RESUMO DE PR-NATAL E PUERPRIO

Estados e municpios, por meio das unidades integrantes de seu sistema de sade, devem garantir ateno pr-natal e puerperal realizada em conformidade com os parmetros estabelecidos a seguir: 1. Captao precoce das gestantes com realizao da primeira consulta de pr-natal at 120 dias da gestao; 2. Realizao de, no mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao; 3. Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a ateno pr-natal: 3.1 Escuta ativa da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo dvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas; 3.2 Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e compreensvel, proporcionando respostas s indagaes da mulher ou da famlia e as informaes necessrias; 3.3 Estmulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiolgico; 3.4 Anamnese e exame clnico-obsttrico da gestante; 3.5 Exames laboratoriais: ABO-Rh, hemoglobina/hematcrito, na primeira consulta; Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao; VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao; Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao; Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao, sempre que possvel; Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferncia, prximo 30 semana de gestao, se disponvel; Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta, se disponvel; 3.6 Imunizao antitetnica: aplicao de vacina dupla tipo adulto at a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforo em gestantes com esquema vacinal completo h mais de 5 anos; 3.7 Avaliao do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio do SISVAN; 3.8 Preveno e tratamento dos distrbios nutricionais; 3.9 Preveno ou diagnstico precoce do cncer de colo uterino e de mama; 3.10 Tratamento das intercorrncias da gestao; 3.11 Classificao de risco gestacional e deteco de problemas, a serem realizadas na primeira consulta e nas subseqentes; 3.12 Atendimento s gestantes com problemas ou comorbidades, garantindo vnculo e acesso unidade de referncia para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar especializado; 3.13 Registro em pronturio e carto da gestante, inclusive registro de ntercorrncias/urgncias que requeiram avaliao hospitalar em situaes que no necessitem de internao. 4. Ateno mulher e ao recm-nascido na primeira semana aps o parto, com realizao das aes da Primeira Semana de Sade Integral e da consulta puerperal, at o 42 dia psparto.

DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ

Aps a confirmao da gravidez em consulta mdica ou de enfermagem, d-se incio ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pr-natal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no carto da gestante. Nesse momento, a gestante dever receber as orientaes necessrias referentes ao acompanhamento pr-natal seqncia de consultas, visitas domiciliares e reunies educativas. Devero ser fornecidos: O carto da gestante, com a identificao preenchida, o nmero do SISPRENATAL, o hospital de referncia para o parto e as orientaes sobre este; O calendrio de vacinas e suas orientaes; A solicitao dos exames de rotina; As orientaes sobre a participao nas atividades educativas reunies e visitas domiciliares. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL 1.Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis: Idade menor que 15 e maior que 35 anos;

 Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45 m; Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas. 2. Histria reprodutiva anterior: Morte perinatal explicada ou inexplicada; Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado; Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade; Sndromes hemorrgicas; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Cirurgia uterina anterior; Macrossomia fetal. 3. Intercorrncias clnicas crnicas: Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); Hemopatias; Hipertenso arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de antihipertensivo; Epilepsia; Infeco urinria; Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST); Doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico, outras colagenoses); Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras). 4. Doena obsttrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal. CONSULTA DE ENFERMAGEM Na primeira consulta de pr-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e a situao da gravidez atual. O exame fsico dever ser completo, constando avaliao de cabea e pescoo, trax, abdmen, membros e inspeo de pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obsttrico. Nas consultas seguintes, a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, devero ser ouvidas dvidas e ansiedades da mulher, alm de perguntas sobre alimentao, hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal e interrogatrio sobre a presena de corrimentos ou outras perdas vaginais. As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade quanto no carto da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obsttrico e perinatal.

ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA Histria clnica (observar carto da gestante) Identificao: nome; nmero do SISPRENATAL; idade; cor; naturalidade; procedncia; endereo atual; unidade de referncia. Dados socioeconmicos; Grau de instruo; Profisso/ocupao; Estado civil/unio; Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); Renda familiar; Pessoas da famlia com renda; Condies de moradia (tipo, n de cmodos); Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo); Distncia da residncia at a unidade de sade; Antecedentes familiares: hipertenso arterial; diabetes mellitus; doenas congnitas; gemelaridade; cncer de mama e/ou do colo uterino; hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco); doena de Chagas; parceiro sexual portador de infeco pelo HIV. Antecedentes pessoais: hipertenso arterial crnica; cardiopatias, inclusive doena de Chagas; diabetes mellitus; doenas renais crnicas; anemias e deficincias de nutrientes especficos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenas da tireide e outras endocrinopatias; malria; viroses (rubola, hepatite); alergias; hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas; portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); infeco do trato urinrio; doenas neurolgicas e psiquitricas; cirurgia (tipo e data); transfuses de sangue. Antecedentes ginecolgicos:

 ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); doena inflamatria plvica; cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); mamas (alterao e tratamento); ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou preventivo, data e resultado). Sexualidade: incio da atividade sexual (idade da primeira relao); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); prtica sexual nessa gestao ou em gestaes anteriores; nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente ou pregressa; uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?). Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas indicaes); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; idade na primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); isoimunizao Rh; nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos bitos); mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu); recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, ex-sangneotransfuses; intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); complicaes nos puerprios (descrever); histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame). Gestao atual: data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar certeza ou dvida); peso prvio e altura; sinais e sintomas na gestao em curso; hbitos alimentares; medicamentos usados na gestao; internao durante essa gestao; hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse); aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia, principalmente se for adolescente; identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

II. Exame fsico Geral:

 determinao do peso e da altura; medida da presso arterial (tcnica no item 8.3); inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades); ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico (gineco-obsttrico): exame clnico das mamas (ECM). Durante a gestao e amamentao, tambm podem ser identificadas alteraes, que devem seguir conduta especfica, segundo as recomendaes do INCA. Realizar orientaes para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contra-indicada portadoras de HIV/HTLV , orientar a mulher quanto inibio da lactao (mecnica e/ou qumica) e para a aquisio de frmula infantil; palpao obsttrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificao da situao e apresentao fetal; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardacos fetais (com sonar, aps 12 semanas, e com estetoscpio de Pinard, aps 20 semanas); inspeo dos genitais externos; exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela histria e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitolgico; o exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual de Organizao de Servios para a Sade dos Adolescentes. III. Exames complementares Na primeira consulta, solicitar: dosagem de hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); grupo sangneo e fator Rh; sorologia para sfilis (VDRL): repetir prximo 30 semana; glicemia em jejum: repetir prximo 30 semana; exame sumrio de urina (Tipo I): repetir prximo 30 semana; sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher aps o aconselhamento pr-teste. Repetir prximo 30 semana, sempre que possvel; sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferncia prximo 30 semana de gestao, onde houver disponibilidade para realizao; sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade. Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mnima: protoparasitolgico: solicitado na primeira consulta; colpocitologia onctica: muitas mulheres freqentam os servios de sade apenas para o pr-natal. Assim, imprescindvel que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendaes vigentes; bacterioscopia da secreo vaginal: em torno da 30 semana de gestao, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; sorologia para rubola: quando houver sintomas sugestivos; urocultura para o diagnstico de bacteriria assintomtica; eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clnica de anemia falciforme; ultra-sonografia obsttrica: onde houver disponibilidade.

Investigao de HIV/AIDS O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo pr-concepcional ou no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, obrigatoriamente esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pr e ps-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pr-natal, independentemente de sua aparente situao de risco para o HIV. Aconselhamento pr-teste O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca de seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids), sobre os conceito vulnerabilidade e situaes de risco acrescido, e sua importncia na exposio ao risco para a infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa; Explicar o que o teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver item 9.6); Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para a mulher e para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a gestao, no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna; Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes. IV. Condutas: clculo da idade gestacional e data provvel do parto; orientao alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional; fornecimento de informaes necessrias e respostas s indagaes da mulher ou da famlia; orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso; referncia para atendimento odontolgico; encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a gestante no estiver imunizada; referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referncia para servio especializado, a mulher dever continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade bsica. 6.2 ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQENTES Reviso da ficha pr-natal; Anamnese atual sucinta; Verificao do calendrio de vacinao. I. Controles maternos: clculo e anotao da idade gestacional; determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal (IMC) (anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional); medida da presso arterial (observar a aferio da PA com tcnica adequada); palpao obsttrica e medida da altura uterina (anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal); pesquisa de edema; avaliao dos resultados de exames laboratoriais e instituio de condutas especficas; verificao do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir prximo 30 semana de gestao, sempre que possvel. Em casospositivos, encaminhar para unidade de referncia. II. Controles fetais: ausculta dos batimentos cardacos;

 avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico. III. Condutas: interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais com solicitao de outros, se necessrios; tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio; prescrio de suplementao de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/ dia) e cido flico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia; orientao alimentar; acompanhamento das condutas adotadas em servios especializados, pois a mulher dever continuar a ser acompanhada pela equipe da ateno bsica; realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obteno de melhores resultados; agendamento de consultas subseqentes. 6.3 CALENDRIO DAS CONSULTAS As consultas de pr-natal podero ser realizadas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares. O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e preenchendo-se o carto da gestante e a ficha de pr-natal). Durante o pr-natal, dever ser realizado o nmero mnimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no ltimo trimestre. A maior freqncia de visitas no final da gestao visa avaliao do risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal. No existe alta do pr-natal antes do parto. O acompanhamento da mulher no ciclo grvidopuerperal deve ser iniciado o mais precocemente possvel e s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que dever ter sido realizada a consulta de puerprio. ASPECTOS A SEREM ABORDADOS NAS AES EDUCATIVAS Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher, ou a famlia, devem receber informaes sobre os seguintes temas: Importncia do pr-natal; Cuidados de higiene; A realizao de atividade fsica, de acordo com os princpios fisiolgicos e metodolgicos especficos para gestantes, pode proporcionar benefcios por meio do ajuste corporal nova situao. Orientaes sobre exerccios fsicos bsicos devem ser fornecidas na assistncia prnatal e puerperal (ver pgina 96). Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto; Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; e suplementao de ferro, cido flico e vitamina A para as reas e regies endmicas); Desenvolvimento da gestao; Modificaes corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes gestao e ao parto; Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais freqentes; Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao);

 Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social; Orientaes e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos; Incentivar o protagonismo da mulher, potencializando sua capacidade inata de dar luz; Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no podero amamentar; Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo dupla proteo; Sinais e sintomas do parto; Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido, estimulando o retorno ao servio de sade; Sade mental e violncia domstica e sexual; Benefcios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do Acompanhante; Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio; Importncia da participao do pai durante a gestao e o parto, para o desenvolvimento do vnculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudvel da criana; O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no psparto, garantido pelo Lei n 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005; Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares; Importncia das consultas puerperais; Cuidados com o recm-nascido; Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recm-nascido; Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente). CLCULO DA IDADE GESTACIONAL Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto. Os mtodos para essa estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo perodo menstrual referido pela mulher. I. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza: o mtodo de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de mtodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual. II. Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: Se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, considerar como data daltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos. III. Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos: Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade gestacional e a data provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de

incio dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros: at a sexta semana, no ocorre alterao do tamanho uterino; na oitava semana, o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; na dcima semana, o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; na 12 semana, enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; na 16 semana, o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; na 20 semana, o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; a partir da 20 semana, existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel a partir da 30 semana de idade gestacional. Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obsttrica. CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO Objetivo: estimar o perodo provvel para o nascimento. Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio; Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto; Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro) Regra de Negele. Nos casos em que o nmero de dias encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 ao final do clculo do ms.

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestao para: Identificar, a partir de diagnstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; Realizar orientao adequada para cada caso, visando promoo do estado nutricional materno, condies para o parto e peso do recm-nascido. Atividade: medida do peso e da altura da gestante. Avaliao do estado nutricional durante a gestao. O primeiro passo para a avaliao nutricional da gestante a aferio do peso e da altura maternos e o clculo da idade gestacional, conforme tcnicas descritas anteriormente.

NA PRIMEIRA CONSULTA DE PR-NATAL (avaliao nutricional) Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previso de ganho de peso at o fim da gestao. Essa avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:

II. Realize o diagnstico nutricional, utilizando o Quadro 1: 1. Calcule a semana gestacional; Obs.: quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere o nmero de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas 2. Localize, na primeira coluna do Quadro 1, a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa est situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito no item I;

Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo IMC/semana gestacional em: BP (baixo peso), A (adequado), S (sobrepeso), O (obesidade).

Obs.: o ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC prgestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional.

Obs.: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho sbito de peso e/ou presena de edema, principalmente a partir da 24 semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pr-eclmpsia. 8.4 PALPAO OBSTTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU) Objetivos: Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura uterina e a idade gestacional; Identificar a situao e a apresentao fetal. PALPAO OBSTTRICA A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da

situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico.

O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As apresentaes mais freqentes so a ceflica e a plvica.

Condutas: Registrar a medida da altura uterina encontrada no grfico de AU/semanas de gestao; Realizar interpretao do traado obtido; A situao transversa e a apresentao plvica em fim de gestao podem significar risco no momento do parto. Nessas condies, a mulher deve ser, sempre, referida para unidade hospitalar com condies de atender distocia. MEDIDA DA ALTURA UTERINA Objetivo: Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o nmero de semanas de gestao. Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente. Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior.

Representao do indicador por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90. TCNICA DE MEDIDA DA ALTURA UTERINA Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino; Por meio da palpao, procurar corrigir a comum dextroverso uterina; Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da snfise pbica, passando-a entre os dedos indicador e mdio. Proceder leitura quando a borda cubital da mo atingir o fundo uterino; Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar o ponto na curva da altura uterina.

Na figura acima, mostrada a tcnica de medida, na qual a extremidade da fita mtrica fixada na margem superior do pbis com uma das mos, deslizando a fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo, at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo. AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDACOS FETAIS (BCF) Objetivo: constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a freqncia e a normalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF). considerada normal a freqncia cardaca fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto. Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF) com estetoscpio de Pinard:

 Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto; Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Quando disponvel, utilizar o sonnardopler; Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio; Fazer, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo; Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na regio do dorso fetal; Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as freqncias so diferentes; Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua freqncia e ritmo; Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante; Avaliar resultados da ausculta dos BCF A percepo materna e a constatao objetiva de movimentos fetais, alm do crescimento uterino, so sinais de boa vitalidade fetal.

Aps contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, aumento transitrio na freqncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Alm dos eventos registrados acima, pode-se utilizar, ainda, o registro dirio da movimentao fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal. REGISTRO DE MOVIMENTOS FETAIS A presena de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatao de vida, todavia a monitorizao dos movimentos fetais como meio de avaliao do seu bem-estar relativamente recente. Os padres da atividade fetal mudam com a evoluo da gravidez.

Inicialmente, os movimentos so dbeis e pouco freqentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenmenos, como o peristaltismo. Gradativamente, medida que prossegue a integrao do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rtmicos, fortes e contnuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferncia tanto de fatores endgenos, como a presena de insuficincia placentria, isoimunizao pelo fator Rh ou malformaes congnitas, quanto de fatores exgenos, como a atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o lcool, a nicotina e outros. A presena de movimentos fetais ativos e freqentes tranqilizadora quanto ao prognstico fetal. Dada a boa correlao entre a subjetividade da percepo materna e a ultra-sonografia em tempo real, resulta lgica a utilizao do controle dirio de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento de avaliao fetal simples, de baixo custo, que no requer instrumentalizao e no tem contra-indicaes. No existe na literatura padronizao quanto ao mtodo de registro. O importante utilizar tcnica simples e por perodo de tempo no muito longo, para no se tornar exaustivo e facilitar a sua realizao sistemtica pela mulher. Em gestao de baixo risco, o registro dirio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vrios mtodos descritos (ver Gestao de Alto Risco. Manual Tcnico, MS, 2000). O mtodo a seguir recomendado por sua praticidade. MTODO DE REGISTRO DIRIO DE MOVIMENTOS FETAIS (RDMF) O mtodo descrito j foi testado e utilizado em vrios servios. A gestante recebe as seguintes orientaes: Escolher um perodo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais; Alimentar-se previamente ao incio do registro; Sentar-se com a mo sobre o abdmen; Registrar os movimentos do feto nos espaos demarcados pelo formulrio, anotando o horrio de incio e de trmino do registro A contagem dos movimentos realizada por perodo mximo de uma hora. Caso consiga registrar seis movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao durante uma hora completa. Entretanto, se aps uma hora, no foi capaz de contar seis movimentos, dever repetir o procedimento. Se na prxima hora no sentir seis movimentos, dever procurar imediatamente a unidade de sade. Assim, considera-se como inatividade fetal o registro com menos de seis movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Para favorecer a cooperao materna em realizar o registro dirio dos movimentos fetais, importante que a gestante receba orientaes adequadas quanto importncia da atividade do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade do registro o estmulo constante dado a cada consulta de pr-natal pelo profissional de sade. VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA Objetivo: detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico. DETECO DE EDEMA Nos membros inferiores: Posicionar a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias; Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial).

MANEJO DA AMAMENTAO O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar. Posio: importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel e relaxada. Desse modo, a amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me e, assim, facilitar a coordenao da respirao, suco e deglutio. Pega: A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. Desse modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e desenvolvimento da criana.

PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO Avaliar as mamas na consulta de pr-natal; Orientar a gestante a usar suti durante a gestao; Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 16 horas, ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia; Esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado; Orientar que a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro est contra-indicada. importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia possui ou se j vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso, importante tambm oferecer s gestantes oportunidades de troca de experincias, por meio de reunies de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao. INTERPRETAO DOS EXAMES LABORATORIAIS: De acordo com o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento, critrio fundamental para o acompanhamento pr-natal a solicitao dos seguintes exames: Grupo sangneo e fator Rh (quando no realizado anteriormente); Sorologia para sfilis (VDRL); Urina tipo I; Hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); Glicemia de jejum; Teste anti-HIV com aconselhamento pr-teste e consentimento da mulher; Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponvel; Sorologia para toxoplasmose, se disponvel; Colpocitologia onctica,quando indicada. TIPAGEM SANGNEA/FATOR Rh Fator Rh positivo: escrever no carto o resultado e informar gestante sobre seu tipo sangneo; Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em torno da 30 semana. Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco. SOROLOGIA PARA SFILIS (VDRL) VDRL negativo: escrever no carto e informar gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). Repetir o exame em torno da 30 semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infeco/reinfeco; VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste confirmatrio (FTA-Abs ou MHATP), sempre que possvel. Se o teste confirmatrio for "no reagente", descartar a hiptese de sfilis e considerar a possibilidade de reao cruzada pela gravidez e outras doenas, como lpus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste confirmatrio for "reagente", o diagnstico de sfilis est afirmado, devendo ser institudo o tratamento e o acompanhamento. Na impossibilidade de se realizar teste confirmatrio em tempo hbil, e a histria passada de tratamento no puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulao como sfilis em atividade. O tratamento ser institudo imediatamente mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual(ais) na dosagem e periodicidade adequadas correspondente a sfilis tardia latente de tempo indeterminado.

URINA TIPO I Valorizar a presena dos seguintes componentes: Protenas: traos sem sinais clnicos de pr-eclmpsia (hipertenso, ganho de peso) repetir em 15 dias; positivo na presena de hipertenso pr-eclmpsia leve. Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos, se possvel solicitar proteinria em urina de 24 horas e agendar retorno em, no mximo, sete dias; e macia referir imediatamente ao pr-natal de alto risco; Bactrias/leuccitos/picitos sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo Hemceas se associadas bacteriria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada; Cilindros: referir ao pr-natal de alto risco. HEMATIMETRIA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATCRITO Hemoglobina 11 g/dl: ausncia de anemia. Manter a suplementao de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de cido flico, a partir da 20 semana, devido maior intolerncia digestiva no incio da gravidez. Recomenda-se ingesto uma hora antes das refeies. Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, segundo o item 13.16. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de trs a seis drgeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeies. SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao prnatal de alto risco. Hemoglobina < 8 g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr-natal de alto risco. GLICEMIA DE JEJUM A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pr-natal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), Independentemente da presena de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante est no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alteraes prvias da tolerncia glicose.

TESTE ANTI-HIV Deve ser sempre oferecido e acompanhado do aconselhamento pr e psteste, embora a deciso de realizar, ou no, seja da mulher. O aconselhamento pr-teste est descrito no item 6.1. Com o resultado do exame em mos, o profissional de sade (que tambm dever estar capacitado para aconselhar adolescentes), far o aconselhamento ps-teste, conforme segue. Resultado negativo: esse resultado poder significar que a mulher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunolgica). Nesses casos, a necessidade de novo teste poder ser considerada pelo profissional, com base nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV dever ser repetido entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. O profissional de sade dever colocar-se disposio da mulher, sempre que necessrio, para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem. Em todos os casos, o profissional dever: discutir o significado do resultado; reforar as informaes sobre os modos de transmisso do HIV, de outras DST e as medidas preventivas; reforar a informao de que teste negativo no significa preveno, nem imunidade; informar que o teste deve ser repetido a cada nova gestao. Resultado indeterminado: esse resultado poder significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto, ainda, em quantidade suficiente para serem detectados pelo teste utilizado. Nessa situao, o teste dever ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Diante desse resultado, o profissional dever: discutir o significado do resultado;

 encorajar para a nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessrio; orientar para procurar o servio de sade, caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao; reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DST. Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critrios de vulnerabilidade (portadora de alguma DST e usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis em prtica de sexo inseguro) e tiver o resultado da nova testagem negativa, o exame deve ser repetido no final da gestao (36 e 37 semanas) ou no momento da internao para o parto (teste rpido anti-HIV). Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional dever: discutir o significado do resultado, ou seja, reforar a informao de que estar infectada pelo HIV no significa portar a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids), que o estgio avanado da infeco, e que existem remdios para controlar a infeco materna e reduzir muito a possibilidade de transmisso para o beb, devendo, para isso, a me ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistncia a pessoas portadoras do HIV. SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg) Recomenda-se, sempre que possvel, a triagem para a hepatite B. O HBsAg - antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (VHB) o primeiro marcador que aparece no curso da infeco aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistncia por mais de 6 meses indicativa de hepatite crnica. Portanto, HBsAg positivo indica presena de infeco pelo VHB, podendo ser aguda ou crnica. SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Recomenda-se, sempre que possvel, a triagem para toxoplasmose por meio da deteco de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia). Em caso de IgM positiva, significa doena ativa e o tratamento deve ser institudo.

PREVENO DO ANTITETNICA

TTANO

NEONATAL

IMUNIZAO

O ttano neonatal, tambm conhecido como mal de sete dias ou ttano umbilical, uma doena aguda, grave, no transmissvel e imunoprevenvel, causada pelo Clostridium tetani, que acomete recm-nascidos, geralmente na primeira semana de vida ou nos primeiros 15 dias. O problema ocorre por contaminao durante a seco do cordo umbilical, com uso de substncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recm-nascido. A preveno do ttano neonatal se d por meio da garantia de ateno prnatal de qualidade com vacinao das gestantes, do atendimento higinico ao parto, com uso de material estril para o corte e clampeamento do cordo umbilical e do curativo do coto umbilical, utilizando soluo de lcool a 70%. Vacinao da gestante: a vacinao das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos), gestantes e no gestantes, medida essencial para a preveno do ttano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT contra a difteria e o ttano) nas mulheres que no tm vacinao prvia ou tm esquema vacinal incompleto. De acordo com protocolo do PHPN, a gestante pode ser considerada imunizada com, no mnimo, duas doses da vacina antitetnica, sendo que a segunda dose deve ser realizada at 20 dias antes da data provvel do parto.

Caso a gestante no complete seu esquema durante a gravidez, esse dever ser completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade (Primeira Semana de Sade Integral, consulta puerperal, quando levar o recm-nascido para iniciar o esquema bsico de vacinao, ou em qualquer outro momento). de extrema importncia que o profissional investigue a histria pregressa de vacinao para proceder administrao de doses subseqentes; entretanto, a imunizao somente dever ser considerada com a apresentao do comprovante carto de vacina. Caso a gestante j tenha tomado alguma dose de vacina, recomenda-se a continuao do esquema vacinal, aplicando-se as doses que faltam para concluso deste, independentemente do momento em que foi aplicada a ltima dose. Fora da gravidez, a dose de reforo deve ser administrada a cada dez anos. Em caso de nova gestao, dever ser observado o esquema do Quadro 7. O objetivo a ser atingido a vacinao de 100% das mulheres em idade frtil (gestantes e nogestantes). Eventos adversos Caso ocorram eventos adversos vacina, estes podem manifestar-se na forma de dor, calor, vermelhido, edema ou endurao local, ou febrcula de durao passageira, podendo ocasionar mal-estar geral. A continuidade do esquema de vacinao est contra-indicada quando houver reao de hipersensibilidade (reao anafiltica) aps a administrao de qualquer dose.

CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQENTES

As alteraes fisiolgicas da gravidez produzem manifestaes sobre o organismo da mulher que, muitas vezes, so percebidas como doenas. Nuseas, vmitos e tonturas: Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao; Orientar a mulher para: alimentao fracionada (seis refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies,

dando preferncia ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh; Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao prnatal de alto risco, em caso de vmitos freqentes; Nos casos em que essas medidas no forem efetivas, reportar ao item 13.1 (hipermese). Pirose (azia): Orientar a gestante para: Alimentao fracionada, evitando frituras; Evitar caf, ch preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da mucosa gstrica, lcool e fumo. Obs.: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos. Sialorria (salivao excessiva): Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao; Orientar alimentao semelhante indicada para nuseas e vmitos; Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor). Fraquezas e desmaios: Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade; Indicar alimentao fracionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeies; Explicar gestante que sentar com a cabea abaixada ou deitar em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal: Certificar-se de que no sejam contraes uterinas; Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exerccios apropriados; Se houver flatulncia (gases) e/ou obstipao intestinal: orientar alimentao rica em fibras: consumo de frutas laxativas e com bagao, verduras, de preferncia cruas, e cereais integrais; recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio. 6. Hemorridas: Recomendar gestante: Alimentao rica em fibras, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescrever supositrios de glicerina; No usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer higiene perianal com gua e sabo neutro, aps evacuao; Fazer banhos de vapor ou compressas mornas; Agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. 7. Corrimento vaginal: Explicar que aumento de fluxo vaginal comum na gestao; No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal. A presena de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicaes considerveis, como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite ps-parto, entre outras;

 O diagnstico pode ser clnico e os achados mais comuns so: prurido vulvar e presena de contedo vaginal com placas esbranquiadas e aderidas parede vaginal candidase. Tratar, preferencialmente, com antifngico tpico por sete dias (derivados imidazlicos: miconazol, terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. No usar tratamento sistmico; secreo vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor ftido vaginose bacteriana e/ou tricomonase. Tratar com metronidazol tpico (uma aplicao vaginal por sete noites) ou sistmico (metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas por sete dias ou secnidazol 2 g, VO, em dose nica) aps o primeiro trimestre. Se for possvel, deve-se solicitar anlise microscpica da secreo vaginal com exames: a fresco, com KOH10%, ou pelo mtodo de Gram. Os seguintes achados sugerem os respectivos diagnsticos: clue-cells (clulas-chave) ou flora vaginal escassa ou ausente: vaginose bacteriana; microorganismos flagelados mveis: tricomonase; hifas ou esporos de leveduras: candidase. Queixas urinrias: Explicar que, geralmente, o aumento da freqncia de mices comum no incio e no fim da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga); Solicitar exame de urina tipo I e orientar segundo o resultado. Falta de ar e dificuldade para respirar: Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero ou ansiedade da gestante: Recomendar repouso em decbito lateral esquerdo; Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso; Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita de problema clnico. Dor nas mamas: Recomendar o uso constante de suti com boa sustentao, aps descartar qualquer alterao no exame das mamas; No perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a amamentao. Dor lombar (dores nas costas): Recomendar gestante: Correo de postura ao sentar-se e ao andar; Uso de sapatos com saltos baixos e confortveis; Aplicao de calor local; Eventualmente, usar analgsico (se no for contra-indicado), por tempo limitado. Cefalia (dor de cabea): Afastar hipertenso arterial e pr-eclmpsia (se idade gestacional maior que 24 semanas); Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores; Eventualmente, prescrever analgsico (acetaminofen), por tempo limitado; Referir consulta mdica, se persistir o sintoma. Sangramento nas gengivas: Recomendar o uso de escova de dente macia e orientar a prtica de massagem na gengiva; Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel.

Varizes: Recomendar gestante: No permanecer muito tempo em p ou sentada; Repousar (20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas; No usar roupas muito justas e, se possvel, utilizar meia-cala elstica para gestante. Cimbras: Recomendar gestante: Massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local; Aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e vitamina B1; Evitar excesso de exerccios. Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto): Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto; Recomendar a no-exposio do rosto diretamente ao sol; Recomendar o uso de filtro solar tpico, se possvel. Estrias: Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele; Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas, na tentativa de preveni-las.

ATENO NO PUERPRIO
A ateno mulher e ao recm-nascido (RN) no ps-parto imediato e nas primeiras semanas aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana aps a alta do beb. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita dever acontecer nos primeiros 3 dias aps a alta. O retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade, de 7 a 10 dias aps o parto, deve ser incentivado desde o pr-natal, na maternidade e pelos agentes comunitrios de sade na visita domiciliar. Objetivos: Avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido; Orientar e apoiar a famlia para a amamentao; Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido; Avaliar interao da me com o recm-nascido; Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las; Orientar o planejamento familiar. Primeira Semana de Sade Integral aes a serem desenvolvidas Acolhimento da mulher e do RN por profissional de sade habilitado: Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recm-nascido e atend-los com respeito e gentileza; Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas, estimulando-a a fazer perguntas; Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas. AES EM RELAO PURPERA

Anamnese Verificar o carto da gestante ou perguntar mulher sobre: Condies da gestao; Condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido; Dados do parto (data; tipo de parto; se cesrea, qual a indicao); Se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh); Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV durante a gestao e/ou parto; Uso de medicamentos (ferro, cido flico, vitamina A, outros). Perguntar como se sente e indagar sobre: Aleitamento (freqncia das mamadas dia e noite , dificuldades na amamentao, satisfao do RN com as mamadas, condies das mamas); Alimentao, sono, atividades; Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre; Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados, mtodo de preferncia); Condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros); Condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para atendimento de necessidades bsicas). Avaliao clnico-ginecolgica: Verificar dados vitais; Avaliar o estado psquico da mulher; Observar estado geral: pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores; Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao; Examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao; Examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios); Verificar possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em baixoventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe; Observar formao do vnculo entre me e filho; Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais freqentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto dia ps-parto, orientar quanto ordenha manual, armazenamento e doao do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na regio); Identificar problemas/necessidades da mulher e do recm-nascido, com base na avaliao realizada. Condutas Orientar sobre: higiene, alimentao, atividades fsicas; atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); cuidados com o recm-nascido;

 direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo, se for o caso: informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no psparto; explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao); se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo; disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instrues para o seguimento. Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e trplice viral, se necessrio; Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto; Prescrever suplementao de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada; Tratar possveis intercorrncias; Registrar informaes em pronturio; Agendar consulta de puerprio at 42 dias aps o parto. AES EM RELAO AO RECM-NASCIDO Na primeira consulta: Verificar a existncia da Caderneta de Sade da Criana e, caso no haja, providenciar abertura imediata; Verificar se a Caderneta de Sade da Criana est preenchida com os dados da maternidade. Caso no esteja, procurar verificar se h alguma informao sobre o peso, comprimento, apgar, idade gestacional e condies de vitalidade; Verificar as condies de alta da mulher e do RN; Observar e orientar a mamada reforando as orientaes dadas durante o prnatal e na maternidade, destacando a necessidade de aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida do beb, no havendo necessidade de oferecer gua, ch, ou qualquer outro alimento; Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da arola; Observar a criana no geral: peso, postura, atividade espontnea, padro respiratrio, estado de hidratao, eliminaes e aleitamento materno, ectoscopia, caractersticas da pele (presena de palidez, ictercia e cianose), crnio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoo, trax, abdmen (condies do coto umbilical), genitlia, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alterao, solicitar avaliao mdica imediatamente; Identificar o RN de risco ao nascer Critrios principais: Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g) Recm-nascidos que tenham ficado internados por intercorrncias aps o nascimento Histria de morte de criana < 5 anos na famlia RN de me HIV positivo Critrios associados: Dois ou mais dos critrios abaixo: Famlia residente em rea de risco RN de me adolescente (<16 anos) RN de me analfabeta RN de me portadora de deficincia ou distrbio psiquitrico ou drogadio que impea o cuidado da criana RN de famlia sem fonte de renda RN manifestamente indesejado Obs.: caso sejam identificados alguns desses critrios, solicitar avaliao mdica imediatamente. Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criana;

 Verificar se foram aplicadas, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite B. Caso no tenham sido, aplic-las na unidade e registr-las no pronturio e na Caderneta de Sade da Criana. Agendar as prximas consultas de acordo com o calendrio previsto para seguimento da criana: 2; 4; 6; 9; 12; 18 e 24 ms de vida. CONSULTA PUERPERAL (AT 42 DIAS) Atividades Caso a mulher e o recm-nascido j tenham comparecido para as aes da primeira semana de sade integral, realizar avaliao das condies de sade da mulher e do recm-nascido; registro das alteraes; investigao e registro da amamentao; retorno da menstruao e atividade sexual; realizao das aes educativas e conduo das possveis intercorrncias. Passos para a consulta: Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possveis queixas e esclarecendo dvidas; Realizar avaliao clnico-ginecolgica, incluindo exame das mamas; Avaliar o aleitamento; Orientar sobre: higiene, alimentao, atividades fsicas; atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); cuidados com o recm-nascido; direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo se for o caso: informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto; explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao); se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo; disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos, e instrues para o seguimento. Tratar de possveis intercorrncias. Caso a mulher no tenha comparecido para consulta na primeira semana aps o parto, realizar as aes previstas para a Primeira Semana de Sade Integral. USO DE MTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE ALEITAMENTO A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar: o tempo ps-parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao, os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente. 1. Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorria, est associada diminuio da fertilidade. Porm, esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e/ou quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com amenorria tem, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo LAM (mtodo da amenorria da lactao). 2. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente (complementao alimentar ou retorno das menstruaes) ou quando a mulher deseja utilizar um outro mtodo associado ao LAM, preciso escolher um mtodo que no interfira na amamentao. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais DIU e mtodos de barreira.

3. O DIU pode ser inserido imediatamente aps o parto, ou a partir de quatro semanas ps-parto. O DIU est contra-indicado para os casos que cursaram com infeco puerperal, at trs meses aps a cura. 4. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado. 5. O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona (miniplula) pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto. 6. O anticoncepcional injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ml pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto. 7. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetvel mensal no devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sade do beb. 8. Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, entre outros s podero ser usados aps a regularizao do ciclo menstrual. DIFICULDADES COM O ALEITAMENTO NO PERODO PUERPERAL Nas conversas com as gestantes, recomendvel orientar sobre a preveno de situaes de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas. Pega incorreta do mamilo A pega incorreta da regio mamilo-areolar faz com que a criana no consiga retirar leite suficiente, levando a agitao e choro. A pega errada, s no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a me fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco. Fissuras (rachaduras) Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentao praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta. Manter as mamas secas, no usar sabonetes, cremes ou pomadas, tambm ajuda na preveno. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correo da posio e da pega. Mamas ingurgitadas Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto. As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), s vezes, avermelhadas e a mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para amamentao devem estar adequadas e, quando houver produo de leite superior demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e desaparece entre 24 e 48 horas. Mastite um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente a partir da segunda semana aps o parto. Geralmente, unilateral e pode ser conseqente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situao exige avaliao mdica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentao na mama afetada deve ser mantida, sempre que possvel e, quando necessrio, a pega e a posio devem ser corrigidas.

Ordenha manual no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e mdio, na regio mamilo-areolar, progredindo at as reas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da regio areolar, seguido por leve compresso do peito em direo ao trax ao mesmo tempo em que a compresso da regio areolar deve ser feita com a polpa dos dedos. Contra-indicaes So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia ou do comportamento. As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentao so, na maioria, transitrias e incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade. So poucas as medicaes que contra-indicam a amamentao. Nenhuma medicao deve ser utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est amamentando. Na eventualidade da medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento. Para mais detalhes, ver o Anexo 1 e o Manual de Amamentao e Uso de Drogas(MS, 2000). Mulheres portadoras do HIV/HTLV contra-indicao para o aleitamento O risco de transmisso do HIV pelo leite materno elevado, entre 7% a 22%, e renova-se a cada exposio (mamada). A transmisso ocorre tanto pelas mes sintomticas quanto pelas assintomticas. O risco de transmisso do HTLV1 e 2 (vrus linfotrfico humano de clulas T) pela amamentao varivel e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. H referncias que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais a criana mama, maior ser a chance de ela ser infectada. As gestantes HIV+ e HTLV+ devero ser orientadas para no amamentar. Quando por falta de informao o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessrio orientar a me para suspender a amamentao o mais rapidamente possvel, mesmo em mulheres em uso de terapia anti-retroviral. Aps o parto, a lactao dever ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de suti apertado) e deve-se considerar o uso de inibidores de lactao, como a cabergolina, bromocriptina e outros, respeitando-se as suas contra-indicaes. A amamentao cruzada aleitamento da criana por outra nutriz est formalmente contra-indicada.

INTERCORRNCIAS CLNICAS MAIS FREQENTES

ABORTAMENTO a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500 g. O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas. O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangnea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina. Pelo toque, possvel a avaliao da

permeabilidade do colo. O exame ultra-sonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um aborto evitvel (presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo) e um aborto incompleto (presena de restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto ou ausncia de saco embrionrio) Classificao da hipertenso arterial em mulheres gestantes Hipertenso arterial crnica Corresponde hipertenso de qualquer etiologia (nvel da presso arterial maior ou igual a 140/90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20a semana da gestao. Mulheres hipertensas que engravidam tm maior risco de desenvolver pr-clmpsia/eclmpsia. Pr-eclmpsia/eclampsia A pr-eclmpsia geralmente ocorre aps a 20 semana de gestao, classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. Apresenta-se quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, com proteinria (> 300 mg/24h) e aps 20 semanas de gestao. Pode evoluir para eclmpsia. mais comum em nulparas ou gestao mltipla. Mulheres com hipertenso arterial pregressa, por mais de quatro anos, tm aumento do risco de desenvolver pr-eclmpsia de cerca de 25%. Outro fator de risco histria familiar de pr-eclmpsia e de doena renal. A eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerprio imediato. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnstico a ser considerado deve ser a eclmpsia. DIABETES MELLITUS NA GESTAO Conceito: o diabetes mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica, freqentemente acompanhada de dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno do endotlio. As conseqncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alteraes micro e macrovasculares que levam disfuno, dano ou falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sangneos. A gestao constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes e pode representar a grande chance de deteco de alteraes da tolerncia glicose na vida de uma mulher. Os efeitos adversos para a me e para o concepto podem ser prevenidos/atenuados com orientao alimentar e atividade fsica e, quando necessrio, uso especfico de insulina. Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliria, polidipsia, polifagia e infeces. CLASSIFICAO ETIOLGICA Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): cerca de 10% dos casos. O termo tipo 1 indica destruio de clulas beta que pode levar ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando sua administrao necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte. Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): cerca de 90% dos casos. O termo tipo 2 designa deficincia relativa de insulina. Nesses casos, a administrao de insulina no visa evitar cetoacidose, mas sim controlar o quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando

presente, acompanhada de infeco ou estresse muito graves. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura. Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos depois. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez. PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Histria prvia de diabetes gestacional; Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau; Baixa estatura (< 1,50 m); Idade superior a 25 anos; Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao; Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo; Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional; Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrmnio. RASTREAMENTO E DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clnica a partir de fatores de risco para o diabetes. de fundamental importncia detectar precocemente nveis elevados de glicose no sangue no perodo gestacional. Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas; Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75 g): o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto; Glicemia casual: realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies

Quando os nveis glicmicos esto acima dos parmetros considerados normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, classifica-se a pessoa como portadora de regulao glicmica alterada. Essas gestantes apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. Exames complementares para avaliao do diabetes gestacional: Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; Colesterol total e HDL-C e triglicerdeos; Creatinina srica e clearence de creatinina; TSH; Sumrio de urina (para verificar infeco urinria, proteinria, corpos cetnicos, glicosria) e urocultura; Proteinria de 24 horas ou microalbuminria; Fundoscopia; ECG; Ultra-sonografia obsttrica no primeiro trimestre, para determinao da idade gestacional e ultra-sonografia morfolgica, entre 16 e 20 semanas, para rastrear malformaes fetais. Quando houver indicao, complementar com ecocardiografia fetal. INFECO DO TRATO URINRIO (ITU) Infeco comum em mulheres jovens e representa a complicao clnica mais freqente na gestao. De 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica, com 25 a 35% desenvolvendo pielonefrite aguda. A gestao ocasiona modificaes, algumas mediadas por hormnios que favorecem as ITU: estase urinria pela reduo do peristaltismo ureteral, aumento da produo de urina, glicosria e aminoacidria favorecendo o crescimento bacteriano e infeces. Os microorganismos envolvidos so aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80 a 90% das infeces. Outros gram-negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, respondem pela maioria dos outros casos, alm do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriria assintomtica a mais freqente, sendo que as infeces sintomticas podero acometer o trato urinrio inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite). BACTERIRIA ASSINTOMTICA definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por ml. Se no tratada, 25% das mulheres desenvolvero sintomas e progresso para pielonefrite. Outras complicaes so trabalho de parto prematuro (TPP), anemia e restrio do crescimento intra-uterino (RCIU). O rastreamento da bacteriria assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, j que, na maior parte das vezes, o sedimento urinrio normal. O tratamento pode ser realizado, preferencialmente guiado pela suscetibilidade no antibiograma, com um dos seguintes esquemas teraputicos:

Entre os efeitos adversos mais comuns da antibioticoterapia est odesenvolvimento de candidase vaginal, que deve ser tratada o mais precocemente possvel. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias aps o trmino do tratamento. SFILIS Doena infecciosa, de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. O agente etiolgico, o Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena. A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso vertical. A sfilis congnita um agravo de notificao compulsria, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal, em razo da efetiva reduo do risco de transmisso transplacentria, sua relativa simplicidade diagnstica e o fcil manejo clnico/ teraputico. A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco materna, mais treponemas esto circulantes e, portanto, mais grave e freqente ser o comprometimento fetal. Nesse caso, o risco de acometimento fetal varia de 70% a 100% e as manifestao clnicas podem variar do abortamento precoce ao natimorto ou do nascimento de crianas assintomticas (o mais comum) aos quadros sintomticos extremamente graves e potencialmente fatais. Essas consideraes justificam a necessidade de testar, sistematicamente, no mnimo duas vezes na gestao (incio do pr-natal e prximo 30 semana) e no momento da internao hospitalar, seja para parto ou curetagem uterina ps-abortamento, segundo a Portaria GM/MS n 766/2004. A realizao do VDRL no incio do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja institudo e finalizado at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intra-tero. Quando o teste feito durante a internao para o parto, alm de interromper a evoluo da infeco e suas seqelas irreversveis, possibilita o tratamento precoce da criana.

Tratamento: Sfilis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, em dose nica (1,2 milhes, IM, em cada glteo); Sfilis secundria e latente recente (menos de um ano de evoluo): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, repetida aps uma semana. Dose total de 4,8 milhes UI; Sfilis latente tardia, terciria ou com evoluo por tempo indeterminado: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, semanal, por trs semanas. Dose total de 7,2 milhes UI. Recomendaes:

 O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s); As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex.: de para 1/8); As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para centro de referncia para dessensibilizao. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500 mg, VO, de 6/6 h por 15 dias para sfilis recente e por 30 dias para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no deve ser considerado tratado; Portadoras de HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente. Nesses casos, est indicada, quando possvel, a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado, devendo ser encaminhada ao centro de referncia. Quando no for possvel a realizao da puno lombar, deve ser institudo tratamento para neurossfilis; Notificar a sfilis materna e a forma congnita (obrigatria) em fichas de notificao prprias do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao); Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento prteste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV, que dever ser repetida trs meses depois, se negativa, caso a infeco tenha sido adquirida no transcorrer da gestao; Orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes), orientar o uso de preservativo, que deve ser mantido, aps o tratamento, em todas as relaes sexuais. INFECO POR HIV De acordo com dados de estudos sentinelas, a infeco por HIV tem prevalncia em gestantes de 0,6%. O diagnstico durante a gestao, ou ainda no momento do trabalho de parto, com instituio de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmisso vertical (da me para o filho). O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr-natal e repetido prximo 30 semana gestacional (sempre que possvel), a todas as gestantes, de acordo com as recomendaes descritas no item 9.6 desse manual. Condutas diante do diagnstico de infeco por HIV na gestao: Prestar suporte psicolgico necessrio, informar sobre o uso da terapia anti-retroviral (TARV) e a necessidade de acompanhamento mdico especializado durante toda a gestao; Na impossibilidade de referncia imediata para o servio especializado, o profissional poder solicitar avaliao da carga viral e dos nveis de TCD4+, instituir a zidovudina (AZT) oral se a gestante estiver aps a 14 semana e assintomtica, encaminhando-a, em carter prioritrio, para profissional que assista portadoras do HIV, informando gestante sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado para avaliao clnico-laboratorial criteriosa e instituio da teraputica anti-retroviral mais adequada para o controle de sua infeco. Se disponvel, a gestante poder ser igualmente encaminhada para servio de pr-natal que seja referncia para gestantes infectadas pelo HIV (SAE materno-infantil); Informar sobre os riscos da transmisso vertical pela amamentao, orientando sobre como alimentar o beb com frmula infantil (Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses que No Podem Ser Amamentadas, disponvel no site www.aids.gov.br/biblioteca);

 Informar tambm sobre a contra-indicao do aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher); Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo (masculino ou feminino) nas relaes sexuais; Informar sobre a necessidade de acompanhamento peridico da criana em servio especializado de pediatria para crianas expostas ao HIV e oferecer informaes sobre onde poder ser feito esse acompanhamento; Continuar o acompanhamento da gestante encaminhada, com ateno para a adeso s recomendaes/prescries. Sndrome de lcera genital: presena de leso ulcerada em regio anogenital, de causa no traumtica, nica ou mltipla, podendo ser precedida por leses vesiculosas. As causas mais comuns so, exceo da sfilis primria, o cancro mole e o herpes genital. Tratamento da gestante: Sfilis primria: penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM em cada glteo em dose nica, totalizando 2.400.000 UI, ou estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 h, por dez dias (ver o item 13.10); Herpes: o tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito nos casos de primo-infeco ou em situaes de grande nmero de recorrncias, especialmente prximo ao parto, com aciclovir 400 mg, VO, de 8/8h, durante sete a dez dias; Cancro mole: estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 6/6 h, por sete dias ou ceftriaxona, 250 mg, IM, dose nica. Sndrome de corrimento vaginal: corrimento de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompanhado de prurido, odor ou dor durante a relao sexual, que pode ocorrer durante a gestao. As causas mais comuns so a candidase, a tricomonase e a vaginose bacteriana. Apenas a tricomonase considerada de transmisso sexual. Tratamento da gestante: Qualquer um dos tratamentos tpicos pode ser usado para candidase em gestantes, dandose preferncia aos derivados imidazlicos como o miconazol, o isoconazol , o tioconazol e o clotrimazol, por um perodo de sete dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Para vaginose bacteriana e /ou tricomonase, est indicado o uso de metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou 250 mg 3 vezes ao dia, VO, durante 7 dias, ou metronidazol 400 mg, de 12/12 h, VO, por 7 dias, aps completado o primeiro trimestre. Nos casos de tricomonase, o parceiro tambm deve ser tratado. Condiloma acuminado: caracterizado por leses verrucosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV so fortemente associados a neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35). Tratamento da gestante: Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, sejam pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nessa fase. importante orientar o uso de preservativo e avaliao do parceiro sexual, com suspenso de atividade sexual durante o tratamento.

No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana, portanto esta no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido, j que o risco da infeco nasofarngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e a localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses: Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante qualquer fase da gravidez; Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez; Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia (exrese por ala diatrmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento considervel; Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do segundo trimestre; Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. PARASITOSES INTESTINAIS A incidncia de protozooses e helmintases intestinais continua alta no Brasil. A maioria das parasitoses tem transmisso a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condies precrias de higiene, habitao, alimentao e saneamento bsico.