FORMAT 1 (ANC)

PUSKEMAS : SAMPANG
Kmltf BULAN : Jul-23

Jml Bumil Jml Bumil

Jml
Buku KIA K1 K4 K6 Status T Bumil dpt Tab Fe dpt Tab Fe DETEKSI RISIKO RUJUKAN RISTI
Pddk
1 3
NO. DESA
Bu T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASY MATERNL NEO
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
mil Abs % Abs Abs Abs Abs Abs % ABS % ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PAKETINGAN 3452 31 28 90.3 28 90.3 27 87.1 27 87.1 7 23 8 8 0 1 24 77 28 90.3 27 87.1 10 32.3 10 32 18 58 0
2 KETANGGUNG 1240 23 6 26.1 6 26.1 5 21.7 5 21.7 4 17 5 1 2 1 12 52 6 26.1 5 21.7 5 21.7 4 17 2 9 0
3 NUSAJATI 4941 80 56 70.0 56 70.0 35 43.8 35 43.8 0 0 10 12 20 0 42 53 56 70.0 35 43.8 24 30.0 11 14 14 18 0
4 PABERASAN 1640 14 10 71.4 10 71.4 8 57.1 8 57.1 6 43 6 0 1 1 14 100 10 71.4 8 57.1 5 35.7 0 0 0 0 0
5 KARANG JATI 6885 97 52 53.6 52 53.6 49 50.5 49 50.5 27 28 13 3 0 0 45 46 52 53.6 49 50.5 5 5.2 3 3 7 7 0
6 SIDASARI 3659 62 29 46.8 29 46.8 29 46.8 29 46.8 7 11 8 0 0 5 20 32 29 46.8 29 46.8 11 17.7 3 5 3 5 0
7 KARANG ASEM 4912 57 29 50.9 29 50.9 26 45.6 26 45.6 22 39 22 19 16 20 99 174 29 50.9 26 45.6 4 7.0 4 7 6 11 0
8 SAMPANG 5672 84 54 64.3 54 64.3 43 51.2 43 51.2 10 12 7 17 5 4 44 52 54 64.3 43 51.2 21 25.0 7 8 33 39 0
9 KRG. TENGAH 7805 93 60 64.5 60 64.5 62 66.7 62 66.7 38 41 38 35 40 48 196 211 60 64.5 62 66.7 37 39.8 10 11 30 32 0
10 BRANI 2476 32 18 56.3 18 56.3 17 53.1 17 53.1 7 22 5 2 1 3 15 47 18 56.3 17 53.1 2 6.3 2 6 0 0 0
PUSKESMAS 42,682 573 342 59.7 342 59.7 301 52.5 301 52.5 128 22 122 97 85 83 511 89 342 59.7 301 52.5 124 21.6 54 9 113 20 0

Mengetahui, Pengelola Program

Kepala UPT Puskesmas Sampang

dr. R. Pujianto Basuki Eko Retno Wulandari

NIP. 19640131 2002 121 002 NIP.19760219 200501 2 009
UJUKAN RISTI

NEO
%

0
0
0
0 2 AB PAB
0
0 ABORTUS
0 IUFD (tri)
0
0 sampang Prematur 1 k4 301 persalinan 302
0
0 42,682
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

PUSKEMAS SAMPANG
KMLTF BULAN JULI

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)

PN DI Ditolong Maternal
PN DI VIT A NIFAS
NON Non Ditangani
NO. DESA BULIN PN FASYANKE KF1 KF3 KF4
FASYAN Nakes (PK)
S
KES
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 PAKETINGAN 29 24 82.8 24 82.8 0 0 0 0 18 62.1 24 82.8 24 82.8 22 75.9 21 72.4
2 KETANGGUNG 21 8 38.1 8 38.1 0 0 0 0 2 9.5 8 38.1 8 38.1 6 28.6 6 28.6
3 NUSAJATI 76 34 44.7 34 44.7 0 0 0 0 14 18.4 34 44.7 34 44.7 32 42.1 32 42.1
4 PABERASAN 14 8 57.1 8 57.1 0 0 0 0 0 0.0 8 57.1 8 57.1 6 42.9 6 42.9
5 KARANG JATI 92 47 51.1 47 51.1 0 0 0 0 7 7.6 47 51.1 47 51.1 46 50.0 45 48.9
6 SIDASARI 59 25 42.4 25 42.4 0 0 0 0 3 5.1 25 42.4 25 42.4 25 42.4 23 39.0
7 KARANG ASEM 56 27 48.2 27 48.2 0 0 0 0 6 10.7 27 48.2 27 48.2 26 46.4 25 44.6
8 SAMPANG 80 48 60.0 48 60.0 0 0 0 0 33 41.3 48 60.0 48 60.0 47 58.8 47 58.8
9 KRG. TENGAH 89 59 66.3 59 66.3 0 0 0 0 30 33.7 59 66.3 59 66.3 57 64.0 57 64.0
10 BRANI 31 22 71.0 22 71.0 0 0 0 0 0 0.0 22 71.0 22 71.0 22 71.0 20 64.5
PUSKESMAS 547 302 55.2 302 55.2 0 0 0 0 113 20.7 302 55.2 302 55.2 289 52.8 282 51.6

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sampang

dr. R. Pujianto Basuki Eko Retno Wulandari

NIP. 19640131 2002 121 002 NIP.19760219 200501 2 009
FORM 4 (KEMATIAN)

PUSKEMAS : SAMPANG
KUMULATIF BULAN JULI 2023

SEBAB KEMATIAN IBU

JML
KAB/KOT
JUMLAH JML BAYI JML BAYI
GGN SISTEM A
KEMATIA GGN LAHIR LAHIR
NO. DESA N IBU
HIPERTENSI PEREDARAN
METABOL COVID HIDUP MATI
MELAKSA
PERDRH DLM INFEKSI DARAH NAKAN
IK (DM,
KEHAMILAN (JANTUNG,
DLL) 19 AMP
STROKE, DLL)
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
1 PAKETINGAN N
2 KETANGGUNG
3 NUSAJATI I
4 PABERASAN
5 KARANG JATI H
6 SIDASARI
7 KARANG ASEM I
8 SAMPANG
9 KRG. TENGAH L
10 BRANI
PUSKESMAS

Mengetahui, Pengelola Program

Kepala UPT Puskesmas Sampang

dr. R. Pujianto Basuki Eko Retno Wulandari

NIP. 19640131 2002 121 002 NIP.19760219 200501 2 009
FORM 5 (ANC TERPADU)

PUSKEMAS SAMPANG
Kmltf BULAN JULI "23

Pelaksanaan kelas ibu

Protein Gula Darah Integrasi Program
Pencegahan Malaria Pencegahan Pusk
Hb KEK Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak TB dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS hamil Jumla
urin (GD) Dalam Kehamilan Hepatitis B dalam esm Juml Jumla h
(PPIA) Ibu Hamil Ha Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan ah
(PMDK) Ibu Kehamilan as h Ibu suami
HIV(+) mil Ibu Ibu Kela
Ibu Ibu Ibu Ham Ibu yang Hamil /kelu
Anem Ibu Bumil Ibu Ibu Dip Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Ibu Hami Ibu mela s Ibu yang arga
Anemi KEK Ibu Persali Ibum Ham Hamil Hamil il Hamil
ia Diper GD Hml ditaw Hamil Hamil erik Hamil Hasil Ha Hamil Hamil Ham l Ham ksan Ham meng yang
NO. DESA Diperi a (LiLA < Diper Posit Diperik Hamil il dpt il menda diperi Oba dipe diperi
(<8 iksa >140 Dtg arkan Hasil Mend Persa nan sa Hasil Tes mil diperi Hasil il Hasil il akan il ikuti meng
ksa Hb (8-11 23,5 iksa if (+) sa dites kela Mal patkan ksa t** riksa ksa
mg/dl LiLA g/dl Dgn Tes Tes HIV apat l Per Perbd Mik Dahak Ankylos dio ksa Tes IMS diob Tes diob kelas yang kelas ikuti
mg/dl) cm) HIV mbu aria Kina/ Daha Ank Hepat
) HIV(+) HIV (+) ART vag nm rosk TB(+) toma bati IMS (+) ati Hep ati ibu terb ibu kelas
(SC) (+) ACT k ylost itis B entu
opis (+) B (+) hami hamil ibu
oma k
/RD l
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 hamil
109

1 PAKETINGAN 28 0 28 28 0 28 0 0 28 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
2 KETANGGUNG 6 1 6 6 0 6 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
3 NUSAJATI 56 1 56 1 56 0 56 0 0 56 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
4 PABERASAN 10 0 10 10 0 10 0 0 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
5 KARANG JATI 52 0 52 1 52 0 52 0 0 52 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
6 SIDASARI 29 0 29 29 0 29 0 0 29 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
7 KARANG ASEM 29 1 29 1 29 0 29 0 0 29 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
8 SAMPANG 54 3 54 2 54 0 54 0 0 54 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
9 KRG. TENGAH 60 0 60 60 0 60 0 0 60 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
10 BRANI 18 1 0 18 3 18 0 18 0 0 18 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
342 7 0 342 8 342 0 342 0 0 342 342 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 100 0

Mengetahui, Pengelola Program

Kepala UPT Puskesmas Sampang

dr. R. Pujianto Basuki Eko Retno Wulandari

NIP. 19640131 2002 121 002 NIP.19760219 200501 2 009