DEFINICIN. Las mamas son una pareja de rganos glandulares caractersticos de los mamferos.

Internamente son glndulas sudorparas modificadas para producir leche. La glndula mamaria consta de dos elementos fundamentales: - Los acinos glandulares o lbulos glandulares, donde se encuentran las clulas productoras de leche. - Los ductos, un conjunto de estructuras tubulares que confluyen en canalculos (conductos ms grandes) que terminan en los conductos galactforos, dilataciones ductales a modo de reservorios situados inmediatamente despus del pezn, formados por un epitelio escamoso. Estos conductos se encargan de llevar la leche desde los lbulos glandulares hasta el pezn. El pezn est en el centro de un rea oscura llamada areola. En la base del complejo areola-pezn, se localizan las clulas mioepiteliales, rodeadas de fibras musculares radiales que permiten la salida de la leche ante ciertos estmulos. El resto del seno est compuesto por tejido conjuntivo (colgeno y elastina) y tejido adiposo (grasa), adems de vasos arteriales y venosos y nervios. Adems, las mamas tienen tambin vasos linfticos que van a unos rganos pequeos redondos, los ganglios linfticos, que tienen como funcin la proteccin, atrapan bacterias, clulas tumorales y otras sustancias nocivas (los vasos y ganglios linfticos estn presentes por todo el cuerpo). El drenaje linftico de las mamas se produce fundamentalmente a los ganglios linfticos axilares.

Definicin: El cncer de mama consiste en la proliferacin acelerada e incontrolada de clulas del epitelio glandular. Son clulas que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva. Ms del 99% de los casos ocurre en mujeres. Epidemiologia: Los tipos ms frecuentes de tumores de la mama son el carcinoma ductal, si ocurre en los conductos, y el carcinoma lobulillar, si ocurre en los lbulos glandulares. El cncer de mama es el tumor ms frecuente en la mujer, representa el 20-30% y contina siendo la primera causa de muerte por cncer.

La edad de mxima incidencia est por encima de los 50 aos, pero aproximadamente un 6% se diagnostica en mujeres menores de 35 aos. En Europa, el pronstico es relativamente bueno con una supervivencia a 5 aos del 77% Con respecto a la etiologa del cncer de mama, todava no est aclarada aunque s se han identificados ciertos factores de riesgo: - Edad: el riesgo aumenta al aumentar la edad. La mayora de casos ocurre en mujeres mayores de 60 aos - Raza: ms frecuente en mujeres de raza blanca - Alcohol: su consumo excesivo aumenta el riesgo. - Aparicin temprana de la primera regla - Menopausia tarda - Historia familiar: aumenta el riesgo si un familiar de primer grado (madre, hermana o hija) ha padecido la enfermedad. Si la enfermedad apareci en familiares ms lejanos, el riesgo es menor. - Antecedentes personales: una mujer que ha tenido cncer de mama, tiene ms riesgo de padecer otro cncer en la mama contralateral. - Enfermedades previas de la mama: algunas enfermedades de la mama como la hiperplasia atpica o el carcinoma lobulillar in situ pueden aumentar el riesgo. - Primer embarazo tardo - Nuliparidad (ausencia de embarazo). - Terapia hormonal sustitutiva prolongada: Durante el tratamiento hormonal sustitutivo existe un mayor riesgo de carcinoma de mama, si bien depende de los tipos de preparados, y vuelve al riesgo habitual una vez que cesa el tratamiento. CA HEREDITARIO: Los criterios para el diagnstico clnico de un cncer de mama-ovario hereditarios del Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica son: Un caso de cncer de mama en una mujer de 40 aos o menor. Diagnstico de cncer de mama y ovario en la misma paciente. Dos o ms casos de cncer de mama, uno de los cuales es bilateral o en una mujer menor de 50 aos Un caso de cncer de mama en mujer de menos de 50 aos o bilateral, y un caso de cncer de ovario en familiares de primer o segundo grado. Tres casos de cncer de mama y ovario (al menos 1 caso de ovario) en familiares de primer o segundo grado. Dos casos de cncer de ovario en familiares de primer o segundo grado. Un caso de cncer de mama en varn y al menos 1 familiar de primer o segundo grado con cncer de mama u ovario. Le recomendamos que contacte con su Onclogo o Unidad de Consejo Gentico en caso de cumplir con alguno de los criterios anteriores. Es importante saber que la mayora de mujeres con factores de riesgo no padecen la enfermedad, y que la mayora de mujeres con cncer de mama no tienen factores de riesgo (excepto el envejecimiento). Si piensa que tiene algn factor de riesgo, debe compartir su preocupacin con su mdico que le aconsejar sobre pautas de actuacin. ANATOMA PATOLGICA: El diagnstico definitivo de cncer de mama lo establece el especialista en anatoma patolgica al observar clulas malignas bajo el microscopio a partir de la muestra remitida por el cirujano. El patlogo analiza varios aspectos de la pieza que recibe y as define el tumor y establece sus factores pronsticos (factores que determinan el riesgo de recada o diseminacin de la enfermedad): - Tamao tumoral: cuanto mayor sea el tumor ms riesgo tiene de recidiva - Tipo histolgico: depende de las clulas de las que derive el tumor. - Carcinoma ductal: es el tipo ms frecuente (80%) y deriva de los conductos por donde fluye la leche.

- Carcinoma lobulillar: deriva de las clulas del lbulo (donde se produce la leche). - Grado histolgico: describe el grado de diferenciacin (maduracin) de las clulas del tumor. Las que son ms diferenciadas (grado I), son ms maduras y menos agresivas en oposicin a las menos diferenciadas (grado III). - Afectacin ganglionar: El nmero de ganglios afectados es el factor pronstico ms importante de forma que cuanto mayor es el nmero de ganglios afectos, mayor es el riesgo de que el tumor vuelva a dar problemas en el futuro. Por ello, cuando se opera un cncer de mama es fundamental el anlisis de los ganglios linfticos de la axila puesto que se considera el primer sitio de extensin del tumor. Una opcin para evaluar los ganglios es la tcnica del ganglio centinela (ver en seccin de tratamiento) que permite conservar la mayora de los ganglios axilares para evitar complicaciones secundarias debidas a la extirpacin de toda la cadena ganglionar. - Receptores hormonales: el patlogo analiza si las clulas del tumor presentan receptores para dos tipos de hormonas, los estrgenos y la progesterona. Esto tiene su inters porque confieren cierto mejor pronstico y porque indica que las pacientes que los tienen pueden responder a la terapia hormonal. - HER-2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano): es una protena que participa en el crecimiento de las clulas. Est presente en clulas normales y en la mayora de los tumores, pero en un 15-20% de los tumores de mama se encuentra en concentraciones elevadas y esto confiere al tumor mayor agresividad. Estos tumores con sobreexpresin de HER-2 son con mucha frecuencia sensibles al tratamiento con el anticuerpo monoclonal trastuzumab.

Sntomas y diagnstico De la mayora de los anlisis y estudios en este campo, hoy en da, se concluye que la realizacin de mamografas peridicas en mujeres de 50 a 69 aos, conduce a una disminucin del riesgo de morir por cncer de mama. En mujeres ms jvenes se aconseja un anlisis personalizado por el notable aumento de falsos positivos. El signo ms frecuente es la aparicin de un ndulo (bulto) en la mama, normalmente no doloroso. A veces se observan cambios en el color de la piel o retraccin de la misma, sobre todo del pezn. Otro signo que puede aparecer es la secrecin por el pezn. Cuando la afectacin axilar es importante, puede notarse un bulto en la axila de tamao variable. Si notase alguno de estos sntomas, debe consultar con su gineclogo o cirujano para que lo valore e inicie un estudio ms profundo si lo considera apropiado. Cuando existe una sospecha de cncer de mama bien por la exploracin fsica (tanto por la paciente como por un mdico) o bien por una mamografa de rutina, se inicia un estudio que puede necesitar una o varias de las siguientes pruebas: MAMOGRAFAS: son imgenes de rayos X que detectan zonas anmalas en la mama. No tienen un 100% de fiabilidad por lo que pueden dar imgenes sospechosas que finalmente no sean malignas (falsos positivos) o dejar de diagnosticar algn tumor maligno (falsos negativos). Todas las pruebas de imagen requieren una confirmacin histolgica (anlisis del tejido bajo el microscopio) que d el diagnstico definitivo. ECOGRAFA: tcnica que utiliza los ultrasonidos para producir una imagen y que puede distinguir lesiones qusticas (rellenas de lquido, normalmente no tumorales) de lesiones slidas (ms sospechosas). Muchas veces esta tcnica resulta complementaria a la mamografa. RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (RMN): es una exploracin radiolgica que utiliza la accin de un campo electromagntico para la obtencin de imgenes. Puede ser complementaria a las otras dos tcnicas o utilizarse para estudiar otras partes del cuerpo como la mdula espinal o el cerebro.

BIOPSIA: consiste en la extraccin de una muestra del tejido de la zona sospechosa para analizarlo en el microscpico y poder determinar las caractersticas benignas o malignas del mismo, as como eltipo de clulas tumorales, el grado de agresividad de las mismas y algn otro parmetro de inters a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento. Hay varias formas de conseguir la muestra. El cirujano y en algunas ocasiones el radilogo decidirn cul es la ms conveniente en cada caso segn la exploracin fsica y las pruebas de imagen previas. PAAF (puncin aspiracin con aguja fina). Puede hacerse por palpacin directa o guiada por ecografa. La muestra extrada puede ser suficiente para el diagnstico de cncer. BAG (biopsia con aguja gruesa). La muestra obtenida mediante esta tcnica es mayor. BIOPSIA QUIRRGICA. La que se realiza en quirfano. Puede ser: se extirpa toda la zona sospechosa. A veces, cuando la zona sospechosa slo se ve en pruebas de imagen (y no hay alteraciones en la exploracin fsica), se marca la zona sospechosa con una aguja guiada por alguna tcnica de imagen para que pueda ser identificada por el cirujano. Otras pruebas A veces pueden ser necesarias otras pruebas para comprobar si el tumor se ha extendido a otras partes del cuerpo. 1. RADIOGRAFA DE TRAX: normalmente se realiza antes de la ciruga y sirve para descartar afectacin pulmonar por el tumor. 2. ECOGRAFA ABDOMINAL: imagen del abdomen, conseguida utilizando ultrasonidos. Se utiliza para valorar el hgado y resto de estructuras abdominales. 3. GAMMAGRAFA SEA: es un examen que detecta reas de aumento o disminucin en el metabolismo de los huesos y se utiliza entre otras cosas para valorar si el tumor se ha extendido a los huesos. 4. TAC (tomografa por emisin de positrones): es una tcnica de rayos X con la que se visualizan distintas reas del cuerpo. Se utiliza para valorar la extensin del tumor a otros rganos y slo se considera necesaria en algunos casos. 5. PET (tomografa por emisin de positrones por sus siglas en ingls): se realiza inyectando un frmaco radioactivo (habitualmente azcar radioactivo) que luego se mide. Las clulas tumorales consumen mayor cantidad de glucosa que las clulas sanas y esto es lo que se detecta. Presenta falsos positivos con relativa frecuencia y no suele utilizarse de rutina

Estadios: El tratamiento y el pronstico del cncer de mama dependen en gran medida del estadio (etapa del desarrollo) en que se encuentra el tumor. La estadificacin se basa en el tamao del tumor y su extensin a los ganglios linfticos regionales o a otras partes del cuerpo. Muchas veces no se sabe la extensin hasta despus de la ciruga y el anlisis del patlogo. El cncer se disemina por el cuerpo de tres maneras: - A travs del tejido. Invade el tejido normal que lo rodea - A travs del sistema linftico. Circula por los vasos linfticos hasta otros lugares del cuerpo. - A travs de la sangre. Invade las venas y capilares y circula por la sangre a otros lugares del cuerpo.

El sistema TNM atendiendo al tamao el tumor (T), la afectacin ganglionar (N) y la presencia o no de metstasis a distancia (M) permite estadificar la enfermedad : Estadio 0 o carcinoma in situ: - Carcinoma lobulillar in situ: lesin en la que hay clulas anmalas en el revestimiento del lobulillo. Raramente se convierte en cncer invasor pero aumenta el riesgo de padecer cncer de mama tanto en la mama de la lesin como en la contralateral. - Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal: lesin en la que hay clulas anmalas en el revestimiento de un conducto. No es una lesin invasiva pero si se deja evolucionar, puede convertirse en un carcinoma infiltrante o invasor. Estadio I. El tumor mide menos de 2cm y no se ha diseminado fuera de la mama. Estadio II. Incluye cualquiera de los siguientes: - El tumor mide menos de 2cm pero ha afectado a ganglios linfticos de la axila. - El tumor mide de 2 a 5cm (con o sin diseminacin ganglionar axilar). - El tumor mide ms de 5cm pero no ha afectado a los ganglios linfticos axilares Estadio III. Localmente avanzado. A su vez se divide en: - Estadio IIIA. Incluye los siguientes: - El tumor mide menos de 5cm y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares de forma palpable. - El tumor mide ms de 5cm y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares. - Estadio IIIB. Es un tumor de cualquier tamao que afecta a la pared del trax o a la piel de mama. - Estadio IIIC. Es un tumor de cualquier tamao con: - Afectacin de ms de 10 ganglios axilares. - Afectacin de ganglios axilares y de ganglios situados detrs del esternn. - Afectacin de ganglios situados por debajo o por encima de la clavcula. Estadio IV. El tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

- Cncer inflamatorio de mama: El tumor se ha diseminado hasta la piel de la mama que aparece enrojecida, hinchada y caliente. Esto se produce porque las clulas tumorales bloquean los vasos linfticos de la piel. A veces puede tener una apariencia de hoyos que se compara con la piel de naranja. Puede estar en estadio IIIB, IIIC o IV. PRONOSTICO: El tratamiento y el pronstico del cncer de mama dependen en gran medida del estadio (etapa del desarrollo) en que se encuentra el tumor. La estadificacin se basa en el tamao del tumor y su extensin a los ganglios linfticos regionales o a otras partes del cuerpo. Muchas veces no se sabe la extensin hasta despus de la ciruga y el anlisis del patlogo. El cncer se disemina por el cuerpo de tres maneras: - A travs del tejido. Invade el tejido normal que lo rodea - A travs del sistema linftico. Circula por los vasos linfticos hasta otros lugares del cuerpo. - A travs de la sangre. Invade las venas y capilares y circula por la sangre a otros lugares del cuerpo. El sistema TNM atendiendo al tamao el tumor (T), la afectacin ganglionar (N) y la presencia o no de metstasis a distancia (M) permite estadificar la enfermedad : Estadio 0 o carcinoma in situ: - Carcinoma lobulillar in situ: lesin en la que hay clulas anmalas en el revestimiento del lobulillo. Raramente se convierte en cncer invasor pero aumenta el riesgo de padecer cncer de mama tanto en la mama de la lesin como en la contralateral.

- Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal: lesin en la que hay clulas anmalas en el revestimiento de un conducto. No es una lesin invasiva pero si se deja evolucionar, puede convertirse en un carcinoma infiltrante o invasor.

Estadio I. El tumor mide menos de 2cm y no se ha diseminado fuera de la mama. Estadio II. Incluye cualquiera de los siguientes: - El tumor mide menos de 2cm pero ha afectado a ganglios linfticos de la axila. - El tumor mide de 2 a 5cm (con o sin diseminacin ganglionar axilar). - El tumor mide ms de 5cm pero no ha afectado a los ganglios linfticos axilares Estadio III. Localmente avanzado. A su vez se divide en: - Estadio IIIA. Incluye los siguientes: - El tumor mide menos de 5cm y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares de forma palpable. - El tumor mide ms de 5cm y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares. - Estadio IIIB. Es un tumor de cualquier tamao que afecta a la pared del trax o a la piel de mama. - Estadio IIIC. Es un tumor de cualquier tamao con: - Afectacin de ms de 10 ganglios axilares. - Afectacin de ganglios axilares y de ganglios situados detrs del esternn. - Afectacin de ganglios situados por debajo o por encima de la clavcula. Estadio IV. El tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo. - Cncer inflamatorio de mama: El tumor se ha diseminado hasta la piel de la mama que aparece enrojecida, hinchada y caliente. Esto se produce porque las clulas tumorales bloquean los vasos linfticos de la piel. A veces puede tener una apariencia de hoyos que se compara con la piel de naranja. Puede estar en estadio IIIB, IIIC o IV.

TRATAMIENTO: El tratamiento del cncer de mama es multidisciplinar (abarca varias especialidades) y se fundamenta en tres pilares: la ciruga, la terapia sistmica y la radioterapia. Tras el diagnstico del tumor, se discuten las distintas posibilidades de tratamiento con la paciente para elegir la mejor opcin de forma personalizada. Algunas veces hay decisiones que no pueden tomarse hasta despus de la ciruga.

CIRUGIA: Consiste en la extirpacin del tumor y de los ganglios linfticos (linfadenectoma) para ser analizados. Hay varias opciones: 1.- Ciruga conservadora: se extirpa el tumor pero no la mama Tras este tipo de ciruga, debe completarse el tratamiento con radioterapia con objeto de eliminar las clulas neoplsicas que pudieran quedar tras la ciruga en la mama. - Lumpectoma: se extirpa la masa tumoral y una pequea cantidad de tejido normal de alrededor. - Mastectoma parcial: se extirpa parte de la mama, la que contiene la masa y parte del tejido sano. Tambin se llama mastectoma segmentaria. La posibilidad de realizar una ciruga conservadora depende de varios factores como la localizacin del tumor, el tamao del tumor y de la mama o los deseos de la paciente. 2.- Ciruga radical: se extirpa la mama que contiene el tumor - Mastectoma simple: se extirpa la mama y un nmero de ganglios linfticos axilares.

- Mastectoma radical modificada: se extirpa la mama que contiene el tumor incluyendo el revestimiento de los msculos pectorales as como la mayora de los ganglios linfticos axilares. - Mastectoma radical (tipo Halsted): se extirpa la mama as como los msculos pectorales y los ganglios linfticos (ms agresiva, cada vez menos utilizada por las secuelas que deja). En las pacientes en las que se realiza mastectoma se puede considerar la reconstruccin de la mama. Se puede hacer en el momento de la mastectoma o despus y puede realizarse con el propio tejido de la paciente (no de la mama) o mediante el uso de implantes. La decisin sobre el tipo de ciruga se toma teniendo en cuenta varios factores. Por una parte,las caractersticas del tumor (su tamao, su localizacin o si es o no multicntrico, es decir si hay o no ms de un foco de tumor) y por otra los deseos de la paciente. Es una decisin consensuada entre la paciente y el cirujano 1/2 Cancer de mama Adems, a las pacientes se les extirpa un nmero de ganglios linfticos axilares para ser analizados. Este procedimiento se puede hacer a la vez o en un segundo tiempo. Esto se conoce como linfadenectoma y es fundamental para poder estadificar el tumor. Esta tcnica puede tener algunos efectos secundarios: - Adormecimiento temporal o permanente de la cara interna del brazo - Limitacin temporal de los movimientos del brazo y del hombro - Hinchazn de la mama y del brazo, se conoce como linfedema. La alternativa a la linfadenectoma es hacer la tcnica del ganglio centinela. BIOPSIA GANGLIONAR: El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linftico del tumor y por tanto, es el primer ganglio linftico donde es posible que el tumor se disemine. Se localiza inyectando una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. Esta sustancia fluye a travs de los conductos linfticos hasta los ganglios linfticos El procedimiento consiste en extraer el primer ganglio linftico que recibe esta sustancia y analizar si est afectado por el tumor. Si no se detectan clulas tumorales, no har falta extraer ms ganglios y as se evita la linfadenectoma y sus posibles complicaciones. En el caso de que exista afectacin del ganglio centinela por el tumor, debe hacerse la linfadenectoma (a veces en el mismo acto quirrgico y otras en un segundo tiempo). El ndice de concordancia de esta tcnica es del 97% (es decir que tiene un porcentaje aproximado de falsos negativos del 3%) y requiere un buen conocimiento de la tcnica por parte del equipo quirrgico.

Los criterios de exclusin de esta tcnica son: 1. Lesiones multicntricas (varias lesiones distribuidas por la mama) 2. Tamao tumoral igual o superior a 5 cm 3. Ganglios axilares o supraclaviculares palpables 4. Pacientes con intervenciones previas en la mama con cicatrices que puedan alterar el drenaje linftico 5. Mujeres embarazadas 6. Pacientes que no otorguen el consentimiento. RADIOTERAPIA: Se basa en el uso de rayos X de alta energa u otros tipos de radiacin para destruir clulas tumorales o impedir que crezcan.

1.- Como tratamiento adyuvante Se utiliza como complemento a la terapia local (adyuvante) para eliminar las posibles clulas tumorales que hayan podido quedar tras la ciruga. Tras una mastectoma hay casos en los que tambin est indicada con el mismo fin, o tras la linfadenectoma para completar el tratamiento de la axila cuando hay un cierto nmero de ganglios aislados afectados por el tumor. Las indicaciones de radioterapia tras mastectoma y linfadenectoma son: tumores de ms de 5 cm, tumores prximos al borde quirrgico o si existe afectacin ganglionar. 2.- Como tratamiento paliativo Se utiliza para aliviar sntomas como el que produce la afectacin sea, ganglionar o cerebral por una metstasis. Tipos de radioterapia: - Radioterapia externa. Una mquina fuera del cuerpo enva radiacin al rea donde est el tumor. - Radioterapia interna o braquiterapia. Se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, alambres o catteres que se colocan en la zona tumoral. Como efectos secundarios puede producir hinchazn local, alteraciones de la piel tipo quemadura y cansancio. Estos efectos desaparecen en unos meses. Algunas veces hay una disminucin del tamao del seno y se muestra ms firme. MANEJO MEDICO: La terapia sistmica es aquella que afecta a todo el organismo en contraste con un tratamiento local como es la ciruga o la radioterapia. La terapia sistmica se administra o bien va intravenosa o bien va oral por lo que se distribuye a todos los rganos. Este tipo de terapia tiene su papel tanto en la enfermedad en estadio precoz (adyuvante) como cuando la enfermedad se presenta de forma diseminada o metastsica. Incluso en etapas iniciales de la enfermedad, las clulas tumorales pueden propagarse a travs de la sangre. No son detectables por su pequeo tamao, pero si se dejan evolucionar pueden producir metstasis en otras partes del cuerpo. A mujeres sin evidencia de enfermedad tras la ciruga pero con cierto riesgo de diseminacin, se les administra terapia sistmica adyuvante (complementaria a la ciruga). El objetivo de este tratamiento, es disminuir el riesgo de propagacin de la enfermedad destruyendo las clulas malignas que no hayan sido detectadas. El tratamiento sistmico incluye la quimioterapia, la hormonoterapia y las terapias dirigidas. La decisin sobre si est indicada la quimioterapia adyuvante depende del riesgo de diseminacin que tiene el tumor. Esta valoracin se hace atendiendo a los factores pronsticos que analiza el patlogo: tamao tumoral, afectacin o no de los ganglios axilares, etc. En algunas ocasiones, se puede plantear la realizacin de test genticos para ayudar a tomar la decisin sobre la necesidad o no de quimioterapia adyuvante. Estos test ayudan a determinar el riesgo de recurrencia basndose en el perfil gentico del tumor y se utilizan fundamentalmente en pacientes con tumores sin afectacin ganglionar, con receptores hormonales positivos y HER2 negativo. Hay varios esquemas de tratamiento quimioterpico adyuvante, la mayora son combinaciones 1/2 Cancer de mama de frmacos que pueden incluir antraciclinas y en el caso de haber afectacin axilar, tambin taxanos.

Con respecto a la utilizacin de tratamiento hormonal, ste slo se plantea si el crecimiento del tumor era dependiente de hormonas (si tena receptores hormonales positivos). Habitualmente el tratamiento hormonal se da tras finalizar la quimioterapia y suele durar 5 aos. Para las mujeres premenopusicas, el frmaco elegido es el tamoxifeno y para las postmenopusicas, suele pautarse un inhibidor de la aromatasa. En cuanto a la terapia dirigida en el tratamiento adyuvante (trastuzumab), slo es til si el tumor tena la expresin aumentada de la protena Her2. El trastuzumab suele administrarse durante un ao.

NEOADYUDANTE Es la quimioterapia que se administra previa a la ciruga fundamentalmente en dos situaciones. - En tumores localmente avanzados, es decir, que por su tamao o por sus caractersticas no son operables de entrada. La quimioterapia se utiliza para disminuir el tamao del tumor y hacer posible una ciruga completa. - En tumores que aunque son operables de entrada, no permitiran una ciruga conservadora en una paciente que lo desease. La quimioterapia se utiliza para disminuir el tamao del tumor y as hacer factible esa ciruga conservadora. Est demostrado que el resultado de dar la quimioterapia antes o despus de la ciruga es el mismo en cuanto a supervivencia. Adems, esta opcin de tratamiento puede darnos ms informacin sobre cmo se comporta el tumor frente a la quimioterapia, si es o no sensible a ella. Por ejemplo, el hecho de que un tumor desaparezca completamente con la quimioterapia hasta el punto de que tras la ciruga el patlogo no encuentre clulas tumorales en la pieza al analizarla con el microscopio, se considera un factor de muy buen pronstico a largo plazo. Cuando se administra quimioterapia neoadyuvante, es recomendable marcar el tumor con algn material radiopaco para que al hacer la ciruga, el cirujano no tenga dificultades para la extirpacin si el tumor disminuye mucho de tamao o si desaparece. Con respecto al tratamiento utilizado, los frmacos son bsicamente los mismos que para la quimioterapia adyuvante y en el caso de tumores HER2 positivos debe considerarse aadir trastuzumab. TRATAMIENTO POR ESTADIO: ESTADIOS I, II, IIIA Y IIIC OPERABLE - Ciruga conservadora o mastectoma ms extirpacin de los ganglios axilares o mediante la tcnica del ganglio centinela. - Quimioterapia adyuvante si los factores de riesgo lo aconsejan. Habitualmente la quimioterapia adyuvante se da de forma intravenosa en ciclos y dura entre 4-6 meses, dependiendo del esquema elegido. Los esquemas ms comunes incluyen antraciclinas (doxorrubicina o epirrubicina) y taxanos (paclitaxel o docetaxel) si se observ afectacin axilar. - Radioterapia adyuvante si se hizo ciruga conservadora o las caractersticas del tumor as lo aconsejan. - Hormonoterapia adyuvante si el tumor era de dependencia hormonal. El tratamiento vara si la paciente es premenopusica en cuyo caso se prescribe tamoxifeno o postmenopasica. En este caso se pueden prescribir los inhibidores de la aromatasa. Habitualmente el tratamiento dura 5 aos y es oral. - Trastuzumab adyuvante durante 1 ao si el tumor era Her2 positivo. El trastuzumab se puede administrar a la vez que la radioterapia y durante la hormonoterapia. ESTADIO IIIB Y IIIC NO OPERABLE - Quimioterapia con intencin neoadyuvante. Se pautan entre 3 y 6 meses de tratamiento con quimioterapia y si hay respuesta posteriormente se plantea la ciruga. - Radioterapia tras la ciruga. - Hormonoterapia si procede - Trastuzumab tanto neoadyuvante como adyuvante si el tumor era Her2 positivo.

ESTADIO IV Se considera estadio IV cuando el tumor se ha extendido fuera de la mama. Esto puede ocurrir durante el seguimiento de un cncer de mama inicialmente limitado y tratado como tal, o puede aparecer de inicio. Cuando el cncer de mama se extiende a otros rganos, las posibilidades de curacin son prcticamente nulas y el objetivo del tratamiento es la cronificacin de la enfermedad y la paliacin de los sntomas. El tratamiento ms importante en este estadio es el tratamiento sistmico (quimioterapia, hormonoterapia y terapias dirigidas) y la eleccin sobre uno u otro depende tanto de factores que afectan al tumor como a caractersticas de la paciente incluyendo sus deseos. El arsenal teraputico es muy amplio en cncer de mama y la decisin se toma habitualmente entre el onclogo mdico y la paciente

1.- TRATAMIENTO HORMONAL Slo es til en pacientes con tumores receptores hormonales positivos. Se considera su uso cuando slo hay enfermedad en los huesos o en tejido blando. Tambin se considera cuando hay afectacin de rganos como el hgado o el pulmn pero con poca repercusin clnica (el paciente tiene pocos sntomas derivados de la afectacin). Con respecto al tipo de tratamiento hormonal, es importante tener en cuenta si la mujer es o no postmenopasica y si ha recibido tratamiento hormonal previo (por ejemplo como tratamiento adyuvante). Para mujeres premenopusicas una opcin es el tratamiento con tamoxifeno, un antiestrgeno que tiene su accin en las clulas de la mama. Otra opcin consiste en bloquear los ovarios con tratamiento mdico, quirrgico o con radioterapia para conseguir que la mujer se comporte como postmenopusica y poder ser tratada como tal. Para las mujeres postmenopusicas el tratamiento hormonal se basa en el uso de inhibidores de la aromatasa. Son medicamentos que bloquean la produccin de la transformacin de los andrgenos de las glndulas suprarrenales en estrgenos. Entre ellos destacan: el anastrozol, el letrozol y el exemestano. Otros tratamientos hormonales efectivos en estas pacientes son tambin el tamoxifeno o el fulvestrant (otro tipo de antiestrgeno). La duracin del tratamiento va a depender de la respuesta que se obtenga al mismo y de la tolerancia. Habitualmente se mantiene el tratamiento mientras siga siendo efectivo. Cuando la enfermedad progresa, se puede plantear un cambio de tratamiento hormonal o pasar a tratamiento con quimioterapia. 2.- TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO Hay una gran variedad de agentes activos en cncer de mama (antraciclinas, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, capecitabina, gemcitabina, cisplatino, ixabepilona) y la decisin sobre qu frmaco o combinacin de ellos se va a utilizar va a depender de varios factores: si se ha utilizado o no previamente quimioterapia y hace cunto, si la paciente tiene alguna enfermedad que limite el uso de algn frmaco por sus efectos secundarios, de la edad de la paciente, de su estado general puesto que hay tratamientos ms o menos agresivos o de si la afectacin por el tumor est produciendo muchos sntomas y se necesita una rpida actuacin del tratamiento. En cuanto a la duracin del tratamiento, tampoco hay un nmero de ciclos definidos y va a depender de la respuesta al tratamiento y de la tolerancia al mismo. 3.- TRATAMIENTO CON TERAPIAS DIRIGIDAS El tratamiento con quimioterapia tiene el problema de que es un tratamiento poco especfico, la quimioterapia acta sobre las clulas que se reproducen rpidamente, tanto tumorales como sanas y de ah vienen muchos de sus efectos secundarios. Las terapias dirigidas intentan precisamente ser mucho ms selectivas y por tanto ms eficaces y menos txicas. Este tipo de terapias han evolucionado mucho en los ltimos aos pero an queda mucho camino por recorrer.

- Trastuzumab. La aparicin de este frmaco ha marcado un punto de inflexin en el tratamiento de las mujeres con cncer de mama Her2 positivo. Tanto en adyuvancia como en neoadyuvancia o en el tratamiento para la enfermedad metastsica, est indicado en este grupo de pacientes. El trastuzumab es un anticuerpo que bloquea el receptor celular de Her2 en las clulas tumorales. Puede utilizarse en combinacin con quimioterapia y no est indicado en pacientes que no sobreexpresan Her2 - Lapatinib. Tambin se utiliza en mujeres con tumores Her2 positivos, y es activo en tumores que han progresado a trastuzumab (es decir, en tumores que no responden a tratamiento con trastuzumab, o en tumores que inicialmente respondieron pero que luego dejaron de hacerlo). - Bevacizumab. Es otro anticuerpo monoclonal que acta impidiendo el desarrollo de vascularizacin tumoral. Se ha mostrado activo en varios tipos de tumor entre ellos el de mama en combinacin con quimioterapia. 4.- TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS Estos frmacos se utilizan cuando el tumor produce afectacin de los huesos para disminuir el dolor y las complicaciones seas como las fracturas y la elevacin de los niveles de calcio en la sangre. Los ms utilizados son el zolendronato y el pamidronato. SEGUIMIENTO: Tras completar el tratamiento para estadios precoces, las pacientes deben realizar un seguimiento apropiado. El seguimiento debe hacerse cada 4-6 meses los 5 primeros aos y luego de forma anual. Debe incluir historia clnica y exploracin fsica as como una mamografa anual de la mama restante y de la contralateral. No est demostrado que un seguimiento estrecho con gran nmero de exploraciones aumente la supervivencia, frente al modelo de seguimiento expuesto previamente. Si el tratamiento incluye el tamoxifeno, debe hacerse una revisin ginecolgica anual (su uso se ha asociado con un aumento del riesgo de cncer de tero). Si el tratamiento incluye inhibidores de la aromatasa, debe incluir densitometras peridicas para valorar la descalcificacin sea que pueden potenciar estos frmacos.