Artigo Original

A comorbidade entre transtornos alimentares e de personalidade e suas implicaes clnicas

Comorbidity in Eating and Psychological Disorders and its Clinical Implications

FERNANDA CELESTE DE OLIVEIRA MARTINS1 ERLEI SASSI JR.2

Resumo
Os autores revisam, de maneira breve, os estudos clnicos sobre comorbidade em transtornos alimentares. Aspectos gerais do tratamento nessas situaes so discutidos. Palavras-chave: Transtornos alimentares, diagnstico, comorbidade.

Abstract
We briefly reviewed the clinical studies of comorbidity in eating disorders. general aspects of the treatment in these situations are discussed. Keywords: Eating disorders, diagnosis, comorbidity.

Recebido: 02/09/2004 - Aceito: 15/09/2004

1. Mdica, colaboradora do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). 2. Mdico, preceptor da graduao do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP. Consultor do Disque-Psiquiatria Pr-Sade do Instituto de Psiquiatria da FMUSP. Co-coordenador do Ambulatrio Integrado Transtornos de Personalidade (AITP) do Servio de Psicoterapia do Instituto de Psiquiatria da FMUSP. Coordenador da Miniequipe do AMBULIM do Instituto de Psiquiatria da FMUSP. Endereo para correspondncia: AMBULIM Rua Dr. Ovideo Pires de Campos, 785 2 andar 05403-010 So Paulo SP e-mail: ambulim@hcnet.usp.br Fone: (11) 3069-6975.

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162 Definimos comorbidade a ocorrncia conjunta de dois ou mais transtornos num mesmo indivduo avaliado clinicamente. Em psiquiatria, as comorbidades so comuns. Alguns estudos sugerem que quase 50 por cento dos pacientes psiquitricos recebem mais de um diagnstico (Andrade, 1988). Alguns tipos de comorbidade podem antecipar a procura pelo atendimento mdico em decorrncia do grande desconforto que a superposio de sintomas pode causar. Por outro lado, a presena de uma comorbidade pode, de forma direta, interferir no prognstico da doena e no seu manejo clnico. (Cords, 1999). Transtornos afetivos (depressivos principalmente), ansiosos (TOC), transtornos de personalidade (emocionalmente instvel tipo borderline e impulsivo, histrinico e anancstico) segundo a literatura, tm grande prevalncia em grupos de pacientes com transtornos alimentares, apesar da frequncia de estas patologias serem muito variveis de trabalho para trabalho. A relao existente entre transtorno de personalidade e transtornos alimentares muito complexa e vem sendo estudada nas ltimas dcadas em decorrncia das implicaes na abordagem e no tratamento desses pacientes. Os resultados epidemiolgicos encontrados so muito variados, entretanto, estes sempre mostram uma relao prxima entre os dois transtornos. Um exemplo disso a prevalncia de transtornos de personalidade encontrada na populao geral, sempre menor que a encontrada em pacientes com transtornos alimentares (incluindo aqueles trabalhos onde o porcentual foi muito pequeno). Mtodos empregados, escalas e classificaes utilizadas para a elaborao dos trabalhos (DSMIII, DSMIII-R, DSMIV, CID-9, CID-10) podem ser implicados como os principais responsveis pela faixa to larga encontrada. Trabalhos realizados anteriormente ao DSM III ou mesmo CID 9 contm dificuldades tcnicas para a elaborao de um diagnstico de personalidade e, para se considerarem os resultados obtidos, deve-se ter muita cautela. Um exemplo encontrado no caso do transtorno de personalidade emocionalmente instvel, tipo borderline, e bulimia nervosa. Nessas classificaes antigas, encontramos alguns itens sobrepostos, o que poderia, dependendo da interpretao do examinador, mostrar tendncias variadas. Outro fator complicador que, antes do DSMIII, as classificaes conhecidas no eram multiaxiais. A avaliao de sintomas depressivos, principalmente naquelas pacientes com muito baixo peso ou em uso ou dependncia de drogas, comorbidade muito freqentemente encontrada nessa populao, tambm pode influir nos resultados obtidos (Cloninger, 1999). Mesmo com os problemas para elaborao de estatsticas, os transtornos de personalidade mais comumente encontrados em pacientes com bulimia so, de forma invarivel, o emocionalmente instvel, subtipo limtrofe, ou borderline (varia entre 14% e 83%, dependendo da metodologia empregada), o histrinico, em pacientes com anorexia nervosa
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borderline, e anancstico. Outros transtornos de personalidade tambm aparecem com porcentagens muito baixas (evitativo, dependente e paranide). A gentica de pacientes, implicao de neurotransmissores envolvidos em comportamento de busca (busca pela novidade), esquiva aos perigos (esquiva ao dano), dependncia de gratificao e persistncia (Clonninger, 1999) constituiro os traos do temperamento. Tais traos podem ser abordados de forma parcial com o uso de medicaes. Abordagens psicoterpicas especficas tm sido tentadas, visando ao carter do paciente (Kernberg). As relaes que uma doena estabelece com outra podem ser muito variadas tambm e derivadas de casos crnicos. Tm sido observados inmeros casos de transtornos alimentares surgindo em idades muito precoces. Esses pacientes constroem sua personalidade (marcando profundamente seu carter e identidade) luz de um transtorno alimentar. Quando chega ao fim da adolescncia, incio da idade adulta, o mesmo indivduo pode apresentar uma forma de pensar, sentir e de se relacionar muito diferente da mdia da populao. Esse funcionamento pode perpetuar mesmo na ausncia do transtorno alimentar, ser duradouro e desadaptativo. Com esse comportamento, o indivduo pode sofrer ou fazer sofrer quem o cerca. Em outras situaes, pacientes com transtornos de personalidade primrios podem, por conseguinte, desenvolver transtornos alimentares (Cords, 1999). As seguintes interpretaes so possveis diante de dois transtornos comrbidos (Francs e col.,1990): 1. O transtorno A predispe ao transtorno B ou de alguma forma causa B; 2. O transtorno B predispe ao transtorno A ou de alguma forma causa A; 3. A e B so influenciados por um fator subjacente C (predisponente ou causal); 4. A aparente associao de A e B um resultado casual decorrente de serem relativamente freqentes na amostra estudada ou por outros fatores ao acaso.

Estratgias de tratamento
A estratgia de tratamento de pacientes com transtornos alimentares em comorbidade com transtornos de personalidade torna-se muito complexa e requer uma equipe multidisciplinar treinada para tal. A abordagem deve ser nutricional, psicolgica e psiquitrica. As estratgias de tratamento vo se configurando para algo muito individual, com poucas experincias grupais de sucesso. Traos anti-sociais em pacientes com transtornos de personalidade anancstico, limtrofe, ou histrinico podem comprometer de forma direta qualquer tratamento de abordagem grupal, mediante rigorosos ataques ao prprio tratamento, ou a melhoras individuais.
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163 Pacientes que melhoram podem ser vistos como traidores, fato muito comum em grupos de pacientes com anorexia nervosa. Os pacientes, alm de necessitarem de perodos maiores de internao, tentam mais o suicdio, automutilam-se e mobilizam a equipe e outras pacientes de forma macia, despertando sentimentos variados em seus membros. Esses sentimentos e impresses devem ser discutidos em reunies rotineiras com o supervisor experiente para que as atuaes desses pacientes sejam minimizadas (Tyrer,1993). Pacientes com transtornos alimentares e distrbios da personalidade tm uma chance maior de cronificao. Mesmo que a palavra cronificar apresente conotao esdrxula e malvista por alguns grupos que se dedicam abordagem de doenas mentais, ela pode ser entendida como uma forma adaptativa nesses casos. Transtornos alimentares so doenas graves de grande morbidade. Esta morbidade, dependendo do tipo e da gravidade do transtorno de personalidade associado, pode chegar a patamares to altos que o fato de uma paciente sobreviver em dez anos de tratamento deveria ser comemorado como uma vitria. Tornar-se crnico pode significar um sucesso. Uma paciente com medo do abandono muito acentuado e por no se sentir apta a viver sozinha, tende a cronificar-se, permanecendo por muitos anos em instituies destinadas ao tratamento de pessoas com transtornos alimentares. Assumem uma identidade de bulmica, ou de paciente com anorexia. Isso muito notado, pois as expectativas do terapeuta so vivenciadas com grande ansiedade pelo paciente. No raro, a paciente piora da sintomatologia alimentar ou mesmo ameaa ou tenta suicdio e se automutila em certos momentos nos quais se sente eminentemente abandonada por uma melhora qualquer de seu estado clnico que repercurta numa ateno menor por parte de seus terapeutas. O emprego de psicofrmacos nos transtornos alimentares est bem definido. Nos casos de comorbidade com os transtornos de tersonalidade, encontramos grandes divergncias. Alguns clnicos vivem indagando-se se personalidade medicvel. No caso dos transtornos de personalidade, teraputicas farmacolgicas podem, de forma direta, melhorar a impulsividade, possibilitar uma adequao melhor do afeto, reduzindo as marcantes oscilaes do humor e a ansiedade. As medicaes incluem neurolpticos, inibidores da recaptao de serotonina, noradrenalina e estabilizadores de humor (Livesley, 2001). Podemos concluir que a comorbidade transtornos de personalidade e transtornos alimentares interfere de forma direta no curso e prognstico da doena, verificando-se alto ndice de suicdio, recadas constantes e ainda dificuldade na elaborao de estratgias de tratamento.

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