DERRAME PARANEUMNICO Y EMPIEMA Neumonas bacterianas el 50% presentarn algn tipo de derrame pleural 10-20% requerirn alguna intervencin

teraputica Derrame paraneumnico: derrame pleural asociado con neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias Empiema: presencia de pus franca o tincin de Gram positiva en lquido pleural Clasificacin: Derrame no complicado Complicado Derrame paraneumnico no complicado Aumento en la permeabilidad capilar y acumulo de liquido en el intersticio pulmonar, el cual tiende a movilizarse hacia la cavidad pleural durante el proceso neumnico Exudado estril, con presencia de neutrfilos, ph >7.2 glucosa >60 mg/dl Derrame paraneumnico complicado Resultado de la proliferacin bacteriana y glucolisi en espacio pleural Exudado con abundantes PMN, ph <7.2, glucosa <60 mg/dl DHL >1000 UI Generalmente requerir puncin Empiema Presencia de pus franca en la cavidad pleural Tincin de Gram positiva Ph menor de 7.0

FISIOPATOLOGA FASES: PROLIFERATIVA FIBRINOPURULENTA DE ORGANIZACIN

FASE EXUDATIVA Etapa inicial

Acumulacin rapuda de liquido pleural Exudado esteril Leu ph normales Fase fibrinopurulenta 7-10 das Bacterias abundantes Deposito d fibrina Fase de organizacin Estadio tardo (despus del da 15) Proliferacin de fibroblastos en ambas hojas pleurales Engrosamiento pleural y atrapamiento pulmonar Puede ocurrir empiema necessitatis o fistula broncopleural Datos de empiema en liquido pleural

BACTERIOLOGA S. pneumoniae ms comn era pre-antibitica 53% son por aerobios, 22% anaerobios, ambos 25%. GRAM + S. pneumoniae S. aureus S. pyogenes GRAM ANAEROBIOS

Aerobios son aislados mas frecuentemente Klebsiella pneumonie en diabticos Nefrpata puede ser stafilococo o pseudomona Manifestaciones clnicas Dependen en gran parte del agente causal de infeccin Infeccin por aerobios: Cuadro agudo Fiebre, tos productiva Dolor pleurtico Infeccin por anaerobios: Sntomas vagos Anemia, leucocitosis

Leucositosis (17 mil)

DIAGNSTICO Radiografa PA y lateral de trax as como decbitos laterales TORACOCENTESIS Fundamentalmente es para hacer dx Diferenciacin entre derrame complicado y no complicado Obtencin de 30-50 ml de lquido Examen macroscpico (Aspecto, color, olor, protenas, etc.) Anlisis citoqumico (pH, glucosa, protenas, DHL, amilasa y recuento celular) Anlisis bacteriolgico (tinciones y cultivos para bacterias)

Diagnostico diferencial Embolismo pulmonar Pancreatitis aguda Sndrome de Dressler TB NEOPLASIAS Enfermedades del tejido conectivo (AR y LES)

Tratamiento Antibioticoterapia: todos ocupan antibitico Drenaje de la cavidad pleural: no todos ocupan drenarse

Antibioticoterapia Neumona adquirida en la comunidad Cefalosporina de 2 o 3 generacin + macrlido B- lactamico/inhibidor b lactamasa + macrlido

Drenaje Indicaciones para drenaje: pH <7.2 mejor indicador Glucosa <60 mg/dl DHL >100 UI Aspecto y tincin gram positiva

CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO

CLASE 1. DERRAME NO SIGNIFICATIVO DERRAME ESCASO <10 MM DE ENGROSAMIENTO EN RX DECUBITO LATERAL TORACOCENTESIS NO INDICADA CLASE 2. DERRAME PARANEUMNICO TPICO MAS DE 10 MM DE ENGROSAMIENTO DE RX DECUBITO LATERAL GLUCOS >40 mg/dl, PH >7.2 GRAM Y CULTIVO NEGATIVOS TX: ANTIBITICO UNICAMENTE CLASE 3. DERRAME COMPLICADO LIMITROFE PH 7-7.2 Y/O DHL >1000 UI Y GLUCOSA >40 MG/Dl GRAM Y CULTIVOS NEGATIVOS TX: TORACOCENTESIS CLASE 4. DERRAME COMPLICADO SIMPLE PH <7.0 Y/O GLUCOSA >40 GRAM Y CULTIVOS POSITIVOS NO HAY LOCULOS TX: TORACOCENTESIS CLASE 5. DERRAME COMPLICADO COMPLEJO PH <7.0 Y/O GLUCOSA >40 GRAM Y CULTIVOS POSITIVOS MULTILOCULADOS TX: DERENAJE + TROMBOLTICOS. VATS. HAY QUE DESBRIDAR LOCULOS CON TORACOSCOPIA CLASE 6. EMPIEMA SIMPLE. PUS FRANCA PRESENTE DERRAME LIBRE O UN SOLO LCULO

TX: SONDA TORACOSTOMA +/- DECORTICACIN Antibitico y sonda CLASE 7. EMPIEMA COMPLEJO PUS FRANCA MULTIPLES LOCULACIONES TX: SONDA TORACOSTOMA + TROMBOLTICOS. TORACOSCOPIA O DECORTICACION.

TERAPIA FIBRINOLTICA RECOMENDABLE EN CLASE 5 Y 6 VIDEOTORACOSCOPA PARA QUITAR BRIDAS PRONOSTICO INFLUENCIADO POR ETIOLOGIA DEL PROCESO, INSTAURACION TEMPRANA DE ANTIBIOTICOTERAPIA Y A COMORBILIDADES. DERRAME COMPLICADO 3-4.9% MORTALIDAD 12-18% MORTALIDAD EMPIEMAS MULTILOCULADOS