Instituto de Seguridad y Servicios Sociales De los Trabajadores del Estado Hospital General Dr.

Aquiles Calles Ramrez

HOJA FRONTAL
Nombre: ARELLANO BARAJAS YOLANDA Cama:106 Fecha de Ingreso:31/08/11 EXPEDIENTE: GUGA731207 Edad:32 Servicio: ginecologa y obstetricia

Mdico Tratante: Gineclogo: DRA VELASCO

ORDEN DEL EXPEDIENTE: (De adelante hacia atrs) 1.- Hoja frontal 2.- Historia 3.- Exmenes de laboratorio 4.- Reportes de Radiologa 5.- Otros estudios de gabinete 6.-Curva trmica 7.- Control de lquidos 8.- Hojas de evolucin (Numeradas de adelante hacia atrs) 9.- Hojas de enfermera 10.- Otros documentos (Administrativos, etc.)

Interno:
MIP TOPETE

Interrogatorio Directo Diagnstico: EMBARAZO DE 38 SDG + PERDIDAS GESTACIONALES Tipo de Sangre: O+

Alergias: BUTILHIOCINA Tratamiento: MEDICO/QX

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Hospital General Dr. Aquiles Calles Ramrez

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO DIRECTO Edad: 32 ANOS Estado civil: CASADA Ocupacin: AMA DE CASA Escolaridad: LICENCIATURA FICHA DE Religin: CATOLICA IDENTIFICACION Lugar de nacimiento: SANTIAGO IXCUINTLA NAY Lugar de residencia: TEPIC NAY Alergias: BUTILHIOSCINA Tipo de interrogatorio: DIRECTO Grupo sanguneo y RH: O+ Menarca= 14 AOS DE EDADB FUM: 5 DIC 2010 FPP: 12 SEP 2011 IVSA=17 AOS Parejas sexuales=1 ANTECEDENTES G (5 ) P (1 ) C (0 ) A (3 ) ETS= NEGADAS METODO ANTICONCEPTIVO: NINGUNO GNECO-OBSTTRICOS PERIODOS: REGULAR CADA 28 DIAS 3 DIAS DE SANGRADO. MAMOGRAFIA Y PAPANICOLAOU HACE 2 AO NORMALES. ABUELO PATERNOS: FINADOS SENECTUD ABUELOS MATERNOS: ABUELO CA PROSTATA MADRE: APARENTEMENTE SANA PADRE: APARENTEMENTE SANO HERMANOS: APARENTEMENTE SANOS ANTECEDENTES RESTO DE LA FAMILIA APARENTEMENTE SANA HEREDITARIOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Vive en casa propia, la casa cuenta con 2 recamaras, 1 bao completo, de 1 plantas, refiere que su vivienda est bien ventilada, construida con material, piso cuenta con todos los servicios. Niega hacinamiento y promiscuidad. Mascotas perro, fauna nociva niega. Alimentacin de buena calidad cantidad y variedad. Bao con cambio de ropa diario. Aseo bucal 3 veces por da. Toxicomanas negadas, inmunizaciones completas. Hospitalizaciones: por ivu + amenaza de aborto, otra por histeroscopia QX: histeroscopia TX: negadas FX: negadas E. CONGENITAS: fiebre reumtica EPIN: amigdalitis de repeticin

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

PADECIMIENTO ACTUAL

femenino de 32 aos g5 p1 a3 c0, con diagnostico embarazo de 38 sdg + perdidas gestacionales, programada para el dia 01 septiembre del 2011 parar realizar cesarea, se ingresa a piso para dar manejo preoperatorio.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS DIGESTIVO RESPIRATORIO CARDIOCIRCULATORIO GENITOURINARIO NERVIOSO pirosis, reflujo. Niega : dolor, vmitos, dispepsia, evacuaciones diarricas y/o melnicas. estreimiento Niega disnea, cianosis, dolor torcico. Niega: palpitaciones, sncopes, gingivorragia, epistaxis, petequias, hematomas, hematemesis, hematuria, melena. Niega: disuria, poliuria, tenesmo vesical, polaquiuria, hematuria, piuria, disuria Niega : vrtigo, prdidas de la conciencia, prdida de la sensibilidad. EXPLORACIN FSICA INSPECCIN GENERAL CABEZA CUELLO TRAX ABDOMEN Paciente Femenino de edad aparente a la cronolgica, cooperadora al interrogatorio y a la exploracin fsica. Responde rdenes verbales, sin facies de angustia, sin palidez de tegumentos, con buen estado de hidratacin reactiva cooperadora. Crneo normocfalo, con implantacin de cabello correspondiente a sexo y edad. A la inspeccin no se observan masas ni cicatrices. Estructuras del rostro integras y armnicas al resto del crneo. Cilndrico, con coloracin correspondiente a la del resto del cuerpo, trquea central y desplazable, tiroides no palpable, estructuras del cuello no doloroso a la movilizacin. Normolneo, no masa, murmullo vesicular audible, bien ventilados, sin ruidos patolgicos, ruidos cardiacos rtmicos con intensidad normal, sin soplos. Abdomen globoso a expensas deutero gestante. Sin cicatrices ni escoriaciones, color similar al resto del cuerpo perstasis audible. Sin datos de irritacin peritoneal, sin dolor a la palpacin superficial media y profunda y sin palpacin de masas, percusin timpnica en tracto del colon. Superiores e inferiores: coloracin homognea al resto del cuerpo, buena temperatura, llenado capilar de 1 segundo, sensibilidad conservada, sin compromiso vascular, pulsos normales en frecuencia e intensidas. No edema, movimientos propios de los miembros normales (pasivos activos y contrarresistencia.
MIP. TOPETE

EXTREMIDADES

TEPIC, NAYARIT 31/agosto/2011 NOTA DE INGRESO: paciente femenino de 32 aos, con dx de embarazo de 38 sdg + perdidas gestacionales, que ingresa a piso de gineco obstetricia por programacin de ciruga cesarea para darle manejo preoperatorio cronico-degenerativos: abuelo materno ca de prostata paciente consciente, orientada, csps sin compromiso, rscs normales de frecuencia y tono abdomen globoso a expensas de utero gestate. MIP.TOPETE 20:00 HRS PM.