AMBASSADE DU CONGO REPUBLIQUE DU CONGO £n France Unité-:-Travail-:-Progrés SERVICE CONSULAIRE ‘7bis, rue Paul Valéry 75116 Paris Cedex Tél (33) 01 45 00 60 57! 01 40 67 17 33 Fax. (83) 01 45 00 68 50 E-mail: ambacongojrance@yohoo fe Photo FICHE DE RENSEIGNEMENTS (Pour demande de CIV - Attestations diverses ~ Certificats de Nationalité ~ Carte consulaire - Dossier Mariage) Nom(s): ..Nom de jeune fille: Prénom(s):. = Sexe N&(e) le: Profession:....... Fils/fille de: Date d'entrée en France: Nationalité d'origine:..... -actuelle:.. Adresse au Congo: Adresse en France:.. Code postal:... ville: Tél. domicile:...... see Tél. Portable: ‘ Acte de naissance n°, du: L J Type: U ordinaire Ui jugement Etat matrimonial: personnes & charge: Nom du conjoint (e):. Nationalité: Passeport n°, du; Pour CIV: destination: Aller/Retour: 0 Aller simple: 01 J'atteste sur I'honneur lexactitude des renseignements ci-dessus. Paris, ler... Signature . Joindre & votre dossier: 1 Photocopie de acte de nalssance (indie les originaux) 2 Photos format identi une somme de 6 euros pour le CIV (Cerca cdenté de voyage ou Laissexpaser); ~ Une somme de 16 euros pour es attestatons divers; Certfcat de natonaité: 16 euros: Ema: 1.5 euro, Carte consulire: 8 euros; Prorogtion du passeport 16 euros; Copieintégrale: 3 euros no: Pour établissement de tout document priére de vous munir d'une carte consulaire en cours de validité.