asociados con severas acidosis metablicas

Solventes orgnicos Considerar su existencia en pacientes expuestas por motivos laborales

Tramadol Induce convulsiones en el 8% de las pacientes que reciben dosis mayores de 500 mg

TRATAMIENTO

Habindose identificado el tipo de crisis y seleccionada la droga eficaz para su control, muchas epilepsias consideradas intratables responden a la misma, una vez alcanzado su nivel teraputico98,104. Se iniciar el tratamiento, si la enferma present dos o mas episodios convulsivos, salvo en aquellos casos en que, luego de una nica crisis, subyaciera una lesin orgnica, anomalas electroencefalogrficas, epilepsia parcial o antecedentes de epilepsia familiar230. Comenzar el tratamiento con una droga anticonvulsivante de primera lnea186. Esa droga ser seleccionada entre aquellas que hubieran demostrado efectividad para ese tipo de epilepsia169 (tabla 3). Al iniciar el tratamiento, deben valorarse los beneficios, efectos txicos, farmacocintica e interacciones con otras drogas. Luego, incrementar la dosis hasta lograr el control de las crisis; salvo que exista riesgo de estado epilptico o ante su presencia, situacin en la que deber administrarse una dosis de carga, pudiendo sobrepasarse los niveles teraputicos hasta el control de la crisis o la aparicin de efectos txicos 74,94,119 . Si a pesar de ello las convulsiones persisten, se optar entre reemplazar la medicacin o agregar una segunda droga, siempre que esto ltimo no implique suma de efectos adversos. Por no existir sinergismo entre las

drogas anticonvulsivantes, toda asociacin implica obtener nivel teraputico con cada una de ellas41,119. En general la indicacin de dos drogas queda reservada para ciertas crisis mixtas o casos severos que no responden a un medicamento110,156. Las convulsiones durante el embarazo se tratarn de igual manera que en periodo pre gestacional, disminuyendo, en la medida de lo posible, los efectos deletreos de las drogas sobre el feto, con el objetivo primario de controlar las convulsiones. El reajuste ulterior del tratamiento se efectuar tomando como base la respuesta teraputica, los efectos adversos y los niveles sricos177. La utilizacin inapropiada de ciertas drogas puede no solo resultar ineficaz, sino adems agravar el curso de la enfermedad76. Para las convulsiones parciales las drogas de primera lnea son: oxacarbamazepina, carbamazepina, valproato y fenitoina230. Para las ausencias tipo petit mal se consideran etosuximida y valproato; para las convulsiones tnico-clnicas que acompaan las ausencias resultara til el valproato, mientras que para las convulsiones tnico-clnicas generalizadas tipo grand mal se indicar fenitona o valproato230.

Si el tratamiento inicial no logra controlar las crisis, la dosis se incrementara mientras no surjan

efectos adversos y aunque los niveles sricos mximos resulten superados230.

Tabla 3. DROGAS ANTICONVULSIVANTES Droga Dosis diaria usual (mg/kg) Carbamazepina 10 Clonazepan 0,05 - 0,1 Hidantoina 35 Etosuximida 20 Fenobarbital 24 A. valproico 15 45

Concentracin teraputica ( g/ml) 4 12 0,005 - 0,05 10 - 20 40 - 100 15 - 40 50 - 100

Vida media (horas) 5 - 27 20 - 48 20 - 40 40 - 60 50 - 120 6 - 17

El 1-3,5% de las convulsiones se presentaron durante el parto181,224,170,194. En estas circunstancias el tratamiento se realizar de la siguiente manera: Convulsiones durante el Parto Oxigenacin y proteccin de la va area Diazepam 10 mg IV en bolo, de persistir las convulsiones continuar con 2 mg por minuto hasta completar 20 mg. En todos los casos, aunque las convulsiones hayan cedido, continuar con: Fenitona 18 mg/kg peso diluidos en SF a

4. 5.

infundir a no mas de 50 mg/minuto con monitoreo cardiaco y respiratorio Efectuar operacin cesrea de urgencia bajo anestesia general. Derivar a la UCI

1. 2.

La presencia de convulsiones durante el parto implica elevado riesgo de anoxia fetal. Fuera de esta circunstancia la va de nacimiento se definir tomando como base criterios obsttricos.

3.

RIESGOS FETALES Todas las drogas anticonvulsivantes estn categorizadas por la FDA como pertenecientes al grupo C y D161,171. Sin embargo, la supresin de los anticonvulsivantes con el inicio de la gestacin no es una opcin adecuada201,219. La mortalidad perinatal y el riesgo de malformaciones fetales son mayores en hijos de gestantes epilpticas, se encuentren o no bajo Se observa mayor tratamiento187,199,226. prematuridad, enfermedad hemorrgica, bajo peso al nacer y escores de Apgar disminuidos164,179,214,229. El riesgo fue mayor en presencia de convulsiones generalizadas y con el uso de valproato218. Con monodroga se logra controlar la enfermedad en 78,7% de los casos170. As mismo, la indicacin de varias drogas152,153, en particular si incluye el valproato, incrementar la presencia de reacciones adversas fetales161,164,165,172,196. De resultar posible, la dosis de valproato no debera exceder 1000 mg/dia220,189 y dividirla en mas de dos tomas diarias, de preferencia tres. Se aconseja administrar suplementos de cido flico, 5 mg diarios a partir del periodo pre gestacional para disminuir la incidencia de malformaciones del tubo neural y, en lo posible, evitar la asociacin valproato carbamazapeina con igual fin161,165,216,217. Sin embargo otros investigadores no encontraron diferencias entre quienes recibieron acido flico y quienes carecieron del mismo220. En aquellas que reciban anticomiciales inductores de las enzimas hepticas (fenitona, fenobarbital, primidona, carbamazepina, topiramato u oxacarbamazepina) recibirn 10 mg de vitamina K por va oral durante las ltimas 4 semanas de gestacin161,200,216. En fecha reciente, un registro australiano con 334 pacientes epilpticas en periodo gestacional permiti observar que la incidencia de malformaciones fetales fue: 16,7% en quienes recibieron valproato, 10,5% con fenitona, 7,7% con lamotrigine, y 3,3% con carbamazepina. Ninguno de estos valores difiri significativamente con respecto a aquellas epilpticas que no recibieron drogas anti comiciales: 4,3%220. Cada una de las drogas de primera lnea: fenitona, carbamazepina, valproato y fenobarbital, fue considerada mas teratognica que las otras tres, de acuerdo con el autor del trabajo Delgado-Escueta & Janz, 1992 En vista de lo referido, se utilizar aquella droga que logre controlar efectivamente las convulsiones. En un estudio retrospectivo con oxacarbamazepina como monodroga191, se constat un porcentaje de malformaciones fetales de 2,4% y los resultados perecen satisfactorios168,191.

TRATAMIENTO ANTIEPILEPTICO DURANTE LA LACTANCIA Todas las drogas se eliminan en pequeas concentraciones en la lecha materna y las concentraciones que alcanzan en el neonato son subteraputicas. Relacin leche materna/plasma Valproato 0,1 Fenitona 0,19 Fenobarbital 0,36 Carbamazepina 0,41

Los beneficios de la lactancia, exceden con creces los bajos riesgos neonatales164,203. Fenitona, carbamazepina y valproato son consideradas drogas seguras para administrar durante la lactancia157. Se prefiere evitar el fenobarbital por su lenta eliminacin y su accin sedante157. No

obstante no representa una contraindicacin, dado que podra evitar la brusca deprivacin neonatal. Los datos disponibles sobre los efectos que en el lactante provocan otras drogas administradas a la madre, es limitado227.

NIVELES SERICOS DE DROGAS ANTICONVULSIVANTES En principio se evaluar en la embarazada la posibilidad de administrar monodrogra en la dosis mas baja posible que permita controlar las convulsiones. En ocasiones el fraccionamiento en varias dosis permite mantener niveles sricos aceptables con mnimos riesgos161. De no modificarse la dosis pre gestacional, los niveles sricos de las drogas anticonvulsivantes disminuiran durante el embarazo204,225. Estos cambios son debidos a: 1. aumento del volumen de distribucin, 2. incremento del filtrado glomerular, 3. cambios en la actividad enzimtica heptica, y 4. disminucin de la concentracin de protenas plasmaticas198. Por el mtodo de enzimo-inmunoensayo se mide la concentracin total de la droga, que incluye la porcin srica libre responsable de la accin teraputica y de los eventuales efectos txicos, y la parte del frmaco ligado a las protenas plasmticas, en equilibrio con la anterior. Es conveniente efectuar el dosaje en cada trimestre gestacional, y mas frecuente si las convulsiones no resultan adecuadamente controladas161,173,188. Sin embargo, en la toma de decisiones se privilegiar la respuesta clinica154,188. Los niveles considerados teraputicos representan solo una gua y de ser necesario podrn superarse bajo estricto control. Se aconseja el dosaje de los niveles sricos en las siguientes situaciones: 1) 2) 3) al iniciar el tratamiento o luego de cambiar el mismo. una vez lograda la concentracin srica estable. cada vez que se modifique la dosis; en particular con la fenitona que exhibe una farmacocintica no lineal para detectar variaciones individuales en el metabolismo de la droga. para confirmar si la enferma cumple con la indicacin teraputica. debido a las frecuentes interacciones, para determinar si los niveles de una droga continan siendo adecuados luego de asociar un segundo anticonvulsivante134.

4) 5) 6)

Se comprobaron niveles sricos sub-teraputicos en 48% de las gestantes durante el primer trimestre que se correlacionaron con un incremento en la frecuencia de las convulsiones155. Por tal motivo se sugiere el monitoreo peridico. Cuando los niveles resultaron dentro del rango teraputico, result excepcional la presencia de convulsiones en el periparto181.

ESTADO EPILEPTICO (status epilepticus, mal epilptico) Constituye una emergencia neurolgica en la que las crisis epilpticas se prolongan en el tiempo o se repiten frecuentemente creando una condicin fija y continua. Incluye variedades convulsivas: generalizada o parcial, y no convulsivas: ausencia o parcial compleja. El estudio europeo sobre un total de 1.956 embarazos de madres epilpticas comprob la presencia de estado epilptico en 1,8% de los casos170. lquido cefalorraqudeo con leve hiper proteinorraquia e hipercelularidad49. La intensa y persistente actividad muscular conduce a la acidosis lctica severa91. Si las convulsiones persisten, a la acidosis se suma hiperkalemia debida al eflujo de potasio intracelular. Finalmente, la rabdomiolisis se hace presente, evidenciada por elevacin de las enzimas musculares y mioglobinuria, alcanzando el potasio srico sus valores ms elevados73,121. Estas graves alteraciones del medio interno originan hipotensin, arritmias cardacas y shock. Cuanto mas se prolonga esta situacin, mas difcil ser su control y mayor la morbimortalidad92. Despus de sesenta minutos de estado epilptico se producir dao celular enceflico aunque se asegure un adecuado aporte de glucosa y se El cerebro normalice la oxigenacin131. recientemente traumatizado es particularmente susceptible a esta noxa secundaria81. Algunas de las complicaciones incluyen neumona aspirativa, edema agudo de pulmn no cardiognico, neumotrax e insuficiencia renal. Actualmente la mortalidad oscila entre el 10% y el 12% 33.

Estado tnico clnico generalizado Las convulsiones se suceden por espacio de ms de 5 minutos sin recuperacin de la conciencia provocando un incremento masivo de la energa consumida por las clulas cerebrales con rpida deplecin de las reservas locales40,42. Su efecto perjudicial sobre las neuronas se ve agravado por la hipoxemia, la acidosis lctica y el edema cerebral que habitualmente acompaan a este cuadro, La abolicin de la autorregulacin del flujo cerebral determina que este ltimo pase a ser dependiente de la presin arterial, por lo que la situacin empeora cuando la hipotensin arterial se hace presente41. Inicialmente, la paciente presenta hipertensin arterial, trastornos ventilatorios por contraccin tnica de los msculos torcicos y diafragma126 que pueden condicionar hipoxemia e hipercapnia, y alteraciones vegetativas como sialorrea, diaforesis, broncorrea e hipertermia. Desde el punto de vista humoral no resulta infrecuente el hallazgo de hiperglucemia, leucocitosis, proteinuria y modificaciones en la composicin del

Epilepsia parcial continua Se caracteriza por sacudidas musculares clnicas regulares y irregulares que afectan una parte limitada del cuerpo, reinicindose a intervalos no mayores de diez segundos y persistiendo como mnimo 5 minutos58,59,132. Habitualmente se ven comprometidos los msculos de la cara o distales de los miembros, pudiendo afectar todo un hemicuerpo.

La mayora de las pacientes permanecen alerta mientras que otras deprimen la conciencia en grado variable; en algunos casos tal situacin puede persistir en forma prolongada. No existen evidencias que indiquen si la presencia de una epilepsia parcial continua influye en el pronstico de la enfermedad que la origina o si las convulsiones en si mismas causan secuelas neurolgicas132.

Estado de ausencia Se manifiesta como un estado confusional prolongado de variada severidad con un trazado electroencefalogrfico caracterstico. El deterioro

de la conciencia vara desde una leve sensacin que solo la enferma reconoce, hasta estados de estupor de los cuales puede ser despertada con dificultad.

Estado parcial complejo Siendo las crisis parciales complejas frecuentes entre los epilpticas adultas, llamativamente se han publicado pocos casos de estado epilptico bien documentados, expresando las dificultades en su reconocimiento ya que la paciente puede evidenciar solo mnimas alteraciones de conducta y funciones cognoscitivas80. La depresin de la conciencia oscila entre la obnubilacin y el estupor, acompandose de automatismos diversos.

El electroencefalograma resulta de fundamental importancia para la confirmacin diagnstica exhibiendo ondas espigas continuas que alternan con actividad lenta a partir de focos frontotemporales o temporo-occipitales uni o bilaterales; pudiendo generalizarse a partir de los mismos82. El diagnstico diferencial entre el estado parcial complejo y el estado de ausencia puede no resultar fcil, ya que el primero no siempre se presenta en forma de crisis psicomotoras seriadas, ni el ltimo como una ausencia simple prolongada. En el estado de ausencia podr haber

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una conducta inapropiada pero no verdadero automatismo, y la frecuencia de las descargas, que no evidencian focalizacin, es mas lenta que en el estado parcial complejo80. Adems, deber diferenciarse de los estados confusionales postictales y txico metablicos en los que el trazado electroencefalogrfico est difusamente enlentecido39. La existencia de un estado epilptico no convulsivo deber sospecharse en casos no debidamente aclarados de:

a.

b. c.

sndrome confusional, estupor o coma que persista por ms de 20 minutos del cese de la actividad motora previa presencia de automatismos conductas bizarras

En las tablas 4 y 5 se resume el tratamiento del estado epilptico.

TABLA 4. Tratamiento del estado epilptico convulsivo generalizado modificado de Delgado Escueta y Rosenbloom 33,110 Tiempo Primeros 10 minutos Indicaciones Teraputicas Medidas Generales: va area permeable, oxigenoterapia, mantener tensin arterial, dextrosa intravenosa 25 gramos, corregir acidosis si el pH es menor de 7.2 Medidas Auxiliares: Elevar la cabeza entre 15 y 30 35, corregir la hipertermia, sonda naso gstrica y vesical, obtener una va venosa, anlisis de laboratorio incluyendo pH, gases en sangre, ionograma, glucemia, dosaje de anticonvulsivantes. Diazepam: 10 mg intravenoso a una velocidad de 2 mg por minuto, adems: Difenilhidantoina: 20 mg/kg a un ritmo de infusin inferior a 50 mg/minuto, con monitoreo electrocardiogrfico. Si las convulsiones persisten, a los 20 minutos repetir otra dosis de diazepam. Ante la persistencia del cuadro:Fenobarbital: 20 mg/kg peso intravenoso a un ritmo de infusin inferior a 25 mg/minuto, en lugar de fenobarbital podr optarse por: Diazepam: 100 mg en goteo con un ritmo de infusin aproximado de 10 mg/hora. Precaucin: en este periodo se incrementa el riesgo de depresin ventilatoria por accin farmacolgica, de ser necesario iniciar asistencia respiratoria mecnica. Si las convulsiones persisten: anestesia general y relajante muscular con asistencia respiratoria. Podr intentarse la administracin de cido valproico a travs de sonda naso gstrica o por va rectal.

10 A 30 minutos

30 a 60 minutos

Mas de 60 minutos

Benzodiazepinas Las benzodiazepinas facilitan diversos sistemas sinpticos mediados por el GABA 53, aunque resultan inefectivas en el control de los trazados de baja frecuencia43. Despus de un episodio de gran mal existe un significativo incremento del nmero de receptores corticales sensibles a los efectos de la droga93 con capacidad saturable52, siendo este uno de los mecanismos que explican la eficacia del diazepam en el tratamiento del estado epilptico convulsivo generalizado93. Se aconseja administrar por va intravenosa, sin diluir para evitar que precipite, a una velocidad aproximada de 2 mg por minuto. La dosis habitual es 10 mg (0,15-0,25 mg/kg peso), puede repetirse luego de 5 minutos hasta completar 30 mg. Este rgimen puede reiniciarse varias veces en el da aconsejndose no sobrepasar los 100 a 200 mg diarios33,53. En la mayora de los casos la accin teraputica es corta debido a su rpida y extensa distribucin

en los tejidos perifricos con niveles anticonvulsivantes durante solo 30 minutos 39,41,54,94 . En estos casos la va intramuscular resulta inadecuada debido a su ineficacia54,55,63,75. La depresin de la conciencia representa el efecto secundario mas frecuente, cuya intensidad es dosis dependiente, en cambio su accin sobre la ventilacin y el aparato cardiovascular suele no ser importante63,94, salvo cuando se asocian otras drogas depresoras del sistema nervioso central. El lorazepam, por su accin prolongada, resultar una opcin til en el tratamiento del estado epilptico33,56. La dosis inicial usual es 4 mg (0,1 mg/kg peso) por va IV administrado en 2 minutos, que podr repetirse cada 5 minutos hasta completar una dosis de 9 mg. Otra alternativa es el uso del midazolan. Es una benzodiazepina de accin corta de efectos sedativos e hipnticos. La dosis inicial es 10-15 mg IV seguido de una infusin a razn de 0,1-0,4 mg/kg peso/hora.

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TABLA 5. Eleccin de drogas para el tratamiento del estado epileptico parcial simple y no convulsivo, modificado de Rosembloom110 Epilepsia parcial contnua Fenitona Estado de Ausencia Valproato Estado parcial complejo Diazepam o Fenitona Carbamazepina Estado mioclnico Valproato Clonazepan o Lorazepam

Tratamiento inicial

Fenobarbital Etosuximida Tratamiento complementario * *drogas que se asocian al tratamiento inicial ante la persistencia del estado epilptico. Fenitona Los beneficios de la difenilhidantoina se basan en la propiedad de limitar la difusin de los paroxismos a partir de un foco activo, logrando la remisin de las crisis tnico-clnicas sin eliminacin del aura sensitiva ni otros signos prodrmicos. Aquellas pacientes que convulsivan por exacerbacin de su enfermedad epilptica suelen responder al tratamiento con difenilhidantoina, en contraste con lo observado en enfermas con convulsiones secundarias a encefalopatas anxicas, metablicas, afecciones cerebro vasculares, tumores y traumatismos recientes, en los que se logra controlar la crisis en menos del 40% de los casos25,26,27. Si bien las convulsiones pueden continuar, se modifica su carcter generalizado por parcial, y disminuye su frecuencia; sin embargo en ciertos casos no se observa respuesta alguna, como en ciertos hematomas subdurales, en los que las convulsiones persisten hasta evacuar los mismos27. Ms de la mitad de las epilpticas tratados con difenilhidantoina que ingresan por convulsiones, tienen concentraciones subteraputicas de la droga. Si bien las restantes poseen niveles dentro del rango teraputico, requerirn que sus concentraciones sricas se eleven hasta los 20 g/ml o poco mas, para poder controlar los ataques antes de intentar cambiar la droga27,114. Si el nivel srico es conocido, deber considerarse que por cada 0,74 mg/kg peso administrado, el nivel de la droga en sangre aumentar 1 g/ml. La mayor parte de las veces la concentracin previa se conoce en forma diferida, por lo tanto resulta vlido administrar en casos de urgencia 500 mg de fenitona por va intravenosa con ritmo de infusin de 50 mg/minuto. Por va oral la dosis es de 3 a 5 mg/kg de peso/da; su absorcin es lenta, a veces variable y ocasionalmente incompleta, logrndose el pico de la concentracin srica entre las 2 y 8 horas 53,94 . No se aconseja su administracin por va intramuscular en enfermas crticas, pues los niveles sricos resultarn insuficientes y se logran lentamente; en tal sentido, gran parte de la droga no es absorbida por precipitar en forma de cristales en el sitio de la inyeccin53,94,141. La difenilhidantoina es inestable en varios diluyentes pudiendo precipitar en solucin de dextrosa, y en ocasiones en solucin salina dependiendo de su dilucin; el efecto que provoca la infusin de estos cristales, es actualmente desconocido.

Con el fin de evitar la administracin de grandes volmenes de solucin salina, se observ que una proporcin de 1000 mg de la droga por cada 130 ml de solucin salina no evidencia turbidez ni sedimento. Por va intravenosa, una dosis de carga de 15 mg/kg de peso logra niveles teraputicos en la mayora de los casos36,94, pero ello puede asegurase cuando la dosis es 18 mg/kg de peso, obtenindose de este modo niveles sricos de mas de 10 g/ml por mas de 24 horas19,25. Cuando se usan dosis inferiores a las referidas, las concentraciones resultan sub teraputicas, decrecen rapidamente por redistribucin, y sus efectos desaparecen en pocas horas. TABLA 6. Afecciones que requieren profilaxis con hidantoina

a)

b) c) d)

e)

Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma del territorio de las cerebrales anterior o media, en particular cuando se asocia con hematoma intraparenquimatoso. Tumores supratentoriales de cualquier etiologa, salvo los supraselares. Abscesos cerebrales y empiema subdural Traumatismos de crneo con hematoma intraparenquimatoso, injuria cortical o contusin con signos focales, inconciencia o amnesia postraumtica de mas de 24 hs Postoperatorios con la patologa arriba referida, debiendo incluir adems: reseccin de malformaciones arteriovenosas, y drenajes de hematomas no traumticos

Logradas ciertas concentraciones sricas, un aumento ulterior de la dosis provocar incrementos desproporcionados de dichos niveles debido a la saturacin de las enzimas que intervienen en la degradacin de la droga. La insuficiencia renal y los estados de hipoalbuminemia se asocian con un incremento de la porcin libre de la droga, por lo que aumenta su accin teraputica y con ello la incidencia de efectos txicos ya que la difenilhidantoina se acumula en el encfalo contra un gradiente de concentracin a partir de su porcin libre8,50,52,53. Veinticuatro horas despus de la dosis de carga se iniciar el mantenimiento con dosis habituales por va oral o intravenosa, en dos o tres tomas diarias.

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En dosis habituales, la difenilhidantoina carece de efecto sedante. Durante la infusin de la droga y hasta una hora despus de su finalizacin, deber monitorearse el ritmo cardaco y la capacidad ventilatoria. La velocidad de administracin en las enfermas jvenes y sin antecedentes cardacos no debe exceder los 50 mg/minuto27,36,41 y su accin comienza 10 a 20 minutos despus de finalizada la infusin33. La hipotensin arterial es una complicacin frecuente, dependiente de la velocidad de infusin y no de la cantidad de droga administrada, revirtiendo al disminuir el ritmo de infusin25,27, sin necesidad de suspenderlo36. Deber administrarse con gran cautela en las enfermas con afecciones isqumicas coronarias, bradicardia sinusal o nodal, o trastornos de la conduccin, en particular si se asocia con fibriloaleteo25. La apnea podr observarse con concentraciones 25 sricas superiores a los 50 g/ml . Concentraciones txicas causan nistagmus, ataxia, dismetra y coma25,53,94,110. Son numerosos los efectos adversos y las interacciones medicamentosas41,53,60,94,110. Las reacciones por hipersensibilidad podrn resultar graves, potencialmente fatales, tal como ocurre con la exposicin a cualquier anticonvulsivante aromtico, incluyendo carbamazepina166. El rash inicial que habitualmente se resuelve sin secuelas, progresar, en algunos casos, a un sndrome de Stevens-Johnson230. Se consideran signos que indican una reaccin grave la presencia de: fiebre elevada, descamacin, dolor cutneo, edema facial, eritema confluente, prpura palpable, necrosis cutnea, adenomegalias y broncoespasmo230. Fenobarbital Es bien absorbido por la va intramuscular; con una dosis de 10 mg/kg de peso se obtienen concentraciones teraputicas 1,5 a 6,5 horas luego de su administracin. Igual efectividad se lograr con 300 a 500 mg por va oral 53,75, por lo que esta ltima alternativa puede ser preferible a la primera54,75,138, sin embargo, en ciertos casos el pico srico se obtiene entre las 12 y 18 horas94; tal vez originado en el retardo en la evacuacin gstrica. Habitualmente esta dosis de carga provoca gran sedacin. La dosis inicial por va intravenosa es 20 mg/kg de peso33,41,110 con una velocidad de infusin menor de 100 mg/minuto; pero debido a su bajo coeficiente de particin lpido-acuoso las concentraciones enceflicas de la droga logran niveles adecuados entre los 20 y 60 minutos, por ello el estado epilptico podr responder mas lentamente al fenobarbital que a otras drogas94. Hasta el 25% de la droga, o mas, se elimina por orina dependiendo de su pH, el resto es inactivado por enzimas hepticas53,140. La sedacin es el efecto indeseable mas frecuente, pero el estupor y el coma solo se ponen de manifiesto con concentraciones superiores a los 60 g/ml94,110. Cuando su uso es

crnico podrn tolerarse concentraciones de hasta 160 g/ml sin deterioro del estado de la conciencia110. El nistagmo y la ataxia se relacionan con niveles de 35 a 80 g/ml, pero puede haber efectos adversos con concentraciones menores o cuando la dosis es incrementada53,94,113. Acido valproico A diferencia de otras drogas, como la difenilhidantoina y la carbamazepina, no se liga a los componentes lipdico-proteicos del encfalo 51,52 , su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de enzimas mitocondriales que intervienen en la degradacin del GABA1,53,94,96,146. La droga resulta particularmente efectiva en el tratamiento de las crisis generalizadas, en especial las ausencias, y menos efectiva en las crisis parciales1,22,30,32,41,79,94,96,53,103,133,137. En ciertos casos, el control de las crisis no se correlaciona con modificaciones electroencefalogrficas12,28. No disponindose de la posibilidad de administrar la droga por va parenteral, deber recurrirse a la oral, a travs de una sonda naso gstrica. En tales circunstancias, la administracin de una dosis de carga puede provocar intolerancia gstrica transitoria. Existen considerables variaciones con respecto a la dosis necesaria para lograr una concentracin teraputica14,147, Debido a su corta vida media, la droga deber administrarse en tres o cuatro tomas94. Se sugiere iniciar la medicacin con dosis inferiores a 15 mg/kg de peso/da, con incrementos semanales de 5 mg/kg de peso/da hasta lograr una dosis diaria de 1000 a 3000 mg 1,53,94,96 . En casos en los que rapidamente se requieren concentraciones teraputicas, se podr indicar dosis de 20 mg/kg de peso/da, por medio de una sonda naso gstrica o rectal, obtenindose el pico mximo entre 1 y 4 horas53,71,94,96,103,135. La dosis de sostn es 40 mg/kg peso/da dividido en tres tomas. Debido a las amplias variaciones en los niveles sricos durante las 24 horas, a veces las crisis se controlan redistribuyendo las dosis, sin necesidad de incrementar las mismas111. La porcin libre de la droga se incrementa en casos de hipoalbuminemia o cuando la concentracin srica supera la capacidad de saturacin de los sitios de ligadura en la albmina 20,24,45 . Nauseas, vmitos, clicos, diarreas son los trastornos mas frecuentes y se presentan en el 16% de los enfermos, son transitorios y se evitan incrementando lentamente la dosis inicial 1,53,94,96,103 . El cido valproico no causa sedacin, pero esta puede manifestarse en las enfermas que reciben simultneamente fenobarbital o diazepam, debido a interaccin medicamentosa 94,96,103,112 . La droga posee algunos efectos adversos y numerosas interacciones con otras drogas, incluyendo otros anti convulsivantes 1,13,24,41,53,72,94,103,128,136,140,142 .

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Drogas anestsicas Su uso queda limitado a los casos de estado epilptico convulsivo generalizado que no responden a las drogas anticonvulsivantes habitualmente utilizadas en esta situacin86. El thiopental sdico se administra por va intravenosa en dosis inicial de 6 mg/kg de peso, diluido en solucin fisiolgica al 2,5% durante 30 segundos. Con ello se obtiene concentracin teraputica de aproximadamente 100 g/ml suficiente para lograr efecto anestsico por un lapso aproximado de 15 minutos. Se requieren dosis adicionales de 50 mg cada 2 3 minutos hasta controlar las convulsiones, y luego mantener una infusin de 3-5 mg/kg peso/hora. Gran parte de la droga circulante lo hace ligada a las protenas, aunque la relacin entre la concentracin total y el porcentaje ligado no es lineal, obtenindose significativos incrementos en la relacin cuando la concentracin srica supera los 100 g/ml. Esta observacin implica el riesgo de incrementar los efectos txicos al administrarse dosis algo superiores a las referidas 15 . Debido a su rpida y amplia distribucin en los tejidos el efecto logrado es breve15,130. En vista de ello podr repetirse la dosis a intervalos regulares o bien iniciar un goteo continuo cuyo ritmo de infusin se regula de acuerdo con la respuesta. Si bien no se aconseja sobrepasar dosis diarias de 2 gramos, en enfermas con asistencia respiratoria mecnica se podr administrar una cantidad mayor si las condiciones de la paciente as lo requieren88. Por causar hipotensin arterial debern extremarse los cuidados es aquellas enfermas con inestabilidad hemodinmica o

arritmias cardacas, aunque en tales circunstancias algunos prefieren utilizar otros agentes anestsicos129. La lidocaina disminuye la permeabilidad al sodio a nivel de la membrana neuronal. Esto resulta en una inhibicin de la despolarizacin y el bloqueo de los impulsos nerviosos. Se administra en bolo de 1-1,5 mg/kg peso, luego se contina con una infusin de 1-4 mg/minuto. Deber evitarse su uso en pacientes con diversos tipos de bloqueos en la conduccin elctrica del estmulo cardaco y en el sndrome de Wolf - Parkinson - White. Relajantes musculares Su utilizacin se basa en la supresin perifrica de las manifestaciones motoras del estado tnico clnico generalizado, evitando los efectos secundarios sobre la ventilacin y las severas alteraciones del medio interno, que llegan a ser letales ante una situacin convulsiva difusa y persistente73,91. El uso de esta medicacin impone tres condiciones: 1. indicacin de asistencia respiratoria mecnica, 2. monitoreo electroencefalogrfico a fin de valorar la probable persistencia de la condicin epilptica68 y por ltimo, 3. tener presente que su uso complementa, pero de ningn modo reemplaza la medicacin anticonvulsivante88,107. Podr recurrirse a la succinilcolina en dosis inicial de 1 mg/kg de peso para luego continuar con un goteo en dilucin al 4 % para evitar sobrecarga hdrica; con un ritmo de infusin segn respuesta clnica. Una opcin es el uso de relajantes de accin prolongada como el pancuronio.

Nuevas Drogas Anticonvulsivantes En las ltimas dcadas se incorporaron al tratamiento nuevas drogas, algunas de ellas originales y otras resultantes de modificaciones de las existentes, mejorando su biodisponibilidad, tolerancia y/o su accin teraputica. Inicialmente se utilizaron como tratamiento auxiliar de las drogas tradicionalmente aceptadas, en particular en casos de epilepsia parcial refractaria. Con posterioridad, algunas adquirieron indicacin formal como monodroga en ciertos tipos de epilepsia. Salvo un motivo especifico que lo justifique, no se aconseja su uso en el embarazo hasta que futuros estudios determinen su nivel de seguridad195. En un reciente ensayo, lamotrigina y oxacarbamazepina fueron las nicas drogas que mostraron cifras razonablemente seguras para ser utilizadas como monodrogas durante el embarazo170. La incidencia de malformaciones fetales con lamotrigina oscil entre 1-5,6% y con oxacarbamazepina entre 0-5%170. El incremento del clearance de la lamotrigina durante el embarazo requerir ajuste de la dosificacin170,197. La administracin de anticonceptivos durante el puerperio en quienes reciben tratamiento epilptico, merece especial consideracin dado las interacciones farmacolgicas que presentan174. Algunos nuevos anticonvulsivantes, como los que actan sobre el GABA, requieren especial atencin por sus efectos sobre el feto209. En la tabla 7 se exponen algunas caractersticas de las ltimas drogas incorporadas a la teraputica.

Tabla 7. Otras drogas anticonvulsivantes aprobadas por la FDA (1990-2000) Droga/ao introduccin Felbamato 1993 Gabapentin 1993 Lamotrigina 1994 NR en Argentina Felbamyl Neurontin Lamictal Metabolismo Predominante Heptico Renal Heptico Dosis Inicial 600-1200 mg 300 mg 25-50 mg Dosis usual 2400-3600 mg 1800-3600 mg 300-500 mg Indicaciones segn FDA Epilepsia focal y gral Epilepsia focal Epilepsia focal

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Topiramato 1996 Tiagabine 1997 Oxicarbamazepina 1999 Levetiracetam 1999 Zonisamide 2000

Topamac

Renal Heptico

25-50 mg 4 mg 300-600 mg 1000 mg 100-200 mg

200-400 mg 32-64 mg 600-1200 mg 1000-3000 mg 400-600 mg

Epilepsia focal y gral Epilepsia focal Epilepsia focal Epilepsia focal Epilepsia focal

Trileptal Kepra

Heptico Renal Renal Heptico

BIBLIOGRAFIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

22. 23. 24. 25.

Adams DJ, Luders H, Pippenger C. Sodium valproate in the treatment of intractable seizure disorders: a clinical and electroencephalographic study.Neurology (Minneap) 28(2):152-157;1978 Allen RW, Ogden B, Bentley FL, Jung AL. Fetal hydantoin syndrome, neuroblastoma, and hemorrhagic disease in a neonate. JAMA 244(13):1464-1465;1980 Anderson DC, Mahowald MW, Berkseth RO, McMichael MC. Dialysis encephalopathy: diagnosis criteria and epidemiology of an outbreak. Neurology (Minneap) 29(4):580;1979 (abstracs) Annegers JF, Grabow JD, Groover RV, Laws ER, Elveback LR, Kurland LT. Seizures after head trauma: a population study. Neurology (Minneap) 30:683-689;1980 Aquino A, Gabor AJ. Movement-induced seizures in nonketotic hyperglycemia. Neurology (Minneap) 30:600-604;1980 Arieff AI, Llach F, Massry SG. Neurological manifestations and morbidity of hyponatremia: correlation with brain water and electrolytes. Medicine 55(2):121-129;1976 Audubert du Theil L. Epilepsia. Medicine 26:1260-1275;1983 Baron JC, Roeda D, Munari C, Crouzel C, Chodkiewicz JP, Comar D. Brain regional pharmacokinetics of 11C-labeled diphenylhydantoin: positron emission tomography in humans. Neurology (Minneap) 33:580-585;1983 Beck DO, Corbett JJ. Seizures due to central nervous system rheumatoid meningovasculitis. Neurology (Minneap) 33:1058-1061;1983 Bonkowsky HL, Sinclair PR, Emery S, Sinclair JF. Seizure management in acute hepatic porphyria: risk of valproato and clonazepam. Neurology (Minneap) 30:588-592;1980 Brian North J, Penhall RK, Hanieh A, Frewin DB, Taylor WB. Phenytoin and postoperative epilepsy. J Neurosurg 58:672-677;1883 Bruni J, Wilder BJ, Bauman AW, Willmore LJ. Clinical efficacy and long-term effcts of valproic acid therapy on spike-and-wave discharges. Neurology (Minneap) 30:42-46;1980 Bruni J, Wilder BJ, Perchalski RJ, Hammond EJ, Villareal HJ. Valproic acid and plasma levels of phenobarbital. Neurology (Minneap) 30:94-97;1980 Bruni J, Wilder BJ, Willmore LJ, Perchalski RJ, Villareal HJ. Steady-state kinetics of valpropic acid epileptic patients. Clin Pharmacol Ther 24(3):324-332;1978 Burch PG, Stanski DR. The role of metabolism and protein binding thiopental anesthesia. Anesthesiology 58:146-152;1983 Cabral RJ, King TT, Scott DF. Epilepsy after two different neurosurgical approaches to the treatment of ruptured intracranial aneurysm. J Neurol Neurosug Psychistry 39(11):1052-1056;1976 Chester EM, Agamanolis DP, Banker BQ, Victor M. Hypertensive encephalopathy: a clinicopathologic study of 20 cases. Neeurology (Minneap) 28:928-939;1978 Clarke PPR. Prevention of postoperative epilepsy. Lancet 1:650;1980 (letter) Cloyd JC, Gummit RJ, McLain W. Status epilepticus: the role of intravenous phenytoin. JAMA 244(13):1479-1481;1980 Cloyd JC, Leppik IE. Valproic acid: therapeutic use and serum concentration monitoring. In "Individualizing drug therapy: Practical applications of drug monitoring", Vol II; Taylor WJ and Finn AL (eds). Gross Towsend Frank, Inc, New York, 1981, pp 87-108. Commission on classification and terminology of the international league against epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 22:489501;1981 Coulter DL The treatable epilepsies. N Engl J Med 309(23):1455-1457;1983 (letter) Cowie R, Williams B. Late seizures and morbility after subdural empyema. J Neurosurg 58:569573;1983 Cramer JA, Mattson RH. Valproic acid and phenytoin protein binding. Neurology (Minneap) 29(4):601602;1979 (abstracs) Cranford RE, Leppik IE, Patrick B, Anderson C, Kostick B. Intravenous phenytoin: clinical and pharmacokinetics aspects. Neurology (Minneap) 28(9):874-880;1978

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16

26. Cranford RE, Leppik IE, Patrick BK, Anderson C, Kostick B. Intravenous phenytoin in acute seizure disorders. Neurology (Minneap) 28(4):351-352;1978 (abstracs) 27. Cranford RE, Leppik IE, Patrick B, Anderson CB, Kostick B. Intravenous phenytoin in acute treatment of seizures. Neurology (Minneap) 29(11):1474-1479;1979 28. Cruse RP, Erenberg G, Rothner D, Henry C. Valproic acid in the treatment of intractable seizures. Neurology (Minneap) 28(4):403;1978 (abstracs) 29. Delgado-Escueta AV. Epileptogenic paroxysms: modern approaches and clinical correlations. Neurology (Minneap) 29(7):1014-1022;1979 30. Delgado-Escueta AV et al. The treatable epilepsies. N Engl J Med 309(23):1455-1457;1983 (letter) 31. Delgado-Escueta AV, Treiman DM, Walsh GO. The treatable epilepsies. N Engl J Med 308(25):15081514;1983 32. Delgado-Escueta AV, Treiman DM, Walsh GO. The treatable epilepsies. N Engl J Med 308(26):15761584;1983 33. Delgado-Escueta AV, Wasterlain C, Treiman DM, Porter RJ. Management of status epilepticus. N Engl J Med 306(22):1337-1340;1982 34. Devinsky O, Duchowny MS. Seizures after convulsive therapy: a retrospective case survey. Neurology (Minneap) 33:921-925;1983 35. Durward QJ, Lorne Amacher A, Del Maestro RF, Sibbald WJ. Cerebral and cardiovascular responses to changes in head elevation in patient with intracranial hypertension. J Neurosurg 59:938-944;1983 36. Earnest MP, Marx JA, Drury LR. Complications of intravenous phenytoin for acute treatment of seizures. JAMA 249(6):762-765;1983 37. Editorial. Less usual forms of epilepsy. Br Med J 1(6054):127-128;1977 38. Editorial. Some side effects of phenytoin are studied. JAMA 243(10):1038-1039;1980 39. Engel J, Ludwig BI, Fetell M. Prolonged partial complex status epilepticus: EEG and behavioral observations. Neurology (Minneap) 28(9):863-869;1978 40. Engel J, Khul DE, Phelps ME. Patterns of human local cerebral glucose metabolism during epileptic seizures. Science 218:64-66;1982 41. Engel J, Troupin AS, Crandall PH, Sterman MB, Wasterlain C. Recent developments in the diagnosis and therapy of epilepsy. Ann Int Med 97(4):584-598;1982 42. Engel J, Wolfson L, Brown L. Regional 14C-2-deoxyglucose uptake during partial and generalizated amygdaloid kindled seizures. Neurology (Minneap) 28(4):332-323;1978 43. Englander RN, Johson RN, Brickley JJ, Hanna GR. Effects of antiepileptic drugs on thalamocortical excitability. Neurology (Minneap) 27(12):1134-1139;1977 44. Fabinyi GC, Artiola-Fortuny L. Epilepsy after craniotomy for intracranial aneurysm. Lancet 1:12991300;1980 (letter) 45. Finn AL, Olanow CW. Phenytoin: therapeutic use and serum concentration monitoring. In "Individualizing drug therapy: practical applications of drug monitoring". Vol II Taylor WJ and Finn AL (eds.) Gross Townsend Frank, Inc. New York, 1981, pp 63-85 46. Geier S, Bancaud J, Talairach J, Bonis A, Szikla G, Enjelvin M. The seizures of frontal lobe epilepsy. Neurology (Minneap) 27(10):951-958;1977 47. Gherardi C, Sagasta C, Caprile AW, Criscuolo G. Intoxicacin por la asociacin metaqualone y difenhidramina. Pren Med Arg 58(2):100-104;1971 48. Gilliatt RW, Shorvon SD. Computerised tomography epilepsy. Lancet I:293;1983 49. Glasser GH. The epilepsies in "Cecil - Texbook of medicine" pp 2114-2124. Wyngaarden JB, Smith HL (Eds.) WB Sunders Co. Philadelphia, 1982 50. Goldberg MA, Crandall PH. Human brain binding of phenytoin. Neurology (Minneap) 28(9):881885;1978 51. Goldberg MA, Todoroff T. Carbamazepine and valproic acid: binding to brain. Neurology (Minneap) 29(4):577;1979 (abstrac) 52. Goldberg MA, Todoroff T. Brain binding of anticonvulsants: carbamazepine and valproic acid. Neurology (Minneap) 30:826-831;1980 53. Goodman Gilman A, Goodman LS, Gilman A. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 6ta. edicin. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1982 54. Greenblatt DJ. Phenobarbital and diazepam treatment of isolated seizures. JAMA 244(12):1380;1980 (letter) 55. Greenblatt DJ, Koch-Weser J. Intramuscular injection of drug. N Engl J Med 295(10):542-546;1976 56. Greenblatt DJ, Shader RI, Abernethy DR. Current status of benzodiazepines. N Engl J Med 309:410416;1983 57. Guisado R, Arieff AI. Neurologic manifestations of diabetic comas: correlation with biochemical alterations in the brain. Metabolism 24(5):665-679;1979 58. Hamilton NG, Matthews T. Aphasia: the sole manifestation of focal status epilepticus. Neurology (Minneap) 29(5):745-748;1979 59. Hanson PA, Chodos R. Hemiparetic seizures. Neurology (Minneap) 28(9):920-923;1978 60. Haruda F. Phenytoin hypersensitivity: 38 cases. Neurology (Minneap) 29(11):1480-1485;1979 61. Hauser WA. Seizure recurrence after a seizure. N Engl J Med 308(3):158-159;1983

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17

62. Hendeles LH, Weinberger M. Theophyline: therapeutic use and serum concentration monitoring, In: "Indivisualizing drug therapy: Practical applications of drug monitoring", Volume I, Taylor WJ, Finn AL (Eds.) Gross, Townsend, Frank, Inc. New York, 1981, pp 32-65 63. Hillestad L, Hansen T, Melsom H, Drivenes A. Diazepam metabolism in normal man. Clin Pharmacol Ther 16(3):479-484;1974 64. Holmes GL. The electroencephalogram as a predictor of seizures following cerebral infarctions. Neurology (Minneap) 29(4):593;1979 (abstrac) 65. Horestein S, Taylor D, Williams G, Weins R. Syncope, seizure, and stroke in the mitral valve prolapse. Neurology (Minneap) 29(4):537;1979 (abstrac) 66. Itil TM, Soldatos C. Epileptogenic side effects of psychotropic drugs. JAMA 244(13):1460-1463;1980 67. Jackson DL, Menges H. Accidental carbon monoxide poisoning. JAMA 243(8):772-774;1980 68. James JL, Whitty CWM. The electroencephalogram as a monitor of status epilepticus suppressed peripherally by curarisation. Lancet II:239-241;1961 69. Jennett B. Epilepsy and acute traumatic intracranial haematoma. J Neurol Neeurosrg Psychiatry 38:378-381;1975 70. Kiffin Penry J, White BG, Brackett CE. A controlled prospective study of the pharmacology prophylaxis of posttraumatic epilepsy. Neurology (Minneap) 29(4):600-601;1979 (abstracs) 71. Klotz U, Antonin KH. Pharmacokinetics and biovailability of sodium valproate. Clin Pharmacol Ther 21(6):736-743;1977 72. Krall R, Wardell W, Gringeri A. Effect of valproic acid on phenytoin serum binding. Neurology (Minneap) 29(4):559;1979 (abstracs) 73. Langston JW, Ricci DR, Portlock C. Nonhypoxemic hazards of prolonged myoclonus. Neurology (Minneap) 27(6):542-545;1977 74. Lesser RP, Pippenger CE, Lueders H, Dinner DS. High dose monotherapy in the treatment of intractable seizures, acute toxic effects and therapeutic efficacy. Neurology (Minneap) 33(4):233234;1983 75. Livingston S. Phenobarbital and diazepam treatment of isolated seizures JAMA 244(12):1380;1980 (letter) 76. Livingston S, Pauli LL. Benzodiazepine anticonvulsant. Arch Neurol 33:731;1976 (letter) 77. Mackichan JJ, Kutt H. Carbamazepine: therapeutic use and serum concentration monitoring. In "Individual drug therapy: practical applications of drug monitoring" Vol II; Taylor WJ and Finn AL (eds.) Gross, Townsend, Frank, Inc. New York, pp 1-25;1981 78. Makoff DL. Hypertension in "Handbook of critical care" Berk JL, Sampliner JE, Artz JS, Vinocur B (Eds.) Little, Brown and Co. Boston, 1976 79. Manhire AR, Espir M. Treatment of status epilepticus with sodium valproate. Br Med J 3:808;1974 80. Markand ON, Wheeler GL, Pollack SL. Complex partial status epilepticus (psichomotor status). Neurology (Minneap) 28(2):189-196;1978 81. Mason J, Price DJ. Automated treatment for status epilepticus. Crit Care Med 9(3):240;1981 82. Mayeux R, Leuders H. Complex partial status epilepticus: case report and proposal for diagnostic criteria. Neurology (Minneap) 28(9):957-961;1978 83. McNamara JO. Muscarinic cholinergic receptors participate in the kindling model of epilepsy. Neurology (Minneap) 28(4):346;1978 (abstracs) 84. Meadow SR. Anticonvulsant drugs and congenital abnormalities, Lancet 2:1296;1968 85. Messing R, Closson R, Simon R. Drug toxic seizures: a ten years experience. Neurology (Minneap) 33(4):234;1983 (abstracs) 86. Montgomery EB. Neurologic emergencies in "Manual of medical therapeutic" 23 rd. edition. Little, Brown, Co. Boston, 1980 87. Morrell F. Human secondary epileptogenic lesions. Neurology (Minneap) 29(4):558;1979 (abstracs) 88. Mortimer PL. The encephalogram as a monitor of status epilepticus. Lancet II:776;1961 (letter) 89. Noriega Sanchez A, Martinez Maldonado M, Haiffe R. Clinical and electroencephalographic changes in progresive uremic encephalopathy. Neurology (Minneap) 28(7):667-669;1978 90. Olney JW, Gubareff T, Labruyere J. Seizure-related brain damage induced by cholinergic agents. Nature 301:520-522;1983 91. Orringer CE, Eustace JC, Wunsch CD, Gardner LB. Natural history of lactic acidosis after grand mal seizures. N Engl J Med 297(15):796-799;1977 92. Oxbury JM, Whitty CWM. Causes and consequences of status epilepticus in adults. Brain 94:733744;1971 93. Paul SM, Skolnick P. Rapid changes in brain benzodiazepine receptors after experimental seizures. Science 202:892-894;1978 94. Penry JK, Newmark ME. The use of antiepileptic drugs. Ann Int Med 90:207-218;1979 95. Penry JK, Porter RJ. Epilepsia: mecanismos y tratamiento. Clin Med de N America, Ed. Interamericana, Mexico, 4:803-814;1979 96. Pinder RM, Brogden RN, Speight TM, Avery GS. Sodium valproate: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in epilepsy. Drugs 13:81-123;1977 97. Plum F. Posner JB. Lo esencial del estupor y el coma. El Manual Moderno, Mexico, 1973

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18

98. Porter RJ, Penry JK, Lacy JR. Diagnostic and therapeutic reevaluation of patients with intractable epilepsy. Neurology (Minneap) 27(11):1006-1011;1977 99. Raichle ME, Kutt H, Louis SM, McDowell F. Neurotoxicity of intravenously administered penicillin G. Arch Neurol 25:232-239;1971. 100.Ramsay RE, Strauss RG, Wilder BJ, Willmore LJ. Status epilepticus in pregnancy: effect of phenytoin malabsorption on seizure control. Neurology (Minneap) 28(1):85-89;1978 101.Raskin NH, Fishman RA. Neurologic disorders in renal failure. N Engl J Med 294(3):143-148;1976 102.Raskin NH, Fishman RA. Neurologic disorders in renal failure (second part). N Engl J Med 294(4):204210;1976 103.Redenbaugh JE, Sato S, Penry JK, Dreifuss FE, Kupferberg H. Sodium valproate pharmacokinetics and effectiveness in treating intractable seizures. Neurology (Minneap) 30:1-6;1980 104.Reynolds EH, Elwess RD, Shorvon SD. Why does epilepsy become intractable? Lancet II:952954;1983 105.Richardson AE, Uttley D. Prevention of postoperative epilepsy. Lancet I:650;1980 (letter) 106.Rish BL, Caveness WP. Relation of prophylactic medication to the occurrence of early seizures following craniocerebral trauma. J Neurosurg 38:155-158;1973 107.Rollason WN. The encephalogram as a monitor of status epilepticus. Lancet II:434;1961 (letter) 108.Rose FC, Sarner M. Epilepsy after ruptured intracranial aneurysm. Brit Med J 1:18-21;1965 109.Rosen R, Leach W, Arieff A. Neurologic manifestations of hyperalimentation and hypophosphatemia. Neurology (Minneap) 28(4):389;1978 (abstracs) 110.Rosembloom D, Upton ARM. Drug treatment of epilepsy: a review. Can Med Assoc J 128:261270;1983 111.Rowan AJ, Binnie CD, Beer-Pawlikowski NKB, Goedhart DM, Gutter T, Van Der Geest P, Meinardi H, Meijer JW. Sodium valproate: serial monitoring of EEG and serum levels. Neurology (Minneap) 29(11):1450-1459;1979 112.Sackellares JC, Soo Ik Lee, Dreifuss FE. Stupor following administration of valproic acid to patients receiving other antiepileptic drugs. Neurology (Minneap) 29(4):601;1979 (abstracs) 113.Saunders GR, Penry JK. Phenobarbital and primidone: therapeutic use and serum concentrations monitoring. In "Individualizing drug therapy:practical applications of drug monitoring" Vol II. Taylor WJ, and Finn AL (Eds). Gross, Towsend, Frank Inc., 1981, New York, pp 49-62 114.Schmidt D. Single drug therapy for intractable epilepsy. J Neurol 229:221-226;1983 115.Schold C, Yarnell PR, Earnest MP. Origin of seizures in elderly patients. JAMA 238(11):11771178;1977 116.Schomer DL. Partial epilepsy. N Engl J Med 309(9):536-539;1983 117.Schott DG, McLeod AA, Jewitt DE. Cardiac arrythmias that masquerade as epilepsy. Br Med J 1(6074):1454-1457;1977 118.Sellers EM, Kalant H. Alcohol intoxication and withdrawal. N Engl J Med 294(14):757-762;1976 119.Shorvon SD, Reynolds EH. Unnecessary polypharmacy for epilepsy. Br Med J 1(6077):16351637;1977 120.Singh BM, Gupta DR, Strobos RJ. Nonketotic hyperglycemia and epilepsia partialis continua. Arch Neurol 29:187-190;1973 121.Singhal PC, Chugh KS, Gulati DR. Myoglobinuria and renal failure after status epilepticus. Neurology (Minneap) 28(2):200-201;1978 122.Snider WD, DeMaria AA, Mann JD. Diazepam and dialysis encephalopathy. Neurology (Minneap) 29(3):414-415;1979 123.Snyder BD, Allen Hauser W, Loewenson RB, Leppik IE, Ramirez-Lassepas M, Gumnit RJ. Neurologic prognosis after cardiopulmonary arrest: III.seizure activity. Neurology (Minneap) 30:1292-1297;1980 124.Stargel WW, Routledge PA. Lidocaine: Therapeutic use and serum concentration monitoring. In: "Individualizing drug therapy: practical applications of drug monitoring", Volume I, Taylor WJ, Finn AL, (Eds) Gross, Towsend, Frank Inc. New York, 1981, pp 47-47 125.Stephenson JB. Anoxic seizures or epilepsy? Br Med J 2(6078):45;1977 126.Stidham GL, Nugent SK, Rogers MC. Monitoring cerebral electrical function in the ICU. Crit Care Med 8(9):519-523;1980 127.Sundt TM, Sandok BA, Whisnant JP. Carotid endarterectomy: complications and preoperative assessment of risk. Mayo Clin Proc 50:301-306;1975 128.Sussman NM, McLain LW, Leppik IE. Hepatotoxicity of valproic acid. Neurology (Minneap) 29(4):601;1979 (abstracs) 129.Sybert JW, Kyff JV. Ketamine treatment os status epilepticus. Anesthesiology 58:203;1983 130.Tanner GH. Concepts of thiopental distribution and metabolism, old and new. Anesthesiology 59:484485;1983 131.Terry Wilkinson J, Adams HP, Wrigth CB. Convulsions after carotid endarterectomy. JAMA 244(16):1827-1828;1980 132.Thomas JE, Reagan TJ, Klass DW. Epilepsia partialis continua. Arch Neurol May 34(5):266-275;1977 133.Thorpy MJ. Rectal valproate syrup and status epilepticus. Neurology (Minneap) 30:1113-1114;1980 134.Troupin AS. The measurement of anticonvulsant agent levels. Ann Int Med 100(6):854-858;1984

www.obstetriciacritica.com.ar

19

135.Vadja FJ, Mihaly GW, Miles JL, Donnan GA, Bladin PF. Rectal administration of sodium valproate in status epilepticus. Neurology (Minneap) 28(9):897-898;1978 136.Vakil SD, Crichley EM, Philips JC, Fahim Y. The effect of sodium valproate on phenytoin and phenobarbitone blood levels. In: "Clinical and pharmacological aspects of sodium valproate in the treatment of epilepsy. Legg Eds. 1976, pp 75-77 137.Villareal HJ, Wilder BJ, Bauman AW, Hammond EJ, Willmore L. The effect of Na+ valproate on spike and wave discharge. Neurology (Minneap) 28(4):351;1978 (abstracs) 138.Viswanathan CT, Booker HE, Welling PG. Bioavailability of oral and intramuscular phenobarbital. J Clin Pharmacol 18:100-105;1978 139.Wasterlain CG, Jonec V, Holm SJ. Cholinergic kindling: a transsynaptic phenomenom requering the activation of muscarinic receptors. Neurology (Minneap) 28(4):346;1978 (abstracs) 140.Wilder BJ, Willmore LJ, Bruni J, Villareal HJ. Valproic acid: interaction with other anticonvulsant drugs. Neurology (Minneap) 28(9):892-896;1978 141.Wilensky AJ, Lowden JA. Inadequate serum levels after intramuscular adminstration of diphenylhydantoin. Neurology (Minneap) 23:318-324;1973 142.Willmore LJ, Wilder BJ, Bruni J, Villareal HJ. Effect of valproic acid on hepatic function. Neurology (Minneap) 28(9):961-964;1978 143.Wills MR, Savory J. Aluminium poisoning: dialysis encephalopathy, osteomalacia and anemia. Lancet II(8340)29-33;1983 144.Winter M. Cardiac arrhytmias and epilepsy. Br Med J 2(6078):45;1977 145.Wohns RN, Wyler AR. Prophylactic phenytoin in severe head injuries. J Neurosurg 51:507-509;1979 146.Wood JH, Hare TA, Glaeser BS, Post RM. Cerebrospinal fluid GABA reductions in seizures patients. Neurology (Minneap) 29(4):601;1979 (abstracs) 147.Wulff K, Flachs H, Wurtz-Jorgensen A, Gram L. Clinical pharmacological aspects of valproate sodium. Epilepsia 18(2):149-157;1977 148.Young AC, Borg Costanzi J, Mohr PD, Clair Forbes W. Is routine computerised axial tomography in epilepsy worth while? Lancet II(8313):1446-1447;1982 149.Young B, Rapp RP, Norton JA, Haack D, Tibbs PA, Bean JR. Failure of prophylactically administered phenytoin to prevent early posttraumatic seizures. J Neurosurg 58:231-235;1983 150.Delanty N, Vaughan C, French J. Medical causes of seizures. Lancet 352(9125):383-390;1998 151.Benbadis S, Tatum W. Advances in the treatment of epilepsy. Am Fam Phys 64(1):91-98;2001. 152.ACOG educational bulletin. Seizure disorders in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1997;56(3):279-286 153.Adab N, Tudur S, Vinten J, et al. Common antiepileptic drugs in pregnancy in women with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2004(3):CD004848 154.Adab N. Therapeutic monitoring of antiepileptic drugs during pregnancy and in the postpartum period:is it useful? CNS Drugs 2006;20(10):791-800 155.Al-Bunyan M. Randon total antiepileptic drug levels and seizure control during pregnancy. Saudi Med 2001;22(4):355-359 156.Balki M, Castro C, Ananthanarayan C. Status epilepticus alter electroconvulsive therapy in a pregnant patient. Int J Obstet Anesth 2006;15(4):325-328 157.Bar-Oz B, Nulman I, Koren G et al. Anticonvulsants and breast feeding: a critical review. Paediatr Drugs 2000;2(2):113-126 158.Holmes L, Harvey E, Coull B, et al. The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N Engl J Med 2001;344(15):1132-1138 159.Bisschop D, Alardo J, Razgallah B, Just B, Germain M, Millart H, Trenque T. Seizure induced by ropivacaine. Ann Pharmacother 2001;35(3):311-313 160.Brady W, Huff J. Pseudotoxemia: new onset psychogenic seizure in third trimester pregnancy. J Emerg Med 1997;15(6):815-820 161.Bruno M, Harden C. Epilepsy in pregnant women. Curr Treat Options Neurol 2002;4(1):31-40 162.Cheng, Kwan A. Perioperative management of intra-partum seizure. Anaesth Intensive Care 1997;25(5):535-538 163.Cherry T, Kauffman R, Myles T. Primary hyperparathyroidism, hypercalcemic crisis and subsequent seizures occurring during pregnancy. J Mater Fetal Neonatal Med 2002;12(5):349-352 164.Crawford P. CPD Education and self-assessment: Epilepsy and pregnancy. Seizure 2001;10(3):212219 165.Crawford P. Epilepsy and pregnancy. Seizure 2002;11(suppl A):212-219 166.Deering S, Thompson K, Taylor J et al. Anticonvulsant hypersensivity reaction in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102:1215-1217 167.DeToledo J, Lowe M, Puig A. Nonepileptic seizures in pregnancy. Neurology 2000;55(1):120-121 168.Eisenschenk S. Treatment with oxcarbazepine during pregnancy. Neurologist 2006;12(5):249-254 169.Eller D, Patterson C, Webb G. Maternal and fetal implications of anticonvulsant therapy during pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 1997;24(3):523-534 170.Eurap Study Group. Seizure control snd treatment in pregnancy: observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry. Neurology 2006;66(4):354-360 171.Fitzgerald K. Use of phenytoin in pregnancy for epileptic seizure prevention: a cae report. J Midwifery Womens Health 2004;49(2):145-147

www.obstetriciacritica.com.ar

20

172.Gneton P, Semah F, Trinka E. Valproic acid in epilepsy: pregnancy-related issues. Drug Saf 2006;29(1):1-21 173.Gredilla E, Perez Ferrer A, Fornet I et al. Postpartum seizures in 2 epileptic patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51(5):281-283 174.Harden C, Leppik I. Optimizing therapy of seizures in women who use oral contraceptives. Neurology 2006;67(12):556-558 175.Hata D, Sato K, Chiba M et al. A case of deep cerebral venous trombosis with sudden convulsion alter delivery (abstract). No To Shinkei 2003;55(7):629-632 176.Hoeldtke N, Floyd D, Werschkul J, et al. Intracranial cavernous angioma initially presenting in pregnancy with new-onset seizure. Am J Obstet Gynecol 1998;178(3):612-613 177.Kalviainen R, Tomson T. Optimizing treatment of epilepsy during pregnancy. Neurology 2006;26(67):S59-S63 178.Kaneko S. Epilepsy, pregnancy, and the child. Epilepsia 2000;41(suppl9):8-13 179.Kaneko S. Pregnancy and quality of life in women with epilepsy. Clin Ther 1998;20(suppl)30-47 180.Kanaan I, Jallu A, Kanaan M. Management strategy for meningiomas in pregnancy: a clinical study. Skull Base 2003;13(4):197-203 181.Katz J, Devinsky O. Primary generalized epilepsy: a risk factor for seizures in labor and delivery? Seizure 2003;12(4):217-219 182.Katz J, Pacia S, Devinsky O. Current management of epilepsy and pregnancy: fetal outcome, congenital malformations, and developmental delivery. Epilepsy Behav 2001;2(2):119-123 183.Kdous M, Ferchiou M, Hachicha R et al. Epilepsy and pregnancy: necessity of a combined care. Tunis Med 2004;82(7):662-667 184.Keller R, Snyder-Keller A. Prenatal cocaine exposure. Ann N Y Acad Sci 2000;909:217-232 185.Kuczkowski K, Benumof J. Amphetamine abuse in pregnancy: anesthetic implications. Acta Anaesthesiol Belg 2003;54(2):161-163 186.Malone F, DAlton M. Drugs in pregnancy: anticonvulsant. Semin Perinatol 1997;21(2):114-123 187.Masnou P, Jami-Ceccomori P. Pregnancy and epilepsy. Rev Neurol (Paris) 2001;157(2):153-161 188.McAuley J, Anderson G. Treatment of epilepsy in women of reproductive age: pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 2002;41(8):559-579 189.Meador K, Baker G, Finneli R et al. In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations. Neurology 2006;67(3):407-412 190.Otoom S, Al-Hadidi H. Seizure induced by antiepileptic durgs. Ann Saudi Med 2000;3:316-318 191.Montouris G. Safety of the newer antiepileptic drug oxacarbamazepine during pregnancy. Curr Med Res Opin 2005;21(5):693-701 192.Morrow J, Craig J. Anti-epileptic drugs in pregnancy: current safety and other issues. Expert Opin Pharmacother 2003;4(4):445-456 193.Nakken K, Johannessen S, Henriksen O. Epilepsy and pregnancy (abstract). Tidsskr Nor Laegeforen 1999;119(23):3437-3440 194.Nakken K, Lillestolen K, Tauboli E, et al. Epilepsy and pregnancy-drug use, seizure control and complications (abstract) Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(19):2507-2510 195.Nulman I, Laslo D, Koren G. Treatment of epilepsy in pregnancy. Drugs 1999;57(4):535-544 196.Pack A. Therapy insight: clinical management of pregnant women with epilepsy. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(4):190-200 197.Pennell P, Newport D, Stowe Z. The impact pregnancy and childbirth on the metabolism of lamotrigine. Neurology 2004;62(2):292-295 198.Pennell P. Antiepileptic drug pharmacokinetics during pregnancy and lactation. Neurology 2003;61(suppl):S35-S42 199.Pennell P. EURAP outcomes for seizure control during pregnancy: useful and encouraging data. Epilepsy Curr 2006;6(6):186-188 200.Pennell P. Pregnancy in the woman with epilepsy: maternal and fetal outcome. Semin Neurol 2002:22(3):299-308 201.Pennell P. Pregnancy in women who have epilepsy. Neurol Clin 2004;22(4):799-820 202.Penney D, Smallman J. Arnold-Chiari malformation and pregnancy. Int J Obstet Anesth 2001;10(2):139-141 203.Penovich P, Eck K, Economou V. Recommendations for the care of women with epilepsy. Cleve Clin J Med 2004;71(suppl 2):49-57 204.Perez Lopez-Fraile M, Castrillo Rubio J, Guallar Labrador A et al. Evolution of epilepsy in succesive pregnancies. Neurologia 2004;19(6):301-306 205.Petrenaite V, Sabers A, Hansen J. Individual changes in lamotrigine plasma concentrations during pregnancy. Epilepsy Res 2005;65(3):185-188 206.Pschirrer E, Monga M. Seizure disorders in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28(3):601611 207.Pschirrer E. Seizure disorders in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31(2):373-384 208.Sabers A, Arogvi-Hansen B, Dam M et al. Pregnancy and epilepsy: a retrospective study of 151 pregnancies. Acta Neurol Scand 1998;97(3):164-170

www.obstetriciacritica.com.ar

21

209.Sabers A, Gram L. Newer anticonvulsants: comparative review of drug interactions and adverse effects. Drugs 2000;60(1):23-33 210.Schulze-Bonhage A, Kurthen M, Walger P et al. Pharmacorefractory status epilepticus due to low vitamin B6 levels during pregnancy. Epilepsia 2004;45(1):81-84 211.Shehu N, Ismail N. Convexity meningiomas presenting as postpartum eclampsia. Trop Doct 2003;33(1):53-54 212.Shih C, Doufas A, Chang H. Recurrent seizure activity after epidural morphine in a post-partum woman. Can J Anaesth 2005;52(7):727-729 213.Soper J, Spillman M, Sampson J et al. High-risk gestational trophoblastic neoplasia with brain metastases. Gynecol Oncol 2007;104(3):691-694 214.Swartjes J, Van Geijn. Pregnancy and epilepsy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;79(1):3-11 215.Tatum W, Liporace J, Benbadis S, et al. Updates on the treatment of epilepsy in women. Arch Intern Med 2004;164(2):137-145 216.Tauboll E, Gjerstad L, Henriksen T,et al. Pregnancy and birth in women with epilepsy (abstract). Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123(12):1695-1697 217.Tettenborn B. Management of epilepsy in women of childbearing age: practical recommendations. CNS Drugs 2006;20(5):373-387 218.Thomas S, Indrani L, Devi G et al. Pregnancy in women with epilepsy. Neurol India 2001;49(1):60-66 219.Tomson T, Battino D. Teratogenicity of antiepileptic drugs : state of the art. Cur Opin Neurol 2005;18(2):135-140 220.Vajda F, Hitchcock A, Solinas C et al. Foetal malformations and seizure control: 52 months data of the Australian pregnancy registry. Eur J Neurol 2006;13(6):645-654 221.Vajda F, OBrien T, Hitchcock A et al. The Australian registry of anti-epileptic drugs in pregnancy: experience after 30 months. J Clin neurosci 2003;10(5):543-549 222.Van Loenen N, Hintzen R, De Groot C. New onset seizures in pregnancy caused by an unexpected neurologic disorder. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;117(1):109-111 223.Viinikainen K, Heinonen S, Eriksson K et al. Community-based, prospective, controlled study of osbtetric and neonatal outcome of 179 pregnancies in women with epilepsy. Epilepsia 2006;47(1):186-192. 224.Voermans N, Zwarts M, Renier et al. Epileptic seizures during in a patient with idiopathic generalized epilepsy (abstract). Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(25):1406-1411 225.Weinzieri A, Brezinka C, Engelhardt K. Unusual manifestation of acute hepatic porphyria in pregnancy. Fetal Diagn Ther. 2007;22(2):136-138 226.Yerby M, Kapian P, Tran T. Risk and management of pregnancy in women with epilepsy. Cleve Clin J Med 2004;71(suppl 2):25-37 227.Yerby M. Clinical care of pregnant women with epilepsy: neural tube defects and folic acid supplementation. Epilepsia 2003;44(suppl 3):33-40 228.Yerby M. Special considerations for women with epilepsy. Pharmacotherapy 2000;20:159-170 229.Zahn C. Neurologic care of pregnant women with epilepsy. Epilepsia 1998;39(suppl):26-31 230.Browne T, Holmes G. Epilepsy. N Engl J Med 2001;344(15):1145-1151 231.Devinsky O. Patients with refractory epilepsy. N Eng J Med 1999;340(20):1565-1570

E.Malvino; 2007

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22