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- LESIONES CAPSULOLIGAMENTOSAS -
INTRODUCCIÓN
Hoy día, el deporte se impone mucho en nuestra sociedad. A menudo, se oye hablar
de rotura de ligamentos: esquiando, jugando al fútbol... Al practicar esquí, si uno lleva
unas botas fuertes, es difícil sufrir lesiones de tobillo. Sin embargo, en los movimiento
de torsión no sujetan del todo y, a veces, se rompe la tibia; no obstante, lo que más se
rompe con diferencia son los ligamentos.
ANATOMÍA DE LA RODILLA
La articulación de la rodilla es la más compleja del cuerpo humano. Esta
complejidad viene dada por las numerosas estructuras que componen y que aseguran
una perfecta funcionalidad de la misma.
La rodilla sería muy inestable si no fuera por una serie de estructuras que le dan
estabilidad. Estas estructuras las podemos dividir en tres grupos:
- Estructuras osteo-cartilaginosas → a nivel óseo, nos fijamos en la forma de los
cóndilos, los platillos tibiales, etc. A nivel fibrocartilaginoso, tenemos los
meniscos.
- Estructuras pasivas → son los ligamentos: colateral interno y externo, y el pívot
central (ligamentos cruzados).
- Estructuras activas → Músculos y sus tendones de inserción.
A continuación, vamos a profundizar en estas estructuras:
1) ESTRUCTURAS OSTEOCARTILAGINOSAS:
o Cóndilos femorales: interno y externo. Tienen forma convexa y están
recubiertos por cartílago hialino. Sin embargo, su convexidad no es uniforme
ni simétrica. El cóndilo interno es menos grueso que el cóndilo externo, pero
se desvía mucho más hacia adentro que el cóndilo externo hacia fuera.
Además, el cóndilo externo desciende menos que el interno lo que hace que si
se colocan ambos cóndilos sobre un plano, el fémur toma una dirección
oblicua hacia arriba y afuera.
o Platillos tibiales: constituyen la parte más proximal de la tibia. Presentan una
cara superior que está ocupada por dos superficies articulares, las cavidades
glenoideas de la tibia, que son algo convexas, pero no lo suficiente para
asegurar la congruencia articular, ya que de ello se encargan los meniscos.
Están separadas por un relieve óseo, la espina tibial.
o Meniscos: estructuras semilunares fibrocartilaginosas interpuestas entre ambas
superficies fémoro-condíleas y las respectivas mesetas tibiales (delimitando
una articulación proximal o fémoro-meniscal y una articulación distal o
menico-tibial) , aumentando la congruencia articular. El interno tiene forma de
“C”(más abierto) y el externo de “O incompleta”(más cerrado que el interno).
Realizan la función de distribuir las cargas en el miembro inferior y de
amortiguación de la articulación de la rodilla. Los meniscos se mueven con los
movimientos articulares:
- En la flexo-extensión: siguen a la tibia. Al doblar la rodilla los meniscos
van atrás; y al extender la rodilla los meniscos se van hacia delante. El
movimiento se realiza en la zona de contacto con la tibia.
- En la rotación: siguen a los cóndilos femorales. Así, en rotación externa
el menisco externo va hacia delante y el interno hacia atrás; y en rotación
interna al revés, el externo hacia atrás y el interno hacia delante.
Los meniscos pueden impedir movimientos al lesionarse; distintas lesiones,
entre otras, son:
• Se pueden romper transversalmente.
• “Pico de pato”:pico de rotura. Con artroscopia, se come con una pinza
el pico de pato.
• Lengüeta.
• Desinserción de la zona externa del menisco: se puede suturar. Hoy se
hace con artroscopia.
• Asa de cubo: se rompe de delante a atrás.
La ausencia de los meniscos comporta importantes cambios degenerativos
del cartílago articular que pueden conducir a la artrosis. Por eso, hay que ver si
un paciente tiene o no los meniscos, pues si ha sido operado y se los han
quitado, tiene más predisposición para sufrir artrosis (por esto, si se puede, se
evita la extirpación de meniscos). Actualmente, las menisectomías (extracción
de meniscos) se hacen por artroscopia.
2) LIGAMENTOS:
Algunos ligamentos, más que romperse sufren, en la mayoría de las veces,
distensión; estos son los ligamentos acintados, anchos. Estos ligamentos en raras
ocasiones necesitan sutura y reconstrucción ya que por sí mismos vuelven a unirse.
El ejemplo característico es el ligamento colateral interno. Por otro lado, tenemos
los ligamentos cordonales los cuales necesitan reconstrucción mediante sutura; en
este grupo estaría el colateral externo y los cruzados. Vamos a verlos:
Ligamento lateral interno (colateral interno) (LLI): se inserta por arriba en la
tuberosidad del cóndilo interno y desciende hacia delante para insertarse en la
parte proximal de la cara interna de la tibia por detrás de los músculos de la pata
de ganso. Tiene la forma de una lámina triangular, con la base dirigida hacia
delante; así, se distinguen tres tipos de fibras:
- Verticales: que se extienden desde el fémur a la tibia. Son las más
robustas.
- Oblicuas descendentes: fémoro-meniscales.
- Oblicuas ascendentes: menisco-tibiales.
Fibras fémoro-
meniscales del LLI
Fibras
verticales Fibras menisco-
del LLI tibiales del LLI
LCP
LCA
LLE LLI
Menisco Menisco
externo interno
}
Gracillis (recto interno)
Semitendinoso
Son rotadores internos
5 3- LLI
3 4- Tendón del
4 2
semimembranoso
1 6 5- LLE
6- Tendón del bíceps
ESTABILIDAD DE LA RODILLA
La rodilla debe ser una estructura estable; así, cuando se lesiona alguno de sus
componentes, la rodilla de abre. Para comprobar la estabilidad de la rodilla realizamos
una serie de maniobras de exploración que realizaremos en :
• Extensión: en situación normal no debe haber ningún movimiento (ni varo, ni
valgo).
• Semiflexión de 15-30º: en esta posición es normal encontrar una cierta laxitud,
ya que en rotación externa observamos un pequeño valgo y en rotación interna
un pequeño varo; si bien, hay que comprobar que la rodilla no se abra.
MECANISMO DE LESIÓN
Los ligamentos laterales de la rodilla y su componente capsular se lesionan por
cuatro mecanismos principales:
• Rotación externa-valgo: lesión del LLI (por ejemplo, en
el esquí, donde se estiran, es decir, se lesionan, las
estructuras internas: LLI, lig.cruzados, inserción de la
pata de ganso, menisco interno y cápsula póstero-
interna).
• Rotación interna-varo: lesión del LLE (por ejemplo,
lanzamiento de disco, en el que la pierna izquierda está
fija y es la forzada, lesionándose las estructuras externas:
LLE, lig.cruzados, cintilla de Maissiat, bíceps femoral,
menisco externo y cápsula póstero-externa).
• Hiperextensión
• Choque frontal directo con la rodilla en flexión.
A continuación, vamos a ver las lesiones producidas por los dos mecanismos
principales:
Rotura del LLI Rotura del LLE Rotura del LCA Rotura del LCP
EXPLORACIÓN DE LA RODILLA
Hay una serie de pruebas o tests que se realizan para comprobar si hay lesiones en
las estructuras de la rodilla. Así tenemos:
1- TEST DE LAXITUD EN EXTENSIÓN→ cualquier bostezo en varo o en valgo
es patológico, y la apertura indica el ligamento lesionado. Se fija el muslo con
una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano
valorando la abertura de la interlínea.
Maniobra Maniobra
para para
comprobar comprobar
el estado el estado
del LLI. del LLE.
Forzamos Forzamos
el valgo, y el varo, y si
si se se produce
produce la la apertura
apertura es es
indicativo indicativo
de lesión. de lesión.
TEST DE LACHMAN
DIAGNÓSTICO
Hoy en día, se mandan pruebas complementarias sin realizar antes una exploración
física del paciente. Esto es un gran error ya que con una exploración bien hecha
puedes averiguar si un ligamento está, o no, roto.
La RMN, que es la prueba que se solicita, tiene una tasa de fallos considerable. Para
hacernos una idea, lo que con más exactitud diagnostica son las alteraciones en los
meniscos y tiene un 10% de errores (en las lesiones ligamentosas esta tasa aumenta...).
A pesar de todo, hay que pedirla, pero siempre recordando que “no se operan RMN”,
sino que se operan enfermos. Ejemplo: si una RMN informa de normalidad pero en la
clínica tenemos un cajón anterior positivo, el diagnóstico será de rotura, no de
normalidad, aunque en la RMN no se vea.
En general, las pruebas complementarias son necesarias pero siempre acompañadas
de la clínica.
Bíceps femoral
Bíceps femoral
posterior
Tendón del
músculo
cuádriceps
Músculo plantar
Cartílago
rotuliano
Menisco interno,
cuerno posterior (el
Rótula
triángulo negrito).
Grasa
infrapatelar
Músculo gemelo,
cabeza lateral
Músculo gemelo,
Músculo poplíteo Músculo cabeza lateral
sóleo
LCP
2
1
Rx forzada en la que
intentamos averiguar
si hay lesión del LLI.
Para ello, medimos
los milímetros de
apertura articular,
1-LCP 2- LCA
sabiendo que si es
>10 mm indica
gravedad.
TRATAMIENTO
Antes de comenzar propiamente con el tratamiento, hay que aclarar que los
arrancamientos no son lesiones ligamentosas; estos se tratan con osteosíntesis, ya que
se trata de fracturas. Ejemplo: arrancamiento de la espina posterior de la rodilla→
colocamos un tornillo y se soluciona, sin más problemas.
Cuando tenemos una lesión ligamentosa, hay que suturar el ligamento afectado
(LLI, cruzados...) → damos puntos transfixiantes, uniéndolos al hueso, ya que si no, no
habrá solidez.
Ante lesiones complejas de ligamentos (rodilla > 2 cm) y muy graves, no hay que
esperar; en estos casos no realizamos artroscopias, sino que abrimos la rodilla. En
ocasiones, en lesiones más leves, esperamos a ver las secuelas antes de proceder al
tratamiento; en cambio, en estas complejas no esperamos a ver qué secuelas quedan.
¾ En lesiones muy graves queda todo pegado (se producen adherencias y la rodilla no
dobla lo suficiente). Para evitar esto, movilizamos bajo anestesia y vamos doblando,
forzando cada vez un poco más, para conseguir romper las adherencias. Además,
hay que asegurarse de que los tendones bajen bien a su sitio (vasto interno...).
Cuando no sirve esto, hay que abrir la rodilla y liberar las adherencias→
ARTROMIOLISIS.
(En su época se la realizaron a Camacho, tras una “triada”).
¾ Hay un autor que ideó una especia de “Rosa de los vientos” para ir indicando las
lesiones que ha tenido una persona en las diferentes partes de la rodilla.
¾ PREVENCIÓN: hay que tener en cuenta que lo mejor ante las posibles lesiones
ligamentosas es la prevención. Ejemplo: rodilleras para esquiar que sujetan la
rodilla, evitando el varo, valgo y rotaciones axiales. Este uso de rodilleras también
está indicado tras operaciones de rodilla y durante el tiempo de rehabilitación.
Fíjate si el Enterrador es viejo, que cuando él era joven el mar muerto sólo
estaba enfermo!!!
Lorena & Juanjo