RELATO DE PESQUISA

O efeito do banho de imerso na durao do trabalho de parto*

THE EFFECT OF IMMERSION BATHS ON THE LENGTH OF CHILDBIRTH LABOR EL EFECTO DEL BAO DE INMERSIN EN LA DURACIN DEL TRABAJO DE PARTO

Flora Maria Barbosa da Silva1, Sonia Maria Junqueira Vasconcelos de Oliveira2

RESUMO Estudo experimental, randomizado do tipo ensaio-clnico, teve como objetivo identificar a influncia do banho de imerso na durao do primeiro perodo clnico do parto e na freqncia e durao das contraes uterinas. Os dados foram coletados em uma maternidade pblica filantrpica da cidade de So Paulo que atende, em mdia, 1.100 partos mensais. A amostra constou de 108 parturientes, 54 no grupo controle e 54 no experimental, que fizeram uso do banho de imerso. Os resultados demonstraram que o banho de imerso no modificou a durao do trabalho de parto e a freqncia das contraes uterinas. No entanto, a durao das contraes foi estatisticamente menor no grupo experimental (41,9 versus 44,6min). Concluiu-se que o banho de imerso uma alternativa para o conforto da mulher, durante o trabalho de parto, por oferecer alvio parturiente, sem interferir na progresso do parto sem trazer prejuzos ao recm-nascido.

ABSTRACT The objectives of this experimental, randomized, controlled trial study were to evaluate the effect of immersion baths on the length of the first stage of childbirth labor and on the frequency and length of the uterine contractions. Data were collected in a philanthropic public maternity hospital of the city of So Paulo whose month average is 1,100 births. The sample was comprised of 108 women in labor 54 in the control group and 54 in the experimental group that had immersion baths. The results showed that immersion baths did not have any influence on the length of labor and on the frequency of uterine contractions. However, the length of contractions was statistically shorter in the experimental group (experimental 41.9 versus control 44.6 min). The conclusion was that immersion baths are an alternative for the womans comfort during labor, since it provides relief to her without interfering on the labor progression or jeopardizing the baby.

RESUMEN Este estudio experimental, randomizado del tipo ensayo-clnico, tuvo como objetivo identificar la influencia del bao de inmersin en la duracin del primer perodo clnico del parto y en la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas. Los datos fueron recolectados en una maternidad pblica filantrpica de la ciudad de So Paulo que atiende, en promedio, 1,100 partos mensuales. La muestra const de 108 parturientas, 54 en el grupo control y 54 en el experimental, que hicieron uso del bao de inmersin. Los resultados demostraron que el bao de inmersin no modific la duracin del trabajo de parto y la frecuencia de las contracciones uterinas. Entre tanto, la duracin de las contracciones fue estadsticamente menor en el grupo experimental (41,9 versus 44,6min). Se concluye que el bao de inmersin es una alternativa para el confort de la mujer, durante el trabajo de parto, por ofrecer alivio a la parturienta, sin interferir en la progresin del parto y ocasionar perjuicios al recin-nacido. DESCRIPTORES Parto. Baos. Enfermera obsttrica. Contraccin uterina. .

* Extrado da Dissertao O efeito do banho de imerso na dor e na durao do trabalho de parto, Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP), 2004. 1 Enfermeira Obsttrica da Casa de Parto do Itaim Paulista. Aluna do Programa de Psgraduao da EEUSP, nvel Mestrado. Membro do grupo de pesquisa: Enfermagem e assistncia ao parto: modelos, agentes e prticas. do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da EEUSP. florambs@hotmail.com 2 Enfermeira Obsttrica. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da EEUSP. Coordenadora do grupo de pesquisa: Enfermagem e assistncia ao parto: modelos, agentes e prticas. soniaju@usp.br

DESCRITORES Parto. Banhos. Enfermagem obsttrica. Contrao uterina.

KEY WORDS Parturition. Baths. Obstetrical nursing. Uterine contraction.

O efeito do banho de imerso na Recebido: 16/12/2003 durao do trabalho de parto Aprovado: 26/05/2004
Silva FMB, Oliveira SMJV.

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INTRODUO Uma das mais importantes tarefas dos prestadores de cuidados mulher durante o trabalho de parto, proporcionar condies de tolerncia dor e ao desconforto. Neste sentido, diversas estratgias tm sido desenvolvidas, tais com: o uso do xido nitroso, opiceos, alcalides e, mais, recentemente, anestesias loco-regionais(1). Os inconvenientes do emprego de mtodos farmacolgicos de analgesia da parturiente, so apontados em vrios estudos que ressaltam a interferncia na progresso fisiolgica do trabalho de parto e os efeitos adversos sobre o feto e a me, cujas repercusses a longo prazo ainda no esto bem definidas(2-6).

CASUSTICA E MTODO Trata-se de um ensaio clnico experimental, controlado e randomizado sobre o uso do banho de imerso em nulparas durante o trabalho de parto. O estudo foi realizado no Centro de Parto Normal (CPN) do Amparo Maternal (AM), que uma maternidade filantrpica, situada na zona sul da capital paulista. Esta instituio recebe gestantes e parturientes de toda a cidade de So Paulo, vinculada ao Sistema nico de Sade (SUS) e assiste em mdia 1.100 partos mensais, considerando-se o ano de 2002. A assistncia aos partos normais realizada em sua totalidade por enfermeiras obsttricas.

A populao do estudo constituiu-se de mulheres que Para a Organizao Mundial de Sade essencial que deram luz por parto normal e foram assistidas por enfermeimtodos no-farmacolgicos de alvio da dor sejam explorados, por serem mais seguros e acarretarem menos interven- ras obsttricas no CPN-AM, e foi dividida em dois grupos: es. A se incluem massagens, movimentao livre, exercci- Grupo Controle formado por parturientes que no fizeram os respiratrios e a utilizao de gua em banhos de asperso uso do banho de imerso, como forma de alvio da dor due imerso. Estas prticas so classificadas pela OMS como rante o trabalho de parto e Grupo Experimental composto Categoria C prticas em relao s quais no existem por parturientes que fizeram uso do banho de imerso como mtodo de alvio da dor. evidncias suficientes para apoiar uma recomendao clara e que devem ser utilizaPara a Organizao No estudo foram includas as parturientes das com cautela at que mais pesquisas esMundial de Sade que atenderam aos seguintes critrios: ser (6) claream a questo . essencial que mtodos nulpara, ou seja, no ter parto anterior; estar Diversos autores que avaliaram os efeitos no-farmacolgicos de com gestao a termo e feto em apresentao do banho de imerso no trabalho de parto veceflica fletida; no ser portadora de alvio da dor sejam rificaram que esta interveno pode influenci- explorados, por serem intercorrncias clnicas ou obsttricas; apresenar o padro das contraes uterinas e a duratar cervicodilatao igual ou inferior a 6 centmais seguros e o do trabalho de parto. O pioneiro da desacarretarem menos metros no momento da admisso hospitalar; crio do uso do banho de imerso durante o bolsa das guas ntegra ou rota espontaneaintervenes trabalho de parto e parto foi Michel Odent(7), mente em perodo inferior a 6 horas antes da no relato em que descreve a experincia no admisso e estar com dinmica uterina de duas atendimento a 100 parturientes que deram luz na gua. Conou mais contraes em dez minutos. forme relata o autor, nessas condies o trabalho de parto pode desenvolver-se de forma particularmente rpida, se bem Foram excludas as mulheres que apresentaram que no tenha sido feita anlise estatstica para comprovar inter-corrncias clnicas ou obsttricas no decorrer do traesta observao. balho de parto que justificassem a realizao de parto cesaNo Amparo Maternal, situado na zona sul de So Paulo, riana e utilizao de medicao que no seja a ocitocina a assistncia parturiente durante o trabalho de parto e o endovenosa. parto normal vem sendo realizada em sua totalidade por enA amostra foi composta por 108 mulheres, sendo 54 no fermeiras obsttricas desde janeiro de 1999. Dentre as prtiGrupo Controle e 54 no Grupo Experimental. A randomizao cas realizadas pela equipe inclui-se o uso dos banhos de foi feita por uma tabela, aplicada no momento de abordagem imerso, como forma de oferecer conforto parturiente. Nesda parturiente e sua incluso no estudo. As mulheres excluse sentido, surgiu a necessidade de avaliar a influncia desdas foram substitudas automaticamente por outras, seguinsa prtica no trabalho de parto. do a mesma tabela. OBJETIVOS 1 Analisar a influncia do banho de imerso na durao do primeiro perodo clnico do trabalho de parto; 2 - Avaliar a influncia do banho de imerso na freqncia e durao das contraes uterinas durante o trabalho de parto. Para o clculo do tamanho da amostra, utilizou-se o estudo(8) realizado no CPN-AM, considerando o total de partos assistidos por enfermeiras obsttricas no perodo de dois meses, entre 1/7/01 a 31/8/01. Assumindo um erro de 5% e dois desvios padro, tem-se que n = 108, portanto, cada grupo foi composto por 54 pacientes.
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Os dados foram coletados pela prpria pesquisadora, nas seguintes etapas, realizadas sucessivamente: Abordagem e randomizao - No primeiro contato com a parturiente, foi explicada a finalidade do estudo e soli-citada a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. 1.a avaliao Feita logo aps a abordagem, avaliando-se a dinmica uterina nas parturientes dos grupos Controle e Experimental. 2.a avaliao As parturientes de ambos os grupos foram avaliadas quanto dinmica uterina, temperatura corporal e do ambiente (pr-parto) ao apresentarem cervicodilatao de 6 a 7 centmetros. As mulheres dos dois grupos, que foram admitidas no estudo com cervicodilatao de 6 centmetros, tiveram o intervalo de uma hora entre 1.a e 2.a avaliaes. Procedimento do banho de imerso - As parturientes do Grupo Experimental foram encaminhadas ao banho de imerso, durante o perodo de 40 a 60 minutos. A mulher pde optar pela temperatura da gua, conforme sua preferncia e a seguir esta temperatura foi mensurada. 3.a avaliao - Logo aps o banho, foi feita nova avaliao da dinmica uterina no Grupo Experimental. O Grupo Controle foi submetido 3.a avaliao da dinmica uterina uma hora aps a 2.a avaliao. Os grupos Controle e Experimental tiveram entre a 2.a e 3. avaliaes o intervalo de uma hora.
a

O tempo de durao do trabalho de parto foi calculado empregando-se como incio o momento, em que foi detectada a cervicodilatao de 6 centmetros, at a dilatao total da crvix uterina. Os dados foram armazenados em um banco de dados do aplicativo Excel e a anlise estatstica foi realizada no programa SPSS verso 8.0. Inicialmente, foi feita uma anlise descritiva dos dados, que se encontram em forma de tabelas ou grficos. Para as variveis quantitativas, foram usados valores das mdias e medianas para resumir as informaes, e valores dos desvios padro, mnimo e mximo para indicar a variabilidade dos dados. Para analisar as variveis qualitativas, foram utilizados testes Qui-Quadrado de Pearson, exato de Fisher, t-Student e de Mann-Whitney, sendo considerados estatisticamente significantes os resultados, cujos nveis descritivos (valores de p) foram inferiores a 0,05. RESULTADOS Os grupos no apresentaram diferenas quanto raa, idade materna, idade gestacional, gestao, preparo para o parto, estado marital, escolaridade, modo de ruptura da bolsa, colorao do lquido amnitico, uso de ocitocina, condio perineal, tempo de bolsa rota, dilatao ao usar a ocitocina, durao do trabalho de parto, durao do perodo expulsivo, temperatura do ambiente, temperatura da parturiente, peso do recm-nascido, Apgar do 1. e 5. minuto. Dados relativos durao do trabalho de parto Neste estudo, a durao do trabalho de parto foi considerada do momento em que se constatou cervicodilatao de seis centmetros, com a parturiente internada na maternidade campo de estudo, at a dilatao de dez centmentros, registrados em minutos.

Na administrao de ocitocina, foram usadas 5UI em 500ml de soro glicosado a 5% ou realizada a amniotomia, quando a cervicodilatao manteve-se inalterada por mais de duas horas.

Tabela 1 - Valores da mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo da durao do trabalho de parto, em minutos, segundo os grupos - So Paulo, 2002-2003
Gr u p o Controle Experimental
Teste Mann-Whitney

n 54 54

Md ia 260,4 250,9

De sv i o p ad ro 135,7 128,9

Med ian a 230,0 240,0

Mn imo 40,0 60,0

M x imo 620,0

p -v a l o r

0,885 600,0

Nos resultados da Tabela 1, observa-se que os valores da mdia, desvio padro e mximo da durao do trabalho de parto foram maiores para as mulheres do grupo con-

trole do que para as do grupo experimental, embora sem diferena estatisticamente significativa entre eles.

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Tabela 2 - Valores da mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo da dilatao cervical na primeira, segunda e terceira avaliaes, segundo os grupos - So Paulo, 2002-2003
Av a l i a o Gr u p o N Md ia De sv i o p ad ro 0,9 0,9 0,5 0,4 0,9 0,9 Med ian a Mn imo M x imo p -v a l o r

Controle 1.a Experimental Controle 2.a Experimental Controle 3.a Experimental

54 54 54 54 54 54

5,0 5,1 6,3 6,3 7,2 7,4

5,0 5,0 0,5 0,4 0,9 0,9

3,0 3,0 6,0 6,0 6,0 6,0

6,0 0,490 6,0 7,0 0,409 7,0 9,0 0197 10,0

Teste Mann-Whitney

Quando realizada a comparao de cervicodilatao entre os grupos, verificou-se que no houve diferena estatisticamente significativa nas trs avaliaes.

Dados relativos freqncia das contraes uterinas A freqncia das contraes foi calculada com a realizao da dinmica uterina, verificando-se o nmero de contraes em dez minutos (Tabela 3).

Tabela 3 - Valores da mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo da freqncia das contraes uterinas na primeira, segunda e terceira avaliaes, segundo os grupos - So Paulo, 2002-2003
Av a l i a o Gr u p o N Md ia De sv i o p ad ro 0,8 0,9 0,9 0,8 0,9 0,8 Med ian a Mn imo M x imo p -v a l o r

Controle 1.a Experimental Controle 2.a Experimental Controle 3.a Experimental

54 54 54 54 54 54

2,9 2,9 3,2 3,2 3,5 3,4

3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0

1,0 1,0 1,0 2,0 1,0 1,0

4,0 4,0 6,0 5,0 5,0 5,0 0,733 0,401 0,959

Teste Mann-Whitney

Nos resultados da Tabela 3, nota-se que os valores das mdias da freqncia das contraes uterinas entre os grupos foram semelhantes nas trs avaliaes, sem diferena estatisticamente significativa (p>0,05). Observa-se que houve um aumento destes valores ao longo das trs avaliaes, conforme o esperado na evoluo do trabalho de parto fisiolgico.

Dados relativos durao das contraes uterinas Os resultados apontados na Tabela 4 indicam a durao das contraes uterinas.

Tabela 4 - Valores da mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo da durao das contraes uterinas (em segundos) na primeira, segunda e terceira avaliaes, segundo os grupos - So Paulo, 2002-2003
Av a l i a o Gr u p o N Md ia De sv i o p ad ro 7,3 6,1 7,2 6,4 6,3 6,5 Med ian a Mn imo M x imo p -v a l o r

Controle 1.a Experimental Controle 2.a Experimental Controle 3.a Experimental

54 54 54 54 54 54

39,3 38,1 43,6 42,1 44,6 41,9

40,0 37,9 43,3 41,2 44,4 40,0

25,0 25,0 30,0 31,7 32,5 30,0

55,0 52,5 60,0 60,0 65,0 60,0 0,257 0,030* 0,335

Teste t-Student

*estatisticamente significativo
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Na Tabela 4 verifica-se que na terceira avaliao houve diferena estatisticamente significativa entre os valores da durao da contrao uterina entre os grupos (p = 0,030), sendo o valor da mdia do grupo experimental menor do que o valor da mdia no grupo controle (41,9 versus 44,6 segundos). DISCUSSO O processo fisiolgico na gravidez que culmina no incio do trabalho de parto ainda no est esclarecido. sabido que, em geral, o miomtrio no apresenta atividade contrtil que modifique o colo uterino, at aproximadamente, a trigsima sexta semana de gravidez. Aps esse perodo prolongado de repouso, h necessidade de uma fase caracterizada por contraes uterinas ritmadas que produzam dilatao da crvice.

po experimental permaneceram na banheira pelo perodo de 30 a 45 minutos. No houve diferena na durao do trabalho de parto ou na progresso da dilatao cervical entre os grupos. Os resultados corroboram os achados da pesquisa(12), que tambm no verificou diferenas nestas variveis, em um estudo com 110 nulparas (56 no grupo controle, 54 no experimental). Os autores dos dois trabalhos no descreveram como foi feita a mensurao da durao do trabalho de parto. Da mesma forma, investigao(13) realizada comparando as mulheres que utilizaram o banho de imerso com as que no o fizeram, constataram que a durao do trabalho de parto tambm no apresentou diferena estatisticamente significativa. No atual estudo, no foi encontrada diferena estatisticamente significativa, com relao durao do trabalho de parto em minutos, entre os grupos controle e experimental (Tabela 1), embora o grupo experimental tenha apresentado mdia inferior do grupo controle (250,9 versus 260,4 min).

O primeiro estgio do trabalho de parto, conhecido como perodo de esvaecimento e dilatao cervical, comea quando as contraes uterinas tm freqncia, intensidade e durao suficientes para modificarem a crvix uterina. O intervalo entre as contraes diminui de forma gradativa; a princpio dura cerca de 10 minutos, no incio do primeiro estgio do trabalho de parto, chegando a apenas um minuto e meio no segundo estgio. Na fase ativa grupos controle e do trabalho de parto, a durao de cada conAlguns pesquisadores aventaram a hipexperimental trao varia de 30 a 90 segundos, sendo em tese de o uso do banho de imerso poder abre(10) mdia de um minuto(9). No h demarcao nviar o trabalho de parto. No estudo realizado com 160 parturientes, o grupo controle foi constitudo tida entre o trabalho de parto e o parto, mas uma transio por 72 mulheres e o experimental por 88 mulheres. A gradual, o que dificulta estabelecer o incio da dilatao. cervicodilatao era de 5 centmetros no incio do estudo, Assim, no perodo de dilatao as contraes uterinas so, para ambos os grupos. Verificou-se uma velocidade signi- inicialmente, em nmero de duas a trs em 10 minutos, che(14) ficativamente maior de dilatao cervical entre as mulheres gando a atingir cinco em 10 minutos ao fim do perodo . que fizeram uso de banhos mornos em banheiras (2,5 cm/ As contraes uterinas so dolorosas por causas no hora) quando comparadas com aquelas que no utilizaram totalmente estabelecidas, sendo aventadas algumas hibanho (1,2 cm/hora), sem que houvesse diferena estatstica na durao total do trabalho de parto. Merece comentar pteses: hipoxia do miomtrio contrado, compresso de que esses autores consideraram como tempo total do traba- gnglios nervosos na crvix e na parte inferior do tero lho de parto aquele decorrido entre o incio das primeiras pelos feixes musculares entrelaados, estiramento cervical contraes regulares e a expulso fetal. Alguns fatores durante a dilatao e estiramento do peritnio subjacente (9) podem ter influncia, como a variedade de posio, o peso ao fundo uterino . Dentre as alteraes fisiolgicas, que do feto, os esforos expulsivos e a posio adotada pela acompanham a dor durante o trabalho de parto, destacam-se o aumento do consumo de oxignio cerca de 40% parturiente, entre outros. acima dos nveis anteriores ao trabalho de parto, levando Tambm no foram encontradas diferenas na durao alcalose respiratria que pode ocasionar hipoxemia fetal; do trabalho de parto em um estudo randomizado(11), no qual aumento progressivo do dbito cardaco materno; aumenavaliaram 93 mulheres, destas 45 fizeram uso do banho e 48 to dos nveis de adrenalina, noradrenalina, cortisol e no o realizaram. Ambos os grupos fizeram uso de todos os ACTH no sangue materno e acidose metablica materna mtodos disponveis para alvio da dor. As mulheres do gru- progressiva (15).
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Nesse sentido, a referncia do incio dessas contraes deve ser obtida da prpria parturiente, estando, portanto, sujeita a erros(9). Segundo esses autores, a nica avaliao objetiva que se tem da evoluo do trabalho de parto, a mensurao da cervicodilatao uterina, pelo toque vaginal. Deste modo, nesNo foi encontrada te estudo, optou-se por mensurar a durao diferena do trabalho de parto do momento em que foi estatsticamente constatada a cervicodilatao de seis centsignificativa, com metros, estando a parturiente admitida no cenrelao durao do tro de parto normal, campo do estudo, at o momento em que se constatou a dilatao trabalho de parto em minutos, entre os total.

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Assim, observa-se a necessidade de aliviar a dor e a ansiedade da parturiente, uma vez que estes mecanismos podem prejudicar o feto e afetar a progresso fisiolgica do trabalho de parto. Alguns autores alegam a possibilidade de o banho diminuir as contraes uterinas. Investigao(16) que comparou o uso do banho de imerso em fase precoce (dilatao cervical inferior a 5 cm) e em fase tardia do trabalho de parto (dilatao cervical superior a 5 cm), constatou que o grupo que fez uso do banho precocemente teve maior necessidade de infuso de ocitocina e de analgesia peridural, provavelmente por ter um trabalho de parto mais prolongado (9,8 versus 8,5 horas) que o grupo do banho realizado tardiamente. No foi observado que, durante o trabalho de parto, o uso do banho de imerso no influenciou o padro de contra-tilidade uterina. O aumento da freqncia das contraes foi similar nos grupos controle e experimental, no decorrer do trabalho de parto(11). No presente estudo, no foi verificada diferena estatisticamente significativa entre os valores das mdias da freqncia das contraes uterinas entre os grupos controle e experimental nas trs avaliaes. Por outro lado, a mdia da durao das contraes foi menor no grupo experimental que no grupo controle, com diferena estatstica (41,9 contra 44,6 segundos), conforme mostra a Tabela 4. Verificou-se esta diferena na terceira avaliao, aps o grupo experimental ter realizado o banho de imerso. CONCLUSES Este trabalho procurou explorar de forma cientfica o efeito de uma prtica de conforto do trabalho de parto que vem sendo utilizada em muitos pases. Os altos nveis de interveno adotados, muitas vezes, de maneira inoportuna no proporcionam melhora nos resultados obsttricos, porm encarecem a assistncia e tm alto potencial iatrognico, alm de diminuirem a satisfao da mulher com o evento do nascimento e parto. O banho de imerso permite que a mu-

lher assuma o comando da situao, pois ela pode mobilizar seus recursos para buscar o bem-estar durante o processo do nascimento. O uso de mtodos no-farmacolgicos, como o banho de imerso no alvio da dor durante o trabalho de parto tem as vantagens de reduzir e postergar o uso de frmacos no controle da dor, proporcionando condies para a colaborao ativa da parturiente e permitindo maior participao do acompanhante. Observa-se que h dificuldade em comparar os resultados do presente trabalho com os demais estudos, visto que a maioria no descreve como foi feita a mensurao da durao do trabalho de parto ou quanto tempo a mulher permaneceu no banho de imerso e em que perodo do trabalho de parto. Alm disso, muitos estudos incluem nulparas e multparas na amostra, o que pode comprometer a mdia da durao do trabalho de parto, uma vez que a durao do trabalho de parto na multpara tende a ser mais curta. Assim, procurou-se observar uma metodologia que fornecesse confiana nos dados obtidos e subsdios aos profissionais que queiram fazer uso dessa prtica. Neste estudo, no foram encontrados resultados negativos do uso do banho de imerso na vitalidade do recm nascido, visto que os ndices de Apgar mostraram-se satisfatrios, tanto no grupo controle como no experimental. Vale mencionar que seria interessante observar os ndices de infeco puerperal entre as mulheres do estudo. No entanto, isto no foi possvel em razo de o local da pesquisa no possuir um servio de retorno das purperas. Estas so provenientes de toda a cidade de So Paulo, procuram atendimento em servios prximos s suas casas, quando apresentam alguma intercorrncia no perodo puerperal, o que dificulta o rastreamento dos casos de infeco. O presente estudo constatou que o banho de imerso uma opo vivel para o conforto da parturiente, sem interferir na progresso do trabalho de parto.

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Correspondncia: Flora Maria O efeito do banho de imerso na Barbosa da Silva

Rua Nove de Julho, 1233 Ap. 521 durao do trabalho de-parto - Bloco 6 Silva FMB, Oliveira SMJV. CEP 08674-230 - Suzano -SP

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