PSICOLOGIA, SADE & DOENAS, 2000, 1 (1), 113-120

AVALIAO DAS DIMENSES COGNITIVAS E SCIO-AFECTIVAS DE CRIANAS COM FENDA LBIO-PALATINA

Madalena Fenha1, E. Costa Santos2, & Lusa Figueira1
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Instituto de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Lisboa 2 Servio de Cirurgia Plstica do Hospital de Santa Maria

RESUMO: O Objectivo deste trabalho avaliar o desempenho cognitivo de um grupo de crianas com Fenda Lbio-Palatina (N=35), bem como as suas dificuldades a nvel Socio-afectivo e Lingustico. Esta avaliao feita no contexto de um programa de investigao multidisciplinar em curso que abrange as especialidades de Psicologia, Cirurgia Plstica e Lingustica. A Metodologia usada incluiu uma Entrevista Clnica, a determinao do rendimento intelectual/cognitivo atravs das Escalas de Wechsler, a Escala de Desenvolvimento Psicomotor de Brunet-Lezine em crianas com dificuldades de linguagem, o CAT, Desenho da Figura Humana, bem como a caracterizao do nvel Socio-Econmico e Escolaridade dos pais. Resultados: Salientam-se as seguintes correlaes: Auto-Imagem e Fantasia, Adaptao Escolar e Relao com os pares, Dificuldades Lingusticas e QIV. Palavras chave: Desempenho cognitivo, Fenda lbio palatina, Dificuldades psicossociais e lnguisticas. ASSESSMENT OF THE COGNITIVE AND SOCIAL-EMOTIONAL PERFORMANCE OF CLEFT LIP AND PALATE CHILDREN ABSTRACT: The aim of this study was to evaluate the cognitive performance of a sample of cleft lip and palate children (N=35) as well as their difficulties in the social-emotional and linguistic areas. The study was done as part of an undergoing multidisciplinary research program that involves the specialties of Psychology, Plastic Surgery and Linguistics. The methodology used were the Clinical Interviews, the evaluation of the intellectual/cognitive achievement after the Wechsler Scales, The Psychomotor development Scale of Brunet-Lezine for children with language difficulties, the CAT, Drawing of the Human Figure, and at the same time the identification of their parents social-economic level and school degree. Results: The following relationships are outlined: Self-image and Fantasy, School Integration and relationship with their peers, Language Difficulties and VIQ. Key words: Cognitive performance, Cleft lip and palate, Psychosocial and language difficulties.

O objectivo deste trabalho avaliar o desempenho cognitivo de um grupo de crianas com Fenda lbio-palatina e as suas dificuldades a nvel scio-afectivo e da linguagem. Esta avaliao feita no contexto de um estudo pluridisciplinar1 em curso que abrange as reas de Psicologia Clnica, Cirurgia Plstica e Reconstructiva e Anlise Lingustica. Posteriormente, comparou-se o desempenho deste grupo de crianas com fendas com o de outro sem qualquer outra patologia fsica. partida e conhecendo a situao clnica e cirrgica destas crianas (com fendas) pensa-se que elas esto sujeitas a situaes vivenciais tais como, internamentos sucessivos, ausncias
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Avaliao Psicolingustica em sujeitos diagnosticados com fenda do palato ou fenda lbio palatina (Prof Doutora Isabel Faria, Dra. Isabel Fal, Dpt. Lingustica, FLUL; Dr. E. Costa Santos, HSM; Prof Doutora Lusa Figueira, Dra. Madalena Fenha, Inst. Psicologia, FML). Programa Praxis JNICT. PCSH-CLC-125-96.

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frequentes do contexto familiar, escolar e social que vo interferir com o seu desenvolvimento em geral e consequentemente com o seu desempenho a vrios nveis. Fendas do lbio e/ou do palato so malformaes congnitas da face que afectam de forma isolada, ou associadas, o lbio superior e o palato. Aparecem sob uma grande variedade de formas (Figura 1), podendo apresentar-se como unilaterais ou bilaterais, completas ou incompletas.

Figura 1. Esquema conforme classificao de Kernahan e Stark. O buraco incisivo o ponto de diviso das duas diferentes entidades embriolgicas, palato primrio (lbio) e secundrio (palato)

A fenda do lbio com ou sem fenda do palato (FLP) e a fenda do palato (FP) constituem duas entidades nosolgicas distintas pois as suas etiologias e causas genticas so diferentes. A fenda do lbio (FLP) tem uma incidncia de 1 na populao branca mas a prevalncia maior nos asiticos (1,7) e menor (0,4) na populao negra; a fenda do palato (FP) tem uma incidncia constante de 0,4 na maior parte das populaes em que tem sido estudada. A fenda lbio palatina prevalente no sexo masculino na proporo de 2/1 e o contrrio acontece com a fenda do palato (1/2). A etiologia das fendas lbio palatinas e do palato ainda hoje parcialmente desconhecida mas pensa-se que , com algumas excepes, multifactorial. Coexistem factores genticos e ambientais sendo includos nestes ltimos as infeces, as radiaes e os agentes qumicos nomeadamente medicamentosos e eventualmente alimentares. de referir que, logo nascena, estas crianas so percepcionadas de um modo diferente, tanto pelos seus progenitores como pelo meio envolvente que tm para com elas um comportamento que vai da proteco excessiva no aceitao/rejeio. A primeira imagem que a me enfrenta a de um recm-nascido com uma abertura, deformante, mais ou menos extensa, na parte mdia do lbio superior. A par da deformao do lbio ( Figura 2) existem alteraes estruturais da matriz osteoperistica que podem provocar atrasos do crescimento do tero mdio da face e em que est afectada a erupo e a disposio dos dentes no maxilar superior. Quando o palato tem fenda, a voz nasalada e a fonao encontra-se afectada por dificuldades de articulao e h, quase sempre, alteraes da audio relacionadas com otites serosas, por disfuno tubria. Pode haver dificuldade de drenagem dos canais lacrimais e, embora de uma forma ligeira, a suco e a deglutio esto afectadas requerendo aprendizagem e pacincia para a alimentao correcta e sem problemas.

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Figura 2.

O tratamento das fendas lbio palatinas inicia-se aps o nascimento e prolonga-se at ao fim da adolescncia, pelos 18 anos. Mobiliza uma equipa pluridisciplinar que ao longo dos anos vai curando de resolver as diferentes alteraes funcionais, reconstruir uma aparncia esteticamente aceitvel e obter um desenvolvimento equilibrado do paciente. O grupo de crianas com fendas lbio palatinas e do palato, no sindrmicas, sobre quem este trabalho incide, foram submetidas a um protocolo operatrio especfico. As tcnicas cirrgicas so o menos traumatizantes que possvel e, com a adaptao necessria a cada caso, obedecem ao seguinte esquema teraputico. 7 a 10 dias: 3 meses: 9 meses: 5 a 6 anos: 8 anos: 10 a 12 anos: 16 a 18 anos: Aderncia cirrgica do lbio Encerramento definitivo do lbio e do palato mole Encerramento do palato Reviso das cicatrizes do lbio e correco da assimetria das narinas. Incio do tratamento ortodntico (Aps concluso do tratamento ortodntico) Encerramento da fenda alveolar. Rinoplastia esttica.

Numa reviso da literatura sobre o desenvolvimento em indivduos normais e sobre a avaliao de sujeitos com anomalias cranio-faciais, constatou-se que existem fases diferentes do desenvolvimento, sendo umas mais crticas do que outras. Assim, Newman e Savage (1997), verificaram que aos 5 meses, as crianas com fendas, tinham resultados inferiores mdia ao nvel do desenvolvimento motor, auto-ajuda e desempenho cognitivo. As mesmas crianas aos 13 e 25 meses apresentavam resultados desses mesmos parmetros nos limites do normal. Um outro trabalho sobre a relao entre o aspecto da face/linguagem e as repercusses sobre o comportamento de crianas com fendas, em trs faixas etrias 6, 9 e 12 anos (Richman, 1997) refere que o quociente de inteligncia (QI) avaliado com a escala de Wechsler, se correlaciona com o nvel scio-econmico dos pais, e que num inventrio de comportamentos problema (Behavior Problem Checklist) h diferena significativa entre os sexos. Por exemplo, aos 6 anos, as crianas do sexo masculino apresentam um comportamento com maior tendncia de passagem ao acto. No grupo dos 9 anos, existe correlao positiva entre o QI e internalizao do comportamento, e no se verificam diferenas com base no sexo e no desfiguramento facial.

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Outros trabalhos sobre a auto-percepo do aspecto da face e ajustamento psicossocial em pr-adolescentes e adolescentes com anomalia craniofacial, apresentam correlaes entre estas anomalias e a insatisfao com o aspecto da face, mas no se verifica uma relao entre esta e outros tipos de dificuldades de ajustamento psicossocial. No que diz respeito auto-percepo do aspecto facial, a percepo dos pais e dos pares no se correlaciona com a percepo dos prprios (Pope & Ward, 1997). Verifica-se que os trabalhos actuais, de um modo geral, apresentam resultados onde se referem cada vez menos diferenas entre crianas com fendas e outras crianas do mesmo nvel etrio e de desenvolvimento. opinio dos autores que esta situao se deve interveno precoce de equipas pluridisciplinares e aos programas de sensibilizao e educao neste campo.

MTODO Participantes A amostra total incluiu 70 sujeitos com idades compreendidas entre os 3 e os 16 anos, avaliados no Laboratrio do Instituto de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Lisboa. Dos 70 sujeitos havia, 35 com fenda lbio palatina (G1) e 35 sem patologia fsica (G2) enviados consulta devido a dificuldades de aprendizagem e de comportamento. As variveis de caracterizao usadas foram as seguintes: idade, sexo, e escolaridade No que diz respeito idade, sexo e escolaridade as variveis foram codificadas de forma categorial, como se apresenta no Quadro 1. Quadro 1 Caractersticas demogrficas dos participantes
G1 (35) % Idade: 1 3 5 anos 2 6 10 anos 3 12 17 anos 1 Masculino 2 Feminino 1 Infantil 2 1 Ciclo do Bsico 3 2 Ciclo do Bsico 37,1 22,9 40,0 51,4 48,6 37,1 25,7 37,1 G2 (35) % 34,3 25,7 40,0 51,4 48,6 34,3 25,7 40.0

2
ns

Sexo: Escolaridade:

ns ns

O Quadro 2 mostra as caractersticas scio-econmico e escolaridade dos pais e respectivas frequncias em ambos os grupos. Quadro 2 Distribuio por nveis scio econmico e escolaridade dos pais, por grupos
G1 (35) % Nvel scio-econmico dos pais 1 Baixo 2 Mdio 3 Alto 1 Bsico 2 Secundrio 3 Superior 17,1 62,9 20,0 20,0 65,7 14,3 G2 (35) % 34,3 60,0 5,7 31,4 62,9 5,7

2
ns

Escolaridade dos pais

ns

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Material A metodologia usada no trabalho incluiu uma entrevista clnica semi-estruturada e a determinao do rendimento intelectual/cognitivo atravs das Escalas de Wechsler. Em crianas de faixa etria inferior aos 4 anos e com dificuldades de linguagem foi usada a Escala de Desenvolvimento Psicomotor de Brunet-Lzine. Para avaliao da Personalidade foram utilizados, o Desenho da Figura Humana, o Teste de Apercepo Temtica para Crianas figuras animais (CAT-A), o Rorschach e o Teste de Apercepo Temtica (TAT) (consoante a idade). Caracterizou-se igualmente o nvel scio-econmico e escolaridade dos pais. O tratamento estatstico dos dados incluiu a contagem de frequncias, correlaes no paramtricas (Spearman) e teste de Qui Quadrado, tendo sido usado o SPSS (Statistical Package for Social Sciences). RESULTADOS As diferentes variveis em anlise, foram num primeiro tempo sujeitas a uma contagem de frequncias, dado que correspondem a categorias. O Quadro 3 apresenta a descrio das categorias das variveis cognitivas e respectivas frequncias, em ambos os grupos. Quadro 3 Descrio das frequncias por categorias das variveis cognitivas e por grupos
G1 (35) % QIV 1 Muito inferior (<70) 2 Inferior (70-85) 3 Mdio (86-110) 4 Superior (111-120) 5 Muito Superior (>120) 1 Muito inferior (<70) 2 Inferior (70-85) 3 Mdio (86-110) 4 Superior (111-120) 5 Muito Superior (>120) 1 Muito Inferior (<70) 2 Inferior (70 85) 3 Mdio (86 110) 4 Superior (111 120) 5 Muito Superior (>120) 1 Muito inferior (<70) 2 Inferior (70-85) 3 Mdio (86-110) 4 Superior (111 120) 5 Muito superior (>120) 3,6 25,0 60,7 10,7 10,7 75,0 10,7 3,6 3,6 10,7 67,9 17,9 14,3 14,3 42,9 14,3 14,3 G2 (35) % 23,1 53,8 3,8 19,2 15,4 61,5 15,4 7,7 3,8 19,2 53,8 7,7 15,4 33,3 55,6 11,1

QIR

QIT

BLQD

Nota. Quociente de Inteligncia Verbal (QIV); Quociente de Inteligncia de Realizao (QIR); Quociente de Inteligncia Total (QIT); Brunet-Lzine Quociente de Desenvolvimento (BLQD).

O Quadro 4 apresenta a descrio das categorias das variveis scio-afectivas e referentes linguagem e respectiva frequncia em ambos os grupos. Estas categorias foram avaliadas atravs da Entrevista, do Desenho e dos testes de personalidade.

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Quadro 4 Categorias em percentagem das variveis scio-afectivas, por categorias

G1(35) % Imaturidade Dependncia materna Dificuldades em usar fantasia Dificuldades relaes inter-pessoais Dificuldades gerir a agressividade Dificuldades adaptao escolar Dificuldades auto-imagem Dificuldades de linguagem 1 Sim 2 No 1 Sim 2 No 1 Sim 2 No 1 Sim 2 No 1 Sim74,3 2 No 1 Sim 2 No 1 Sim 2 No 1 Sim 2 No 94,3 5,7 65,7 34,3 65,7 22,9 55,9 44,1 80,0 25,7 47,1 52,9 40,0 60,0 26,5 73,5 G2 (35) % 94,3 5,7 62,9 37,1 62,9 25,7 65,7 34,3 ns 20,0 40,0 60,0 48,6 51,4 5,7 94,3 ns ns 5,45*

2
ns ns ns ns

Nota. p<0,05.

Nos seguintes quadros 5 para o G 1 e 6 para o G2 apresentam-se as correlaes entre variveis de caracterizao, cognitivas, scio-afectivas e referentes linguagem e nvel scioeconmico e escolaridade dos pais, para cada um dos grupos.
Quadro 5 Correlaes estatisticamente significativas entre variveis para o G1 ID ID ESC QIV QIR QIT BLQD IMAT DPMT FANT RELP AGRE APESC ATIM DLNG NSEP ESCP 0,94** ESC 0,52** 0,66** 0,63** QIV QIR QIT BLQD IMAT DPMT RELP NSEP

0,38*

0,41*

0,48** 0,82*

0,40* -0,42* -0,43** 0,38* -0,56** -0,51**

0,39* -0,40* 0,80*

Nota. p<.05; p<.01; Idade (ID); Escolaridade (ESC); Quociente de Inteligncia Verbal (QIV); Quociente de Inteligncia de Realizao (QIR); Quociente de Inteligncia Total (QIT); Brunet-Lzine Quociente de Desenvolvimento (BLQD); Imaturidade (IMAT); Dependncia Materna (DPMT); Fantasia(FANT)Relaes Interpessoais (RELP); Agressividade (AGRE); Adaptao Escolar (APES); Auto-Imagem (ATIM); Dificuldades de Linguagem (DLNG); Nvel Scio-Econmico dos Pais (NSEP); Escolaridade dos Pais (ESCP).

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Quadro 6 Correlaes estatisticamente significativas entre variveis para o G2

ID ID ESC QIV QIR QIT BLQD IMAT DPMT FANT RELP AGRE APES ATIM DLNG NSEP ESCP 0,95** ESC QIV QIR QIT DPMT FANT AGRE DLNG NSEP

0,56** 0,86** 0,76**

0.53** -0,62* -0,36* 0,45* -0,42* 0,46* 0,44** 0,37* 0,44** 0,57** 0,54** 0,69** 0,38* 0.45* 0,42* 0,47* 0,40* 0,37* 0,42* 0,34* 0,34* 0,74** 0,51**

Nota. p<.05; p<.0; Idade (ID); Escolaridade (ESC); Quociente de Inteligncia Verbal (QIV); Quociente de Inteligncia de Realizao (QIR); Quociente de Inteligncia Total (QIT); Brunet-Lzine Quociente de Desenvolvimento (BLQD); Imaturidade (IMAT); Dependncia Materna (DPMT); Fantasia(FANT)Relaes Interpessoais (RELP); Agressividade (AGRE); Adaptao Escolar (APES); Auto-Imagem (ATIM); Dificuldades de Linguagem (DLNG); Nvel Scio-Econmico dos Pais (NSEP); Escolaridade dos Pais (ESCP).

No que diz respeito ao grupo de crianas com fenda (Quadro 5), observa-se que existe correlao positiva entre as variveis escolaridade e idade. Verificam-se uma correlaes positivas entre QIT e QIV e QIR. A dependncia materna apresenta correlao positiva com a idade e a escolaridade. A adaptao escolar apresenta correlao positiva com dificuldades nas relaes interpessoais. As dificuldades ao nvel da auto-imagem correlaciona-se positivamente com o quociente de desenvolvimento de Brunet-Lezine. As dificuldades de linguagem apresentam correlao positiva com o QIV e dificuldades nas relaes interpessoais. O nvel scio-econmico dos pais correlaciona-se negativamente com a idade e a escolaridade e positivamente com o QIV. A escolaridade dos pais correlaciona-se negativamente com a idade, a escolaridade dos filhos e imaturidade; apresenta correlao positiva com o nvel scioeconmico dos mesmos. Observando o Quadro 6, verifica-se correlao positiva entre as variveis escolaridade e idade, QIR e QIV e ainda entre o QIT e os QIV, QIR. A dificuldade em usar a fantasia correlaciona-se positivamente com o, QIV e QIT. Verifica-se ainda correlao negativa com a idade, escolaridade e QIR. A dificuldade de adaptao escolar apresenta correlao positiva com o QIV e QIT. Verifica-se tambm correlao positiva entre dificuldade ao nvel da autoimagem, a dificuldade em usar a fantasia e a agressividade. O nvel scio-econmico dos pais apresenta correlao positiva com a idade, a escolaridade, os QIs e ainda com a dependncia materna e a fantasia. Por fim, a escolaridade dos pais correlaciona-se positivamente com a escolaridade, os QIs, a dependncia materna, as dificuldades de linguagem e o nvel scioeconmico dos mesmos. No que respeita anlise entre grupos, usando o teste de Qui quadrado, s se verificou diferena significativa na varivel dificuldades de linguagem, verificando-se que as dificuldades de linguagem predominam no grupo das crianas com fenda.

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DISCUSSO Constata-se que no G1 a varivel fantasia no se correlaciona com nenhuma outra varivel, enquanto no G2 apresenta correlao positiva com o QIV e tambm com o QIT. A varivel agressividade no apresenta qualquer correlao no G1 mas, no G2, apresenta correlao negativa com a idade, escolaridade e QIR. Um outro emparelhamento de variveis no G1, a dificuldade de adaptao escolar e de relaes interpessoais, pois constatou-se frequentemente que crianas com dificuldade nas relaes interpessoais, tm normalmente dificuldade na adaptao escola. No G2 esta varivel correlaciona-se positivamente com os QIV e QIT. As dificuldades ao nvel da auto-imagem no G1 correlacionam-se positivamente com o valor do QD da escala de Brunet-Lezine, enquanto que no G2 apresentam correlao positiva com a fantasia e a agressividade, o que se verifica frequentemente na prtica clnica. Outra correlao positiva que aparece no G1 entre a dificuldade de linguagem, o QIV e a dificuldade nas relaes interpessoais, o que no acontece no G2, em que no h qualquer correlao. Na prtica clnica diria esta ltima relao do G1, aparece frequentemente associada, particularmente, neste grupo de crianas. Tambm interessante verificar no G1 a correlao negativa entre o nvel scio-econmico dos pais e a idade e escolaridade dos filhos, que no grupo 2 (G2) aparece em sentido inverso o mesmo acontecendo com a escolaridade, o desempenho cognitivo e a escolaridade dos pais. Os resultados obtidos neste trabalho sobre as crianas com fendas, leva a concluir que existem muitos factores ainda desconhecidos que podem contribuir para que no se verifiquem diferenas no desempenho entre o grupo de crianas com fenda e o grupo de crianas sem patologia fsica, com excepo da varivel dificuldades de linguagem. Isto parece bvio, se se atender ao processo de reconstruo que na maioria dos casos, deliberadamente anterior ou simultnea com o incio do desenvolvimento da linguagem. No entanto, devem ser salientados alguns aspectos que tambm podem interferir com os resultados, nomeadamente: 1. A maioria das crianas com fenda j completaram a maior parte da reconstruo da face e reabilitao da fonao. 2. A faixa etria muito extensa (dos 3 aos 16 anos). Este facto leva-nos a pensar, que futuros trabalhos devero ser realizados com grupos etrios mais curtos e em fases de desenvolvimento melhor definidos, por exemplo: do nascimento aquisio da marcha e linguagem (0-2 anos); desde a entrada no infantrio at ao incio da escolaridade bsica (3-6 anos); primeiros 4 anos do ciclo bsico e desde o incio da puberdade at ao final da adolescncia. 3. Com base na experincia clnica e em especial atravs dos relatos dos pais, pode-se reconhecer que as crianas com fenda so muito estimuladas pelos pais. Estes investem mais na rea cognitiva e menos na rea afectivo-relacional. Pode-se pensar que isto feito pelos pais e pelas prprias crianas com o objectivo de facilitar uma maior aceitao pelos pares.

REFERNCIAS
Newman, G.S., & Savage, H.E. (1997). Development of Infants and Toddlers with Cleft from Birth to Tree Years of Age. Cleft Palate-Craniofacial Journal, 34 (3), 218-225. Pope, A.W., & Ward J. (1997). Self-Perceived Facial Appearance and Psychological Adjustment in Preadolescents With Craniofacial Anomalies. Cleft Palate-Craniofacial Journal, 34 (5), 306-401. Richman, L.C. (1997). Facial and Speech Relationships to Behavior of Children with Clefts across Tree Age Levels. Cleft Palate-Cranio Facial Journal, 34 (5), 390-395.