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1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Habitualmente
cuando está acostada se habla de decúbito.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a
voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.
Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
• Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.
• Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
• Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
• Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido, inclinado ligeramente
hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un
temblor grueso.
• Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación;
la pierna, a su vez, permanece en extensión.
• Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
• Posición genupectoral: el paciente se hinca de rodillas y se inclina hacia adelante hasta apoyarse
en los codos o el pecho, semejando una plegaria mahometana. En la práctica no se ve. Un
equivalente a esta postura es la posición de Blechmann, en la que el paciente está sentado en la
cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una
almohada sobre los muslos. Se podría ver en alguna pericarditis aguda.
• Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la
cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones
de insuficiencia arterial aguda.
• Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que
los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las
extremidades inferiores.
• Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas en flexión y
sus muslos en flexión y abducción. Facilita el examen ginecológico.
2. Marcha o deambulación
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos en los que se nota coordinación y armonía, y la persona se desplaza a voluntad,
habitualmente siguiendo una línea sin mayores desviaciones. Esta forma de deambular se altera en
distintas enfermedades. A continuación se presentan algunos ejemplos:
• Marcha atáxica o tabética : Se caracteriza por ser inestable, con base de sustentación amplia,
con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con
más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta.
Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal.
• Marcha cerebelosa : Es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como lo
que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso.
• Marcha de pacientes con polineuritis (marcha equina o "steppage") : Debido a una imposibilidad
de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos, la persona debe
levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie. Apoya primero el metatarso y luego el resto
de la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). Se reconoce en pacientes
con polineuritis.
• Marcha espástica : Las piernas están juntas y rígidas debido a la hipertonía producida por el
síndrome piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y
logra dar pasos cortos.
• Marcha del hemipléjico : La extremidad inferior del lado pléjico se mueve haciendo un
semicírculo, arrastrando el borde externo y la punta del pie. El brazo ipsilateral se encuentra en
contacto con el tronco; el antebrazo y la mano por delante, están en semiflexión y pronación
respectivamente.
• Marcha parkinsoniana : Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia
adelante, con riesgo de perder la estabilidad y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con
enfermedad de Parkinson
3. Facies y expresión fisonómica
Se refiere al aspecto o expresión de la cara.
A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado,
depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La fascie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada
enfermedad. Algunos ejemplos son:
• Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso
frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia).
Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
• Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia más fina y
eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros
asociados a exceso de corticoides.
• Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera
retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los
globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al
solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se
hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior.
Este es el signo de Graefe.
• Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos
abotagados (viene de "hinchazón"), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso,
edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados
externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea.
• Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un
estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos
hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
• Facie mongólica (del síndrome de Down). Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con
pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos),
puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
• Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque
tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede escurrirse un poco de saliva
por las comisuras labiales.
• Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
• Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan
con una rubicundez cianótica.
Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para no superar el
índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo normal. Se mide la talla, se eleva al
cuadrado y el resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al
multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla
de 1,7 m).
Glosario: constitución atlética, asténica o pícnica, tabla peso/talla, índice de masa corporal
Color
La coloración de la piel depende de varias características.
1) La cantidad de pigmento melánico (melanina): la cantidad de este pigmento depende de la raza, la
herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico, como en el albinismo (trastorno genético que
afecta todo el cuerpo), o el vitiligo, (zonas despigmentadas de la piel que se presentan en el curso de
la vida). Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas.
2) Aspectos que tienen relación con la perfusión sanguínea y el grosor de la piel:
• Riqueza de capilares sanguíneos.
• perfusión tisular.
• cantidad de hemoglobina.
• oxigenación de la hemoglobina.
• grosor de la piel.
Según esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Esto se notará mejor en
personas de raza blanca (caucásicos).
Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados, produce una
coloración rosada.
Si existe anemia, se aprecia palidez, especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma
de las manos, lechos subungueales.
En poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo generalizado (el paciente
se ve muy sonrosado).
Cianosis: se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina
reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, el color violáceo se aprecia en las mucosas, los
labios, la lengua, los lechos ungueales. Si se trata de una cianosis periférica, por vasoconstricción (por
ejemplo en un ambiente muy frío), las mucosas están rosadas, pero se puede apreciar el color violáceo
en las orejas, los labios y las manos.
En estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y
existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
3) Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
Bilirrubina: El aumento en el suero sobre los 2 mg/dL produce ictericia. Esta determina un color
amarillento en la piel y las mucosas, y uno de los lugares donde primero se nota es en la esclera de los
ojos. El examen conviene efectuarlo, de preferencia, con luz natural.
Carotenos: Su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa, a veces, en
bebés que reciben mucha agua de zanahoria con las mamaderas.
4) Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
Hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).
Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Addison).
Cirrosis hepática.
Insuficiencia renal crónica.
5) Hiperpigmentación por fenómenos físicos:
Por efecto de roces (p.ej.: en el cuello), y traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo
frente a braceros adquieren, en las zonas más expuestas al calor, una pigmentación reticulada.
6) Cambios localizados de coloración
Por ejemplo, un eritema de las mejillas se puede ver en distintas condiciones:
cloasma gravídico: puede afectar las mejillas, pero también la frente y el resto de la cara. Se ve en
relación al embarazo o la ingesta de medicamentos con estrógenos.
"Mariposa lúpica" de pacientes con lupus eritematoso sistémico.
"Chapas mitrálicas" de pacientes con estenosis mitral cerrada.
Rosácea, afección de la piel que también afecta la nariz.
Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el
calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.
Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (ej.: en el antebrazo o en el
área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas
deshidratadas.
Elasticidad. Se refleja por la rapidez en que un desaparece un pliegue efectuado con los dedos, al
soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos habitualmente está
disminuida.
Temperatura
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector
determinado.
Cambios que afectan a todo el organismo : temperatura aumentada (ej.: fiebre) o disminuida (ej.:
hipotermia).
Cambios que afectan en forma localizada: temperatura aumentada (ej.: celulitis, procesos
inflamatorios) o disminuida (ej.: isquemia de una extremidad, vasoconstricción intensa).
Lesiones cutáneas
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
a. únicas o múltiples
b. simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos por igual).
c. Localizadas (sólo en un sector) o generalizadas (que afectan todo el cuerpo).
d. de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen) o centrífuga
(predominan en las extremidades)
e. ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos)
f. su distribución en el cuerpo (ej: siguiendo un dermátomo como ocurre en el herpes zóster).
4. Confluencia de las lesiones (ej.: si varias máculas confluyen, dando un aspecto "cartográfico", tal
como ocurre en el exantema morbiliforme de un sarampión).
5. Síntomas asociados (ej.: si las lesiones se asocian a dolor, prurito, sensación de quemazón).
6. Circunstancias en las que aparecen (ej.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de
medicamentos).
7. Condiciones sociales: en ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, a tenido
contacto con personas con lesiones similares, si tiene animales, qué actividad o trabajo desarrolla,
etc.
Las lesiones cutáneas pueden ser primarias, si es la primera manifestación (ej.: pápulas, vesículas), o
secundarias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (ej.: costras, cicatrices).
Si las lesiones se presentan en forma difusa en la piel del cuerpo dan lugar a un exantema, y cuando
comprometen las mucosas, se denomina enantema.
Para ir familiarizándose con lesiones de distintas enfermedades se presentan algunos ejemplos:
• Sarampión: exantema morbiliforme (máculas que confluyen dando un aspecto cartográfico), de
distribución centrípeta.
• Herpes zoster: vesículas que se encuentran en la distribución de un dermátomo (ej.: nervio
intercostal o rama del nervio trigémino).
• Varicela (la conocida "peste cristal"): vesículas que comprometen en forma difusa todo el cuerpo.
A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: (REVISAR ATLAS)
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la
perfusión. Al aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse
Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia.
El color dependerá del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, café-negruzca, azul).
Puede originarse por depósito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatación, déficit de
melanina (p.ej.: vitiligo).
Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable (redonda,
poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.
Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser
suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.
Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una
cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las
mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una
cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico
Pústula. Es una vesícula con material purulento
Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión propiamente
tal o el resultado de la confluencia de otras lesiones (ej.: máculas).
Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas
Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja
cicatriz
Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de
modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta
una mucosa, se llama afta
Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica
o hipertrófica. Se llama queloide (B) a una cicatriz hipertrófica
Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa,
debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias.
Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de
rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Es una dilatación permanente de capilares superficiales. Al presionar, se interrumpe su
irrigación, y luego reaparece al soltar
Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.
Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre
Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.ej.: debido a un golpe con
látigo).
Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.
Uñas
Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. A través de su examen,
puede encontrarse diversos signos que son importantes en clínica. Se debe tener presente cambios en la
coloración, morfología y perfusión del lecho ungueal.
Dedo hipocrático o en palillo de tambor Hay una curvatura exagerada de la uña ("uña en vidrio de
reloj") y un engrosamiento de la falange distal de los dedos. Este signo se puede ver en cuadros
cianóticos (cardiopatías congénitas), cáncer pulmonar, bronquiectasias, endocarditis bacterianas,
cirrosis hepática.
Coiloniquia o uña en cuchara Es una concavidad de la uña. Se puede encontrar en algunos casos de
anemia ferropriva (poco frecuente de ver).
Psoriasis En algunos casos de ve la placa ungueal con pequeñas depresiones, como picotazos.
Uñas con línea de Beau En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y posteriormente se ve
un surco transversal en ella.
Anemia Se puede observar palidez del lecho ungueal.
Cianosis Coloración azulada del lecho ungueal debido a un aumento de la hemoglobina no oxigenada.
Insuficiencia renal crónica Hay una decoloración de la porción distal de la uña, palidez en la porción
proximal, y pigmentación de la piel en la base de la uña.
7. Sistema linfático
Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación
venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante más
lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfáticos que tienen una importante función
inmunológica.
Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios:
cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente
son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar
algunos ganglios pequeños, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de Hodgkin,
mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infección en la mano,
un melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:
• cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
• cuello (submandibulares, cervicales, supraclaviculares).
• axilas
• regiones inguinales
En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales
(adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad
(infecciosos o tumorales).
A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:
• en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
• retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.
• occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos; la rubéola tiene alguna
preferencia por comprometer estos ganglios.
• submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores del
piso de la boca.
• cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso por una tuberculosis
(escrófula), enfermedad de Hodgkin, infecciones virales (mononucleosis infecciosa o por
citomegalovirus, VIH, sarampión, etc).
• supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, enfermedad de Hodgkin, metástasis
de cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el
compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el espacio
supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer gástrico: signo de Troisier).
• axila: metástasis de cáncer de mama, infecciones locales (ej.: de glándulas sudoríparas o
sebáceas), metástasis de un melanoma en el brazo, infecciones de alguna parte de la extremidad
superior.
• regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o
genitales externos.
Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías, destacan:
• infecciones virales: como mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, VIH y muchas
otras. Frecuentemente dan adenopatías en cadenas cervicales, pero también pueden afectar otros
territorios ganglionares. Por ejemplo, la rubéola afecta los ganglios cervicales y occipitales.
• enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares.
• escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
• cáncer de mama: da metástasis axilares.
• Melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si
está en el brazo), pero también puede darlas a distancia.
Además de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades
inmunológicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:
1. Regiones comprometidas
2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores
metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos infecciosos, especialmente si
existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de
Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una infección.
Glosario: adenopatía, signo de Troisier, escrófula
8. Pulso arterial
En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se verá más
adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es
eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a
través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales
arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo:
Pulso carotídeo. Sobre el recorrido de las arterias carotídeas, medial al borde anterior del músculo
esternocleidomastoídeo. (No conviene presionar mucho ni masajear en personas mayores por el riesgo
de desprender placas de ateroma)
Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo
pectoral mayor.
Pulso braquial. También llamado, humeral, se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia
medial
Pulso radial Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor
radial del carpo y apófisis estiloide del radio
Pulso femoral Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial
Pulso poplíteo Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito
prono o dorsal (en este caso conviene flectar un poco la rodilla). Puede convenir efectuar una palpación
bimanual.
Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación
transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. El radial y el braquial
son habitualmente los más usados, pero cualquier otro podría servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:
La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar
alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa
una escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada
(p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También
es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso
céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
La frecuencia de los latidos: Normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm).
Taquicardia sobre los 90 lpm:
Bradicardia. bajo los 60 lpm
La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe
una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.
Tipos de pulsos arteriales:
Pulso bigeminado: Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el
segundo de menor amplitud (habitualmente corresponde a un extrasístole). Se encuentra en
intoxicaciones por digital.
Pulso céler o en martillo de agua: Es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra principalmente
en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es levantar el
antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando con todos los dedos, con lo que el pulso se
hace aún más notorio ("martillo de agua").
Pulso dícroto: Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros
de fiebre tifoídea pero es casi imposible de palpar
Pulso filiforme: Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión
arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
Arritmia completa: Pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La
causa más frecuente es fibrilación auricular.
Arritmia respiratoria: Consiste en un aumento de la frecuencia cardíaca durante la inspiración. Es más
frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal
Pulso paradójico: Corresponde a una disminución acentuada de la presión sistólica durante la
inspiración (más de 10 mm Hg o sobre 10% de la presión sistólica inicial). Se puede registrar por
palpación o usando un esfigmomanómetro. Corresponde a la acentuación de un fenómeno que
normalmente ocurre durante la inspiración. Se ve en tamponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva,
enfisema importante, embolías pulmonares masivas.
Conviene destacar que en estas situaciones, las venas yugulares se ingurgitan, a diferencia de lo que en
condiciones normales ocurre (que es que se colapsen).
Pulso parvus et tardus: Lo de "parvus" se refiere a que es de poca amplitud, y "tardus", que el ascenso
es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas
Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal,
seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias
cardíacas muy avanzadas
Representación gráfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su
amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. Estas
representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de
un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es la siguiente:
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy ++++
aumentados
9. Respiración
En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula
estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.
Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración: espiración
= 5:6).
Frecuencia respiratoria:
• Frecuencia respiratoria normal (en adultos): 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién nacidos
y niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos.
• Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
• Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los
músculos intercostales. Puede darse una respiración de predominio costo-abdominal (que es lo más
frecuente), costal (como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis) o abdominal (cuando el
paciente inmoviliza el tórax por dolor). Si el paciente está acostado, al contraerse el diafragma durante la
inspiración, el abdomen se vuelve más prominente (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre
la región alta del abdomen).
Respiración paradójica: Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular, en la que
el diafragma no se está contrayendo. El paciente respira ayudado por la musculatura intercostal y los
músculos accesorios. En la inspiración se genera una presión negativa dentro del tórax, que arrastra el
diafragma hacia arriba. Como consecuencia, el abdomen en vez de expandirse, se deprime (colocar mano
sobre el abdomen).
Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (ej.: crisis asmática o limitación crónica del
flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler
el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa
hiperinsuflado.
Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea) la inspiración se
efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de los espacios supraclaviculares y espacios
intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso
del aire (cornaje o estridor).
Además de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos:
• cianosis en los labios o en la lengua
• hipocratismo digital o acropaquia (dedos en palillo de tambor)
• aleteo nasal (ej.: en niños con insuficiencia respiratoria)
• si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión
intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).
Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:
Hiperpnea o hiperventilación: Se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas.
Respiración de Kussmaul: Es una respiración de mayor amplitud. Se observa en acidosis metabólica
(ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).
Respiración periódica de Cheyne-Stokes: Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30
segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de
llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite
sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
Respiración de Biot: Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de
apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama
respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
10. Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,
independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco
mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo
circadiano.
Los sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas, los
pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura
axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).
Ubicación Temperatura Normal
Boca Hasta 37,3 °C
Axila 36,2 °C —37,0 °C
Ingle Hasta 37° C
Recto Hasta 37,6 °C
Cualquier aumento por sobre los valores normales en cada ubicación, se considera fiebre.
Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de
un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis???).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC.
La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una
bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los niños
desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con
insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos.
Los de mercurio son los más usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el
aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para
hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un
buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, según sea el caso. Se deberá dejar
un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez
que se ha alcanzado una estabilidad.
En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF). En estos casos,
37ºC corresponden a 98,6ºF.
Fórmula para cambiar de ºC a ºF: ºF = (ºC x 9/5) + 32
Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF — 32) x 5/9.
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado de secarla y que la punta del termómetro
tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy
"ahuecada", la medición no sea exacta. En la boca, la punta del termómetro debe quedar bajo la lengua.
El tiempo necesario para un registro confiable varía entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5ºC.
Hipotermia: cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0ºC;
Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.
Un síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores
en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico destaca una temperatura elevada, la piel más
caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El
paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada. No siempre una
temperatura elevada se asocia a un síndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.
Las causas de fiebre son:
• Infecciones (causa más frecuente de fiebre)
• Algunos cánceres (ej.: linfomas, hipernefromas).
• Enfermedades inmunológicas o alérgicas (ej.: fiebre por drogas).
• Enfermedades del mesénquima (ej.: lupus eritematoso, vasculitis).
Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante
el día o a lo largo del tiempo. Hoy en día, es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción
de antipiréticos y los mismos tratamientos. Entre las variantes que se han descrito
Curva héctica o séptica: se caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y
generalmente, son antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja se
produzca una gran sudoración (diaforesis), especialmente si se han usado antipiréticos.
Fiebre de origen desconocido: cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de
2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa. Estas
situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que
característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.
Fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia.
Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej., conseguir una licencia
médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, que
afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la
temperatura.