CAN LAM SANG TRON CHAN DOAN BENH GAN MAT MUC TIEU 1 Bui Hau Hoang Vain dung cdc xét nghiém dé tim nguyén nhén mét sé bénh gan. 2. Néu vai 1rd ctia cdc xét nghiém hinh anh hoc trong chan dodn bénh gan mét. XET NGHIEM CHUC NANG GAN THUONG QUY (Xem bai Xét nghiém chite nang gan) CAC XET NGHIEM TIM NGUYEN NHAN BENH GAN Cac xét nghiém chite nang gan chi gidp dénh gid mite 48 hoat dng cia gan va cho biét_ gan cé bénh hay khéng. Mudn bidt nguyén nhan nao gay ra cdc bat thudng & gan, cin phai chi dinh thyc hién ding cfc xét nghiém tim nguyén nha, Xét nghiém huyét thanh chin dodn viém gan virat (VGVR) Trong cdc nguyén nhan gay viém gan cap hoc man tinh, VGVR 18 nguyén nhan thudng gp nhdt va cé thé do nhiéu loai vinit khac nhau gay ra. Muén chan doan céc bénh VGVR phai dé nghi ding céc xét nghiém tam soat cho timg loai virit. VGVRA Da sé té em & ving dich 18 déu cé Khang thé anti-HAV IgG (+), ching 6 te da bj nhiém va duge mién dich déi véi bénh. Khéng thé nay thudng ding dé didu tra th mét trudng hop tang men gan cép, mudn chén doin c6 bi viém gan A hay khong, chiing ta phai dé nghj xét nghiém anti-HAV IgM méi phan 4nh ding trong giai doan VGVR A cap. VGVR B Virit vigm gan B (VRVG B) 06 nhiéu khang nguyén khéc nhau va trong img cfing ¢6 nhiéu logi khang thé chuyén biét, HBsAg (Hepatitis B surface antigen, khang nguyén bé mat cia VG B): su hién dién cia khing nguyén nay chimg t6 virdt dang tin tai trong co thé, HBsAg (+) trong giai doan cp va tré vé dm tinh sau vai thang, Itic bénh da khoi. Khi HBsAg (+) > 6 thang, bénh da chuyén sang giai doan man tinh. Hinh 1 ‘du tric virus viém gan B 239Anti-HBs la khéng thé bao vé khng véi khang nguyén bé mit. Khéng thé my chi xuat hién khi cé mign nhiém déi v6i VGVR B hodc nha chich vacxin phdng ngira. Anti- HBs duge tim thdy trong huyét thanh Khodng 3 thang sau khi bi VGVR B cap dign tién khoi bénh. Mot sé trudng hop, Anti- HBs hién dién don déc ma khéng c6 bing chimg da nhiém virdt ho&c chua duge tiém ngira, két qua d6 c6 thé 1a duong tinh gid. HBcAg (“‘c”: core, Idi) Ia khéng nguyén Tdi chi dugc tim thay trong té bao gan bj nhiém va khéng bao gid cé trong huyét thanh. Anti-HBc 1a khang thé xudt hién sém va tdn tai rét au trong co thé, cho di bénh da khdi hay da chuyén sang giai doan man tinh. C6 nhiéu truéng hop, sau mét thoi gian dai, cdc dau 4n cha VGVR B déu mat di chi con Iai Anti-HBc hién dién don dgc. Day 1a bing chimg cho thay bénh nhan da timg bi nhiém. VRVG B. Do vay, & Hoa Ky, khang thé nay duoc ding dé tam soat loai bé céc mau mau da nhiém VRVG B. Anti-HBc gém c6 hai loai 14 IgM va IgG. Trong giai doan cép, anti-HBc IgM (+). Sau 6 thang, IgM gim tro vé Gm tinh, chi cén Anti-HBe IgG van tiép tuc tén tai lau dai. Trong nhimg dot bing phat cia VGVR B man tinh, IgM c6 thé xuat hign tré lai. HBeAg (“e”: evolution 18 tién trién hoge enigma 1a bi dn) c6 ban chét cén nhiéu van & chua hiéu hét. HBeAg (+) khi virdt dang trong giai dogn nhan 1én rét manh nén c6 lign quan dén tinh trang tién trién va tinh lay nhiém cia bénh. Khi HBeAg chuyén sang 4m tinh, tuong img véi thai ky virdt ngimg hoe gidm sao chép va mite 46 lay nhiém cling gidm di. Tuy nhién, c6 mét s6 trusng hop bj dot bién & gien tién 16i (precore mutant) hog d6t bién tai gen khdi dong téng hop Idi (basal core promotor mutant), 240 HBeAg cé thé am tinh mac da bénh van cn dang tién trién, Anti-HBe khang thé dugc tao ra khi c6 hign wong chuyén dao huyét thanh HBe (HBe seroconversion), tire 18 HBeAg tir (+) chuyén sang (-) kém theo sy xuat hién ctia Anti-HBe. Lic d6, sy nhan lén cia virdt gidm di va mic d6 hoat déng, lay nhiém cia bénh ciing giam. Hau hét cée ddu an trén duge thyc hign theo phuong phép mién dich enzym (ELISA) nén c6 d9 nhay va chuyén biét thay déi tay theo céc bé kit thir nghiém khéc nhau. HBV DNA Ia xét nghiém khao sat sy hign dign va mite d6 sao chép ciia virt. NO dic bigt c6 ¥ nghTa trong trudng hi nhiém VRVG B thé tiém an (khi céc dau an huyét thanh théng thuéng déu am tinh) hog Khi €6 d6t bién tién Ioi, Xét nghigm nay rat cin thiét trudc khi quyét dinh diéu tri va gidp theo doi dap img diéu tri, kha nang ti phét va dy doan mét s6 d6t bién khéng thudc. HBV DNA dugc thy hign bang ky thuat PCR (polymerase chain reaction), c6 thé cho két qua dinh tinh (duong tinh hay 4m tinh) ho&e dinh long (thé hién bang sé Ivgng ban sao cia virit /mL). Cc genotype (kiéu gien) c6 7 loai khéc nhau cla VRVG B (tir A dén H), duge phan b6 thay déi theo timg ving dia du. Céc genotype cia VRVG B cé ¥ nghia tién lugng dign tién cia bénh (vi du kiéu gien C thudng gép & bénh nhan xo gan holc ung thu gan, cé tin sudt dot bién tién Idi cao, trong khi d6 kiéu gien B thudng thdy & ngudi mang virdt B khdng trigu chimg). VGVRC Anti-HCV 1 tap hop gém nhiéu loai khang thé khang cdc thinh phan cdu tao khée nhau cia vinit C. Khéng thé nay gidpphat hién c6 nhigm VRVG C nhung khéng cho biét virdt cdn dang hign dign hay khong. HCV RNA néu duong tinh chimg td VRVG C dang hién dién va nhan lén trong co thé. Xét nghigm nay cling duge thuc hign theo ky thuat PCR. Két qua cé thé 18 dinh tinh (duong tinh hay 4m tinh) hodc 1 dinh lugng (sé lugng copies/mL). Xét nghiém HCV RNA ciing duge ding dé theo dai dap img vé didu tr, VRVG C cé 6 genotype (kiéu gen) khéc nhau, tir 1 dén 6. Cae genotype nay c6 nghia rat én trong viéc tién Iugng dap img digu tri (vi dy genotype 1, dac biét 12 1b, ob dap img diéu ti kém nhdt, cdn genotype 2 va 3 c6 dap tmg diéu tr tét hon). Cac genotype cita VRVGC cing cé phan bd khéc nhau tay theo timg ving dja du. Cée virat viém gan khée VRVG D chi gay bénh khi c6 ding nhiém hoa bdi nhigém VRVG B. Do vay, trong méu cua bénh nhan bat budc phai c6 HBsAg (+). Anti-HDV-IgM 1a khing thé xuat hin thodng qua 6 giai doan cp voi ham lugng thdp cén Anti-HDV-IgG hién dién & giai doan man tinh. VRVG E lay qua duéng an udng, dugc phét hién bang xét nghiém anti-HEV-IgM trong giai doan cdp va anti- HEV-IgG trong giai dogn man. Epstein-Barr Virus (EBV), duge phat hién bang anti-EBV (gM va IgG). Cytomegalovirus (CMV) chan dodin dya vao anti-CMV (IgM va IgG). Céc xét nghiém chin don bénh gan ty mién Khang thé khang ty thé (antimitochondrial antibody, AMA) C6 85%-90% duong tinh trong xo gan tr mat nguyén phat. Déi khi duong tinh 6 néng 49 thap trong viém gan ty mién hog viém gan do thudéc va hdi chimg Sjogren. LE cell va khang thé khéng nhan (antinuclear antibody, ANA) Duong tinh trong viém gan man thé tan cOng do lupus ban do. Khéng thé khéng co tron (smooth muscle antibody, SMA) Duong tinh cing voi ANA trong viém gan ty mién typ 1. Tuy nhién, ciing c6 thé hign dign & ndng 49 thdp trong bénh VGVR. Khéng thé khing tiéu thé gan-than (anti- LKM) Duong tinh trong viém gan tu mién typ. 2 va mét sé trudng hop VGVR. Khéng thé ty mién khéc Nhu SLA (anti-solube liver Ag), LC1 (anti-liver cytosol typl), ASGPR (anti- asialoglycoprotein receptor Ab). Sy hién dién cla cic khéng thé ty mién v6i higu gié > 1/80 6 ngudi lén ho&c > 1/20 6 tré em, kém theo sy tang IgG c6 ¥ nghia quan trong trong chan dodn viém gan ty mién. CAC DAU AN UNG THU c-foetoprotein (AFP) Binh thuimg < 20 ng/mL. ting cao (> 200 ng/mL.) trong ung thir hiéu m6 té bag gan. MOt s6 truong hop VGVR, AFP cé thé tang rat cao nhung sau 46 gidm di khi dnh tang viém duge cai thién. Tang nhe va vira c6 thé gap trong thdi ky tai tao sau viém gan holic xo gan. AFP cdn tang trong ung thu nguyén bao sinh duc (budng trimg hoac tinh hoan) hodc céc trudng hop thai chét hu, di dang thai nhi (thai v6 so, cét séng ché d6i...). Cai embryonic antigen (CEA) Binh thudng < 2,5 ng/mL 6 ngudi khong ht thude 14 va <5 ng/mL 6 ngudi hit thudc 24114. CEA cé thé tang trong cfc ung thu. gan thir phat tir carcinom tuyén 6 dai trang, da day hoac tuy. CEA cdn tang trong ung thu phéi... CA 19.9 Binh thuong < 37 UV/mL, ting trong ung thu biéu mé duong mat, carcinom tuyén cla tuy va éng tiéu héa trén. Tuy nhién, CA 19.9 cé thé tang trong soi téi mt, viém tdi mat, xo gan, viém ty... CAC XET NGHIEM KHAC Ceruloplasmin Duge xem nhur mot men ferroxidase, gitt vai trd trong chuyén héa sét_nhung lai 1a mét protein van chuyén chi yéu chat dng trong mau (90% déng trong méu). Binh thuéng ceruloplasmin 18 20-35 mg/dL. Ceruloplasmin gid trong bénh Wilson, thuong két hop véi sy tang Iuong déng trong nuéc tiéu trong 24 gid (binh thudng déng trong nude tiéu < 40pg/24 gid). Ngoai ra, ceruloplasmin cdn giam trong truong hop bj qué liéu vitamin C, thiéu chat ding... Ceruloplasmin tang trong thai_ky, lymphoma, viém c4p ho&c man tinh, viém khop dang thdp... Ferritin, sit huyét thanh va 46 bao héa transferrin Tang trong bénh nhiém sat m6. Sat huyét thanh binh thudng 80-180 pg/dl, ferritin binh thudng 80-300 ng/mL, d6 bao hga transferrin binh thong 20-45%. y-antitrypsin Giém trong bénh thiéu oy-antitrypsin. Binh thuong bang 150-350 mg/dL. Khi dién di protein huyét twong sé thay dinh oy bi det. 242 XET NGHIEM MO HOC (SINH THIET GAN) Sinh thiét gan c6 thé duge thyc hién khi néi soi 6 bung hodc sinh thiét mi. Ngay nay, ngudi ta cé thé sinh thiét duéi sy huéng dan cua siéu am hoac CT scan dé dinh vj chinh xéc cdc tén thuong khu td. Day 1a xét nghigm don gian nhung rat c6 gid tri, o6 tinh quyét dinh_ dé chan doan céc bénh ly gan 6 mic d6 giai phdu bénh va gitip danh gid tién Iuong bénh. Chi djnh © Chan dodn céc trudng hop gan to khéng 16 nguyén nhan, * Chin doan céc trudng hop tic mat kh6ng r5 nguyén nhan. © Chan dofn nguyén nhén céc bat thuong vé xét nghiém chirc nang gan. © Céc bénh tham nhiém ho&c hé théng (sarcoidosis, lao ké...). © Chan doan va tién Ivong céc bénh gan man tinh (xo gan). ‘© Xéc dinh cdc tén thurong 4c tinh (ung thr nguvén phat hodc thir phét). + anh gié dép img dieu tri VGVR, bénh Wilson, bénh nhiém sit md. ‘* anh gid sau ghép gan. Ching chi dinh © Khi bénh nhan khéng hop téc. + C6,6i loan chite nang dong méu (PT > 3°, tiéu cdu < 60000/mm"). Luu ¥ cdc truéng hap bénh nan dang str dung céc thude tic ché két tip tiéu cau (aspirine, clopidogrel) hoc thudc khdng dong, cén phai ngung céc thudc nay it nhdt 10-14 ngay. Nhiém tring mang phéi phai, nhiém trang duong mat (tuong déi).© Bung bang nhiéu (tuong déi). © Nghi tén thuong do echinococcus, u mach mau. * Tac mat trén cao dé nguy co viém phic mac mat. Phuong phap Néu ngudi thye hign cé kinh nghiém, thanh thao ky thuat déng thdi chon diing chi inh sé ft khi bj tai bién. C6 thé thyc hién thi thudt nay 6 ngoai tri va theo dai trong vong 4-6 gid sau khi lam. Bénh nhan duge gay 16 tai chd va co lién sud, c6 thé cho thuéc an than téc dung ngan dé tranh lo au (midazolam). Nén di duéng chuan 1a duéng xuyén ngyc, cdn dudng dudi sun can o6 su huéng dan cia siéu Am. Sau khi sinh thiét, bénh nhan nén nam nghiéng bén phai, dé lén ving sinh thiét. Khi cé chéng chi dinh vé déng mau, cé thé sinh thiét theo dudng tinh mach canh dé dén xoang gan. C6 nhiéu loai kim sinh thiét khéc nhau nhu kim Menghini (ding 4p luc am dé hit mé gan), kim Klatskin hog Vim-Silverman (cat mot mau mé gan). Bién chimg Dau sau khi 1am, dau o6 thé lan lén vai phai (> 15%), phan img day than kinh phé vi. Chay mau (thudng xay ra véi kim ct hon la kim hit), Néu chay mu nhiéu va dau nhiéu khéng gidm sau khi uéng paracetamol, can cho bénh nhan nhap vién dé theo doi. Néu chay mau tiép dién, co thé lam thuyén tac mach noi chay mau hodc déi khi phai mé cat gan. Khi bj tran khi mang phéi, cdn dan lu, PHUONG PHAP CHAN DOAN BANG HINH ANH __ Cfic xét nghiém hinh anh hoc déng gép rat lon trong viéc chan dodn bénh gan-mat vé phuong dién hinh thai hoc. Viéc Iya chon céc phuong phdp chan don hinh anh nao tly thuge timg bénh cénh lam sing va phai nam vimng cdc chi dinh, chéng chi dinh cing nhu nhimg uu diém va han che cua timg phuong phép. X quang bung khong chuiin bj ay 1a phuong phép don gian nhung ft c6 gid tri, chi dé danh gid khdi quat ki thudéc cia gan, Mét sé trudng hop thay khdi u gan dOi co hoanh lén cao. Ngoai ra con phat hign dugc lach to. C6 15% trudng hop c6 thé thay soi mat can quang nhé thanh phan canxi cita sdi, cic nang sn trong gan bi voi héa, céc u hat do lao hoac toxoplasmosis bj vi héa... Mot sé it truong hop c6 thé thay hoi trong duong mat do dd dung mat vao éng tiéu héa hoae do nhiém tring ky, khf hogc sau khi cit co vong Oddi qua n6i soi. Siéu 4m Nguyén I Ding higu tmg 4p dign tac dong én tinh thé thach anh dat trong dau dd dé tao ra séng siéu 4m (véi tan sé 3-10 MHz). Song siéu Am dugc phat ra va lan truyén qua céc mit phan cach hay nhimg méi trong vat chat khéc nhau sé cho nhiing s6ng phan hdi khdc nhau. Céc s6ng phan héi nay duge dau do thu nhfn va qua b phan xir I¥ dé hién thi 1én man anh bang nhimg thang 46 x4m khéc nhau néu nhu méy siéu 4m 1a loai B mode. Nguoi ta ding cdc thudt ngir sau day dé dién ta hinh anh hién thi khi sng siéu am lan truyén/phan hdi qua cdc vat chat khéc nhau: © Echo tréng: hinh anh den déng nhat do s6ng siéu am xuyén théu hoan toan nén khéng c6 s6ng phan hdi (ban chat thudng la dich nhu mach mau, téi mat, nang). 243© Echo day: hinh anh tring x6a do song phan héi gan nhw hoan toan (ban chat thudng 1a xuong, soi, kh{, m6 chita it nudéc...). * Echo kém: hinh anh xém den do song phan héi ft va yéu hon (thudng gap nhimg mé c6 chita nhiéu nuéc). Uu diém Siéu am 1a mét phuong tién chin dodn khéng x4m lan, st: dung bite xa khéng ion héa nén an to’n cho bénh nhan. Ky thuat don gian, nhanh chéng, c6 thé thye hign tai giuong va quan trong nhat 1 cung cép cfc thong tin tuong 46i chinh xéc di véi mét sé bénh vé gan mat. Chi phf thdp va c6 thé thye hién nhiéu lin dé theo doi dién tién cia bénh. Siéu 4m c6 vai trd quan trong trong chan doan mét sé bénh cia tdi mat va duéng mat nhu sdi mat, céc nguyén nhan gay tic mét. Siéu Am c6 thé phét hign cdc thuong tén lan toa nhw gan nhiém mé, viém gan, xo gan... ciing nhu c4c tén thuong khu tri c6 dudng kinh > 1 cm. Ap xe gan, nang gan, u mach méu gan [a cdc thuong tén khu tra dé nhan dign tén siéu am, con céc tén thuong khu tri khéc kh6 c6 thé xdc dinh rd ban chit. Hién nay, ngudi ta sir dung thém céc chat can am cé thé gitip khdo sét cdc ton thyong khu tré gan tuong ty nhu chup CT scan, Siéu 4m cdn phét hién bang bung, cdc huyét khéi tinh mach cua, céc luéng thong ctra chi. Ngoai ra, siéu am huéng dan cho viée sinh thiét gan, d3t catheter dé din Iva 4p xe gan, chgc dd dich béng. Siéu 4m Doppler cho phép dinh huéng chiéu va van téc cdc dong mau chay dé khao sAt cdc bénh ly vé mach méu nhu téc mach méu gan hoac tinh mach cita. 244 Han ché Do khéng xuyén théu duge qua xuong va khf cho nén khi bung 6 nhiéu hoi thudng gay tro ngai cho viée khao sét Sng mat chil va ving tuy. Ngay nay ngudi ta con gin dau dd siéu 4m trong may ndi soi tiéu h6a dé han ché sy can tré cua hoi trong rudt, gidp chdn doan chinh xéc 46 sfu ciia céc u xam lén vao thanh éng tiéu héa, cai thién vige phat hién céc din tinh mach thyc quan va cdc tén thuong sém cua tuy nhu u té bao tiéu dao tuy, dénh gid céc hach ving 6 lan can dng tiéu héa. Mat khdc, két qua siéu 4m con tay thude rét nhiéu vao trinh d va kinh nghiém cia ngudi Lim siéu am. Khi tang 46 ly giai thi mic d@ xuyén thdu cia song sigu am sé giam di va ngugc lai. Chyp X quang cit I6p dign ton (CT scan) Nguyen ly Dang miy dign toan dé tong hgp sy khéc bigt rét nhd vé dé hdp thu tia X va hién thi thanh nbing hinh anh cat lp hodc c6 thé téi tao hinh anh theo khéng gian ba chiéu. Céc hinh an’. cat 6p cé thé céch nhau 7-10 mm. Dé nhén dién 15 cdu tric gidi phdu, ngudi ta cho bénh nhan uéng thudc can quang dé xéc dinh long ruét hodc tiém thudc can quang dé thay 13 mach mau va md. Hinh anh chyp c&t Ip dign ton tuong d6i 15 hon siéu 4m va kh6ng bj anh hung hi bénh nhan qué mép hoc khi bung chia nhiéu hoi. Ngugc lai, 6 nhimg bénh nhan qué gay, suy dinh dung hoc tré em, viéc ly giai hinh anh cé thé bj han ché. Day 1 mét ky thuat dat tién va phai tiép xtic vai tia X.Hinh 17.2: Hinh chup CT scanner khéi ung thir gan ting quang manh 6 thi dng mach va thai trir nhanh 6 thi tinh mach. Khao sat dong hoc tude va sau tiém thude can quang c6 thé gidp nhén dign ban chat ctta mét sé khéi dura vao tinh chat bat thudc cain quang theo cac thi d6ng-tinh mach. Vi dy, khdi u bat thude cén quang manh & thi dng mach va thai trir thudc nhanh 6 thi tinh mach goi ¥ dén cac khéi u cé ting sinh mach méu nhu ung thu té bio gan, u ting quang vién va tién dan vé trung tam goi y dén u mach mau. in thurong lan toa nhu xo gan, gan nhiém m6, bénh nhiém st m6. CT scan chinh xéc hon siéu am trong chan dodn vi tri va cée nguyén nhan gay tc mat, déng thoi ding dé xc dinh sy Tan rOng va di can ciia ung thur trong 6 byng, Ngoai ra, dua vio sy khéc biét vé dam 49 ctia cde mé (tinh theo don vi Hounsfield) ngudi ta cd thé biét duge phan nao ban chat cha m6 dé (vf du mé mé 1a -100 HU, nude 14.0 HU, mé gan 1a 40-60 HU) Late phase oma Arterial phase CT xoin dc (spiral hoac helical CT) LA mét ky thuat cai tién, dau dén duge quay lign tye, cho phép chyp duge nhanh & thoi diém dinh cia sy tang quang khi tiém thudéc bing duong tinh mach. Vi vay, hinh anh rd hon nhét 1a khi cin phéin biét hién tuong ting quang sau khi tiém thudéc can quang dé chan doan ban chat ca mot sé khéi u & gan. Chup hinh theo phwong ph4p cong hung tir (MRD) Nguyén tée Hydrogen 1 mot nguyén t6 céu tgo nén nude (H;0) va hau nhu cé mat & khdp noi wong co thé. Ban thin nguyén tr Ht (proton) c6 tac dung nhu mét nam cham nbd. Trong tir tudng ctia MRI, cic proton H’ dugc sap xép theo hudng song song va déi song song voi tir truong bén ngoai. Dudi téc dong clia sing radio cé cing tan sé voi 245tan sé dao ciia cae proton, tao nén mét hién tuong céng hudng tir lim thay déihuéng quay va hung xép thinh hang cla céc proton. Sau khi tét sdng radio, cdc proton we vé huéng ban dau va phat ra mot nang lung, voi cing mét tan s6 radio nhw khi da hép thu. Hinh anh ghi nhén dugc [a nho sy phat hign va phan tich mat d6 céc proton va thai gian thir gian Tl (do téc d6 lac hat nhan hydrogen tw sp xép lai thanh hang trong tir trong) va thoi gian thu gidn T2 (do téc d6 lac nang Ivong cia tan 36 radio phat r giam di). Vi méi trong tir celia cde proton cia m6 mé va nude trong té bao vA ngoai té bao khéc nhau, cho nén MRI thé hién durge sy tuong phan 13 rét gidta cic mé cé thanh phan nuéc va mo khéc mhau. MRI c6 thé hién thj hinh anh theo cae mat phi it phiing ngang, doc, vong cung (coronal) hoae Nhuge diém Chi phi thye hign kh4 cao, thdi gian tao anh cham cho nén hinh anh cé thé bj mé do Hepatocellular car 246 Late phase => : Chup cong husng tir khéo sat déng hoc cho phép xdc dinh khdi cir dong hd hap hoae do nhu déng rudt hoagie khi bénh nhan khéng nam yén. Ngodi ra MRI con bi han ché do tir tudng manh, vi dy nhu khdng thé khao sét duge 6 bénh nhan dang dat may tao nhip hodc mang dung cu bang kim loai trong co thé, Uu diém Binh thuong, 6 thi T1, gan s& cé hinh anh xém va déng nhat, dam dé nhiéu hon lich, nhung 6 thi T2, gan sé cé mau den va kém déng nhat, kém dam d6 hon lich. MRI nhay hon CT scan trong viée khao sit cae tén thuong dang u. Hau hét cdc khdi u c6 tinh chat dam dé tuwong ty nhur ldch, den hon gan trong thi Tl nhung lai sing hon gan 6 thi T2. Cac nang va cdc u mach méu die biét xudt hién séng hon 6 thi T2. Da so truéng hop, dé nhan dinh 13 hon ban chat cia tn thuong, ngudi ta tiém thém thude tuong phan tir nhu gadolinium hoac resovist dé khao sat dng hoe truée va sau khi tiém thuédc. No contrast <-Arterial phase ac inh 6 gan,Vi dang mau chay nhanh thudng khéng cho tin higu trén MRI, do 46 mach méu trong gan c6 thé duge phan biét 1 khong can phai bom thude can quang. MRI rat c6 gid tri trong chan dodn bénh mach mau nhu u mach méu, phan biét nét tai sinh voi ung thu gan nguyén phat (6 thi T2, dam d6 cla céc nét tdi sinh tuong duong véi_nhu m6 gan binh thug trong khi dé carcinoma cé dam d6 nay tang ro rét. Cfc bénh tii mat (s6i, viém tii mat...) va duéng mat cing cé thé duge phat hién bing MRI véi hinh anh cé thé tai dumg lai twong tw nhu khi chup bang ky thuat ERCP. Chup X quang dong mit cé cin quang Chup thi m@t bang dwong uéng Nguyén tac. Cho bénh nhan udng thuéc can quang. Thuédc dugc hap thu qua rudt, theo tinh mach cira dén gan, duge lién hgp va bai tiét vio duéng mat. Thudc tap trung cho yéu 6 tdi mat cho nén gidp khao sat hinh anh cia tdi mat. Khi thay duge tai mat, cho bénh nhan an ldng trang trimg (ngudi ta goi dé 1a bita an Boyden) sé kich thich t4 tring tiét cholecystokinin (hoae cé thé tiém truce tiép cholecystokinin) lam cho tdi mat ting co bp dé téng thudc can quang xuéng dng mat chi. Nho vay, chting ta khdo sét dugc hoat dong cia tdi mat. Diéu kign 48 thyc hién chyp ti mét 1a bénh nhan khéng bi réi loan hdp thu, Khéng réi loan tiéu héa (nén, tiéu chay), chite nang bai tiét cua t& bao gan con tét va bilirubin < 3 mg/dl. Thoi gian tir lic udng thudéc can quang dén Ikic chyp vao khoang 12 ~ 16 gid ty timg loai thuéc can quang. Két qua. Khi thdy tai mat binh thudng, c6 thé loai tri bénh Ly tdi mat (46 chinh xdc 1a 97%). Truémg hop khong thay ti mét, 95% 18.6 bénh ly cia tdi mat nhw séi ket 6ng tdi mat hodc tii mat dang viém nén ting co bop va tng thuéc cn quang xuéng éng mat chu qué nhanh... Tuy nhién, cing cé thé khéng thay tdi mat do thuéc duge hap thu kém hodc do ligu thuéc qué ft. Lic 46, can phai cho thém mét liéu nita méi thay r6 tdi mat. Ngay nay, hau nhu khéng con trung tam no con chup tai mat bang duéng udng vi ky thuat thyc hign t6n nhiéu thoi gian chuan bj. Chup duong mét xuyén gan qua da Nguyén tac. Dang kim Okuda c6 duong kinh 22 gauge (# 0,7 mm) dam qua da, xuyén qua gan, Vira dim kim vira hit va quan s4t duéi man huynh quang dé dd tim dudng mat. Khi thy c6 mat trao ra, bom thu6c can quang truc tiép vao duémg mat. Phuong phap nay cho hinh anh duong mat rd nét va phat hién tuong déi chinh xéc cdc tn thurong. Chi dinh trong tét ca céc trong hop Vang da nghi tic mat. Chéng chi dinh trong r6i loan déng méu va nhiém tring dudng mat cap. Két qua. Ti 1g thanh céng 18 90-100% néu dung mét c6 din, cdn néu dudng mat khong din 18 60%-90%. Ngoai ra, ngudi ta cin c6 thé lay dich mat dé Khao sat té bao hoe, vi tring hoc, din Iu gidi 4p bot mat qua kim choc dd hoae dat stent bén trong duong mat. Tai bién < 3%, bao gdm thém mat phic mac, xuat huyét ndi, nhiém tring. Chup duong mit-tuy nguge dong qua nGi soi Neguyén téc. Ding éng soi da day loai nhin bén (side view) xuéng dén D2 t4 trang, tim béng Vater dé luén catheter va bom thudc edn quang vio duémg mat (chup duémg mat) hoc éng Wirsung (chyp éng tuy). Chi dinh: © Trong cac bénh ly tuy nhu viém tay man {i phat, nghi ung thu tuy, can lay dich tuy dé khao sat té bao hoc. 247© Trong tat ca cdc trxdng hop vang da tac mat, qua 46 cé thé mé rong co vong Oddi dé gap sdi, tan soi hodc do Ap yc co vong trong chan don hep hay co that co vong Oddi. Ngoai ra, c6 thé dat cdc stent dé dan luu dung mat trong céc trudng hop tac mat do u. Tai bién khoang 5%, gdm cé viém tay cap, nhiém tring, chay mau duéng mat. CHUP MACH MAU Chyp dgng mach gan chon Igc theo phwong phdp Seldinger Dua catheter vio déng mach dui, tién dn én d6ng mach chi bung, tim dong mach than tang, roi dén dong mach gan dé bom thudc cn quang. Chyp déng mach gan gdm hai thi lién tiép, thi déng mach (hién hinh can quang than déng mach gan va cac nhénh), thi gan (hién hinh gan can quang ho déng mach gan). Phuong phép nay gidp chan doan céc bat thut’ng vé mach méu va cde t6n thuong u cé ting sinh mach méu nhwr u mach mau, tang san khu tra dang nét, undi mac mach mau, ung thu té bao gan. Chup mgch méu xéa nén (DSA) Gidp x6a bot céc tin higu nén nho ky thuat s6 dé Lm néi 16 hon hinh anh mach mau, ‘Chup dng mach lach gdm 4 thi: thi dong mach (hign hinh déng mach léch), thi léch (hign hinh léch can quang), thi cita (hién hinh tinh mach l4ch va tinh mach cira), thi gan (hign hinh gan can quang qua tinh mach cira). Tir khi c6 siéu am, CT scanner va MRI, cc phurong phép chup mach méu khée nhu chup d@ng mach mac treo trang trén, chyp tinh mach lach cia, chyp tinh mach trén gan ft duge chi dinh hign nay. 248 XA HINH Nguyén tic Nhiéu chat ding vi phong xa duge ding dé khao s4t cdu tic gidi phdu va chire nang cia gan va duéng mat. Sau khi tiém vao tinh mach ngoai bién, chat déng vj phéng xa duge gan bat gitr va bai tiét qua duéng mat. May camera nhdp nhdy tao ra durgc hinh anh nhé phat hin nhimg tia xa (y) phat ra trong qué trinh phan ra chat phéng xa. Tay theo cdc théng tin can khao sét ma ngudi ta sé ding céc chdt déng vi phéng xa khéc nhau. Vi xahinh gan it khi cho mét chan dodn chinh xdc cho nén né dugc thay thé bing sigu am hoge CT scanner. Tuy nhién, xa hinh van cdn 1&4 m6t phuong phap tét dé chan dodn bénh ly dung mat nhu viém tai mat cp. Xa hinh gan ding chit keo gin phéng xa Thudng ding dé dénh gid cdu tric gidi phau cia gan, nho té bao Kupffer bat gitt chdt keo di duge danh dau bing chat déng vi phong xa ("I c-labeled sulfur colloid). Bat ctr mét tin thuung nao cé thay thé té bao Kupffer nhu u nguyén phat hode thir phat, cc nang, dp xe... a ving khéng bat xa (duge goi Ia “nhan lanh”) trén nhdp nhay dd. Xa hinh cé thé gidp phat hign céc tén thuong véi dung kinh > 2-3 cm. Vi trong cdc bénh ly gan lan ta c6 hign tuyng gidm Iuu lugng mau va chite nang cia té bao vong - ndi mé cho nén trén xa hinh sé thay hinh anh giam bat xa hodc bat xa 15 chd khéng déu, nhung lai tép trung xa 6 thy xuong vA ving Lach nhat Ia khi c6 tang 4p lye tinh mach cia. Xa hinh gan ding gallium phong xa Ga citrat tap trung nhiéu 6 cdc té bao vim va cac té bao tan sinh (noi cé hoat d6ng téng hgp protein) hon 1a 6 té bao ganbinh thudng. Vi vay, céc khdi u (ung thu gan, lymphoma) hoc 4p xe 1a nhimg ving 6 tang hoat tinh phéng xa, tao nén nhing “nhan néng”. Tuy nhién, phuong phép nay khong dac higu cho gan vi Ga cén tap trung 6 tay xuong va dudng tiéu héa. Xa hinh mat Cac chat dng vj phéng xa duge gan bai tiét nhanh vao céc tiéu quan mat gidp dénh gid tinh trang duéng mat. Trude kia ngudi ta dang '*' | Rose-Bengal nhung phai ding lidu xa ral cao cho nén hién nay, ngudi ta da thay thé bing °"Tc-lubeled, N. substituted iminoacetic acids (HIDA, _PIPIDA, DISIDA). Thudc tap trung 6 mat ngay cd khi c6 tang bilirubin tong mau. Sau vai gid cho thuédc ma van khéng thdy tdi mat, trong khi hinh anh ciia gan, dugmg mat va rut hoan toan binh thudng, 6 thé gitip chén dodn viém tdi mat cdp véi 46 chinh xdc 18 95%. Két qua duong tinh gia ©6 thé gap 6 bénh nhan duge nudi dudng bang dich truyén hoac thuée gay nghién va nhimg bénh nhan bj viém gan. G bénh nhan bj vim tdi mat man, chan doén it chinh xéc hon vi tai mat thuéng hién hinh lén rét cham. Xa hinh mat con gitip phat hién céc tic mat cap, man tinh, dd mét-rudt, nang éng mat chi... SPECT La phuong phép chup cat lop str dung gamma camera quay xung quanh bénh nhan dé chuyp cdc tin higu phat ra tir nhimg Iugng tir anh séng don va thong qua méy tinh xi ly thanh cc hinh anh 3D cho thay sy phan b6 cia chat phéng xa theo céc mat cét. Phuong phap nay cén cung cdp cdc thong tin vé dong m4u va chuyén héa cua mé dira vao sy bat git cia md déi voi chdt phong xa. SPECT gitp phat hién c4c khéi u 4c tinh va su di can cia u. PET Ciing tuong ty nhu SPECT nhung n6 sir dung positron thay cho photon don. NOI SOI 06 BUNG VA MO BUNG THAM DO Hién nay, nhd sy tién b6 cia céc phuong phép chan dodn bang hinh anh, ndi soi 6 bung va mé bung thm dé ngay cang bj han ché vi dé 18 nhing tha thuat xm [dn va phai tién hanh trong diéu kign cua m6t cudc phau thugt. Tuy nhién, ky thudt nay van con duge dang 48 chan dodn cdc bénh vé phtic mac. N@i soi 6 bung dugc thuc hign bing mét dung cu dam xuyén qua 6 bung, réi bom hoi 48 quan sét va dénh gid truc tiép bé mat cua 4c co quan trong 6 bung. Qua d6 c6 thé tién hanh sinh thiét truc tiép c&c tén thuong. Chéng chi dinh chi: yéu cia cde phuong phap nay 1a tinh trang réi loan déng mau, suy tim nang, suy hd hdp nang. Bién chimg 6 thé gp nhu xudt huyét, thing tang réng, viém phtic mec, thuyén tic khi. Néu bénh nhan cé mé bung truéc dé, c6 thé gay kho khan cho vigc thyc hién vi bj dinh céc rudt, dé xay ra bién chimg. Ly LIEU THAM KHAO Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle (2008), Approach to the Patient with Liver Disease, Harrison's Principles of Internal Medicine, 17" Edition, Vol II, Sec. 2, pp.1918-1923. 2. Barbara Kapelman, Approach to the Patient with Liver Disease. Pocket Guide to Gastroenterology, pp. 85-103. 3. Paul Martin, Lawrence S. Friedman (1998), Assessment of Liver function and Diagnostic studies, Handbook of Liver disease, Churchill Livingstone. 249CAU HOI TY LUQNG GIA Chon mét cau déng Déu dn huyét thanh nao sau day cho biét bénh nhan da timg nhiém siéu vi viém gan B: HbsAg. AntiHBs. HbeAg. AntiHBe. AntiHBe. ‘ét nghiém nao sau day khéng ding dé chan don bénh u sit md: . St huyét thanh. . Ferritin, D6 bio héa transferring. . Ceruloplasmin. . TEBC (kha nang gn sat toan phan). u dn ung th nao goi ¥ dén ung thu gan do di can tir dai trang: AFP. CEA. . CA 19.9, CA 125. CA 135. . Trén hinh anh cia CT scanner, ung thu té bao gan 6 dic tinh nao sau day: ‘Tang quang vién 6 thi déng mach va thai trir nhanh & thi tinh mach. ‘Tang quang vién 6 thi som va tién dan vao trung tam. Tang quang manh 6 thi dng mach va thai trir nhanh & thi tinh mach. Bat thudc can quang khéng déu va cé hinh anh seo 6 trung tam. Bat thuéc can quang kh6ng thay d4i theo céc thi. BOOBPY MOAB K MOO D> moO p> é khao sét bénh ly duémg mat, cc phurong tign chin dodn nao c6 thé duge chi dinh: Sigu am bung CT scan. MRI. ERCP. ‘TAt ca céc phuong phép trén. noose envowry 2507. Ceruloplasmin giam gap trong bénh nao: popes discs, Lymphoma. Viém khép dang thdp. Bénh Wilson. Bénh t sdt m6. Viém gan ty mién. ng viém gan ty mién, viéc chan doén can phai dya vio: . Cac khang thé goi y dén bénh viém gan ty mign duong tinh. Higu gid khang thé phai > 1/80. IgG ung. A+B. A+B+C, 9. Chan dodn viém gan virus C can dya vao cdc xét nghiém nao sau day: 10. MOND>gQ MOND AntiHBe (+). AntiHCV (+). HCV RNA (+). B+e. A+B+C, han doan viém gan virus D cdn dya vio cfc xét nghiém nao sau day: HBsAg (+). AntiHDV (+). ALT tang. B+e. A+B+C. pAP AN 1E, 2D, 3B, 4C, 5A, 6E, 7C, 8E, 9D, 10E 251DIEU TRI XO GAN MUC TIEU Trinh bay diéu tri bang bung do xo gan, Trinh bay di Trinh bay dit 1rj h6i ching gan than. tr] bénh nao gan. AVAwN DAI CUONG Xo gan [a tinh trang bénh I man tinh & gan dugc dac trang béi sy hinh thanh mé xo kh&p gan thay thé cho cdc té bao gan, cdu tnic tiéu thdy gan bj thay déi thanh nhing nét tan sinh khéng c6 chire nang gan. Tinh trang xo héa nay 1a hu qua cia nhiéu can nguyén khdc nhau gay tin thuong gan. Can nguyén thudng gap nhat 1a bénh gan do rugu, nhiém virus man va viém gan thodi héa m6 khéng do rugu. Mac di xo gan c6 thé xay ra do nhiéu nguyén nhan khéc nhau, két qua cudi cing thi gin nhu giéng nhau. |. Trinh bay ché d6 Gn trong diéu trj xo gan. Vo Thj Mj Dung Trinh bay diéu trj viém phic mac nhiém khudn nguyén phat trong xo gan. Trinh bay diéu tri phong ngica xudt huyét tiéu héa do vo tinh mach thee quan. CHAN DOAN XO GAN (xem bai “Chan Doan Xo Gan” saéch Bénh Hc N@i Khoa) Chan doén xo gan dya vao: © Lam sing: = Hi chimg suy té bao gan. * _HOi chimg tang 4p tinh mach cira. * Can lam sang. PHAN LOAI XO GAN PHAN LOAI THEO CHILD Bang 18.1: Phan logi xo gan theo Child A B c Bilirubin méu <2 mg/dL 23 >3 Albumin méu >3,5 g/dL. 33,5 <3 Bang bung. khéng. dé kiém soat kh6 kiém soét Réi loan than kinh khéng nhe h6n mé Dinh duong, rat tt t6t kém 252PHAN LOAI THEO CHILD - TURCOTTE - PUGH Bang 18. 2: Phan loai xo gan theo Child — Turcotte - Pugh Diém: 1 2 3 Bénh nao gan khong 4512 453-4 Bang bung Khéng nhe trung binh/nhiéu Bilirubin méu <2 mg/dL 2-3 >3 Albumin mau >3,5 gal 28-35 <2,8 PT - Thai gian Prothrombin 6 kéo dai Ho&c INR <7 17-23 > 2,3 ‘Néu xo gan ir mat Bili<4 4-10 >10 NGUYEN TAC DIEU TR] XO GAN Xo gan 1a bénh de doa ddi séng, khéng €6 tri ligu no chia lanh xo gan hoe phyc hdi m6 seo 6 gan. Viéc diéu tri nhim ngan "= Trénh cdc thudéc déc gan. © Didu tr) nang do. © Didu tri bién chimg. ngira hoc 1am cham tén thuong gan. © Cee © Diéu tri nguyén nhan néu duge. DIEU TRI NANG BO . aD céc yéu t6 fam tén thuong gan: Khong udng rugu 1a nguyén tic didéu. «= CHE DO DINH DUGNG trj quan tron} . . Nea ching a HAV, HBY, phé Nhu chu dinh dwong cau va cim. Bang 18.3: Nhu cdu dinh dudng 6 bénh nhan xo gan ‘Bénh gan Nang lugng co ban Dam ‘Nang lugng ‘% CHO % Béo o/ke/ngay kcal/kg/ngay XG khong bién chimg 1-15 30-40 67-80% 20-33% XG cé bién chimg - Suy dinh duong 1-18 40-50 12% 28% -U mat Ls 30-40 73-80% 20-27% - Bénh no gan D612 0,4-1,2 25-40 75% 25% Bg3-4 04 20-35 15-86% 14-25% CHO: carbohydrate 253Ché 46 an Trong truéng hop xo gan khong cé bién chimg, 4p dung ché d@ an cé thé ch4p nhan duge. Ché d6 an can di nang Iugng va dam. Bé sung vitamin. cé tinh trang i dich, can phai han ché natri. C6 thé dat duge can bang natri am bang cach gidm muéi nhép trong ché d6 an. Bénh nhan xo gan cé bang bung, lgng natri nhap trong ché 46 an han ché 2.000 mg/ngay; tuy nhién, theo quan niém hign nay nén han ché mu6i trong ché 6 an vita phai (khodng 80-90 mEq/ngay, tuong img 4,6-5,2 g mudi méi ngay, tuong duong véi ché d6 an khong thém muéi va khéng 4n cdc thie 4n da duge chuan bj sin). Gidm lung natri trong ché 46 an nghiém ngat hon khéng cén thiét va tham chi cé thé bat Igi vi lam suy giam dinh dung. Khong c6 dif ligu nao ting ho vigc han ché muéi dir phong cho bénh nhan chua timg bj bang bung. Nhimng trudng hop di bigt (bang bung trung binh - mhiéu) o6 thé can han ché mudi nhiéu hon, du6i 20 mEq/ngay. Sir dung mudi kali thay thé cé thé gay ting kali méu. Han ché nuéc thuong khéng cén thiét. Chi han ché nude nhap d6i véi nhiing bénh nhan c6 tinh trang pha loang natri. Néu ha natri mau do pha long (natri méu <125 mEgq/1), han ché lugng dich nhap vao (800- 1.000 ml/ngay). Loi ich cia viéc sit dung cc chat bd sung dic biét chira céc a-xit amin chudi ngn dé phong ngita hodc diéu tri bénh nao gan hoac lam cham tién trién suy gan van con chua 16. Chat bé sung gidu a-xit amin chudi ngin thong danh cho nhing ngudi khéng dung nap a-xit amin can thiét. Khong nén bé sung don thudn a-xit amin chudi ngan vi khong duy tri cén bing nito. 254 DIEU TRI BANG BUNG Bang bung khi Iugng dich tich tu trong khoang mang bung hon 25 mL. Biéu hién Jam sang cla bang bung trong xo gan cé thé biéu hign rat da dang, tir bang bung lugng rat it, chi o6 thé phat hign nho cac xét nghiém hinh anh dén bung chung to, g6 duc. Choc dd nén thyc hién dé chan doan (d6i véi nhimg truéng hop bang bung mdi, nghi ngo bang bung ac tinh hoae viém phic mac nhiém khudn nguyén phat) ho&c choc dd nhu I mét phuong thitc digu trj khi bung bang caing khién ngwoi bénh kho chiu hod anh huong dén hé h4p. Khuynh 6 albumin trong huyét thanh va dich mang bung (SAAG) 2 1,1 g/dL cho biét tang ap cira (4 ac higu 97%). Bién chimg co thé gap khi choc dich bang gdm xudt huyét va thing rudt. Diéu tri bing bung nhim muc dich: © Giam lyong dich trong 6 bung. * Giam pha chan, © Phong ngira tai tich ty sau diéu tri. Thuéc Igi tigu Diéu tri Igi tigu duge bat dau cing voi han ché mudi. Muc dich cia diéu tri loi tiéu a gidm can nang méi ngay khong qué 1 kg 6i voi nhimg bénh nhan bang bung cé phi chan va khoang 0,5 kg déi voi nhimg ngudi bang byng khéng phi chan cho dén khi kiém soat dugc bing bung. Khéng nén str dung Igi tigu cho nhimg bénh nhan cé creatinine mau tang. * Giam can 300-500g/ngay: bang bung. Khéng phi chan. © Giam 800-1.000g/ngay: vira bing bung vira pha chan. * Nanigu >30 mEq/L: spironolactone. © Na nigu 10-30 mEq/L: phéi hop hai thudc Igi tiéu.¢ Na niéu <10 mEq/L: str dung hai thuéc Igi tigu va choc théo dich bang. Spironolactone (khang aldosterone) Uédng mét lan méi ngay, 1a thude loi tiéu duge chon. Mac da loi tiéu quai nur furosemide 1a nhing thuéc Igi tiéu manh ahat, nhung nhimg thir nghiém ngdu nhién 6 nhém chimg chimg minh ring spironolactone hiéu qua dang ké hon furosemide don thuan trong diéu tri bang bung do xo gan. Amiloride (5-10 mg udng/ngay) hoac triamterene Agi tigu gitt kali) 18 nhimg thudc thay thé déi véi bénh nhan bi né héa tuyén vi va dau. Loi tiéu quai Furosemide 20-40 mg king dan dén lidu tdi da 160 mg/ngay hodc bat dau 40 mg/ngay phéi hop voi spironolactone theo ti Ié spirolactone/furosemide = 100:40. Khi sir dung furosemide don thudn, natri khong duge tai hap thu 6 quai Henle, duge bit gitr 6 éng lugn xa va éng g6p do cudng aldosterone. Bumetanide 0,5 dén 2 mg udng méi ngay véi spironolactone, Strdung thude Bénh nhan bj bang bung 46 hai lan du, nén sir dung spironolactone don thuan, bat dau 100 me/ngay va ting ligu dan méi lan 100 mg dén (bi da 400 mg/ngay néu khong dap img. Néu khong dap img vi spironolactone, nghia 1a giam can ft hon 2 kg/tuain, hodc 6 bénh nhan bj tang kali méu, thém furosemide 40 mg/ngay, tang din méi Tan 40 mg dén t6i da 160 mg/ngay. Bénh nhan bj bang bung tai phat nén duge diéu tr] phéi hop spironolactone voi furosemide, ligu tang dan ty theo dap tng, Nén theo di sat céc déu higu mat nuéc, r6i loan dién gidi, bénh no gan, vop bé va suy than, Cac thuédc khéng viém khong steroid c6 thé lam giam téc dung lgi nigu va tng nguy co suy than. Nhimg bién chimg thudng gép cia str dung thuéc Igi tigu 1a tn thuong thin do gidm thé tich ndi_mach (25%), ha natri méu (28%) va bénh nao gan (26%), ha dp tu thé, co that co, vi to va dau. (thug gép véi spironolactone). ‘Choe théo Choc théo dich bang Ia bién phap diéu trj bang bung higu qua va it tn kém. Nhimg bénh nhan bang bung Iuong nhiéu va anh hudng hé hap, bang bung khé chita voi thuéc Igi tiéu hoc khéng dung nap duge téc dung phu cia thuéc I9i tiéu, choc thao dich bang Iugng I6n (>5 lit) c6 higu qua. C6 thé lap lai cho dén khi giai quyét lung Ién dich bang, giam thoi gian nim vién. Nén tiép tuc ding thudc Igi tiéu dé tranh bang bung tai phat. Bign chimg ciia choc thao djch lwong Jon gém réi loan chic nang tuan ho&n sau chgc théo, réi loan chite nang than, chay méu, dd, tray mach, bénh nao gan. Déng thdi véi choc théo dich bang lugng lén (>5 lft), trayén albumin tinh mach véi ligu 6-8 g cho méi lit bang dugc loai bd trong vong 6 gid choc thio dé bao vé thé tich ndi mach va phong ngira ri loan chitc nang tudn hoan sau choc théo, dé giam bién chimg dén mic t6i thiéu, nhdt 1a trong bénh anh suy thn hoc khGng pha chan, mac di higu qua cia bién phép nay van con tranh Ai, Truyén huyét tong téng hop kém higu qua. va khOng lam tang théi gian sng cdn thém. itu tri khong phau thuat Cau néi cita chit trong gan qua tinh mach cinh (transjugular intrahepatic portosystemic shun, TIPS) ie TIPS 1a phuong thite higu qua 4é digu tr bang bung khé chifa (qué tai dich khong.dép 255img voi ché d@ an han ché muéi va Igi tiéu liéu cao), bang bung can phai choc théo dich béng lugng Ién nhiéu hon 2-3 lan méi théng. Bién chimg cia TIPS gdm téc nghén stent, chay méu, nhiém trong, tén thuong tim phdi va bénh ndo gan. Khéng nén thyc hién TIPS cho nhimg bénh nhan c6 (1) néng d6 bilirubin m4u Ién hon 3 mg/dL, (2) diém Child-Pugh Ién hon 11, (3) trén 70 tudi va (4) c6 bang ching suy tim. Céu néi mang bung - tinh mgch cénh (peritoneovenous shunts) Cau néi tinh mach mang byng d6i khi duge tién hanh trén bénh nhan bj bang bung 4c tfnh, nhung khéng con duge sir dung cho bang bung khé chita do xo gan do ti lé bién chimg dang ké nhu déng méu ndi mach lan téa 65% bénh nhan, nhiém tring 4%-8%, suy tim sung huyét 2-4% va chay méu tir tinh mach dan do tang thé tich n6i mach dét ngét. DIEU TRI BIEN CHUNG vIEM PHUC MAC NHIEM KHUAN NGUYEN PHAT Viém phic mac nhiém Kkhudn nguyén phat (VPMNKNP) 1a nhiém khudn rat thudng gap trén bénh nhan xo gan bang bung, chiém ti 1é 10%-30% bénh nhan nim vign va 1,5%-3,5% bénh nhan diéu tr} ngoai trd. Ti 1é tir vong hon 90% nhung suat d6 giam con khoang 20% néu chan dodn va igu tri sém. Vi khudn thudng gap nbat 1 Escherichia coli,‘ Klebsiella_—_va Streptococcus pneumoniae; hiém Khi nhiém tring nhiéu loai vi khudn va néu c6 nén nghi ng@ viém phic mac nhiém khuan thir phat. Lam sang Trén m6t bénh nhan xo gan c6 bang bung, cain phai nghi dén ct doan VPMNKNP néu bénh nhan cé mét trong céc trigu chimg sau: * Dau bung. ° Sét. * Bénh nao gan. * Tiéu chay. © Chong nhiém tring. © Xudt huyét tigu héa. © Non. VPMNKNP ¢6 thé hign dién ma khong c6 dau higu nhiém tring trén lim sang. Vi thé, bénh nhan xo gan c bang bung va cO bat cir trigu chimg lim sing nio xu hon nén choc dd dich bang dé chan dodn loai tir VPMNKNP. Cén lam sing Chéin doan duge xéc dinh khi bach cdu da nhan trung tfnh trong dich bang > 250 té bao/mL, Chi 10%-20% trudng hop nhugm gram phét hign vi khudn. Ti 1é cdy duong tinh cao hon khi ldy 10 mL dich bang cdy cho vao chai cdy mau ngay tai giuéng bénh. Bang 18.4. Bac diém cn lam sang cia VPMNKNP Dich bang Bach cdu da nbn trung tinh Cay dich bing VPMNKNP cy (+) > 250/mm? () VPMNENP cy (-) > 250/mm? © Nhiém tring dich bang < 250/mm? (+) 256Didu tri VPMNKNP Bénh nhan cé bach cau da nhan tung tinh trong dich bing 2 250 té bao/mm? nén duge diéu tri khang sinh theo kinh nghiém: cephalosporin thé hé 3 (ceftriaxone 1-2 g tiém mach méi 24 gid hodc cefotaxime 1-2 g tiém mach mdi 6-8 gid hoac ceftazidime 1 g tiém mach méi 12-24 gid) it nhat 5 ngay. Ofloxacin uéng 400 mg hai lan mdi ngay trong 7 ngay cé thé dugc xem Ia thudc thay thé cho cefotaxime tiém mach déi véi nhimg bénh nhan ndi tra khéng tién can sir dung quinolone, 61 mia, séc, bénh no gan 46 2 hodc nang hon hode ndng d6 creatinine huyét thanh > 3 mg/dL. VPMNKNP khdi voi diéu tri khdng sinh khoang 90% bénh nhan. Giam sé Iugng té bao bach cdu da nhan trung tinh it nhat 50% trong mau dich bang choc dd lai 48 gid sau khi bat dau digu tri chimg minh c6 dép img voi digu tr), Phong ngira VPMNKNP Chi dink trong nhiing truong hop c6 nguy co cao VPMNKNP * Sau VPMNKNP. © Xudt huyé iu hoa. © Nhimg bénh nhan xo gan nguy co cao: = Nhang ngudi cé protein dich bing 3 mg/dL, creatinine huyét thanh > 1,2 mg/dL, BUN > 25 mg/dL hoie sodium < 130 mg/dL. = Protein dich bang 1,5 mg/dL. = DO thanh thai creatinine < 40 mLiphit, = Khéng: séc, nhiém trang, mt dich, sir dung thudc déc than. * Khong cai thign chic nang than véi Igi tiéu va ba dich. = Dam nigu < 500 mg/dL, can ling binh thong. 257Xogan bn bi Tang khang tr mach | __ méuttong gan Tang dp otra trung binh [Gin d6ng mach tang Thé tich mau hibu hiéu i thap. 7. Cung jung tim téng 2 thé tich huys | © wong tang Phuc hi thétich tuin hodn hifu higu Xoan mat bi Bénh tén trién Tang 2p ctra nang Su chuyen ché cia vi khuan Gian d6ng mach tang 1g Kich hoat hé thong co mach & gile nati Gite natri-nréc & hinh thanh bang bung Kich hoat hé co mach thém Suy giém cung fugng tim Suy than Hinh 18.1: Sinh ly bénh ciia suy than trong bénh gan = Siéu 4m khéng tac nghén dudng niéu va bénh nhu mo. Tiéu chuan chan doan phy: = Thé tich nude tiéu < 500 mL /ngay. = Luong natri nudc tiéu < 10 mEq /L. = Ap lye tham théu nuéc tiéu lén hon 4p lye tham thdu mau. * Héng cau trong nude tidu < SO/quang trudng. = Néng d6 natri huyét thanh < 130 mEq/L. H6i chimg gan thén type 1 dac trung boi suy than thigu nigu tién trién nhanh (< 2 tudn) kh6ng 4p img voi truyén dich. Tang gdp d6i creatinine huyét thanh ban dau lén dén néng dé > 2,5 mg/dL hoae giam dé thanh thai creatinine 50% dén mirc < 20 mil/phit. Hdi chimg gan thn type 2 tién irién cham hon nhung tién trién lién tue va 258 thudng biéu hign 1am sang dudi dang bing bung khang tri voi thudc loi tiéu. Didu tri Thudc Khéng cé trj liéu nao chfnh thire hac chan doi voi hoi chimg gan than. Cac nghién ciru khéng c6 nhém chimg cho thay diéu tri Phéi hop bi dich vai sir dung cdc thude co mach toin than nhu cc thuée déng phan vasopressin (terlipressin), ho§c phdi hgp thude déi van a-adrenergic (midodrin) véi somatostatin (octreotide), hoc phéi hgp cée thude déi van a-adrenergic (midodrine va norepinephrine) cé higu qua. oi chimng gan thin Nhiing phicong thite diéu tri khéc © Truyén albumin nham 1am tang thé tich mau hitu hig © TIPS 1a tri ligu thay thé tuy nhién sé ligu chua 06 nhiéu.© Loc albumin ngoai co thé. © Phau thudt ghép gan: cdi thién séng cdn dang ké. Tién Ivgng Khéng digu tj, bgnh nhan hoi chimg gan than type 1 ¢6 tién Iugng ngén, tr vong trong vong 2 tuan - 3 thang. Hoi chimg gan than type 2 c6 thoi gian séng trung vi khoang 6 thang. BENH NAO GAN Bénh nao gan 1a mot hdi chimg ri loan ¥ thitc va thay doi hoat dng than kinh co thuéng xay ra 6 nhimg bénh nhan bj suy té bao gan cap hoc man hoc cé théng néi cira chi. Phan a9 © Dé 1: thay déi chu ky nga, Id lan nhe, dé kich thich, run vay. * DO 2: nga lim, mat dinh hudng, théi do khéng thich hgp, run vay. 3: lo mo, It lan nang, théi 46 hung hang, run vay. © Dé 4: hon me. Co ché bénh sinh Co ché bénh sinh cia bénh nao gan con tranh ci va cé sy tham gia cia nhiéu chat trung gian. Nhimg yéu t6 thc addy Tang uré huyét, thuéc an than, dan xudt 4 phién hoac cdc thuéc huéng tam than, xudt huyét tiéu h6a, gidm kali mau va kiém méu (do ding thudc 19% tiéu hoge tiéu chay), b6n, nhiém tring, ché d@ an nhiéu dam, réi loan chitc nang gan tién trién va thong ni. ota cha (phdu thugt ho&c TIPS) IA nhig yéu 5 thiic day khién bénh nhan xo gan dé bj bién chimg bénh no gan. Chin doén + Biéu hign da dang tir nhimg thay déi tinh té vé tam than kinh dén hén mé. © Run vay hign dién trong bénh nao gan 46 1-3, trigu chimg nay khéng dac higu cho bénh nao gan. © Bign nao dé thay s6ng ba pha, cham va bién dé cao. © Dinh lugng néng 46 ammonia mau 1a thir nghiém khéng nhay va khong dac higu d6i véi bénh nao gan. Myc tiéu didu tr Diéu trj gdm 3 muc tid © Nhan biét va diéu tri nguyén nhan va yéu td thiic day. © Gidm san xudt va hdp thu ammonia tir rut va cfc déc chat khéc, bang céch giam va thay ddi dam trong ché dé 4n, thay déi vi khuan dudng rugt va méi trudng dung rudt (Khéng sinh, lactulose) va lam tréng dudng ruét (thut théo, lactulose). © Thay ddi din truyén than kinh true tiép (bromocriptine, flumazemil) ho&c gién tiép (cdc a-xit amin chudi ngan). Dieu trj nguyén nhdn va yéu té thc diy Da sé céc trudng hop bénh nao gan kh6ng c6 digu tri dac higu, day cing 1a ly do khién bénh nao gan cé tién Iugng xdu. Didu tri céc yéu té thtic day néu c6: © Trénh sir dung thudéc an than. Néu can thiét, cho ligu nhé temazepam hodc oxazepam, sir dung chlordiazepoxide va heminevrin cén than c6 thé c6 fch déi v6i ngudi nghign rugu hén mé gan. © Chéng chi dinh tuyét di morphine va paraldehyde. 259© Khong sir dung cic a-xit amin dang uéng va thudc Igi tiév. © Thiéu kali: bé sung bang nude tr vién sii, truyén tinh mach. © Néu thiéu kém, nén diéu trj bd sung. ©) XHTH: cdm mau, ban than mau 1a mot chat nhudn trudng, nén sé duge dao thai tuong déi nhanh chéng; tuy nhién, can sir dung lactulose ngay dé rét ngin dién tin ciia bénh. Giam sin xuat va hap thu ammonia Ché d6 an Co s6 IY ludn va higu qua cia vige han ché dam cén chua rd. Trong con cép, dam trong ché dé an giam cdn 20 g/ngay. Luong calo nhép duy tri >25-35 kcal/kg cin nang qua duéng miéng hogc tinh mach. Néu héi phuc, dam dugc tang thém 10 g trong nhing ngay tiép theo. Néu tdi phat, tré lai mite diéu tri truéc d6. Bénh nhan xo gan cé nhu dam cao hon binh thudng (1,2 g/kg/ngiy), vi thé nén tranh han ché dam kéo dai dé duy tri cn bang duong tinh. Néu dam déng vat khéng duge dung nap tét, c6 thé ding dam thye vat. Dam thuc vat it sinh ammonia, cé mét lyong nho methionine va a-xft amin thom. Dam thyc vat c6 tinh nhugn trudng hon va lam tang lung chat xo trong ché 46 an vi thé lam tng sw hop nhat va thai trir nito qua phan, Tuy nhién cé thé khé chiu vi dam thyc vat gay day hoi, tiéu chay va nhiéu phan. Khang sinh Neomycin lam giam san xudt ammonia @ dudng tiéu hoa rat tét. Khoang 1%-3% ligu neomycin duge h4p thu qua niém mac ruét, néu ding kéo dai cé nguy co suy than va d6c tai. Chi sir dung thuéc cho nhing trudng hop cdp trong 5-7 ngay (500 dén 260 1.000 mg uéng méi 6 gid hodc thut gid 100- 200 ml dung dich dang truong 1%), than trong 6 bénh nhan suy than, nguy co ngd tang. Nhimg bénh nhan hén mé gan cap, néu dép img véi lactulose kém hoac cham, nén phéi hgp neomycin. Phéi hyp hai thuéc C6 tac déng hiép luc, o6 Ié vi thude téc déng, trén nhimg dan s6 vi khuan khéc nhau. Metronidazole 250 mg uéng méi 6-8 gid higu qua nh neomycin. Vi dc tinh trén he than kinh trung uong lién quan liéu do d6 khdng nén sir dung kéo dai. Rifaximin, d&n chat cia _rifamycin, khéng duge hap thu, higu qua déi véi bénh no gan d@ 1-3 voi liéu 400 mg udng 3 lan méi ngay. Vancomycin 250 mg uéng méi 6 gid, duge sir dung trong nhing trudng hop dé Khéng lactulose. Lactulose (disaccharide khéng hp thu: lactulose) Niém mac rudt cia ngudi khdng cé enzyme dé phan héa céc disaccharide téng hop nav. Lactulose - beta-I,4-galactosido- fructose - dissacharide dugc cho qua duéng miéng én manh trang sé dugc vi khudn duéng ruét phan hay chi yéu thanh a-xit lactic, lam ting kha nang tham thdu cua dai trang va giam pH cua phan. Tao diéu kién thuan Igi cho sy phat trién cia céc vi khuan én men lactose va ttc ché céc vi khudn tao ammonia nhw bacteriode. Tinh a-xit cia phan lam giam qué trinh ion héa va hdp thu ammonia. Myc dich 1a dé lam phan c6 tinh a-xit nhung khéng gay tiéu chay. Thudc c6 higu qua dic bigt trong bénh nio gan xay ra sau xudt huyét, C4c vi khudn lén men & trang wa thich lactulose hon mau khi cd hai cing hign dign. Liéu dau 15-45 ml lactulose uéng 2-4 Tin méi ngay. Liéu duy tri nén digu chinh détao ra tinh trang di tiéu phan mém 3-5 lin méi ngay. Khéng nén sir dung lactulose cho nhimg bénh nhan bi ligt rudt hodc nghi ngo thc mudt. Tac dung phy gdm day hoi, tiéu chay va dau bung. Néu tiéu chay nang co thé gay ting sodium, gidm kali va kiém héa méu, thé tich mau gidm va cé thé suy than, nhat 1a khi ligu hang ngay > 100 mL. Thut thao Bénh nao gan xay ra sau b6n sé gidm khi tinh trang di tiéu tro vé binh thudng. Tat cd dich thut théo phai 18 dich trung tinh hoe o6 tinh a-xit dé am gidm su hdp thu ammonia, Thut théo bang lactulose higu qua tét hon thut théo bang nuée (300 mL lactulose véi 700 mL nude chay nhé gigt lién tuc). Thyt théo bang magne sulfate cé thé gay ting magne méu. Thyt théo véi phosphate an toan hon magne. Thay adi din truyén than kinh Benzoate natri va L-ornithine-L-aspartate Benzoate natri tang bai tiét ammonia niéu. L-omithine-L-aspartate théc day gan loai bd ammonia bang c4ch kich thich hoat dng chu trinh urea cia gan con lai va thtic day téng hop glutamine, nhat Ia 6 co xuong. Thuédc cho qua dudmg migng hod duéng tinh mach déu 1am giam nédng 46 ammonia va cai thién bénh ndo 6 nhimg bénh nhan bj xo gan. Levodopa va bromocriptine Néu bénh nao gan thong néi ctra chit c6 lién quan voi khiém khuyét dan truyén than kinh dopaminergic, bd sung dopamine sé cé Igi. Dopamine khéng di qua hang rio méu nao, nhung chat tién than cia n6, levodopa fy tinh trang thifc tinh trong bénh nao gan cAp 6 mét sé bénh nhan. Bromocriptine 1a thuéc van thy thé dopamine dic higu, gitip cai thign kha nang tam than va EEG 6 bénh nhan bénh nao cé théng néi ciza chu. Flumazenil Flumazenil 1a mét thuéc déi khéng thy thé benzodiazepine, cai thién rd tinh trang than kinh va EEG trong bénh nao gan kém. suy gan tdi cdp hodc xo gan. Céc a-xit amin chudi ngén bénh nhan xo gan cc a-xft amin chudi gin gidm va cc a-xft amin thom tng trong huyét thanh, Ti 1¢ a-xit amin chudi ngén va thom gidm lién quan dén sy hinh thanh bénh nao gan do tang cung. cap céc tién than cua cfc chat dan truyén than kinh. ‘Truyén céc dung dich ndng d6 cao cc a- xit amin chuéi ngan dé diéu trj bénh nao gan cdp va man cé két qua rét khéc nhau, c6 1 do sy khéc biét vé thanh phan cia céc dung dich a-xit amin, céch ding va déi tugng. nghién ciru. Nhimg bign php khéc CAc phuong phép hd wo gan tam thai phitc tap kh6ng thich hop véi bénh ndo gan do xo gan. Ghép gan 1a phuong thite tr ligu cudi cing déi véi bénh nao gan man. XUAT HUYET TIEU HOA (XHTH) DO VO TINH MACH THUC QUAN (TMTQ) DAN. Xem bai “Didu Tri Xudt Huyét Tiéu H6a” sch Didu Trj NGi Khoa. PHONG NGUA XHTH DO VO TMTQ DAN Mye dich ciia vige phong ngira tién phat 1a diéu tr] nhimg bénh nhan c6 nguy co cao. Nhing yéu té nguy co déc lap gitip tién don c6 din TMTQ gém thoi gian prothrombin 261kéo dai (<70%), sé Iwong tiéu cdu giam (100.000/mm*), ach to va duéng kinh tinh mach cira trén siéu am lén hon 13 mm. Nhiing bénh nhan cé cac yéu té nguy co néu trén can duge néi soi thyc quan da day t4 trang thudng quy. Tuy nhién, do ti Ié tir vong cao di kém véi XHTH do vo TMTQ dan nén ndi soi thyc quan da day t4 trang thuéng quy thudng duge thyc hién cho tat ca céc bénh nhan xo gan. Néu TMTQ khéng dan hodc TMTQ chi dan nhe khi ndi soi thuéng quy lan du, nén néi soi kiém tra méi hai nam. Sau day 1 cdc bign php diéu tri phong ngira XHTH do v6 dan tinh mach thyc quan. Noi soi That TMTQ dan: nhiéu nghién cir cho thay ti 1g ti vong do xuét huyét va ti Ié tir vong chung cia thit TMTQ dan va thude ite ché beta tuong ty nhau, vi thé nhng ngudi khéng dung nap thudc we ché beta do tac dung phy, ha 4p hodc kh6ng tun thi c6 thé diéu trj phong ngita bang thét TMTQ. Chich xo tinh mach thyc quan dan phong ngira xudt huyét higu qua thép va tén kém. Phdi hop thuéc ttc ché beta va chich xo héa TMTQ: kh6ng higu qua hon so véi sir dung tre ché beta don thuan. Thuéc tre ché beta La tr ligu sn cé tét nhdt trong diéu tr} phong ngia xudt huyét. Cac thuéc ttc ché beta khéng chon Ic lam gidm 4p tinh mach cira do thudc 1am giam cung lugng tim va lam gidm dong méu tinh mach ctra do te ché thy cam beta trén céc mach méu tang. Céc thudc ue ché beta lam ting tré khéng bang hé quanh hé cira va do 46 lam gidm dong mau bang hé. Thudc dat dugc higu qua khi nhip tim giam 25% so vi nhip tim co ban. Cac thudc ttc ché beta khéng chon loc lam gidm nguy co xudt huyét tién phat 262 Khoang 50% 6 nhimg bénh nhan bj dan TMTQ Ion. Khoang 1/3 bénh nhan xo gan khéng dung nap thuéc ic ché beta do tac dung phy ciia thuéc nhw ha dp va mét nhiéu. Thuéc tre ché beta khéng cé higu qua phong ngira hinh thanh din TMTQ. Chi dinh thudc tre ché beta: © Chite nang gan tét (Child A, B). © Tuan tha diéu tri. Chéng chi dinh th © Hen, bénh phdi téc nghén man tinh. * Nhip tim cham < 50 lan/phit. © Hoi chimg suy nut xoang. © Bléc nhi that d6 TI hoac IIL. © Séc, ha huyét 4p nang. © Suy tim sung huyét khéng kiém sodt duge. Duge dng hoc thuéc propranolol: * Hap thu nhanh va hoan toin, dat néng 49 dinh trong huyét thanh khoang 1-3 gid sau uéng. Ding thudc ding thoi véi n 66 thé lam tng hoat tinh sinh hoc oa thuéc, hoat tinh sinh hoc cia thude tang khi bj suy gan. Théi gian ban hay 3-4 gid. 4-hydroxypropranolol, chat chuyén hhéa chinh, cing c6 hoat tinh duge IY, théi gian ban hiy 5,2-7,2 gid. © Propranolol 18 thudc ¢6 ai Ie vi m6 me, dat néng d6 cao trong nao. Néu ding liéu duy nhat di cao (80 mg), thai gian hogt tinh cia thudc dai hon théi gian ban hiiy va c6 thé dén 12 gid. Néng d6 c6 higu qua trong huyét tuong tir 10-100 ng/ml. propranolol: Tc dung phu cua thudc irc ché beta: © Budn nén, tiéu chay. © Co that phé quan, khé thé. © Lanh dau chi, 1am nang thém hi ching Raynaud.Bang 18. :u lugng thuée phdng ngia XHTH do vo TMTQ dan Thuéc Liéu dawngay Liu diéu tri/ngay - Propranolol 20 mg x 2 40-400 mg - Nadolol 40 mg 40-160 mg : Timolol 10mg 5-40 mg + Isosorbide 5-mononitrate 20mg x2 20 mg x 3-4 © Cham nhip tim, ha huyét 4p, suy tim. GHEP GAN © = Mét mdi, chéng mat, thj luc bat thudng, gidm tap trung, ao gidc, mat ngi, ac méng, tram cam, * Réi loan chuyén héa glucose va lipid. Isosorbide mononitrate (ISMN) Thuong sir dung cho céc bénh nhan xo gan khéng dung nap thuéc ite ché beta. Co ché lam giam 4p luc trong gan cla thuéc nitrate chura 10. Phéi hgp thuéc te ché beta va ISMN Mac di thud tre ché beta 1am gidm nguy co xudt huyét & nhimg bénh nhan dan TMTQ én, nhung cé khoang 50% bénh nhan sir dung thudc ie ché beta bij XHTH. C6 thé do nhiéu yéu 4 nhu tuan thi kém, khéng dung nap ligu diéu tri tdi da, nén khéng giam du 4p lyc tinh mach cia. Phdi hop nitrate véi thuéc tre ché beta con tranh cai. Tuy nhién, phéi hop thuéc tc ché beta v6i ISMN thudng duge sir dung dé phong ngita XHTH tién phét & nhimg bénh nhan khéng thé dung nap thudc tc ché beta ligu t6i da. Hién nay, hy vong duy nhat déi voi nhiéu bénh nhan xo gan 1a dugc ghép gan mdi. Tuy nhién, da s6 bénh nhan xo gan do rugu khéng di tigu chudn dé ghép gan do suy kigt hoc ¢6 bénh ngi khoa khéc kém theo nhu suy tim, suy thén ho&c ung thu gan. Ti 1¢ séng 3-5 nam sau ghép gan 1 80% - 85%. TIEN LUQNG YEU TO TIEN LUQNG © Bat thong chitc nang than. © Réi loan huyét dong. © Mic dé dap img diéu tri. TIEN LUQNG XO GAN CO BANG BUNG © <50% séng 2 nam sau dot bing dau tién. © Séng > 10 nam: rat hiém. © Thoi gian séng trung vi = 2.5 nam: xo gan 6 bang bung. © 6 thang: bang bung khé chita. = 2 tuan: hoi chimg gan thn type 1 263NGUY CO PHAU THUAT THEO TIEU CHUAN CHILD - TURCOTTE - PUGH Bang 18.6: Nguy co phdu thuat theo tiéu chudn Child — Turcotte - Pugh Nhém A B c Diém 5-6 79 210 Tilé tir vong 0-10% 431% 19-76% Kha nang phau thuat tot 6 thé Kém Dy trir gan thich hop. trung binh t6i thiéu TIEN LUQNG SONG CON dung dé tién dodn ti 1@ wr vong trong khi Tiéu chudn Child - Pugh (Child - Turcotte - Pugh) dugc str dung dé danh gid tién Iugng cia bénh gan man, chi yéu Ia xo gan. Mac dit ban dau tiéu chuan nay duge str phdu thudt, nhung hign nay duge str dung dé danh gid tién lugng song, cing nhu kha nang diéu trj va tinh can thiét cua ghép gan. Bang 18.7: Kha nang séng con theo tiéu chudn Child - Pugh Kha nang séng 2 nam Diém Nhém Kha nang séng { nam 5-6 A 100% 85% 79 B 81% 57% 10-15 c 45% 35% TAI LIEU THAM KHAO Yamada T. Wiley Blackwell 2009; 5" ed, C. 1. Aithal G, Ryder S. Liver Disease in Gastroenterology and Liver Disease. Elsevier Mosby 2005; 184-239. 2. Bacon BR. Cirrhosis and Its Complications in Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, Edited by Longo DL, Fauci AS. Mc Gram Hill Medical 2010; C. 41, 419-433. 3. Garcia-Tsao G. Ascites and Its Complications in Textbook of Gastroenterology, Edited by 264 90, 2302-2326. 4, McPhee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis & Treatment. Me Graw Hill Lange 2011, 50” ed, C. 16. Online. 5. Seetharam BA, Lisker-Melman M. Liver Disease in The Washington Manual of Medical Therapuetics, Edited by Foster C, Mistry NF, Peddi PF, Sharma S. Lippincott Williams & Wikins 2010; 33" ed, 619-73.CAU HOI TY LUQNG GIA Chon m@t céu ding - Diéu trj bang bung do xo gan véi spironolactone: A. Liéu dau 200 mg/ngay. B. Liéu t6i da 500 mg/ngay. C. C6 téc déng tre ché aldosterone. D. Kém higu qua so véi furosemide. E, Di ic . Gidm can 1000 g/ngay néu khéng phi chan. iéu tr] bang bung lugng nhiéu do xo gan: . Choc thio dich bang 4-6 Itt. A B. Khi dé khang vai diéu tri Igi : . Shunt mang bung [a diéu tr Iya chon hang dau, D. Truyén albumin khi albumin méu 3 g/L. E. Truyén huyét tong téng hgp tét hon albumin. . Chan doin viém phic mac nhiém khudn nguyén phat trong xo gan dua vao: A. Bach cau da nhan trong dich bang > 250 té bao/mm?. B c D. E, . Dich bang tir dich tham chuyén thanh dich tiét. . Ti sé albumin dich bang so vi méu < 0,5. . Higu sé albumin mau va dich bing > 1,1. . LDH dich béng, procanxitonin mau tang cao. . Diéu trj viém phiie mac nhiém khudn nguyén phat trong xo gan: A. Ceftriaxone 1 g tiém mach mdi ngay. B. Ofloxacin 400 mg tiém mach mi 12 gid. Trimethoprim-sulfamethoxazole 960 mg/ngay. Ciprofloxacin 400 mg uéng mdi 12 gid. Cefotaxim 1 g tiém mach méi 24 gio. moo . Phong ngira viém phtic mac nhiém khuan nguyén phat trong xo gan, khi: A. Bang bung hinh thinh nhanh, B. Dich bang 1a dich tidt. C. Ti sé albumin dich bing so véi mau < 0,5, D. Higu sé albumin mau va dich bang > 1,1. E. Luong protein trong dich mang bung < 1 g/dL. . Trong xo gan ir mat tién phat: IgA tang. IgE tang. IgG tang. IgM tang. Ti Ig cc globulin mién dich khong thay déi. mooD> 265ue 10. Zmoou> Cc tiéu chudn sau 1a tiéu chudn chinh dé chin don “H6i chimg gan than”, ngoai trix: .. Chie nang than cai thign véi truyén dich. . BG thanh thai creatinine < 40 mL/phit. ._Khéng cé tinh trang choéng, nhiém tring. Luong dam trong nude tiéu < 500 mg/ngay. Siéu 4m khéng thdy bénh nhu m6 than. PoOmD> . Két qua no sau day giép chan doan nhiém tring dich bang ¢ bgnh nhan xo gan: Bach cau da nhan/dich bang < 250/mm? va cy dich bang (-). Bach cau da nhan/djch bang < 250/mm: va cdy dich bang (+). . Bach cu da nhan/djch bang > 250/mm® hoac cdy dich bang (+). Bach cau da nhan/djch bang > 250/mm? va cdy dich bang (-). Bach cau da nhan bang > 250/mm* va cdy dich bang (+). fhu cdu nang Iugng t6i wu cho bénh nhin xo gan khéng bién chimg 1: . 10-20 cal/kg can nang/ngay. 20-30 cal/kg can nang/ngay. 25-35 cal/kg cn nng/ngay. 30-40 cal/kg cn nang/ngay. 40-50 cal/kg cn nang/ngay. moaw> . Lugng Na’ trong ché dé an cia bénh nhan xo gan bang bung nhe 1a: < 20 mEq/ngiy. 20-30 mEq/ngiy. 40-50 mEq/ngay. . 50-60 mEq/ngay. 80-90 mEq/ngay. roa > pAp AN IC, 2A, 3A, 4A, SE, 6D, 7A, 8B, 9D, 10E 266BENH NAO GAN MUC TIEU Trinh bay cdc yé YAwNS DAI CUONG Bénh nao gan 1a thuat nei dugc sir dung dé chi nhimg bat thuéng vé tam thin kinh & bénh nhin bi bénh gan cp hoge bénh gan man c6 hay khéng c6 théng ndi ciza ch Ngudi ta cho rang bénh ndo gan xay ra 1a vi nhang “adc 16” tir rudt thoat khéi sy Khir dc 6 gan va tich tu trong tuin hoan chung. Su tich ty nhimg “déc t6” tir rugt nay gay ra bénh ndo gan bang nhiing co ché true tiép hoa bang cdch gay ra nhimg thay dai thir phét vé héa than kinh 6 nfo. Su higu bit co ché bénh sinh cua héi chimg nay chua 15 vi: + VE mat dao ditc, khéng thé c6 duge = ning mau nghién ctru gidp do luong néng 46 “dc t6” (nhu chge dich nao tiy), * Cdn it hiéu biét v8 co ché chiu tréch nhiém duy ti ¥ thie © Thiéu cic mé hinh thyc nghiém trén stic vat vé hdi chimg nay. Tuy nhién, viée digu tr) bénh nao gan theo kinh nghiém dat higu qua khé cao, Bénh nao gan cé thé cé nhiéu kiéu biéu hign lam sing khac nhau. Mot trong céc tra ngai vé thuat ngér 1a khéng thé ap dung dé dang vao cdc bénh ly nao xay ra 6 ngudi suy gan cp, vi cé nhiéu diém khéc nhau trong Trinh bay co ché bénh sinh bénh ndo gan. tic ddy hink thank bénh ndo gan. Trinh bay dac diém lam sang ciia benh ndo gan. Trinh bay trigu chieng edn lam sang ciia benh ndo gan. Trinh bay cdc cdich diéu tri gidm san xudt va hdp thu NH3. V6 Thi My Dung bénh ndo do suy gan cap va bénh nao do bénh gan man. Tuy nhién, cling ¢6 sy hién cia mét vai bang chimg vé théng néi cia chi va ting 4p cura trong suy gan cap. Trong bénh nao gan, tinh trang than kinh cia bénh nhan tré vé binh thudng sau khi phyc héi. Tuy nhién, mét sé tac gid cho ring kha nang phyc héi sau bénh no gan cé thé khéng hoan toan. GIAI PHAU BENH Vé dai thé, nado cé thé binh thudng, nhung khoang mdt nita sé bénh nhan bj phi nao, nhat 18 6 nhimg ngwoi wé chét do hén mé sau kéo dai. ‘Vé vi thé, nhimg thay déi dac trung & bénh nhan xo gan chét vi hon mé gan la 6 té bao than kinh dém dang sao hon 1a té bao than kinh. Céc té bao dang sao tng sinh va phat trién nhn Ién, nh&n Idi, bd c6 chromatin va tich tu glycogen; nhat 14 6 ving vo nao, hach nén va 6 lién quan voi sy ting ammonia méu. Céc té bao than kinh it thay di. Nhimg thay déi 6 té bao dang sao xay ra sém va c6 thé hdi phuc. Trong nhimg trong hop man tinh, nhimg thay déi vé cu tric nay cé thé khéng héi phuc va bénh nhan khéng dép img voi diéu tri. Ngoai nhimg thay déi & té bao dang sao, vo nao mong va mat té bao thin kinh & v6 nao, 267hach nén, tigu nao. Huy myelin 6 cfc bé thap di kém v6i ligt cimg. CO CHE BENH SINH Co ché bénh sinh cua bénh nao gan cdn ban cai. Nhimg gia thuyét vé co ché bénh sinh cia bénh nao gan: © Déc tinh truc tiép cla NHs lén than kinh. © Nhidu dgc té cing tac dng lén than kinh. © Chat din truyén than kinh gié/mét can bang acid amin huyét tuong. © Tryptophan va cdc chét chuyén héa cia né. Acid gama amino butyric (GABA). Benzodiazepine néi sinh. * R6i loan chite nang céc té bao than kinh. © Opiate néi sinh. © Mangane. Dién tién héi phuc cua bénh kém nhing thay di 6 ndo lan rng goi ¥,co ché chuyén héa. Tuy nhién, khéng ¢6 ri loan chuyén héa don thuan no cé thé giai thich bénh nao gan. Co ban 1a kha nang loc cdc chat sinh ra tir rugt do suy té bao gan hodc do théng néi va chuyén héa amino acid bj thay 46i gay ra nhing thay déi vé din truyén thin kinh & no. Nhiéu déc chat téc dong lén thén kinh, nhdt 1a ammonia va hé thong dan truyén thin kinh cé quan hé véi nhau. Téc 46 chuyén héa oxy va glucose 6 no gidm trong bénh nao gan dugc nghi 1a do hoat tinh cita cdc té bio than kinh bi gidm. Trong bénh nao gan cé théng néi cira cha, méu tinh mach cia di vio tinh mach chii va dén no ma khong duge chuyén héa & gan. Bénh nao gan hig Ki xay ra néu chite nang gan con tét. Tuy nhién, néu thong néi lon, bénh ndo gan cé thé xudt hién ma khdng c6 bénh gan 13. 268 D&n truyén than kinh Ammonia va glutamine Ammonia sinh ra & rugt tir sy phan hy cdc hop chat nito trong ché dé an, khir ai ca glutamine nhé men glutaminase va chu: héa céc chat nito nhé vi khudn dung rust. Trong truéng hop binh thuong, phan lon ammonia dugc chuyén héa thanh urea & gan. Thong néi ctra chu va suy gan Iam tang lugng ammonia trong mau, Ammonia méu tang cé thé anh huéng dén chic nang nao do Tam réi loan chire nang 1é bao sao; 1am tén thuong ti thé va trao déi glutamate-glutamine gitta cdc té bao than kinh va cdc té bao sao. Co xuong c6 kha nang 1am gizm ammonia méu bing céch chuyén héa ammonia thanh glutamine. Thén cing c6 vai trd quan trong quyét dinh ammonia mdu do bai tiét urea qua nuéc tiéu va sinh ammonia. Trong bénh nao gan, néng dé ammonia trong mau tang (90%), néng dd ammonia trong nao tang, tang téc dO chuyén héa ammonia 6 nao va tang tinh thdm cua hang rio méu nao déi vi ammonia. Ammonia téc dong truc tiép trén mang té bao than kinh ho&c tre ché hau synapse. Ngoai ra, té bao than kinh cé thé bi tén thong gin tiép do r6i loan dan truyén than kinh do glutamine. Trong nao khéng cé chu trinh urea, logi bo ammonia theo duong khdc: trong cdc té bao than kinh dém dang gai, synthetase glutamine bién déi glutamate va ammonia thanh glutamine. Vi ammonia qué nhiéu va glutamate bj gidm, nén glutamine bj tich tu lai trong nao. Néng d6 o-ketoglutarate va glutamine trong dich nao tay tuong quan voi mire d§ bénh nfo gan. Vi ti gin két glutamine va t4i thu nhin glutamate cia té bio thdn kinh dém dang sao thay déi.Hinh 19.1: C6 10% bénh nhan bi bénh ndo gan ma ammonia méu trong giéi han binh thudng mac di’ bénh nhan hén mé sau. Céc dan chat ciia methionine, cht yéu 1a mercaptan, gay ra bénh nfo gan. Nhu vay, ede d6c chat, nhat 18 ammonia, mercaptan, acid béo va phenol c6 téc dung hiép lye voi FOR rao déi va chuyén héa ammonia trong néi tang Cac amino acid thom trong huyét tong. nhur tyrosine, phenylalanine va tryptophan tting 6 nhing bénh nhin bi bénh gan do suy chite nang khir amine. Cac amino acid chudi ngin nhw valine, leucine va isoleucine giam do ving chuyén héa béi co xuong, than nhau Dai tring: Dam Cac chdt dan truyén than kin 7 t : . 7 sia Tyrosine Ce men khir carbon etia i durong rudt a i ih 7 L t Sy dém truyén than kinh no 7 dopa Tyrosine Phenylalanine qua trung gian dopamine va t ¢ catecholamine bj te ché béi c& — Dopamine Toramine amine sinh ra tir hoat déng ctia vi t khuan trong dai trang hoe boi st Noradrenaline -- Octopamine chuyén héa cae chat tign than @ —"Y 1 nfo bj thay adi. Gia thuyét dau 7 ‘i goi ¥ ring vige khit carbon cia ia r eee mét sé acid amino © dai tring din dén inh thanh—B- phenylethanolamine, tyramine va octopamine - duge goi chung 1 cée chat dan truyén than kinh 6 thé thay thé cae chat truyén than kinh that. Chat dan truyén giao cam Chuyén héa nao bi réi loan Hinh 19.2: Su tao thanh chat dan truyén than kinh gia thir phat do ting insuline mau cia bénh gan. 269Hai nhém amino acid nay canh tranh dé duoc hap thu vao nao, Mat can bang ndng 46 trong huyét tuong cho phép nhiéu amino acid thom di qua hang rio mau nao bat thug. Nhimg chat nay c6 thé lam giam dong cdc amino acide di ra khdi nao. Tang néng 46 phenylalanine trong nao lam wc ché san xuat dopa va hinh thanh cdc chat din truyén than kinh gid nhw phenylethanolamine va octopamine. Serotonin Serotonin (5-hydroxytryptamine hoje 5- HT) kiém soft tinh trang thite tinh chia vo ndo va tinh trang ¥ thie va chu ky ngu/thttc. Chat tién than tryptophan, m6t amino acid thom, tang trong huyét tuong bénh gan, ting trong dich no tay va trong nao nhig bénh nhan bi hén mé gan, vi thé 1am ting téng hop serotonin & nao. Trong bénh ndo gan, thay déi vé chuyén héa serotonin va nhimg enzyme cé lién quan (monoamine oxidase, MAO), cdc thy cam va cdc chat chuyén héa (S-hydroxyindole acetic acid, 5-HIAA). yaminobutyric acid (GABA) va benzodiazepine ngi sinh GABA Ia mét chat dan truyén than kinh chi yéu 1a tre ché & nao, duge téng hop tir glutamate nhé men glutamate dehydrogenase & cdc thdn kinh tién synapse va dugc tich trir trong cfc tii, Né gan két véi thy cam GABA dc higu hu synapse. Thy cém nay 12 mot phan cia mét phite hop thy cam lon hon ma ciing c6 nhimg vj ti gin két v6i benzodiazepine va barbiturate. Viée gan két bat ctr mdt trong nhiing chat két néi nay 1am mé kénh chloride va chloride di vao Tam tang khir cyc cia mang hau synapse va tre ché than kinh, GABA duge vi khudn dudng ruét téng hop, di vao tinh mach cita va duge chuyén héa 6 gan. Khi suy gan hodc théng néi cia 270 chi, GABA di vao hé tuan hoan chung. O nhing bénh nhfn bénh gan bj bénh ndo gan, néng 46 GABA trong huyét tuong tang. hing hop chat giéng benzodiazepine duge phat hién trong huyét thanh va dich nao tay cua bénh nhin bj bénh ndo gan do suy gan t6i cdp. Méi tuong quan gitta benzodiazepine va bénh no gan con ban cai. Mét sé nghién ciru cho théy méi twong quan trong khi céc nghién ciu khéc khong thdy. Tuy nhién, ca hai thy céc thy cém benzodiazepine trung wong (céc thy cam GABA-A dugc ghép c&p) va cdc thy cam benzodiazepine ngoai bién tng trong suy gan man. Nhitig bit thwing chuyén héa khée Men téng hop nitric oxide cia té bao than kinh c6 thé tang trong bénh nao gan va g6p phan Jam thay déi tuéi mau nao trong bénh gan man. Bénh nhan bénh no gan thuong bi kiém ha, do tée dong dc tinh cia ammonia trén trung tam hé hip, do viée nhp céc chat kiém (Citrate trong dich trayén ho’ cung cép kkali) hoc do ha kali mau. Mat kha nang cia chu trinh urea tién trién di kém voi tang ndng 46 bicarbonate huyét tuong (va kiém chuyén ‘h6a) va than tang bai tit ammonia. Thiéu oxy lam nao ting nhay cém v ammonia. Kich thich trung tam ho hap Kl thé sdu, tn sudt ho hap téng, giam than khi huyét va giam dong mu nio. Tang acid htu co trong méu (lactate, pyruvate) tuong quan Voi gidm dp lye COp. Bat ctr thude loi tigu manh nao cing c6 thé thiic ddy hén mé gan do thudc lam gidm kali mau va kiém héa méu, khién cfc ion ammonia xam nh§p qua hang rio méu nio d8 dang hon. Ngoai gidm kali méu, cdc r6i loan dign giai khc hodc Igi tiéu kéo dai thiic day bénh nao gan.Thay déi chuyén héa carbohydrate Ha duéng huyét hiém gap trong bénh gan man nhung c6 thé lm nang thém viém gan tdi cdp. O-ketoglutamic va pyruvic acid duge chuyén ché tir ngoai bién dén gan dé duge chuyén héa. Néng d6 céc chét nay trong méu tang khi tinh trang than kinh bj suy gidm. Nong 9 cdc chat nay c6 thé phan nh tén thuong gan nang. Gidm néng 46 ketone méu cing phan anh d9 nang cia r6i loan chitc ning gan. Tom lai, khong c6 co ché duy nhat nao giai thich bénh nao gan. Nao kiém sost théi 49 tam than kinh theo nhiéu duéng kich thich ho§e ie ché qua trung gian thy cém. Khi gan suy hoae cé. thong néi cia chit c6 m@t tinh trang thay déi phitc tap anh huéng, nhiéu dén hé nhing thay déi qua trung gian than kinh —> chuyén héa & nao bat thudmg trong bénh gan — chic nang d&n truyén than kinh bat thuong — ndo té nén qué nhay voi nhimg tn thuong (opiate, mat thing bing dign gidi, nhiém tring, ha huyét 4p, giam oxy méu) ma khéng gap & ngudi binh thudng. TRIEU CHUNG LAM SANG NHOUNG DAU HIEU GOI ¥ CHUC NANG GAN Tién sir ROI LOAN © Cac yéu té nguy co vé viém gan siéu vi Byac. © Nghién rugu. © Sinh séng 6 ving dich t8 sén mang. * Gia dinh c6 bénh gan. Kham thye thé * Sao mach. Long ban tay son. © Bang bung. © Vang da. © Lach to. * Nithéa tuyén vi o nam. DAC DIEM LAM SANG CUA BENH NAO GAN R6i loan nhan thitc kém bi Jogn gidc ngi. Ngu li bi xudt hién sém, néu tién trién chu ky ngi dém - ngay dao ngugc. Giam cir dong tw phét, nhin chim chim bat dong, Janh dam, tra Idi ngin va cham: xudt hién sémiNang hon, bénh nhan chi 4p img véi nhimg kich thich manh. Dau tién hén mé giéng nhu nga binh thudng, néu tién trién: dap img kh6ng hoan toan. Thay déi nhan céch thudng gap trong bénh gan man gdm tinh khi tré con, kich thich va khéng quan tam dén gia dinh, thudng 1a nhing ngudi vui vé, hop téc, tam trang hung phn, hai hudc. Suy gidm y thitc thay déi ti réi loan nhe chite nang tam thin thyc thé dén 16 lan nang, mat dinh hung khéng gian. N6i cham, ndi lép, n6i giong déu déu, logn van ngén. Tho mii gan gap trong mét sé bénh nhan, Hoi thé ¢6 mii tréi cay chin théi, hoi ngot ho&c mii phan chua do nhimg chat bay hoi binh thu’ng dugc tao thanh & trong phan béi vi khudn. Hoi thé cia bénh nhan sé tro nén nhe mai hon sau khi thut théo hodc thay déi vi khudn duéng ruét béi cdc khang sinh phd r6ng. Tho mdi gan khéng twong quan véi mirc 46 va thdi gian bénh nao gan. Néu khéng c6 thé mai gan cing khéng loai tri duge bénh no gan. Methylmertan duge tim thay trong nuéc tiéu cla bénh nhan hén mé gan c6 hoi thé mii gan. Chat nay cing duge bai tiét qua phdi_ va xudt hién trong hoi thé va cé 18 1a dan xudt cha methionin. 2