Protocolo Atencion Transexuales Canarias

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EDICIN: Gobierno de Canarias Consejera de Sanidad Servicio Canario de la Salud Direccin General de Programas Asistenciales I.S.B.N.: 978-84-693-2565-5
Sexoesloqueseve, gneroesloquesesiente. Laarmonaentreambosesesencial paralafelicidaddelserhumano. Harry Benjamn, 1976
DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES Hilda Snchez Janriz Jefe de Servicio de Atencin Especializada Vctor Naranjo Sintes Jefa de Servicio de Atencin Primaria, Planificacin y Evaluacin Rita Tristancho Ajamil Jefe de Servicio de Salud Mental Jos Luis Hernndez Fleta
Coordinacin Jos Carlos del Castillo Rodrguez, Tcnico Atencin Especializada. D.G. de Programas Asistenciales Santiago de la Huerga Moreno, Tcnico Atencin Primaria. D.G. de Programas Asistenciales Mara Adelaida Gutirrez Len. Tcnica Salud Mental. D.G. de Programas Asistenciales
Grupo de trabajo Delia Bez Quintana. Ginecloga del Hospital Universitario de Canarias Casimiro Cabrera Abreu. Psiquiatra USM Canalejas Lila Damas Plasencia. Tcnica D.G. de Programas Asistenciales Javier Fernndez Palacios. Cirujano plstico del Hospital Universitario Dr. Negrn Miguel Fernndez Snchez-Barbudo. Psiclogo de la UAM CS Ofra Ana Gonzlez Isasi. Psicloga del Hospital Insular Pedro Gutirrez Hernndez. Andrlogo del Hospital Universitario de Canarias Javier Martnez Martn. Endocrinlogo del Hospital Universitario Dr. Negrn Francisco Jos Martnez Ramos. Mdico de familia del Centro de Salud Laguna-Mercedes Isabel de Miguel Mitre. Pediatra del Centro de Salud Los Realejos Lud Mila Ocon Padrn. Ginecloga del Complejo Hospitalario Universitario Materno Insular Pilar Olvera Mrquez. Endocrinloga del Hospital Universitario Ntra. Sra. Candelaria Jess Prez Luis. Endocrinlogo del Hospital Universitario de Canarias Carmen Gloria Ramos Martn. Tcnica D.G. de Programas Asistenciales Concepcin Rubiralta Juanola. Tcnica D.G. de Programas Asistenciales Pilar Valern Domnguez. Mdico de familia del Centro de Salud Miller Bajo Diseo de la Portada Teresa Rodrguez Delgado Ilustracin de la Portada Inmaculada Jurez Revisin de estilo y formato Alejandrina Hernndez Albertos. D.G. de Programas Asistenciales
NDICE
Introduccin Antecedentes Justificacin Objetivos Generales Especficos Algoritmosdeactuacin Atencinapersonasadultas Atencinenlainfanciayadolescencia Tratamientohormonal Tratamientoquirrgico
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9 11 17 24 36
ANEXOS
I. II. ConceptosbsicosenTransexualidad Asociacionesycontactosdeinters 37 41 42 59 60 63 65 67
III. Valoracinpsicolgica/psiquitrica IV. DatosGenerales V. ConsultadeInicio VI. ConsultadeSeguimiento VII. Ejemplosdeentrevistaconunmenorconposibledisforiadegnero
VIII. Modelosdeconsentimientoinformado
Protocolo de Atencin Sanitaria a Personas Transexuales
Introduccin
La transexualidad es una realidad social presente desde los tiempos histricos ms antiguos. Desde la Sociologa y la Antropologa son abundantes las referencias a las personas que habiendo nacido con un sexo morfolgico determinado no se identifican con l. Por otra parte, la especial vulnerabilidad que supone es un hecho constatable, al igual que las situaciones de exclusin social en las que generalmente ha derivado. La identidad sexual es la conviccin personal que tiene cada individuo de ser hombre o mujer. Es decir, el sentimiento de pertenecer a un determinado sexo, biolgica y psicolgicamente. La Ley 3/2007 define la transexualidad como la existencia de disonancia entre el sexo morfolgicoognerofisiolgicoinicialmenteinscritoylaidentidaddegnerosentidaporelsolicitante o sexo psicosocial, as como la estabilidad y persistencia de esta disonancia. La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) define la transexualidad como "undeseodeviviryser aceptadocomomiembrodelsexoopuesto,usualmenteacompaadoporunasensacindeincomodidad con,oinadecuacinde,elpropiosexoanatmico,yundeseoderecibircirugaytratamientohormonal parahaceralpropiocuerpotancongruentecomoseaposibleconelsexopreferido". As pues, las personas transexuales son personas que no se identifican con el gnero que socialmente se corresponde con su sexo biolgico de nacimiento, lo que lleva consigo el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, por lo general acompaado por el deseo de modificar mediante mtodos hormonales o quirrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo ms congruente posible con el sexo sentido como propio. En la infancia y adolescencia temprana no puede emitirse el diagnstico de transexualidad, por lo que hablaremos de disforia de gnero, entendida como la sensacin de profundo malestar que el nio/a siente con respecto a su identidad como nio/a y que se puede manifestar en un deseo de pertenecer al otro sexo o de sentirse como tal, junto con una preferencia marcada por conductas no conformes con el gnero.
Antecedentes
En las ltimas dcadas, se ha desarrollado un proceso de normalizacin social de las personas transexuales que se ha visto reflejado en avances tan importantes, como la aprobacin de la Ley 3/2007, reguladora de la rectificacin registral de la mencin relativa al sexo de las personas. Tras este reconocimiento legal se esta trabajando en la esfera social, sanitaria y legal para que progresivamente se vaya dando respuesta a las necesidades de las personas transexuales. Los colectivos representantes de las personas Lesbianas, Gays, Bisexuales y Transexuales (LGBT) de Canarias, mantuvieron en la pasada legislatura varias reuniones con la Consejera de Sanidad, demandando respuestas a los problemas de salud de estos colectivos. En el ao 2007 la Direccin General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud organiz una Jornada de trabajo entre profesionales y personas transexuales, con el objetivo de conocer la percepcin de todos ellos, sobre las principales demandas y problemas de atencin sanitaria en las personas transexuales y realizar propuestas que ayuden a mejorar la atencin. Una de las conclusiones de esta Jornada fue la creacin de un grupo de trabajo para la elaboracin de un protocolo de atencin sanitaria a las personas transexuales. En el ao 2008 se form un grupo multidisciplinar integrado por profesionales sanitarios de medicina de familia, endocrinologa, ciruga plstica, urologa, ginecologa, psicologa, psiquiatra, pediatra, enfermera y trabajo social para la elaboracin de dicho protocolo.
Justificacin
La desinformacin tanto de la poblacin como de los profesionales acerca del proceso que la persona transexual tiene que seguir, motivan y hacen necesaria la puesta en marcha de protocolos que den una respuesta a las demandas sentidas por afectados y familiares, respuesta que se reflejar finalmente en el adecuado estado de salud de la poblacin. Para cualquier ciudadano, la demanda de una atencin digna y profesional es un derecho, que en ocasiones y por mltiples circunstancias (desde estructurales a profesionales) se puede traducir en una inadecuada falta de calidad en dicha atencin. Este hecho puede originar en algunos casos, la bsqueda de soluciones alternativas que son caldo de cultivo de prcticas de dudosa tica, con los consabidos riesgos para la salud. Estas circunstancias se hacen especialmente patentes en determinados colectivos de pacientes, como es el caso de las personas transexuales. Revisando los distintos estudios epidemiolgicos realizados hasta el momento, es difcil estimar la cifra aproximada de personas transexuales existentes y/o atendidas en nuestro pas (y por ende, en nuestra comunidad) por diversos factores como la inmigracin, la actividad de la medicina privada, la marginalidad social, el miedo y/o vergenza a solicitar ayuda, la desconfianza en el sistema, etc. Este protocolo de atencin sanitaria a personas transexuales pretende mejorar la atencin sanitaria de las personas transexuales residentes en nuestra comunidad autnoma. Intenta articular un consenso profesional que garantice en la medida de lo posible la atencin sanitaria integral y continuada de las personas transexuales, de forma que se logre la normalizacin de la atencin de las mismas, permitiendo as facilitar el desarrollo personal y la calidad de vida de todas las personas implicadas. Recoge las actuaciones que se deben realizar en Atencin Primaria y Especializada para normalizar la atencin a estas personas y asegurar su remisin y tratamiento en las Unidades de Atencin a Transexuales (UAT). Establece la idoneidad de constituir una Unidad en cada una de las dos provincias canarias. Estas Unidades con carcter de unidad funcional, incluirn inicialmente una valoracin psicolgica-psiquitrica. En los pacientes en los que se confirme el diagnstico de transexualidad, se iniciar el oportuno tratamiento, estableciendo el seguimiento individualizado que en cada caso se requiera. Este protocolo pretende tambin contemplar la realidad de nios/as y adolescentes con conductas no conformes con el gnero o con disforia de gnero, ya que la adecuada informacin, el seguimiento y la intervencin temprana con las familias y en el mbito escolar puede ayudar, con la prudencia necesaria en estos casos, a evitar el peregrinaje que estas personas siguen antes de asumir su identidad o iniciar su proceso (aislamiento, marginalidad, abandono temprano de los estudios, incremento de los riesgos para su salud psquica y fsica etc.) garantizando de esta manera una mejor calidad de vida (apoyo familiar, formacin, acceso a un trabajo, mejor salud fsica y psquica... ).
OBJETIVOS:

Generales
Mejorar la deteccin y atencin sanitaria de la transexualidad en nuestra comunidad autnoma.
Especficos
Mejorar la deteccin y atencin sanitaria ante conductas no conformes con el gnero y disforia de gnero en la infancia y la adolescencia. Formar a los profesionales de salud en el abordaje diagnstico-teraputico de las personas transexuales. Definir las lneas de actuacin a seguir para garantizar una atencin sanitaria de calidad, segura y eficiente para las personas transexuales de nuestra CCAA. Establecer los circuitos de informacin y coordinacin entre los distintos mbitos asistenciales que faciliten la continuidad de la atencin. Crear una unidad funcional de referencia de atencin a transexuales (UAT) en cada provincia. Sensibilizar y prevenir la transfobia en el abordaje sanitario de las personas transexuales.
Algoritmodeactuacinenmayoresde16aos

Profesionales sanitarios
Informacin - Sensibilizacin
Captacin
Centro de Salud Unidades de Salud Mental Atencin Especializada Centro de Salud Centro de Salud Valoracin Informacin Informacin Sospecha Seguimiento Seguimiento Disforia de Acompaamiento Gnero Unidad Atencin Transexuales (UAT) Entrada Valoracin Psicolgica Psiquitrica No se confirma Verificacin y Seguimiento Disforia de acompaamiento diagnstico Gnero Confirmacin DG Inicio Test de la Vida Real Informes Informe psicolgico de Transexualidad + Informe psiquiatra Pruebas Inicio o ajuste de Control Complementarias Terapia hormonal Seguimiento Informe psicolgico + Informe psiquiatra Tratamiento Quirrgico
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Algoritmodeactuacinenmenoresde16aos
Profesionales sanitarios
Centro de Salud Pediatra Atencin especializada Pediatra
Informacin
Sensibilizacin
Captacin
Centro de Salud Atencin Especializada UAF Pediatra (0-14 aos) UAF adultos (menores entre 15 y 16 aos) Pediatra
Centro de Salud
Acompaamiento Seguimiento
Valoracin
Sospecha Disforia de Gnero
Remite informe a
Centro Salud
Unidad de Salud Mental

(responsable salud mental Infanto- juvenil)
Valoracin Psicolgica / Psiquitrica Diagnstico y Seguimiento
Derivacin a la UAT*
* Si procede tras valoracin individualizada de cada caso

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1.ATENCINAPERSONASTRANSEXUALESADULTAS
1.1.ActuacinenAtencinPrimaria Como en cualquier otra consulta,losprofesionalesdesaluddebenestaralertaantelasnecesidades decomunicacin de los pacientes, ofertando un espacio de dilogo y comprensin que resulta bsico para la correcta anamnesis, de la que derivan el preciso diagnstico y la actitud teraputica. Hasta ahora, no ha sido habitual que los adultos transexuales consulten a los profesionales de atencin primaria en relacin con su identidad, no obstante, cuando lo hacen, generalmente acuden por dos motivos: Dudas respecto a su identidad sexual. Asesoramiento en materia de tratamientos hormonales o quirrgicos (en este caso, cada vez se observa con ms frecuencia que los/as adolescentes que viven esta situacin se dirigen a sus mdicos en demanda de un tratamiento hormonal para iniciar su proceso).
Deteccineintervencininicial Ante la demanda solicitada, o ante disonancias evidentes (como la no coincidencia de datos administrativos y fenotipo) el profesional sanitario ofertar, si el paciente acepta, la realizacin de una valoracin clnica completa (bio-psico-social) por los profesionales del EAP implicados en la atencin (medicina, enfermera, trabajo social). En caso de constatarse la falta de asistencia sanitaria especfica en temas relacionados con su identidad (valoracin por la UAT, psiclogo clnico o psiquiatra; control hormonal por un endocrino; etc.) se debe realizar la oportuna derivacin a la UAT y mantener posteriormente el seguimiento. La buena praxis en el equipo de atencin primaria (EAP) debe incluir: La recogida de datos mdicos especficos consustanciales a su situacin especial. Exploracin fsica desde el punto de vista ginecolgico, androlgico / urolgico y endocrinolgico. (uso de tratamientos hormonales, tcnicas de ciruga) La evaluacin clnica desde el punto de vista psiquitrico / psicolgico que detecte problemas psicopatolgicos Debe evaluarse la existencia de psicopatologa asociada (adiccin, tendencias suicidas, trastornos de la inclinacin sexual, trastornos de personalidad, cuadros psicticos, enfermedad mental orgnica o retraso mental). Una cuidadosa historia clnica (incluyendo historia sexual) orientada al desarrollo de la identidad de gnero, desarrollo psicosexual (incluyendo orientacin sexual), comportamiento y orientacin sexual, e imagen corporal) informacin general de la personalidad y aspectos de la vida cotidiana. La valoracin psicosocial relativa a la situacin personal, familiar y del entorno dirigida a la identificacin de factores de riesgo y problemas sociales y a la identificacin de recursos propios y externos potencialmente utilizables en cada momento. Es indispensable informarle ampliamente sobre las posibilidades y limitaciones de este procesoparanolevantarexcesivasexpectativas (Becker et al, 1998).
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Preguntasguaantelasospechadedisforiadegnero
(El profesional seleccionar las que le parezcan ms convenientes y las adaptar en funcin de la situacin, grado de confianza...).
Seencuentrasatisfecho/aconsuvivenciadelasexualidad?. Hayalgoquelegustaracambiarensuvidasexual?. Hayalgunacosaquelepreocupeenelterrenodelasexualidad?. Algunavezsehaplanteadodudasacercadesuidentidadsexual(sentirtehombreomujer)?. En caso de que la respuesta sea SI, desdecuando?. Legustaratratarlo?. Legustara: Esclarecer su identidad sexual Recibir apoyo psicolgico Iniciar un tratamiento hormonal Haconsultadopreviamente?
En resumen, desde el Centro de Salud se realizar un asesoramiento especfico e individualizado que supone: 1. Asegurar y mantener la confidencialidad. 2. Informar sobre Identidad y Orientacin sexual. 3. Informar acerca del circuito de atencin y de los recursos de apoyo existentes (asociaciones...). 4. Informar acerca del tratamiento: posibilidades, criterios de inclusin, eficacia, efectos secundarios. 5. Utilizar estrategias de counselling (asesoramiento) para facilitar la toma de decisiones. 6. Resolucin de dudas (mitos, temores,). 7. Derivacin a la UAT, con compromiso de apoyo y seguimiento (repeticin de tratamientos hormonales, realizacin de informes, sensibilidad a la hora de tratar la diferencia). AccionesadesarrollarenMedicina/Enfermera/TrabajoSocial: Desde la atencin primaria de salud, en relacin a las personas transexuales se debe valorar cada situacin particular, y ante la sospecha de transexualidad, se debe informar, orientar y derivar a la Unidad de Atencin a Transexuales (UAT), manteniendo el seguimiento y el acompaamiento a lo largo del proceso.
Las personas transexuales pueden acudir a demanda propia, si bien se recomienda ante la sospecha de disforia de gnero una bsqueda activa desde una perspectiva de atencin integral que incluya la salud sexual, mediante preguntas gua.
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1.2.AtencindesdelaUnidaddeAtencinaTransexuales(UAT) La UAT tiene el carcter de unidad funcional, por lo que los profesionales que la integran pueden encontrarse en diferentes emplazamientos fsicos. El acceso a la UAT puede ser a travs de Atencin Primaria, Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC) o desde la Atencin Especializada de Salud. En cualquier caso, siempre ha de hacerse desde Servicios de Salud no desde educacin o servicios sociales. El trabajo de la UAT, se desarrolla a travs de tres procesos: 1. Valoracin psicopsiquitrica. 2. Tratamiento Hormonal. 3. Tratamiento Quirrgico. 1Fase.Valoracinpsicopsiquitrica La valoracin supondra aproximadamente 6 visitas a psiclogo/a y 1-2 visitas a psiquiatra. Se debe seguir el protocolo habitual aunque se trate de personas que se hayan automedicado previamente. Funciones Valoracin diagnstica. Seguimiento si hay psicopatologa asociada por la Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia (USMC). Asistencia psicoteraputica en relacin con su identidad y/o acompaamiento durante todo el proceso de reasignacin (antes, durante, despus). Trabajo con la persona Apoyo en el proceso de autodefinicin de la identidad de gnero. Apoyo en el test de la vida real, adaptacin social conforme a la identidad de gnero. (trabajo, estudios, redes sociales). Trabajo ante el posible rechazo social partiendo de los propios recursos. Trabajo con la familia. Trabajo con la pareja. Entrevista psicopatolgica Diagnstico diferencial. Psicopatologa asociada. Para complementar la informacin de las personas transexuales que acuden, es conveniente realizar entrevistas con personas que hayan sido testigos privilegiados en su vida. En la valoracin se recogeran los siguientes datos: Recogida datos psicosociales (familia, pareja, estudios, trabajo...). Anlisis de su demanda. Sexo biolgico, Identidad Sexual, Rol sexual y orientacin sexual. Diagnstico diferencial (trastornos personalidad...). Proceso de integracin personal, familiar, laboral.
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Antecedentes personales (Salud mental - prueba personalidad, salud fsica, hbitos txicos, ciruga, aspectos psicosociales relevantes). Antecedentes familiares. Antecedentes especficos (Historia de transexualidad: Inicio de su toma de conciencia de disforia de gnero, vida real, tratamientos utilizados para modificar su cuerpo y hacerlo acorde a su sexo psquico, tratamientos hormonales, ciruga correctiva, tratamiento lser y otras tcnicas correctivas...). Observaciones (fechas). Para informacin ms detallada de la valoracin, ver el anexo 3 (pg. 42). Siseconfirma la disforia de gnero se inicia la experiencia de la vida real. Tras evaluar la calidad de la experiencia de la vida real de la persona en su nuevo rol de gnero, si ha sido adecuada se emite el Informedetransexualidad. Si no se confirma la disforia de gnero se realiza un informe que se remite a atencin primaria y a la USMC para su control y seguimiento con las oportunas orientaciones teraputicas. Con el informe de disforia de gnero de ambos profesionales (psicologa + psiquiatra) se remite al siguiente escaln de la UAT (tratamiento hormonal) utilizando el anexo 4: Datos generales (pg. 59) y tambin se remite un informe a atencin primaria (AP). En el informe a AP se recoge la siguiente informacin: Sederivaala2fasedelaUATdesdedondeseremitirotroinformeconeltratamientohormonal pautado. Debe respetarse la identidad de la persona transexual (cambio de nombre en la tarjeta sanitaria individual,Historiadesalud,hojadecitapreviaytratoacordeasuidentidad...). Tras finalizar la valoracin psicopsiquitrica inicial se mantiene un seguimiento de la evolucin fsica, emocional y sexual, si se precisa se realizara un abordaje psicoteraputico (tiempo que se estime necesario segn evolucin y caractersticas propias de cada paciente). Este seguimiento del/la paciente ser con compromiso (en caso de abandonar la UAT intentar recaptarlo directamente o a travs de los profesionales del centro de salud). Se prestar una atencin especial a los casos que estn fuera de la UAT, p. ej. personas que estiman que han completado su proceso, o abandonan el tratamiento por sus consecuencias (osteoporosis). Se respetar la decisin personal del usuario tras informar y asesorar de los posibles efectos y consecuencias.
INFORMES Para terapia hormonal: 2 informes firmados por psiclogo/a y psiquiatra. Para tratamiento quirrgico: 2 informes firmados por psiclogo/a y psiquiatra.
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2Fase.Terapiahormonal(iniciooajuste) Los/las pacientes acuden con el informe de valoracin psicopsiquitrica y el informe de AP. Puede ser para el inicio de la terapia hormonal o para su ajuste debido a que llevan tiempo automedicndose. Se prescribir la terapia hormonal adecuada para obtener el cambio fsico y morfolgico hacia el sexo deseado bajo los principios de mxima eficacia y mnimo riesgo para la salud. En general las visitas seran: Fase inicial de evaluacin cada 3 meses, durante 1 ao. Cada 6 meses durante 1 - 2 aos. Posteriormente con carcter anual. Si bien, cada situacin particular y la existencia de otra patologa asociada determina el ajuste de la periodicidad. Para pruebas complementarias (ver anexos en pg. 62 y 63). La persona transexual deber firmar el Consentimiento Informado para el tratamiento hormonal. Opciones fertilidad Las posibilidades teraputicas con vistas a la reproduccin en pacientes transexuales pasan por intentar preservar sus gametos antes de la hormonoterapia o en su defecto en los primeros estadios de la misma. Espermatozoides en el caso de la mujer transexual, vulos o tejido ovrico en el caso del varn transexual (incluso del ovario o fracciones si se realiza la ooferectoma). En los ltimos aos se ha desarrollado con notable xito la criopreservacin con vitrificacin de vulos y tejido ovrico. La diferencia es que la 1 precisa la induccin del desarrollo folicular mltiple, en uno o dos ciclos, con FSH recombinante y la extraccin de los vulos por va transvaginal o laparoscpica. 3Fase.Tratamientoquirrgico
Tras la valoracin en la UAT, individualizado para cada persona y su situacin particular. (desarrollado en la pg. 36). Modelo de Informe que se remitira desde la UAT a AP:
INFORMEUATAP
Datos personales Problemas fundamentales
Apartadopsicopsiquitrico
Historia de transexualidad Inicio verificacin de transexualidad (fecha) Inicio Test vida real (fecha) Confirmacin transexualidad (fecha) Recomendaciones para AP
Apartadohormonalquirrgico
Tratamiento hormonal (Fecha) Pauta y recomendaciones Tratamiento Quirrgico (Fecha) Recomendaciones Seguimiento y observaciones Fecha........................................
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Sistemaderegistroeindicadoresdeevaluacin Permitir el conocimiento de la actividad y la evaluacin de la calidad de los servicios prestados. Se llevar a cabo mediante la explotacin de datos de la historia de salud informatizada, tanto en Centros de Salud como en la UAT, en la que constarn nmero de visitas realizadas, episodios clnicos, tratamientos pautados y pruebas complementarias solicitadas (en definitiva, control de primeras visitas y seguimiento). El registro no slo tendr fines de facilitacin de la actividad asistencial, sino que servir a su vez de herramienta indispensable para llevar a cabo tareas de evaluacin. Esta informacin estar a disposicin de los clnicos implicados, manteniendo el anonimato de las personas objeto de la estadstica, para poder calibrar el nivel de eficacia de cada equipo profesional con relacin a las expectativas. Datosaremitiranualmenteparaelseguimientodelaunidaddereferencia: 1. Datos de actividad 2. Datos de resultados clnicos La UAT debe disponer de un registro de pacientes atendidos en el que deber constar como mnimo de: N de Historia Clnica. Fecha nacimiento. Sexo. Fecha de ingreso en la Unidad. Fecha de alta en la Unidad. Procedimientos diagnsticos realizados al paciente. Tratamientos. Complicaciones. Indicadoresdeevaluacin Actividad:Nmero (mnimo y ptimo) de procedimientos que deben realizarse al ao para garantizar una atencin adecuada de la transexualidad: N de valoraciones iniciales (1 consultas) por ao. N de valoraciones psicolgicas. N de valoraciones psiquitricas. N de pacientes que inician tratamiento hormonal al ao. N de pacientes en seguimiento en cualquier fase del proceso en un ao. N de abandonos tras inicio de tratamiento. N de informes remitidos desde la UAT a AP. N de informes remitidos desde AP a la UAT. Deprocedimientosyresultadosclnicos: Existencia de un protocolo estandarizado de actuacin clnica desde las fases iniciales del proceso, actualizado y conocido por todos los miembros del equipo multidisciplinar. El protocolo debe incluir la necesidad de solicitar el consentimiento informado en cada fase del tratamiento. N de protocolos distribuidos a los profesionales. N de pacientes con Informe de transexualidad tras la Experiencia de la Vida real. N de pacientes con complicaciones por terapia hormonal. N de arrepentimientos tras tratamiento. N de pacientes insatisfechos con la atencin prestada (encuesta de satisfaccin annima).
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2.ATENCINENLAINFANCIAYADOLESCENCIA
El inicio de la disforia de gnero suele ser progresivo desde la infancia, apareciendo casi siempre antes de los 10 aos; de hecho, por lo general los nios y nias comienzan a percibir a los 2-3 aos su pertenencia a uno u otro gnero, pero no es hasta la etapa prepuberal con la perspectiva de los cambios fsicos que conlleva la pubertad, y que estos nios viven como un autntico drama- cuando toman conciencia clara de que existe una discordancia entre cmo se ven ellos a s mismos y cmo los ven los dems, sobre todo la familia. La actuacin desde atencin primaria sera la deteccin e intervencin en aquellas situaciones donde existan sospechas de disforia de gnero o conducta no conforme con el gnero. Se debe discriminar entre conducta no conforme con el gnero1 y disforia de gnero. Las conductas no conformes con el gnero son aquellas conductas que los/as nios/as llevan a cabo y que son inconsistentes con los estereotipos culturales reinantes (atribuidos a cada uno de los sexos); se dan con independencia de la identidad o/y orientacin sexual del nio/a. La disforia de gnero, sin embargo, es la sensacin de profundo malestar que el nio/a siente con respecto a su identidad como nio/a y que se puede manifestar en un deseo de pertenecer al otro sexo o de sentirse como tal, junto con una preferencia marcada por conductas no conformes con el gnero. Las conductas sexualmente tipificadas que se usan con ms frecuencia como indicadores de gnero son: Afirmaciones de identidad que no corresponden a su sexo. Vestirse con ropas del otro sexo*. Jugar con juguetes del otro sexo*. Asumir roles del otro sexo*. Relacin con el grupo de iguales del mismo sexo o del opuesto*. Manierismos verbales y motricos tradicionalmente asociados al gnero opuesto*. Disforia con la anatoma sexual. Participacin en juegos rudos*.
(*) Siendo conscientes de que hoy en da tendemos a la androginia psicolgica en muchos aspectos de la crianza y la educacin ya que se entiende como una posicin ms adaptativa frente a los roles tradicionales, hay que tener en cuenta que: 1) debe considerarse no uno, sino un conjunto de indicadores 2) muchos nios y nias por la disforia que experimentan respecto a su gnero se adhieren a los roles ms tradicionales del gnero opuesto.
En la disforia de gnero en la infancia hay una marcada preferencia por conductas no conformes con el gnero. Son por ejemplo nios que afirman sentirse nias o que aprovechan cualquier ocasin para vestirse con ropas de su madre o hermanas, que juegan con muecas o que en los juegos asumen roles femeninos, y juegan preferentemente con nias; evitan los juegos ms rudos del grupo de nios, suelen tener gestos y verbalizaciones femeninas y en
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Zucker, K..J. y Bradley, S.J.: Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems in Children and Adolescents. Guilford Press, 1995.
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ocasiones manifiestan malestar con ciertas caractersticas de su cuerpo (aparicin de vello, falta de pecho). En el caso de las nias suelen comportarse como nios afirmando sentirse como tales, usan ropas ambiguas o poco habituales en nias (evitan faldas, usan ropas que no marquen las formas), juegan preferentemente con varones o a juegos rudos, y en juegos con nias asumen roles masculinos, manifiestan incomodidad cuando comienzan el desarrollo, especialmente en relacin con el pecho, que tratan de ocultar adelantando los hombros, usando 2 o 3 camisetas amplias o llevando chaquetas cerradas en pleno verano, o empleando distintas formas de sujecin del pecho. La CIE10 establece los siguientes criterios: Criteriosdiagnsticosdetrastornosdeidentidadsexualennias: El individuo muestra una disforia intensa y persistente acerca de ser nia, y tiene un deseo manifiesto de ser nio (no slo un deseo por las ventajas culturales percibidas que supone ser nio). Deben estar presentes los siguientes hechos: 1. Aversin marcada y persistente hacia las ropas femeninas normativas e insistencia en llevar ropas masculinas estereotpicas; 2. Rechazo persistente de las estructuras anatmicas femeninas, evidenciado por al menos uno de los siguientes hechos: a. Afirmacin de que tiene o le crecer un pene. b. Rechazo de orinar sentada. c. Afirmacin de no querer que le crezcan los pechos o tener la menstruacin. 3. La nia no ha alcanzado la pubertad. 4. El trastorno debe haber estado presente durante al menos 6 meses. Criteriosdetrastornodeidentidadsexualenlainfancia en nios: El individuo muestra una disforia intensa y persistente acerca de ser nio, y tiene un deseo de ser nia, o, ms raramente, insiste en que l es una nia. Deben estar presentes los siguientes hechos: 1. Preocupacin por las actividades femeninas estereotpicas, que se muestra por una preferencia por vestir ropas del sexo opuesto o simular trajes femeninos, o por un intenso deseo de participar en los juegos y pasatiempos de nias y rechazo de los juguetes, juegos y actividades esterotpicamente masculinas. 2. Rechazo persistente de las estructuras anatmicas masculinas, evidenciado por al menos uno de las siguientes afirmaciones repetidas: a. Que crecer hasta llegar a ser una mujer (no slo en el rol). b. Que su pene y testculos son desagradables y desaparecern. c. Que estara mejor no teniendo pene o testculos. 3. El nio no ha alcanzado la pubertad. 4. El trastorno debe haber estado presente durante al menos 6 meses. Con respecto al proceso de deteccin de la disforia de gnero, la sospecha puede aparecer en padres, profesores o profesionales sanitarios. Cuando los padres o el/la nio/a consultan sobre este tema o el/la profesional lo sospecha el procedimiento podra ser el siguiente: tener una entrevista de evaluacin con padres y nio/a. El objetivo fundamental es discriminar entre la existencia de una conducta no conforme con el gnero y una disforia de gnero.
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La entrevista con los padres: 1. Debera ser suficiente para clarificar la situacin. 2. Se deben explorar los indicadores anteriormente mencionados: a. Afirmaciones de identidad b. Disforia Anatmica c. Vestirse con ropas del gnero opuesto d. Roles y juguetes empleados en los juegos e. Relaciones con los iguales f. Manierismos g. Juegos rudos 3. Explorar cmo surgieron y cmo han evolucionado estas conductas, aunque se deberan considerar slo las conductas actuales del/la nio/a (ltimos seis meses). La entrevista con el/la nio/a: 1. El objetivo sera establecer sentimientos de disforia de gnero y confusin acerca de su estatus como nio/a. 2. Ms que con fines diagnsticos puede ser til para valorar sus problemas de integracin. 3. Se suelen usar entrevistas semiestructuradas, son tiles para establecer el grado de concordancia con los datos obtenidos en la entrevista con los padres. En el anexo VII (pg. 65) figuran varios modelos de entrevista semiestructurada para menores con posible disforia de gnero. El diagnstico diferencial de una disforia de gnero debe hacerse con: 1. Sntomas de disforia de gnero transitorios como respuesta al estrs (nacimiento o muerte de un/a hermano/a, muerte de un familiar relevante, etc.). 2. Travestismo fetichista (persona que experimenta excitacin sexual al utilizar ropas del sexo opuesto, est presente en la historia de los casos de transexualidad de tipo secundario). 3. Nios/as en la zona de transicin entre la conducta no conforme con el gnero significativa y la mera desviacin estadstica de la norma de gnero (nios creativos sin limitaciones en los roles o en los juegos). 4. Nios/as con condiciones fsicas intersexuales. El trabajo con padres y hermanos es necesario: - Para que no se vea afectada la estabilidad familiar. - Para evitar que la autoestima del nio/a se vea socavada. - Para facilitar la integracin trabajando sesiones de terapia marital y familiar e incluso grupos de apoyo para nios/as o padres. El trabajo con nios/as es necesario: - Para llevar a cabo un seguimiento de la evolucin fsica, emocional y sexual. - Para la mejora de la autoestima, la aceptacin y el desarrollo de estrategias de adaptacin a las situaciones de integracin social (individual o grupal). El trabajo con profesores es necesario: - Para dar informacin sobre la disforia de gnero. - Para dar estrategias para favorecer la integracin social en el mbito escolar y la mejora de la autoestima.
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Para prevenir y/o erradicar la transfobia, a la vez que aumentar la sensibilizacin sobre la realidad transexual tanto en el profesorado como en el alumnado.
Si entendemos como riesgosexual cualquier probabilidad de un dao, amenaza o problema para la salud sexual, estos nios y nias que presentan disforia de gnero se encuentran en una situacin de riesgo, no por el hecho en s mismo de no estar conforme con su gnero sino por la presin y el rechazo social que esto entraa. La intervencin como profesionales de la salud parece imprescindible desde el punto de vista preventivo. En la medida que se detecten de forma temprana antes se podr intervenir. Aunque abordar estas cuestiones con los padres sea un tema delicado sera conveniente hacerlo una vez que se ha observado este comportamiento de forma continuada. Los padres o el/la propio/a nio/a pueden demandar ayuda pero a veces es el profesional el que tiene que explorar indicadores de una conducta no conforme con el gnero y transmitir a los padres la necesidad de intervenir de forma respetuosa. El apoyo de la familia en esta etapa de la vida es fundamental, pero lo cierto es que la transexualidad, al igual que otras situaciones personales que no encajan en el estricto patrn de la normalidad, no slo no es aceptada, sino que tiende a vivirse como una tragedia o una vergenza familiar que de entrada se niega y luego se intenta eliminar chantajeando al hijo/a (como si fuera una eleccin personal, que no lo es), cuando no se opta directamente por la expulsin del hogar. Aqu las ansiedades y necesidades emocionales de los padres, muchas veces interconectadas con las creencias y estereotipos de gnero de los mismos, tambin juegan un papel importante. Suele haber, tras las primeras fricciones, un aparente intento de conformidad con el sexo biolgico con el fin de evitar conflictos y complacer a la familia, pero ms pronto o ms tarde (a veces incluso en la edad adulta, cuando se ha adquirido cierta independencia econmica respecto a sta) el conflicto, con toda la carga de angustia y de frustracin acumulada durante aos, salta nuevamente a la luz. Es frecuente, en los casos de nios o adolescentes que se encuentran en edad escolar, la existencia de importantes dificultades para relacionarse normalmente con los/las compaeros/as de clase, llegndose -si no se interviene a tiempo- al abandono prematuro de los estudios. Tambin son posibles, sobre todo respecto de las chicas transexuales, al manifestar consciente o inconscientemente actitudes femeninas que no concuerdan con su apariencia externa, que sean vctimas de acoso escolar, lo que en ocasiones lleva a intentos de suicidio. Un diagnstico correcto de una identidad de gnero distinta de la convencional es una tarea difcil, y ms en la poca puberal (una etapa ya de por s de continua evolucin y desarrollo de otras identidades, como la poltica o la religiosa), ya que implica la atencin de pacientes con gran complejidad en su expresin clnica, especialmente en el mbito intrafamiliar y escolar, y en sus posibles etiologas. Esto implica que la intervencin desde atencin primaria ser: 1. Deteccin de estos casos 2. Informacin sobre los recursos existentes y posibilidades 3. Derivacin con compromiso, que conlleva el acompaamiento durante todo el proceso, seguimiento y apoyo del caso (repeticin de los tratamientos hormonales, solicitud de analticas de control, realizacin de informes para otros profesionales etc.
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y sensibilidad a la hora de tratar la diferencia: llamar a la persona en la consulta o en la sala de espera por el nombre acorde a su identidad o por sus apellidos). La funcindeatencinprimaria es la de detectar, informar y tranquilizar a padres y nio/a y derivar con compromiso (apoyo y seguimiento) a profesionales especializados. Se debe hacer una valoracin biopsicosocial, en la que intervengan las/los profesionales de la UAF (pediatra o medicina, enfermera y trabajo social). La valoracin social (trabajador/a social) debe hacerse en todas las situaciones. Unavezhechaestavaloracin,sederivaral/lamenoralprofesionaldeatencininfanto juvenildelaUSMCdereferencia. La tarea inicial del profesional de salud mental especialista en atencin a la infancia es proporcionar cuidadosas evaluaciones diagnsticas de los nios/as con problemas de gnero. Esto significa evaluar separadamente la identidad de gnero del nio/a y las conductas de rol de gnero, la dinmica familiar, las experiencias pasadas traumticas y la salud psicolgica general. Los nios/as con problemas de gnero difieren significativamente a lo largo de esos parmetros. Ya que muchos nios/as con problemas de gnero no cumplen los criterios formales para los trastornos de identidad de gnero en la infancia y muchos de ellos continuarn sin cumplirlos en su infancia ms tarda, las terapias hormonales y quirrgicas nunca deben llevarse a cabo en nios de este grupo de edad. Se debera ofrecer, sin embargo, tratamiento a estos nios/as basndose en la evaluacin clnica. Con el tiempo, se podra llevar a cabo terapia familiar, terapia marital, orientacin a los padres, terapia individual del nio/a o distintas combinaciones de las anteriores. El tratamiento debera ser extensivo a todas las formas de psicopatologa, no slo a los problemas de gnero. El esfuerzo debera incluso hacerse con formas moderadas de conflicto de identidad de gnero, siguiendo a la familia. Esto lleva a que el nio/a y la familia se beneficien de servicios continuados cuando el problema de identidad de gnero evoluciona y lleva al clnico a replantearse la validez de la evaluacin inicial. Los profesionales especializados en la atencin Infanto-Juvenil de las Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC) sern los encargados de intervenir con las/los menores derivados por Atencin Primaria ante la sospecha de disforia de genero. De cara a la atencin adecuada de las/los menores, los responsables de la atencin a la salud mental infanto-juvenil de las USMC deben tener un contacto fluido con los profesionales de la UAT. La valoracin se realizar mediante entrevistas, tcnicas proyectivas, seguimiento... Las intervenciones teraputicas/psicosociales conllevan el trabajo con la familia, el centro escolar (Equipo de orientacin educativa y psicopedaggica) y el contacto con el centro de salud (pediatra/mdico, enfermera, trabajadora social). En los casos en que no existan dudas diagnsticas respecto a la existencia de disforia de gnero, se descarte cualquier psicopatologa concomitante, y adems existaunclaroapoyofamiliarsepodranderivaralaUAT,dondetrasvaloracin personalizadadecadacaso,sepodrainiciareltratamientohormonalconanlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas que permite retrasar de forma reversibleloscambiossomticosdelapubertad.
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Peculiaridadesdelaintervencinconadolescentes Los adolescentes deberan ser tratados de forma conservadora ya que el desarrollo de la identidad de gnero puede evolucionar rpida e inesperadamente. Deberan ser seguidos, proporcionarles apoyo psicoteraputico, educados acerca de las opciones de gnero, y animados a prestar atencin a otros aspectos de su desarrollo social, intelectual, vocacional e interpersonal. El compromiso de los profesionales de salud mental de la UAT, es un requisito de elegibilidad para la terapia durante la adolescencia. Para ser considerado candidato para la implementacin de la Experiencia de la Vida Real o la Terapia Hormonal el profesional de salud mental debera estar comprometido con el paciente y la familia durante un mnimodeseismeses. Para ser candidato a la recomendacin de ciruga genital reconstructiva o mastectoma, el profesional de salud mental debera estar comprometido integralmente con el adolescente y su familia durante almenosdieciochomeses. Mientras que el nmero de sesiones durante estos periodos de seis y dieciocho meses corresponden al juicio del clnico, el propsito es que las hormonas y la ciruga sean consideradas de forma meditada y recurrente a lo largo del tiempo. Las personas en edad escolar con trastornos de la identidad de gnero se sienten con frecuencia tan incmodos debido a las interacciones negativas con sus iguales y a su incapacidad para participar en los roles de su sexo biolgico que rehsan asistir a la escuela. Los profesionales de salud mental deberan estar preparados para trabajar en colaboracin con el personal escolar con el fin de encontrar vas para continuar el desarrollo educacional y social de sus pacientes. En casos seleccionados se puede comenzar la Experiencia de la Vida Real antes de los 16 aos, con o sin la primera fase del tratamiento hormonal. El tratamiento hormonal reversible que permite retrasar los cambios somticos de la pubertad precisa de un estrecho seguimiento. Dos metas justifican esta intervencin: a) Ganar tiempo para explorar el gnero y otros temas del desarrollo en la psicoterapia. b) Facilitar los pasos si el adolescente continua queriendo cambiar su gnero. Para iniciar el tratamiento supresor de la pubertad con anlogos de GnRh se deberan cumplir los siguientes criterios: A lo largo de la infancia han mostrado un patrn intenso de identidad de gnero correspondiente al sexo opuesto y una aversin hacia las conductas de rol de gnero esperadas. La incomodidad con el propio gnero se ha incrementado significativamente con el comienzo de la pubertad. Su desarrollo interpersonal, social, psicolgico e intelectual esta limitado como consecuencia del trastorno de la identidad de gnero. La psicopatologa seria, excepto como consecuencia del trastorno de la identidad de gnero, esta ausente. La familia consiente y participa en la terapia.
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Siempre es preferible el consentimiento de sus padres, ya que supone una buena relacin de trabajo entre los padres y el profesional de salud mental, de forma que ellos, tambin, entiendan completamente la naturaleza de los trastornos de identidad de gnero. En nuestro pas se consideran los 16 aos como mayora de edad sanitaria. AtencinaadolescentesenlaUAT Recogida informacin: Historia sexual. Entrevista familiar. Entrevista psicopatolgica: o o Diagnstico diferencial. Psicopatologa asociada.
si Trast psiquitrico severo --- USMC. si Trast. Adaptativo -------- Atencin Primaria.
Cuestionario de personalidad. Intervenciones psicosociales. Contacto con el centro escolar psicopedago/a u orientador escolar EOPs. Informes para facilitar la adaptacin. TEST DE LA VIDA REAL Durante 6-12 meses segn circunstancias. Constatacin con el entorno familiar /escolar. Si se confirma la disforia de gnero se valora para considerar el inicio del tratamiento supresor de la pubertad con anlogos de GnRh y seguimiento, salvo excepciones. A partir de los 16 aos: valoracin para tratamiento hormonal cruzado y seguimiento.
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3.TRATAMIENTOHORMONAL
IDEASCLAVE La reasignacin sexual precisa un abordaje multidisciplinar. Las personas transexuales quebuscaneldesarrollodelascaractersticasfsicasdelgnerodeseadonecesitandeun tratamientohormonalseguroyefectivoquesuprimalasecrecinhormonalendgenay queademsmantengalosnivelesdehormonassexualesdentrodelrangonormalparael gnerodeseado. Es muy importante vigilar los factores de riesgo y las posibles complicaciones del tratamiento. En adolescentes transexuales se recomienda suprimir el desarrollo de la pubertad mediante el uso de anlogos de GnRH hasta la edad de 16 aos, salvo excepciones. A partirdeesaedad,sepuedeadministrartratamientohormonalcruzado. Las personas transexuales en tratamiento farmacolgico tienen derecho a recibir una informacin veraz sobre los efectos del mismo. Deben igualmente implicarse en su seguimientoycumplimiento,pudiendoencualquiermomentoretirarelconsentimiento paracontinuarrecibindolo.
La utilizacin de los frmacos para el tratamiento hormonal en la transexualidad, se regula en el Real Decreto 1015/2009 de 19 de Junio (BOE n 174, lunes 20 julio de 2009) sobre disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. El Captulo III Acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas, en su artculo 13, seala literalmente: La utilizacin de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha tcnica,tendrcarcterexcepcionalyselimitaralassituacionesenlasquesecarezcadealternativas teraputicasautorizadasparaundeterminadopaciente,respetandoensucasolasrestriccionesquese hayanestablecidoligadasalaprescripciny/odispensacindelmedicamentoyelprotocoloteraputico asistencial del centro sanitario. El mdico responsable del tratamiento deber justificar convenientementeenlahistoriaclnicalanecesidaddelusodelmedicamentoeinformaralpacientede los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002,de14denoviembre. Adicionalmente el artculo 15 regula las obligaciones del mdico responsable del tratamiento: Elmdicoresponsabledeltratamientoestarobligadoa: a)Informaralpacienteentrminoscomprensibles,delanaturalezadeltratamiento,suimportancia, implicacionesyriesgos,yobtenersuconsentimientoconformealaLey41/2002,de14denoviembre. b) Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto 1344/2007,de11deoctubre. c) Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripcin y/o dispensacinyelprotocoloteraputicoasistencialdelcentrosanitario.
* Agradecemos a la Dra. Isabel Esteva, Coordinadora de la UTIG del Servicio de Endocrinologa del Hospital Carlos Haya de Mlaga, su desinteresada colaboracin y los protocolos de uso interno que nos ha remitido para la elaboracin de este protocolo.
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3.1. ObjetivosdelTratamiento Los dos objetivos principales de la terapia hormonal son: Reducir los niveles de hormonas endgenas y por tanto los caracteres sexuales secundarios del sexo biolgico del individuo. Sustituir los niveles de hormonas sexuales endgenas por las del sexo reasignado usando los mismos principios de sustitucin hormonal que en los pacientes hipogonadales. 3.2.CriteriosdelTratamiento Antes de iniciar el tratamiento hormonal hay que comprobar que el paciente cumple los criterios de elegibilidad (objetivos y especficos; sin ellos no debe iniciarse ningn tipo de tratamiento mdico o quirrgico) y de disposicin (apoyan la decisin de pasar al tratamiento mdico o quirrgico). Criteriosdeelegibilidadydisposicinparaeltratamientohormonal Criterios Tener la edad legalmente requerida Conocimiento de los efectos de las hormonas (beneficios y riesgos) 3 meses de experiencia vida real documentada (o psicoterapia). Identidad sexual consolidada por experiencia vida real (o psicoterapia) Mantener (o mejorar) salud mental estable (control satisfactorio otros problemas: sociopatas, adicciones, psicosis, tendencias suicidas, etc.) Cumplimiento responsable del tratamiento
Elegibilidad Disposicin
Excepciones: En algunos casos y para evitar males mayores (como el uso de hormonas no supervisadas) el tratamiento hormonal podra prescribirse a falta del ltimo criterio de elegibilidad. El tratamiento hormonal podr prescribirse a quienes no puedan o no quieran operarse, o no puedan o no quieran vivir la experiencia de la vida real como del otro sexo, pero slo tras diagnstico y psicoterapia de al menos 3 meses.
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3.3.EfectosdelTratamientoHormonal Los efectos de la terapia hormonal se producen de forma gradual y no siempre de forma idntica en cada persona. Este tratamiento hormonal cruzado produce la eliminacin de los caracteres sexuales del sexo original y la induccin de los caracteres sexuales del gnero deseado. En transexuales hombre a mujer (THM) se produce: redistribucin de la grasa corporal hacia la forma ms femenina (aumentando la grasa en caderas) con una disminucin de la fuerza muscular en la porcin superior del cuerpo; desarrollo mamario; disminucin del vello corporal; disminucin de la calvicie; disminucin de la actividad sexual y de la fertilidad (al disminuir la produccin de semen); atrofia prosttica y testicular. Estos cambios son, en su mayora, reversibles al cesar el tratamiento. Sin embargo en THM no hay forma de revertir los efectos de los andrgenos sobre el esqueleto (mayor talla, forma de la mandbula, estrechez de la pelvis, etc). Tampoco hay respuesta completa en la eliminacin del vello facial, en los cambios en la voz (si se ha desarrollado ya una laringe adulta) y no se suele alcanzar el grado de desarrollo mamario deseado por el sujeto. En transexuales mujer a hombre (TMH) es ms sencillo conseguir los caracteres masculinos con el tratamiento hormonal: aumento del vello facial y corporal; aumento de la masa muscular; crecimiento del cltoris; aumento de la actividad sexual, aparicin de la calvicie tpica del varn y cese de las menstruaciones. En cambio, no disminuye apenas el tamao mamario, la voz se hace ms grave pero no llega al tono masculino clsico y no se modifican la anchura plvica ni la estatura ms baja. En las siguientes tablas se resumen las modificaciones corporales inducidas por el tratamiento hormonal en las personas transexuales y su secuencia de aparicin.2 Efectos estrognicos en THM. Efecto Redistribucin de la grasa corporal Disminucin masa muscular y fuerza Piel ms suave/menos grasa Disminucin de la libido Disminucin erecciones espontneas Disfuncin erctil Crecimiento mamario Disminucin volumen testicular Disminucin produccin de semen Disminucin del crecimiento del pelo terminal Calvicie Cambios en la voz Inicio 3-6 meses 3-6 meses 3-6 meses 1-3 meses 1-3 meses Variable 3-6 meses 3-6 meses Desconocido 6-12 meses No recrecimiento Ninguno Mximo 2-3 aos 1-2 aos Desconocido 3-6 meses 3-6 meses Variable 2-3 aos 2-3 aos >3 aos >3 aos -
Endocrine Treatment of Transsexual Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & metabolism, September 2009, 94(9): 3132-3154.
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Efectos andrognicos en TMH. Efecto Piel grasa/acn Crecimiento pelo facial/corporal Calvicie Aumento masa muscular/fuerza Redistribucin de la grasa Cese de las menstruaciones Crecimiento cltoris Atrofia vaginal Voz ms grave Aumento del deseo sexual3 Aumento de la agresividad Inicio 1-6 meses 6-12 meses 6-12 meses 6-12 meses 1-6 meses 2-6 meses 3-6 meses 3-6 meses 6-12 meses Variable Variable Mximo 1-2 aos 4-5 aos 2-5 aos 2-5 aos 1-2 aos 1-2 aos 1-2 aos Variable Variable
Antes de comenzar el tratamiento se debe dar una clara informacinindividualizada sobre los posibles beneficios y perjuicios del mismo para no crear falsas expectativas. Con frecuencia el tratamiento hormonal alivia la ansiedad y depresin de estas personas, mejorando por si mismo la calidad de vida, pero tiene sus limitaciones. No todos los vestigios del sexo original se erradican por igual en todas las personas. Debemos asegurarnos que el paciente comprende toda la informacin que le damos. Antes de iniciar el tratamiento hormonal el paciente debe firmar el Consentimiento Informado. El tratamiento hormonal tiene importantes consecuencia en las personas sometidas al mismo. Su instauracin produce cambios antropomtricos y puede acompaarse de efectos adversos, algunos de los cuales pueden tener consecuencias graves para la salud. Entre los cambios antropomtricos destacan la modificacin cuantitativa de los compartimentos graso y muscular, de la distribucin de la grasa corporal, del ndice cinturacadera, del grosor de los pliegues cutneos, as como del peso corporal y de la presin arterial. Estos parmetros deben ser determinados antes del inicio del tratamiento y seguidos en los sucesivos controles. Entre los efectos adversos del tratamiento estrognico destaca el tromboembolismo venoso, cuyo riesgo aumenta unas 20 veces, estando especialmente asociado al uso de etinil-estradiol4 5. Para el seguimiento de estos pacientes no se recomienda la monitorizacin de los niveles del Dmero-D para valorar el riesgo de trombosis6. Si en cualquier momento se sospecha trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar habra que realizar una ecografa, una flebografa o una angio TAC. Adems, el tratamiento cruzado con esteroides sexuales producir en teora una inversin del patrn de riesgo cardiovascular, no slo por la modificacin de parmetros
Becerra-Fernndez, A. Transexualidad. La bsqueda de una identidad.. 2003. pg.76 Toorians AW, Thomassen MC, Zweegman S, Magdeleyns EJ, Tans G, Gooren LJ, Rosing J 2003 Venous thrombosis and changes of hemostatic variables during cross-sex hormone treatment in transsexual people. J Clin Endocrinol Metab 88:57239 5 Van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ 1997 Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf) 47:33742 6 Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H 2008 D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 6:105971
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antropomtricos sino tambin bioqumicos. El tratamiento con andrgenos en transexuales de mujer a hombre (TMH) podra incrementar la resistencia a la insulina, modificar el patrn lipdico o producir alteracin de las enzimas hepticas. Debe monitorizarse estrechamente el hemograma y las pruebas de coagulacin, sobre todo durante el tratamiento con estrgenos y antiandrgenos en transexuales de hombre a mujer (THM). Adems, el tratamiento hormonal presenta riesgos a vigilar, aparte de las enfermedades mentales, determinadas situaciones y cuadros orgnicos contraindican el tratamiento con esteroides sexuales, ya que supondran mayor riesgo que beneficio. Riesgosanteeltratamientohormonalavigilar MujeresTransexuales(THM) Estrgenos. Riesgo muy elevado de efectos adversos como enfermedad tromboemblica. Riesgo de moderado a alto de efectos adversos: Hiperprolactinemia. Hepatopata grave (transaminasas> 3 veces el lmite superior de normalidad). Cncer de mama. Cardiopata isqumica. Enfermedad cerebrovascular. Migraa intensa. HombresTransexuales(TMH) Testosterona. Riesgo muy elevado de efectos adversos: Eritrocitosis (hematocrito> 50%). Riesgo de moderado a alto de efectos adversos: Hepatopata grave (transaminasas> 3 veces el lmite superior de normalidad). Riesgo de moderado a bajo de efectos adversos: Cncer de mama o tero. En ambos THM y TMH el tabaquismo multiplica el riesgo. 3.4. EvaluacinClnicaBasal La evaluacin de las personas transexuales antes de iniciar el tratamiento hormonal debe comprender: Historia clnica detallada. Debe hacerse especial hincapi en los factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales y familiares de trombosis venosa y/o TEP, insuficiencia venosa crnica, cardiopata isqumica, ACV, problemas uro-androlgicos o ginecolgicos, tratamientos farmacolgicos actuales y previos, hbitos txicos y antecedentes personales o familiares de cncer hormono-dependiente. Realizar diagnstico diferencial descartando la presencia de hiperplasia suprarrenal congnita, tumor virilizante, resistencia andrognica, cromosopata, agenesia gonadal o hipogonadismo de cualquier tipo, aunque estas situaciones no son habituales.
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Exploracinfsica. Adems de la exploracin convencional por rganos y aparatos, se debe recoger: hbito externo, presencia de vello, una exploracin genital y mamaria as como la presencia de plastias. Pruebascomplementarias. Exploracin analtica basal: Hemograma. Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, iones, cido rico, calcio, fsforo, perfil lipdico y heptico completo. Coagulacin. Estudio hormonal: FSH, LH, estradiol, testosterona total y libre, prolactina, esteroides adrenales (17 OH progesterona, DHEA, androstendiona), cortisol basal, TSH y T4L. PSA segn sexo, edad e historia del paciente. Serologa hepatitis B, C, HIV y sfilis. Cariotipo. Exploraciones radiolgicas basales: Ecografa abdomino-plvica y mamografa. Otras exploraciones: Electrocardiograma, Citologa. En los anexos 5 y 6 de este documento se encuentran las plantillas con los parmetros que deben recogerse en la 1 visita y sucesivas. Si el paciente ha sido tratado sin supervisin clnica (autotratamiento) y no aporta estudios previos, es conveniente realizar una reevaluacin, siempre que sea posible y la situacin clnica lo permita, tras un periodo de 2-3 meses sin tratamiento.
Esto permite objetivar la situacin endocrinolgica y gonadal previa. No es infrecuente detectar basalmente hipogonadismos, sobretodo en el grupo de THM, ya sean primarios o tras aos de autotratamiento y que, sin embargo, mantienen los frmacos antiandrognicos sin necesitarlos.
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3.5. FrmacosaUtilizarenelTratamientoHormonal Existen multitud de esteroides sexuales sintticos y semisintticos (Tabla 1). Su eleccin depende de la disponibilidad, tradicin local, efectos adversos, va de administracin y coste. Las dosis ptimas no estn bien establecidas y necesitan individualizarse. Los primeros efectos del tratamiento hormonal empiezan a aparecer a las 6-8 semanas: Cambios de la voz en TMH y desarrollo de ndulos mamarios dolorosos en THM. Los cambios suelen completarse entre 6 y 24 meses, aunque el crecimiento completo del vello facial puede llevar 4 a 5 aos.
Tabla1.Frmacosydosisparaeltratamientohormonaldelatransexualidad
Mecanismodeaccin Anlogos de LHRH Compuestoqumico Triptorelina Leuprorelina Goserelina Acetato de ciproterona Medroxiprogesterona Acetato de ciproterona Espironolactona Estrgenos conjugados 17-estradiol: -transdrmicos: Nombrecomercial Decapeptyl 3,75 Ginecrin Depot, Pocrin Depot Zoladex 3,6 Androcur Progevera Depo-Progevera Androcur Aldactone Premarin Equin 0,6 Alcis Absorlent, Estraderm Matriz 25, 50 y 100 Evopad 25, 50, 75 y 100, Oestraclin Gel de Progynova 1 mg Meriestra 1 y 2 mg Reandron Testex Elmu Prolongatum Testoviron Depot Dosismedia 3,75 mg/mes, i.m. o 11,25 mg/3 meses 3,75 mg i.m./mes o 7,5 mg /3 meses i.m. 3,6 mg/mes, s.c. 50-150 mg/da v.o. 5-10 mg/da, v.o. 150 mg/mes, i.m. 50-100 mg/da, v.o. 100-400 mg/da, v.o. 1,25-2,5 mg/da, v.o. 1,25-2,5 mg/da, v.o. 2-4 mg/da, v.o. 100 mcg dos veces a la semana v.t.d
Antigonadotrpicos
Anti-andrgenos Estrgenos
-orales estradiol) Andrgenos
(valerianato
2-4 mg/da. 2-4 mg/da. 1000 mg/12 sem i.m. 100-250 mg/2-4 sem, i.m. 100-250 mg/2-4 sem i.m.
Esteres testosterona
Preparados transdrmicos*: - Parches testosterona - Geles
Testopatch 1,2; 1,8 y 2,4 mg Testim y Testogel Itnogen
2,4 mg/da v.t.d. 50 mg/da, v.t.d.
* Se considera recomendable iniciar el tratamiento con frmacos de vida media corta para comprobar
tolerancia p. ej. con preparados transdrmicos.
3.5.1. Tratamiento Hormonal Feminizante en THM: La feminizacin se consigue mediante el uso de diferentes estrgenos: 17-estradiol: Es el tratamiento de eleccin y es mucho menos trombognico que el etinilestradiol. Puede administrarse por va oral o transdrmica. La va transdrmica es la va de eleccin sobre todo en mayores de 40 aos porque produce menos efectos secundarios. En ocasiones da problemas en el lugar de aplicacin de la piel. Estrgenos conjugados: Se recomiendan a dosis que no excedan de 1,25 a 2,5 mg/da. Etinil estradiol (Diane): Es el estrgeno ms potente y barato. Es Espaa slo se comercializa asociado a progestgenos. Actualmente no se recomienda su uso debido que a las dosis requeridas en THM tienen un efecto trombognico importante .
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La va intramuscular no debe utilizarse porque en caso de efectos adversos, los niveles de estrgenos tardan varias semanas en normalizarse y en segundo lugar porque el potencial de abuso es mucho mayor. Una vez completada la genitoplastia deben reducirse las dosis al mnimo de manera que no se produzcan sntomas de deficiencia y que al mismo tiempo se proteja de la osteoporosis. La supresin de los caracteres sexuales originales puede realizarse mediante compuestos que ejercen un efecto antiandrgeno por diferentes mecanismos: Supresin de las gonadotropinas (LH y FSH hipofisarias), que son las que estimulan la produccin gonadal de hormonas. Entre ellos destacan los anlogos de LHRH. Como efecto adverso frecuente cabe destacar los sofocos, muy parecidos a los de la mujer postmenopusica. Sus efectos son reversibles y su uso queda reservado para castracin qumica, necesaria a veces en transexuales muy jvenes para detener o retrasar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Otros inhibidores de las gonadotropinas son la ciproterona, la medroxiprogesterona y altas dosis de estrgenos. Drogas que interfieren con la produccin de testosterona o su conversin a 5dihidroxitestosterona (DHT): Espironolactona y finasterida. Drogas que bloquean los receptores andrognicos: Acetato de ciproterona, acetato de medroxiprogesterona, flutamida y espironolactona. Para monitorizar el tratamiento estrognico deben medirse los niveles de estradiol en sangre. El uso de estrgenos conjugados o sintticos presenta la desventaja de que sus niveles no pueden monitorizarse. El nivel de estradiol debe mantenerse en el valor medio diario de las mujeres premenopusicas ( 200 ng/mL) y el nivel de testosterona debe estar en el rango femenino (< 50 ng/dL). La longitud del pene no se reduce por las hormonas, pero por su estado de flaccidez y acmulo de grasa infraabdominal puede parecer ms pequeo. Las erecciones espontneas se suprimen dentro de los 3 meses, pero las debidas al juego ertico no suelen desaparecer. El volumen testicular se reduce un 25% dentro del primer ao. Este tratamiento reduce la masa muscular y la fuerza, as como el contenido de hemoglobina. La induccin de los caracteres sexuales femeninos se lleva a cabo principalmente por los estrgenos. Un segundo esteroide sexual producido por los ovarios es la progesterona, cuya funcin principal es preparar a la mucosa uterina para la anidacin. Su efecto feminizante es limitado, sin embargo hay quien aconseja su utilizacin junto a los estrgenos para reducir el riesgo estrgeno-dependiente de cncer de mama. Hasta la fecha han sido publicados 3 casos de cncer de mama en transexuales de hombre a mujer aunque sin clara relacin con el tipo de estrgeno, dosis o duracin del tratamiento789. Los THM , igual que las mujeres biolgicas, deben someterse peridicamente a la palpacin y mamografa para prevenir el cncer de mama. Tampoco deben olvidarse las medidas preventivas necesarias para el cncer de prstata10, aunque slo se ha descrito algn caso, y el tratamiento con estrgenos podra incluso ser un factor de defensa.
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La induccin de las caractersticas femeninas es muy variable. Al principio son habituales los ndulos periareolares dolorosos. El tamao de las mamas puede ser cuantificado midiendo la hemicircunferencia que al ao puede alcanzar unos 10 cm., pudiendo llegar hasta 22 cm. a los 24 meses, aunque en la mitad de los transexuales es juzgado como insatisfactorio. En caso que la paciente desee una prtesis mamaria es recomendable esperar al menos un ao. Por otra parte, la voz no suele cambiar de timbre. La grasa se acumula en la cadera, pero no es la norma. La estructura esqueltica tampoco se modifica; manos, pies y pelvis son las zonas ms llamativas que permanecen. La piel se hace ms fina y seca y las uas ms quebradizas. Adems, el tratamiento estrognico suele producir cambios de humor y del estado emocional. 3.5.2 Tratamiento Hormonal Masculinizante en TMH: Para la induccin de los caracteres sexuales masculinos son necesarios los andrgenos. Estos ejercen un poderoso efecto sobre el proceso de virilizacin, pero la conclusin puede tardar entre 2 a 4 aos y a veces ms. Los resultados dependen de factores genticos y raciales. Se produce un aumento de la masa muscular y una disminucin de la masa grasa, aumenta el vello facial y corporal. Se usa testosterona por va intramuscular o transdrmica (geles) ya que la va oral no suprime totalmente la menstruacin en la mitad de los transexuales, y necesitara la adicin de un progestgeno. El tratamiento con andrgenos suele provocar acn, calvicie de patrn masculino y efectos desfavorables sobre el perfil lipdico, que coloca a los TMH en la categora de riesgo de los hombres biolgicos. Por ello deben evitar el tabaquismo, hacer ejercicio fsico y prevenir el sobrepeso y la hipertensin arterial. Los cambios en el aspecto externo producidos suelen ser bastantes satisfactorios, aunque la piel ms sebcea puede llegar a ser un problema. Respecto a otros hombres, los TMH son ms bajos de talla. El cltoris se alarga en todos los sujetos, aunque en grado variable, y a veces es suficiente para relaciones sexuales satisfactorias con una mujer, toda vez que aumenta el deseo sexual tras el tratamiento andrognico. El tratamiento debe continuar tras la ovariectoma para prevenir los sofocos, la prdida de las caractersticas masculinas y sobre todo la osteoporosis. Si persisten las menstruaciones podran utilizarse progestgenos, la ablacin endometrial o la histerectoma y doble ovariectoma. Igualmente pueden utilizarse anlogos de la LHRH o la medroxiprogesterona depot. 3.6. Seguimiento Una vez instaurado el tratamiento hormonal se recomienda monitorizacin clnica y de laboratorio cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante los 1-2 aos siguientes y posteriormente con carcter anual de por vida (adaptndolo a cada caso individual). Es necesario vigilar la modificacin de los valores sanguneos de las hormonas masculinas y femeninas debidos al tratamiento y mantenerlos en los niveles medios del sexo deseado, tal y como se ha comentado con anterioridad. Deben monitorizarse los valores de prolactina, que frecuentemente se incrementan hasta 4 veces por encima del rango de normalidad (raramente superiores a 100 ng/ml), no solo por el tratamiento estrognico sino tambin por los andrgenos. El tratamiento con esteroides sexuales frena el estmulo hipofisario (FSH y LH) sobre las gnadas, y ocasiona una cierta atrofia de las misma, acompaada a veces de dolor.
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Una vez desarrolladas las glndulas mamarias en transexuales de hombre a mujer (THM,) precisan vigilancia peridica mediante mamografa o ecografa como medida preventiva del cncer de mama, como cualquier mujer biolgica. En los transexuales mujer a hombre (TMH) en los que no se ha realizado mastectoma tras un ao de tratamiento andrognico debe realizarse tambin dicha vigilancia, aunque el riesgo de cncer de mama no sea muy alto por el tratamiento con testosterona. Aunque el tratamiento estrognico de por vida podra prevenir cualquier alteracin de la prstata en THM, se han publicado casos de cncer de prstata, por lo que en estos pacientes debe realizarse despistaje del mismo como en los hombres biolgicos (tacto rectal digital despus de los 50 aos y medicin del PSA). En TMH se debe incluir la exploracin de los genitales internos (tero y ovarios) mediante ecografa, al menos una vez al ao si no se ha realizado la extirpacin quirrgica. Asimismo, en todas las personas transexuales bajo tratamiento hormonal debe evaluarse durante todo el seguimiento la aparicin de factores de riesgo cardiovascular, y en este caso, ser tratados segn las guas de prctica clnica establecidas. Se recomienda la medir la densidad mineral sea (DMO) si existen factores de riesgo de osteoporosis, especialmente en aquellos pacientes que han dejado la terapia hormonal despus de la gonadectoma. Efectos adversos del tratamiento hormonal en transexuales de mujer a hombre (TMH) Retencin hidrosalina Hipertensin arterial Poliglobulia Alteraciones perfil lipdico Alteracin funcin heptica Calvicie y acn Aumento de la agresividad Efectos adversos del tratamiento hormonal en transexuales de hombre a mujer (THM) Mayores Flebitis Tromboembolia Cncer de mama Insuficiencia heptica Hipertensin arterial Depresin Menores Nuseas y vmitos matinales Astenia Irritabilidad Cefaleas, vrtigos Retencin hdrica Aumento de peso
Tras un periodo de al menos 1-2 aos de tratamiento hormonal y, con adherencia constatada a protocolo de seguimiento psicolgico y endocrinolgico el paciente es subsidiario de tratamiento genitoplstico.
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3.7. Terapiahormonalenadolescentes Durante las ltimas dcadas se ha ido reconociendo progresivamente el sufrimiento que causa a adolescentes transexuales la aparicin de la pubertad, que consideran insoportable. La experiencia de la pubertad biolgica completa puede interferir seriamente con el bienestar y un adecuado funcionamiento psicolgico. La incapacidad de no poder mostrarse en el rol social deseado o no poder parar el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias puede dar lugar a problemas en el desarrollo intelectual, social y emocional. Otra razn para comenzar la reasignacin sexual de forma precoz es que los resultados fsicos cuando la intervencin se realiza en adultos son mucho menos satisfactorios que cuando la intervencin se realiza a los 16 aos. Parecer un hombre (o mujer) cuando se vive como una mujer (o un hombre) crea grandes barreras con enormes desventajas de por vida. Debido a que la intervencin precoz puede prevenir este dao psicolgico, actualmente se tiende a comenzareltratamientodeadolescentestransexualesconmedicacinsupresora delapubertad. Cuando esta intervencin precoz se compara con el inicio de la reasignacin hormonal en etapas ms avanzadas de la pubertad, la supresin puberal produce un alivio en la disforia de gnero y una mejor evolucin tanto a nivel psicolgico como fsico. En nias el primer signo del inicio de la pubertad es la aparicin de un botn mamario seguido por un aumento del tejido mamario y graso. En esos momentos se produce el estirn puberal del crecimiento y dos aos ms tarde aparece la menarquia. En nios el primer signo es el aumento del tamao testicular. A partir de un volumen testicular de 10 ml. se produce la virilizacin. 3.7.1 Tratamiento para suprimir la pubertad con anlogos de GnRH Tras valoracin en la UAT, en adolescentes que cumplan con los criterios de elegibilidad y disposicin para la reasignacin de gnero, se recomienda el tratamiento para suprimir el desarrollo puberal. Este tratamiento se debe iniciar cuando aparecen los primeros cambios fsicos de la pubertad en nios y nias, pero no antes de los estadios 2-3 de Tanner, confirmndose con unos niveles puberales de testosterona y estradiol respectivamente. Sin embargo es importante que los adolescentes con disforia de gnero experimenten los primeros cambios de su pubertad biolgica espontnea debido a que la reaccin emocional a estos cambios fsicos tiene valor diagnstico. La supresin hormonal ayuda en la fase diagnstica y teraputica, de manera similar a la experiencia de la vida real. Adems, los cambios hormonales son totalmente reversibles, permitiendo el desarrollo puberal completo en el gnero biolgico, si esto fuera lo apropiado. Por tanto se recomienda iniciar el tratamiento supresor de la pubertad antes del desarrollo de las caractersticas sexuales irreversibles. El protocolo para suprimir la pubertad tambin puede aplicarse a adolescentes en estadios avanzados, pero en este caso las caractersticas sexuales (como el desarrollo mamario en chicas o el cambio de la voz y el crecimiento de la mandbula y cejas en chicos) no regresan completamente. Las caractersticas sexuales indeseables e irreversibles en la pubertad femenina son el agrandamiento mamario y la talla baja y en la pubertad masculina la nuez de Adn, el agravamiento de la voz, la configuracin sea masculina (mandbula, mano y pies grandes, talla alta) y patrn masculino del vello corporal y facial.
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Para suprimir las hormonas puberales deben usarse los anlogos de GnRH. Durante el tratamiento regresan las caractersticas sexuales iniciales y en estadios puberales avanzados se paran. Por ejemplo, en las chicas, las mamas se volvern atrficas e interrumpirn las menstruaciones y en chicos se parar la virilizacin y disminuir el volumen testicular. Hasta el momento no se han demostrado cambios en la densidad mineral sea (DMO) durante el tratamiento con anlogos de GnRH en transexuales, aunque los efectos a largo plazo sobre la DMO y el pico de masa sea estn an siendo evaluados. Presentan el inconveniente de ser caros. La medicin de las gonadotropinas y los esteroides sexuales nos va a dar informacin sobre la supresin del eje gonadal. Si el eje no est totalmente suprimido, debe acortarse el intervalo entre las inyecciones. Deben valorarse posibles efectos negativos como detencin del crecimiento y sobre la DMO. 3.7.2 Tratamiento para desarrollar la pubertad del sexo deseado El desarrollo puberal en el sexo deseado debe iniciarse alrededor de los 16 aos de edad, utilizando un esquema de incremento gradual de dosis de esteroides sexuales cruzados. En Espaa la mayora de edad sanitaria se sita a los 16 aos. Aunque no se requiera consentimiento paterno, siempre es mejor obtenerlo ya que el apoyo de los padres mejora los resultados. Para inducir la pubertad se debe utilizar el mismo esquema de dosis que en los individuos hipogonadales. No estn recomendadas ni las cremas de esteroides ni los parches ya que hay poca experiencia en la induccin de la pubertad. El adolescente transexual en tratamiento con anlogos de GnRH es hipogonadal y por tanto puede ser muy sensible a altas dosis de esteroides sexuales cruzados que le pueden causar estras y mamas de forma anormal en chicas y acn qustico en chicos. En adolescentes TMH, la supresin de la pubertad puede detener el estirn puberal. Para adquirir la talla mxima, la introduccin lenta de los andrgenos debe imitar el estirn de crecimiento puberal. Si el individuo es relativamente bajo, se podra tratar con oxandrolona, un esteroide anablico estimulante del crecimiento. En adolescentes THM de talla muy alta se puede utilizar un esquema de incremento de dosis ms rpido, comenzar el tratamiento estrognico antes de los 16 aos (en casos excepcionales) o utilizar dosis de estrgenos inhibidoras del crecimiento. El tratamiento con anlogos de GnRH podra continuarse durante el tratamiento con esteroides sexuales cruzados para mantener suprimidos los niveles de gonadotropinas y por tanto el de los esteroides gonadales. En cuanto a la talla objetivo, la clave debe ser la preferencia del individuo y no una decisin del mdico que lo trata. Debe haber un registro de los cambios puberales as como de los parmetros de laboratorio. Se debe indicar la ciruga en los adolescentes tratados con hormonas cuando la experiencia de vida real ha producido un cambio de rol social satisfactorio, el individuo est satisfecho con los efectos hormonales y desea un cambio quirrgico definitivo. Engenerallacirugasedebediferirhastaqueelindividuotengaalmenos18aos.
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4.TRATAMIENTOQUIRRGICO
La intervencin para reasignacin quirrgica estar adaptada a cada situacin particular. Se parte de una valoracin del equipo multidisciplinar de la UAT en la que se considerarn los intereses personales, psicolgicos y sociales de la persona transexual. Basndose en ello se establecen las intervenciones a seguir. En cada intervencin se solicitar el consentimiento informado. 4.1.Criteriosdeinclusin11 Criterios de elegibilidad: Un ao de tratamiento hormonal continuo, si no hay contraindicaciones mdicas. Un ao de experiencia de vida real continua con xito. Periodos discontinuos de regreso al sexo biolgico indicaran ambivalencia y no se cumplira este criterio. Si los profesionales de salud mental (psiclogo, psiquiatra) lo requieren, participacin regular responsable en un programa psicoteraputico durante la experiencia de la vida real. Demostrar conocimientos sobre los distintos tipos de intervencin, costes, duracin de la hospitalizacin, posibles complicaciones y rehabilitacin postquirrgica tras la intervencin. Consentimiento informado. Conocer a los profesionales del equipo quirrgico encargados de realizar la intervencin y su competencia. Criterios de idoneidad: Demostrar progresos en la consolidacin de su identidad sexual. Demostrar mejora en su forma de afrontar problemas personales (ausencia de sociopatas, toxicomanas, psicosis, tentativas de suicidio etc.) e inters por mejorar sus relaciones familiares y laborales (debe considerarse que en muchos casos la mejora efectiva de estas relaciones no depende de la persona transexual y es la familia o el entorno laboral el que se niega a una relacin saludable). Excepciones: Quien no cumpla los criterios de inclusin no debe ser operado. Pero si alguien ha vivido como miembro del otro sexo durante muchos aos y se descarta una psicopatologa, se podra valorar la indicacin quirrgica a criterio del equipo multidisciplinar de la UAT, sin pasar por el tratamiento hormonal ni por la experiencia de la vida real. 4.2. TratamientoquirrgicoenelServicioCanariodelaSalud El Servicio Canario de la Salud establecer los mecanismos oportunos que garanticen que la ciruga se lleve a cabo conforme a los criterios y la cartera de servicios que define el Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad (MSPSI) para el Sistema Nacional de Salud, y de acuerdo con los estndares de calidad establecidos para los centros de referencia nacionales (CSUR).
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Modificado de Las Normas de Cuidado Para Trastornos de Identidad de Gnero. Asociacin Profesional Mundial Para Salud Transgnero. (Disponible en: http://www.wpath.org) Versin Sexta. Febrero de 2001.
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ANEXOI.
ConceptosbsicosenTransexualidad Sexo Biolgico: Se refiere a la integracin de los niveles genticos, hormonales gonadal y somtico que dan lugar a las categoras de macho o hembra. Identidad Sexual: Conviccin personal que tienen cada individuo de ser hombre o mujer. Sentimiento de pertenecer a un determinado sexo, biolgica y psicolgicamente. Rol Sexual social o de gnero: Conjunto de reglas y convenciones establecidas por la sociedad que definen las pautas de comportamiento a seguir por hombres y mujeres. Orientacin sexual: Referido a la forma y al objeto en la que orientamos nuestro deseo sexual. Las personas transexuales son personas que no se identifican con el gnero que socialmente se corresponde con su sexo biolgico de nacimiento, lo que lleva consigo el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, por lo general acompaado por el deseo de modificar mediante mtodos hormonales o quirrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo ms congruente posible con el sexo sentido como propio. En este sentido se trata de un proceso vital desarrollado paulatinamente, que es a lo que alude el prefijo trans, y por eso es ms adecuado referirse a las personas transexuales por su identidad de gnero, no por su apariencia externa, dado que esta ltima cambia de forma progresiva, y as hablamos de: Mujeres transexuales: las personas cuyo sexo morfolgico es masculino, pero que tienen identidaddegnero femenina, identificndose de forma estable y permanente como mujer. Hombres transexuales: las personas cuyo sexo morfolgico es femenino, pero que tienen identidaddegnero masculina, identificndose de forma estable y permanente como hombre. La existencia de una disonancia estable y permanente entre sexo morfolgico e identidad de gnero obviamente es un obstculo de primer orden para que la persona se encuentre en un estado de completo bienestar fsico, mental y social, que es como se define por la OMS la salud. As pues, la transexualidad es un problema de salud, no un trastorno mental, por lo que resulta preciso abordarlo. La orientacin sexual o identidad de gnero de cada persona es esencial para su personalidad y constituye uno de los aspectos fundamentales de la autodeterminacin, la dignidad y la libertad personales. Aspectosaconsideraraltrataralpacientetransexual Resulta fundamental el respeto: es ms adecuado referirse a las personas transexuales por su identidad de gnero, no por su apariencia externa, dado que esta ltima cambia de forma progresiva a medida que avanzan los tratamientos hormonales, y as hablamos de mujeres y hombres transexuales. La cuestin del nombre es crucial: llamar a la persona por el nombre con el que se siente identificado/a, especialmente ante terceros, evitando seguirles tratando con el gnero en el que nacieron, suele considerarse por el/la afectado/a una falta de respeto, incluso un agravio, y puede generar situaciones muy tensas en consulta.
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Igualmente es crucial el respeto a la intimidad de la persona transexual: para comprobar la existencia de una disonancia estable y permanente entre identidad de gnero y sexo morfolgico (que es el criterio recogido, a travs de la Ley 3/2007, en el ordenamiento jurdico espaol y, por ende, en la normativa aplicable al mbito sanitario), esirrelevantela orientacin sexual. Una persona no es ms o menos transexual por tener orientacin heterosexual, homosexual o bisexual, del mismo modo que no se es ms o menos espaol por profesar una religin u otra, por poner un ejemplo de entre las numerosas circunstancias personales que no guardan relacin con la identidad de gnero. Glosariodetrminos: Ciruga de Reasignacin Sexual: Las CRS son en realidad cirugas de modificacin de los genitales. Se habla, respecto a las mujeres transexuales, de vaginoplastia (creacin de una vagina a partir de los tejidos del pene y del escroto); y respecto a los hombres transexuales, de faloplastia (creacin de un pene con tejidos del brazo, muslo u otras parte del cuerpo) o metaidoplastia (formacin de un micropene a partir del cltoris y reconstruccin uretral). Disforiadegnero: Se refiere a la ansiedad, incluso angustia, asociada al conflicto entre la identidad de gnero que se tiene y el sexo morfolgico, ansiedad agravada por la percepcin social del gnero de una persona en funcin del sexo registral que se refleja en la documentacin y en la vida diaria, y que puede llevar a una persona transexual, sobre todo vctimas de actos transfbicos, al suicidio. No es correcto identificar transexualidad y disforia de gnero: la segunda es un indicio de la primera, pero no se da siempre. En la infancia y adolescencia temprana al no poder diagnosticar de transexualidad se emplea el trmino disforia de gnero. Hombre transexual: Persona cuyo sexo morfolgico o gnero fisiolgico es femenino, pero que tiene identidad de gnero masculina, identificndose de forma estable y permanente como hombre. El hombre transexual puede tener orientacin sexual heterosexual, homosexual o bisexual. Identidadsexualodegnero: El sentimiento interno de cada persona de pertenencia a un sexo determinado. En un sentido ms amplio, la identidad de gnero es el reconocimiento que una persona hace acerca de su yo o de su s mismo como hombre o como mujer, reconocimiento basado en la interaccin de las caractersticas, valores y creencias que una cultura especfica ha establecido como apropiadas para uno u otro sexo y la significacin personal que cada hombre o mujer elaboran sobre ellas, a partir de su propia historia de vida. Intersexualidad: Las personas intersexuales son aquellas que nacen con alguna clase de ambigedad genital. Muchas veces se trata simplemente de que la apariencia de los genitales no responda al estndar de lo que se considera "normal". En cambio, la persona transexual es aqulla cuya morfologa corporal (no slo los genitales) no coincide con la identidad de gnero, como hombre o como mujer, que siente. Ley3/2007,de15demarzo,reguladoradelarectificacinregistraldelamencinrelativaal sexo de las personas: Establece que en los supuestos de transexualidad la modificacin de las menciones de sexo (sexo registral) y nombre en la inscripcin de nacimiento, se realice a
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travs de expediente gubernativo del Registro Civil que no tiene naturaleza administrativacon intervencin del Ministerio Fiscal y resolucin judicial. Mujer transexual: Persona cuyo sexo morfolgico o gnero fisiolgico es masculino, pero que tiene identidad de gnero femenina, identificndose de forma estable y permanente como mujer. La mujer transexual puede tener orientacin sexual heterosexual, homosexual o bisexual. Orientacinsexual: Es la facultad de sentir deseo, afecto o atraccin fsica o afectiva por una persona con independencia de realizar o no prcticas sexuales con sta- de distinto sexo (orientacin sexual heterosexual), del mismo sexo (orientacin sexual homosexual), o con independencia de su sexo (orientacin sexual bisexual). Sexo: Realidad compleja, integrada por factores cromosmicos, gonadales (sexo morfolgico) y hormonales. Se diferencia del sentimiento interno de cada cual de pertenencia a un sexo determinado (identidad de gnero), as como la percepcin social del sexo de una persona en funcin de los roles o comportamientos de la misma en relacin a los dems (gnero), conceptos todos ellos independientes de la orientacin sexual u orientacin del deseo. El sexo registral corresponde al sexo inscrito en el Registro Civil, que se basa, por mera apreciacin visual de los genitales, en el sexo morfolgico. Transexualidad: Definida por la Ley 3/2007 como la existencia de disonancia entre el sexo morfolgicoognerofisiolgicoinicialmenteinscritoylaidentidaddegnerosentidaporelsolicitante o sexo psicosocial, as como la estabilidad y persistencia de esta disonancia. Otras definiciones hablan de una consecuencia de esta disonancia: el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, por lo general acompaado por el deseo de modificar mediante mtodos hormonales o quirrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo ms congruente posible con el sexo sentido como propio. Transfobia: Sentimientos, actitudes y comportamientos de aversin, rechazo, estigmatizacin y discriminacin hacia las personas transexuales, especialmente las mujeres transexuales. Por lo general suele ir asociada al machismo y a actitudes de desprecio sistemtico de la mujer, considerada como objeto sexual, y de lo femenino. Un ejemplo clsico es la negacin de la identidad femenina de la mujer transexual y su consideracin como objeto sexual dotado de pechos y pene. Transgenerismo: En sentido amplio (Amrica Latina) se refiere a todos los supuestos en que gnero y sexo morfolgico no siguen la pauta heterosexista, incluyendo as, por ejemplo, transexualidad, travestismo, e incluso intersexualidad. Ms estrictamente, se refiere a aquellas personas que, partiendo de una concepcin terica del sexo como una realidad cultural, a pesar de no sentirse bien con su gnero, no desean tampoco una adaptacin completa al sexo legal contrario. En este sentido puede ser transgnero tanto una persona transexual como una persona no transexual; por otro lado, no todas las personas transexuales estn conformes con estos planteamientos tericos ni se consideran transgnero. Tratamiento sanitario integral de la persona transexual: Hace referencia a la atencin de todos los aspectos de la salud de la persona transexual. Incluye cuatro grandes apartados: la atencin psicolgica, la atencin endocrinolgica (hormonacin), la atencin quirrgica y la
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atencin complementaria derivada de los efectos colaterales de la segunda y la tercera (dermatologa, foniatra, etc.). Por atencin quirrgica se hace referencia no slo a las CRS, sino tambin a las cirugas en el marco del tratamiento mdico para acomodar las caractersticas fsicas a las correspondientes al sexo reclamado, conforme a la Ley 3/2007: un claro ejemplo es la mastectoma con masculinizacin del torso para los hombres transexuales. Travestismo: Es el hecho externo de vestir ropas del sexo opuesto, pudiendo ser un tipo de fetichismo o incluso una expresin artstica (transformismo). Es independiente de la identidad de gnero y de la orientacin sexual, que son hechos internos, consustanciales a la persona.
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ANEXOII.
DirectoriodeAsociacionesyContactosdeInters
GAM (Colectivo LGBT de Canarias) Paseo Toms Morales, n 8, bajo. CP 35003 - Las Palmas de Gran Canaria Telfono: 928 43 34 27 Telfono / Fax: 928 38 31 69 e-mail: gama@colectivogama.com Web: http://www.colectivogama.com/ ALTIHAY (Colectivo LGBT de Fuerteventura) C/ Mara Estrada n 3. CP 35600 - Puerto del Rosario Telfono: 928 859 358 e-mail: altihay@felgtb.org Web: www.altihay.org LNZATE(Colectivo LGBT de Lanzarote) C/ Vizcaya n 6, CP 35500 - Arrecife Telfono: 928816016 e-mail: lanzatelanzarote@hotmail.com ALGARABA (Colectivo LGBT Tenerife) C/ Heliodoro Rodrguez Gonzlez n 10 Local Izquierdo, CP 38005 - S/C de Tenerife Telfonos: 922 88 21 88 / 638 790 420 e-mail: algarabia@algarabiatfe.org, areatrans@algarabiatfe.org Web: www.algarabiatfe.org APERTTURA (Asociacin de personas transexuales de Tenerife) Centro de Entidades de Voluntariado C/ Juan Rumeu Garca n 28, CP 38008 - S/C de Tenerife Tlf. 922661189. e-mail: aperttura@yahoo.es FUNDACIONTRIANGULO (Colectivo LGBT) C/ El Pilar n 8, 5, 38002 - S/C de Tenerife Tlf. 690 373 915 e-mail: canarias@fundaciontriangulo.es web: www.fundaciontriangulo.es/canarias
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ANEXOIII.Valoracinpsicolgica/psiquitrica
HISTORIAPSICOSEXUAL MUJER TRANSEXUAL VARN TRANSEXUAL I.DATOSGENERALES NOMBRE: NIVEL DE ESTUDIOS: Sin estudios Estudios primarios E.S.O. / Graduado escolar Bachiller/COU F.P. / Ciclos Universitarios PROFESIN: S. L. Estudiante Obrero sin cualificar Obrero cualificado Tcnico Universitario Trabajador sexual ESTADO CIVIL: Soltero/a Casado/a Separado/a Divorciado/a Unin estable Viudo/a PAREJA ACTUAL: AOS DE CONVIVENCIA: ZONA DE RESIDENCIA: II.MOTIVODELACONSULTA: S No HIJOS: DISTANCIA UNIDAD (kms): Esclarecer su identidad Recibir apoyo psicolgico Iniciar un tratamiento hormonal Controlar un tratamiento hormonal Reasignacin sexual quirrgica Reasignacin sexual legal Otros motivos Atencin primaria Salud Mental Iniciativa propia Usuarios/as
EDAD: EDAD ABANDONO ESTUDIOS: CAUSA: Identidad Otra causa
TRABAJO: CONTRATO:
S S
No No
VIVE CON:
Esposo/a Familia origen Pareja estable Slo/a Amigos
Urbana Rural
RUTA DERIVACIN:
Androloga Psicosexologa Ginecologa Endocrinologa
PRIMERA VEZ QUE CONSULTA: CONSULTAS ANTERIORES:
S No Psicologa/Psiquiatra Endocrinologa Uroandrologa
Ginecologa Ciruga plstica Atencin primaria
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POR QU CONSULTA AHORA: Hasta ahora no ha sabido dnde dirigirse Ahora tiene claros sus objetivos de cambio Esta teniendo problemas con las hormonas Presin (familiar, social, pareja) Necesita apoyo (mdico, psicolgico, social) POR QUIN LO HACE: Por l/ella Por la pareja Por la familia Por presin social III. SEXOBIOLGICO,IDENTIDAD,ROLYORIENTACINSEXUAL SEXO BIOLGICO: Varn Mujer Anomalas de diferenciacin sexual IDENTIDAD SEXUAL: Varn Mujer Identidad episdica ROL DE GNERO: Masculino Femenino Andrgino ORIENTACIN SEXUAL: Hacia varones Hacia mujeres Hacia ambos sexos Hacia ninguno
IV.HISTORIADETRANSEXUALIDAD
EDAD DE INICIO DEL CONFLICTO DE IDENTIDAD SEXUAL: DESARROLLO DE LA IDENTIDAD SEXUAL SEXO DESEADO POR LOS PADRES: Padre: Varn Mujer Madre: Varn Mujer COMPORTAMIENTO INFANCIA ACORDE CON: Sexo biolgico COMPORTAMIENTO ADOLESC. ACORDE CON: JUEGO PREFERENTE EN LA INFANCIA: TRAVESTISMO: INFANCIA EXCITACIN SEXUAL Sexo biolgico Con nios Con ambos sexos No
Indiferente Indiferente Sexo opuesto Sexo opuesto Con nias
S, con frecuencia S S, espordicamente No ADOLESCENCIA: No S, con frecuencia S, espordicamente CONOCIMIENTO DE LOS PADRES DE SU IDENTIDAD SEXUAL: INFANCIA: Padre Madre No lo saba Padre Madre Lo sospechaba Padre Madre S lo saba y me aceptaba Padre Madre S lo saba y evitaba hablar Padre Madre S lo saba y me rechazaba ADOLESCENCIA: Padre Madre No lo saba
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Padre Padre Padre Padre INTEGRACIN ESCOLAR: INFANCIA:
Madre Madre Madre Madre
Lo sospechaba S lo saba y me aceptaba S lo saba y evitaba hablar S lo saba y me rechazaba
Buena integracin Problemas de integracin Buena integracin Problemas de integracin
Marginacin
ADOLESCENCIA:
Marginacin
INTEGRACIN SOCIAL (Grupo de iguales, por ej. barrio, comunidad) INFANCIA: Buena integracin Problemas de integracin Marginacin ADOLESCENCIA: Buena integracin Problemas de integracin Marginacin CONSULTA A PROFESIONALES POR TEMAS DE IDENTIDAD INFANCIA: No S, a mdicos S, a psiclogos S, a otros profesionales ADOLESCENCIA: No S, a mdicos S, a psiclogos S, a otros profesionales IDENTIDAD SEXUAL: PERMANENTE/EPISDICA: Permanente Episdica PRIMARIA/SECUNDARIA: Primaria Secundaria INICIO BRUSCO/PROGRESIVO: Brusco Progresivo CIRCUNSTANCIAS INICIO: AUTOGINEFILIA (fantasas con tener cuerpo del sexo opuesto que producen excitacin sexual): S No AOS DE PERMANENCIA EN LA IDENTIDAD SEXUAL ACORDE CON EL SEXO BIOLGICO: EDAD DE COMIENZO DEL CAMBIO (AOS): CAUSA DEL RETRASO EN LA APARICIN DEL CAMBIO: Realizacin profesional / Objetivos vitales Evitacin de la ruptura de la pareja Presencia de hijos (responsabilidad, amor...) Presin social Presin familiar Otros
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ESTILO DE VIDA PREVIO AL CAMBIO: Heterosexual Homosexual Bisexual Asexual EXISTENCIA DE PAREJA PREVIO AL CAMBIO: No S, estable y cerrada S, estable y abierta S, parejas espordicas SEXO DE LA PAREJA: Varn Mujer Otras condiciones especiales ORIENTACIN SEXUAL DE LA PAREJA: Heterosexual Homosexual Bisexual Asexual ACTITUD DE LA PAREJA HACIA EL CAMBIO: Muy favorable Favorable Indiferente Desfavorable Muy desfavorable ROL DE GNERO DEL PACIENTE ANTES DEL CAMBIO: Masculino Femenino Andrgino RIGIDEZ EN EL DESEMPEO DEL ROL: Estereotpico (femenino/masculino) Ajustado (acorde a los roles vigentes) Exagerado (desproporcionado) ACTITUD ACTUAL DEL PACIENTE HACIA EL CAMBIO: Muy favorable Favorable Ni favorable ni desfavorable Desfavorable Muy desfavorable ACTITUD DEL PACIENTE HACIA EL PROPIO CUERPO CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS: Sentimientos negativos, los cambiara si fuera posible No me gustan pero puedo aceptarlos No tengo sentimientos particulares hacia ellos Estoy satisfecho/a Me considero afortunado/a GENITALES/PECHO: Sentimientos negativos, los cambiara si fuera posible
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No me gustan pero puedo aceptarlos No tengo sentimientos particulares hacia ellos Estoy satisfecho/a Me considero afortunado/a CAMBIO DE IDENTIDAD: ACEPTACIN PSICOLGICA DE LA IDENTIDAD TRANSEXUAL: Buena aceptacin Aceptacin Ni aceptacin ni rechazo Rechazo Deseo de cambio TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO PREVIO (MESES): TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO ACTUAL (MESES): EXPERIENCIA DE LA VIDA REAL: SI NO Desde cuando (meses): AJUSTE/INTEGRACIN: Psicolgico Social en gral. Red de amigos Familiar Laboral Pareja TERAPIA HORMONAL: SI NO Desde cuando (meses): CONTROL MDICO: SI NO TRATAMIENTOS PREVIOS: Estrgenos Antiandrgenos Anlogos LHRH Andrgenos Progestinas TRATAMIENTO .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. TRATAMIENTO ACTUAL: Estrgenos Antiandrgenos Anlogos LHRH Andrgenos Progestinas DOSIS ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ TIEMPO ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9
10 10 10 10 10 10
Espordico
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TRATAMIENTO DOSIS TIEMPO .................. ........ ......... .................. ........ ......... .................. ........ ......... .................. ........ ......... .................. ........ ......... .................. ........ ......... ACEPTACIN DEL TRATAMIENTO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SATISFACCIN CON LOS CAMBIOS: PROPIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PAREJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EFECTOS SECUNDARIOS: PSICOLGICOS: Mucho mejor estado de nimo Mejor estado de nimo El estado de nimo no vara Inestabilidad emocional Gran inestabilidad emocional SOMTICOS: Muy intensos Intensos Normales Poco intensos Muy poco intensos Ausentes/ ningn efecto SEXUALES: No hay cambios Ms deseo sexual Menos deseo sexual Mayor excitacin Menor excitacin LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO: VARN TRANSEXUAL: MUJER TRANSEXUAL: Pecho Pecho Caderas Caderas Voz Voz Vello Vello Piel Piel Estructura de la cara Estructura de la cara
TIPO DE SOLUCIN DEMANDADA PARA RESOLVER SU CONFLICTO DE IDENTIDAD Adaptacin de la Identidad psquica a la fsica Adaptacin de la Identidad fsica a la psquica sin intervencin mdica Integracin en el gnero deseado (Test de Vida real) Reasignacin sexual hormonal Reasignacin sexual quirrgica parcial (mamas) Reasignacin sexual quirrgica total (genitales) CIRUGA PLSTICA ADICIONAL Mamoplastia de ampliacin
48
Mastectoma bilateral Ciruga facial para arrugas de expresin o de gravedad Rinoplastias Mentoplastias Malarplastias Cricoplastias Implantacin de prtesis de caderas Implantacin de prtesis de glteos Liposucciones Depilacin elctrica o lser TRATAMIENTO LOGOPDICO: SI NO TIEMPO (MESES): DISPONIBILIDAD DE PROGRAMAS O PERSONAL DE APOYO: SI NO TIEMPO (MESES): V. EVALUACINYDIAGNSTICODELPROFESIONALDESALUDMENTAL EXPLORACIN PSICOPATOLGICA: SANA PATOLGICA LMITE EVALUACIN INTELIGENCIA: BAJA MEDIA ALTA EVALUACIN PERSONALIDAD: PERFIL SANO PER. PATOLGICO DIAGNSTICO DE DISFORIA DE GNERO: SI NO TRASTORNOS EN COMORBILIDAD: SI NO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Estados intersexuales Psicosis TOC Trastorno limite de personalidad Trastorno histrinico personalidad Dismorfofobias, Munchausen Homosexualidad egodistnica/rol femenino Travestismo Otras categoras de transgnero Ninguno GRADO DE MADUREZ DE LA DECISIN DE INICIAR EL PROCESO Muy alto Alto Moderado Bajo Muy bajo ENTREVISTAS A TESTIGOS PRIVILEGIADOS: NO SI, con un testigo privilegiado SI, con dos testigos privilegiados RELACIN CON EL PACIENTE: PADRE MADRE ABUELA HERMANOS OTROS FAMILIARES PAREJA AMIGOS DIAGNSTICO CIE-10 DE TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL: SI NO EXISTENCIA PREVIA DE DIAGNSTICO CIE-10 DE TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL EN LA INFANCIA: SI NO IDENTIFICACIN PATOLGICA FIGURA PBLICA DEL SEXO OPUESTO: SI NO ANTECEDENTES PSICOLGICOS Trastornos de personalidad Psicosis Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno bipolar
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Trastorno ansioso-depresivo Intentos de autolisis TEPT Adicciones, consumo de txicos Otros COMORBILIDAD ACTUAL: Trastornos de personalidad
Paranoide Esquizoide Disocial Lmite Histrinico Anancstico Evitante Dependiente Otros Mixto
Psicosis/esquizofrenia
Esquizofrenia Trastorno esquizotpico Trastorno delirante Trastorno esquizoafectivo Trastorno psictico agudo Otros
Trastorno afectivo
Episodio depresivo Trastorno depresivo recurrente Trastorno bipolar Distimia Otros
Trastorno de ansiedad
Trastorno de pnico con o sin agorafobia Agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso depresivo Trastorno fbico Otros
Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin

Reaccin a estrs agudo Trastorno de estrs postraumtico Trastorno adaptativo
Trastorno obsesivo compulsivo Trastornos Disociativos y Conversivos Trastornos Somatomorfos

Trastorno de somatizacin Trastorno hipocondraco Disfuncin vegetativa somatomorfa Trastorno por dolor persistente somatomorfo Otros
Trastorno bipolar Trastorno ansioso-depresivo
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Intentos de autolisis TEPT Trastornos de la Conducta Alimentaria

Bulimia Nerviosa Anorexia Nerviosa Otros
Adicciones, consumo de txicos

Consumo perjudicial Dependencia Txico.....................
Otros...................................... ANTECEDENTES PSIQUITRICOS FAMILIARES: Trastornos de personalidad Psicosis/esquizofrenia Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno bipolar Trastorno ansioso-depresivo Trastornos de identidad sexual Otros HISTORIA SEXUAL PASADA (ACONTECIMIENTOS RELEVANTES): JUEGOS SEXUALES INFANTILES: Con el mismo sexo Con el sexo opuesto Con ambos sexos Sin juegos sexuales ROL EN LOS JUEGOS SEXUALES: Masculino Femenino Alternancia de ambos MASTURBACIN: Ausente Espordica Frecuente Compulsiva TCNICA DE MASTURBACIN: Con estimulacin directa de genitales Sin estimulacin directa de genitales EXPERIENCIAS SEXUALES TRAUMTICAS: Abuso sexual en la infancia Abuso sexual en la adolescencia Violacin en la vida adulta Acoso sexual Sexualizacin temprana MDICOS: Estados intersexuales Anomalas genticas Malformaciones pre o postnatales Enfermedades neurolgicas
51
Problemas uro-androlgicos Problemas ginecolgicos Alergias Otras enfermedades importantes ITS (Infecciones de Transmisin Sexual) Consumo de txicos VITALES: Problemas familiares Problemas laborales Problemas econmicos Problemas de pareja Problemas situacionales relevantes (duelos) SOCIALES: Situaciones de desproteccin Marcha o expulsin de la casa familiar Absentismo/abandono de la escuela por problemas de identidad Discriminacin en su entorno familiar o el de su pareja Estancias entre personas nicamente del sexo biolgico Matrimonios/separaciones/divorcios Prostitucin Problemas laborales por su identidad Problemas legales por documentacin (DNI, pasaporte, per. conducir) Apoyo institucional (minusvala) LEGALES: No S, denuncias/juicios/condenas por su identidad S, denuncias/juicios/condenas por otras causas VI. HISTORIAFAMILIAR SITUACIN DE LA FAMILIA DE ORIGEN: Padres que continan conviviendo Padres separados en la infancia del/la paciente Padres separados en la adolescencia del/la paciente Padre fallecido en la infancia del/la paciente Padre fallecido en la adolescencia del/la paciente Madre fallecida en la infancia del/la paciente Madre fallecida en la adolescencia del/la paciente Ambos padres fallecidos en infancia/adolescencia Madre que convive con nueva pareja Padre que convive con nueva pareja Convivencia con otra familia Situacin traumtica familiar de otro tipo EDAD CUANDO SE SEPARAN LOS PADRES: EDAD FALLECIMIENTO PADRE/MADRE: NMERO DE HERMANOS: LUGAR ENTRE LOS HERMANOS: HERMANOS ANTERIORES FALLECIDOS: No S, un hermano S, una hermana
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ABORTOS ANTERIORES: No S, uno (varn) S, uno (hembra) S, varios RELACIN PADRE: RELACIN PADRASTRO: Sana Sana Dependiente Dependiente Patolgica Patolgica Conflictiva Conflictiva Distante Distante RELACIN MADRE: RELACIN MADRASTRA: Sana Sana Dependiente Dependiente Patolgica Patolgica Conflictiva Conflictiva Distante Distante VII. EDUCACINYHBITOSSEXUALES EDUCACIN SEXUAL: Buena Suficiente Deficiente Muy deficiente ACTITUDES SEXUALES: RELACIONES SEXUALES: Abierta Tradicional Moderadamente abierta Tabuizada
Con pareja cerrada (exclusiva) Con pareja abierta (no exclusiva) Parejas espordicas No tiene pareja FRECUENCIA DE RELACIONES SEXUALES: Diaria 2-3/mes 4-5/sem. 1/mes 2-3/sem. Espordicas 1/sem. Ninguna TIPO DE RELACIONES: Sin penetracin Con penetracin anal de mi pareja a mi Con penetracin anal a mi pareja Con penetracin vaginal a mi pareja Con penetracin vaginal de mi pareja a mi JUEGOS SEXUALES (MINUTOS): DURACIN RELACIN COITAL (MINUTOS): INICIATIVA: El Ella Los dos Ninguno
ACTIVIDAD/PASIVIDAD: PROPIA: PAREJA: Activo/a Activo/a Pasivo/a Pasivo/a Ni activo/a ni pasivo/a Ni activo/a ni pasivo/a.
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INTERVENCIN DE LOS GENITALES DEL PACIENTE EN LA RELACIN: Los genitales intervienen activamente Los genitales no intervienen MASTURBACIN ACTUAL O PASADA: FRECUENCIA: Diaria 2-3/mes 4-5/sem. 1/mes 2-3/sem. Espordicas 1/sem. Ninguna DURACIN (MINUTOS): ESTMULOS: Sin estmulo Con fantasas Con revistas/pelculas... ROLES: Rol femenino Rol masculino Alternancia de roles IMAGENCORPORAL INTERFERENCIA EN LAS RELACIONES: Si No CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS: Aceptacin Ni aceptacin ni rechazo Rechazo PECHO: Aceptacin Ni aceptacin ni rechazo Rechazo GENITALES: Aceptacin Ni aceptacin ni rechazo Rechazo ACTITUD DE LA PAREJA: Aceptacin Ni aceptacin ni rechazo Rechazo Rechazo de algunas zonas (pechos, genitales, etc) RESPUESTASEXUAL DESEOSEXUAL: DESEO ACTUAL: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FANTASAS SEXUALES: Si No ROL EN LAS FANTASAS: Masculino Femenino PRESENCIA DE GENITALES EN LAS FANTASAS: Masculinos Femeninos SUEOS ERTICOS: Si No ROL EN LOS SUEOS: Masculino Femenino PRESENCIA DE GENITALES EN LOS SUEOS: Masculinos Femeninos GRADO DE ATRACCIN FSICA POR LA PAREJA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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GRADO DE ATRACCIN DE LA PAREJA POR UNO/A: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PROBLEMAS DE DESEO: Ausente Inhibido Evitacin Fobia Hipersexualidad EFECTOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL SOBRE EL DESEO: Aumenta Disminuye Permanece igual Desaparece ORIENTACIN DEL DESEO: GRADO DE ACEPTACIN: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DISCRIMINACIN PERCIBIDA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXCITACINSEXUAL GRADO DE EXCITACIN EN JUEGOS SEXUALES: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 GRADO DE EXCITACIN EN EL COITO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 GRADO DE ERECCIN/LUBRICACIN/EXCITACIN: MATUTINA Ausente Dbil Media Fuerte NOCTURNA Ausente Dbil Media Fuerte ESPONTNEA Ausente Dbil Media Fuerte MASTURBACIN Ausente Dbil Media Fuerte ESTMULO VISUAL ERTICO Ausente Dbil Media Fuerte FANTASAS SEXUALES Ausente Dbil Media Fuerte SUEOS ERTICOS Ausente Dbil Media Fuerte EFECTOS DE LA TERAPIA HORMONAL SOBRE LA EXCITACIN Y LOS RGANOSIMPLICADOS: PENE: Aumenta Disminuye No vara TESTCULOS: CLTORIS: VAGINA: PECHO Aumentan Aumenta Aumenta Aumenta Disminuyen No varan Disminuye Disminuye Disminuye No vara No vara No vara
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ERECCIN LUBRICACIN
Aumenta Aumenta
Disminuye Disminuye
No vara No vara No varan
FANTASAS/SUEOS ERTICOS
Aumentan
Disminuyen
ORGASMO/EYACULACIN: ORGASMO ANTES DE COMENZAR EL PROCESO: MUJERES TRANSEXUALES: Con eyaculacin Sin eyaculacin Por coito anal HOMBRES TRANSEXUALES: Vaginal Por estimulacin del cltoris De ambas formas PROBLEMAS DE EYACULACIN: Normal Precoz antes del coito Precoz en el coito Retardada Ausente Retrgrada PROBLEMAS DE ORGASMO: Precoz Ausencia de orgasmo Babeante Sin orgasmo Orgasmo doloroso Hemoespermia Pioespermia
Retardado Orgasmo doloroso
EFECTOS DE LA TERAPIA HORMONAL SOBRE EL ORGASMO: Retrasado Ausente No tiene efecto EFECTOS DE LA TERAPIA HORMONAL EN LA EYACULACIN: Desaparece la eyaculacin Se produce pero est disminuida Permanece igual SATISFACCIN CON EL ORGASMO ACTUAL: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RELEVANCIA DEL ORGASMO EN LA RELACIN SEXUAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 OTROS PROBLEMAS EN LA RELACIN SEXUAL: Falta de afectividad Pauta de relacin muy rpida Relacin dolorosa DOLOR EN LA RELACIN Vaginismo Dispareunia vagina/genitales internos Dispareunia en pene o testculos
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PROBLEMAS SEXUALES DE LA PAREJA Problemas de deseo Problemas de excitacin Problemas de orgasmo Problemas de dolor en las relaciones Otros HBITOS DE MICCIN: De pie Sentado/a
DESEOS DE PATERNIDAD/MATERNIDAD: a. MUJER TRANSEXUAL IA con semen propio previamente congelado si la pareja es mujer FIV con semen propio previamente congelado si la pareja es mujer Oocito de donante + madre subrogada si la pareja es un varn Adopcin Hijos de relaciones previas de ella o su pareja b. HOMBRE TRANSEXUAL IA con semen de donante si su pareja es una mujer FIV con semen de donante si su pareja es una mujer Oocitos propios fecundados por donante e implantados en su pareja si es mujer Fecundacin propia si su pareja es varn o mujer transexual Adopcin Hijos de relaciones previas de el o su pareja VIII.EXPLORACINFSICAANDROLGICA/GINECOLGICA/ENDOCRINOLGICA IX. JUICIODIAGNSTICO: X. ORIENTACINPRONSTICA: XI. ORIENTACINTERAPUTICA: PSICOLGICA: SI NO LOGOPDICA: SI NO PSICOFARMACOLGICA: SI NO HORMONAL: SI NO QUIRRGICA: SI NO XII. EVALUACINYSEGUIMIENTO: SEGUIMIENTOPSICOLGICO: ESTABILIDAD PSICOLGICA: RELACIN DE PAREJA: CONTACTO CON LA FAMILIA: SATISFACCIN SEXUAL: DESEO: EXCITACIN:
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9
10 10 10 10 10 10
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DOLOR: ORGASMO:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CONOCIMIENTO DE LA PAREJA DE SU TRANSEXUALIDAD: Lo sabe Lo sospecha No lo sabe DEPRESIN: INTENTOS DE SUICIDIO: No SEGUIMIENTOMDICO: TCNICA QUIRRGICA: VALORACIN RESULTADO QUIRRGICO (pecho) MDICO ESTTICO FUNCIONAL PACIENTE ESTTICO FUNCIONAL PAREJA DEL PACIENTE ESTTICO FUNCIONAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SI SI, una vez NO SI, ms de una vez
VALORACIN RESULTADO QUIRRGICO (genitales) MDICO ESTTICO 1 2 3 4 5 FUNCIONAL 1 2 3 4 5 PACIENTE ESTTICO 1 2 3 4 5 FUNCIONAL 1 2 3 4 5 PAREJA DEL PACIENTE ESTTICO 1 2 3 4 5 FUNCIONAL 1 2 3 4 5 CIRUGA CORRECTIVA TRAS: VAGINOPLASTIA Si FALOPLASTIA Si MAMOPLASTIA Si MASTECTOMA Si INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONALIDAD GENITALES: NEOVAGINA: PROFUNDIDAD VAGINAL (cms): ANCHURA VAGINAL (cms): DILATACIN (cms): PLACER: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 No No No No Si Tipo: Tipo: Tipo: Tipo: No
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CLTORIS: ERECCIN PLACER FALO: MICCIN ERECCIN PLACER SEGUIMIENTO SOCIOLABORAL:
SI No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SI NO SI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INTEGRACIN FAMILIAR: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTEGRACIN SOCIAL: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTEGRACIN LABORAL: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEGUIMIENTO LEGAL: REASIGNACIN LEGAL EN EL REGISTRO CIVIL: XIII. ALTA
SI
NO
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ANEXOIV.DATOSGENERALES(UAT)
SERVICIOCANARIODELASALUD UNIDADDEATENCINATRANSEXUALES
Fecha: ___/___/__ Hoja n
_________________________________________ MUJER TRANSEXUAL VARN TRANSEXUAL Primario Secundario Inicio: ............. Estado civil: Pareja actual: s no Soltero/a Casado/a Separado/a Divorciado/a Unin estable Viudo/a NiveldeEstudios Sin estudios Estudios primarios E.S.O. / Graduado escolar Bachiller/COU F.P. / Ciclos Universitarios Trabajo: si no Zona de residencia: Urbana Rural Lugar de procedencia:........................................... Motivodeconsulta: Esclarecer su identidad Recibir apoyo psicolgico Iniciar tratamiento hormonal Control tratamiento hormonal Reasignacin sexual quirrgica Otros motivos Rutadederivacin: Urologa Atencin primaria Psicosexologa Salud Mental Endocrinologa Ginecologa Iniciativa propia
APELLIDOS: NOMBRE: N H Clnica: .............. Fecha de nacimiento: ............... Aos de convivencia: Nmero de hijos: Vive con: Esposo/a Familia origen Pareja estable Slo/a Amigos Profesin:................................................................ S. L. Estudiante Obrero sin cualificar Obrero cualificado Tcnico Universitario Trabajador sexual Consultasanteriores: Psicologa/Psiquiatra Urologa Ciruga plstica
Endocrinologa Ginecologa Atencin Primaria
Otras................................................................ Porquconsultaahora: Hasta ahora no ha sabido dnde dirigirse Ahora tiene claros sus objetivos de cambio Esta teniendo problemas con las hormonas Presin (familiar, social, pareja) Necesita apoyo (mdico, psicolgico, social)
Porquinlohace: Por l/ella Por la familia Por la pareja Por presin social Sexobiolgico,identidad,rolyorientacinsexual Sexo biolgico: Varn Mujer Estados intersexuales Identidad sexual: Varn Mujer Identidad episdica Rol sexual: Masculino Femenino Andrgino Orientacin sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual Asexual Tratamientopsicoteraputico Tratamiento psicoteraputico previo: si no Tratamiento psicoteraputico actual: si no Experiencia de la vida real: si no desde cuando:............................. JUICIODIAGNSTICO:..................................................................................................................................... SEREMITEPARAVALORARINICIOTRATAMIENTO
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ANEXOV.CONSULTAINICIOTRATAMIENTO(1VISITA)
__________________________________________ MUJER TRANSEXUAL APELLIDOS: VARN TRANSEXUAL NOMBRE: Primario Secundario N H Clnica: Inicio: ...................... Fecha de nacimiento: ........................................... I.ANTECEDENTESPERSONALES: Antecedentesmdicos: Alergias medicamentosas: NO SI A qu? Hipertensin arterial. Hepatopata. Diabetes Mellitus. Neuropata. Obesidad. Enfermedades neurolgicas. Dislipemia. Problemas uro-androlgicos Cardiopata isqumica. Problemas ginecolgicos. Accidente cerebrovascular. ITS (Infecciones Transmisin Sexual) Insuficiencia arterial perifrica. Anomalas genticas. Insuficiencia venosa en MMII. Malformaciones pre / postnatales. Trombosis venosa profunda. Estados intersexuales. Tromboembolismo pulmonar. Hbitos txicos: Tabaco: .......... Alcohol: ...... Otras drogas: Antecedentespsicolgicos: .. Antecedentesquirrgicos: Ciruga de reasignacin: SI NO Cual? . Mamoplastia de ampliacin Mastectoma bilateral Cricoplastias Otros: Antecedentesdeterapiapreviaconhormonassexuales: SI NO Desde cuando (meses): . Control mdico: SI NO Espordico TRATAMIENTO DOSIS TIEMPO Estrgenos. .................. ........ ......... Antiandrgenos. .................. ........ ......... Anlogos LHRH. .................. ........ ......... Andrgenos. .................. ........ ......... Progestgenos. .................. ........ ......... II.ANTECEDENTESFAMILIARES: III.SITUACINACTUAL: 1. Tratamientohormonalactual: SI NO TRATAMIENTO DOSIS TIEMPO Estrgenos. .................. ........ ......... Antiandrgenos. .................. ........ ......... Anlogos LHRH. .................. ........ ......... Andrgenos. .................. ........ ......... Progestgenos. .................. ........ ......... 2. Aceptacindeltratamiento: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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3. Satisfaccinconloscambios: Propia Pareja 4. Efectosfarmacolgicos:

Psicolgicos Mucho mejor estado de nimo Mejor estado de nimo El estado de nimo no vara Inestabilidad emocional Gran inestabibilidad emocional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sexuales No hay cambios Ms deseo sexual Menos deseo sexual Mayor excitacin Menor excitacin Somticos Muy intensos Intensos Normales Poco intensos Muy poco intensos
Hbitossexuales
Diaria 4-5/sem. 2-3/sem. 1/sem. 1/mes 2-3/mes Espordicas Ninguna Otras Tipo de relaciones: Sin penetracin Con penetracin Con intento de penetracin Masturbacin: Frecuencia: Duracin: Estmulos:. Frecuencia de relaciones sexuales:
Imagencorporal
Caracteres sexuales secundarios: Pecho: Aceptacin Genitales: Aceptacin Hbitos de miccin: Aceptacin Ni aceptacin ni rechazo Ni aceptacin ni rechazo Ni aceptacin ni rechazo De pie Sentado/a Rechazo Rechazo Rechazo
OTROS TRATAMIENTOS: SINTOMATOLOGA: IV.EXPLORACINFSICA: Abdomen. Genitales.. Prstata. Mamas.. Fenotipo... Piel (acn, hirsutismo,) .. Tiroides:.. Cabeza y cuello: .. Trax: AC: AP: Extremidades: . Otros TA: /.mmHg Fc: l.p.m. Somatometria: Talla: cm; Peso: Kg; IMC: Permetro cintura: cm; Permetro cadera: .cm. C.cintura/cadera: . Mama dx:... cm; Mama sn: ...cm. Composicin corporal por impedanciometra: M-F:% Kg. F-M:% Kg.
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V.ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS(sihayrealizados) Hemograma: Bioqumica: Coagulacin Estudio hormonal basal: Cariotipo: HIV: Marcadores de hepatitis B y C: VDRL:
Ecografa abdomino plvico: Mamografa: Citologa:
COMENTARIOS: Juiciodiagnstico:.. PLANDETRATAMIENTO: Hemograma Cariotipo Serologa: Bioqumica Mamografa Hep B Hep C Coagulacin Perfil hormonal * Ecografa Citologa HIV VDRL Otros:...
* Perfil hormonal incluye: TSH , T3, T4, FSH, LH, PrH, Testosterona total, Testosterona libre, estradiol, SVG, cortisol basal, esteroides adrenales.
Prxima visita:
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ANEXOVI.CONSULTASEGUIMIENTOTRATAMIENTO
__________________________________________ MUJER TRANSEXUAL VARN TRANSEXUAL Primario Secundario Inicio:
APELLIDOS: NOMBRE: N H Clnica: Fecha de nacimiento:
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTOHORMONALACTUAL: Estrgenos. Antiandrgenos. Anlogos LHRH. Andrgenos. Progestgenos. ACEPTACINDELTRATAMIENTO: SATISFACCINCONLOSCAMBIOS: PROPIA PAREJA TRATAMIENTO DOSIS .................. ........ .................. ........ .................. ........ .................. ........ .................. ........ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TIEMPO ......... ......... ......... ......... .........
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EFECTOSFARMACOLGICOS: Si No . EXPLORACINFSICA: TA: / mmHg FC: l.p.m. Somatometria: Talla: . cm; Peso: . Kg; IMC: . Permetro cintura:.. cm.; Permetro cadera:cm. C.cintura/cadera:.cm.; Mama dx:... cm; Mama sn:.cm. Composicin corporal por impedanciometra: ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS: Hemograma: Bioqumica: Coagulacin: Perfil hormonal: TSH *: T3*: T4*: FSH: LH: PrH: Testosterona total: Testosterona libre: estradiol: SHBG: M-F:% . Kg. F-M:% . Kg.
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**Serologa HIV: **Marcadores de hepatitis B y C: **VRDL: **Ecografa abdomino plvico: **Mamografa: **Citologa: **Densitometra sea: Otros:
*Soloenvisitainicial(salvoindicacinclnicaespecfica) **Segnindicacionesclnicasespecficas
COMENTARIOS: ............................
PLANDETRATAMIENTO:
Hemograma Mamografa Serologa: Hep B
Bioqumica Ecografa Hep C HIV
Coagulacin Citologa VDRL
Perfil hormonal
Otros:
Prxima visita:.
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ANEXOVII. Ejemplos de entrevista con un menor con posible disforia de gnero: Sugerenciaparaatencinprimaria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cul es tu juguete preferido? A que te gusta jugar cuando juegas tu slo/sola? Cuando juegas con otros nios/as qu juego es el que te gusta ms? Cuando te miras en el espejo hay algo de ti mismo/a que no te guste? (sugerir: de tu cara?, de tus pies?, de tus orejas?, de tu sexo? ) Si pudieras cambiar cosas alrededor tuyo qu cambiaras? Qu crees que es mejor ser nio o nia (o al revs) por qu? Si pudieses volver a nacer cmo te gustara ser?. Dejar respuesta abierta o ayudar: (alto?, bajo?, rubio?, moreno?, cambiar color de ojos?.... nio o nia?) Sueas alguna vez? Te gusta soar? Cul es el sueo que ms te ha gustado? Eras el protagonista? Qu hacas?. Si el nio/a llega a verbalizar el querer ser de otro sexo, entonces preguntar por qu? cuando?...
ModelodePeggyT.CohenKettenisyFriedemannPffflin12 1. Quines son tus mejores amigos? 2. A que juegas habitualmente con tus amigos/as? 3. Cules son tus juegos favoritos? 4. Cules son tus juguetes favoritos? 5. Tienes aficiones? Cules? 6. Cules son tus pelculas, libros, programas de televisin, dibujos animados favoritos? 7. Te gusta jugar? Quines son tus compaeros de juego favoritos? 8. Te gusta jugar a paps y mams (jugar a las casitas)? Cul es tu papel en este juego? Cuntame qu es lo divertido de ese papel. 9. Te gusta disfrazarte? Cul es tu disfraz favorito? Si no fuera as Habitualmente que ropa te pones en carnavales o en fiestas de disfraces? 10. Existen algunas personas a las que admiras mucho? 11. Cuando seas mayor (crezcas) te gustara ser como ellas? Puedes decirme qu es lo que te gusta de ellas? 12. Qu es lo que quieres ser cuando seas mayor (crezcas)? en qu te gustara trabajar? (que profesin te gustara tener?) 13. Cuando seas mayor (crezcas) te gustara casarte? tienes idea de quien sera la persona afortunada? 14. Te has enamorado de alguien? podras decirme algo ms de esa persona (el/ella)? 15. Hay alguien enamorado/a de ti? 16. Cuando seas mayor te gustara tener nios? cuntos? nios o nias? 17. Te gusta cuidar bebs? 18. Si te miras en el espejo hay partes de ti con las que te sientas feliz? 19. Si te miras en el espejo hay partes de ti que te hacen sentir infeliz (mal)? qu es lo que no te gusta de ellas?
12
Peggy T Cohen-Kettenis, Friedemann Pffflin. Transgenderism and Intersexuality in Childhood and Adolescence: Making Choices. Developmental Clinical Psychology and Psychiatry. Pg. 112, 2003.
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20. Si un hada pudiera cambiarte con su varita mgica qu partes de ti te gustara cambiar? 21. Si su varita mgica pudiera satisfacer/concederte) tu deseo ms grande cul sera? 22. Supn que todava no hubieras nacido, y un hada te preguntara si te gustara ser un nio o una nia qu elegiras? ModelodeZucker,Bradley,Sullivan,Kuksis,BirkenfeldAdamsyMitchel 1. Eres un nio o una nia? 2. Eres un/a...(lo opuesto a la respuesta anterior)? 3. Cuando crezcas sers una mam o un pap? 4. Al crecer podras ser un/a...(lo opuesto a la respuesta anterior)? 5. Ser un nio tiene cosas buenas? 1. Si dice que S: Dime algunas de las cosas buenas que tiene ser nio (3 respuestas mximo) 2. Diga S o No: Hay algunas cosas que no te gusten de ser un nio? 3. Si responde S: Dime alguna de las cosas que no te gustan de ser nio (3 respuestas mximo) 6. Piensas que es mejor ser un nio o una nia? Por qu? 7. En tu cabeza alguna vez piensas que te gustara ser una nia? 4. Si responde S: puedes decirme por qu? (3 respuestas mximo) 8. En tu cabeza alguna vez ests confundido y no ests realmente seguro de ser nio o nia? 5. Si responde S: Dime ms sobre eso (Probar hasta estar satisfecho) 9. Te sientes alguna vez ms como una nia que como un nio? 6. Si responde S: Dime ms sobre eso (Probar hasta estar satisfecho) 10. Sabes lo que son los sueos? Bien cundo sueas de noche apareces tu en los sueos? 7. Si responde S: En tus sueos eres un nio o una nia o algunas veces un nio y algunas veces una nia? (Probar a ver el contenido de los sueos) 11. Alguna vez piensas que t eres realmente una nia? Si responde S: Dime ms sobre eso. (Probar hasta estar satisfecho).13
13
Zucker, K. J., Bradley, S.J., Sullivan, L., Kuksis, M., Birkenfeld-Adams, A. y Mitchel, J.N. : A gender identity interview for children. Journal of personality assessment, 61, 443-456, 1993.
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ANEXOVIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO HORMONAL DE LOS TRASTORNOS DE IDENTIDAD DE GNERO O DISFORIA DE GNERO (TRANSEXUALISMO)
Los Trastornos de Identidad de Gnero, Disforia de Gnero o Transexualismo, son aquella condicin clnica en la que una persona presenta una discrepancia entre su sexo anatmico, y la identidad sexual psquica y social a la que se siente pertenecer. An no se sabe cul es el origen de esta disociacin, pero s se sabe que no existe un trastorno psicopatolgico conocido, cuyo tratamiento sera diferente. El tratamiento consiste en realizar el cambio de los caracteres sexuales que presenta por los del sexo al que se siente pertenecer. Hay que considerar tres aspectos en dicho tratamiento: 1) el psicolgico, para ayudar a la integracin de la personalidad en el sexo deseado; 2) el mdico, que se realiza mediante la administracin de hormonas para modificar los caracteres sexuales secundarios; y 3) el quirrgico, para realizar modificaciones en los genitales y rganos sexuales y conseguir el mayor parecido y funcionalidad con el sexo deseado. Usted ha acudido a este Centro Sanitario con el objeto de obtener un tratamiento integral de su situacin de transexualidad, para lo cual va a ser atendido en varios servicios mdicos y quirrgicos, para confirmar el diagnstico de Transexualismo y descartar la existencia de posibles contraindicaciones al tratamiento hormonal, antes de empezarlo. Estando de acuerdo con este diagnstico, y de forma libre y voluntaria, usted acude a esta Unidad de Atencin a Transexuales (UAT) para que se le prescriba el tratamiento hormonal adecuado que modifique su cuerpo y los caracteres sexuales hacia el sexo opuesto, al que usted se siente pertenecer. Las modificaciones que se van a producir en su organismo, aparecern de forma lenta y gradual, sin que se pueda precisar el tiempo necesario para completar el cambio, ni que los resultados finales vayan a coincidir con las expectativas que haya puesto en el tratamiento. Por eso, recibir las explicaciones necesarias en cada fase del tratamiento. Tambin debe saber que algunos de los cambios que se produzcan sern irreversibles una vez iniciado el tratamiento. Para realizar dicho tratamiento se van a emplear frmacos, cuyo uso en Espaa se encuentra legalmente autorizado para diversas situaciones clnicas, entre las que no se incluye el transexualismo, ni su uso para el cambio de los caracteres sexuales. Usted debe conocer que la administracin de dichos frmacos puede ocasionar efectos secundarios adversos en el organismo de diferentes tipos. Esta informacin se le explica en un documento anexo. Estos riesgos pueden ser mayores en algunas circunstancias, por lo que es importante que usted comunique previamente si ha presentado algn tipo de alergia a medicamentos u otras sustancias, las enfermedades que ha padecido en el pasado o que tenga actualmente (especialmente del hgado, cardiovascular, alteraciones en la coagulacin), si ha tomado anteriormente dichos frmacos y si tuvo algn sntoma que se pudiera relacionar con ellos. Una vez finalizada la fase del tratamiento hormonal, se le ofrecer la posibilidad de realizar un tratamiento quirrgico para extirpar sus rganos sexuales y posterior reconstruccin para conseguir el mayor parecido y funcionalidad de sus genitales con el sexo de su identidad sexual.
Si despus de leer este informe y el documento anexo desea alguna aclaracin puede realizar las preguntasqueconsiderenecesariaspararesolversusdudas.
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Don/Doade. aos de edad y D.N.I. ncon domicilio en ...

Poblacin..CPProvincia
DECLARO: 1. Encontrarme en mi total y plena capacidad mental y psquica para decidir libre y voluntariamente sobre mi condicin sexual. 2. Que desde que tengo uso de razn, y a pesar de mi apariencia externa y caracteres sexuales y genitales de....., yo siempre me he considerado un/a...... 3. Conocer que mi condicin de transexual necesita de un tratamiento hormonal que me ayudar a resolver la discrepancia que existe entre mi sexo psquico de..... y el gentico de, que considero no me pertenece, y que este tratamiento es prolongado y siempre previo al tratamiento quirrgico. 4. Que he ledo atentamente este informe y el documento sobre los efectos beneficiosos e indeseables del tratamiento hormonal y que han sido aclaradas mis dudas de forma satisfactoria sobre las hormonas y frmacos utilizados para realizar el cambio de mis caracteres sexuales, por parte del mdico responsable. 5. Aceptar de forma libre y voluntaria recibir el tratamiento hormonal necesario para modificar mis caracteres sexuales, as como acudir a los controles mdicos que sean necesarios, tanto previos como posteriores al inicio del mismo. 6. Que si cambio de opinin y decido no realizar el cambio de mis caracteres sexuales, podr retirar este consentimiento en cuanto lo desee, informando de dicho cambio de opinin al mdico/equipo mdico que me atiende. Y para que as conste, tras haber sido debidamente informado y haber ledo y comprendido todo el contenido de este escrito, DECIDO: Dar mi consentimiento para que se me prescriba el tratamiento hormonal para realizar el cambio de mis caractersticas sexuales actuales por las del sexo al que me siento pertenecer, asumiendo los plazos de tiempo y el riesgo de posibles consecuencias desfavorables que no sean debidas a una conducta profesional negligente. Firmo del presente dos ejemplares en El paciente Fdo.: ,a El mdico Fdo.: N colegiado: de de 20
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RENUNCIAALCONSENTIMIENTOINFORMADOPARAELTRATAMIENTO HORMONALDELOSTRASTORNOSDEIDENTIDADDEGNEROODISFORIADE GNERO(TRANSEXUALISMO)
Don/Doa. deaos de edad y D.N.I. n..con domicilio en.. PoblacinCPProvincia
DECLARO: Que de forma libre y voluntaria, y a partir de la fecha, retiro el consentimiento otorgado previamente para recibir el tratamiento hormonal que iba a producir el cambio de mis caracteres sexuales. Firmo el presente en, adede
El paciente
El mdico
Fdo.:
Fdo.: N colegiado
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Hojainformativa TRATAMIENTOHORMONALPARALAREASIGNACINDEHOMBREAMUJER Los efectos del tratamiento aparecen de forma gradual y no siempre de forma idntica en cada persona. Su accin suele empezar a notarse despus de 2-4 meses de tratamiento, siendo algunos de sus efectos irreversibles despus de 6-12 meses. Los estrgenos, utilizados para desarrollar las caractersticas femeninas, no se deben utilizar a dosis altas, pues sus resultados a medio y largo plazo son similares que con dosis menores, siendo tambin menores sus efectos secundarios. Los antiandrgenos se usan para impedir la accin de los andrgenos y hacer retroceder las caractersticas masculinas. Los resultados obtenidos pueden ser menos evidentes si no se han extirpado los testculos. Los efectos que se van a observar son: 1. En relacin con la actividad sexual, la capacidad de ereccin disminuye hasta desaparecer totalmente. Los orgasmos eyaculatorios son menos intensos al disminuir la produccin de semen. La satisfaccin sexual es variable y subjetiva, y va a depender de cada persona. 2. Los testculos y la prstata se atrofian. 3. La fertilidad disminuye al descender la produccin de semen. Puede ser reversible al suspender el tratamiento, pero puede ocurrir esterilidad permanente tras 6 meses del uso de estrgenos. 4. El aumento de las glndulas mamarias es variable, no predecible y no es siempre simtrico. No se puede elegir el tamao deseado aumentando la dosis de estrgenos. 5. La grasa se redistribuye aumentando en la zona de las caderas y muslos, hombros y brazos, y cara. 6. El vello corporal (el que depende de los andrgenos) disminuye. El facial no siempre desaparece del todo, aunque se hace menos denso y oscuro. 7. La voz sufre pocos cambios, ya que la laringe adulta es poco sensible a estas hormonas. 8. Hay un cambio del carcter con incremento de la emotividad, que depende mucho de las caractersticas psicolgicas previas de cada persona. Tambin pueden aparecer, con poca frecuencia, efectos no deseados o secundarios, siendo los ms destacables, depresin, retencin de lquidos, alteraciones digestivas, alteracin de la funcin heptica, clculos en la vescula, alteraciones en la coagulacin, tromboflebitis o tromboembolismo pulmonar (muy excepcional). En algunos casos, la aparicin de efectos secundarios obliga a suspender el tratamiento (casi siempre temporalmente) o a reducir las dosis. Esto puede retrasar o dificultar la consecucin de los objetivos previstos del cambio corporal. EnnuestraUnidadrecibirlainformacinadecuadaacercadeltratamientoespecficoquese leproponga,yseleaclararntodaslasdudasquetengaalrespecto.
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Hojainformativa TRATAMIENTOHORMONALPARALAREASIGNACINDEMUJERAHOMBRE Los efectos del tratamiento se producen de forma gradual y no siempre de forma idntica en cada persona. Su accin se suele empezar a notar a partir de las primeras dosis de andrgenos y sus efectos son prcticamente irreversibles casi desde el principio. Los andrgenos, que se emplean para desarrollar las caractersticas masculinas, no deben utilizarse en dosis altas, ya que sus resultados a medio y largo plazo van a ser similares que con dosis menores, siendo tambin menores sus efectos secundarios. Los efectos que se van a observar son: 1. La actividad sexual aumenta. El cltoris aumenta su tamao varios centmetros, a veces con dolor. 2. La fertilidad disminuye y desaparecen los ciclos menstruales 3. Aumento del vello facial y corporal, de distribucin masculina, hacindose ms grueso y oscuro. 4. Pueden aparecer acn y alopecia. 5. La masa muscular aumenta y la grasa adopta una distribucin masculina. 6. La voz puede hacerse ms grave, aunque no siempre llega al tono masculino clsico. 7. Hay un cambio del carcter, con un aumento de la agresividad, que depende mucho de las caractersticas psicolgicas previas de cada persona. 8. El tamao de las glndulas mamarias apenas disminuye, aunque pueden ablandarse. Tambin pueden aparecer, con poca frecuencia, efectos no deseados o secundarios, siendo los ms destacables, retencin de lquidos, dolor de cabeza, alteraciones de la funcin heptica, aumento de las cifras de la tensin arterial, elevacin de la glucosa y del colesterol en la sangre. Los tres ltimos aumentan el riesgo de tener enfermedades cardiovasculares (infarto de corazn o cerebral, trombosis cerebral, etc). En algunos casos, la aparicin de efectos secundarios obliga a suspender el tratamiento (casi siempre temporalmente) o a reducir las dosis. Esto puede retrasar o dificultar la consecucin de los objetivos previstos del cambio corporal. EnnuestraUnidadrecibirlainformacinadecuadaacercadeltratamientoespecficoquese leproponga,yseleaclararntodaslasdudasquetengaalrespecto.
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Hojainformativa TRATAMIENTOHORMONALPARASUPRIMIRLAPUBERTADMASCULINA Se te va a administrar un tratamiento con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas para suprimir el desarrollo de la pubertad masculina que ya has iniciado, es decir, para evitar el crecimiento del pene y los testculos, el desarrollo del escroto, la aparicin de vello corporal de caractersticas masculinas y los cambios corporales y de la voz tpicos del varn. El efecto de estos frmacos se instaura progresivamente durante las primeras semanas de su uso. Impiden que el organismo produzca las hormonas sexuales (testosterona) que producen la maduracin sexual masculina. Sus efectos son reversibles una vez suspendido el tratamiento (tendra lugar el desarrollo puberal normal de forma inmediata). Los efectos que vas a observar son: 1. Se parar la virilizacin, disminuyendo el vello corporal y facial. 2. Los testculos disminuirn de volumen. 3. La fertilidad disminuir al descender la produccin de semen. Puede ser reversible al suspender el tratamiento. 4. El crecimiento se har ms lento. Estos frmacos estn contraindicados si existe hipersensibilidad previamente conocida a ellos. Con escasa frecuencia se producen efectos adversos que raramente obligan a suspender el tratamiento: molestias digestivas (nauseas, vmitos, diarrea), prdida de apetito, vrtigos, dolor de cabeza, dolor articular generalizado, palpitaciones o nerviosismo. Cuando el Equipo especializado de la Unidad lo considere oportuno, y nunca antes de los 16 aos, se iniciar tambin el tratamiento de forma gradual con hormonas femeninas (estrgenos) para conseguir el desarrollo puberal del sexo femenino.
EnnuestraUnidadrecibirlainformacinadecuadaacercadeltratamientoespecficoque seleproponga,yseleaclararntodaslasdudasquetengaalrespecto.
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Hojainformativa TRATAMIENTOHORMONALPARASUPRIMIRLAPUBERTADFEMENINA Se te va a administrar un tratamiento con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas para suprimir el desarrollo de la pubertad femenina que ya has iniciado, es decir, para evitar el crecimiento de las mamas, la menstruacin y los cambios corporales tpicos de la mujer. El efecto de estos frmacos se instaura progresivamente durante las primeras semanas de su uso. Impiden que el organismo produzca las hormonas sexuales (estrgenos) que producen la maduracin sexual femenina. Sus efectos son reversibles una vez suspendido el tratamiento (tendra lugar el desarrollo puberal normal de forma inmediata).
Los efectos que vas a observar son: 1. Se parar la feminizacin, disminuyendo el tamao de las mamas. 2. No aparecern o se interrumpirn las menstruaciones. 3. El crecimiento se har ms lento. 4. Mientras dure el tratamiento se produce infertilidad Con escasa frecuencia se producen efectos adversos que raramente obligan a suspender el tratamiento. Si ya se tenan menstruaciones pueden aparecer transitoriamente sntomas semejantes a los de la menopausia (sofocos, sudoracin, sequedad vaginal). Raramente se presentan molestias digestivas (nauseas, vmitos, diarrea), prdida de apetito, vrtigos, dolor de cabeza, dolor articular generalizado, palpitaciones o nerviosismo. Estos frmacos estn contraindicados en caso de embarazo o lactancia, o si existe hipersensibilidad previamente conocida a ellos. Cuando el Equipo especializado de la Unidad lo considere oportuno, y nunca antes de los 16 aos, se iniciar tambin el tratamiento de forma gradual con hormonas masculinas (andrgenos) para conseguir el desarrollo puberal del sexo masculino.
EnnuestraUnidadrecibirlainformacinadecuadaacercadeltratamientoespecficoquese leproponga,yseleaclararntodaslasdudasquetengaalrespecto.

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Sexoesloqueseve, gneroesloquesesiente. Laarmonaentreambosesesencial paralafelicidaddelserhumano. Harry Benjamn, 1976

III. Valoracinpsicolgica/psiquitrica IV. DatosGenerales V. ConsultadeInicio VI. ConsultadeSeguimiento VII. Ejemplosdeentrevistaconunmenorconposibledisforiadegnero

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Unidad de Salud Mental

Valoracin Psicolgica / Psiquitrica Diagnstico y Seguimiento

* Si procede tras valoracin individualizada de cada caso

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-orales estradiol) Andrgenos

Preparados transdrmicos*: - Parches testosterona - Geles

Testopatch 1,2; 1,8 y 2,4 mg Testim y Testogel Itnogen

2,4 mg/da v.t.d. 50 mg/da, v.t.d.

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EDAD: EDAD ABANDONO ESTUDIOS: CAUSA: Identidad Otra causa

Esposo/a Familia origen Pareja estable Slo/a Amigos

Androloga Psicosexologa Ginecologa Endocrinologa

PRIMERA VEZ QUE CONSULTA: CONSULTAS ANTERIORES:

S No Psicologa/Psiquiatra Endocrinologa Uroandrologa

Ginecologa Ciruga plstica Atencin primaria

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Indiferente Indiferente Sexo opuesto Sexo opuesto Con nias

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Padre Padre Padre Padre INTEGRACIN ESCOLAR: INFANCIA:

Madre Madre Madre Madre

Lo sospechaba S lo saba y me aceptaba S lo saba y evitaba hablar S lo saba y me rechazaba

Buena integracin Problemas de integracin Buena integracin Problemas de integracin

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