captulo 18 aBDoMEN aGuDo DuRaNtE El EMBaRaZo

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INtRoDuccIN

n el presente captulo se tratarn las condiciones quirrgicas generales que complican el embarazo, excluyendo las emergencias uterinas y plvicas anexiales.

los cambios anatmicos del embarazo incluyen especialmente la posicin del apndice cecal, que se va desplazando en sentido ceflico y lateral, llegando en el final a una posicin cercana a la vescula biliar. Al final del embarazo el epipln mayor es desplazado por el tero, interfiriendo con su funcin de contencin de la peritonitis (2). los cambios fisiolgicos que pueden alterar la interpretacin de los exmenes de laboratorio incluyen el aumento de los leucocitos en el cuadro hemtico a alrededor de 9.000/ml durante el embarazo y puede aumentar hasta 40.000/ml en el parto. el hematocrito disminuye en un 3-4 por ciento debido a la mayor expansin del plasma que de la masa de glbulos rojos (2). la evaluacin del dolor abdominal en el embarazo empieza por una adecuada anamnesis y examen fsico. Acerca del dolor, debe indagarse el tipo de aparicin, sbita o gradual; su tiempo de evolucin y tipo; su localizacin, propagacin y cambio con el tiempo, y los factores que lo alivian. Adems se evalan otros sntomas como anorexia, fiebre, nuseas, vmito, ictericia, estreimiento o diarrea. luego se exploran los antecedentes y ser realiza el examen fsico completo, haciendo nfasis en la exploracin abdominal (5). en un estudio de 60 pacientes hospitalizadas por diagnstico de abdomen agudo durante el embarazo, los sntomas ms frecuentes fueron: dolor abdominal (82 por ciento), nusea y vmito (63 por ciento), y constipacin (32 por ciento). los signos ms frecuentes fueron: taquicardia (82 por ciento), fiebre (75 por ciento), defensa abdominal (52 por

abdomen agudo
el trmino abdomen agudo se utiliza para designar los signos y sntomas de enfermedad abdominal que llevan una corta evolucin (menor de una semana) y pueden requerir un procedimiento quirrgico para ser tratados (1). el manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicacin y colaboracin del equipo de salud, incluyendo los servicios de obstetricia, ciruga, anestesiologa y radiologa, ya que su diagnstico y manejo tempranos pueden evitar complicaciones (2). la incidencia del abdomen agudo en el embarazo es de 1 en 500-635 embarazos (1), y la de intervenciones quirrgicas no obsttricas se ha reportado entre el 0,15 y el 2,2 por ciento de las embarazadas (2,3). Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnstico del abdomen agudo en un reto especial: el tamao creciente del tero, que desplaza algunos rganos y dificulta el examen fsico del abdomen; la alta prevalencia de nuseas, vmito y dolor abdominal durante el embarazo; la resistencia a operar innecesariamente a una mujer gestante, y la consideracin por la salud de al menos dos pacientes a la vez (1,3,4).

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ciento), distensin abdominal (47 por ciento) y contracciones uterinas (10 por ciento) (4). Posteriormente, si es necesario se solicitan los laboratorios y exmenes de imgenes, de acuerdo a la orientacin del diagnstico. el uso de imgenes que utilicen rayos X se debe minimizar para evitar la irradiacin al feto (2). de ah la pregunta que debe plantearse el clnico: cul es el mejor mtodo diagnstico por imgenes que, al mismo tiempo, conlleve al menor riesgo posible para el feto? Para responder a esta pregunta es necesario conocer el efecto de la radiacin ionizante en el embrin y en el feto, segn la edad gestacional y la exposicin con cada mtodo radiolgico. la exposicin fetal a la radiacin durante la mayora de estudios radiolgicos es menor a 0,05 Gy, con un riesgo de anormalidad fetal mnima. el riesgo de malformaciones se incrementa a dosis superiores a 0,15 Gy. la dosis absorbida por un feto en una radiografa de trax de las extremidades o una tomografa axial computarizada (tAC) de la cabeza es menor a 0,1 mGy, mientras que en una tAC abdomino-plvica es de 30 mGy. Aunque el riesgo terico es bajo, se recomienda considerar mtodos sin radiacin como la ultrasonografa (uS) y la resonancia magntica nuclear (rmn) cuando sea posible (6). Con respecto a la rmn no hay evidencia de efectos nocivos en el feto, durante ms de 20 aos de su utilizacin; sin embargo, se recomienda obtener un consentimiento informado escrito para documentar que la paciente entiende la relacin

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riesgo-beneficio y los mtodos diagnsticos alternativos disponibles, si los hay (7). en cuanto al efecto de una hospitalizacin por abdomen agudo, un estudio retrospectivo encontr que el 17 por ciento de las pacientes manejadas quirrgicamente y el 58 por ciento de las tratadas medicamente tuvieron parto pretrmino o aborto (4). Aunque se debe evitar llevar innecesariamente a ciruga a una mujer embarazada, pueden ser peores las consecuencias de no tratar a tiempo una patologa inflamatoria intraabdominal (4).

causas de dolor abdominal no patolgicas

el crecimiento del tero provoca el estiramiento del ligamento redondo desde el segundo trimestre y se estima que puede causar dolor en el 10 al 30 por ciento de las mujeres embarazadas. este dolor puede sentirse como clico o punzante. Se efecta un manejo sintomtico con analgsicos, reposo y calor local. Si no hay una respuesta adecuada, se ha de revaluar el diagnstico (2). Igualmente, las contracciones de braxton-Hicks pueden causar dolor abdominal en la segunda mitad del embarazo, siendo irregulares en frecuencia e intensidad, no conllevan a cambios cervicales y su diagnstico diferencial es con el desencadenamiento del parto pretrmino (2).

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causas de abdomen agudo apendicitis
el apndice cecal (o vermiforme) es una estructura intestinal tubular, est localizado en el extremo del ciego, donde se renen las tres taeniae coli, y su inflamacin es denominada apendicitis. Epidemiologa la apendicitis aguda es la urgencia no obsttrica ms comn que requiere ciruga durante el embarazo (2). basada en datos poblacionales de los egresos hospitalarios en estados unidos, entre los aos 1979-1984 la incidencia cruda de apendicitis fue de 11 por 10.000 habitantes/ao, con un pico de incidencia en las mujeres entre 15 y 19 aos. la edad mediana de presentacin fue a los 21 aos, y el riesgo calculado de tener apendicitis las mujeres durante la vida fue del 6,7 por ciento (8). la mortalidad en el primer mes postapendicectoma fue de 2,44 por 1.000 apendicectomas, basada en datos poblacionales de Suecia (9). no obstante, los datos de su presentacin durante el embarazo han reportado una incidencia entre 1,5 y 21 casos por 10.000 embarazos (10,11). es controversial si el embarazo es un factor de riesgo para apendicitis. un estudio de casos y controles adelantado en Suecia, con base poblacional de 53.058 apendicectomas practicadas a mujeres entre 15 y 39 aos, entre 1964 y 1993, hall menor proporcin de emba-

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razadas con apendicitis, comparando mujeres sin esta, sugiriendo que el embarazo podra ser un factor protector de apendicitis, especialmente en el tercer trimestre (10). las apendicectomas por sospecha diagnstica, en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 35 por ciento pueden ser negativas en la poblacin general. en un estudio realizado sobre una base de datos que inclua ms de 66.000 partos, en el 33 por ciento de las pacientes embarazadas sometidas a apendicectoma la patologa no confirm el diagnstico de apendicitis (11). la falla diagnstica parece no haber disminuido con el tiempo, aun despus de la introduccin y mayor disponibilidad de la ultrasonografa, la tAC y la laparoscopia, de acuerdo con datos de una cohorte retrospectiva del estado de Washington, en estados unidos, en ms de 60.000 apendicectomas, durante 10 aos (1987-1998). en mujeres entre 15 y 44 aos la falla diagnstica fue del 26 por ciento en esta cohorte. esos datos no cambiaron, aunque al 40 por ciento de los pacientes les realizaron tAC o uS en los ltimos aos (12,13). Diagnstico la mayor parte de la informacin y la evidencia proviene de estudios en la poblacin general, y hay pocos de ellos centrados en mujeres embarazadas. Inicialmente se revisar el diagnstico de la apendicitis en la poblacin adulta, y luego, algunos aspectos especficos en embarazadas.

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el cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal, el cual generalmente comienza como dolor tipo clico en la regin periumbilical seguido por vmito y migracin del dolor a la fosa ilaca derecha en las primeras 24 horas. este dolor es constante, inicialmente mal localizado por la paciente, pues resulta del estmulo de la inflamacin sobre la inervacin visceral del intestino medio, que lo hace referir al mesogastrio. luego es mejor localizado en la fosa ilaca derecha por el compromiso del peritoneo parietal al progresar el proceso inflamatorio. otros sntomas frecuentes son la prdida del apetito, nusea y estreimiento (14-16). el rendimiento diagnstico de los sntomas y signos individualmente, basados en 10 estudios que sumaron ms de 4.000 pacientes, se presenta en la tabla 1. un metaanlisis de los signos y sntomas asociados con apendicitis aguda no pudo identificar un hallazgo conclusivo, pero la migracin del dolor fue el sntoma ms importante (16,17). Al examen fsico puede encontrarse marcha antlgica: usualmente la paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el lado derecho, evitando la extensin del tronco. la lengua se seca y puede haber fiebre y taquicardia. el examen abdominal refiere dolor con defensa muscular en la fosa ilaca derecha. el dolor de rebote se desencadena al liberar sbitamente la presin ejercida en la fosa ilaca derecha. Cuando el dolor es dudoso se puede evaluar si se desencadena con la tos de la paciente o al saltar en la pierna derecha. el dolor con la percusin y de rebote son los hallazgos que ms orientan al diagnstico de apendicitis aguda (14-18). en la mujer embarazada, desde el segundo trimestre se recomienda palpar el cuadrante inferior derecho con la paciente en decbito lateral izquierdo

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para que el tero se desplace hacia la izquierda y exponer las estructuras viscerales a la palpacin del examinador (19). respecto a la localizacin del apndice cecal durante el embarazo, en 1932 baer y colaboradores realizaron estudios de colon por enema en mujeres embarazadas para localizar el ciego y el apndice mostrando el desplazamiento hacia el hipocondrio derecho de acuerdo con la edad gestacional. Sin embargo, algunos autores cuestionan este concepto, afirmando que el ciego y el apndice no son desplazados por el crecimiento del tero. en un estudio donde compararon el cambio en la apndice cecal con respecto al punto de mcburney, encontraron que solamente el 15 por ciento de las pacientes sometidas a cesrea entre las semanas 37 y 40 tenan cambio en la posicin del apndice (20). otros estudios, basados en mtodos radiolgicos, comparando con las estructuras seas, han confirmado los hallazgos iniciales de baer (21). en la figura 1 se seala el cambio de la localizacin del apndice con la edad gestacional. es posible que la contradiccin se deba a que se hayan hecho mediciones diferentes, pues en algunos estudios el punto de reparo est en la pared abdominal, que tambin puede cambiar con el crecimiento del tero, mientras que en otros se compara con estructuras seas que son fijas. en cuanto a los laboratorios, en el cuadro hemtico se puede observar leucocitosis, con aumento de la proporcin de polimorfonucleares, y se pueden encontrar elevados marcadores de inflamacin como la protena C reactiva (PCr). la tabla 2 presenta el rendimiento diagnstico de estos

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laboratorios en un metaaanlisis de 24 estudios (17), donde se destaca el valor de los marcadores de inflamacin. en la tabla 3 se aprecian los resultados de algunos estudios que determinan el valor de la combinacin de laboratorios y signos clnicos. Se nota cmo es muy poco probable que una paciente tenga apendicitis en ausencia de los tres factores siguientes: defensa muscular, signo de rebote y leucocitosis mayor a 10.000 /ml (17). el examen de orina tambin se debe solicitar desde los primeros laboratorios en una mujer con abdomen agudo, pues el 10 por ciento de los pacientes con dolor abdominal que consultan al departamento de urgencias tienen una enfermedad del tracto urinario, aunque debe tenerse en cuenta que la apendicitis puede llegar a causar piuria, hematuria o bacteriuria en el 40 por ciento de los pacientes (18). debido al pobre desempeo diagnstico de los signos y sntomas de forma aislada, se han evaluado tablas de decisiones que incluyen la combinacin de signos, sntomas y laboratorios, con el fin de aproximarse de manera ms certera al diagnstico de apendicitis. uno de los ms evaluados es el puntaje de Alvarado (tabla 4), el cual tiene una sensibilidad del 81 por ciento y una especificidad del 74 por ciento, con un lr (+) de 3,1 y un lr (-) de 0,26. Adems es fcil de realizar y no requiere de clculos matemticos especiales (22). en cuanto a los mtodos por imgenes, la radiografa convencional del abdomen tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnstico de apendicitis aguda, as como el colon por enema (18).

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la uS cuenta con una sensibilidad de 75 a 90 por ciento, una especificidad de 86 a 100 por ciento y un valor predictivo positivo de 89 a 93 por ciento (18). Adems, la uS permite diagnosticar otras patologas, como las relacionadas con las trompas de Falopio y ovarios, hasta en un 33 por ciento de las pacientes con sospecha de apendicitis. la tAC tiene sensibilidad de 90 a 100 por ciento, especificidad de 91 a 99 por ciento, y un valor predictivo positivo de 95 a 97 por ciento (18). Sin embargo, debido a la radiacin recibida directamente en el abdomen, en embarazadas se prefiere no utilizar este examen. la rmn surge como una alternativa para obtener diagnstico por imgenes sin exponer a la paciente ni al feto a la radiacin ionizante. otras ventajas incluyen una buena resolucin de contraste y caracterizacin del tejido patolgico, su capacidad para realizar imgenes multiplanares directas con el fin de determinar el origen de las lesiones en abdomen y pelvis, y finalmente, los contrastes con gadolinio tienen excelente perfil de seguridad. Posee como limitaciones para ser usada en situaciones de urgencia: un mayor costo que la tAC; su disponibilidad es menor; los tiempos de realizacin son ms prolongados, y el uso del gadolinio est contraindicado en el primer trimestre del embarazo. de todas maneras, es prudente utilizar la rmn en embarazadas nicamente cuando los hallazgos de la uS no son suficientes para establecer el diagnstico (23). en algunos protocolos para estudio de dolor abdominal en pacientes embarazadas no se utilizan medio de contraste endovenoso (24). normalmente el apndice se observa

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como una estructura tubular con dimetro menor a 7 mm y espesor de la pared menor a 2 mm (23). Se estima que es visible en rmn en el 85 por ciento de las pacientes embarazadas (24). Cuando el apndice est inflamado aumenta su dimetro y la pared engrosada aparece hipointensa en las imgenes en t1 e hiperintensa en t2. la inflamacin de la grasa periapendicular tiene seal hiperintensa en t2. la sensibilidad para el diagnstico de apendicitis de la rmn es de 97 a 100 por ciento y la especificidad de 92 a 94 por ciento (23). estudios en mujeres embarazadas sometidas a rmn han mostrado un gradual desplazamiento del apndice y del ciego con el progreso del embarazo. en el primer trimestre su localizacin fue por debajo de la cresta ilaca, en el segundo trimestre progres superiormente, llegando a localizarse en el tercer trimestre 2,6 cm por encima de la cresta ilaca, en promedio (21). una revisin sistemtica publicada en 2009 compar los estudios publicados hasta 2008 sobre el papel de la tAC y la rmn en la apendicitis durante el embarazo, luego de una uS normal o no conclusiva. Identific 3 estudios de tAC y 4 de rmn, todos retrospectivos. los valores estimados agrupados para tAC fueron: sensibilidad 85,7 por ciento, especificidad 97,4 por ciento, lr (+) 10,1 y lr (-) 0,21. Para la rmn: sensibilidad 80 por ciento, especificidad 99 por ciento, lr (+) 22,7 y lr (-) 0,29. Con estos resultados, ambos mtodos tienen un buen desempeo, y debido a que no utiliza radiacin ionizante se recomienda la rmn, cuando est disponible, en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis y ecografa no conclusiva (25).

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Manejo una vez determinado el diagnstico de apendicitis aguda, se dispone el manejo mdico prequirrgico para ser llevada a ciruga. este manejo incluye el uso de antibiticos para prevenir la infeccin de la herida y los abscesos intraabdominales. un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados en 45 estudios y 9.576 pacientes, mostr que el uso de antibiticos es superior al placebo para prevenir infeccin de la herida y abscesos intraabdominales, independientemente del estado patolgico del apndice. la primera dosis debe ser administrada preoperatoriamente. los antibiticos que se prefieren son aquellos que tienen cubrimiento para bacterias gram negativas y anaerobios (26). en general, el mejor tratamiento para la apendicitis es la apendicectoma. en la paciente embarazada, previamente hay que hacer la valoracin del bienestar fetal. Se corrigen la hipovolemia y las alteraciones de los electrolitos, y si hay comorbilidades estas deben manejarse adecuadamente. es necesario explicar a la paciente la relacin riesgo-beneficio y las opciones. luego, bajo anestesia, se ejecuta la apendicectoma. la eleccin de la incisin vara con la sospecha clnica de perforacin y la edad gestacional. Se pueden realizar incisiones transversas en el cuadrante inferior derecho, u oblicuas como la descrita por mcburney, que permite su extensin, segn los hallazgos intraoperatorios. la incisin se centra en el punto de mcburney, ubicado en la unin de los dos tercios mediales con el tercio lateral de una lnea trazada del ombligo hasta la espina ilaca antero-superior. en ca-

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sos de sospecha de peritonitis generalizada o importante duda diagnstica se puede utilizar la incisin en la lnea media, aunque en el ltimo trimestre el tero puede dificultar la exploracin abdominal. una vez se localiza el apndice, se liga el mesoapndice, incluyendo la arteria apendicular, y posteriormente se liga el apndice en su base y se secciona a este nivel (27). el mun apendicular puede ser tratado de diversas formas: invaginndolo con una sutura en bolsa de tabaco o con un punto en z, o simplemente se deja con la ligadura. un ensayo clnico aleatorizado en 735 apendicectomas compar la ligadura del mun apendicular con su ligadura e invaginacin, no encontrando diferencias en infeccin de la herida, fiebre postoperatoria o tiempo de estancia hospitalaria, de manera que no hay distincin entre las dos conductas (28). en 1983 un gineclogo alemn report la primera apendicectoma utilizando laparoscopia. Sin embargo, solamente en la dcada de los noventa se populariz este abordaje. A pesar de los mltiples ensayos clnicos aleatorizados comparando las dos tcnicas, todava es controversial, aunque se incrementa la tendencia a utilizar la va laparoscpica en la poblacin no gestante. en general, la apendicectoma por laparoscopia se asocia con mayor tiempo operatorio, pero la hospitalizacin es igual o favorece ligeramente el abordaje laparoscpico, as como el tiempo de retorno a las actividades normales y la mayora de estudios muestran reduccin de la incidencia de infecciones en la herida con laparoscopia. Algunos estudios mostraron aumento en los abscesos intraabdominales con la tcnica laparoscpica (29).

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no obstante, la laparoscopia en el embarazo tambin ha sido controvertida debido a su potencial efecto nocivo en el feto o a la induccin de parto pretrmino. en 2008 se public una revisin sistemtica de los casos reportados de apendicectoma laparoscpica en embarazadas, entre 1990 y 2007, incluyendo 637 casos. la proporcin de prdidas fetales con apendicectoma laparoscpica fue del 6% y significativamente mayor que con apendicectoma abierta, especialmente en casos de apendicitis complicada. la incidencia de parto pretrmino parece menor con el abordaje laparoscpico, y la tasa de complicaciones intraoperatorias fue baja en todos los trimestres. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos resultados son basados en reportes de casos y para tener conclusiones vlidas ha de tenerse un mejor nivel de evidencia (30).

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colecistitis aguda
la enfermedad litisica biliar es ms comn en mujeres y con frecuencia se manifiesta en la edad frtil, lo cual hace que en muchas pacientes coincida con el embarazo. Adems se ha planteado que los cambios hormonales normales durante la gestacin favorecen la formacin de clculos en la vescula biliar. Se define colecistitis como la inflamacin de la vescula biliar, y se denomina colecistitis aguda la presencia de esta inflamacin en un cuadro clnico agudo, asociado con dolor abdominal persistente, con marcadores de inflamacin o colestasis (31, 32).

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Epidemiologa la incidencia de enfermedad litisica biliar en el embarazo se ha reportado en un rango de 0,05 a 0,8 por ciento. estudios europeos han mostrado formacin nueva de barro biliar hasta en el 30 por ciento de mujeres embarazadas y clculos nuevos en el 2 por ciento. Se ha sugerido que esto se relaciona con el aumento en los niveles de estrgenos y porgesterona, que llevan a un aumento en la secrecin biliar de colesterol y a estasis biliar, lo que favorece la formacin de clculos (33). un estudio de cohorte prospectiva en estados unidos evalo la historia natural en 3.254 mujeres durante el embarazo y el posparto, hallando que un 8 por ciento de ellas tenan barro biliar o clculos en el tercer trimestre del embarazo, pero la regresin fue frecuente y solamente 4,2 por ciento tuvieron barro biliar o clculos en la ecografa posparto. el 0,8 por ciento requirieron colecistectoma en el ao siguiente al parto. los factores de riesgo fueron la obesidad previa al embarazo y los altos niveles de leptina (34). otros factores de riesgo identificados en la poblacin general para tener clculos de colesterol, son: dieta rica en grasa, uso de anticonceptivos, antecedente de vagotoma, diabetes mellitus, nutricin parenteral, ayuno y dietas para perder peso. los clculos pigmentados se han asociado con enfermedades hemolticas, cirrosis e infecciones biliares (31).

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Diagnstico la presentacin ms frecuente de la enfermedad litisica biliar es el dolor. ste puede iniciarse sbitamente en el epigastrio o en el hipocondrio derecho y propagarse hacia el dorso, en la regin interescapular. este dolor puede durar entre 15 minutos y 24 horas, mejorando espontneamente o con el uso de analgsicos. otros sntomas que acompaan esos episodios son nuseas y vmito. Si el dolor persiste por ms de 24 horas o se presenta fiebre podra tratarse de un episodio de colecistitis aguda y se requiere hospitalizacin; usualmente est asociada a obstruccin del conducto cstico por un clculo, aunque puede haber colecistitis acalculosa. Al examen fsico se encuentra dolor a la palpacin del hipocondrio derecho y defensa muscular. en ocasiones se percibe una masa piriforme por debajo del reborde heptico, muy dolorosa, que puede indicar hidrocolecisto o piocolecisto (19). en una revisin de 17 estudios que evaluaban el papel de los sntomas, signos y laboratorios bsicos en el paciente con posible colecistitis aguda (no gestante), se evidenci que ningn hallazgo en forma aislada tiene suficiente capacidad diagnstica. la mayor sensibilidad la tiene el dolor en hipocondrio derecho y defensa, as como la presencia de nusea y vmito (70 a 81 por ciento), mientras que la especificidad del signo de murphy es del 87 por ciento y de la palpacin de masa en hipocondrio derecho es del

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80 por ciento. el lr (+) del signo de murphy es de 2,8, y para el resto de signos y sntomas evaluados es menor a 2. la ausencia de dolor a la palpacin del hipocondrio derecho es el signo que ms sirve para descartar la enfermedad, con un lr de 0,4 (an lejos de ser ptimo) (32). en cuanto a los laboratorios, se puede encontrar leucocitosis y aumento moderado de las transaminasas, pero su rendimiento diagnstico es pobre (32). es decir, el diagnstico debe ser realizado por todo el cuadro clnico en conjunto y corroborado con un mtodo por imgenes. la uS es un examen ampliamente disponible, no invasivo, relativamente econmico, y que tiene sensibilidad y especificidad del 95 por ciento para diagnosticar clculos en la vescula biliar. el diagnstico de colecistitis aguda es sugerido por el aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm y la presencia de un halo hipoecoico alrededor de la vescula biliar (31). Manejo las pacientes con colecistitis aguda deben ser manejadas intrahospitalariamente. Se inicia con la suspensin de la va oral, la reposicin de lquidos y electrolitos segn los requerimientos, y la administracin de analgsicos. la controversia sobre el manejo conservador, sin ciruga durante el embarazo, contra el manejo quirrgico, ha persistido durante dcadas. tradi-

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cionalmente la recomendacin es empezar el manejo mdico en todas las pacientes y si es posible, diferir la colecistectoma hasta despus del puerperio. no obstante, un porcentaje importante de pacientes regresan con los sntomas en el mismo embarazo. Se ha recomendado diferir al mximo la ciruga, especialmente durante el primer y el tercer trimestre, por los mayores riesgos. en cambio, se considera que la ciruga est recomendada si la paciente persiste con sntomas y est en el segundo trimestre del embarazo (31, 35). el manejo en los ltimos 20 aos ha ido cambiando, con el mayor uso de la colecistectoma laparoscpica y el mejor cuidado perinatal. una revisin de la literatura refiere 6 estudios, con 310 pacientes, que comparaban el manejo conservador con el quirrgico. la incidencia de readmisiones fue del 38 al 70 por ciento, con rangos entre 2 y 6 nuevos episodios de dolor durante el embarazo. el 27 por ciento de las pacientes fueron operadas, por falla en el manejo mdico. no hubo diferencia en los dos grupos respecto de los partos pretrmino ni la mortalidad fetal. es de anotar que en estos estudios observacionales la mayora de las cirugas fueron practicadas en el segundo trimestre (35). el uso de la laparoscopia durante el embarazo ha sido controversial. las revisiones de pequeas series de casos en los aos noventa concluyeron que la colecistectoma laparoscpica era segura y efectiva en pacientes embarazadas. una revisin de 20 reportes, con 197 pacientes, mostr que el 1 por ciento requiri terminacin del embarazo en el momento de la ciruga

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y la mortalidad fetal fue del 0,5 por ciento (no relacionada con la ciruga), sin mortalidad materna atribuible a la colecistectoma laparoscpica (35). debe tenerse en cuenta que son reportes de casos y puede haber un sesgo (se publican ms los casos exitosos) con un posible subreporte de los casos negativos. Cuatro reportes retrospectivos compararon los resultados de la colecistectoma abierta con la va laparoscpica, sin encontrar diferencias significativas en partos pretrmino ni en mortalidad fetal (35). un estudio de base poblacional revis los resultados de la colecistectoma durante el embarazo. Segn la base de datos de hospitalizaciones en estados unidos en 10 aos, se operaron de colecistectoma 9.714 pacientes embarazadas, de las cuales el 89 por ciento fue por laparoscopia. las pacientes operadas por va abierta, comparadas con las operadas por va laparoscpica, tuvieron mayores complicaciones quirrgicas (19 por ciento frente al 10 por ciento), maternas (9 por ciento frente al 4 por ciento) y fetales (11 por ciento frente al 5 por ciento), de manera que este estudio poblacional constata que la colecistectoma durante el embarazo tiene una morbilidad importante y se asocia con una mayor estancia hospitalaria (36). en conclusin, aproximadamente una cuarta parte de las pacientes con colecistitis durante el embarazo no responden al manejo mdico, requiriendo ciruga. en lo posible, sta debe realizarse en el segundo trimestre. la colecistectoma laparoscpica parece segura durante el embarazo, pero la evidencia an no es suficiente.

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pancreatitis aguda
la pancreatitis aguda es una patologa inflamatoria del pncreas que conlleva a mltiples cambios fisiolgicos, segn su severidad. el 85 por ciento de los casos son leves o moderados, con un curso autolimitado, mas el 15 por ciento pueden ser severos, con una mortalidad globalmente mayor al 25 por ciento. Su principal causa es la patologa litisica biliar, seguida por ingesta de alcohol, y luego otras causas menos frecuentes son las traumticas, farmacolgicas o posterior a intervenciones mdicas. Se caracteriza clnicamente por dolor de inicio en mesogastrio o epigastrio, que se propaga en banda hacia el dorso y se acompaa de naseas y vmito. ocasionalmente hay fiebre. el dolor puede ser progresivo y en algunos casos de alta intensidad. en los laboratorios se observa una elevacin de la amilasa srica, aunque la lipasa elevada es ms especfica. la pancreatitis aguda en el embarazo es poco frecuente, con incidencia estimada de 1 en 4.500 embarazos. en un hospital de referencia en estados unidos, el 57 por ciento de las pancreatitis se asociaron a clculos biliares o barro biliar. en 21 casos no se present mortalidad materna y hubo un caso de muerte fetal (37). el manejo inicial es mdico, con reposicin de lquidos y electrolitos segn los requerimientos de cada paciente, el uso de analgsicos y la suspensin de la va oral. Si se presenta vmito, se coloca una sonda nasogstrica a drenaje. las pacientes se evalan, para determinar su severidad, con los crite-

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rios de Apache II o con los criterios de ranson. las pacientes con puntaje de Apache II mayor a 8 o con 3 o ms criterios de ranson, deben ser monitorizados estrictamente y hospitalizados en unidades de cuidado intermedio o de cuidado intensivo, segn el grado de compromiso sistmico.

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otras patologas
la obstruccin intestinal ocurre en 1 de cada 1.500 a 3.000 embarazos y consiste en la interrupcin mecnica de la progresin del contenido intestinal distalmente. la causa ms frecuente es la presencia de adherencias debidas a cirugas previas, seguida por hernias de la pared abdominal y tumores. Se caracteriza clnicamente por dolor abdominal tipo clico, vmito y ausencia de deposicin y flatos. en el examen fsico se puede encontrar dolor abdominal difuso, con defensa muscular y timpanismo dado por la distensin de las asas intestinales, aunque la valoracin puede ser difcil por la presencia del tero grvido. deben explorarse cuidadosamente los sitios potenciales de hernias como el ombligo y las regiones inguinal y crural, pues el aumento de la presin abdominal por el tero grvido puede aumentar el riesgo de estas. en la radiografa abdominal supina se pueden observar niveles hidroareos con distensin de las asas intestinales y ausencia de gas distal. el manejo se inicia con reposicin de lquidos y electrolitos y la colocacin de una sonda nasogstrica. la ciruga est indicada cuando no hay respuesta al manejo mdico en 12 a 24 horas, o cuando hay

sospecha de isquemia intestinal o necrosis. Igualmente, cuando hay una causa subyacente diferente a las bridas esta debe ser corregida quirrgicamente. Se ha reportado una morbimortalidad importante cuando una embarazada debe ser llevada a laparotoma por obstruccin intestinal. en algunos reportes la mortalidad fetal llega al 25 por ciento y la mortalidad materna al 6 por ciento (38). otras patologas que pueden presentarse como dolor abdominal durante el embarazo, son: pielonefritis, abscesos hepticos, torsin de anexos, abscesos perirrenales y del psoas, torsin de leiomiomas pediculados, hematoma del msculo recto abdominal, entre otras. en general estas patologas deben ser evaluadas individualmente, considerando siempre el riesgo materno y fetal, para su manejo adecuado (1,2,4).

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7o mes 5o mes

8o mes 6o mes 4o mes 3er mes

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Figura 1 Cambio de posicin del apndice cecal con la edad gestacional

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tabla 1 caractersticas operativas de la evaluacin clnica en el diagnstico de apendicitis aguda Hallazgo Sensibilidad Especificidad (%) (%) Sntomas dolor cuadrante inferior derecho 81 53 nusea o vmito 58 37 Anorexia 68 36 migracin del dolor 64 82 Signos Fiebre 67 79 defensa 73 52 dolor de rebote 63 69 dolor indirecto (signo de rovsing) 68 58 Signo del Psoas 16 95 lr (+) = razn de probabilidades positiva. lr (-) = razn de probabilidades negativa. modificada de la referencia 16. lR (+) 7,3-8,4 0,7-1,2 1,3 3,2 1,9 1,6-1,8 1,1-6,3 1,6 2,4 lR (-) 0,0-0,3 0,7-0,8 0,6 0,5 0,6 0,0-0,5 0,0-0,9 0,6 0,9

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tabla 2 caractersticas operativas de laboratorios en el diagnstico de apendicitis aguda Variables lR (+) lR (-) leucocitos (x 103/ml) 10 2,47 0,26 15 3,47 0,81 Granulocitos (x 103/ml) 9 2,66 0,45 11 4,36 0,60 Proporcin Pmn (%) > 75 2,44 0,24 > 85 3,82 0,58 PCr (mg/dl) > 10 1,97 0,32 > 20 2,39 0,47 lr (+) = razn de probabilidades positiva. lr (-) = razn de probabilidades negativa. Pmn: Polimorfonucleares. PCr: Protena C reactiva. modificada de la referencia 17.

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tabla 3 Rendimiento operativo de algunas combinaciones de variables VaRIaBlES lR (+) lR (-) defensa o rebote y leucocitos 10 x 103/ml 11,34 0,14 leucocitos 10 x 103/ml y PCr > 12 mg/l 8,22 0,005 leucocitos 10 x 103/ml, Pmn > 75% y PCr > 12 mg/l 20,85 0,03 lr(+) = razn de probabilidades positiva. lr(-) = razn de probabilidades negativa. Pmn: Polimorfonucleares. PCr: Protena C reactiva modificada de la referencia 17.

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tabla 4 puntaje de alvarado (Mnemotecnia: Mandrels)

VaRIaBlE migracin Anorexia nusea-vmito defensa cuadrante inferior derecho rebote, dolor elevacin de la temperatura leucocitosis desviacin a la izquierda Puntaje mximo total Positivo modificada de la referencia 22.

puNtaJE 1 1 1 2 1 1 2 1 10 7

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