4

CORREO DE LA SAP

PEDIATRICS H
1045

Fenmeno de Raynaud en nios: revisin retrospectiva de 123 pacientes

P.A. NIGROVIC, R. C. FUHLBRIGGE, R.P SUNDEL

(Divisin de Inmunologa, Programa de Reumatologa, Hospital de Nios y Departamento de Pediatra; y del Hospital de Mujeres Brigham y Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusets, Estados Unidos)

El Fenmeno de Raynaud (FR) en nios, como en adultos, afecta principalmente a las mujeres y en la mayora de los casos, no hay asociacin con enfermedades del tejido conectivo. La presencia de Ac Antinucleares y alteraciones en la fragilidad capilar, tienen ms correlacin con el FR secundario.
os cambios de color en la parte distal de las extremidades, en respuesta al fro o al estrs, fue descripto por primera vez por Raynaud en 1862. El FR puede ser primario o secundario. Primario cuando no existe una enfermedad de base y secundario cuando obedece a una enfermedad como ser lupus o esclerodermia. El FR es comn en los adultos con una prevalencia de 1,8-21% en mujeres y 0,5-16% en hombres. Ms del 80% tienen FR primario. La informacin sobre FR en nios es limitada. En general la literatura describe el FR en nios como un desorden relativamente raro que usualmente es secundario a una enfermedad de base. La interpretacin de informes de FR es compleja por problemas de definicin. Raynaud describi el clsico cambio de color trifsico, palidez, cianosis y eritema limitado a los dedos. Sin embargo, pocos pacientes tienen exactamente este patrn. En esta revisin de pacientes, se incluyeron aquellos con cambios de color en las extremidades.

Se realiz una base de datos con la informacin obtenida de las historias clnicas y el laboratorio. Los pacientes que cumplieron con los criterios diagnsticos se dividieron en dos grupos: 1) con FR primario definido como episodios reversibles de cambio de color en las extremidades sin enfermedad del tejido conectivo de base, y 2) FR secundario a una enfermedad del tejido conectivo como ser lupus, esclerosis sistmica o enfermedad mixta del tejido conectivo. La presencia de anticuerpos (Ac) antifosfolipdicos, no fue establecida como causa de FR; por lo tanto, a estos pacientes se los incluy dentro del grupo de FR primario. Tambin se defini otro grupo de pacientes con episodios reversibles de cambio de color en las extremidades, como resultado de otras causas no incluidas en enfermedades del tejido conectivo, por ejemplo vasculitis.
RESULTADOS

MTODOS

La identificacin de los pacientes, se realiz a partir de la base de datos del hospital, desde julio de 1991 a julio de 2001. Los criterios de inclusin fueron: 1) historia de episodios reversibles de cambio de color en las extremidades, y 2) menos de 19 aos de edad al inicio de las crisis. En la historia clnica se incluyeron datos como asociacin con otras enfermedades, uso de simpaticomimticos o beta-bloqueantes, caractersticas del cambio de color, compromiso de otras partes del cuerpo, desencadenantes, frecuencia, consecuencias adversas como dolor o dao tisular y tratamiento.

En esta poblacin de 123 nios, el 80% fueron mujeres. 69% tenan diagnstico previo de FR primario, 28% FR secundario y 3% con otros diagnsticos. La edad media de inicio de los sntomas fue 12,3% 4 aos y la edad media de diagnstico de 13,4 aos. La edad media de inicio de los sntomas y la edad media de diagnstico no fueron significativamente diferentes entre FR primario y secundario. Caractersticas del cambio de color El patrn de cambios de color, fue reconocido por el examen fsico en el 93% de los casos (n=114). No hubo diferencias en el nmero de fases de color entre el FR primario y secundario.

CORREO DE LA SAP

Sobre estos 114, el FR se present en el 27% de los pacientes, como cambios monofsicos, 22% como cambios bifsicos y 20% como trifsicos. Los cambios de color monofsicos, fueron blanco y azul. Los cambios bifsicos tanto en FR primario como secundario fueron divididos en: de blanco a rojo y azul a rojo, mientras que los cambios trifsicos se dividieron en azul, blanco y rojo o blanco, azul y rojo. En el 5% de ambos FR primario y secundario, los cambios de color aparecieron en los dedos y fueron limitados a las extremidades inferiores. Se not afeccin de los dedos del pie en 58% de los pacientes con FR primario y 38% con FR secundario. Algunos factores desencadenantes del FR primario fueron el fro (92%), el estrs y el ejercicio. Morbilidad y tratamiento Los cambios de color fueron notados al tener experiencias como dolor, en 55% de los casos de pacientes con FR primario y 29% de los pacientes con FR secundario. Las consecuencias adversas del FR como ser sensacin de disconfort, fue experimentada por el 7% de los pacientes con FR primario y 18% de los pacientes con FR secundario. Uno de los pacientes muri pero como consecuencia de complicaciones de una enfermedad del tejido conectivo, despus de amputaciones y dolor digital intratable. El tratamiento del FR como la educacin en el control de los factores ambientales fue til en 51% de los pacientes con FR primario y 44% de los pacientes con FR secundario. El tratamiento farmacolgico incluy bloqueantes de los canales de calcio y aspirina (usada en pacientes con Ac antifosfolipdicos positivos). Los varones recibieron terapia ms frecuentemente que las mujeres. Hallazgos clnicos y de laboratorio Las alteraciones en el relleno capilar y la presencia de Ac Antinucleares, en los adultos, se relacion mucho con FR secundario. Sin embargo en nuestra poblacin no siempre las alteraciones del relleno capilar estuvieron presentes, fue de borderline a anormal en 23% de los pacientes con FR primario y 68% de los pacientes con FR secundario. Los Ac Antinucleares fueron positivos en

25% en FR primario y 85% en pacientes con FR secundario. Tanto varones como mujeres se afectaron por igual en esta caracterstica. Se hallaron fositas digitales en 2% de los pacientes con FR primario y 15% de FR secundario. El livedo reticularis, se not en 16% de los pacientes con FR primario y 9% de FR secundario. Los Ac Antinucleares fueron igualmente comunes en pacientes con y sin livedo reticularis. Ac antifosfolipdicos En adultos generalmente se asocian los Ac antifosfolipdicos con FR. El 36% de nuestros pacientes con FR primario tenan Ac antifosfolipdicos positivos, mientras que el 30% de los que tenan FR secundario tenan Ac Antifosfolipidcos positivos; los pacientes que no fueron testeados se asumieron como negativos. Se dosaron Ac antifosfolipdicos especficos. Dieciocho de los pacientes con FR primario y Ac antifosfolipdicos fueron investigados ms ntimamente por evidencia de que constituan un subgrupo etiolgico separado. No hubo diferencias con la edad de inicio de los sntomas en 32 pacientes con FR primario y Ac antifosfolipdicos. En 3 casos los Ac antifosfolipdicos fueron de importancia cuestionable (Ig M anticardiolipina 10-15, en 9-18 casos) en los cuales durante el seguimiento los ttulos fueron indetectables. Dos individuos tenan isquemia digital aguda con ttulos altos de Ac antifosfolipdicos. El primero fue una nia de 7 aos con inicio agudo de episodios reversibles de cambio de color monofsico en 3 dedos de su pie derecho, anticardiolipinas Ig G mayor de 248 unidades, Ig A 33,5 IgM 29 y un anticoagulante lpico positivo. Los Ac antinucleares fueron negativos. Se indic terapia con aspirina pero en forma discontinua, sin embargo los Ac antifosfolipdicos fueron indetectables con el tiempo. Cuatro aos ms tarde ella estaba casi sana pero requera aspirina en situaciones de clima fro. El segundo fue un varn de 17 aos, con episodios de cianosis en el 5 dedo izquierdo y que varios meses despus, una lesin en 2 dedos de la mano derecha requiri internacin en una unidad de cuidados intensivos para administracin de prostaglandina EV. Los Ac antinucleares fueron positivos pero no hubo evidencia de LES. Los niveles de estos ttulos fueron disminuyendo con el tiempo.

CORREO DE LA SAP

Acrocianosis Nueve pacientes clasificados como con FR primario tenian diagnstico de acrocianosis realizado por el reumatlogo pediatra. Estos fueron 7 nias y 2 varones. El cambios de color de estos pacientes fue simtrico, fueron mono o bifsico con tendencia a involucrar toda la extremidad bajo la influencia de un factor como el fro o sin gatillo aparente. Algunos pacientes tenan afeccin ms all de la mueca o el tobillo, y pocos pacientes presentaron sensacin de disconfort.

dades pueden superponerse. Fisiopatolgicamente, los cambios de color pueden producirse por vasoespasmo, obstruccin parcial, alteraciones del flujo sanguneo o una combinacin de ambos. El efecto del vasoespasmo es exacerbado cuando hay obstruccin parcial del flujo. En las enfermedades del tejido conectivo, el mecanismo de esta obstruccin es ms frecuentemente una fibrosis progresiva de la ntima. Dada la variedad de mecanismo no es sorprendente que la presentacin clnica sea inespecfica. En esta serie se document que en la gran Diagnsticos asociados mayora de FR en nios es primaria; los predictoLos diagnsticos asociados incluyeron prres de una probable asociacin con enfermedad dida de peso o bajo peso, historia del tejido conectivo incluyen Ac de lesiones por fro y uso de simAntinucleares y anormalidades del paticomimticos por dficit de relleno capilar entre otros. La preFisiopatolgicamente, atencin con hiperactividad. Dos sencia de Ac antifosfolipdicos los cambios de color pacientes tenan episodios tampoco distingue los casos entre pueden producirse vasovagales recurrentes y uno teprimario y secundario. por vasoespasmo, na inestabilidad autonmica.
DISCUSION obstruccin parcial, alteraciones del flujo sanguneo o una combinacin de ambos. El efecto del vasoespasmo es exacerbado cuando hay obstruccin parcial del flujo. En las enfermedades del tejido conectivo, el mecanismo de esta obstruccin es ms frecuentemente una fibrosis progresiva de la ntima. Dada la variedad de mecanismo no es sorprendente que la presentacin clnica sea inespecfica. CONCLUSIONES

Clsicamente se saba que los pacientes con FR presentaban cambios de color trifsico; sin embargo, no todos los pacientes presentan estas 3 fases. El grupo de estudio de la esclerodermia del Reino Unido, define FR como dos cambios de color en respuesta al fro. Cuando el cambio de color es monofsico acompaado por sensaciones parestsicas, se denomina posible FR. Otras dos entidades dentro del espectro de los episodios de cambio de color son la acrocianosis y el eritema perneo o saban. Otro fenmeno similar puede ser causado por el dao endotelial en el LES, pero en ausencia de fro, denominado Lupus Perneo. Debido a que las lesiones por fro y el lupus pueden tambin resultar en el clsico FR, est claro que estas dos enti-

Este estudio es el primero en definir la presentacin clnica de el FR en pediatra. Estos hallazgos sugieren que el FR en nios es similar a la enfermedad de los adultos y es ms comnmente primario, sin embargo la asociacin con otras enfermedades del tejido conectivo puede ocurrir. Los patrones de cambio de color y la edad de inicio no distinguen entre las formas primarias y secundarias. Los Ac antifosfolipdicos son un hallazgo frecuente, pero el rol de estos no est todava bien definido. Pediatrics 2003;111:715720 Traduccin: Dra. Marcela Sialle Los interesados en este tema pueden consultar tambin la revisin Raynauds phenomenom Lancet 2001;357:2042-48. H