LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Su relacin con la Crisis de Nacimiento

Dr. Luis Papagno

LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Su relacin con la Crisis de Nacimiento

Librera AKADIA Editorial

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Luis Papagno

Luis Papagno Los trastornos de ansiedad - 1ra. ed. Buenos Aires: Librera Akadia Editorial, 2011. 160 p.; 15,5 x 22,5 cm. ISBN: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1. Psiquiatra. I. Ttulo CDD 616.89

ISBN: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida, archivada o transmitida en forma total ni parcial, sea por medios electrnicos, mecnicos, fotocopiado o grabado, sin el permiso previo de los editores que deber solicitarse por escrito.

by Luis Papagno, 2011 E-mail: lpapagno@intramed.net Librera AKADIA Editorial Paraguay 2078 (1121) Buenos Aires, Argentina Paraguay 2065 (1121) Buenos Aires, Argentina E-mail: editorialakadia@gmail.com http://www.editorialakadia.com.ar Hecho el depsito que marca la ley 11.723 Impreso en Argentina. Printed in Argentina

Dedicatoria

A t, lector

Autor

El Dr. Luis Papagno es mdico egresado de la UBA. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Doctor en Medicina. Docente Autorizado en Obstetricia de la UBA. Miembro Titular de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Bs.As. Fue instructor Titular de Biologa del Dpto. de Ingreso de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la UBA. Ex-Jefe de la Seccin Psicologa Obsttrica del Servicio de Obstetricia del Hospital Bartolom Churruca Ex-Mdico del plantel del Servicio de Obstetricia del H.G.A. Juan FERNANDEZ y del H.G.A. E. TORNU del G.C.A. de Bs. As - Realiz estudios de post grado en Psiquiatra en la Universidad Maimnides. Es autor de numerosos trabajos cientficos sobre la importancia de los sucesos que acaecen durante el nacimiento y su incidencia en la estructuracin de la personalidad. En este ensayo, el Dr. Papagno retoma la problemtica planteada en su Tesis de Doctorado sobre Etiopatogenia, Profilaxis y Tratamiento del Temor al Parto UBA - y en su Trabajo Cientfico sobre El Trauma de Nacimiento, que fuera premiado en el Certamen organizado por Coca-Cola en las Artes y las Ciencias, Disciplina Medicina, Especialidad Neonatologa edicin 1981/82

Libros publicados

Co-Autor de As Nacemos - Fundamentos para un Parto sin Violencia. Editorial Celsius, 1986. Colaborador de La Salud y la Enfermedad en Atencin Primaria - Asistencia Primaria de la Mujer 1998. Colaborador de Emergentologia SIGMA, 2000. Colaborador de Conceptos Actuales de Atencin Primaria 2nda. Edicin - Parto en la Va Pblica Estudios Instituto Universitario de Ciencias de la Salud,

Asistencia Primaria de la Mujer - Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, 2002. Autor de La Violencia en Sala de Partos. Su accin Traumtica on line www. Partosinviolencia.com.ar, 2003. Autor de Curso para un Parto con Amor. Editorial De los cuatro vientos, 2004.

Indice

Prlogo Introduccin Captulo 1: Una visin panormica Captulo 2: Bases para el estudio de la ansiedad Captulo 3: Los trastornos de ansiedad Captulo 4: La experiencia filogentica Captulo 5: El miedo en los otros animales Captulo 6: Conducta maternal en los mamferos Captulo 7: La experiencia filogentica Captulo 8: Las bases de la personalidad Captulo 9: La crisis del nacimiento I Captulo 10: La crisis del nacimiento II Captulo 11: La crisis del nacimiento III Captulo 12: El acto de nacer I Captulo 13: El acto de nacer II Captulo 14: El vnculo madre-hijo I Captulo 15: El sufrimiento feto-neonatal Captulo 16: El acto de nacer III Captulo 17: La situacin traumtica del nacimiento Captulo 18: El vnculo madre-hijo II Captulo 19: La crisis del nacimiento y su potencial traumtico Captulo 20: El sntoma-recuerdo Captulo 21: Una sntesis Eplogo

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Prlogo

La posibilidad de sacar conclusiones y plantear una hiptesis sobre la salud mental, desde los hechos observados en la obstetricia, habla por un lado, de que ms all de las divisiones terico-prcticas de las ciencias mdicas, su objeto de estudio es indivisible. En cada paciente conviven sin un criterio preciso de demarcacin todas las especialidades, y las variables, en calidad y cantidad, se presentan en simultneo. Por otro lado, esta capacidad de integrar en una hiptesis dos especialidades lejanas, habla de la sensibilidad del observador, de quien lo plantea. En este caso el autor se permite dudar, salir del perfil de especialista, de los amaneramientos del ejercicio de su rea, para subrayar algo que percibe a partir de la vivencia emprica; el nacimiento, el modo en que nacemos, la experiencia de los primeros momentos de la vida extrauterina, podran tener que ver con el sufrimiento psquico en la vida adulta. Ms especficamente, con la sintomatologa de la ansiedad y la angustia, con lo que Freud llam en su momento Neurosis actuales, y que hoy se define desde la nosologa psiquitrica americana como Crisis de angustia y Sndrome de Stress Postraumtico. Sabemos ya, que las experiencias tempranas impregnan y condicionan el neurodesarrollo en todas sus esferas, motriz, conductual, intelectual, del lenguaje. Y sabemos tambin, que cuando existe una injuria el tiempo para repararla antes de que esta se inscriba como dao, es finito. Es el concepto de neuroplasticidad, concepto que pone fin a la aparente contradiccin entre las concepciones puramente biolgicas de la enfermedad mental y las psicoanalticas centradas en la conflictiva intrapsquica y a la problemtica de la subjetividad. Un cerebro plstico implica que cada individuo es nico a travs de la suma de experiencias vividas ms all del determinismo de su carga gentica. Lo previo se relaciona con lo actual, dicho de este modo no parece novedoso, sin embargo, en el texto, la hiptesis se ha sistematizado. As, el libro recorre en sus comienzos las bases biolgicas, ontogenticas y filogenticos de conceptos como el miedo, la angustia y el trauma, para luego detenerse en los aspectos psicodinmicos de dichos trminos,

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y posteriormente en las cuestiones ms tcnicas del acto de nacer, de la persona por nacer y del vnculo materno-filial. Ser justamente de estos aspectos, de los vinculares, de los que se ocupe sobre el final, para dejarnos la inquietud que de ciertos cuidados y sutilezas, quizs dependa la cualidad, traumtica o reparadora, de la crisis de nacimiento. Dra. Paula Marrafini Psiquiatra

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Prlogo

Es posible que el nacer haya pasado a ser, simplemente, un acto quirurgico??? Es posible que este simple pero tan importante suceso nos pueda marcar en nuestras vidas? Nos capacitan para la atencin del embarazo y del parto. Somos estudiosos de la fisiologa y patologa perineonatolgica, pero hemos obviado un tema fundamental: las posibles marcas psicolgicas que el mismo puede acarrear. La medicina esta dividida en especialidades con grandes especialistas pero, desafortunadamente, entre nosotros no existe una integracin que nos permita aprender unos de los otros. El presente libro es una obra que pretende explicar lo natural. Nos da un enfoque especial y diferente sobre el nacimiento, la interaccin entre lo biolgico y lo psicolgico Espero que su lectura nos permita aprender a salir de los cnones habituales y nos ensee a pensar. Dr. Ernesto Castro Nessim Tocoginecologo

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Introduccin
Profunda es la necedad de los que critican a los hombres el aprender directamente de la naturaleza, prescindiendo de los autores, discpulos de esa misma naturaleza. Leonardo Da Vinci

En psicoanlisis es bsica la idea de que desconocemos una parte importante de nuestra vida mental. La motivacin de nuestras acciones, pensamientos y conductas, escapan a nuestro conocimiento. La propuesta Freudiana radica en el intento de conocer aquello que est ms all de nuestra vida consciente: la actividad inconsciente. Desde este punto de vista el inconsciente estara en el centro de nuestra vida psquica. Siguiendo esta lnea de pensamiento, una de las enseanzas que nos leg Freud es la del determinismo psquico. Podra explicarse como el concepto que arma que los procesos mentales inconscientes constituyen una explicacin de ese determinismo. Todo acontecimiento psquico est determinado por otro acontecimiento que le precede. As se interpretan los actos fallidos, los sueos, los pensamientos sin origen lgico aparente. Todos ellos parecen tener origen en otras experiencias pasadas, aun ajenas al conocimiento consciente del individuo. As surgi la libre asociacin como mtodo de estudio y de terapia. La idea es que todo acontecimiento mental se relaciona en forma causal con un acontecimiento mental previo. Este determinismo tambin se pone en evidencia en la patologa. Por otra parte, sabemos que unas personas presentan mayor predisposicin o vulnerabilidad a adquirir ansiedad o miedos patolgicos. Al respecto Freud tambin resalt la importancia de la constitucin gentica y de las experiencias adquiridas, especialmente las precoces. Estas observaciones se vieron conrmadas en la clnica. Quizs el TEPT sea el caso ms paradigmtico. Solo un 30/50 % de las personas que han pasado por una situacin estresante lmite experimentan un cuadro clnico caracterstico. Se supone que en esos casos debi haber una experiencia previa, aun fuera de conocimiento del propio individuo. Este punto de vista es crucial para esta propuesta. Debemos indagar, entonces, en las experiencias del pasado que condicionan el presente. Por todo ello, inicio este trabajo partiendo desde la premisa que el fundamento de la vida psquica obedece a procesos del sistema nervioso central, donde los

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motivos se convierten en causas; es hacia all donde debemos dirigir nuestra atencin. Aceptando que los trastornos de ansiedad constituyen una expresin del ser, una forma de estar en el mundo, una conducta, la propuesta es reconstruirla, buscar evidencias - tal cual paleontlogos de las emociones - hurgar en las protoemociones, para luego, al estar frente a un fenmeno de ansiedad, podamos re-hacer la historia, basados tanto en la homologa como en la analoga de estos hallazgos. En otras palabras y parafraseando al premio Nobel de Fsica -1933 Erwin Schrdinger, La tarea pues, no es tanto ver lo que nadie aun ha visto, como pensar lo que todava nadie ha pensado sobre aquello que todos ven Es, obviamente, una meta ambiciosa, pero simple al mismo tiempo. En el presente trabajo intentaremos esbozar un modelo de la gnesis de los trastornos que conllevan a la angustia como elemento sine quanon de la enfermedad, como son los trastornos de ansiedad. El enfoque ser puesto en las crisis de angustia y el trastorno de angustia, por entender que proveen la matriz para las dems entidades que conguran los trastornos de ansiedad con la probable excepcin del TOC en su forma graveLas entidades clnicas paradigmticas son los Trastornos de Angustia, las Crisis de Angustia - las crisis de pnico - y el TEPT. La intencin es proponer una hiptesis de trabajo que permita relacionar eslabones aislados de este cortejo sintomtico; intentar ofrecer un punto de vista que atraiga la atencin de aquellos profesionales que de una u otra manera, se relacionan con la salud mental; tanto en sus aspectos patolgicos como en los preventivos. Avancemos un poco en la idea. Existen dos mecanismos bsicos alarmas que nos permiten conocer, anticipar, los peligros del mundo. Uno, de contacto: el dolor, y otro, de anticipacin: el miedo, con todas sus variantes. Ambos procesos son de respuesta ante un hecho presuntamente peligroso. Subordinadas a estos mecanismos se encuentran las funciones de agresin y huida. Si tomamos como vlido el concepto referente a que los trastornos de ansiedad no constituyen una entidad per se, sino que son trastornos disfuncionales del mecanismo adaptatorio universal ante las seales de peligro, presente tanto en animales inferiores como en organismos complejos, el tema de anlisis es rastrear, entonces, las posibles causales de alteracin de estos sistemas de alarma, especialmente del mecanismo anticipatorio. Dado que ste se maniesta en todo animal, es til ver los primeros intentos de la naturaleza; ver los modelos primitivos sobre los cuales se ha diseado y perfeccionado este sistema de alarma. Para ello es imprescindible despojarse de prejuicios. Si los cientcos se animaran mas a estudiar lo que pueden hacer los otros animales en vez de experimentar con lo que no pueden, tendramos ms conciencia de que son ms los puntos que nos unen que nuestras diferencias.

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Una mirada al resto del mundo animal nos ayudara a allanar el camino a la verdad. Observaramos, aprenderamos modelos bsicos que, obviamente, han sido exitosos para conservar la vida. Para ello, dividiremos esta obra en una parte general que nos introducir al tema de su abordaje; una segunda donde nos asomaremos al resto del mundo animal, con una libreta de apuntes en mano y con los ojos y el corazn abiertos. As conoceremos ms de nuestra historia logentica. El amanecer del hombre como especie. Si podemos vericar similitudes, nos ser ms fcil la mirada a nuestra propia historia individual: la ontogentica. En una tercera parte de este trabajo, nuestra mirada estar puesta en los albores del hombre como individuo. En ella estudiaremos la crisis vital ms importante de nuestra vida: nuestro propio nacimiento. Por tal motivo, y en virtud de que intentaremos analizar la conducta emocional, el mejor escenario para ello es el momento del nacimiento y los fenmenos que acaecen en torno de l, dado que la inmadurez de sus sistemas valorativos e intelectuales permiten ver las emociones en estado puro. No se pretende ser original en el tema. Tanto Freud - . . . supondremos que el estado de angustia es la reproduccin de una experiencia que integraba las condiciones de tal incremento del estimulo y las de descarga por vas determinadas, lo cual dar al displacer de la angustia su carcter especco. Tal experiencia prototpica sera, para los hombres, el nacimiento. As pues, nos inclinamos a ver en el estado de angustia una reproduccin del trauma de nacimiento -Inhibicin, Sntoma y Angustia Obras completas. Tomo II Pg. 53 - como Otto Rank - en el Trauma de Nacimiento Despus de haber explorado el inconsciente en todos sentidos y en todas direcciones, sus contenidos psquicos y los mecanismos complicados que presiden la transformacin del inconsciente en consciente, uno se encuentra en presencia, tanto en el hombre normal como en los sujetos anormales, con la fuente ltima del inconsciente psquico, y comprueba que est sitiada en la regin psicofsica y que puede ser denida o descripta en trminos biolgicos: es lo que llamamos el trauma de nacimiento, fenmeno en apariencia puramente corporal, que nuestras experiencias, no obstante, autorizan a encarar como una fuente de efectos psquicos, de una importancia incalculable para la evolucin de la humanidad y en el cual nos hacen ver el ltimo sustrato biolgico concebible de la vida psquica: el ncleo del inconsciente. Es, como se sabe, a partir de este ncleo que Freud ha podido edicar la primera psicologa verdaderamente comprensiva y cientca - haban llamado la atencin sobre este asunto. Rank da como fenmeno inevitable e universal al trauma de nacimiento, concepto que no nos es posible compartir- sin restar mrito a su propuesta - La angustia primaria de nacimiento - es siolgica e inevitable; el trauma no. Es posible evitarlo y su accin determinante sobre el psiquismo no es la fuente

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de todas las neurosis, sino que condiciona ciertos rasgos relacionados con los fenmenos de ansiedad, aumentando su vulnerabilidad. Dara el andamiaje de estas manifestaciones, exacerbando las respuestas emocionales prejadas por la experiencia logentica, que vern la luz en funcin del estimulo. En reconocimiento a estos aportes y a su genialidad intuitiva - dado que en la poca que fueron enunciados no se contaba con la tecnologa a nuestro alcance es que se pretende brindar una visin desde la observacin directa del acto de nacer, Intentando resumir todo lo antedicho se intentar demostrar cmo los fenmenos vitales que acaecen en los momentos previos al nacimiento e inmediatamente posteriores a l pueden ser causal de enfermedad emocional, por ser lo que poseen ms resonancia vital, como as tambin su probable mecanismo etiopatogenico, y cmo stos emergern en las eventuales situaciones que traigan a la luz esos incidentes potencialmente traumticos. En otras palabras, evidenciar que las crisis de angustia y todos los fenmenos que impliquen una activacin anormal de los mecanismos de defensa tengan relacin con un leve, pero profundo recuerdo de nuestro propio nacimiento. Me permito sugerir, al transcurrir este anlisis, tener presente en mente la clnica de las crisis de angustia, como as tambin las hiptesis de su gnesis. Nos espera un difcil, pero atractivo camino. All vamos.

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Captulo 1 Una visin panormica

En la antesala de la investigacin est siempre la observacin, despus vendrn las hiptesis de trabajo. El peligro del dogmatismo en la medicina se volatiliza cuando partimos de la realidad clnica, eterna fuente primordial de la investigacin mdica.

Dijimos previamente que emprenderamos un largo camino. Para ello es menester realizar algunas consideraciones generales sobre la ptica con la cual lo abordaremos. Psiquiatras y Psiclogos se abrogan el derecho de jar estos caminos, las ms de las veces con actitudes mutuamente descalicantes. Estimo que sta es slo una aparente antinomia, fruto del distinto origen de la formacin universitaria. Unos, de las ciencias de la naturaleza; otros, de las del espritu. Unos se ocupan de las causas que determinan la conducta, otros, de los motivos que la propician y la dan a la luz. Pero tanto unos como otros debemos admitir que, la conducta, como resultante ltima de la interaccin naturaleza-medio ambiente, reeja innumerables variantes y no admite reduccionismos. La misma disposicin gentica se expresa en forma distinta ante un mismo estmulo cuando cambian las circunstancias; lo mismo sucede en el sentido inverso. Un mismo estmulo desencadena respuestas distintas, incluso en el mismo sujeto, en un entorno distinto. Esta armacin parece obvia, pero sin su aceptacin es imposible el dialogo. Las tcnicas de estudio disponibles a la fecha permiten conrmar los fundamentos teraputicos de la psicoterapia. Todo aquel que posee experiencia clnica avalar la veracidad de esta generalizacin. Un anlisis exhaustivo sobre el particular puede encontrarse en (21) pag. 35 40. Creo que no debemos perder ms tiempo. Los distintos puntos de vista deben enriquecernos, no separarnos. Busquemos puntos comunes. La ansiedad: Es una enfermedad? Aunque parezca redundante, parece oportuno recordar lo que dice nuestro diccionario sobre algunos conceptos que sern utilizados frecuentemente en este trabajo. Fobia. Aversin obsesiva a alguien o a algo. Temor irracional compulsivo

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Pnico. Se dice del miedo extremado o del terror producido por la amenaza de un peligro inminente, y que con frecuencia es colectivo y contagioso. miedo. Perturbacin angustiosa del nimo por un riesgo o dao real o imaginario. Recelo o aprensin que alguien tiene de que le suceda algo contrario a lo que desea. temor. Pasin del nimo, que hace huir o rehusar aquello que se considera daoso, arriesgado o peligroso. Presuncin o sospecha. Recelo de un dao futuro angustia. Aiccin, congoja, ansiedad. Temor opresivo sin causa precisa. Sofoco, sensacin de opresin en la regin torcica o abdominal. Dolor o sufrimiento. ansiedad. Estado de agitacin, inquietud o zozobra del nimo. Angustia que suele acompaar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos Ms all de las distintas acepciones, todas ellas tiene como ncleo central a una emocin bsica: el miedo. No obstante, por ser de uso especico, utilizaremos lo conceptos de ansiedad, angustia, miedo segn el uso habitual en nuestros textos. As podemos denir a la ansiedad como un sentimiento de aprensin causado por anticipacin de un peligro, tanto interno como externo. Tambin es oportuno conceptualizar la ansiedad como un estado caracterizado por un sentimiento de miedo, acompaado de signos somticos que indican hiperactividad del sistema nervioso autnomo. Se diferencia del miedo, en que ste es una respuesta adecuada a una causa conocida. La ansiedad, en cambio, es una respuesta a una causa desconocida, vaga o conictiva. ( KAPLAN SADOCK Psiquiatra Clnica - Manual de Bolsillo. Tercera edicin Waverly Hispanica S.A Barcelona, Espaa- 2003 (160) Si esa ansiedad se presenta en forma intensa, aguda, abrumadora, asociada a desorganizacin de la personalidad y a sensacin de fatalidad inminente, estamos frente a lo que conocemos como pnico. Un concepto ms amplio implica que la ansiedad Es una respuesta innata normal ante una amenaza hacia la propia persona, las actitudes o la autoestima ante la ausencia de persona y objetos que garanticen la seguridad y la representacin - Bowlby, Freud, Nemiah - Puede ser adaptativa o patolgica; ste ltimo caso se congura cuando en forma inadecuada pasa a ser grave y persistente o deja de servir nicamente para sealar un peligro. Freud diferenci la ansiedad real automtica respuesta innata y al peligro externo o interno

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y la ansiedad seal, como una respuesta adquirida al miedo que se anticipa al peligro, tanto interno como externo. La ansiedad patolgica puede dividirse, a su vez, en crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y ansiedad crnica. Se suele armar que las crisis de angustia se diferencian de las otras formas de ansiedad en que no estn relacionadas con un estimulo aparente, en cambio en las otras dos, aparentemente existira esta relacin, lo cual sugiere que son aprendidas, al menos, en parte - KANDEL, E. Psiquiatra, Psicoanlisis y la Nueva Biologa de la Mente. Ed. Ars Mdica Barcelona 2007 Cap.4 Sostengo la opinin tema de este trabajo que las crisis de angustia tambin estn relacionadas con un estmulo, aunque la respuesta sea desajustada al contexto por ello es patolgica - y que este estmulo permanece oculto la mayora de las veces y que slo se diferencia de los relacionados con las otras variantes de la ansiedad por su relacin con distintos momentos vitales. Concepto de enfermedad Cuando se dej de lado el atribuir el origen de las enfermedades a causas sobrenaturales - inicio de la medicina cientca - se postul Galeno que la enfermedad se instala cuando una causa externa acta sobre un individuo predispuesto y produce un desorden en su naturaleza que determina en su cuerpo una modicacin anatomosiolgica anormal, ms o menos localizada. Es el esquema mdico tradicional. Segn este esquema, con algunas modicaciones, las causas externas constituyen el medio ambiente, no slo fsico, sino tambin humano, social y cultural. El medio externo puede convertirse en estimulo patgeno de acuerdo a la predisposicin individual. El ser humano no se encuentra pasivamente sujeto a estos estmulos ambientales. Interacta de acuerdo con su constitucin y su herencia. Posee mecanismos de defensa no slo a nivel biolgico, sino psicolgico, social y cultural. Las fallas en este sistema vulnerabilidad - los hacen ms o menos susceptible de padecer ante las agresiones. Sobre esta base, puede explicarse a la enfermedad como un acto humano que implica una reduccin letal, temporaria o denitiva de los niveles de realizacin de la personalidad hasta lmites incompatibles con la dignidad de la condicin humana, consecuencia de fracasos totales o parciales de sus sistemas defensivos biolgicos, psicolgicos o socioculturales que producen una alteracin orgnica y funcional que se maniestan con formas de adaptacin inadecuadas, conictivas o dolorosas.(20) Considero esta denicin capaz de responder a un enfoque multidisciplinario e integrativo del hombre; sin embargo, es menester aceptar que an persiste la dicotoma antinmica medicina/psicologa. En funcin de esto, pueden admitirse dos vertientes: las cientco-naturales y las psicosociologas. As como las

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primeras dejan de lado las motivaciones y las nalidades, las psicosociales lo hacen con las causas de naturaleza siopatolgica. Es necesario recordar que la reaccin del organismo en una situacin determinada es, al mismo tiempo, biolgica, psicolgica y sociolgica. Es imposible separar la estructura de la funcin de cualquiera de los niveles de organizacin de la personalidad. Lo que no puede negarse es que el sistema nervioso es el fundamento biolgico de la conducta. El cerebro crea la cultura y es modicado por ella. Establecido lo antedicho, examinaremos nuestro tema en funcin de la historia natural de la enfermedad. La enfermedad mental Las enfermedades mentales son aquellas que afectan lo central de la condicin humana: La personalidad, la conducta, la creatividad, el pensamiento, la emocin, la afectividad y la organizacin social. Al alterarse estas funciones se presentan consecuencias tales como desesperacin, conductas aberrantes, alteracin de la percepcin de la realidad, prdida de la capacidad de pensar o recordar, o llegar, incluso, hasta el suicidio. Estamos, entonces, ante situaciones que no slo afectan la calidad de vida, sino la vida misma. La extrema complejidad del cerebro humano lo hace muy susceptible. Se estima que el 1% de la poblacin padece esquizofrenia, el 4% depresin y entre el 15 30 % alguna forma de alteracin de las emociones. Las alteraciones psiquitricas ofrecen un amplio abanico, desde las alteraciones de la personalidad hasta la esquizofrenia o las psicosis maniaco-depresivas. Retomando el tema, la hiptesis de que la ansiedad es innata y que un estmulo neutro puede asociarse a ella mediante el aprendizaje tiene su origen en dos vertientes. La biolgica nos remonta a los estudios de la biologa (Darwin, Romanes, James) que obtuvieron cierto aval experimental con las experiencias de Pavlov aprendizaje - y, como muestra que cuando se mira el mundo desde una perspectiva inteligente, no importa cul sea la disciplina, Freud postula que el emparejamiento repetido de estmulos neutros y nocivos puede hacer que el estmulo neutro se perciba como peligroso y que condicione la respuesta de ansiedad. Agregara a lo dicho un comentario de Kandel. El hecho de que algunos aspectos de la ansiedad puedan aprenderse y, por lo tanto, adquirirse, no descarta la posible contribucin de una predisposicin gentica a la ansiedad. Lo que se heredara es la predisposicin a aprender determinadas relaciones entre los estmulos. Es obvio que esta armacin ser compartida por todos aquellos que poseen cierta experiencia clnica. El tema que intento analizar son los posibles estmulos generadores de las respuestas inadecuadas de ansiedad. Ruego al lector tenga presente, al realizar

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el anlisis de esta propuesta, los siguientes signos y sntomas que caracterizan a la crisis de angustia, para luego cotejar el modelo propuesto. Se pondr especial nfasis en la etiopatogenia probable del trastorno de angustia y las crisis de angustia pnico - por considerar a ambos el primordium de las otras variantes que llevan implcito la angustia subyacente constituyendo la matriz, la estructura bruta, el modelo sobre la cual se originarn las distintas manifestaciones clnicas. Estas seran, entonces, slo variantes segn el estmulo recibido y el momento ontogenetico en el cual se instalan. En consecuencia, al analizar estos estmulos, los cotejaremos con las hiptesis ms aceptadas sobre este tema. 1.- Biolgicas. 2.- Psicodinmicas 3.- Teora del aprendizaje 4.- Gentica Si observamos lo diverso de estas lneas hipotticas resulta difcil orientarnos en su conocimiento. Todas ofrecen una explicacin racional, que invita a adherir a cada una de ellas. Probablemente, una actitud prudente podra ser plantear que, en lugar de tomar a estas lneas hipotticas como divergentes, sean vistas, por lo contrario, como convergentes. La tarea, en consecuencia, impone postular una explicacin probable y provisoria que permita articular las distintas vertientes del pensamiento cientco. La idea no pretende alcanzar por utpico una verdad denitiva, ltima dado que sta es una imposibilidad que hace a la ciencia misma, sino se propone hallar nuevos hilos conductores que atraigan otras miradas al campo de la salud mental. A tal efecto, tomando a los trastornos de ansiedad como una expresin conductual y sabiendo que la conducta tiene multiplicidad de causas, que su expresin es la accin conjunta de todas ellas, y teniendo en cuenta que las motivaciones de la misma se hallan en la historia personal lo y ontogentica -resulta conveniente seguir la premisa aristotlica: Quien vea las cosas desde su comienzo, tendr de ellas la mejor imagen. Este es el camino propuesto.

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Captulo 2 Bases para el estudio de la ansiedad

Un punto de referencia En la poca de mis primeros trabajos sobre el tema Tesis de Doctorado fue fundamental el aporte de J.C. Goldar, quien hizo posible que la propuesta de antao tuviera un modelo biolgico que la sustentara. A travs de la lectura de sus trabajos y en las inagotables discusiones que hemos mantenido, he podido encontrar que mis observaciones de sala de partos tenan con la anatoma cerebral la misma relacin que los frutos de un rbol con las races que lo sustentan. Han pasado tres dcadas. La visin que tiene la medicina sobre los procesos mentales se ha enriquecido, gracias al aporte de las neurociencias, entre ellos, sus mtodos de estudio por imgenes. Nuevos aportes han abierto nuevas vas de acceso al conocimiento. No sido ajeno a ello los trabajos de E. KANDEL, quien, en su bsqueda de la integracin de la psiquiatra y el psicoanlisis a los fenmenos biolgicos, realiz estudios paradigmticos donde se muestra la relacin entre la cognicin y la conducta con los procesos cerebrales. Parte de esos conocimientos me han sido de extrema utilidad para formular la propuesta actual. En otras investigaciones recientes se ha descripto las bases anatosiologicas de la represin, del enamoramiento y del inconsciente. Parece tan lejos la armacin que la corteza cerebral era equipotencial, que no poda existir ningn tipo de localizacin cerebral para determinadas funciones! Ese pensamiento dominante a mediados del siglo pasado - dej de lado toda posibilidad de estudios neurobiolgicos. Este hecho probablemente se dio porque no exista desarrollo de las ciencias biolgicas; quizs por eso Freud debi abandonar el camino abierto en su Proyecto . . . Si bien la relacin mente-cerebro es sutil, no puede negarse su participacin en la elaboracin de los comportamientos individuales, entre personas y hasta entre los grupos de personas - sociales Precedentemente habamos dicho que el cerebro crea la cultura y es modicado por ella Se suele creer que los procesos biolgicos estn determinados estrictamente por los genes y que su nica funcin es la transmisin sin ms de la informacin de generacin en generacin. Si as fuese, seriamos esclavos de un determinismo. En realidad, los genes poseen la funcin de guardar la informacin tal cual fue recibida, en una especie de plantilla, que no es modicable. Para ser determinado ser vivo se debe poseer la informacin de la especie. Sin embargo, la diversidad de individuos que han recibido la misma informacin implica la

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participacin de otro proceso. La expresin de esa informacin. El proceso tiene lugar en el pasaje de la informacin de esa plantilla a la fabrica donde se pone en funcionamiento esa informacin -traduccin/transcripcin ADN/ARN para la sntesis proteica - Este proceso est inuido por el medio ambiente. En conclusin: si bien tenemos la orden de cumplir determinadas funciones, la medida en que lo hacemos depende de otras ordenes, esta vez emanadas del mundo exterior, formando as el complejo natura-nurtura Nuestro cerebro ha evolucionado ms por razones culturales que por causas estrictamente biolgicas. Siguiendo con el tema. Una forma de ver las variaciones de lo antedicho es el estudio con gemelos. Se supone que, al tener la mayor similitud gentica, los gemelos monocigoticos idnticos - debieran tener la misma expresin conductal. Esto es cierto parcialmente. Si bien es observable que algunos aspectos conductales que suelen considerarse sociales gustos, preferencias religiosas, inters profesional etc. - se mantienen estables a pesar de haber sido criados en ambientes distintos, todos conocemos casos de gemelos que pueden ser lo sucientemente distintos para diferenciarlos entre s. Los estudios hechos en pacientes esquizofrnicos revelan un fuerte componente hereditario, pero aun as, tampoco determinantes. Si esto fuese as, la concordancia entre mellizos para la esquizofrenia sera cercana al 100 %, sin embargo es del 45 %. Es obvio que no es el nico factor. Al igual que otras enfermedades diabetes, hipertensin no slo se requiere la historia gentica, sino tambin factores desencadenantes ambientales. Los mdicos clnicos solan llamar predisposicin a este estado. Actualmente conocemos un poco ms sobre esta predisposicin. Se sabe que la personas compartimos un 99,9 % de nuestro material gentico genoma Este genoma depende de la secuencia de su ADN. Si se produce slo un cambio en una slo base de esa secuencia de nucletidos que forman un gen cambio de base nica o polimorsmo de nucletido nico - si bien no llega ser causa de enfermedad como las raras mutaciones - inuyen en la expresin de esa enfermedad en todas sus manifestaciones, como as tambin nuestra proteccin hacia ellas. Todas las modicaciones del comportamiento dejan su huella en el sistema nervioso. La experiencia puede provocar reforzamiento o debilitamiento de las conductas, a travs de modicaciones a nivel estructural. El hecho que no pueda ser demostrable mediante los mtodos de diagnstico actuales no implica que no sea as. Solo muestra insuciencia tecnolgica. El desarrollo, el estrs y las experiencias sociales, son tres factores que pueden alterar la expresin gnica. Incluso es probable que en ciertas alteraciones estas modicaciones sean transitorias y reversibles neurosis? Una consecuencia importante de la expresin de los genes debido a la experiencia es un aumento de las conexiones sinpticas. Los animales sometidos

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a un aprendizaje presentan mas conexiones sinpticas en relacin a otros en los cuales no se les ha proporcionado aprendizaje. Se sugiere que este es un proceso que lleva a cabo la memoria a largo plazo. Cuando la psicoterapia es ecaz se producen cambios en el comportamiento. Se piensa que es por cambios en la expresin gentica debido al aprendizaje, modicando la fuerza de las conexiones sinpticas y cambios estructurales que modican las conexiones ente las neuronas. Lo expuesto puede resumirse en cinco premisas postuladas por Kandel, 1. 2. 3. 4. 5. Todos los procesos mentales tienen su basamento en el funcionamiento del cerebro neuronas Los genes y las protenas que stos codican condicionan las conexiones neuronales. La experiencia modica la expresin gentica. El aprendizaje cambia las conexiones neuronales. La psicoterapia altera la expresin gentica.

Se desprende de los trabajos de Kandel que el aprendizaje modica la fuerza sinptica en las conexiones sinpticas concretas y que la memoria se relaciona con las persistencia de estas modicaciones. La memoria a largo plazo diere de la de corto plazo en que para aquella se requiere una cascada de genes programa gentico - que determina nuevas conexiones sinpticas. No abordaremos sus trabajos con su conocido Aplysia a los cuales remito al lector para la profundizacin del tema sino que nos limitaremos a recoger algunas de sus conclusiones. Sigamos con estas apreciaciones. La capacidad de aprender a partir de la experiencia es lo que permite seguir siendo en el mundo. Como en el resto de los animales, en la conducta humana participan aspectos del aprendizaje y memoria. Existe opinin generalizada de que muchos de los problemas emocionales son el resultado de la experiencia. La neurobiologa nos ofrece informacin al respecto, gracias a lo que sabemos sobre dos formas simples de aprendizaje no asociativo. La habituacin y la sensibilizacin. La habituacin es una forma primitiva de aprendizaje. Bsicamente consiste en la disminucin de la respuesta a un estmulo determinado Si el estmulo se repite y el animal no responde a l, ha aprendido a ignorarlo, pues no ha sido peligroso. Fisiolgicamente, consiste en la disminucin del potencial sinptico, en forma progresiva ante los nuevos estmulos, hasta llegar a la falta de respuesta. Electroqumicamente, se debe a una disminucin de la entrada de calcio a la clula. Ms importante para nuestra propuesta es el estudio de la sensibilizacin. Mediante este mecanismo se aprende a aumentar la respuesta como resultado

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de un estmulo nuevo perjudicial. Requiere la presencia de un sistema que permita al animal estar alerta a ese estmulo dolor o miedo - Esta sensibilizacin al igual que la habituacin puede durar das a semanas. La propuesta que se presenta en esta obra sugiere que puede durar toda la vida. En la sensibilizacin interviene la facilitacin pre sinptica, resultado de la accin de una tercera clula intercalada entre la sensorial y la motora. Sus terminales nalizan en las terminaciones de las neuronas sensitivas y estimulan su capacidad de modular neurotransmisores. Se piensa que este transmisor acta aumentando un segundo mensajero en la neurona receptora, el cual permite mayor entrada de calcio, estimulando, en consecuencia, la liberacin de ms transmisor En sntesis: modulan respuestas previamente existentes, no crean nuevas funciones. Lo importante de estos conceptos es que, si bien se acepta que estos esquemas estn determinados genticamente, no son inmodicables. La experiencia puede impedir o permitir su despliegue funcional. Todos los trastornos psquicos se deben a una alteracin de la funcin de estas uniones entre clulas sinpticas Como corolario, puede asumirse que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia tienen un punto comn de accin: la sinapsis neuronal de complejos sistemas pre-establecidos. Lo que modica la experiencia - los frmacos y la psicoterapia constituyen experiencia para la clula es la potencia de esas conexiones. El aprendizaje de la ansiedad La psicologa cognitiva ha propuesto que el cerebro almacena una representacin interna de los acontecimientos de la experiencia; la neurobiologa ha sido de la propuesta que esta representacin puede entenderse en relacin a cada una de las neuronas ansiedad aprendida Se ha propuesto, tambin, la existencia de tres expresiones de la ansiedad. Estas seran: Las crisis de angustia, la ansiedad anticipatoria y la ansiedad crnica. La primera de ellas parece no relacionarse con un estmulo conocido, en cambio s esto parece evidente en las otras dos modalidades, lo cual sugiere cierto grado de aprendizaje previo. La hiptesis de que la ansiedad es innata y de que un estimulo neutro puede asociarse con ella ya fue esbozada por dos referentes del conocimiento: Pavlov y Freud. Ambos postularon que la ansiedad no slo puede aprenderse sino que es biolgicamente necesaria, aun haciendo la salvedad de la importancia de la predisposicin en esta adquisicin, como ya vimos. En (21) podemos ver que es posible relacionar la ansiedad con respuestas similares aversivas y de miedo en otros animales. Se propone un modelo para poner en evidencia esto ltimo. En el condicionamiento clsico un animal aprende a relacionar dos estmulos: uno condicionado seal y otro no condicionado

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refuerzo Recordemos que este ltimo es una respuesta instintiva. Tras sucesivas estimulaciones relacionadas, el animal aprende a vincular uno y otro estmulo y en consecuencia sus respuestas lo reejarn. Todos nosotros conocemos los estudios de Pavlov, quien llam aprendizaje apetitivo a los estmulos que satisfacan necesidades del animal, en cambio aquellos que amenazan su supervivencia dan lugar a un aprendizaje aversivo. Este condicionamiento aversivo puede causar una de las dos formas de ansiedad, dependiendo si el estmulo aversivo es precedido o no, por una seal. La presencia de esta seal permite al animal anticipar la inminencia de un estmulo peligroso y centrar su ansiedad en l; as como tambin la ausencia de este estmulo, permite al animal anticipar que ningn peligro se cierne sobre s. Por otra parte, si esa estimulacin aversiva se realiza repetidamente, pero sin estmulo seal, se produce ansiedad crnica - sensibilizacin a largo plazo En consecuencia, si no existe el estmulo seal -cuya falta permita predecir la ausencia de riesgo se produce falta de seguridad. A falta de seal de seguridad, el organismo permanece en un estado de ansiedad crnica, de esta manera, lo que diferencia a la ansiedad seal de la ansiedad crnica es que la primera es predictiva con respecto a su causa, mientas que la segunda no. Sera aventurado esbozar la hiptesis de que en la fobia existe un intento de generar una ansiedad seal el objeto temido para que, en ausencia de l podamos obtener una seal de falta de riesgo, disminuyendo as la expresin de la ansiedad crnica? Es muy probable que el aprendizaje asociativo aversivo se adquiera fcilmente, debido a que el cerebro ha evolucionado para que puedan diferenciarse los hechos en que la conabilidad y la capacidad de prediccin ocurren conjuntamente, de aquellos en los que no existe esa relacin. La nica diferencia entre el condicionamiento clsico y el entrenamiento a la sensibilizacin es la presencia de la seal, como ya vimos, En humanos, como as tambin en otros animales emparentados, tanto la ansiedad anticipatoria como la crnica representan un estado motivacional que prepara para el peligro. Ambas tienen dos caractersticas similares: no actan sobre una sola respuesta sino que es probable que inicien distintas respuestas, en los cuales algunos elementos sean potenciados y otros inhibidos. Ante un peligro se ven potenciadas las respuestas defensivas al mismo tiempo que se inhiben las apetetitivas. Sobran ejemplos de ello. La psicologa cognitiva ha propuesto que el aprendizaje requiere considerables mecanismos mentales y tambin la elaboracin de la informacin sensorial, derivando de los mismos una representacin interna, como estructura cognitiva de los hechos del mundo que promueven decisiones conductales adaptatorias. Muchas especies animales pueden crear representaciones cognitivas de

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relaciones entre los acontecimientos y su entorno. Cuando se enfrentan al mismo tipo de situacin del entorno, se establecen conductas anlogas de igual funcin - aunque fueran de grupos distintos entre s. Lo que fue til en el pasado, tambin lo ser en la actualidad, si se repite la misma o similar situacin. El ingenio de la naturaleza tiende a repetir aquello que le ha dado buenos resultados. Se cree tambin que existen mecanismos de aprendizaje comunes a todas las especies capaces de aprender, que han sido diseados para adecuarse satisfactoriamente al mundo circundante. Ejemplos de este tipo podemos encontrarlos en cualquier libro bsico de biologia. Para cerrar estas consideraciones sobre la forma de adquisicin de los distintos tipos de ansiedad, esbozaremos una hiptesis, a desarrollar en este trabajo. Se sostiene que dos de las formas de ansiedad seal y crnica estn relacionadas con un estmulo conocido por ello se las considera, por lo menos, en parte, aprendidas - y que, por otra parte, a pesar de que se arma que a la crisis de angustia no se le reconoce estmulo seal ni tampoco estmulo repetitivo generador, por lo cual careceran de esta cualidad el de ser aprendidas ello no garantiza, como bien sabe cualquiera que haya hecho investigacin la ausencia del mismo. Slo puede decirse que no est en nuestro conocimiento. Indagar sobre ese estmulo en cuestin es uno de los motivos de este trabajo. Ms aun; quizs podamos decir que es probable que el mecanismo generador de este modelo de ansiedad - crisis de angustia - sea similar a la sensibilizacin. En este mecanismo se produce un aumento de la respuesta, debido a que el estmulo lleva a una potenciacin de la conexiones sinpticas de las neuronas sensitivas sobre las efectoras, por la accin de las neuronas que modulan la respuesta interneuronas excitadoras las cuales se encuentran bajo el control de interneuronas facilitadoras. Este fenmeno se lo conoce como facilitacin presinaptica. Este tipo de neuronas facilitadoras quizs sea el punto diana de accin del estmulo con fuerte carga emocional, de manera que no es necesario que el estmulo sea repetitivo, si el grado de intensidad es tal que genera un aumento de la respuesta, dado que el estmulo ha amenazado lo ms valioso del individuo: su vida. En funcin de lo dicho, y - sin negar la tremenda importancia de los estudios de laboratorio, con sus modelos experimentales que permiten extrapolar sus hallazgos a la conducta humana - sostengo la propuesta de que SI existen dichos estmulos, slo que han estado fuera de los hechos observados. Quizs ello se deba a que lo que conocemos sobre el tema provenga de la insuciencia de datos clnicos de observacin provenientes de la realidad humana.

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Ansiedad y memoria El estudio detallado del modelo biolgico en que este estmulo puede quedar grabado - cambios morfolgicos neuronales, alteraciones en la expresin gnica, modelos - escapa al objetivo de este trabajo y puede ser encontrado en (21) Solo enunciaremos, muy brevemente, algunos aspectos sobre memoria, para luego retomarlos ms adelante. Del estudio de esta funcin de tremenda importancia se desprenden dos formas bsicas: la que ejecuta la grabacin, almacenamiento y rescate de experiencia que se relacionan con el recuerdo consciente de las personas, objetos y lugares - memoria declarativa o explcita y aquella que su funcin est relacionada con los procesos motores y de recepcin, cuyo registro es inconsciente, que solo son evidentes mediante su accionar conducta - y no mediante la evocacin consciente memoria implcita o procedimental Lo normal es que estos dos sistemas funcionen al mismo tiempo, de modo que, en general, ambos estn implicados en las experiencias de aprendizaje. La memoria explicita est relacionada con el hipocampo - lbulo temporal medial - en tanto la memoria procedimental es un conjunto de procesos en los que intervienen distintos sistemas cerebrales. La sensibilizacin tiene lugar en la corteza sensorial; la respuesta emocional est relacionada con la amgdala. Los hbitos motores con el cuerpo estriado y las conductas coordinadas dependen de cerebelo. Los fundamentos biolgicos de ambos tipos de memoria no maduran al mismo tiempo, Tanto en humano como en otros animales la memoria declarativa se forma ms tarde. La ausencia de recuerdo de las situaciones vividas en el nacimiento se debe a esta particular dicotoma de la memoria. Cuando presentemos el modelo biolgico que intenta una hiptesis sobre las bases biolgicas y la gnesis de la ansiedad, volveremos sobre el tema. Por el mismo motivo, la amnesia infantil no se debe a represin de los recuerdos durante la resolucin del complejo de Edipo, sino por el desarrollo lento de ese sistema de memoria. Este hecho es de suma importancia para el desarrollo de la hiptesis presentada en este trabajo, dado que se sostiene que las representaciones internas solo pueden inducirse durante determinados periodos crticos y precoces de la vida. Para que la personalidad evolucione en un estado de salud el cerebro debe recibir estimulacin de un entorno satisfactorio. Al analizar los efectos de la separacin del binomio madre-hijo, volveremos sobre el tema, as como tambin en el apartado sobre la crisis del nacimiento veremos cmo los estmulos internos y/o externos pueden ocasionar estados de estrs, con las repercusiones consiguientes en la conguracin de la conducta ulterior y su relacin con los trastornos de ansiedad.

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Cuando se produce ansiedad se experimenta simultneamente la activacin autonmica, siendo interpretada sta ltima como una amenaza. Esta activacin esta mediada por la amgdala. LeDoux citado por Kandel - atribuye la falta de conciencia a una claudicacin del hipocampo, causada por estrs. El hecho de que no pueda ser evocado conscientemente slo indica la falta de maduracin hipocampica en el neonato, pero ello no implica que no quede registrado en su memoria implcita y que emerja bajo la forma de sntomas. El estrs, en las primeras etapas de vida, produce una inuencia que se maniesta tambin en la memoria procedimental, dado que se encuentra bien diferenciada en el momento del nacimiento. Se resalta, entonces, que el estrs afecta no solo a la memoria declarativa del lbulo temporal medial, sino que tambin a los sistemas aversivo-defensivos que involucran a la amgdala. Se puede realizar la hiptesis que es lgico que esto suceda. El estrs debe ensear al organismo como reconocer un peligro, por eso estimula la grabacin del suceso en el sistema aversivo-defensivo, pero lo quita de la conciencia mecanismo de defensa del olvido pues sera muy difcil vivir recordando permanentemente el episodio. La funcin del olvido es, precisamente, evitar recuerdos nocivos. Recordemos que el estrs daa las neuronas hipocampicas, asiento de la memoria declarativa. Esta visin somera de ansiedad, experiencia y memoria nos permite concluir que en la memoria implcita y en la explcita se emplean los mismos mecanismos moleculares. En ambos los recuerdos se decodican como cambios en la fuerza sinptica, aunque dieran en detalle - modicaciones covalentes en la memoria de corto plazo y activacin de la expresin gnica en la memoria a largo plazo - Si bien hay muchos interrogantes aun por resolver, no se puede negar que el psicoanlisis puede obtener fundamento de su accionar en estos conceptos. Estos tems sern vueltos a analizar en detalle, cuando veamos los efectos de la separacin madre-hijo, como as tambin en el proyecto de existencia y su relacin con la crisis del nacimiento.

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Captulo 3 Los trastornos de ansiedad

Habiendo hecho ya una pequea introduccin al anlisis de la ansiedad, estimo corresponde ahora intentar delimitar los objetivos de este ensayo; en consecuencia, realizaremos un intento de conciliar conceptos, ideas, propuestas sobre las manifestaciones de la ansiedad elegidas como modelos. El Trastorno de Angustia, Las crisis de angustia - pnico - y el TEPT. Para ello, tomaremos un punto de referencia en Salud Mental y se, en la actualidad y en nuestro medio - aun con las limitaciones por todos conocidas - es el Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorder, revisin de su cuarta edicin - DSM IVExaminaremos las hiptesis ms aceptadas sobre este tema. 1.- Biolgicas. La ansiedad involucra una reaccin autonmica excesiva, con aumento del tono simptico. Liberacin de catecolaminas aumentada. Aumento de la excrecin de metabolitos de la noradrenalina. Hiperactividad del locus coeruleus, especialmente en las crisis de pnico. Hiperactividad del SNC, por disminucin de ac. gamma aminobutirico GABA -. Hipersensibilidad de los receptores del tronco enceflico al dixido de carbono - falsa alarma por asxia La infusin de acido Lctico puede provocar crisis de pnico, en sujetos predispuestos. 2.- Psicodinmicas Segn Freud. Los impulsos inconscientes amenazan con irrumpir en la conciencia y provocan ansiedad. La ansiedad deriva del temor a la prdida de un objeto amado. Ansiedad de separacin. Aumento por va psicolgica de la vulnerabilidad a la separacin. 3.- Teora del aprendizaje La ansiedad es causada por frustracin o estres continuo o intenso. Se transforma en una repuesta condicionada a otras situaciones frustrantes o estresantes menos intensas.

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Puede ser aprendida por identicacin. La ansiedad se asocia con un estimulo atemorizante. El traslado a otro estmulo por condicionamiento produce fobia hacia un objeto nuevo distinto. Los trastornos de ansiedad involucran patrones de pensamiento cognitivos incorrectos o distorsionados. 4.-Estudios genticos La mitad de los pacientes con trastorno de pnico tiene un familiar afectado. Fisiopatologa. Gracias a los modernos estudios mediante imgenes, es posible enunciar unas breves consideraciones sobre su siopatologa. El anlisis detallado de la misma escapa al propsito este ensayo No se han detectado cambios patognomnicos. La TEP muestra descenso del metabolismo en la circunvalacin del cngulo, del ncleo caudado y de la circunvalacin de la rbita en el TOC. La TEP muestra hiperujo sanguneo en el parahipocampo derecho en sujetos con pnico y en el lbulo frontal, en la ansiedad. Se observa prolapso de la vlvula mitral en la mitad de los pacientes con trastorno de pnico. Algunos pacientes con trastorno de pnico muestran atroa temporal derecha y en la ansiedad suele haber vasoconstriccin cerebral. Aumento de la actividad de la corteza temporal. Puede existir disminucin de la latencia del sueo REM y del estadio 4 del sueo. El trastorno de angustia El Trastorno de Angustia exige la presencia de: Crisis de angustia inesperadas recidivantes Al menos, una de las crisis se ha seguido durante un mes o mas de uno o mas de los siguientes sntomas: Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis. Preocupacin por las implicaciones de las crisis perder el control o volverse loco Cambio signicativo en el comportamiento, relacionado con las crisis. Ese trastorno de angustia puede ser: sin o con agorafobia, segn si a lo antedicho se agrega ansiedad al encontrase en lugares o situaciones donde 1. 2.

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pueda resultar difcil escapar o donde, en caso de aparecer una crisis, puede no disponerse de ayuda. Estas crisis de angustia no se deben a los efectos siolgicos directos de un frmaco o de una enfermedad mdica ni tampoco pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. Debe aclararse que las crisis de angustia no se presentan exclusivamente en el trastorno de angustia, sino que aparecen tambin en otros trastornos de ansiedad TOC, fobia especca, fobia social y trastorno por estres post-traumtico En stos ltimos las crisis de angustia estn limitadas a situaciones especiales que se temen asimismo, una crisis puede ser inesperada, ligada claramente a una situacin o aparecer ante una situacin que la favorece, por tanto el diagnstico diferencial ente los trastornos de ansiedad impone el criterio mdico. La crisis de angustia se diferencia de la ansiedad generalizada por su naturaleza paroxstica, su intermitencia y su intensidad. Las crisis de angustia Implica la presencia de : Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca. Sudoracin Temblores o sacudidas. Sensacin de ahogo o falta de aliento. Sensacin de atragantarse. Opresin o malestar torcico. Nauseas o molestias abdominales. Inestabilidad, mareo o desmayo. Desrealizacin o despersonalizacin. Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesia sensacin de entumecimiento u hormigueo Escalofros o sofocaciones.

Trastorno por Estrs Post Traumtico -TEPT La persona ha experimentado una situacin relacionada con muerte o amenaza de su integridad fsica y ha respondido con reacciones de horror, temor o desesperanza intensos. Papel del factor estresante. A pesar de lo antedicho, tambin lo pueden originar factores comunes de la vida cotidiana. Cuando el estmulo es muy intenso,

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aumenta la morbilidad, en dosis respuesta. Pero si bien esto es cierto, no hay ms de la mitad de las personas sometidas a estres que desencadenan sntomas. Debe haber otro factor, y es as. Hay estudios que sugieren que experiencias traumticas de la infancia pueden hacer ms vulnerables a los individuos. Recordemos algunas. Teoras biolgicas. Janet dijo hace ms de un siglo que el fracaso en la adaptacin normal puede producirse a causa de un trauma muy importante, reactivndose con la reposicin. Freud defendi la base biolgica de este problema. Sistema Noradrenergico: En una reaccin normal al estres agudo y al trauma se produce una activacin de este sistema, con aumento del cortisol y de catecolaminas -noradrenalina - Si el trauma es grave o repetido, se produce una hiperactividad del locus coeruleus, con aumento de catecolaminas en orina en forma permanente. Si hubo una situacin previa, la sensibilidad es mayor - aumento de la TA, FC, respiracin, respuesta galvnica de la piel y de la actividad electromiogrca. Los agentes que estimulan el sistema de activacin - lactato y yohimbina - inducen ashback y aumentos de la intensidad de sntomas. En el TSPT hay disminucin del nmero y de los receptores alfa 2 adrenrgicos -que inhiben al locus Kindling (Sensibilizacion) Se piensa que los recuerdos intrusivos - ash y pesadillas - son experiencias reales, de recuerdos archivados desencadenados por una hiperactivacion del sistema lmbico - experiencias traumticas intensas o repetidas, con hiperactividad autonmica asociada, que sensibilizan a las neuronas lmbicas, rebajando su umbral de disparo - la carbamazepina disminuye los sntomas intrusivos, pero no el embotamiento - En ratas se ha visto que cuando no puede escapar de la situacin, el estrs sensibiliza al hipocampo y libera noradrenalina, aunque el estrs ulterior sea ms leve. Opiceos endgenos. Los animales presentan analgesia ante el stress intenso o repetido, probablemente por las endornas - se pueden bloquear con naloxona - En los humanos pasara lo mismo - causa de los fenmenos de embotamiento Sistema serotoninergico. La va septohipocmpica es serotoninrgica e interviene en la regulacin de la conducta. Su dcit causara agresin e irritabilidad. En los animales con estrs se produce una deplecin de serotonina - uso de los IRSS

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Sistema hipotlamo hipso-suprarrenal. En el estrs hay una disfuncin, pero no igual a la depresin. Hay aumento de la noradrenalina con respecto al cortisol. Hallazgos neuroanatmicos y neuropsicolgicos. En el estrs existen trastornos cognitivos y de la memoria. Se relacionan con la disminucin del hipocampo derecho. Cuando se realiza PET durante el recuerdo de un estrs se ve aumento de la actividad del cortex visual y del sistema lmbico y paralmbico derecho. He tomado estas dos entidades crisis de angustia y TEPT - como paradigmas de los trastornos de ansiedad, por estimar que ambas pueden compartir una patogenia, aunque quizs no una etiologa nica. Se estableci en el diagnstico de trastorno de angustia el hecho de las crisis aparezcan inesperadamente, sin causa aparente adhiriendo a la idea del determinismo psquico, toda manifestacin tiene una causa que la origina, por lo tanto el hecho de no conocerla, no descarta su presencia. Es obvio que debe existir un factor desencadenante, fuera de nuestro conocimiento - Por otra parte, en el TEPT, si bien puede encontrarse, en general, el factor estresante desencadenante del sndrome, en no ms del 30 - 50% de las personas sometidas a un estrs similar se presentan sntomas, lo cual sugiere que tambin debe haber otro factor. Hay estudios que sugieren que las experiencias traumticas de la infancia puede hacer ms vulnerables a la personas. Pues bien, la idea es desentraar esos factores ocultos a nuestra percepcin. Nada ms . . . ni nada menos! Pido al lector tener presente esta nosologa, para que, cuando veamos los temas pertinentes, podamos establecer una relacin lgico-causal entre los estmulos que generan resonancia vital en la experiencia ontogentica y las aproximaciones tericas en cuanto a su etiopatogenia, para poder as intentar establecer una relacin entre esa experiencia y su emergencia bajo la forma de sintomatologa. De cualquier manera, al analizar cada tem, volveremos sobre el tema.

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Captulo 4 La experiencia logentica Las races del hombre

Un punto de contacto en el mundo animal. Un primer paso el ms difcil - es plantear las reglas del juego. Es saber dnde estamos parados. Saber qu es el hombre. Su carcter de ser vivo y su ubicacin en el contexto biolgico. Obviamente, nadie duda sin entrar en cuestiones loscas que el hombre es un ser vivo. Pero que es ser vivo? Si tuviramos que denirlo, quizs lo ms adecuado sera una descripcin. Siempre hemos necesitado precisiones; se ha dicho que la nica caracterstica que identica al ser vivo como tal es su capacidad de reproducirse, entre otras de menor importancia, pero todos sabemos de sus excepciones. Sin embargo, aunque parezca obvio, lo ms caracterstico es su transitoriedad. Solo est vivo aquel que alguna vez no lo estar. Su estada en el mundo es nita. Es decir, que alguna vez va a dejar de existir morir Por ahora, podramos decir que es aquel que goza de un estado transitorio que llamamos vida y que, para mantener viva la especie debemos reproducirnos. Soy plenamente consciente que esta conceptualizacin admite cuestionamientos vlidos - origen de la vida, conceptualizacin de la muerte etc. pero a los nes propuestos es perfectamente vlida. Los seres vivos, para mantenerse como tal, se enfrentan con dos problemas: el primero es mantenerse vivos como individuo - lo cual logran slo durante cierto tiempo y, dada la caducidad de esta vida, el segundo problema es mantener viva a la estirpe a la cual pertenecen Este problema lo resuelven mediante generar nuevamente vida - reproduccin - tema que escapa al anlisis de esta propuesta. Nos ocuparemos del primer problema; el estar vivo implica realizar funciones trabajo - Para eso se necesita energa. En funcin de la forma de obtener esa energa podemos separar dos grandes grupos de seres vivos: los que la obtienen de una fuente no viva auttrofos y los que necesariamente tienen que obtenerla de otro ser vivo hetertrofos - Entre los primeros se encuentran los vegetales y, entre los segundos, los animales. Los vegetales obtienen su energa a partir de una fuente luminosa fotosntesis y los animales de una orgnica organosntesis -

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El anlisis del primer grupo escapa a nuestro tema. Los segundos, los animales, para obtener esa energa necesitan sacrsela a otros seres vivos. Para ello utilizan fundamentalmente dos mecanismos: acercarse ntimamente otro individuo y obtener sus sustancias energticas, en forma constante, gradual y continua. En este mecanismo lo bsico es que no se mata al que provee alimento. Es el parasitismo. En el segundo mecanismo, s se hace. Se obtiene la fuente de alimento a expensas de la vida del otro. Este mecanismo es la predacin. Se establece una relacin entre estos seres: uno es el predador y el otro su presa. As se forman cadenas, donde uno es predador de una especie y presa de otra. Para perseguir su cometido, estos seres vivos desarrollan sistemas que tienden a obtener su presa ataque - y evitar ser presa de otros huida - Bsicamente nos estamos reriendo, en el primer caso, a la agresin y en el segundo al dolor y al miedo. En la medida que ha avanzado la evolucin, estos mecanismos se han renado, pero nunca se han perdido. Sin ellos es imposible mantener la vida. Predadores y presas han desarrollado un sistema - base y fundamento de estas funciones Ese sistema es el nervioso. En consecuencia, las funciones que estn al servicio del mantenimiento de la vida, estn reguladas moduladas por las emociones. Mediante las emociones nos conectamos bsicamente con el mundo circundante. Se puede prescindir de las funciones intelectuales, pero no de las emociones. La expresin de esas emociones se hace travs de la conducta explcita o no - y llamamos salud al estado en que se expresan en forma adecuada a su contexto. Cuando no lo hacen, estamos en presencia de lo que conocemos como enfermedad o trastorno. Hecho este somero anlisis, pasemos a realizar un breve paneo sobre su ubicacin en el mundo viviente. Que es el hombre? Este planteo parece innecesario, dado que, ya desde la secundaria nos han dicho que el hombre es un animal racional y social Se admiti, y se repite la respuesta antedicha, automticamente. Sin embargo, incluso en los textos en los cuales se intenta explicar la conducta animal, se dice En los animales. . . . . . en el hombre Quizs sea cuestin opinable sobre el porqu nos cuesta aceptar que el hombre es un animal ms. Lo que no se puede discutir es lo objetivable. Las pruebas de ello se pueden encontrar en cualquier libro de ciencias naturales. Lo que nos diferencia de los otros animales - aun de los ms pequeos e indiferenciados - es el grado de complejidad. Los materiales que nos constituyen y el plan bsico viviente es el mismo. Que golpe a la soberbia humana saber que el neurotransmisor sobre el cual trabaj Kandel con su caracol marino Aplysia es la serotonina . . . la misma sustancia que modula los estados de nimo en el humano!

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El hombre no se diferencia de los animales, sino del resto de los animales, debido a su complejidad, que lo ha hecho casi incomprensible hasta para l mismo. La cdula de identidad del hombre nos dice que, por poseer una cuerda dorsal en su estado embrionario - notocorda al igual que un numero inmenso de especies, pertenece al Philum tipo - Cordados. Comparte, asimismo, pero en cantidad decreciente en nmero, con otro grupo - los vertebrados - otras caractersticas: una columna vertebral articulada. Por tener las caractersticas anteriores, ms la piel cubierta de pelos, glndulas sudorparas y mamarias, se asimila a los mamferos los cetceos no tienen pelo - y si tiene, adems, placenta ecaz - placentarios Si a todas estas se le agrega gran desarrollo del cerebro, manos y pies prensiles, pulgar que se opone a los otros dedos y visin binocular primates Y si, adems, tiene los ojos orientados hacia adelante, fvea central de la retina - antropoides y si maniestan capacidad racional, valores ticomorales y algunas que otra diferencia fsica de detalle y no de fondo tales como la falta de oposicin del pulgar del pie, distintas proporciones del cuerpo brazos , forma nariz ,tenemos al presunto rey de la creacin: el hombre. El gnero humano representa la suma de todo lo adquirido logenticamente y repite el plan estructural en su ontogenia. El hombre es un anciano desde una perspectiva logentica pues ha recorrido un largo camino en su evolucin. La expresin la ontogenia recapitula la logenia no debe tomarse en un sentido estricto, pues el humano nunca transcurre por las etapas adultas de las especies que lo han precedido, sino por las embrionarias. Ha recopilado los planos de los rganos y sistemas que han demostrado ser tiles para la subsistencia, adaptndolos a su plan estructural. El humano lleva consigo, desde la concepcin, pautas que no son otra cosa que el producto de la experiencia de la naturaleza en la creacin de los seres vivos. El grado de desarrollo que ha alcanzado su estructura neuropsquica le ha hecho olvidar que es parte integrante del mundo animal, con leyes comunes al resto del mundo biolgico; lo que lo diferencia es solo su grado de complejidad. En los animales del principio de la escala evolutiva predominan las estructuras relacionadas con lo instintivo-afectivo sistema lmbico - acentundose el desarrollo de las estructuras relacionadas con el intelecto en los animales superiores. No debe sorprender, entonces, que en la ontogenia humana madure antes lo instintivo-tmico que lo intelectual. A las 36 semanas de gestacin, el tlamo fetal y el sistema lmbico se encuentran aptos para desarrollar sus funciones, no as la convexidad de la neocorteza. Es un hecho de observacin frecuente que los animales domsticos se conectan fcilmente con los nios de corta edad, pues el nivel de acercamiento se hace mediante el afecto. El hombre est en los ltimos escalones de esa complejidad y nadie asegura que sea el ltimo. La evolucin no se ha detenido. Simplemente sus procesos

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son lentos y escapan a la posibilidad de ser vistos sino se tiene en cuenta este precepto. Quizs uno de los factores de error es la posibilidad humana de generar la idea de DIOS. El planteo actual sobre el tema es: Creemos en DIOS porque as lo determinan nuestras conexiones cerebrales? o tenemos tal riqueza de conexiones cerebrales porque as lo quiso DIOS? El planteo escapa, obviamente, a este anlisis, pero seguir vigente en nuestros corazones. . . y en nuestros cerebros! Hablemos de lo que SI conocemos - al menos, parcialmente - El fundamento que da posibilidad a lo antedicho. SU MAJESTAD: el cerebro. Si se compara el cerebro humano con el de otro animal, la nica diferencia a simple vista es el tamao de la corteza. Es en esta corteza donde tiene lugar las funciones cognitivas superiores. Pero as como no es posible edicar una terraza de un edico sin comenzar por la planta baja, tampoco es posible no tener en cuenta que esta corteza tiene como antecedente otras cortezas, aunque no de tanto valor reconocido. Un anlisis de esos orgenes pueden verse en ( 13 ) Si se quita la corteza, es muy difcil, para el no especializado, diferenciar la subcorteza de la de otros animales. Si comparamos la amgdala, por ejemplo, es muy difcil establecer esta diferencia. No obstante, se puede concluir que los humanos, y los otros animales, tenemos cerebros distintos entre s - por lo que podemos percibir dos formas distintas del mundo - pero tambin existen muchas cosas en comn. se es nuestro tema. Para qu sirve el cerebro? Mas all de que esta pregunta exprima el propio, podemos decir que sirve para todo. Sin l no nos es posible amar, odiar, movernos, alimentar nuestro cuerpo y nuestro espritu, mantener viva la especie, trasmitir las experiencias a nuestros hijos y por supuesto, muchas cosas ms, entre las cuales cabe preguntarnos que somos? Sin cerebro no seriamos nada, aunque algunos se empean en utilizarlo nada ms que para las funciones bsicas. Puede un cerebro slo hacer todo esto? Bien, parece ser que no tenemos UN slo cerebro sino, como mnimo, tres. Mc Lean propuso su idea de estos tres cerebros. El primero, el ms antiguo, el que est situado en la parte inferior del crneo, es el cerebro de reptil. Regula las funciones vitales respiracin, alimentacin El segundo cerebro por sobre el anterior - es el cerebro de paleomamfero; Se relaciona con las emociones y el tercero, el de neomamfero, est por sobre todos los anteriores, pero no reemplaza sus acciones; slo las modula. A grandes rasgos, la evolucin aadi un nuevo cerebro a los anteriores; Como si la naturaleza habiendo probado que el cerebro de reptil sirve para respirar, comer, dormir y si tuviera que crear el cerebro de un perro, por ejemplo, no lo cambiara. Slo le agregara aquello que permita establecer jerarquas y cuidar la cra. Con el cerebro humano pasa lo mismo. Tenemos el cerebro de lagartija que

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funciona para respirar y dormir, el de perro para formar manadas y el del humano para poder escribir este libro y poder leerlo. La evolucin seria el arquitecto que utiliza la PB de los reptiles para construir el edicio mamfero humano. Pensar que, en siglo pasado, cuando Jakob, en una conferencia sobre el cerebro emocional sistema lmbico - dada en el neuropsiquiatrico de BsAs, dijo que hambre y amor tienen aqu su residencia y emiten sus imperativos categricos, desde la comadreja hasta el hombre, los asistentes psiquiatras se levantaran al unsono, ofendidos y abandonaron la sala! As llegamos hasta no hace mucho. Con esta premisa, aceptando que el hombre tambin es un animal, veamos ahora si es posible rastrear en su historia de especie. No estamos solos en el mundo. Es posible que los que nos aqueja tambin se d en otros seres vivos? Utilicemos la curiosidad sin prejuicios - ese atributo que nos permite saber, aprender, conocer el mundo Los nios - verdaderos cientcos, reyes del porqu? - desarman, analizan, comparan y luego esbozan posibles respuestas y las someten a prueba. Cuanto ms sencilla sea la pieza a analizar, ms fcil ser su estudio. La propuesta es analizar los sntomas bsicos de los trastornos de ansiedad, en sus estados ms simples. Despus de todo, no es original la propuesta. Basta leer los trabajos de Kandel sobre ansiedad para dar fe de ello. En sntesis: daremos y una mirada al mundo animal- experiencia logentica - para luego abordar la experiencia individual, la ontogentica.

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Captulo 5 El miedo en los otros animales

Habamos establecido que existen dos mecanismos bsicos alarmas - que nos permiten conocer, anticipar, los peligros del mundo. Uno, de contacto: el dolor, y otro, de anticipacin: el miedo, con todas sus variantes. El anlisis del dolor escapa a nuestro objetivo aunque estn estrechamente enlazados - En (38) (47) me ocupe del tema en detalle, por lo que estimo poder soslayarlo ahora. Adems, la medicina posee elementos teraputicos sucientes para tratarlo con xito, cuando su intensidad sobrepasa la capacidad de tolerancia. Ocupmonos, entonces, de las emociones. Estas son esenciales para la prevencin. Un sistema de miedo sano nos mantiene vivos, permitindonos predecir el futuro. No obstante, el miedo puede llegar a ser una emocin tan abrumadora para un animal, que la evolucin seleccion sistemas cerebrales que permite mantenerlo mantiene bajo cierto control. Todos los animales necesitan comer, dormir, reproducirse, tener y cuidar su cra. Para hacer eso, se debe permanecer cierto tiempo sin tener miedo; si as no fuese, sera muy difcil la vida. El estudio de esta emocin bsica nos lleva a la observacin de sus manifestaciones en otros animales, en los cuales es ms fcil su exteriorizacin. Los humanos podemos controlar el miedo mucho mejor que los otros animales. Probablemente este hecho se deba al mayor desarrollo del lbulo frontal. Incluso se piensa - que en ellos el miedo es ms importante que el dolor (15) Los animales, con fuertes dolores, pueden actuar como si no les pasara nada. En cambio, si lo embarga un estado de pnico, no puede funcionar en absoluto. Sienten miedo intenso ante una amenaza, tanto depredadores como presas. Ms aun, cuando a un animal se lo traumatiza, es imposible destraumatizarlo y nunca olvidan un miedo intenso. Los humanos, en casos agudos de estrs post traumticos, tampoco lo superan, pero quienes son vctimas de traumas leves tienen mayor margen para bordar sus miedos. Un animal no humano no puede hacerlo. Quizs se piense que no estoy tratando el tema de la ansiedad, pero no es as. Miedo y ansiedad son variantes de lo mismo, como ya vimos en el captulo 1. Se suele decir que el miedo es una respuesta ante estmulos conocidos externos, mientras que la ansiedad es un temor ante las amenazas internas. Ante esto, debe recordarse que lo que es interno, alguna vez fue externo. Nada est en el cerebro que no haya estado antes en los sentidos. Por otra parte, ya vimos que el

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miedo no es nocivo. Slo lo es cuando su manifestacin es inadecuada. Tambin convenimos en que el miedo pertenece a un sistema de alarma, muy primario. Si algo se mantiene en la naturaleza, es que cumple sus nes a satisfaccin. El miedo tiene un objetivo: mantenernos vivos. La naturaleza rebosa de ejemplos para ilustrar lo dicho. El miedo est al servicio de la supervivencia. Este sistema de alarma est puesto a punto desde antes de nacer. Es un aprendizaje logentico. Podemos citar algunas experiencias. Se encontr que ratas que nunca haban estado en contacto con gatos, al oler pelo de gato, muestran conductas de miedo. Cuando se agreg a la jaula de las ratas pelo - pero de perro de caza - las ratas no se asustaron. Parece ser que los perros, en la antigedad, no cazaban ratas. Sabemos tambin que todos los nios tienen miedo de los sonidos repentinos, del dolor, de los objetos nuevos y extraos y de perder apoyo fsico. A partir de los dos aos, estos miedos tienden a desaparecer. Los nios y los adultos tambin tienen otros miedos, que podran llegar a ser innatos. Entres stos se destacan: miedo ante un rostro colrico, ante la visn de una culebra, araas, o ante lugares oscuros y/o altos. En realidad, parece ser que todos los animales - depredadores o no - presentan miedo, caracterstico de la especie, ante los riesgos del mundo. En los humanos es comn la fobia ante las serpientes; incluso aquellas personas que jams ni siquiera han visto una culebra en su vida, se aterran de slo pensar en ellas. Recuerdo el caso de una persona con fobia a las araas. Al ver una, de tamao mediano, que emerga a travs del oricio de un calefn, sinti tanto miedo que quiso utilizar un arma de fuego para matar a la araa. Es evidente que no es el peligro real el que las sustenta. Usemos un ejemplo cotidiano. Los diarios publican habitualmente casos de muertes de peatones arrollados por transportes pblicos. Sin embargo, subimos diariamente a ellos, y no sentimos aprensin. Se tiene la nocin de peligro, pero no la emocin. Este miedo innato tambin puede aprenderse en realidad, perfeccionarse Sigamos con las experiencias. Esta vez le toca a los monos silvestres ilustrarnos. A stas pobres criaturas se les puso en contacto con culebras. Ante su sola presencia, mostraban signos inequvocos de terror. Al repetir la experiencia, esta vez con monos de laboratorio, nacidos en cautiverio, stos se mostraban indiferentes ante las culebras. Cuando a estos monos de laboratorio se les puso en contacto con los monos silvestres - que s haban mostrado miedo - al ver la conducta de terror en sus congneres, desarrollaron la misma actitud de miedo. La experiencia sigui, con un hecho ms demostrativo aun. Los monos de laboratorio, que haban adquirido el miedo copiado de los monos silvestres, tambin trasmiten el modelo de miedo ante otros monos de laboratorio, que jams haban visto a un mono silvestre. El miedo se contagia

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Que prueba esto? Que las conductas tienen un determinismo gentico, pero emergen en funcin de la experiencia. A estos mismos monos de laboratorio se les mostr un video que - mediante trucos de edicin - hacan parecer que un mono se aterraba ante la visin de una or. No paso nada. Ver un video de un mono aterrado por una culebra asustaba a los monos de laboratorio, pero ver a un mono aterrado por la visin de una or ni los inmutaba. Porque es importante la experiencia para desarrollar el miedo? Veamos. En este mismo modelo, se mostr a un mono de laboratorio - que no tena miedo ante la culebra a otro mono tambin de laboratorio. Cuando a este segundo mono se le mostr un mono silvestre que SI tena miedo a la culebra, el de laboratorio NO ADQUIRIO EL MIEDO. Haba aprendido que es posible no tener miedo, tal como aprendi en la primera leccin! Pareciera que la primera pintura es indeleble! Esta experiencia demuestra que es posible contraer fobias sin haber estado antes en contacto directo con el objeto causante de la fobia. Muchos fbicos no recuerdan las experiencias desagradables que las han motivado. - habrn sido personales o logenticas? - Tambin demuestra que el miedo puede ser contagioso, y esto no es perjudicial. Puede - y debe - en ciertas circunstancias aprenderse. Esto es lgico, pues si siempre se dependiese de la experiencia directa, personal, y no la de especie, es obvio que, en muchas ocasiones, ante un predador es tarde para aprender a huir! Estos conocimientos, importantes para la subsistencia, no se olvidan; aunque uno quisiera, no podra. Ejemplos, sobran en la experiencia de cada uno de nosotros. Sin embargo, es posible atenuarlo, por lo menos, en sus formas ms leves. El miedo condicionado en un laboratorio puede extinguirse si desaparece, por un tiempo, el estmulo que lo condicion - extincin - Sin embargo, esta extincin no signica olvido. Se puede superar un miedo, pero no olvidar. La extincin no es olvido; slo es un nuevo aprendizaje. Los intentos de tratamiento - hasta el momento - para tratar el miedo, incluyen la desensibilizacin y el entrenamiento contrafbico. Estos mecanismos son utilizados por una de las variantes de la psicoterapia actual. Volviendo al tema de este ensayo, podemos remarcar que existen dos aspectos del conocimiento - o la experiencia - del miedo, que ocasionan respuestas rpidas y/o lentas, segn el esquema neuroanatmico que lo sustenta. Una respuesta rpida, pues se realiza en unas 24 dcimas de segundo se produce ante la presencia de un objeto potencialmente peligroso. Por ejemplo: la visin de una vbora avisa, a travs del sensorio al centro de relevo - tlamo el que, a su vez, transmite la informacin al rgano de alarma amgdala quien se hace cargo de la respuesta saltemos para atrs. Acto seguido, la va de informacin contina, esta vez, hacia la neocorteza, donde es interpretada la seal visual. Si corresponde con lo actuado, era en serio una vbora, da la orden huyamos. Si no es as, era una ramita oscura que se movi al pisarla la orden sera que

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susto, sigamos. Este segundo proceso insumi otros 24 dcimas de segundo, pero si no se hubiese actuado, al principio, con respuesta rpida, quizs otro hubiese sido el resultado de la caminata. El primer circuito rpido pertenece a un estrato inferior de la personalidad: la esfera vital. Su respuesta es rpida, estereotipada, y no necesita orden consciente para ejecutarse. El segundo circuito, al llegar a la neocorteza, adquiere rango consciente. Es la aplicacin de los conceptos sobre los dos conocimientos del mundo: el intelectual y el patico. Este esquema es el que propongo para explicar la respuesta de miedo adquirida en el momento del nacimiento (38) (39) En el neonato no se encuentran funcionalmente aptas las regiones de la neocorteza - circuito lento - pero s las de alarma inmediata circuito rpido Este circuito rpido es inconsciente. El miedo queda grabado en la memoria inconsciente implcita - de manera ms rme que en la explicita - consciente El conocimiento inconsciente es indeleble, el consciente, no. Puede extinguirse si no se repite la experiencia. Quizs esto explique por qu existen miedos que se alejan, en el tiempo, de su contenido original; se PUEDE PERDER el recuerdo consciente, pero no el inconsciente. Cualquier situacin generadora de miedo acta sobre los dos sistemas. Si el consciente se olvida o atena mucho en el tiempo, cualquier situacin que se asemejara a la original cuyo estmulo haya causado una respuesta fsica de miedo, desencadenar una respuesta de miedo similar, aunque el objeto real no tenga nada que ver con el original. Los nuevos miedos son sustitutos de los originales parece ser ste el mecanismo en las fobias- Tal vez este estmulo inconsciente no llegue nunca a la conciencia, pero si persiste su accin puede ocasionar un estado de tensin, de alarma permanente ansiedad crnica? Temple Grandin cita un ejemplo muy demostrativo. (15) pag.234. Reere haber sido llamada porque un caballo tena terror a las puertas de un garaje. El problema haba sido que a este animal lo haban castigado mucho cuando fracas en una tarea esperada. Parece ser que cuando sucedi ese episodio, estaba frente a las puertas de ese garaje. La asociacin visin de las puertas con el estmulo amigdalino de miedo, hizo que el objeto percibido por la visin - puertas generara una respuesta de miedo, aunque sta no fuera su causante. Como hemos visto, tenemos ms puntos en comn que diferencias.

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Captulo 6 Conducta maternal en los mamferos

El comportamiento animal es una compleja interaccin de conductas, tanto innatas como adquiridas. La conducta de persecucin en los perros o la danza nupcial en las aves son ejemplos de innatas pautas de accin jas Cada una de ellas tiene un estmulo especico. La persecucin lo tiene en el movimiento rpido mientras para la danza es la visin de una potencial pareja. Si bien la pauta es predeterminada, el estmulo depende de la experiencia aprendizaje Una de las propuestas de este ensayo para evitar la instalacin de la accin traumtica es la interaccin madre-hijo. Con el objeto de analizar el tema desde una mejor perspectiva, conviene considerar el punto teniendo siempre presente que la conducta humana es slo una variante del resto de las conductas animales ante situaciones similares; por tal motivo, se examinar brevemente el comportamiento de otros mamferos. Veamos. Todos los mamferos se preparan para recibir su cra; eligen un sitio para la paricin y, durante sta, lamen su cuerpo y el de sus pequeos. Despus del nacimiento muestran mucho inters en proteger a sus hijos, los abrigan y no dejan acercar intrusos. Adems, la mayora de estas especies despiertan a sus pequeos lamindolos y arrullndolos, satisfaciendo sus necesidades de las maneras ms diversas. Cada especie posee modalidades propias de comportamiento organizado, que surgi en relacin con su ambiente, para asegurar su supervivencia. Se forman vnculos duraderos entre madre e hijo, en especial entre los primates, en los que los pequeos son muy inmaduros o impotentes para valrselas por s mismo. Si se observara a una hembra de Maccacus Rhesus y sta estuviera en los momentos previos al parto, se podra advertir que realiza una exploracin de sus genitales, introduciendo sus dedos en la vagina, para luego olerlos y lamerlos. En el momento de parir, se coloca en cuclillas y ayuda a la salida de su hijo, traccionando ella misma de las extremidades. No presenta ningn signo de temor. Los gemidos, gruidos, gritos o sollozos, entre otras seales sonoras, son rasgos comunes a los primates. A diferencia de los signos verbales, surgen espontneamente y signican lo mismo en todas las comunidades. Transmiten los mismos mensajes a todos y a todas partes. El llanto es, no slo la primera seal del estado de nimo, sino tambin la ms importante, siendo esta expresin compartida con millares de especies, a diferencia de la sonrisa y la risa, que son bastante especializadas.

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Retomando entonces: si bien la madre no vocaliza en el parto, el recin nacido s lo hace, hecho ste que, teniendo en cuenta la signicacin universal mencionada, podra interpretarse como expresin de un estado afectivo transitoriamente displacentero. Apenas tiene libre las manos, el recin nacido se prende al pelaje de la madre y sta, a su vez, lo toma y lo lleva a su pecho, para luego realizar la higiene de ambos. Una vez realizado el alumbramiento, lo abandona momentneamente para comer la placenta y, teniendo presente la riqueza en hormona lactognica que posee este tejido, debe valorarse la importancia biolgica para el amamantamiento que tiene este acto. En el primer mes los cuidados del pequeo van en aumento, as como la vigilancia para que no se aleje de ella, dedicando mucho tiempo a tener en brazos a su hijo. Evidentemente, esta es una conducta instintiva. No obstante, este modelo instintivo necesita prctica y perfeccionamiento. En caso de que esto no se d as, pueden suceder situaciones tragicmicas, como aquella descripta cuando una mona tit, nacida en cautiverio, tom la placenta en su regazo dejando a su cra tirada en el suelo de la jaula. En las monas silvestres, casi todo primognito muere a consecuencia de la inexperiencia de la madre. A veces puede salvar su vida si es adoptado por otra hembra ms experimentada en el arte de la crianza; pero estas madres adoptivas no ponen el mismo empeo en el cuidado de la cra que una madre carnal y con frecuencia le es arrebatado el retoo por otra hembra de la comunidad. Ahora bien, si la conducta maternal es instintiva qu o quin despierta esa conducta? El comportamiento de un animal depende de su sistema nervioso y ste emite sus mensajes a travs de hormonas, por lo tanto haba que buscar en la sangre de los animales alguna hormona que determinara esta conducta y el problema estara resuelto. Pero no fue fcil. Recin en 1972 Perkell y Rosemblatt realizaron una experiencia que consisti en buscar el factor sanguneo que provocara la conducta maternal. Para ello seleccionaron ratas vrgenes, en las cuales no poda haber el menor vestigio de conducta maternal y obtuvieron muestras de sangre de ratas que estaban en trance de parir; inyectando esta sangre en las ratas vrgenes, se generaba en ellas una tpica actitud maternal. El siguiente paso fue conocer en qu momento comienza a producirse esta sustancia y se determin que apareca en las horas previas al parto, pues si se inyectaba sangre obtenda un da o ms antes del parto, esta sangre no provocaba ninguna respuesta en las ratas vrgenes. El tercer paso consisti en determinar cunto tiempo dura esa sustancia circulando en la sangre materna; la conclusin fue que slo un da, pues ya a las 24 horas del parto, la sangre de la rata purpera no despertaba ninguna respuesta en las vrgenes. Es evidente que en el perodo perinatal entran en juego mecanismos siolgicos, que acreditan la sensibilidad de la madre hacia su neonato, sugiriendo que el comportamiento maternal puede ser inducido por hormonas pero, para que el

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comportamiento persista, es necesario la presencia del cachorro. Observaciones posteriores, del mismo autor, conrman que la hormona en cuestin es un estrgeno. Tambin es importante la presencia de la oxitocina, pero sta tendra como funcin jar el afecto. Esta conducta instintiva necesita, imprescindiblemente, un objeto sobre el cual actuar. Ese instinto la lleva a comportarse de manera tal que, durante ese perodo de eclosin instintiva, pueden aceptar las cras de cualquier otro animal. Esto puede llevar a situaciones tan llamativas, tal como aceptar como cra propia a retoos de otra especie, incluso, de aquellos que habitualmente constituyen su alimento habitual o, ms an, de aquellos a los cuales esta madre adoptiva sirve de alimento. Salvando las distancias, este fenmeno es la base de la posibilidad de adopcin. Por su parte, una vez que se ha constituido el vnculo del apego madre-hijo, resulta muy difcil romperlo. Klauss y Kennell citan un memorable error de un hospital israel, donde a dos madres se le intercambiaron sus nios por error y, que al ser descubierto ste, ya a las dos semanas del parto, la intensidad del apego haba llegado a tal punto, que presentaron resistencia a entregarlo, debiendo intervenir los padres para resolver la situacin. Se sabe tambin que, para que el comportamiento materno no se extinga, es necesaria la presencia de los cachorros. Si stos se retiran desde el momento de la paricin hasta los cuatro das, el comportamiento maternal se extingue para siempre, pero si se dejan con la madre los primeros tres das antes de separarlos, stos conservan su comportamiento, aunque la separacin dure ms tiempo -cuatro das - Por lo tanto, en los tres primeros das de la paricin, la respuesta materna deja de estar controlada por mecanismos internos - hormonales - y pasa a depender de estmulos externos. Lgico era pensar que estos estmulos llegaban a la madre a travs de las vas sensoriales y hacia esa comprobacin apunt el estudio realizado por Klopfer y colaboradores. Estudiaron la visin, el odo y el olfato. Se compararon dos lotes de cabras durante la paricin, a uno de ellos se les vend los ojos y al otro no, y se comprob que ambos lotes volvan a aceptar a sus hijos y no rechazaban a los extraos; de esta manera se desech la visin como elemento desencadenante de la conducta maternal. Klopfer compar, adems, el comportamiento de los cabritos que vocalizaron durante su paricin, con aquellos que no lo hicieron, obteniendo los mismos resultados en los dos lotes. Por lo tanto, la audicin tampoco presenta un factor importante. Posteriormente, ensay la cocainizacin - buscando su accin anestsica - de las fosas nasales, en el momento de la paricin y en el momento de la prueba de aceptacin, luego de la separacin. Las cabras cocainizadas en el momento de la paricin no rechazaron a su cra, pero tambin aceptaron cachorros extraos. Las cocainizadas en el momento

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de la aceptacin, aceptaron y rechazaron por igual cachorros propios y ajenos; por lo tanto, el olfato determina, no la conducta maternal sino la posibilidad de reconocimiento de su cra. De esto ltimo se desprende la importancia del contacto piel a piel cuyo analisis se completar en el captulo sobre el vnculo madre-hijo. Es necesario recordar que en el humano, el olfato es el primer sentido que se corticaliza, con riqueza de conexiones. Como conclusin debe extraerse que los factores que actan a nivel materno y promueven la conducta de apego materno son, en primera instancia, de origen endgeno y deben buscarse en los primeros minutos del parto - para la cabra: 5 -. Este mismo autor razon que, si estos factores eran endgenos, las hembras debieran aceptar cualquier cachorro que se les presentara inmediatamente despus del parto, y sus estudios conrman esta hiptesis, porque cinco cabras a las que se les presentaron cabritos ajenos, en los primeros cinco minutos del parto, aceptaron a esos extraos hasta despus de una separacin de tres horas y ninguna acept a otro cabrito que no fuera presentado inmediatamente despus de la paricin. Por lo tanto, algo sucede en los primeros minutos en la hembra, que hace que sta acepte a sus hijos; una vez instalado ese apego, si se produce una separacin, se maniestan muchos signos de desconsuelo que se observan en la madre humana. Se concluye, entonces, que la puesta en marcha del proceso responde a mecanismos hormonales biolgicos - pero stos se extinguen con rapidez, si los neonatos no estn presentes para estimularlos y mantenerlos. Con su estado siolgico despus del parto, la madre es sensible a las manifestaciones de conducta del neonato, y comienza a responder a ellas. El neonato, a su vez, responde a la conducta maternal, estableciendo relaciones recprocas aanzando el vnculo de mayor fuerza y persistencia a lo largo de la existencia. Si bien estos estudios realizados en otros animales no pueden trasladarse sin ms al animal humano, existen fuertes evidencias de un perodo sensible materno bsico para el proceso de apego de la madre hacia el hijo. En el capitulo pertinente volveremos sobre el tema.

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Captulo 7 La Experiencia Ontogentica

Persona por nacer Importa conocer ahora la forma de adquisicin de la segunda experiencia - la ontogentica - pues en la logentica se encuentran previstas todas las posibilidades de la especie, de las cuales solo vern la luz aquellas que sean despertadas por los estmulos ambientales. Persona por nacer. . . Puede resultar extrao el ttulo de este captulo. Por lo menos, no habitual verdad? Creo que esto es debido a que se suele considerar al nio como desprovisto de la jerarqua de persona - aunque s esto est contemplado en textos jurdicos - En la prctica diaria no es habitual que se proceda teniendo siempre presente este concepto; precisamente por ese motivo, suelo referirme a l en trminos de el nio intratero, intentando evitar el trmino feto, aunque ste sea el concepto correcto desde el punto de vista mdico. La intencin es remarcar qu es un nio, aunque an no lo conozcamos. Ciertas actitudes que se toman ante un feto no suelen ser utilizadas ante un nio. Con relacin al tema podramos decir slo se ve lo que se conoce, como as tambin no hay mayor ceguera que aquella del que no quiere ver. Eso es lo que sucede ante el nio. No puede negarse, ya, su capacidad para sentir dolor y, obviamente, tambin para sentir emociones displacenteras, como angustia y miedo. Haciendo juego de palabras, no slo veamos al nio intratero, sino mirmoslo. Entiendo ser benecioso realizar un breve repaso panormico sobre el objeto de nuestro estudio: la persona humana, en los albores de su existencia. Suele ser habitual la confusin entre nacimiento e inicio de la vida. El nacimiento es un hecho en la vida del nio, vida que comenz nueve meses antes, durante los cuales pasaron ms y ms cosas como nunca otra vez suceder en su existencia ulterior. El nacimiento marca un hito crucial, pero no es el inicio de la vida. Creo que, sobre este simple hecho, se asienta el error conceptual que implica el armar que el recin nacido no percibe estmulos sensoriales - dolor o afectivos miedo - que despierten en l conmocin emocional. Si se acepta este error, se comprende que se pueda proceder en algunas tcnicas diagnsticas como si fuera incapaz de percibir dolor. El hecho que las alteraciones de los latidos

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cardacos del nio sean siempre interpretadas como signos de trastornos orgnicos o qumicos y nunca como expresin de un estado emocional es la prueba ms contundente de esta armacin. Si se cometen errores con l, es por falta de conocimiento integral de esa persona; una persona que se encuentra en condiciones tan inaccesibles, que resulta una afrenta al gnero humano la paradoja que se atreva con otros mundos y no pueda conocer lo que est pasando en la intimidad del nio intratero. Muchas de las informaciones que poseemos sobre los hechos y funciones intratero, las conocemos a travs de experiencias con otros animales y/o, en forma indirecta, a travs de los estudios de monitoreo, ecografas y el resto del arsenal auxiliar a que echan mano los obstetras cuando quieren conocer el estado de salud fetal. No obstante, algunas conclusiones podemos lograr. Analizaremos brevemente algunas las funciones y sus sistemas - estrechamente relacionadas con las emociones. Los sistemas respiratorio, cardiocirculatorio y nervioso. Sistema respiratorio Quizs llame la atencin el uso del concepto sistema en lugar de aparato al que estamos acostumbrados. En realidad la respiracin es una funcin que se lleva a cabo en todas las clulas del organismo. La funcin de lo que conocemos como aparato respiratorio, en realidad, no es la de respirar independientemente de que l tambin respire - sino la de proveer al organismo del oxigeno necesario. Su nombre correcto sera aparato ventilatorio pues mueve ventila el aire a travs de una membrana de intercambio los alveolos pulmonares Retomemos. Por ahora podemos armar que, dentro del tero, el feto nio - respira s, respira; como se lee - La ausencia de respiracin es incompatible con la vida. Pero no obtiene el oxigeno de la misma manera que el adulto. Lo hace a travs de un complicado pero ecaz mecanismo de transporte, obtenindolo de su madre. Ms adelante, cuando abordemos el tema de la crisis del nacimiento y del sufrimiento fetal, nos extenderemos sobre la cuestin. Si aceptamos que el nio - como todo organismo viviente - necesita respirar qu es la respiracin? Bueno, comencemos desde el principio. Todo organismo, ya sea ste compuesto de una sola clula - unicelular - o de muchas multicelular - necesita energa para sus procesos vitales. Los animales necesitamos que esa energa nos sea proporcionada por otros seres vivos, pues no podemos sintetizarla utilizando la energa de la luz, tal como lo hacen los vegetales, que se valen de ella para fabricar sus sustancias orgnicas fotosntesis - Ahora bien, esa energa queda almacenada dentro de los compuestos orgnicos formados; por lo tanto, si queremos obtenerla nuevamente, debemos destruir esos compuestos para que liberen

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la energa que atesoran. Ese proceso en que se produce la liberacin de esa energa se llama respiracin. El organismo puede utilizar cualquier sustancia orgnica como fuente de energa, pero como existe una jerarquizacin dentro de los compuestos orgnicos, el primer combustible al cual se recurre es a los azcares hidratos de carbono -, y cuando stos se acaban, se obtiene energa a partir de las grasas, que actan como reservas, y por ltimo se recurre a la energa contenida en las protenas, pero cuando esto ocurre, al organismo le queda poca vida, porque est quemando su propia estructura. . Es por esta divisin de funciones que se esquematiza el proceso de respiracin como una destruccin de la molcula de glucosa, que es un azcar. La asociacin de respiracin con oxgeno es inevitable en nuestra mente, y por qu? Porque el organismo utiliza al oxgeno como elemento carburante. La glucosa se compone de hidrgeno, oxgeno y carbono, en proporciones tales de dos de hidrgeno y una de oxgeno por cada una de carbono - es por ese motivo que tambin se los llama hidratos de carbono - En el proceso de la respiracin la molcula de glucosa se separa en dos fracciones residuales, una de ellas, formada por carbono y oxgeno, se llama dixido de carbono y la otra est formada por el hidrgeno. El dixido de carbono se elimina a travs de los pulmones y el hidrgeno se combina con el oxgeno que entr a travs del pulmn para formar agua. La respiracin es, en esencia, un mecanismo que va de lo complejo a lo simple, que transforma la energa potencial en energa que ser utilizada para sus propios procesos de asimilacin. Aqu se comprueba la importancia de la alimentacin, pues es el proceso que provee los combustibles a las clulas. No todos los rganos tienen la misma necesidad de energa, cuanto ms trabajan, ms consumen y por lo tanto son ms sensibles a su falta. Los rganos vitales no pueden prescindir del oxgeno ms que por un muy breve lapso, que depende de sus reservas. Los ms sensibles son el corazn y el cerebro. La necesidad imperiosa de aporte de oxgeno se traduce por una vivencia psquica que estimo terrible de padecer, como es la de la asxia. Las vas nerviosas de percepcin de estos estados asfcticos por el cerebro emocional estn completamente maduras en el nio en el momento del nacimiento. Es precisamente la sensacin de la angustia generada por la percepcin de la acentuacin del dcit de oxgeno, que normalmente se produce en las ltimas dos semanas del embarazo, como consecuencia del envejecimiento placentario, la que origina que el nio pueda poner en marcha el mecanismo de salida. Es el nio el que determina el momento del nacimiento; cuando ya no le alcanza el oxgeno que le llega para respirar, decide salir a buscarlo, acuciado por la sed de aire. Ya desde tiempo atrs el nio se encuentra constantemente amenazado por la posibilidad de la falta de oxgeno, no obstante ello, en condiciones normales, sta

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no se maniesta durante el embarazo gracias a una serie de mecanismos adaptatorios, especialmente de su sangre. Pero a pesar de estos mecanismos compensadores, la concentracin de oxgeno intrauterino es pobre, por lo que el nio se encuentra siempre en estado de dcit relativo; este dcit aumenta si se prolonga la duracin del embarazo ms all de lo esperado. Durante el parto siempre existe una acentuacin transitoria de la falta de oxgeno, que es subsanada espontneamente a los 10 minutos de haberse producido el parto, si ste es normal. Los mecanismos de adaptacin que tiene el nio intrauterinamente permiten que los rganos vitales no padezcan lesiones orgnicas. A nivel qumico, el proceso es sumamente complejo y ms extenso, pero a nuestros nes es suciente con esto. Cuando veamos sufrimiento fetal volveremos sobre el tema. La qumica resulta un estmulo poderoso, pues excita a quienes gustan de ella y duerme a quienes sienten inclinacin por otras variantes del conocimiento. Por ahora, estimo suciente este paneo. Veamos ahora el sistema cardiocirculatorio. Sistema cardiocirculatorio. El corazn comienza a latir, aunque an como una estructura rudimentaria, ya a partir de la tercera semana de embarazo y slo se llamar a sosiego cuando el organismo culmine su ciclo vital. Estrechamente ligado a la respiracin, el aparato circulatorio se encuentra totalmente maduro en el nio de trmino. La llegada de oxgeno a cada una de las clulas depende, al igual que en el adulto, de la competencia del aparato circulatorio. La distribucin de la sangre que hace el corazn sigue el mismo principio lgico que practica el corazn del adulto, como ser: enviar sangre oxigenada a los tejidos, recibir la sangre sucia con dixido de carbono proveniente de los tejidos, enviarla a lavar a los pulmones en este caso, a la placenta - y recibir de stos sangre limpia (oxigenada), otra vez. El corazn posee dos cmaras de entrada aurculas - separadas ambas por un tabique intermedio, y dos cmaras de salida ventrculos - tambin separadas por un tabique. Las cmaras de entrada y de salida se relacionan a travs de un oricio que posee una vlvula, que permite el paso de la sangre en una sola direccin. En el adulto, la cmara izquierda enva sangre a los tejidos y la cmara derecha enva sangre a los pulmones y no existe comunicacin entre la derecha y la izquierda, ya sea sta de entrada o de salida. Pero en esta persona por nacer, a diferencia del adulto, s existe comunicacin. Y esto es lgico, pues si el pulmn no funciona dentro del tero, no tiene

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sentido que uya sangre a travs de l, por eso la sangre que llega a la cmara derecha del corazn pasa a travs de un oricio hacia la cmara izquierda y de all vuelve a los tejidos. La sangre se oxigena en la placenta. Parte de la sangre que ha salido del corazn no llega a los tejidos sino que se desva a travs de dos conductos que se originan en la arteria aorta, a la altura de su regin abdominal, y se dirigen hacia la placenta. Estas son las arterias umbilicales. Una vez realizada la respiracin en la placenta la sangre oxigenada vuelve a la cmara de entrada derecha del corazn y as comienza un nuevo ciclo. Como vemos, ambos tipos de sangre se mezclan continuamente; ste es otro de los motivos por los cuales la sangre del nio es pobre en oxgeno. El nio recibe sangre oxigenada de la placenta a travs de la vena umbilical y manda sangre con el dixido de carbono hacia la placenta a travs de dos arterias umbilicales. Estos tres vasos se encuentran formando el cordn umbilical. Tanto el aparato respiratorio como el circulatorio, por ser su funcionamiento de vital importancia para la supervivencia en el postparto inmediato, estn sometidos a la inuencia de las emociones y se encuentran totalmente maduros en el momento del nacimiento. Pero existen rganos cuya competencia inmediata no es de vital importancia, por tal motivo pasaremos por alto su anlisis, ya realizado en (38) Acepto que estudiar las funciones del nio a travs de un libro es tan difcil como pretender conocer una ciudad a travs de un mapa. Pero no hay ms remedio. Ahora viene lo mejor Sistema nervioso Mediante este sistema es que el mundo se conecta con nosotros y nosotros con l. Por ahora digamos solamente que posee una regin dominante, que le permite mirar hacia adelante, - por estar concentrados en esa zona - cabeza los rganos de los sentidos. - Esta tendencia se acenta a travs de la evolucin, concentrndose la informacin en el extremo anterior o superior, segn la actitud A este proceso se lo llama encefalizacin. Esta central de informacin se conecta con el mundo a travs del sistema perifrico nervios - no menos importante, sin el cual el central carecera de sentido. El rgano ms llamativo de ese encfalo es el cerebro. Se destaca por su tamao, pero esto no es lo importante, pues sabemos que en los dinosaurios el cerebro era muy pequeo, en relacin al tamao corporal. Sin ir tan lejos en el tiempo, las ballenas ofrecen una peculiaridad similar. Su cerebro es muy pequeo en relacin a su tamao. No importa tanto su volumen como su grado de complejidad; no obstante alguna relacin entre tamao y funcin debemos admitir. En el humano el cerebro representa cerca de un 2% del peso total. Uno de los argumentos machistas para justicar la presunta supremaca

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del varn sobre la mujer, se basa en que el cerebro masculino es ms grande que el femenino. Si bien esto es cierto, no lo es la relacin causa-efecto, pues en relacin al peso corporal, el de la mujer es ms voluminoso! Las conclusiones corren por cuenta de quien las emite. Pasado este momento de distensin, retomemos la idea. Sabemos que el fundamento anatmico de la personalidad es el sistema nervioso central; pues bien, la particular maduracin de ste al momento del nacimiento - tiene una disociacin notoria entre sus vas sensoriales y sus respuestas motoras - permite que se prejuzgue: si no puede emitir, es porque no puede sentir. Qu error! El sistema nervioso no funciona como un todo homogneo, como puede hacerlo el hgado, por ejemplo u otro rgano similar, sino que en el sistema nervioso las funciones estn jerarquizadas. Es obvio que no piensa, no posee ideas ni abstraccin lgica; es decir, carece de toda actividad intelectual superior. Tampoco elabora conceptos tico-morales. Estas funciones estn localizadas en regiones cerebrales totalmente inmaduras por entonces, pero en el seno mismo del tejido nervioso se encuentran las regiones ms maduras del sistema. Tal es el grado de complejidad cerebral que permite la maduracin independiente de las funciones que lleva a cabo. La naturaleza ha dotado al nio de lo imprescindible para vivir y lo despoja de todo lo superuo. Desde la profundidad del sistema lmbico las emociones regulan toda la actividad vital; se puede anular toda la corteza cerebral y esto no interrumpe la vida, pero si lesionamos los centros basales, por suerte bien protegidos, la vida se extingue. El sistema nervioso central alcanza, al nacer, una tercera parte de su peso denitivo, mientras que el peso corporal fetal tiene que aumentar todava 20 veces. rgano inmaduro?! Soy consciente de que son necesarios ms argumentos en favor de la factibilidad de la percepcin sensorial por parte del nio y la respuesta emocional. Aceptemos el desafo. En neuroanatoma se considera que un sistema de conduccin est maduro cuando sus bras estn cubiertas por una sustancia que se llama mielina que envuelve a manera de vaina las bras nerviosas y acta como aislante del impulso nervioso, de la misma manera que lo hacen las cubiertas de los cables que conducen electricidad. La mielinizacin comienza alrededor del cuarto mes de vida intrauterina y aun no se ha completado cuando el nio nace. No es imprescindible para la conduccin del impulso nervioso, pero s para su mejor conduccin. A nes del siglo XIX eran muchos los nios que no alcanzaban a ver la luz o moran tempranamente. Esta circunstancia desgraciada permiti que el Servicio de Anatoma Patolgica de Leipzig contara con gran nmero de cerebros de recin nacidos para realizar estudios anatmicos. Fue exactamente el da 5 de mayo de 1852 cuando, analizando el cerebro de un nio de 5 semanas de edad post-natal, observ Flechsig un cuadro anatmico que no coincida con sus conocimientos previos. Lo que ms tarde seran re-

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giones blancas - con mielina - eran de color gris y, en zonas, hasta transparentes. Sorprendido por este hallazgo, pregunt a su maestro y ste le contest que, recientemente, se haba informado sobre casos de encefalitis en recin nacidos. Pero como Flechsig sigui observando estas caractersticas en todos los recin nacidos, obviamente supuso que no poda ser que todos los nios nacieran con una encefalitis, por lo tanto concluy que lo que tena ante sus ojos obedeca a la peculiar maduracin del sistema nervioso. Y all comenz sus estudios sobre la mielognesis cerebral, gracias a los cuales puedo fundamentar muchas de mis armaciones. Flechsig estableci que las bras de la misma funcin se cubren de mielina al mismo tiempo, en cambio los sistemas de diferente funcin lo hacen en una serie sucesiva bien establecida y escalonada en el tiempo. El primer nervio sensorial que madura es el del rgano del equilibrio del odo interno. Concomitantemente, los fascculos que regulan el equilibrio maduran antes que los que ocasionan el movimiento de desplazamiento del cuerpo. Los nervios que intervienen en las acciones de llanto, succin y deglucin poseen una rpida mielinizacin. Lo primero es lo PRIMERO Los primeros fascculos que se mielinizan constituyen, siempre, una va sensitiva. Cada regin cerebral que controla determinada funcin ve mielinizar primero su va sensitiva y luego la motora primero, lo que entra, luego, lo que sale Este concepto es de suma importancia, pues sobre l se sustenta la hiptesis sobre como la experiencia modela la conducta y da validez a la idea que sostiene que nada hay en el intelecto que no haya pasado antes por los sentidos. Los sentidos son los organizadores del cerebro y por ende, del pensamiento cuando veamos el captulo sobre El acto de nacer. Aspectos no siolgicos veremos la importancia de este hecho Uno de los descubrimientos de Flechsig resulta de vital importancia para el desarrollo de la propuesta que se expone en esta obra. Este autor describe en la corteza cerebral distintos campos mielogenticos. Los diferencia segn la etapa en que maduran y los agrupa en: a) primordiales, b) intermedios y c) terminales. Los campos primordiales maduran al sptimo mes de vida intrauterina y corresponden a las zonas cerebrales donde terminan los rganos de los sentidos y tambin a la zona motora primaria. Los campos intermedios maduran despus del nacimiento, y corresponden a las zonas de asociacin entre los sentidos, y por ltimo, los campos terminales maduran a lo largo de la vida. Corresponden a las regiones cerebrales asiento de lo tico, lo reexivo y lo simblico. Es evidente, entonces, que no es posible seguir negando la posibilidad de que el nio perciba los estmulos provenientes del mundo externo, pues como ya vimos, en el momento del nacimiento estn maduras todas las vas sensoriales, desde el rgano que recibe el estmulo, hasta el centro cerebral correspondiente.

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Pero quedan an ms evidencias, esta vez de tipo clnico. Con la utilizacin de la ecografa en 4D se ha podido poner en evidencia la capacidad de respuesta que tiene intrauterinamente. Es conmovedor ver cmo pueden reaccionar ante los estmulos. Maravilla ver cmo responden a la voz de sus padres. A la paterna con movimientos, especialmente de sus manos y, a la voz materna, con el agregado de la sonrisa; lo cual es lgico. Est programado para conectarse con su madre. Durante la lactancia, cuando la madre le habla a su bebe en susurros, ste le responde con una sonrisa, lo que potencia el vnculo. Mas adelante volveremos sobre el tema. Ms directa, aunque quizs ms dramtica, es poder ver a aquellos que han abandonado el claustro materno antes de nalizar el perodo de gestacin -prematuros - Para realizar esta observacin debemos realizar una correccin de la edad cronolgica a la verdadera edad gentica. Dos nios nacidos en la misma fecha tienen la misma edad cronolgica, pero si uno lo hace a las 28 semanas de gestacin y otro a las 42, un abismo los separa. Como la edad fetal se calcula hasta la semana 40, el prematuro, que nace antes de esa fecha, - y en funcin de que la maduracin del sistema nervioso se hace inmutable en el tiempo - nos permite ver en su intimidad los procesos de desarrollo.

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Captulo 8 Las Bases de la Personalidad

Si la propuesta es admitir que los sucesos del nacimiento e inmediatamente posteriores a l pueden tener inuencia decisiva en la generacin de una situacin potencialmente traumtica, es imprescindible realizar un estudio somero de la personalidad y de su fundamento biolgico: el sistema nervioso central. Los estudios de los cuales disponemos - La Tomografa por emisin de Positrones (PET) y resonancia magntica funcional - han permitido obtener datos sobre el funcionamiento de distintas reas cerebrales durante estados de actividad. Lejos estamos ya de la armacin - dominante a mediados del siglo pasado - que la corteza cerebral era equipotencial; que no poda existir ningn tipo de localizacin cerebral para determinadas funciones. Probablemente si Freud hubiese dispuesto de esta apoyatura instrumental, sus ideas podran haber sido aceptadas con mucha menor resistencia. En la corteza cerebral podemos distinguir cinco tipos funcionales. Corteza sensorial primaria Corteza sensorial secundaria Corteza de asociacin Corteza motora secundaria Corteza motora primaria

En este trabajo nos ocuparemos de la corteza de asociacin, que es en la cual tienen lugar el proceso cognitivos y motivacionales ms complejos. Recordamos que la cognicin se reere al proceso por el cual la realidad se conoce y se interpreta. Implica la llegada, el procesamiento y la elaboracin de la informacin en estructuras especcas del sistema nervioso y quizs la funcin ms importante: ponerla en un contexto de experiencia previa. Est vinculada con los procesos de atender, identicar, planear y ejecutar respuestas, en funcin de la informacin sensorial y motivacional que haya adquirido el individuo en el transcurso de su existencia. Recordemos que la existencia comienza ya en la vida intrauterina. Existen tres tipos de corteza de asociacin, con localizacin y funciones distintas, aunque integradas.

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Corteza de asociacin parieto-tmporo-ooccipital. Corteza de asociacin frontal. Corteza de asociacin lmbica.

La primera de ellas participa en la conexin con el mundo externo procesamiento sensorial y del lenguaje La frontal est involucrada en la cognicin y la planicacin motora y por ltimo, la lmbica, interviene en la funcin motivacional y de la memoria afectiva. Sentadas estas pequeas bases sobre el sustrato biolgico, esbocemos ahora un esquema de funcionamiento, ms til a nuestra propuesta. reas de la personalidad Es til, a tal efecto, seguir un modelo estratigrco, dividiendo esquemticamente a la personalidad en estratos o esferas. A aquella que comprende todos los fenmenos relacionados con la corporeidad, con su medio interno, con la situacin orgnica en general, la denominamos esfera vital. Es sta el fundamento del ser, con respecto a las restantes esferas. Dentro de ella se encuentran las funciones de: reproduccin, alimentacin, ataque y huida; la actividad general del organismo biotono la regulacin del medio interno homeostasis tmicos agrado y desagrado la temporalidad de la memoria cronomnesia El fundamento anatmico de la esfera vital es el sistema lmbico y es en l donde se produce la asociacin de las emociones y las sensaciones viscerales. Hambre y amor tienen la misma localizacin topogrca (Jakob) A esta esfera vital llegan estmulos del mundo interno -directamente - y los del mundo externo indirectamente - pues participan las otras dos esferas de la personalidad. Los estmulos que ingresan directamente provienen de las vsceras y si stas estn vivenciadas por dolor, generan respuestas vitales de defensa y desagrado. Pero tambin pueden ser vivenciadas placenteramente, especialmente los estmulos que se originan en las zonas relacionadas con la alimentacin y reproduccin.La esfera vital se conecta con el mundo a travs de las esferas intelectual y valorativa. La primera permite la aprehensin de los objetos externos, conocindolos discriminativamente y la segunda, le conere un valor a ese conocimiento.

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La esfera intelectual no es capaz de producir por s sola respuestas institivotmicas, como as tampoco la vital reacciona ante situaciones externas de peligro, real o potencial. Con la intervencin de la esfera valorativa, la aprehensin intelectual es selectivamente conducida hacia el estrato vital segn las signicaciones elaboradas a travs de toda la historia individual. Fundar valores es, en ltima instancia, establecer reejos condicionados. La esfera valorativa tiene su fundamento orgnico en la regin paralmbica del cerebro y la esfera intelectual, en la neocorteza lateral. Las funciones vitales, especialmente las instintiva, biotnica y tmicas son diferentes en los distintos individuos, condicionando los temperamentos. El temperamento sera, entonces, la forma vital del individuo, en el cual se producen cambios cuando existen alteraciones anatmicas lmbicas. La esfera valorativa condiciona las respuestas vitales ante lo discriminativamente conocido. Las respuestas de la esfera vital que atraviesan la esfera valorativa pueden ser predominantemente defensivas o predominantemente tmicas. Dado que al pasar por la valorativa un conocimiento adquiere valor, ste puede ser: sentimental si condiciona lo agradable o no de lo intelectualmente conocido preventivo - si transforma las seales neutras del mundo en seales de peligro -

La consideracin de los valores sentimentales escapa al objetivo de este aporte. A la esfera vital el trmino esferas se reserva no slo para vivencias, comportamientos, conductas, es decir estados subjetivos sino tambin para centros nerviosos - corresponde el cerebro interno, y sus vivencias son protopticas, difusas, Pulsionales - Aqu habitar el ELLO? Frente a estas vivencias el individuo se siente movido, impulsado a actuar ante los estmulos que parten de su interioridad. La esfera intelectual corresponde al cerebro externo y sus vivencias son claras, discriminativas. El sujeto siente que es l el que decide. Entre estas dos esferas se encuentra la valorativa, siendo sus vivencias bifrontes; tienen un aspecto intelectual, pues se reeren a un objeto conocido discriminativamente, pero tambin tienen un aspecto vital, ya que entran en el sujeto de manera pulsional.

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Podemos distinguir, entonces, tres cerebros: 1. Interno sistema lmbico comprende el mecanismo hipocampoamigdalino. 2. Intermedio - paralmbico mecanismo orbitario anterior, cingular anterior y temporal polar. 3. Externo - lateral neocorteza de la convexidad frontal y parieto-tmporooccipital. - Tngase presente que estos tres cerebros se reeren a las areas de funcionamiento y los tres cerebros de Mc Lean se reere la evolucin logenetica - Dado que no es el objetivo de este anlisis entrar en la tremenda y fascinante complejidad de la neuroanatoma, para lo cual remito al lector a (10) nos limitaremos a esbozar el funcionamiento o interaccin de estas esferas de la personalidad. Sabido es que el individuo elabora su proyecto de existencia mediante la utilizacin racional de sus intereses vitales. Nos movemos en el mundo de acuerdo con las posibilidades de satisfacer el requerimiento instintivo, el cual, en ltima instancia, est rigiendo todas las actitudes. El hombre tiene la capacidad de explicar su pasado y predecir su futuro gracias a que tiene un rgano como la corteza prefrontal, que le permite, adems, conocerse a s mismo. Esta corteza es un sitio de asociacin. Est ubicada en la convexidad externa del lbulo frontal. Elabora planes estables e intenciones que controlan el comportamiento. Tiene conexiones con todas las dems regiones corticales, como as tambin con el tallo cerebral y el diencfalo. Es una especie de superestructura, teniendo una funcin de regulacin de la conducta. Utiliza la informacin de la corteza parieto-tmporo-occipital y de la interioridad orgnica. Est relacionada con la funcin de planicar el futuro, como veremos en la ltima parte de esta obra. En ella se asienta la memoria de trabajo Esta corteza convierte las cosas sucesos del mundo en hechos entendimiento del mundo estableciendo relaciones causales entre s, permitiendo la comprensin del mundo externo, quedando como resultado de ese proceso de elaboracin lgico causal, la memoria lgica. Un acontecimiento determinado A ligado en el espacio y en el tiempo a otro B, ser interpretado como causa o efecto cuando vuelva a aparecer quedando como AB sntesis lgico-causal La parte posterior del cerebro tiene memoria para las cosas reconocidas y simbolizadas- y la parte anterior cerebro prefrontal - tiene memoria para los hechos. Hay poca informacin con respecto a estos mecanismos intrnsecos que permiten estos procesos, pero es sabido que la destruccin frontal anterior produce una disminucin marcada de estos procesos lgicos llegando, a veces, a abolirlos por completo. Segn Kleist, las reas ms importantes son las 9, 10

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y 46 de Brodman, siendo stas asiento respectivo de a) impulso psicomotor b) secuencias motoras de los actos voluntarios y c) del pensamiento. La sntesis lgica prefrontal opera con el material que le llega del cerebro posterior conocimiento sensorial del mundo - y hace utilizacin de los mismos en funcin de las necesidades vitales. La va de la informacin sensorial ha sido bien estudiada en el mono, pero en el hombre no ha podido ser delimitada con precisin, pero s es posible demostrar las conexiones del cerebro interno emocional - con el rgano lgico corteza prefrontal- Existen proyecciones tlamo-corticales, desde el ncleo medial del tlamo hacia la corteza prefrontal anterior. Esquemticamente, a la corteza prefrontal llegan, entonces, datos sensoriales e intersensoriales del cerebro posterior y tambin informacin interoceptiva subcortical perteneciente al fondo vital. La corteza prefrontal no est conectada directamente con el mundo exterior y su funcin es la de estar al servicio de la personalidad, siendo utilizada cuando la personalidad piensa, porque pensar es utilizar el intelecto lgico causal para realizar el proyecto de existencia. Esta corteza prefrontal acta como ya vimos - dentro de un sistema al servicio de la cognicin - Para la concepcin psicoanalista serian las funciones ejecutoras del YO? La conexin del hombre con el mundo no se hace slo a travs del entendimiento o captacin lgica; ste es slo un conocimiento, pero no el nico. Tambin existe el conocimiento vital, es decir, la utilizacin pragmtica de la lgica. En tal utilizacin opera lo irracional que seala peligro en el sentido de una valoracin preventiva. El mundo puede ser conocido intelectualmente pero es insuciente para la elaboracin del proyecto existencial. Sobre la diferenciacin lgica hay una diferenciacin ptica; en esta diferenciacin ptica no se trata del Peligro como Concepto, sino del Peligro como Valor, lo sentido emocionalmente, de ah la importancia de los impulsos de origen lmbico que penetran en la esfera prefrontal y viceversa, base de esta propuesta. Prevenir no es solo conocer lo peligroso, sino tambin sentir emocionalmente que una situacin puede ser peligrosa. Peligro como concepto y peligro como valor son dos tipos de diferenciacin del mundo, distintos entre s; el primero es diferenciacin intelectual del mundo, el segundo, emocional. En otro orden de cosas sabemos tambin que toda conducta siempre tiene una experiencia previa que la condiciona pudindose vislumbrar dos fuentes de la experiencia: la heredada transmitida genticamente es la que determina el comportamiento instintivo a priori del animal, mientras por otro lado, la adquirida a lo largo de su vida individual. En ltima instancia, ambas son experiencias adquiridas, una a travs del desarrollo logentico y la otra del ontogentico. Intentaremos enfocar nuestro objetivo hacia estas experiencias.

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Captulo 9 La crisis del nacimiento

En el captulo precedente esbozamos el estado y las condiciones en las cuales el nio intra-tero llega a la postrimeras de su vida prenatal. Veamos ahora algunos detalles del pasaje a la vida extrauterina: el nacimiento. Una experiencia vital, crtica, con profundas repercusiones en su vida ulterior. Iniciacin del trabajo de parto Desde el punto de vista biolgico puede decirse que el embarazo es una relacin intraespecica de tipo parasitaria, debido a que el producto de la concepcin embrin y luego el feto - obtiene sus nutrientes - sin llegar a matarlo - a partir de otro ser vivo. La lucha por la vida comienza a partir desde el mismo instante de la formacin de la clula huevo -fecundacin - pues sta debe emprender una carrera contra el tiempo para llegar al tero, antes de que se acaben las reservas energticas. Una vez invadido la mucosa interna del tero - endometrio - debe resistir el intento de expulsin por las contracciones uterinas y para ello produce una hormona gonadotrona corinica - la cual obliga al cuerpo amarillo del ovario materno a seguir produciendo progesterona, para as bloquear la accin de las sustancias que estimulan la contraccin uterina prostaglandinas Ms adelante, esta clula huevo se dividir en dos grandes conglomerados celulares: el embrioblasto que dar origen al embrin y el trofoblasto que originar la placenta; ambos grupos permanecen unidos por lo que ms adelante se llamar cordn umbilical. Al formarse la placenta, sintetizar su propia progesterona. As transcurrir toda su vida intrauterina. Una lucha constante para mantenerse en el tero materno, hasta llegar a la madurez de sus sistemas vitales. Una vez cumplido el plazo de permanencia intrauterina, determinado genticamente para la especie, la placenta reduce su produccin de progesterona, lo que permite la transformacin del tero en un rgano reactivo. La activacin de las clulas miometrales, local y limitada hasta ese momento, pasa a propagarse por todo el miometrio. Las prostaglandinas se liberan de su inhibicin y ejercen su accin uteroestimulante. La tensin de la pared uterina as desarrollada desencadena las contracciones del parto y permiten la expulsin del feto. Este mecanismo del parto normal tambin tiene lugar en los partos pretrminos y en los

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que presentan estres fetal. El mecanismo comn es una insuciencia placentaria; siolgica en un caso, patolgica en el otro. Es un verdadero mecanismo al servicio de la vida. La placenta protege al feto mientras se dan las condiciones favorables, pero cuando su permanencia intrauterina se convierte en riesgosa, deja de inhibir las contracciones y el feto es expulsado. Pero placenta y feto funcionan como lo que en realidad son: una unidad no debe olvidarse que embrioblasto y trofoblasto se originan de una misma clula - por lo que no es de extraar que exista otro mecanismo que acte sinrgicamente con el descripto. La hipoxia provocada por el dcit placentario genera en el feto una respuesta de alarma: el estrs. El estrs fetal como iniciador del trabajo de parto. Si bien el mecanismo de insuciencia placentaria de causa materna es fcil de evidenciar en la clnica obsttrica, no sucede lo mismo con el originado en el feto, cuyos estudios han sido realizados preferentemente en fetos de vacas y ovejas, pero sus conclusiones se pueden extrapolar al humano, pudindose citar, para avalar esta hiptesis, los trabajos citados en (26) los que no mencionaremos para evitar repeticiones. Por otro lado, dado que los trabajos experimentales sugeran fuertemente que la iniciacin del parto se deba a una activacin del eje hipso-suprarrenal, las investigaciones se encaminaron a analizar este mecanismo. Se ha podido demostrar que las agresiones al feto, como la hipoxia, estimulan la produccin de ACTH, vasopresina, catecolaminas y renina, siendo ms rpida la respuesta al ACTH cuando ms cerca del trmino se encuentre. Sabemos tambin, que los procesos maternos que elevan los corticoides pueden precipitar el parto. Otro hecho que habla a favor de un estrs fetal es la comprobacin postparto de un cuadro hematolgico de excitacin de la medula sea, que se maniesta por la presencia de eritroblastos 1 a 7 % - y altas cifras de reticulocitos entre 30 y 60 % - en las primeras horas del nacimiento, para descender al 10 % al dcimo da. En el mismo sentido hablan las alteraciones de la frmula sangunea leucocitaria, en ausencia de procesos infecciosos, oscilando las cifras entre 15 y 45.000, con un promedio de 20.000. Esta leucocitosis alcanza su acm entre las 12 y 24 hs del parto. Por otro lado, en todos los casos que existe dcit de transporte de oxigeno al feto - o directamente anoxemia fetal - existe un estado de activacin del eje hipso suprarrenal; se postul, en consecuencia, que el feto reacciona a la hipoxia mediante un mecanismo hormonal de iniciacin de trabajo de parto, segn ya vimos, corroborando lo observado en la prctica diaria, en la cual todos los procesos que ocasionan dcit de oxigeno fetal, llevan implcito la

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amenaza de interrupcin del embarazo antes del trmino - anemia, hipertensin, incompatibilidad Rh, diabetes, etc Este mismo mecanismo de hipoxia es el que lleva, en condiciones normales, a la iniciacin del parto espontaneo. No se debe olvidar que de un consumo de oxigeno de una millonsima de cc/minuto que tiene la clula huevo, se llega al nal del embarazo a 3,5 cc/minuto/Kg. De esta manera tendramos un verdadero sistema de autorregulacin, al no poder satisfacer la placenta las necesidades de oxigeno y glucosa en relacin con el aumento de la masa corporal fetal la supercie placentaria crece al cuadrado y el volumen del feto, al cubo - se desencadenara una estimulacin displacentera hipotalmica medial, la cual, sabemos, ocasiona la puesta en marcha del eje hipso suprarrenal. Pero si bien es el feto quien origina la iniciacin del parto por un mecanismo de desagrado, ocasionado por la sensacin angustiante de la hipoxia, esto ltimo no slo es inevitable sino que, adems, es imprescindible para poder tolerar la crisis del nacimiento. Esta situacin de estrs fetal ha sido confundida muchas veces con una situacin traumtica, siendo de fundamental importancia, entonces, establecer las diferencias. El estrs es necesario y siolgico. Puede variar la intensidad del mismo segn la forma del parto, patologa concomitante, etc., pero siempre tiene como nalidad poner en marcha todos los mecanismos de defensa que posee el feto, tanto fsicos como psquicos, aunque estos ltimos se encuentren en primordium, reducidos casi todo al ncleo instintivo afectivo. Adems, como ya vimos, esta situacin de estrs comienza intratero, originada en la angustia siolgica del dcit de oxigeno, intensicndose cuanto ms marcado es este dcit. Esta armacin, evidentemente, no conrma la aseveracin sobre el estado de nirvana - principio de placer - en que se encontrara el feto, rigiendo toda la vida uterina. Este principio no existe para el feto, por lo menos para el de trmino; ms aun, no puede existir, pues si as fuera no existira el aumento de la tensin necesario para desencadenar el parto. Pero toda esta situacin displacentera - tanto pre como post nacimiento -no constituye, por s misma, una situacin traumtica, pues en condiciones normales es fcil y totalmente superada inmediatamente despus del parto, mediante el contacto extrauterino con la madre, lo cual desencadena mecanismos siolgicos de adaptacin y reparacin. Pero si estos mecanismos naturales de reparacin se ven perturbados por aumento de la intensidad de los estmulos - ya sean stos siolgicos o provenientes del mundo exterior, aunados a un impedimento reparatorio o desplazamiento en el tiempo - se congura la situacin potencialmente traumtica, por sus efectos negativos y su persistencia a travs del tiempo.

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Captulo 10 La crisis del nacimiento II

De acuerdo con el plan general de este trabajo, se analizar en los siguientes captulos los temas inherentes al acto de nacer, desde la perspectiva del neonato. Se opt por analizar los distintos parmetros - tanto fsicos como emocionales - en forma separada slo por razones didcticas, pero se debe tener presente que constituyen un continium dinmico, donde toda limitacin es articiosa. Se omitir el anlisis exhaustivo de los aspectos qumicos y mecnicos del tema, por considerarlos fuera de nuestro propsito, limitndonos slo a aquellos aspectos bsicos. No obstante, no me es posible soslayar una visin panormica, pues de otro modo la propuesta carecera de sustento terico. Puede encontrarse una ampliacin del tema en (38)(49) Aspectos prenatales La crisis respiratoriaSe debe tener siempre presente la unidad del sistema funcional cardio respiratorio, pero por razones didcticas deberemos abordar por separados ambos aspectos. En su vida intrauterina, el nio se prepara para cuando tenga que utilizar sus pulmones para respirar, pues hasta ese momento lo hace a travs de la placenta. Ya en la segunda mitad del embarazo, comienzan a aparecer movimientos respiratorios, por estimulacin de centros nerviosos logenticamente antiguos; tienen una frecuencia de 50 a 60 por minuto y una duracin de 2 a 5 minutos, interrumpidos por paros respiratorios de algunos minutos. Es frecuente tambin, que la madre reera que su nio parece tener crisis de hipo, especialmente por la noche. Este hipo es una manifestacin de otro mecanismo respiratorio - tambin inferior - que es suprimido cuando maduran los centros respiratorios superiores. El centro respiratorio del hombre, como el de otros mamferos, se encuentra constituido por diversos centros parciales. Los centros ms nuevos se encuentran ms altos que los antiguos Cuanto ms alto o ms moderno es el centro respiratorio, es ms sensible a la falta de oxgeno, paralizndose en primera instancia el centro de la respiracin rt-

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mica y luego en orden descendente, pero cuando luego mejoran las condiciones, se recuperan en sentido inverso. Es de vital importancia remarcar que estos centros son estimulados por los cambios a nivel de la piel, ya sean trmicos o dolorosos, pero no solamente despus del nacimiento, sino tambin intrauterinamente. La aplicacin prctica de este concepto reviste suma importancia y debe ser tenida siempre en cuenta cuando se utilizan tcnicas en las cuales se obtienen muestras de la sangre fetal, para realizar el anlisis del contenido de oxgeno. La estimulacin dolorosa puede producir la estimulacin de la respiracin intrauterinamente, con el riesgo de provocar la aspiracin masiva de lquido amnitico, generalmente acompaado de meconio, pues el dolor tambin provoca temor en el nio y ste relaja sus esfnteres. En la gura 1 - se observa un trazado de la frecuencia cardaca fetal antes(a) y despus (c) de la utilizacin de una tcnica como la mencionada. Es fcil de inferir que el nio tiene capacidad para recibir dolor, pues la va de conduccin de ste es una de las primeras en madurar, lo cual es lgico si se tiene presente el signicado de alarma que representa el dolor para conservar la vida. La aceleracin e irregularidad de la frecuencia cardaca que se observan es una evidencia de un estado emocional a travs de su efector ms sensible: el corazn. La rapidez de respuesta inmediata habla a favor de un mecanismo nervioso. La crisis cardiovascular Los reejos y controles automticos cardiovasculares son muy elaborados en el momento del nacimiento; de otra manera no sera posible controlar una circulacin con tantos shunts in tero ni la homeostasis cardiovascular que se consigue despus del parto.Se ha demostrado, por ejemplo, la actividad de reejos que controlan la presin arterial y que hay reaccin a la hipoxia con complicadas respuestas cardiovasculares, ya en las postrimeras del embarazo como as tambin en el recin nacido. Existe, adems, liberacin endgena de catecolaminas en respuesta a la asxia mediatizada a travs de los nervios esplcnicos. Respuesta a la asfixia Si bien se sabe que el feto tolera una asxia de una duracin tal que matara a un adulto, gracias a una serie de factores, entre los que hay que mencionar los cambios metablicos, con su capacidad de oxidar la glucosa en anaerobiosis, la reserva de hidratos de carbono miocrdica, tipo de hemoglobina, etc, la primera reaccin que se produce es una modicacion circulatoria. Si la anoxia no es muy intensa, se produce una taquicardia persistente compensadora.

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Figura 1: Obsrvese en (a) la lnea de base de la frecuencia cardaca fetal coincidente con la colocacin del electrodo de Hon (doble espiral de acero) (1) en el cuero cabelludo fetal. La alteracin de la variabilidad consiguiente es evidente (b). No puede atribuirse el hecho a un articio de tcnica pues recin en (2) se realiza la conexin al cardiotocgrafo. En (c) es an ms evidente la alteracin de la frecuencia cardaca, pus al persistir el estmulo doloroso sus efectos se acentan.

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En caso de persistir la anoxia, aumentar su intensidad o, si es total desde su inicio, se produce bradicardia ya de comienzo y lleva, luego de un perodo de arritmia, a la muerte fetal. No slo es demostrable la presencia de un control autnomo fetal sino que es ms fcil demostrarlo al nal del embarazo que luego del nacimiento. La tensin arterial tambin se modica en respuesta a la asxia, reaccionando en primera instancia con hipertensin, por la respuesta catecolaminrgica, para luego transformarse en hipotensin, hasta que sobreviene la muerte - ruego al lector recordar teora de las catecolaminas Otra evidencia de la adaptacin circulatoria por reejo nervioso es la redistribucin de la sangre en los distintos tejidos como respuesta a la anoxia. Por ejemplo, en caso de existir un aumento de la pCO2 en la sangre fetal, las arterias umbilicales se dilatan con la nalidad de aumentar el ujo sanguneo al rgano de intercambio - la placenta - hasta que no se haya instalado la respiracin pulmonar. La misma accin se obtiene ante la descarga de aminas simpticas. El efecto contrario - la vasoconstriccin arterial umbilical - se produce ante un aumento de la pO2 de la sangre fetal. Este hecho es de suma importancia prctica, pues explica el cese espontneo de la circulacin funicular del post parto, una vez superadas las condiciones de hipoxia del mismo, inrindose, en consecuencia, la necesidad, en caso de parto patolgico, de realizar la reanimacin del recin nacido sin proceder a la ligadura del cordn, para permitir la metabolizacin del CO2 y de hidrogeniones a nivel placentario, hasta que se establezca una eciente respiracin pulmonar. Al mismo tiempo, se produce una redistribucin de la circulacin; una mayor proporcin de sangre que llega a travs de la vena cava inferior mas saturada de O2 es distribuida por la cabeza y la parte superior del cuerpo, producindose al mismo tiempo una intensa vasoconstriccin de los pulmones. Estas observaciones han sido conrmadas por las actuales tcnicas de ujometria Doppler; el ndice de resistencia cerebro- umbilical debe ser mayor que la unidad; cuando disminuye, constituye la expresin del aumento del ujo sanguneo compensador hacia la regin enceflica. Tambin por estimulacin simptica se constrie el conducto arterioso, con el objeto de evitar que vierta su sangre poco oxigenada - pues proviene de los pulmones - hacia la circulacin general. Est demostrado que esta adaptacin pulmonar es extremadamente reactiva; la estimulacin simptica, la adrenalina, la noradrenalina, como as tambin el aumento de la pCO2 produce vasoconstriccin pulmonar - base del sntoma disneico en las crisis de pnico? - mientras que un aumento de la pO2, la simpatisectoma, la estimulacin con un gas, la acetilcolina y la histamina aumentan la vasodilatacin.

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Con el nacimiento, esta distribucin del ujo debe invertirse, debindose pasar de una circulacin fetal - placentaria - a una pulmonar, utilizndose para ello la sangre de reserva placentaria que puede calcularse en un 30% del total. Estos datos son de suma importancia y lo volveremos analizar al ver el tema del sufrimiento fetoneonatal agudo.

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Captulo 11 La crisis del nacimiento III

Aspectos postnatales: En principio consideraremos la crisis respiratoria y luego la cardiovascular y por ltimo, los cambios trmicos. Aparato respiratorio Independientemente del curso del trabajo de parto, siempre existe una hipoxemia de grado variable en todo recin nacido. Esta hipoxemia es transitoria, pues se compensa rpidamente - en los casos normales - dentro de los diez minutos posteriores al nacimiento. Inmediatamente despus del parto el metabolismo corresponde a una acidosis metablica no compensada, que en los nios normales se regula en el transcurso de la primera hora. Para esta compensacin se requiere la respiracin pulmonar y la funcin renal, dependiendo esta recuperacin de la madurez fetal. Consideraremos slo los mecanismos pulmonares, pues los renales no generan activacin de la interioridad orgnica visceroceptiva Iniciacin de la primera respiracin: La primera inspiracin comienza por la estimulacin de un centro embriolgicamente antiguo respiracin jadeante o deglutoria que dura en promedio treinta segundos, para ir seguida por la respiracin rtmica, regida por un centro superior. En los partos difciles, este periodo puede durar ms tiempo, mientras se producen modicaciones en el quimismo sanguneo: la tensin de O2 baja, aumenta la de CO2 y disminuye el pH. En estos casos se puede producir una intensicacin de los movimientos respiratorios intratero, con aspiracin de lquido amnitico. Desde el punto de vista de una mecnica respiratoria hay que hablar de una insuciencia respiratoria, pues el volumen minuto y la funcin alveolar se alcanzan solamente a travs de una frecuencia cardiaca elevada y no de la cuanta del volumen respiratorio. En la hipoxia existe slo una escasa posibilidad de mejorar la provisin de oxigeno, mediante el aumento de la frecuencia respiratoria.

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Este trabajo respiratorio es realizado por el diafragma, cuya efectividad se halla muy restringida por la blandura y exibilidad de las costillas y por la resistencia cambiante de los msculos abdominales, alcanzando recin a la hora, en el 80% de los nios, una saturacin de oxgeno del 94% trmino medio. Por lo expuesto se nos evidencia que las primeras ventilaciones -respiraciones - del recin nacido distan mucho de ser fciles, sino todo lo contrario. Constituyen una verdadera disnea, que si bien en esta situacin su origen es siolgico, ello no implica que no se acompae de los fenmenos subjetivos, como la sensacin desagradable y penosa de falta de aire. A diferencia del adulto, que nos permite basarnos en los sntomas, en el recin nacido nos debemos guiar por los signos, tales como aumento de la frecuencia respiratoria, irregularidad del ritmo respiratorio, retraccin de la parrilla costal tiraje - y /o aleteo nasal. En situaciones patolgicas el curso de los acontecimientos es diferente. Las observaciones realizadas en otros mamferos pueden ser extrapoladas al humano, pues la secuencia de las manifestaciones ante la asxia es similar. La primer respuesta a la anoxia brusca consiste en una taquicardia de escasa duracin para luego continuar con bradicardia intensa, hipotensin, emisin de orina y detencin de la respiracin apnea - sta ltima va precedida de boqueadas regulares y, nalmente, falla la circulacin y se produce la muerte. La duracin de este perodo parece depender de las reservas de glucgeno cardaco, del ritmo de acmulo de potasio y del descenso del pH sanguneo acidosis Desde el punto de vista respiratorio la apnea puede ser primaria o terminal. En la primaria, el perodo de apnea puede ser prolongado por anestsicos administrados a la madre o cualquier sustancia depresora que atraviese la placenta, pudiendo tambin ser acortado mediante estimulacin que provoca la primera boqueada, pero si la apnea es secundaria a un proceso asfctico y es terminal, la respiracin slo puede restablecerse por reoxigenacin. La lesin cerebral anatmica comienza con la ltima boqueada, pero es improbable que se establezca en forma extensa antes de que se produzca la falla cardaca. Las primeras respiraciones en nios sanos son caracterizadas por una corta inspiracin seguida de una prolongada espiracin respiracin suspirosa- y, por lo general, se requiere una mayor presin negativa para iniciar la respiracin que para mantenerla. En poco ms de una hora el rendimiento respiratorio del nio alcanza su capacidad completa, para mantenerse estable durante una semana. La creacin de una presin negativa en el trax, inuir inevitablemente sobre la distribucin del volumen de sangre fetal y placentario, de forma tal que la cuanta de la transfusin placentaria, si bien no reviste importancia crtica para la supervivencia inmediata, obliga al feto a hacer una adaptacin hemodinmica brusca, pues debe derivar sangre de otros territorios para poder expandir el rbol arterial bronquial. Mas adelante volveremos sobre este punto.

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En resumen, la respiracin independiente requiere de una serie de factores tales como: vas respiratorias libres, una supercie alveolar adecuada, alvolos establemente expandidos, perfusin pulmonar suciente, adecuada capacidad de transporte de oxgeno, drenaje linftico satisfactorio y una respiracin rtmica. Obviamente, por lo expuesto, comprendemos que estas condiciones no se dan en plenitud en el momento del nacimiento y, segn la intensidad y/o importancia de estas condiciones, como as tambin del tiempo que insuma establecerlas depender el monto de angustia siolgica ante la hipoxia que percibe el recin nacido a travs de los impulsos vsceroceptivos hacia el sistema lmbico. No existe en el ser vivo otra sensacin ms angustiante que la asfctica, la cual pone en evidencia el miedo bsico de toda criatura viviente: el miedo a la muerte. Sistema cardiovascular Al nacer, con relacin al peso corporal, el corazn es relativamente ms pesado que el del adulto pero, si se incluye a la placenta en el peso corporal, no existe ninguna diferencia; despus de la seccin del cordn y expulsin de la placenta, se puede contar con una cierta reserva funcional del corazn del recin nacido. No obstante, las modicaciones que sufre la circulacin son muy notables, porque hasta ese momento, casi la totalidad del volumen sanguneo de salida sistlico - de ambos ventrculos uye hacia la placenta a travs de las arterias umbilicales, pero la sbita interrupcin de la circulacin en ambos vasos que se produce con la seccin precoz del cordn, provoca un aumento intenso de la resistencia perifrica, que si bien se atena en su mayor parte por la apertura de los vasos pulmonares, no impide la presencia de la sensacin displacentera acompaante. La evolucin de la circulacin del cordn umbilical en un parto normal consiste en el paulatino cese de las pulsaciones, y esto se debe a la contraccin del msculo helicoidal de la arteria umbilical, el cual se contrae ante un aumento del oxgeno y se oblitera cuando el tenor del mismo en arteria umbilical es ndice de una buena oxigenacin artica. La vena umbilical se colapsa por la presin negativa ocasionada por la expansin pulmonar. La primera respiracin ocasiona grandes cambios en la circulacin pulmonar. Si no se ha establecido una buena ventilacin pulmonar postnatal - por despliegue insuciente o por dcit ventilatorio - persiste el esquema fetal, asegurando de esta manera la provisin de oxigeno a los rganos ms necesitados cerebro con prolongacin del tiempo de circulacin a travs del cordn, para permitir el recambio gaseoso placentario- quizs sea oportuno recordar que los pacientes con pnico suelen comentar que sienten calor en la cabeza y la sienten congestionada.

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Una vez iniciada la ventilacin, es necesario una replecin de los vasos pulmonares a travs de un aumento del volumen minuto, lo cual se obtiene al vaciarse la placenta y enviar la sangre de reserva al recin nacido. Esta sangre de reserva depende del momento de la seccin del cordn. Veamos. El volumen minuto placentario es, al nal del embarazo, de 0,3 l y si la seccin del cordn es tarda - este trmino carece de sentido, pues implica un desfasaje cronolgico carente de sustento siolgico recibe el feto una cantidad de sangre calculada entre 60 y 180 cc, con un promedio de 100 cc. De este hecho se desprende la tremenda importancia de la ligadura precoz como causa generadora de la anemia del neonato y del lactante posteriormente - dada la normal carencia de hierro en la leche materna. Este tema es de suma importancia, pero su anlisis es complejo, por tal motivo, remito al lector a (44) (48) Para concluir el anlisis de los fenmenos circulatorios diremos que la madurez de este sistema se maniesta por un volumen minuto elevado y sostenido, un ritmo cardiaco variable e inferior al de las ltimas semanas de gestacin y una presin acorde. La capacidad de este sistema, si bien suciente para situaciones normales, es limitada, exigiendo una completa y adecuada respuesta de los mecanismos neurovegetativos de control. Esta competencia depende, adems, de la buena expansin pulmonar, de la ventilacin sostenida y del volumen de sangre que pasa desde la placenta hacia el recin nacido, luego del nacimiento. Si cualquiera de estos factores falla, puede ocasionar trastorno circulatorio con signos clnicos de insuciencia cardiaca, con la consiguiente disnea. No solamente en estados patolgicos se presenta este sntoma, sino tambin en la ligadura precoz del cordn antes de los 40 del nacimiento - pues al aumentar bruscamente la resistencia perifrica por pinzamiento de las arterias umbilicales cuando an no ha cesado el pasaje de sangre a travs de ellas, puede aumentar bruscamente la presin intraventricular izquierda, que se transmite en forma retrograda a la aurcula izquierda y, por ende, a los vasos capilares pulmonares, con la distensin resultante, disnea reeja, y disminucin de la capacidad vital. Los cambios de la concentracin de metabolitos respiratorios en la sangre tienen relativa importancia en la produccin de la disnea, por lo menos en su comienzo. Se ha comprobado en otros animales, que la distensin del rbol vascular pulmonar por transmisin retrograda de la presin intraventricular produce disnea. Cabe suponer, entonces, que tanto en partos normales como en los patolgicos, los cambios hemodinmicas que se producen en el postparto inmediato, as como las adaptaciones respiratorias, llevan implcito la percepcin de estados de angustia originados en la sensacin disneica.

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La crisis trmica Queda por considerar aun otro de los factores que inciden en la crisis siolgica del recin nacido, la termorregulacin. A las pocas horas de nacer, el nio de trmino mantiene -dentro de ciertos lmites - su estabilidad trmica. En respuesta al fro reduce sus prdidas calricas por vasoconstriccin y ajustes posturales y aumenta la produccin de calor hasta triplicar la del reposo, gracias a un rgano especial: el tejido adiposo oscuro o grasa parda; esta grasa, gracias a su localizacin cerca de los grandes vasos, acta verdaderamente como un radiador calorgeno. Si la temperatura es elevada, se produce vasodilatacin perifrica y sudoracin; sin embargo, le es bastante difcil mantener un equilibrio trmicoincluso temporalmente - cuando la temperatura ambiente es tan elevada como la corporal. Expuesto al fro, la temperatura interior puede bajar aunque el nio tenga una capacidad de termognesis de reserva. Igualmente, la temperatura interior aumenta antes de que empiece la sudoracin. Habamos dicho que esta termognesis estaba originada en el tejido adiposo oscuro, pero aqu tambin interviene el sistema neurovegetativo en su regulacin, pues la produccin de calor puede ser estimulada por accin del sistema simptico o por administracin de noradrenalina, adrenalina, ACTH, etc. El simptico es el sistema encargado de su control; prueba de ello es que, luego de la seccin de sus nervios, el tejido no es capaz de producir calor. Adems, se ha podido demostrar grandes cantidades de noradrenalina en este tejido, probablemente inuyendo sobre la produccin de calor. Experimentalmente, se ha podido demostrar que el contenido en grasa del tejido adiposo oscuro desciende durante la prolongada exposicin al fro. Se ha demostrado en animales que, cuando el contenido en grasa desciende debajo de cierto lmite, la capacidad del tejido para producir calor desciende y se origina hipotermia. El paralelo clnico de esta observacin se vera en el sndrome de injuria por fro. Como conclusin prctica debemos tener presente siempre que la percepcin de la temperatura ambiente no es la misma para un adulto que para un recin nacido; un ambiente clido para un adulto es fro para un lactante una temperatura de 28 C es confortable para un adulto pero para el recin nacido constituye un verdadero estrs por fro- por otra parte, cuando el neonato se encuentra cmodo, - 35 C es sofocante para el personal adulto que lo asiste. Inmediatamente despus del nacimiento se produce una prdida calrica importante por evaporacin y en ese momento el neonato se encuentra pasando de la respiracin placentaria a la pulmonar, con un estado de hipoxia relativa. Durante esta hipoxia, el ujo de sangre hacia el tejido adiposo permanece elevado, pero el descenso del oxigeno en la sangre arterial lleva a un descenso en la tasa de produccin de calor, porque en anaerobiosis este tejido es incapaz de producir

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calor. En consecuencia, el recin nacido hipxico es incapaz de compensar la prdida de calor mediante una produccin extra. Se puede concluir, entonces, que todos estos cambios, respiratorios, cardiocirculatorios y de adaptacin trmica, a pesar de ser esencialmente siolgicos e inevitables, transcurren con una intensa repercusin emocional en el neonato. Cabe agregar una vez ms que estos sucesos, a pesar de ser muy intensos, no suele dejar ningn tipo de secuelas trauma si se permite que acten los mecanismos reparadores. Pasaremos a analizar seguidamente algunas consideraciones cnicas del nacimiento, como as tambin sus connotaciones afectivas.

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Captulo 12 El acto de nacer I

Aspectos fisiolgicos Los estudios realizados sobre la conducta humana han conrmado la importancia de la experiencia temprana, conrmando la existencia de etapas criticas para la evolucin psicolgica normal. Durante esas etapas el nio debe interaccionar con entorno ajustado a contexto normal - Cualquier alteracin de ese entorno puede llevar a consecuencias muy serias. Casi todos esos estudios parten de observaciones realizadas en etapas tempranas de la niez, lo cual es loable, pero considero insuciente, dado que para entonces ya han ocurrido mas - y mas importantes - hechos que en toda su vida ulterior, por lo menos, en cuanto a adquisicin emocional del conocimiento del mundo. En consecuencia, nos debemos una mirada a las primeras experiencias postnatales inmediatas. No slo veamos, sino miremos como es el nacimiento de un ser humano, en condiciones de normalidad, espontnea, sin que nadie modique el curso natural de los acontecimientos. Un nacimiento normal no es el que estamos acostumbrados a leer en los libros de texto de obstetricia. Esos son nacimientos asistidos, modicados, en los cuales se aplican tcnicas absolutamente innecesarias para un nacimiento normal valga como ejemplo de parto modicado el acostar a una mujer para parir - Es lo mas antinatural que pueda verse. No se niega la necesidad de utilizar las tcnicas mdicas ante una situacin de emergencia, donde el curso de los acontecimientos se han modicado y debe asistirse el nacimiento, pero debe realizarse teniendo en cuenta estos preceptos. Para el caso que nos ocupa, es menester respetar al mximo la espontaneidad. El primer paso del mtodo cientco es observar los hechos de la realidad TAL CUAL SON. Cualquiera de nosotros quizs alguna vez tenga que acompaar a una mujer a parir. Es ms importante saber lo que NO hay que hacer que lo que SI hay que hacer. Esto ya lo program la naturaleza en millones de aos. Lo que s debemos saber es cual ha sido ese diseo, para respetarlo Veamos. Si se deja evolucionar el parto se observar que, al emerger la cabeza del nio, sta rota espontneamente, sin necesidad de ayuda externa y, con el transcurrir de los segundos, va tomando una coloracin azulada - cianosis - Es en este momento cuando se produce un estado de tensin mxima. Razonemos. Mantengamos la calma. Este cambio de coloracin, sumado al aspecto que presenta, con el cuello comprimido por los tejidos maternos, puede generar la impresin de que se est

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asxiando, provocndonos un monto de angustia tal que promueve el deseo de extraerlo lo antes posible. Lo que vemos es una falsa impresin. Es producto de la confusin entre los trminos ventilacin y respiracin. En el canal de parto el nio no puede expandir sus pulmones - ventilar por tener su trax comprimido dentro de la pelvis, pero ello no implica que no respire, pues la respiracin se hace a travs del cordn, que lo conecta con su pulmn - que por ese momento aun es la placenta - y excepto en los casos en que exista una compresin del cordn - la respiracin se hace normalmente - Lmina 1 Por otra parte, la coloracin azulada de su rostro no implica asxia. Aclaremos un poco esto. Si bien en ciertas circunstancias la cianosis va acompaada de asxia como puede darse despus del nacimiento o en el adulto - ste no es el caso. Por otra parte, asxia signica literalmente falta de pulso, aunque en la prctica se utilice como sinnimo de falta de oxigeno. La disminucin del contenido del oxigeno se llama anoxia; cianosis signica coloracin azulada de piel y mucosas. La cianosis se presenta cuando aumenta en la sangre el contenido de dixido de carbono, y esto puede deberse a que esta sustancia no puede eliminarse a travs de los pulmones o, como en el caso que nos ocupa, que exista un obstculo en la circulacin venosa. La sangre llega a la cabeza a travs de las arterias - que poseen mayor presin y cuyas paredes son ms resistentes a la presin externa que las paredes de las venas - por lo tanto se produce una acumulacin de sangre - congestin - en la cabeza del nio. Estamos en presencia de una simple e inocua congestin venosa pasiva. La evidencia de esta armacin la tenemos cuando, al salir el resto del cuerpo, observamos en l una coloracin rosada y no ciantica. Si la cianosis implicara - en el nacimiento- anoxia, sera de esperar que todo el cuerpo tuviera la misma coloracin; por otra parte, al cesar la compresin que ejercan los msculos de la madre sobre el cuello del nio, esta cianosis desaparece inmediatamente.

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Recibamos a nuestro invitado a la vida tratando que su llegada sea lo menos angustiante posible, sin ruidos que aturdan ni luces que enceguezcan.

El viene a nuestro mundo con los ojos abiertos. Lamina 1: En la imagen superior se observa el momento del expulsivo de la cabeza del nio. Mientras el bebe se encuentra en esta situacin, es normal ver salir moco de la nariz y/o boca. Si por algn motivo el mdico considera que debe ayudar esta expulsin, puede utilizar para la aspiracin de secreciones una na sonda, slo apoyada en los oricios nasales, sin introducirla en ellos. Obsrvese la ausencia de rictus en la expresin del rostro. En la imagen central se visualiza el momento de la rotacin externa espontnea. Obsrvese la coloracin ciantica slo del rostro, mientras el hombro mantiene la coloracin rosada normal. Estamos ante la presunta asxia azul, que no es nada ms que una congestin venosa pasiva, por compresin de las yugulares. Imagen inferior: contacto temprano madre-hijo. Tngase presente que aun no se lig el cordn. Ntese la ausencia de llanto.

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Una vez que el nio ha nacido, si dejamos que las cosas sigan su curso natural, lo normal es que la madre lo tome y lo coloque sobre su pecho - reparacin de la angustia siolgica Mientras sta lo tiene en su regazo, se cumple el ultimo estadio del parto, que es la expulsin de la placenta, en forma espontanea, tal como se ve en la secuencia de la lmina 2. La posicin acostada de la madre es antisiolgica. Llegamos ahora a uno de los puntos ms conictivos: el momento en que debe procederse a la ligadura del cordn umbilical. Siguiendo una anlisis lgico, si el cordn sirve para hacer llegar sangre oxigenada desde la placenta, mientras sta est adherida a la madre, seguir cumpliendo su funcin, por lo tanto el cordn seguir permeable y latiendo. Una vez que la placenta se desprende existe un mecanismo perfecto para su desprendimiento espontaneo - ya no tiene sentido que el cordn permanezca permeable, pues la sangre que exista en la placenta ahora pas a llenar los pulmones del recin nacido, por lo tanto, ya PUEDE no es imprescindible - ligarse el cordn. Este hecho es de vital importancia, pues de l depende, ms all de la connotacin estrictamente siolgica, la intensidad de los estmulos visceroceptivos. Para evitar repeticiones, se remite al lector al captulo sobre la crisis respiratoria y cardiovascular. Un anlisis ms exhaustivo puede encontrarse en (37) En los aos 1984 y 1998 - (44) (48) - present trabajos sobre el tema. Tambin puede consultarse las recomendaciones de la OMS (59) Retomemos el anlisis de la clnica del nacimiento. Lo habitual y normal mientras transcurre lo antedicho, es que el recin nacido ya ha prorrumpido en llanto, pero para quien se encuentre acostumbrado a or el llanto del recin nacido notar la distinta calidad del mismo; esto ltimo es muy difcil de explicar, hay que vivenciar esa situacin para percibir la diferencia, pues cuando la suma de estmulos no es intensa, el llanto se convierte en una expresin que podra llamarse de protesta, especialmente por la exposicin al fro, que en mayor o menor medida siempre se presenta. El llanto normal se calma al contacto con la madre, en muy breve lapso. Si este contacto no se realiza, el llanto se mantiene y se hace ms agudo, y persiste hasta que alguien lo tome, lo calme, lo cuide, lo tranquilice. Una vez ms, una imagen vale por mil palabras. Obsrvese la lmina 3.

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...si un hijo es fruto del amor, debe ser recibido con amor...

Lamina 2: Alumbramiento realmente espontneo. Obsrvese en la secuencia de las imgenes A) - D) la emergencia de la placenta a travs de la vulva. En E) puede visualizarse la placenta por su cara fetal como as la integridad absoluta del cordn umbilical, aun conectado al neonato que se encuentra sobre el pecho materno. Es en ste momento en el cual debe procederse a la ligadura y seccin del cordn.

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Lamina 3: En la imagen superior se observa la sensacin de proteccin del recin nacido en contacto con su madre. En la imagen inferior se pone en evidencia la posibilidad de realizar examen neonatolgico del neonato sin proceder a la separacin de su madre.

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Ahora bien. Armar que lo que vimos es un nacimiento normal no implica que sea placentero. En el momento del nacimiento se produce una estimulacin de los mecanismos de alarma dinamgena - acentuada, provocando un aumento de la tensin y que, para restablecer el equilibrio de sus sistemas neurovegetativos, se debe procurarle una excitacin de los tendientes al sosiego trofotrca de la misma intensidad, y esto se logra con el contacto materno. Este contacto precoz constituye simultneamente la prevencin de la situacin potencialmente traumtica del nacimiento para el nio. Llevar estos conocimientos tericos a la prctica humana, no es tarea fcil. El neonatlogo, deseoso de prestar su ciencia y controlar la situacin, se encuentra con una propuesta que le sugiere una actitud expectante. Que slo debe actuar si el caso lo requiere especcamente y no por rutina; tambin al personal auxiliar se muestra desconcertado por la disparidad de criterios que origina este planteo. Inclusive la propia madre muchas veces se ha visto sorprendida cuando, como sucede en la actividad hospitalaria, no se tiene un conocimiento previo de la paciente. En estos casos, la experiencia ha demostrado que antes de entregarle al nio a la madre, siempre hay que explicarle que puede y debe - tenerlo, pues ya hemos vericado la normalidad de su estado. Dada la preocupacin que nos provoca el hecho que, debido a que, un nmero no despreciable de salas de partos no posean ambiente climatizado y que esto condicione o provoque un enfriamiento excesivo, ha originado resistencia sobre la colocacin del nio sobre el pecho materno. Pero es un miedo infundado. Si se procede a secar al neonato para evitar la prdida de calor por la evaporacin y se lo coloca piel a piel con la madre, cubriendo a ambos con una compresa de tela seca, la temperatura cutnea no desciende signicativamente. Esto es fcil de evidenciar, tomando directamente la temperatura cutnea al neonato con un Termmetro, por medios indirectos, observando su actitud corporal; si relaja su musculatura es porque se encuentra en un ambiente confortable. No es lgico colocar una compresa estril, interpuesta entre el cuerpo materno y el nio, como medio para evitar infecciones. En principio, porque evita el calentamiento del nio por irradiacin materna y, en segundo lugar, porque nunca se ha registrado una infeccin neonatal que pueda atribuirse al contacto con la madre sana. La cavidad bucal del recin nacido es estril, pero no dura as mucho tiempo. Toda cavidad es colonizada por grmenes. Si se coloca al nio en contacto con el pezn, ingresaran a su cavidad bucal las bacterias de la piel de la madre, impidiendo que lo hagan posteriormente las que porta el personal auxiliar o el mismo personal mdico a su cuidado, o lo que es peor an, las de la Nursery. Es sabido que las peores infecciones neonatales son las que se contraen en esta sala de aislamiento de recin nacidos. Por otro lado, est comprobado que la absorcin de calostro por parte del nio, lo protege a ste de las infecciones bacterianas, especialmente las ya padecidas por

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la madre, gracias a su elevado tenor de anticuerpos. Por ejemplo: una madre que ha padecido una enfermedad intestinal, produce anticuerpos que se segregan por las clulas mamarias, protegindolo de la posible contaminacin que pueda haber ocurrido a travs del paso por sus genitales y regin peri-anal. Los anticuerpos se adsorben formando una pelcula protectora a lo largo de todo el tubo digestivo. Una vez efectuado el alumbramiento -salida de la placenta la madre - si no se le ordena lo contrario - se levanta con su bebe si pari acostada en camilla o se yergue si lo tuvo en cuclillas, como debiera ser siempre y realizar ella misma el bao de inmersin de su hijo, cuya nica funcin es ldica, pues no es necesario un bao higinico. Una simple y mnima higiene es suciente. El unto sebceo que suele acompaarlo no debe ser eliminado. Lo protege de la prdida de calor y es bactericida. Puede argumentarse que estos sucesos no tienen lugar en un parto por cesrea. Es redundante decir que una cesrea no es un nacimiento normal. Sin embargo, es en este caso cuando se hace ms necesario tener en cuenta que se est en presencia de un ser humano muy asustado, mucho mas que en un nacimiento normal. Los procesos siolgicos con respecto al cordn son similares a lo antedicho. Tambin vale la pena recordar que, excepto quizs de una higiene ocular, el recin nacido no necesita que se administre ninguna medicacin, por el simple hecho de haber nacido. No le falta nada. Considerarlo as es no tener en cuenta que es un ser especial, en un momento especial y no un humano adulto en miniatura. Un argumento que cuestiona el respetar el mecanismo de nacimiento descripto se reere a la posible prdida sangunea a travs del cordn, debido a la posicin del nio con respecto a la placenta. Esto tampoco es as. Lo que se establece entre el corazn fetal y la placenta es una circulacin, y esta es, por denicin un crculo cerrado, con un centro aspirante-impelente en su trayecto, que en este caso es el corazn fetal. Ms an, esta diferencia de presin hidrosttica evita una sobrecarga cardiaca, que tiene que ascender es la sangre de la vena umbilical, que llega al corazn. Por lo tanto, en condiciones siolgicas, el sentido de la circulacin no se ve afectado signicativamente por la diferencia de niveles entre el corazn y el rgano irrigado por l: la placenta - Lmina 2 Una prueba adicional la tenemos en el hecho que, si dejamos el cordn lo sucientemente largo, podemos seccionarlo sin recurrir a la ligadura, por la presin negativa de la vena umbilical que provoca el colapso de su pared. La sangre que se observa en el extremo proximal al seccionar el cordn, proviene del reujo de la arteria umbilical. Por otra parte, aceptar que el nio pueda perder sangre en direccin a la placenta por estar a una altura superior a sta, implicara aceptar que, de acuerdo con la posicin de la placenta dentro del tero con respecto al corazn del bebe, ste pueda recibir mayor o menor cantidad de ujo sanguneo, y esto no es as.

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Los reejos que regulan la presin sangunea adaptan el ujo circulatorio a cada una de las posiciones relativas en que se encuentran los rganos con respecto al corazn. Si as no fuera, nuestro cerebro vera perturbada su irrigacin, por estar por sobre el nivel del corazn. Surge entonces la pregunta: es posible que la medicina, en su deseo de ayudar, haya cometido errores? Si, es posible. La historia abunda en ejemplos, cuyo anlisis excede nuestra temtica. No debe suponerse que la naturaleza se equivoque y que el proceso de parto se haya realizado durante miles de aos con defectos, a la espera de que la tecnologa humana lo repare.* Si suponemos que el llanto es una respuesta emotiva displacentera, debido a la sumatoria de estmulos, ya en frecuencia o en intensidad, al eliminar stos debemos encontrar modicaciones en la calidad de esta respuesta emocional, incluso hasta su ausencia. Si el nio es colocado precozmente sobre la madre, y el enfriamiento ha sido mnimo, pues el examen fsico fue realizado sobre sta, el llanto es poco intenso y espordico, para desaparecer rpidamente. Si se demora esta reunin, el llanto es el habitual, pero cesa al colocarlo bajo la proteccin materna, para luego reaparecer cuando es estimulado, por ejemplo para cambiarlo de posicin o para llevarlo para su identicacin. Es llamativo que los recin nacidos que se encuentran calmos, emiten el llanto en circunstancias tales como cuando se produce la ligadura del cordn, a pesar de estar con la madre. Tambin cuando es llevado por la enfermera para su identicacin y, adems al ser retirado del bao de inmersin. Se hace evidente que el llanto es una expresin de disgusto, pero en todos estos casos se calma rpidamente. Lo analizado prueba aun mas lo importante que puede ser una experiencia correcta en el momento correcto para un desarrollo psicolgico y neurobiolgico normal. Ms adelante veremos que sucede cuando no se respetan estos procesos naturales.

* Ningn mamfero placentario realiza precozmente la seccin del cordn umbilical, ms aun, se dira que lo deja para lo ltimo. La placenta del chimpanc recin nacido queda unida a ste mediante el cordn, a veces durante mucho tiempo, incluso das, sin que la madre se preocupe demasiado por ello. En otros mamferos, como los ratones, slo una vez que la madre ha limpiado totalmente a su cra, se dedica al corte del cordn, a veces, despus de tomarse un descanso reparador post-parto. En la yegua, como el parto se produce estando sta acostada, slo una vez que se para, el cordn se corta por traccin. Cualquiera que posea animales domsticos, tiene la posibilidad de vericar las enseanzas de la naturaleza.

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Captulo 13 El acto de nacer II

La Angustia del Nacimiento

Aspectos neurofisiolgicos Intentemos desarrollar ahora ciertas consideraciones sobre los fundamentos de esta crisis del recin nacido. Para ello debemos referirnos, aunque muy someramente, a la siologa del hipotlamo, al cual podemos dividir para su estudio en tres partes: 1) supraptica, 2) tuberal o mesial 3) mamilar o caudal. Adems de esta divisin cefalocaudal, puede ser dividido medio lateralmente en dos partes: 1) medial y 2) lateral. Por lo general cuando los silogos se reeren al hipotlamo anterior se estn reriendo al rea supraptica y mientras que el hipotlamo posterior corresponde el rea tuberal. Existe, adems, una divisin funcional de diencfalo - del cual el hipotlamo forma parte - propuesta por Hess quien lo divide en dos zonas: 1) ergotrca o dinamgena, que se extiende de la parte anterior del mesencfalo hasta el hipotlamo posterior y 2) endolctica trofotrca, que incluye al hipotlamo anterior y lateral, tabique, zona supra y preptica y ncleos ventrales. La estimulacin del campo ergotrco produce dilatacin pupilar, taquicardia, hipertensin, taquipnea y aumento de la excitabilidad motora. En la estimulacin trofotrca se observa miosis, hipotensin, bradicardia, bradipnea, adinamia relativa con letargia, adems puede haber saliveo, arcadas, vmitos, expulsin de orina y defecacin. Evidentemente, la accin del sistema ergotrco tiende a la accin catablica energtica mientras que el trofotrco a la conservacin de la energa y fenmenos anablicos. El sistema ergotrco mediatiza su accin travs del simptico y el trofotrco, del parasimptico, formando un sistema aparentemente antagnico en sus funciones, pero que sera ms exacto llamarlo como un sistema de regulacin en el cual la estimulacin de uno de ellos conduce a la activacin posterior del otro, de la misma intensidad pero de sentido contrario, con el objeto de restablecer el

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equilibrio o armona de las funciones, momentneamente alteradas. Los estmulos externos, como los auditivos, visuales y dolorosos tienen gran importancia en la activacin del sistema ergotrco. Ms adelante retomaremos el tema. Aspectos emocionales Si tenemos presente las modicaciones siolgicas que se producen durante el nacimiento y en los instantes posteriores a l, es evidente que el recin nacido se encuentra cursando un periodo sumamente crtico para su supervivencia. El simple hecho de su llanto nos impone que se encuentra embargado por la angustia. Ya Freud haba llamado la atencin sobre este asunto. Creemos saber qu temprana impresin es la que reproduce el estado afectivo caracterizado por la angustia y nos decimos que el acto de nacer es que el nico en el que se da aquel conjunto de efectos de displacer, tendencia de descarga y sensaciones fsicas que constituyen el prototipo de la accin que un grave peligro ejerce sobre nosotros, repitindose en nuestra vida como un estado de angustia. La causa de la angustia que acompa al nacimiento fue el enorme incremento de la excitacin, incremento consecutivo a la interrupcin de la renovacin de la sangre (de la respiracin interna). Resulta, pues, que la primera angustia fue de naturaleza txica. La palabra angustia - del latn angustiae: estrechez, en alemn, angst hace resaltar precisamente la opresin o la dicultad para respirar que existi en el nacimiento como consecuencia de la situacin real y se reproduce luego, casi regularmente, en el estado afectivo homlogo. Es tambin muy signicativo el hecho de que este primer estado de angustia corresponda al momento en que el nuevo ser es separado de su madre. Naturalmente, poseemos el convencimiento de que la predisposicin a la repeticin de este primer estado de angustia ha quedado incorporada a travs de un nmero incalculable de generaciones al organismo humano, de manera que ningn individuo pueda ya escapar a dicho estado afectivo. Aunque, como el legendario Macduff, haya sido arrancado de las entraas de su madre, esto es, aunque haya venido al mundo de un modo distinto al del nacimiento natural.- En cambio, ignoramos cul ha podido ser el prototipo de angustia en animales distintos de los mamferos y cul es el conjunto de sensaciones que en estos seres corresponde a nuestra angustia Por otra parte, queremos sealar y destacar que en el prrafo citado Freud no se detiene en la etimologa de la palabra angustia. Sucede que Freud escribi en alemn y die Angst es perfectamente comprensible en su amplio espectro signicativo. En latn angustiae signica estrechez, estado precario, situacin crtica. En alemn, die Angst angustia, congoja, miedo, tortura, tormento, martirio, pesar, aiccin, pena, pesadumbre, entre otras. Resulta interesante inferir la relacin que existe entre la etimologa y la semntica del trmino analizado.

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Sin embargo, hasta el momento, slo podemos hablar de una crisis siolgica del recin nacido, con sus repercusiones psquicas inevitables, pero transitorias y superables. Por todo lo expuesto la crisis del nacimiento lleva a un gran aumento de la tensin, con desplazamiento del equilibrio ergotrco trofotrco hacia el primero de estos sistemas, pero normalmente, transcurridos unos minutos del nacimiento, se restablece nuevamente el equilibrio, hecho que en la prctica se produce al restablecer contacto con la madre. Este contacto acta a nivel instintivo afectivo, canalizado por la estimulacin sensorial inespecca que se logra con el contacto cutneo directo piel a piel, produciendo una estimulacin del sistema trofotrco que restablece el equilibrio. Si a una emocin primaria altamente displacentera intenso desagrado por la exposicin al fro, brusca estimulacin sensorial especca de los sentidos superiores, cambios en la esttica corporal, estmulos propioceptivos, etc. se le opone otra emocin primaria - esta vez placentera - al restablecer el equilibrio trmico, atenuacin de los estmulos externos y la instalacin de la vivencia de familiaridad que se obtiene mediante la reconexin sensorial, especialmente a nivel auditivo por el reconocimiento de la cadencia de los latidos maternos, se restablece el equilibrio perdido; el nuevo nexo extrauterino es ms intenso cuanto mayor haya sido la intensidad del desequilibrio previo. La vivencia de familiaridad sensorial no debe ser confundida con la vivencia de familiaridad pura, cuyo ncleo es estrictamente psicolgico y no puede actuar en el momento del parto pues su bases biolgicas - las zonas parasensoriales primarias que otorgan el reconocimiento conguracional de lo percibido por los sentidos superiores no se encuentran maduras en el momento del nacimiento. Es interesante destacar que esta estimulacin que produce contacto con la madre puede sustituirse, si bien no en su intensidad, con el contacto con el padre o en su defecto, con otra persona que prodigue los mismos cuidados reparadores. De cualquier manera es preferible el contacto materno, pues de esta manera la mujer obtiene la graticacin del tremendo esfuerzo del parto y el recin nacido inicia el reconocimiento sensorial del cuerpo materno, a travs del ms arcaico de los sentidos: el olfato. Para concluir este primer anlisis de la crisis de nacimiento, podemos decir que es un estado de tensin mxima, motivado por la crisis siolgica, pero con respuesta adecuada a contexto, de manera que el hecho podr ser superado sin secuelas. Ha sido una puesta a punto de los sistemas de alarma. Ms adelante volveremos sobre el tema.

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Captulo 14 El vnculo madre hijo

Conducta maternal humana Al entrar a considerar los mecanismos que determinan la conducta maternal humana, se debe tener siempre presente la inuencia que sobre sta pueden ejercer las distintas culturas, pues es conocida la relacin casi inversamente proporcional que existe entre el desarrollo tcnico de los grupos humanos y el grado de expresin de las emociones que le son permitidas a sus miembros. En las comunidades rurales es habitual que el acontecimiento del nacimiento sea compartido por todos sus integrantes, quienes acuden a la casa de la purpera con el objeto de ver al beb y llevarle un presente. Por otra parte, en los grandes centros asistenciales de pases muy tecnicados, el nio es inmediatamente separado de su madre y ambos son sometidos a exmenes rutinarios de laboratorio. Estos dos ejemplos muestran la polarizacin de las conductas con respecto al parto. En una de ellas, el parto es un hecho social directamente compartido con toda la comunidad y es enaltecida la funcin maternal de la mujer, mientras que en la otra la atencin del parto corresponde al dominio mdico exclusivo, pasando a ser un hecho eminentemente quirrgico. Es obvio sealar que la atencin del parto slo es una muestra del concepto que esa sociedad tiene sobre el mismo y directamente relacionado con este problema, es la forma en que se modela la conducta maternal, a partir de los primeros conocimientos que tiene la mujer sobre la maternidad. Los nios toman de los adultos los modelos de comportamiento al cual imitar, especialmente de aquellos que se encuentran afectivamente muy cerca de ellos. Los juegos infantiles ya apuntan a perfeccionar la conducta maternal. Los nios se socializan mediante el proceso de imitacin, pues responden a la forma en que ellos mismos fueron educados, para repetir estos comportamientos al llegar a la edad adulta. Desgraciadamente, en nuestra cultura son muy pocas las madres que han visto durante su infancia, en forma directa y vivencial, el proceso de crianza, del cual obtener pautas de conducta. Si bien la disposicin existe instintivamente, como rasgo especco de la especie, es necesario el estmulo para modelarla. En general, al aparecer por primera vez la conducta instintiva, el modelo bsico es completo y no necesita perfeccionamiento. Se sabe, sin embargo, que las primeras experiencias de un animal, pueden afectar en forma considerable esta

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conducta. En tales casos, slo el esquema de la conducta es hereditario y los detalles adicionales al proceso bsico se agregan despus de aprenderlos. Aspectos biolgicos Ella lo tom entre sus brazos. Con su mano izquierda rode su cuello de manera tal que sus rostros se enfrentaron; lo atrajo hacia s. El calor de la proximidad de los cuerpos produjo en ella una sensacin sumamente placentera; l relaj su musculatura y la tensin previa desapareci de su cuerpo. Ella comenz a acariciarlo, en principio, con la parte ms sensible de los dedos, luego, animndose al ver la respuesta que sus caricias producan en l, comenz a rozar todo su cuerpo a mano llena, detenindose especialmente en aquellas partes de su piel desnuda que producan placer a ambos. De pronto, sus miradas se cruzaron. El brillo de sus ojos, el contraste de sus pupilas y el entornar de sus prpados produjeron en ella una fascinacin tal que comenz a hablarle en un susurro; el tono previo de su voz se haba modicado y su ahora tono suave provocaba en l tal abstraccin del mundo que ya ninguna otra voz poda llamar su atencin. La armona de movimientos comenz a mostrarse en sus cuerpos; cada gesto de ella era respondido casi de inmediato por l. Sus cuerpos estaban tan prximos entre s que ambos podan reconocerse por su olor. Ante el reclamo imperioso de l, sus mamas se pusieron calientes y sus pezones erectos. El entreabri sus labios sedientos de vida... y comenz a mamar. Este texto es el resultado de la observacin de innumerables nacimientos. Se me ocurri escribirlo hace 25 aos y an sigue teniendo vigencia (47). Quienquiera que dude sobre la veracidad de esta descripcin no tiene ms que observar a una madre junto a su hijo recin nacido o de pocos das y tendr ante s el espectculo ms bello y tierno de la sensualidad humana. Esta armacin puede no ser aceptada por aquellos que consideran que el amor maternal est despojado de todo aspecto fsico y que por ello es el ms sublime de los amores. Pero esta idealizacin del amor maternal no coincide con los hechos observados en la realidad. El amor maternal hacia su hijo tiene una base estrictamente biolgica, es el ms sensual de los amores. La madre quiere a su hijo porque es suyo. Es ms, no puede ser de otra manera Lmina 4 El dar la vida por su hijo no es una simple frase; la naturaleza abunda en ejemplos de ello, teniendo cotidianamente oportunidad de vericar esta actitud. El hecho de entregar su vida a cambio no constituye - para la madre - un acto de herosmo; es un imperativo biolgico y esto slo es posible cuando ha tenido lugar la instalacin de un vnculo fsico entre la madre y su hijo. As ha sido siempre y as deber seguir siendo, si se quiere conservar el pilar sobre el cual se va a asentar la felicidad de la persona y en consecuencia, de la comunidad toda.

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Con las mismas dicultades que implica desmenuzar la esencia de una obra de arte, se intentar analizar ahora el proceso de comunin fsica de la madre con su hijo. Ya se haba dejado establecido que este sentimiento se formaba sobre una base de comunicacin sensorial, existiendo innumerables aportes que avalan esta armacin. Un grupo de investigadores - Klays y col. - pudo comprobar una secuencia de gestos, que se daban con cierta regularidad en las madres cuando stas tocaban a sus bebes recin nacidos. En los minutos iniciales el contacto era, predominantemente, con la punta de los dedos y menos con la palma de la mano, mientras que al cabo de ocho o diez minutos, se inverta la relacin y estaba mas tiempo acaricindolo con la palma de la mano que con los dedos. Las madres de los nios prematuros cumplieron la misma secuencia, aunque un poco ms lenta. Los estudios realizados por Klauss y col. evidenciaron la importancia del contacto ocular, aumentando ste en forma proporcional al tiempo transcurrido desde el momento del parto. Pareciera que el nio estuviera programado para ver la cara humana, pues sigue con sus ojos durante un ngulo mucho ms amplio a una gura en movimiento de estructura oval - tal como el rostro humano - que a una gura confusa. Es habitual ver que, cuando la madre se coloca un barbijo previo a la mamada, el nio se muestra reticente a tomar el pezn. La distancia a la cual coloca la madre a su beb cuando realizan el acto de amamantar, coincide con la distancia ptima visual para el nio, pues ste ve con mayor nitidez los objetos colocados a 30 cm. de distancia. Por otra parte, cuando la madre, durante el acto de mamar mira a su nio a los ojos, se produce la salida de leche en ambas mamas, pues el estimulo visual desencadena en ella un reejo que se transmite por va nerviosa, y posteriormente hormonal, que provoca la salida simultnea de la leche. En los casos en que la madre no establece este contacto visual, pues debe realizar simultneamente otras tareas o ve distrada su atencin por un interlocutor ocasional, la leche sale solamente por el pezn succionado y en ocasiones provoca en el nio el cese de la succin con reacciones de disgusto.Una prueba ms de la comunicacin especial de la madre con su hijo, se puede obtener cuando utiliza un tono de voz especial para dirigirse a su nio, distinto al habitual en ella. Por otra parte, el nio reacciona con mucha mayor facilidad a la voz aguda femenina, que a la masculina, ms grave. . . .que beba el pecho de la vida . . .

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Lamina 4 Esta sucesin de imgenes muestra las fases del mecanismo bsico del amamantamiento, establecido por un reconocimiento sensorial, no slo por el olfato y la visin, sino tambin por el gusto. Obsrvese como el beb propulsa la lengua hasta tocar la piel del pezn. Una vez satisfecha la necesidad primaria de alimentacin tiene lugar una serie de juegos consistentes en caricias, sonrisas y murmullos y constituye el prototipo de la situacin graticante sobre las cuales se estructuran las primeras relaciones de objeto.

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Tan natural resulta el cambio de voz, como los gestos que la madre depara slo al hijo. No menos importante son las expresiones faciales de la madre, que provocan en el nio una respuesta, que podra llamarse imagen en espejo. El beb imita cada gesto materno, generalmente en un lapso menor de 40.Es sabido, tambin, que la mejor forma de provocar una sonrisa en el beb es, precisamente sonrerle -Lmina 5 Entre los Papes de Nueva Guinea, cuando una mujer ya ha tenido tres hijos, est obligada a matar a todos aquellos que tenga a posteriori. Cuando va a tener su cuarto hijo se dirige a las afueras del pueblo donde, una vez que tiene al beb, no lo mira ni tampoco lo oye, pues previamente se ha tapado sus odos con cera. Con expresin de tristeza en el rostro, comienza a taparlo con grandes ramas hasta cubrirlo por completo. Slo de ese modo puede soportar esa prdida. La necesidad de madre no slo se hace evidente en los momentos iniciales de la vida, sino tambin en las primeras instancias de la niez. Las investigaciones que se hicieron en otros animales pudieron evidenciar un aumento de la masa cerebral, como as tambin aumento de conexiones nerviosas intracerebrales en aquellos animales que se mantuvieron en contacto con su madre y pudieron adems, desarrollar una actividad ldica, con respecto a otros, a los cuales se los mantuvo en aislamiento y no se les permiti jugar. El afecto es sinaptogenico. Una experiencia de igual tenor, pero de comprobacin clnica, es la demostracin que los nios africanos tienen mayor desarrollo psicolgico durante el primer ao que los nios de Estados Unidos o de Europa. Infortunadamente, al ao del nacimiento, la madre africana abandona el cuidado permanente de su hijo, ya sea por la llegada de otro hijo o porque debe integrarse a las tareas productivas. Este abandono involuntario hace desaparecer la ventaja previa de los nios africanos y a los tres aos su desarrollo intelectual ha quedado rezagado. La importancia de este vnculo madre-hijo se nota no slo por presencia sino tambin por defecto, como veremos en el captulo 18.

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...slo se quiere lo que se conoce. Slo da quien ha podido recibir...

Lmina 5: Imgenes que bien podran llamarse en espejo. Obsrvese como cada gesto materno es imitado en un plazo no mayor de cuarenta segundos por el beb: Sobre este esquema se modela la conducta adaptativa y el lenguaje.

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Captulo 15 Sufrimiento feto-neonatal

En los libros de obstetricia, al referirse al tema, se analizan exclusivamente fenmenos objetivables mediante instrumentos, tales como las modicaciones del pH, registros de la frecuencia cardiaca fetal - FCF - etc. a tal extremo que se propuso reemplazar el trmino sufrimiento por el de acidosis (Saling) en realidad estamos en presencia de un verdadero sndrome signos y sntomas - donde las alteraciones de la FCF y del pH constituyen slo lo objetivable, pero es imposible admitir que exista una alteracin tan intensa sin repercusin emocional. Intentemos fundamentar lo dicho. En este apartado, analizaremos el componente objetivo - signos y luego, cuando analicemos las implicancias psquicas del trauma de nacimiento, su componente subjetivo sntomas Fisiopatologa Hemos utilizado para el encabezamiento de este captulo el de sufrimiento neonatal pues, si bien en la inmensa mayora de los casos el problema se inicia antes del nacimiento, lo habitual es que se prologue despus de l. En principio, nos referiremos brevemente al anlisis de los fenmenos siolgicos - tanto pre como post-natales con nfasis en la estimulacin interoceptiva - Para evitar repeticiones, los fenmenos no siolgicos los veremos en el captulo 16. Si bien el tema de la respiracin lo hemos vislumbrado ya, dada su importancia merece remarcarse algunos aspectos. Se debe tener presente que el sufrimiento feto neonatal es, bsicamente, un trastorno de la respiracin; esto no es un contrasentido. Es un error armar que la primera respiracin se realiza despus del nacimiento. La respiracin es un hecho que transcurre a nivel celular y es inherente a toda clula viva- an en aquellos casos en que no se utilice el oxigeno para realizar ese proceso - Si la clula no respira, no puede obtener energa para sus procesos vitales y, en consecuencia, muere. Los organismos unicelulares obtienen el oxgeno por difusin a travs de su membrana celular, pero, los humanos, dado nuestro carcter de animal multicelular, lo debemos obtener indirectamente. Para ello tenemos un rgano - el pulmn - que permite su incorporacin al organismo mediante un proceso que hace circular el aire por su supercie de intercambio, mediante un proceso que se llama ventilacin. Este es el proceso que se inicia con el nacimiento, no la respiracin. Una verdadera obra

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de ingeniera fsico-qumica permite que el oxigeno ambiental supere una serie de obstculos para llegar hasta la ltima de las clulas fetales. No obstante, existen causas que puede perturbar este proceso. Las ms importantes en frecuencia son los trastornos del pasaje de la madre al rgano de intercambio fetal -placenta y de sta al propio feto cordn cuyo anlisis excede el propsito de este trabajo y fuera analizado en (48). Asimismo, es imposible sustentar el probable mecanismo etiopatognico de las crisis de pnico sin analizar, aunque someramente, algunos aspectos obsttricos - ridos por cierto - por lo cual solicito indulgencia a los profesionales de las ciencias del espritu. La idea no es que memoricen el camino hacia, sino que se acepte que por este camino es posible llegar El conocer el estado de bienestar del nio dentro del tero fue, es y ser uno de los problemas ms arduos del mdico obstetra. Aun con los avances tecnolgicos suele ser difcil precisar dicho estado. En virtud de que el aparato cardiovascular es un indicador muy importante, un mtodo de abordaje clnico es el control de la frecuencia cardiaca fetal - FCF - tanto basal como en respuesta a situaciones de alarma. Existe una relacin inversa entre tamao de un organismo y la frecuencia cardaca de sus latidos. Esta caracterstica se mantiene en el humano. Cuanto ms pequeo, ms latidos por minuto. Al iniciar la segunda mitad del embarazo una frecuencia es normal alrededor de 160 para llegar al nal de la gestacin a valores cercanos a los 140, en promedio. Toda variacin debe ser interpretada dentro de un contexto clnico. Si la FCF es menor a 110, hablamos de bradicardia y si es mayor de 160, de taquicardia. Estas cifras resultan de factores aceleradores y frenadores, ambos controlados por el sistema nervioso y son sensibles tanto a los cambios qumicos de la sangre oxgeno, dixido de carbono, pH - y a las sensaciones displacenteras, como dolor y miedo. - g.1 - Este tema fue analizado en (35, 36 y 37) La oclusin total o parcial del cordn umbilical lleva a una disminucin del contenido de oxigeno, que en principio, se maniestan como taquicardia, como fenmeno adaptatorio, pero si persiste o es muy intensa la restriccin, se maniesta bradicardia. Los obstetras relacionan los cambios de la FCF con relacin a las contracciones uterinas, para darle un marco clnico. Remarco, una vez ms, que TODO PARTO NORMAL LLEVA IMPLICITO CIERTO GRADO DE EPIDODIOS BREVES Y REPETIDOS DE ASFIXIA para los cuales existen mecanismos compensadores. Si stos fracasan, el sufrimiento fetal se instala. Nos ocuparemos ahora con ms detalles de los trastornos de la respiracin, ya esbozados cuando hablamos de la persona por nacer. Si la falta de oxgeno se instala lentamente, al proceso se lo llama sufrimiento

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fetal crnico y su consecuencia es la disminucin del crecimiento y de la vitalidad fetal. Si la instalacin de la carencia es aguda, obviamente, estamos en presencia de nuestro tema: el sufrimiento fetal agudo, cuya evolucin, sin tratamiento, lleva a la muerte celular. Si queremos dar cierto fundamento a nuestra hiptesis de que este SFA sea uno de los factores en la gnesis de los trastornos de angustia, debemos asomarnos muy discretamente al mundo de la qumica; aun en conciencia de las dicultades que ello implica. Aqu va el intento. La ecuacin de la respiracin es: glucosa + oxgeno = dixido de carbono + agua + energa. La clula necesita, entonces, oxigeno para realizar su proceso de generacin de energa oxidacin - y para realizarlo rompe la molcula de glucosa gradualmente 1 Muy brevemente esbozaremos el proceso qumico. La glucosa - de seis carbonos - se desdobla, en principio en dos molculas ms pequeas de tres carbonos cada una; las cuales siguen similares procesos. El proceso se llama glucolisis lisis: ruptura La ltima molcula que se forma se llama acido pirvico. Desde la molcula inicial de glucosa hasta aqu se form energa, pero en escasa cantidad. A partir del pirvico podemos tener dos caminos. Uno de ellos, quizs el ms primitivo, es la transformacin del acido pirvico en otro acido lctico - Aqu termina el proceso respiracin sin oxigeno o anaerbica - Este proceso, si bien no es el ms importante, no es desechado por la naturaleza, pues lo sigue utilizando en algunas situaciones en las cuales existe falta de oxgeno o ste no puede ser aprovechado. La otra opcin es que s exista oxgeno. En este caso, volviendo a la etapa de acido pirvico, en lugar de transformarse el pirvico en lctico, siguen ocurriendo transformaciones dentro de la clula. Se fragmenta la molcula de pirvico, formndose una de ac.acetico - acetato y otra de dixido de carbono. El acetato se activa e inicia una serie de procesos un tanto complicados para quien no est acostumbrado a la qumica, en el cual se suceden transformaciones cclicas ciclo de Krebs cuya nalidad es seguir sacndole a la molcula de glucosa original ms energa, como as tambin relacionar el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas entre s. Ahora bien. Existen situaciones en las cuales la clula no puede obtener energa por este mecanismo por falta de glucosa o de oxgeno - en consecuencia, se altera o no funciona el ciclo de Krebs y el acido pirvico, al no poder entrar al ciclo, se transforma en lctico un acido dbil - Anclaje del mecanismo
En la persona diabtica tambin se produce una perturbacin de este proceso energtico. La diferencia es que, en este caso, lo que falta es glucosa.
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de produccin de crisis de pnico mediante la administracin de lactato o de dixido de carbono? El lctico es un acido dbil y potencialmente no es peligroso, pero si la carencia de oxgeno se acenta o se prolonga en el tiempo, se recurre, entonces, a otro grupo qumico de reserva de energa las grasas. Estas sustancias, si bien son mas rendidoras que los azucares - hidratos de carbono - en cuanto a obtencin de energa, tienen una contra. En el proceso energtico se producen sustancias toxicas: los cuerpos cetnicos. El ms conocido es la acetona. Estos cuerpos cetnicos son los que producen el aumento ms importante de la acidez intracelular descenso del pH En resumen: ante una leve falta de oxgeno se produce un trastorno del metabolismo, que se traduce en aumento del lctico; si el proceso se agrava, aumentan los cidos provenientes de las grasas, debido a que tampoco pueden metabolizarse en el ciclo de Krebs, y por ende, llevan al descenso del pH acidosis - que lleva al deterioro celular, incluso, la muerte. La siopatologa y la clnica del SFA es, por supuesto, mucho ms extensa, pero su anlisis escapa al propsito de esta propuesta. Slo rescataremos aquellos aspectos que hacen a la esencia de nuestro tema. A tal efecto, sumaremos a lo dicho sobre lactato, el anlisis de ciertos cambios que se producen en la hipoxia. Los ms llamativos se observan en la esfera cardiovascular. La frecuencia cardiaca es un efector ante la hipoxia, como as tambin ante las emociones. Suele observarse en los primeros momentos del trabajo de parto, en relacin a las contracciones, una aceleracin transitoria de la frecuencia cardaca. Es factible admitir a este signo como una respuesta adaptatoria tanto qumica como emocional - ante la hipoxia, dado que sabemos que durante las contracciones se produce una disminucin del aporte de sangre y de oxgeno al feto. Se lo considera un signo de reactividad fetal y si bien no constituye un peligro inmediato, indica alarma ante un riesgo inminente - teora del aumento de las catecolaminas? - Pueden hallarse descensos, tambin transitorios, de los latidos. Se los considera de causa reeja quizs por compresin de la cabeza fetal, en relacin a las contracciones y a la dilatacin del cuello uterino. En lo personal, creo advertir en esta bradicardia un primer reejo de adaptacin ante la hipoxia leve, en funcin de que sabemos que el corazn respira en las pausas - distole - de sus latidos, no sera aventurado pensar que la caridad empieza por casa. Si el corazn falla, falla todo. No obstante, el hecho de que sea reejo no implica bienestar. Una tercera alteracin de la FCF y en esto nadie duda es el descenso reiterado de la frecuencia al terminar la contraccin uterina, Este signo est asociado a trastornos severos, debidos a hipoxia importante. Quizs sea el predictor clnico ms able de acidosis fetal. Existe otra alteracin en menos de la FCF, cuya siopatologa parece diferir de la anterior. El descenso no es previsible. Es una disminucin brusca de la

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FCF, sin relacin con la contraccin y se supone que obedece a compresiones de cordn. Estas oclusiones pueden ser parciales o totales. Si la oclusin es parcial y afecta solo a la vena umbilical la que lleva sangre oxigenada de la placenta al feto - se produce una falta de aporte transitorio hacia el feto y ste responder aumentando su frecuencia, como mecanismo compensador. Si la obstruccin es total, compromete a la arteria umbilical - la que lleva la sangre hacia la placenta - Al producirse la obstruccin total la sangre no progresa y, en consecuencia, conlleva a un aumento de la presin en el feto. Estas respuestas son reejas y pueden resumirse as: La oclusin parcial o completa del cordn induce a un aumento de la resistencia a la salida de la sangre de corazn fetal, lo cual estimula los receptores de presin, provocando hipertensin; todos estos fenmenos , a su vez, estimulan la actividad del nervio vago que induce una disminucin de la frecuencia cardiaca fetal. No sera utpico pensar que nos encontramos ante los pilares cardacos de las manifestaciones orgnicas de las crisis de angustia, caracterstica de los trastornos de ansiedad- taquicardia y/o arritmias - Yendo un poco ms lejos, tambin podra atribuirse al aumento de la resistencia perifrica como uno de los factores que pueden producir el prolapso de la vlvula mitral observado en la mitad de los pacientes con crisis de pnico. El fenmeno no termina aqu. Este aumento de la presin se transmite en forma retrograda, provocando distensin del rbol arterial pulmonar. Este hecho, sumado al aumento de las catecolaminas, conlleva a una vasoconstriccin arterial pulmonar. Quizs si el feto pudiera hablar, nos dira algo semejante a lo que dicen los pacientes con pnico. Sensacin de falta de aire, de ahogo No existen estudios que avalen esta hiptesis; podra demostrarse realizando un estudio ecogrco con ujometra Doppler color, pero no es fcil admitir que un mdico se encuentre en condiciones emocionales y ticas aptas para realizar este estudio mientras est frente a un diagnstico de esta ndole. En animales de experimentacin se pudo observar que, luego de la asxia por oclusin completa del cordn, recin a los 8 minutos baj el pH hasta 7. Parece ser que, si la obstruccin es de breve duracin - 15 o 20 minutos - no se evidencian lesiones cerebrales en fetos de ovejas; si la interrupcin de la circulacin del cordn se hace en forma intermitente, las probabilidades de lesiones son mnimas, necesitndose, como mnimo, dos horas de alteracin de la circulacin para presentar lesiones cerebrales. - Este hecho podra explicar el motivo por el cual no se encuentran lesiones patognomnicas en los estudios por imgenes en los pacientes con crisis de angustia En estudios realizados en recin nacidos humanos se concluye que es necesario un perodo de falta de oxgeno prolongado para que se produzcan lesiones cerebrales diagnosticable por los mtodos actuales - Afortunadamente, la obstetricia esta avisada de sto y posee elementos teraputicos para evitarlo.

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Mucho ms importante es la observacin tambin en fetos de ovinos de lesiones cerebrales en la sustancia blanca peri ventricular luego de producir experimentalmente la extraccin, en forma aguda, de un tercio del volumen sanguneo fetal, lo cual provoca hipotensin aguda. Si este hecho se diera de igual manera en los fetos humanos sera de suma gravedad, pues es la misma cantidad de sangre que se secuestra a un recin nacido en la atencin de un parto, en el cual se liga inmediatamente el cordn, sin esperar que ste deje de latir. Cuanto ms precoz es la ligadura, ms se acerca a este 30 %. Este tema fue analizado en (38) (40) (44) (48) El SFA puede iniciarse en cualquier momento del trabajo de parto, como as tambin prolongarse hasta los momentos post natales inmediatos. Las respuestas siolgicas a la asxia ya fueron analizadas en el captulo sobre la crisis siolgica del nacimiento - por lo cual no insistiremos. En la Lmina 6 se puede observar la situacin mas dramtica por la cual puede atravesar un ser humano en el transcurso de su vida; la sensacin de asxia. En este parto en pelviana puede observarse la depresin del esternn -tiraje - que indica la retraccin de la pared costal ante el esfuerzo respiratorio. Quizs valga comentar una ancdota. En estos das, en los cuales se lleva a cabo la escritura de este trabajo, la humanidad est pasando por uno de sus momentos crticos. Se ven imgenes por televisin de un grupo de mineros chilenos que han quedado atrapados en una mina, desde hace 69 das. Para traerlos a la supercie, deben atravesar un conducto muy estrecho, durante un lapso aproximado de 15 minutos. Un comentario de una de la personas que las observaba fue si yo tengo que pasar por ese tubo, me quedo a vivir abajo! Cito esta frase pues creo que patentiza la angustia que despierta la posibilidad de la asxia, aun en el caso de que esta persona tiene conocimiento de los medios tcnicos para ayudarlo en caso de inconvenientes en el traslado. El feto carece de esa posibilidad. Importa el aqu y ahora. Retomemos. Si analizamos la patogenia del SFA notamos una marcada concordancia con las teoras biolgicas de la crisis de pnico. De esta manera, se explica lo arraigado y la predominancia de la sintomatologa fsica sobre la psquica. En ambas situaciones el compromiso es casi exclusivamente orgnico, con hiperestimulacin sensorial visceroceptiva - el YO es atacado DESDE ADENTRO - El individuo no puede escapar de s mismo. Esta situacin post nacimiento tambin es un estrs, pero, a diferencia del la crisis siolgica que tambin es un estrs, pero no traumtico - en este caso, dada la intensa estimulacin interoceptiva se produce un engrama que perdura a travs del tiempo trauma de manera que no sera aventurado armar que en el SFA se congura un verdadero trastorno post estrs traumtico. S que esta armacin puede llegar a molestar, por intentar una visin distinta de la nosologa del estrs, pero quizs valga la pena pensarlo.

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Captulo 16 El acto de Nacer III

Aspectos no fisiolgicos Ya analizada la crisis siolgica del nacimiento angustia primaria - debemos adentrarnos en el anlisis de la estimulacin no siolgica, es decir, la sumatoria de estmulos provenientes del mundo exterior, especialmente los que dependen del accionar en sala de partos, por ser ste el medio habitual donde tiene lugar el nacimiento en nuestra comunidad. Debemos tener presente el estado de tensin mxima a que se encontr sometido el recin nacido minutos antes, durante el perodo expulsivo, agregndose a ello la estimulacin sensorial especca. Selig Hecht y colaboradores, en la Universidad de Columbia, han demostrado que el ojo bien adaptado a la oscuridad, puede percibir la luz que emite una vela a poco ms de 20 Km. de distancia, pues esta intensidad se encuentra en el lmite de visibilidad, que es de 6 a 10 cuantos. La aparicin de la visin es un hecho muy precoz y fcil de evidenciar mediante las tcnicas de estudio neurolgicas, las cuales la sitan entre el 2do. y 5to. da de vida post-natal. Sin embargo, es posible que sea ms precoz an, pues para realizar este examen se tienen en cuenta las siguientes pruebas funcionales: mirada atrada por el objeto lateral agitado. seguimiento ocular breve de ese objeto desplazado lateralmente seguimiento lateral ocular duradero mirada atrada por la del examinador mirada clara prolongada. Es probable que el error inserto en estas pruebas es que realizan, no slo el examen de la funcin visual, sino tambin la integracin con otras funciones, ya netamente corticales, como el desarrollo de la atencin. Demostrar la presencia de la funcin auditiva es ms difcil. Probablemente esto sea debido a la falta de una metodologa de estudio adecuada, pues los exmenes practicados consisten en hacer sonar una campanilla que produce un ruido de aproximadamente 45 decibeles, objetivando respuestas: a) motoras, b) reejo ccleo palpebral, y c) reaccin de detencin de la actividad.

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La respuesta motora depende del estado de excitabilidad general, exagerando las respuestas. El reejo ccleo palpebral se interrumpe en el primer mes, para luego instalarse denitivamente a partir del tercer mes, por lo tanto, no es especco de la audicin. Aqu cabe la pregunta sobre si se puede confundir la reaccin al ruido y la funcin auditiva. Los investigadores concuerdan en la idea de que el mejor estmulo consiste en la voz humana, conclusin ya armada por A. Thomas sobre la efectividad en el lactante con respecto a la voz materna. Ya mencionamos que el nio intratero ya puede reaccionar ante el estmulo de la voz materna, hecho vericable mediante estudios ecogrcos. De lo que no cabe duda es sobre la precocidad del sistema laberntico, pues ya a las 35 semanas de edad gestacional se observa el reejo tnico cervical regido por el sistema laberntico. Es de imaginar, entonces, la estimulacin recibida cuando es tomado por los miembros inferiores, imagen ya clsica de la obstetricia sensacin de inestabilidad? Lamina 8Por otro lado, sabemos que cuando un estmulo sobrepasa la frecuencia de descarga que provoca una respuesta especca, sta puede transformarse en sensacin de dolor, hecho ste que adquiere mayor relevancia pues no sabemos si en el recin nacido funcionan los sistemas de inhibicin centrfuga, cuya funcin es proteger contra un ingreso excesivo de excitacin sensorial. Vuelve a plantearse la eterna discusin. El recin nacido puede percibir dolor? A la luz de los acontecimientos actuales, esta pregunta ha perdido vigencia. Se sabe ya que la va del dolor - el sistema paleoespinotalmico - ya est funcional y anatmicamente madura en la segunda mitad de la gestacin, pues percibir la seal de dolor es imprescindible para actuar ante un estmulo nocivo. Las pruebas clnicas hablan por s mismas; el prematuro de 32 a 36 semanas ya muestra signos inequvocos de respuesta al dolor. La demostracin indirecta tambin resulta evidente. Si se realiza un cardiotocograma - registro de la frecuencia cardiaca fetal y su relacin con las contracciones uterinas - con registro externo mediante efecto Doppler y, si se observa con detenimiento las caractersticas del trazado de la frecuencia cardaca fetal, se evidencia una marcada diferencia a partir de un hecho determinado con precisin: la colocacin del electrodo de Hon - doble espiral de acero punzante en el cuero cabelludo fetal, para realizar monitoreo interno. Debe destacarse que el mtodo de registro es el mismo ultrasonido - antes y despus de la colocacin del electrodo lo que elimina la posibilidad de atribuir esta diferencia a distinta modalidad de registro - Fig. 1 - como vimos en el captulo 10. Retomando el anlisis de los fenmenos de estimulacin externa sensorial, debe recordarse que stos tienen lugar mientras el neonato se debate en las adaptaciones siolgicas de intensa repercusin vital, tal como los cambios cardiorespiratorios y trmicos que debe realizar imperiosamente, pues se juega en ello la vida.

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Por supuesto que no le queda otra alternativa que expresar un estado altamente displacentero y amenazante, pues no conoce la transitoriedad de esta situacin y percibe la posibilidad de la muerte, obviamente, no tiene otra salida para expresar su temor, que prorrumpir en llanto intenso. Normalmente el recin nacido llora; los cambios siolgicos a que se ve sometido bruscamente provocan esta respuesta emocional, pero lo que cambia es la intensidad y la duracin. El llanto ante estos estmulos constituye casi una expresin de protesta, pero es poco intensa y cede rpidamente al actuar los mecanismos naturales de compensacin, pero si a esta inevitable estimulacin sensorial interoceptiva se le agregan estmulos exteroceptivos entre los cuales puede contarse la luz - intensa para sus ojos de la Sala de Partos, los ruidos ambientales, la traccin sobre la extremidad ceflica en el expulsivo, - Lmina 7 - el estiramiento brusco de su columna vertebral - lmina 8 - los cambios de esttica postural, las maniobras de aspiracin - no siempre realizadas con la debida suavidad la sumatoria de estmulos es obvia -Lmina 11La naturaleza ha preparado al ser humano para que sobrelleve esta difcil situacin sin secuelas, y para ello, lo ha dotado de mecanismos de defensa, no solamente en el mbito somtico sino tambin psquico. Obviamente, estos mecanismos de defensa no son los sutiles mecanismos que ejecuta el adulto, sino que estn adecuados al grado de desarrollo de las funciones nerviosas, pero la energa que movilizan estos mecanismos defensivos es limitada, prevista para los acontecimientos siolgicos, por lo tanto, si deben actuar tambin ante estmulos no esperados, deber dispersar su energa en varios frentes, lo que disminuir inevitablemente su ecacia. Esta es una verdadera situacin de estrs, pero, a diferencia de la crisis siolgica que vimos en el captulo 12, que es superada por los mecanismos naturales ad-hoc - estrs no traumtico - en este caso la sumatoria de estmulos del mundo exterior esta mas all de esa capacidad de tolerancia, por lo que puede llegar a constituirse en un estrs traumtico, pues sus efectos secuelas perduran a travs del tiempo y emergern bajo la forma de sntomas, en los cuales se recrean las situaciones amenazantes del mundo exterior

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Lamina 7: Maniobra de desprendimiento del polo ceflico. Obsrvese el rictus de displacer que prevalece en la imagen, resultado de la fuerza de traccin que es ejercida sobre la cabeza, mas la estimulacin intensa y simultanea de los sentidos superiores

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Ntese tambin la traccin del msculo esqueltico del miembro inferior del cual se halla suspendido el recin nacido, como as tambin la estimulacin de los conductos semicirculares del odo interno.

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...es posible que hayamos expresado miedo, dolor y protesta...y que no nos hayan entendido...

Lminas 9: Obsrvese el instante de mayor estimulacin interoceptiva - la ligadura precoz del cordon - simultneamente con la masiva exteroceptiva. La expresin gestual del recien nacido no es otra que de intenso displacer, siendo el llanto el medio utilizado para realizar la descarga tensional.

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a)

b)

Lmina 10 (a y b) Durante la primera hora de vida post-natal, el nio se encuentra cursando lo que se denomina estadio de alerta y se encuentra con el mximo de sus aptitudes para jar todas las imgenes o estmulos que recibe, pasado ese lapso, generalmente entra en sueo, permitiendo la grabacin mnmica de esta primera impresin y si, como vimos, esta primera impresin hace percibir el mundo exterior como altamente peligroso, deber elaborar su proyecto de existencia sobre la base de esas primeras experiencias vitales.

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En la lmina 11 se observa una maniobra de aspiracin de secreciones. Ntese el calibre de la sonda utilizada; imagine el lector la sensacin percibida al contacto con la sensible mucosa nasal. Lmina 12.- Se observa una imagen, por suerte ya casi desterrada: la nursery. Esta sala de aislamiento de seres humanos indefensos prcticamente no se utiliza, pero no debemos olvidar que nuestra generacin ha pasado por ella. ...llegamos y nos vamos de este mundo en la ms completa soledad...

Lmina 11

Lmina 12 Lminas 11 y 12: Imagen superior: Aspiracin de secreciones. Aumento de la estimulacin exteroceptiva, incrementndose la carga emocional displacentera. Imagen inferior: Aislamiento en nursery. La angustia primaria se convierte en trauma de nacimiento.

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Lmina 13

Lmina 14

Lminas 13 y 14 Un factor comn predomina en estas imgenes: la soledad. Ambas salas de terapia intensiva son absolutamente imprescindibles cuando existe riesgo de muerte, pero desgraciadamente se obvia un elemento teraputico de vital importancia en esta situacin: la presencia del afecto. En situaciones lmites el individuo se conecta con el mundo exterior solamente a travs de lo instintivoafectivo, estando la relacin lgico-causal absolutamente inmadura en el caso del neonato y parcial o completamente abolida en el caso del adulto.

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Captulo 17 La situacin traumtica del nacimiento

Aspectos psquicos Cuando analizamos la crisis siolgica del nacimiento dijimos que era un estado de tensin mxima, motivado por cambios adaptatorios, pero si estos se mantenan dentro de lmites estrictamente siolgicos adecuados a un contexto esperable, el hecho poda ser superado sin secuelas, de manera que sta era una situacin estresante, pero no traumtica. Ahora bien, si los estmulos adquieren tal magnitud e intensidad que superan los mecanismos siolgicos de defensa y si el restablecimiento del equilibrio no se produce, tanto en calidad como en oportunidad, la accin estresante del parto se convierte en accin traumtica, debido a que este aprendizaje queda incorporado a la biografa. Esa incorporacin a la memoria implica la persistencia de ese estado de desequilibrio, que encontrar la va de descarga de la energa descompensada en la alimentacin de los mecanismos de defensa, tal como la excesiva estimulacin amigdalina, produciendo una exaltacin del temor- aun en ausencia aparente de estmulos crisis de pnico o ante objetos que representen peligro real o potencial fobias o, ms aun, en el TEPT; incluso puede admitirse que la ansiedad de separacin tendra su gnesis en esta falta de amparo materno. Nos referiremos, en primer lugar, a las consecuencias neuropsquicas debidas a la claudicacin ante los estmulos internos, ocasionados por la hipoxia SFA para luego abordar las ocasionadas por la hiperestimulacin sensorial externa. La consolidacin en la memoria de estas situaciones claudicantes constituir una situacin traumtica, matriz de los fenmenos de ansiedad no ajustados a contexto que suceder en el devenir de la persona. Aspectos emocionales del Sufrimiento Fetoneonatal Agudo En los partos patolgicos pueden producirse condiciones de dcit de oxigeno muy marcadas, y dadas las condiciones circulatorias fetales, el cerebro recibe sangre mixta, por lo tanto, la tensin de oxigeno en el encfalo tiene que ser baja. No obstante, aceptar que el feto tolere aceptablemente esta hipoxia sin lesiones anatmicas evidenciables, esto no autoriza a suponer que no percibe

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emocionalmente la sensacin visceroceptiva de falta de oxigeno, con la consabida percepcin displacentera, por entrada directa a la esfera vital, completamente madura por entonces. De la misma manera una crisis asmtica pasajera, generalmente no pone en peligro la vida del paciente; pero esto no impide ver reejado en su rostro la sensacin de angustia que esta crisis ocasiona, a pesar de que el propio paciente conoce la transitoriedad de la crisis, as como tambin la existencia de medios teraputicos de alivio. Esto, obviamente, no puede estar en el conocimiento del feto, para quien lo nico que importa es el ahora de esta angustia que le hace percibir la posibilidad de la muerte. La dicultad en aceptar esta toma de posicin, consiste en el uso que se da al trmino sufrimiento fetal, pues se diagnostica en la prctica S.F.A. cuando ya se maniestan los signos fsicos de ese sufrimiento, evidenciados en primera instancia por las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, que acta como primer mecanismo compensador y, por ltimo, por las alteraciones del equilibrio acido-base. Pero se debe tener en cuenta que, para que se produzca una modicacin del pH, es porque ya se ha superado la fase de compensacin metablica, habiendo transcurrido un cierto tiempo para que esto ocurra. El comprobar la presencia de S.F.A. por el descenso del pH es un oprobio para el obstetra Estos signos no son ms que signos propiamente dicho, lo objetivable; pero en el sndrome de sufrimiento fetal se encuentra el componente subjetivo. Para poder aceptar la existencia del sntoma acompaante no tenemos ms que recordar que la disnea del adulto con asma cardiaco precede siempre a las alteraciones del equilibrio cido base, ms aun, pueden existir componentes subjetivos importantsimos, aun en ausencia de manifestaciones orgnicas - disnea sine materia Estas sensaciones visceroceptivas ascienden a travs de la columna visceral del bulbo, ingresando al sistema lmbico. Es en este sistema - logenticamente y ontogenticamente antiguo - donde se elaboran las respuestas visceroemocionales, siendo las de ansiedad, angustia y miedo las que elabora el feto ante la hipoxia. La ansiedad es una respuesta ms primitiva que la angustia y es percibida como un estado displacentero de tensin e inquietud. Es el polo doloroso de las primitivas reacciones de placer-displacer. La angustia y el miedo estn psicolgicamente relacionados, pero sus mecanismos neurosiolgicos son distintos. Si la reaccin es poco intensa angustia y/o ansiedad - la respuesta es de taquicardia y si es ms intensa miedo - se maniesta bradicardia. Si bien pareciera no haber coincidencia con la denicin de ansiedad y miedo que encontramos en los libros de psiquiatra, me resulta ms atrayente la idea de tomar estos conceptos en funcin de su utilidad al servicio de la vida. La ansiedad y la angustia ponen al individuo en alerta, para la lucha o la huida.

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-descarga simpaticotnica- Si este mecanismo falla, el ser se siente invadido por el miedo - pnico - que lo paraliza- descarga parasimptica - Al no poder escapar, hecha a mano su ltimo recurso. Repeler al agresor por el olor. Es habitual ver la defecacin y/o la miccin ante situaciones de miedo, cuando se est acorralado, cuando la posibilidad de la muerte es inminente. La presa teme ser comida, y si algo tiene mal olor, no es comestible. El dicho popular se c . . . de miedo es otra forma de expresar lo mismo. Retomemos. Habamos dicho que la respuesta emocional en primera instancia era la secrecin de catecolaminas, por activacin del sistema ergotrco mesencfalo anterior e hipotlamo posterior -, que conduce a la liberacin de la energa, mediante la activacin del sistema dinamgeno -simptico - con gran excitabilidad motora; como esta forma de reducir la tensin - tan propia del adulto -, se encuentra limitada intratero, con la nalidad de mantener la homeostasis energtica se produce una activacin compensatoria del sistema trofotrco hipotlamo anterior y lateral - cuya actividad, generalmente, se limita a compensar la estimulacin simpaticomimtica, pero si sta es muy intensa, tambin lo ser la compensacin del sistema antagnico trofotroco. As como la expresin de la activacin del sistema ergotrco es la hipertensin, la del trofotrco es la hipotensin y aumento del peristaltismo por estimulacin del msculo liso, lo cual se traduce intratero con bradicardia y expulsin de meconio. En ltima instancia, lo que observamos en la prctica como signos de sufrimiento fetal, est traduciendo la segunda fase del mecanismo de adaptacin, la cual nos obliga a actuar con urgencia, pues una vez superada esta segunda fase sucede el bito fetal. Dada la tremenda activacin de la esfera vital fetal que se produce por la hipoxia, es fcil suponer la presencia del miedo bsico que, en realidad, es miedo a la muerte. Esto resulta comparable, en la clnica del adulto, a algo irreparable que esta por producirse que suelen referir los pacientes que padecen trastornos cardiorespiratorios graves. No se pretende tener la prioridad sobre esta aseveracin. Cuando Freud se reere al origen de la angustia en el ser humano, tampoco reclama para l esta prioridad y relata una ancdota digna de mencionar: Tendris quizs, curiosidad por saber cmo hemos podido llegar a la idea de que el acto del nacimiento constituye la fuente y es el prototipo del estado caracterizado por la angustia. Un da hace ya muchos aos- nos hallbamos reunidos en un restaurante varios mdicos de un hospital y el interno de la sala de obstetricia nos relat una divertida ancdota de la que haba sido testigo en los ltimos exmenes de comadronas. Una de las aspirantes, preguntada por lo que signicaba la presencia del meconio en las aguas durante el parto, respondi sin vacilar que ello probaba que el nio experimentaba angustia. Esta respuesta hizo rer a los

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examinadores y la alumna fue suspendida; mas, por lo que a m respecta, tom en silencio su partido y comenc a sospechar que la pobre mujer haba tenido la exacta intuicin de una importantsima relacin. El hecho de que Freud no haya seguido por esta lnea de investigacin no prueba, como se postul, que el acto del nacimiento no tenga importancia en las primeras motivaciones de ansiedad, sino en la dicultad de vericacin, debiendo l mantenerse en el terreno especulativo. Los obstetras, al tener acceso directo a la observacin, tienen un material inapreciable para profundizar estos estudios Para concluir, una pequea digresin. Es vlido el trmino SFA? Un punto de referencia es el signicado de la palabra sufrimiento Veamos. Si nos remontamos al indoeuropeo, encontramos la raz STRO, variante de sonido de la raz STRE, que pasa al griego y al latn dando STREENOS: fuerza, mpetu psicolgico y STRENUS: afanoso, activo, respectivamente. Esta misma raz pasa al ruso STRADATI: sufrir, adolecer, que sustantiva en STRADANTE: sufrimiento, dolor. Al mismo tiempo, en griego tenemos el verbo PASJOO: Padecer, sufrir, soportar, de donde recibimos el trmino PASJA: martirio, que en castellano conocemos como PASCUA. Este verbo, PASJOO, sustantiva en PENTHOS: dolor, tristeza, duelo y tambin en PATHOS. Pena, estado del alma agitado, pasin. El verbo griego PASJOO, del cual venimos hablando, pasa al Latn como PATIOR y tambin FERO, SUFFERO: soportar, entre otras acepciones. En Alemn, sufrir puede ser, entre otros, LEIDEN: padecer, adolecer, soportar, que sustantiva en LEID: pena, dolor, aiccin. Tambin encontramos el verbo DULDEN: sufrir, soportar, aguantar, que sustantiva en DULDER. Mrtir. En Ingles, DISTRESS: Pena, dolor, angustia, zozobra. En Francs, SOUFFRIR: padecer dolor, sufrir. En castellano, sufrir implica padecer, sobrellevar, soportar, entre otros. Resumiendo, en las lenguas modernas y en las lenguas madre griego y latn, el trmino sufrir indica so-portar, es decir, portar, llevar sobre, como una carga que, por lo agobiante, al ser humano le produce dolor fsico y/o moral. Por lo expuesto, no nos quedan dudas: estamos en presencia de un verdadero SUFRIMIENTO. Este sufrimiento est motivado por la intensa repercusin emocional debido a la masiva estimulacin visceroceptiva, causada por la hipoxia. Podra extenderse el uso del trmino ya no desde el punto de vista obsttrico a otras experiencias neonatales, pero no inherentes a la hipoxia? La hiperestimulacin sensorial externa, que vimos en el captulo 16, podran ser incluidas bajo el trmino sufrimiento, aunque en un sentido ms amplio? Pareciera que si, pues si tenemos en mente esos estmulos como as tambin la respuesta conductal emocional se nos hace difcil negarlo. Soy consciente que ste es un planteamiento para la obstetricia, que creo, aun no est madura para dar. As como vinos si era lcito el trmino sufrimiento, veamos si esta

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cualidad tambin puede serle conferida al concepto trauma. En otras palabras, corresponde ahora analizar si es pertinente denominar a la situacin crtica del nacimiento como potencialmente traumtica, denominacin que he propuesto a lo largo de esta exposicin. Siguiendo a J. Laplanche y J. B. Pontalis, quienes denen el trauma como acontecimiento en la vida de un sujeto, caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder a l adecuadamente y trastorno y los efectos patgenos duraderos que provocan en la organizacin psquica. En trminos econmicos, el traumatismo se caracteriza por un aujo de excitaciones excesivo, en relacin con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psquicamente esas excitaciones. Al analizar esta denicin se debe tener presente la situacin de parto ya analizada. En primer lugar consideraremos la cuestin energtica. La cantidad de excitacin supera la capacidad de tolerancia del aparato psquico, pudiendo ser esta excitacin un solo estmulo potente o, la suma de pequeos estmulos que por s solos no tendran efecto patolgico. El aparato psquico no puede eliminar - descargar - toda la energa que lo invade. La respuesta motora y el llanto no consiguen disipar completamente esta energa. Justamente la importancia patgena del acontecimiento se debe a la violencia con que acta y a lo inopinado de su aparicin, insertndose en una organizacin psquica en la cual el sujeto se ve impedido de integrar en su personalidad consciente la experiencia que le ha sobrevenido - defensa -. Por otra parte, como vimos, este ujo de energa no es solo externo. El Yo es atacado tambin desde adentro, por las excitaciones interoceptivas que tienen su origen en los cambios siolgicos adaptatorios del parto. Todo esto supera la capacidad de tolerar la tensin, siendo desbordado por la aparicin de la angustia que caracteriza la situacin traumtica, donde el Yo se halla indefenso. Pareciera que el sistema yoico estara en condiciones de tolerar slo un quantun de situaciones crticas - las dadas naturalmente por el proceso de parto - pero cuando las agresiones internas, por aumento de la intensidad del estmulo sufrimiento fetal -, y/o externas, sobrepasan ese quantun, el yo se ve obligado a fragmentarse para intentar defenderse de ese ataque masivo. Esta fragmentacin lo lleva a la desorganizacin psquica, siendo necesario un elemento reasegurador que acte como Yo sustituto, proveyendo las necesidades internas - afectos que permitan la reorganizacin posterior. Obviamente, ese Yo es la madre o gura sustituta Esta situacin ya fue tenida en cuenta por Freud, quien dice al respecto su existencia intrauterina parece demasiado corta en relacin al resto de los animales, se halla ms incompleto que stos cuando vienen al mundo. Ello hace que la inuencia del mundo exterior sea ms intensa, es necesaria la diferencia precoz del Yo con respecto al Ello, aumenta la importancia de los peligros del

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mundo exterior, y se incrementa el valor del nico objeto capaz de proteger contra estos peligros y de reemplazar la vida intrauterina. Este factor biolgico crea pues, las primeras situaciones de peligro y la necesidad de ser amado que ya nunca abandonar al hombre . Aunque no lo nombre explcitamente, resulta evidente que se reere al contacto materno como elemento de reaseguro afectivo. Con respecto a la conducta ulterior del individuo, tambin encontramos su relacin con el parto. Desde los albores del psicoanlisis se postul a la situacin traumtica previa como factor etiolgico de las neurosis, rastreando estas experiencias hasta la infancia. No es de extraar que Freud no planteara el origen de las neurosis a partir del nacimiento, tal como lo hiciera Otto Rank, pues no admita la existencia de un psiquismo fetal, aunque sus armaciones situando al prototipo de la angustia como la del nacimiento, pareciera lo contrario As pues, nos inclinamos a ver en el estado de angustia una reproduccin del trauma de nacimiento. Por otro lado, arma la psique es invadida por el afecto de la angustia cuando se siente incapaz de suprimir por medio de la conducta adecuada, un peligro procedente del exterior, y cae en la neurosis de angustia cuando se siente incapaz de hacer cesar la excitacin endgenamente nacida. Se conduce entonces, como si proyectase dicha excitacin la exterior. El afecto y la neurosis a l correspondiente se hallan en ntima relacin, siendo el primero la reaccin a una excitacin exgena y la segunda, la reaccin a la excitacin endgena anloga. El afecto es un estado rpidamente pasajero y la neurosis un estado crnico, pues la excitacin exgena acta como un impulso nico y la endgena, como una fuerza constante. El sistema nervioso reacciona en la neurosis contra una fuente de excitacin interior, del mismo que en el afecto correspondiente contra una excitacin anloga exterior. Quiero destacar que la teora aqu expuesta presenta, en cierto modo, los sntomas de la neurosis de angustia como subrogados de la accin especca omitida sobre la excitacin sexual. -Neurastenia y Neurosis de Angustia. Obras Completas. Tomo I. pg. 191 -. Durante los primeros aos de esta doctrina se arm que el trauma designa un acontecimiento personal en la historia del sujeto, cuya fecha puede establecerse con exactitud, que resulta subjetivamente importante por los efectos penosos que puede desencadenar. La diferencia entre esta concepcin y la que yo propongo radica, por un lado en la fuente originaria de esa excitacin exgena, que para Freud es sexual y la otra con respecto a la consideracin de la fecha de instalacin del trauma, pues para Freud ste consiste en un acontecimiento accidental de connotacin sexual, el cual se vuelve patgeno slo retroactivamente, en la medida que provoca un aujo de excitacin interna. O sea que el trmino traumatismo designa un acontecimiento que sobreviene en un segundo tiempo y no las experiencias infantiles que se hallan en el origen de las jaciones.

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Estoy ms cerca de la idea de Freud de colocar el trauma dentro de una serie complementaria de sucesos, donde interactan la constitucin del sujeto y la historia infantil pero no en la secuencia de las mismas, pues para m el hecho traumtico principal - aunque no nico - se sita en el momento del nacimiento, determinando la orientacin general bsica del individuo en el mundo y los sucesos posteriores modican, s, pero slo en detalle, esa lnea de conducta. Resumiendo entonces, Freud sostiene que el trauma de nacimiento se origina en el aujo intenso de estmulos internos, los cuales, al no poder ser eliminados generan angustia, y menciona a la angustia del nacimiento con el prototipo de esta vivencia. Obviamente con este postulado, el trauma sera universal. A mi entender esto no es as. El trauma no es un hecho obligado ni mucho menos universal. Preero la denominacin de estrs - vocablo no utilizado en la poca de Freud - para designar el estado a que se encuentra sometido el feto intraparto. Este s es universal, inevitable y necesario, pues el estrs es una reaccin que permite tolerar la intensidad de los cambios siolgicos ulteriores y que se resuelve por s mismo en la evolucin natural del parto, sin consecuencias posteriores. Pero por denicin, el trauma deja sus huellas y rige toda la conducta ulterior; creo que este trauma se origina por persistencia del estmulo de origen interno -SFA o de origen externo, por hiperestimulacin sensorial; los estmulos internos proveen la energa que va a ser utilizada en la jacin de esta situacin displacentera, aumentando en grado sumo el nivel tensional inherente al acto en s mismo. Tanto o ms importante es la instalacin de la vivencia de desamparo que se produce al no darse la re-unin con la madre. En mi experiencia, la gura materna acta como objeto ideal, pero no exclusivo, pues en ciertas condiciones puede ser reemplazada por el contacto piel-a-piel con el padre o cualquier persona que brinde calor y proteccin, con respuesta neonatal similar, aunque no idntica. Por todo lo expuesto y si recordamos la hiperactivacion sensorial especica e inespecca que se experimenta en el nacimiento, es factible admitir a ste como factor potencialmente traumtico, pero no traumtico en s mismo. La cualidad traumtica la dar la intensidad y duracin de esos estmulos, que superan la capacidad de defensa, tanto en sus aspectos fsicos como psquicos, as como la ausencia de reparacin posterior. Evidentemente, esta distribucin patolgica de la energa psquica lleva al individuo a un estado de infelicidad, pues no puede utilizar su libido hacia procesos creativos y placenteros, porque debe alimentar permanentemente un mecanismo de defensa ante un mundo que en apariencia, le es hostil. Aunque la causa de su miedo ya no est presente en su actualidad, s lo est en su recuerdo.

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Captulo 18 El vnculo madre-hijo II

Efectos de la separacin Quien haya tenido la oportunidad de trabajar en una maternidad habr podido observar las distintas conductas que tienen las madres para con sus hijos, segn hubiese estado desde el momento del parto en contacto permanente con su hijo o se hayan visto separadas de l por razones de fuerza mayor. Es como si en las primeras actuara un lazo indisoluble con su recin nacido, transcurriendo la lactancia, en general sin problemas. Por lo contrario, aquellas madres que han sufrido una separacin, se muestran inseguras de s mismas. Suelen ser rotuladas por las nieras como cargosas, dado el monto de ansiedad que presentan. No se animan a ir a ver a sus hijos si stos estn en incubadora, y generalmente, es el pediatra quien reclama la presencia de la madre en la nursery. Es que stas son malas madres? Basta ver un poco ms all para darse cuenta de que estn embargadas por la angustia y la culpa; pero . . . son realmente culpables? Falta algo entre la madre y su hijo y ese algo es un fuerte vnculo emocional, pero nadie es culpable de no tener un sentimiento, pues slo se quiere lo que se conoce. A aquellas madres que no han podido conectarse rmemente con su retoo, les ser mucho ms difcil la relacin con su hijo y debern utilizar toda la ternura guardada durante los nueve meses previos, para compensar esa falta de contacto fsico, ntimo, que sucede en el momento del nacimiento. Con el objeto de investigar los efectos de la interrupcin de la relacin de la madre con su hijo - tal como sucede y/o sucedi en las modernas prcticas de atencin del parto - numerosos investigadores realizaron experiencias con el objeto de observar los efectos que produca la separacin del binomio madrehijo. Rosemblatt y Lehrman realizaron estudios en ratas de laboratorio, en las cuales se observ que la separacin de la madre de su cra es debilitante, en particular, si ocurre inmediatamente luego del nacimiento. Cuando esto ocurri inmediatamente y dur cuatro das como mnimo, todos los cachorros a pesar de haber sido amamantados por su propia madre, murieron en un plazo de cinco das, al serle introducidos nuevamente a la madre separada.

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Si la aceptacin dur slo dos das, muri slo la mitad, en el mismo tiempo. En ambos casos, la separacin redujo mucho la respuesta materna a los cachorros de prueba. La separacin afecta mucho ms a la cabra, porque en esta especie el vnculo maternal es ms individual y se forma mucho antes que en la rata. Collias y Klopfer hallaron que las cabras no aceptaban a sus propios cachorros, despus de habrselos retirado ms de una hora luego de nacer, pero bastaban cinco minutos de contacto de la madre con la cra, inmediatamente despus del parto, para que acepten a casi todos, incluso a las tres horas de la separacin. Sin embargo, se detectaron efectos de la separacin sobre las modalidades del amamantamiento, hasta tres meses despus. Otros estudios realizados en monos revelan que, al ocurrir una separacin de cuatro semanas, cuando el monito alcanza seis meses, la mayora de las madres vuelve a aceptar a sus pequeos. En todos los casos, la conducta materna retorna a un nivel apropiado para la asistencia de hijos mucho ms pequeos, exhibiendo mayor vigilancia, pero sin el comportamiento de rechazo que, en condiciones normales, favorece la emancipacin de los hijos entre los seis y ocho meses. Recordemos brevemente el proceso de crianza en el mono. Al nacer se aferra fuertemente a los pelos de la madre, pasando en esta actitud horas y das. Durante semanas e, incluso, meses, se niega a abandonar la abrigada proteccin del cuerpo materno. Ms tarde, cuando se atreve a separarse, vuelve corriendo a ella ante cualquier situacin externa de peligro, donde es aceptado si la situacin es peligrosa, pero ms adelante, si el monito alcanz una edad que la madre considera justa para que pueda valrselas por s mismo, ante una situacin semejante, ella lo rechazar, inclusive pegndole, de tal suerte que el granduln comprende que ha llegado la hora de la independencia. El proceso de crianza tiene dos partes, una dirigida hacia el interior y otra, la segunda, dirigida al exterior. Ambas tienen idntica importancia. Durante la primera, el hijo es amado y protegido por la madre, de quien recibe seguridad. Durante la segunda es incitado a volcarse hacia fuera, a establecer contactos sociales con otros jvenes. La situacin es idntica para un retoo del gnero humano. Si cualquier de estas fases bsicas es manejada mal por los padres, el hijo se encontrar con graves dicultades en su vida futura. Si ha carecido de la primitiva fase de seguridad, pero ha sido convenientemente activo durante la fase de independencia, le resultar bastante fcil establecer contactos sociales, pero ser incapaz de conservarlos o de lograr que sean verdaderamente profundos. Si ha disfrutado de gran seguridad durante la primera fase, pero ha sido excesivamente protegido en la segunda, tropezar con grandes dicultades para establecer sus contactos sociales de adulto y tender a agarrarse desesperadamente de sus vnculos antiguos.

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De estas observaciones se desprende que, al separar al animal joven de su madre, el comportamiento se altera mucho, siendo ms intensos sus efectos cuando ms precoz haya sido la separacin despus del nacimiento. Al parecer, para cada especie existe un perodo de separacin mximo soportable. Si la separacin dura ms de este perodo sensible, los efectos sobre el comportamiento tanto materno como del neonato son a menudo profundos e irreversibles. Levine citado por Kandel se pregunt si la experiencia poda modular la respuesta a largo plazo del sistema hipotlamo-hipso-suprarrenal. Descubri, en roedores, que si se separa a la madre de sus cras en las dos primeras semanas durante solo unos minutos un aumento del apego. Esto condicionaba durante toda la vida ulterior de la cra - la concentracin de los glucocorticoides en respuesta a distintos factores de estrs, como as tambin se observaba una menor respuesta de miedo y de vulnerabilidad. Por el contrario, cuando en el mismo periodo la separacin era de horas se produca la reaccin contraria. Las madres ignoraban a sus cras y, cuando stas eran adultas, mostraban un aumento de los corticoides en respuesta a estrs. Sirva como ejemplo de cmo las primeras experiencias de vida alteran una respuesta biolgica al estrs. Si tenemos en cuenta la riqueza de receptores para los glucocorticoides que se encuentran en el hipocampo, no nos resultar extra que la liberacin prolongada de los mismos cause atroa de las neuronas hipocampicas, reversible si se elimina el estrs o bajan la concentracin de corticoides. Si algunos de estos efectos se prolongan, las consecuencias acompaarn al individuo de por vida, pues la afectacin es permanente, causando alteracin de la memoria. Como corolario de lo que hemos visto en la crisis del nacimiento y de los conceptos expuestos resalta la importancia del tratamiento en la amenaza de parto pretrmino. Si esto ocurre antes de las 32 semanas de gestacin, el tratamiento mdico incluye la administracin a la madre de glucocorticoides de accin prolongada, cuyos efectos se ejercen por un tiempo de dos semanas. La situacin puede agravarse si el parto se produce antes de la maduracin pulmonar fetal, lo que obliga a atenderlo en salas especiales donde es separado de su madre la mayor parte del tiempo. Sera de desear que se estimule a las madres a permanecer al lado de su hijo, incluso que lo toque y acaricie todo el tiempo posible. Muchas de las amnesias que se adjudican al mecanismo de represin pueden encontrar en lo dicho una causa subyacente. Se resalta, entonces, que el estrs afecta no solo a la memoria declarativa del lbulo temporal medial, sino que en las primeras etapas de vida produce una inuencia que se maniesta tambin en la memoria procedimental. Recordemos que sta la nica que se encuentra bien diferenciada en el momento del nacimiento.

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De acuerdo con las experiencias de H. y M.Harlow - 1970 - realizada en monos Rhesus, el aislamiento desde el nacimiento produce conductas de tipo neurtico. El desinters impera en estos animales, que han sufrido separacin. Se los suele ver adoptando actitudes estereotipadas, como andar en crculo permanentemente, con la cabeza entre las manos, bambolendose continuamente. Al entrar un hombre en su jaula en vez de reaccionar con actitud de defensa, como naturalmente lo hara cualquier mono silvestre, toma actitudes de autoagresin. Se pellizcan frecuentemente el pecho, hasta hacerse sangrar. Las experiencias que muestran la importancia de la presencia materna, ya son clsicas. En principio, se logr demostrar que es ms importante la gura materna, ya sea real o sustituta, que la necesidad de alimentarse. Se coloc en una jaula dos muecos de alambre con el objeto de simular madres; en uno de ellos se coloc un bibern a la altura en que se encuentran las mamas y en otro mueco de alambre se revisti el armazn con una felpa y no se coloc bibern. Al ingresar los monitos a esta jaula, se abalanzaron sobre la madre de felpa y no se separaron de ella. Cuando tenan hambre, vencan su miedo y abandonaban el refugio materno para prenderse al bibern de la otra madre pero una vez calmada su hambre volvan presurosos a la madre de felpa. Si se colocan ambos muecos juntos, el monito comienza a tomar el bibern sin desprenderse de la piel protectora de la felpa. Conclusin: para la cra es tanto o ms importante el hambre de amor que el de la leche. La experiencia sigui. Cuando a un monito se lo coloc solo, en una jaula, con una madre de alambre y se introdujo un elemento extrao en la jaula -un juguete que produce ruido- la respuesta del monito consisti en quedarse acurrucado en un rincn, temblando, paralizado de miedo. El segundo paso de la experiencia consisti en repetir el ingreso del juguete, pero esta vez colocando previamente en la jaula la mona de felpa. En esta ocasin, la actitud del pobre monito consisti en escapar, prendindose de la piel de felpa, de la cual no se desprendi mientras estuvo el juguete en la jaula. Dems est decir que cuando se repiti la experiencia pero esta vez colocando a la madre real, la respuesta consisti en correr junto a su madre, para luego volverse y hacer trizas el juguete! Desgraciadamente el gnero humano tambin puede aportar ejemplos sobre efectos nefastos de la separacin. Existen evidencias del siglo pasado sobre la terrible mortandad en nios abandonados por sus madres en orfelinatos. En nuestro propio medio, el Profesor Florencio Escard, al frente de la ctedra de pediatra de la Universidad de Buenos Aires, logr disminuir notablemente el tiempo de permanencia de los nios internados en su sala hospitalismo - con el simple y revolucionario hecho de colocar una silla al lado de la cama de cada nio, para permitir la presencia permanente de la madre. Probablemente pueda inferirse que el origen de la brutalidad reinante en el

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imperio romano pueda adjudicarse al hecho que, para esa poca las mujeres de las clases media y alta no amamantaban a sus hijos y los entregaban a cuidadoras profesionales. Tambin resulta tentador atribuir a la misma conducta de abandono, a que sometan las mujeres francesas a sus hijos, durante los 30 o 40 aos previos a la Revolucin Francesa, el hecho que este cambio social haya sido acompaado de un fuerte tono emocional de rencor y deseo de venganza. El estudio realizado por el profesor Glueck en la Universidad de Harvard, en 1925, puso en evidencia que ms del 80% de los delincuentes recluidos en prisiones haban tenido una mala relacin con su madre o haban carecido de ella y lo que es peor an, estas personas constituan el grupo de aquellos en que fracasaban los tratamientos tendientes a conseguir su reinsercin en la sociedad, hecho que los diferenciaba de quienes haban delinquido por causas ocasionales y cuya infancia no mostraba una carencia de afecto. Otro aspecto del estudio consisti en realizar tests psicolgicos a nios en edad escolar, no habiendo tomado conocimiento de los resultados los padres, maestros o mdicos de los nios. Diez o quince aos ms tarde, rastreando la historia de estos nios se pudo comprobar que aquellos en los cuales se haba pronosticado un futuro difcil o delictivo, haban sido en su mayora, condenados por la justicia de los hombres; lo mismos hombres que pertenecen a una sociedad que haba sembrado en ellos el germen del abandono. Klauss y Kennell han encontrado entre los nios que ingresaban al hospital golpeados por sus madres, una alta frecuencia de un pasado de incubadora, donde haban recibido lo mejor de la tecnologa, pero haban sido privados del contacto y afecto materno. La violencia irracional en estos das... podra atribuirse a la moda de la nursery, por donde han pasado nuestras ltimas generaciones? El cuarto de los ruidos donde se coloca a los recin nacidos y en el cual sus llantos se confunden y no inquietan a nadie... no actuar de matriz de los primeros estadios de la ansiedad de separacin? Sabido es que el afecto es sinaptognico, de manera que, en consecuencia, su falta ocasiona daos en la formacin de sinapsis y en el desarrollo neuronal, pero existen, adems, otros ejemplos, como la falta de crecimiento en nios de orfanato, privados de afecto. El crecimiento se hace sobre la base de la multiplicacin celular. Los procesos de replicacin pasan por fases - interfase, mitosis y citocinesis - Este ciclo marcha siempre en una sola direccin. En los procesos previos a la mitosis, e incluso en los primeros estadios de sta, existen puntos de control, en los cuales el proceso puede frenarse o continuar punto de restriccin Estos puntos claves estn regulados por la presencia de factores esperados para su mejor desarrollo. Si uno de estos factores no es correcto o es deciente, el ciclo puede detenerse. Si

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el entorno no es el esperado, tampoco la respuesta ser la esperada. Cualquier oricultor conoce ms que la medicina de esto. Los efectos de la separacin se extienden a largo plazo y pueden tener derivaciones insospechadas. Volviendo a las experiencias de los Harlow, vemos que las desventuras de sus animales de experimentacin no terminan en la infancia, pues al alcanzar la edad reproductora no pudieron aparearse. Estos animales, en vez de practicar el juego amoroso, se dedican a pelear entre s. No slo se perturba el acto del apareamiento, sino la imagen del objeto sexual. Esta vez es el profesor Sambraus quien ofrece evidencias. Si se separa a un cabrito de su madre y durante los primeros 7 meses de vida postnatal no se le deja ver cabra alguna, al incorporarlo nuevamente al rebao se puede conseguir su integracin, pero no demostrar inters sexual alguno por ninguna hembra de su especie y s lo demuestra cuando ve a un humano, junto al cual fue criado! El trastorno de esta jacin no puede ser corregido, ni siquiera con la aplicacin de electroshock, como se intent hacer en estos animales, vctimas del estudio. Los Harlow siguieron haciendo experiencias con sus monos; ya que stos no eran capaces de aparearse, haba que inseminarlos articialmente para lograr que se reproduzcan. Cuando naci la cra de una mona Rhesus as embarazada, sta no prest ninguna atencin a su hijo, no lo limpi ni amamant y cuando ste reclam alimento y proteccin de su madre, obtuvo de sta como respuesta, golpes y rechazo. Slo da quien ha podido recibir. Aquellas monas que se criaron sin madres, produjeron sobre la vida emocional de sus hijos efectos tan devastadores, que es de esperar que el sacricio de estas monas mrtires no sea en vano, Se pueden agregar an ms evidencias experimentales, citando los estudios realizados por Meier - 1965 - Se realiz operacin cesrea a monos criados en su ambiente natural y en laboratorio; se hizo la extraccin quirrgica y se separ a las madres de sus hijos, durante dos horas. Aunque las madres que tuvieron pariciones normales aceptaron inmediatamente a sus hijos, ninguna madre de laboratorio, sometida a cesrea acept a sus hijos hacia el tercer da de la operacin. Sin embargo de siete monos silvestres, tres aceptaron a sus hijos extrados mediante cesrea, el primer da y las cuatro restantes al segundo da. Sackett y Ruppenthal sugieren una explicacin para el comportamiento diferente en las monas silvestres; su distinta conducta se debera a que fueron capturadas despus de haber sido criadas por sus madres. El comportamiento materno se extingue con mayor facilidad de situaciones de estrs. Para concluir, si bien se ha puesto nfasis en el recin nacido como objeto de la accin preventiva del trauma, los conceptos desarrollados en este captulo permiten extender esta accin preventiva tambin a la mujer adulta, pues si bien ella posee mecanismos de defensa adaptados a las circunstancias, no es menos cierto que en sala de partos suceden hechos que pueden superar estas defensas,

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dejando tambin sus huellas o reactivando situaciones traumticas previas. La frase es posible que el temor al parto sea un leve pero profundo recuerdo de nuestro propio nacimiento que utilic como hiptesis en mi tesis de doctorado, tiene ahora la probabilidad de tener un anclaje biolgico. Si hemos padecido el nacimiento, al pasar por la misma situacin aunque el rol sea distinto el sntoma-recuerdo emerge con fuera y motiva las conductas de temor irracional que cualquier obstetra experimentado ha visto muchas veces en sala de partos. En el prximo captulo presentaremos un modelo biolgico que presta apoyatura a lo dicho.

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Captulo 19 La crisis del nacimiento y su potencial traumtico

Podrs olvidar a aquel con quien has redo, pero nunca a aquel con quien has llorado

Un modelo biolgico Siguiendo la premisa de la multiplicidad de causas y de la accin conjunta de ellas para determinar un rasgo de conducta, habamos esbozado que la gnesis de los trastornos de ansiedad no obedecan a una patologa per se, sino a una alteracin de los mecanismos normales de alarma y que para tratar con cierto margen de xito esas alteraciones se deban conocer los estmulos que pudieran haberse constituido en patgenos, no por serlo en s mismo, sino por presentarse en etapas criticas del desarrollo de la personalidad. A tal efecto, hemos rastreado manifestaciones similares en otros seres vivos, como as tambin en la historia individual, partiendo desde los fenmenos siolgicos y no siolgicos de la crisis de nacimiento, como as tambin los de las primeras etapas del desarrollo, remarcando su importancia, tanto por presencia como por defecto. Se ha analizado precedentemente la posibilidad de percibir emociones por parte del neonato ante los estmulos displacenteros, tanto extero como interoceptivos. Resta analizar ahora los mecanismos bsicos de los efectores emocionales como as tambin la importancia de esas primeras experiencias vitales en la estructuracin del proyecto de existencia, mediante la integracin de esas experiencias vitales a su biografa, y por ltimo la capacidad de evocacin de la misma. Para ello se debe esbozar un modelo neuropsquico que contemple la mayor cantidad posible de las variables ya vistas. Resulta obvio que, dada las caractersticas del tema, no puede ser de otra forma que un modelo hipottico, pero debe recordarse que las hiptesis constituyen la explicacin probable y provisoria de los hechos. No se puede prescindir de ellas para elaborar propuestas con un mnimo de rigor cientco.

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Intentaremos armar el rompecabezas. Durante los primeros momentos del desarrollo ontogentico, especialmente en la primera infancia, la entrada transvalorativa a travs del intelecto hacia el instinto, es intensa, inarticulada e indiferenciada. Decimos entonces, que la esfera valorativa preventiva no posee an diferenciacin, articulacin ni reduccin. Hay en esta fase de la evolucin individual una respuesta bsica de miedo, que consiste en retiradas bruscas, aislamiento, reacciones de exin, etc. frente a los hechos del mundo, reconocidos por los sentidos superiores e intelectuales. Este miedo bsico es una respuesta vital que rpidamente desaparece, no porque la esfera vital sea reducida, sino porque los puentes valorativos comienzan a conducir selectivamente. El factor ms importante para reducir, articular y diferenciar es la vivencia de familiaridad. De acuerdo con las experiencias de H. y M. Harlow ( 1970), realizada con primates no humanos, el aislamiento desde el nacimiento da origen a un miedo o terror casi constante cuando los animales son incorporados nuevamente a la colonia. Este terror parece depender de la falta de familiaridad ante el medio completamente nuevo. Los animales con el terror producido por el aislamiento adoptan actitudes de exin general en busca de proteccin, tal como se observa en humanos sometidos a circunstancias casi absolutamente nuevas o no familiares. Es incuestionable que las situaciones no familiares hacer surgir el miedo bsico, aquello que denominamos no familiar es sobre todo, lo altamente improbable en un determinado contexto, esto es, lo que se presupone que no debe aparecer. El quedarse congelado es la forma conductal mas tpica de la ausencia de familiaridadHe citado textualmente a Goldar. J.C en Cerebro Lmbico y Psiquiatra Pg.12-13 -.pues resumen elmente lo que sucede en el recin nacido. Resumiendo, muy esquemticamente, la conducta es la resultante de la accin del medio estmulo - sobre la capacidad del individuo de responder a l irritabilidad - Los sucesos que acaecen en la vida de la persona y que poseen resonancia vital quedan grabados como registro al cual se recurrir para elaborar los sucesivos proyectos de existencia. Debe recordarse que lo que queda grabado no es la vivencia, sino la modicacin cerebral que sustent esa vivencia. El fundamento biolgico de la conducta es el SNC, y en la medida que ste va madurando pierde capacidad de diferenciarse y, si bien esta capacidad no se pierde hasta la muerte, los modos conductales se establecen precozmente. Supongamos todo un desarrollo ontogentico de un individuo. En los primeros momentos de su existencia prenatal su grado de indiferenciacin o multipotencialidad es mximo; como resultado del proceso embriolgico tenemos al nal del proceso de gestacin un marcado contraste en el grado de maduracin del SNC. Slo se encuentra en condiciones de optimo funcionamiento el sistema

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lmbico, con una disociacin del sistema sensorio-motor, pues si bien todos los sentidos especcos e inespeccos y la va del dolor se encuentran funcionalmente aptos, no pueden integrar sus respuestas con el sistema motor piramidal, siendo la va motora normal para el feto el sistema del cuerpo estriado -ncleo caudado y putamen De esta manera, el feto inicia su vida post natal con un ncleo instintivo afectivo maduro y completo, con un sistema valorativo en los albores de su diferenciacin y un sistema neocortical externo absolutamente inmaduro, pues slo estn mielinizadas las cortezas sensoriales y motoras primarias, por lo tanto los estmulos slo tienen un sustrato sobre el cual actuar: el sistema lmbico. Ahora bien, sabemos tambin que un mismo estmulo puede tener diferentes respuestas segn el momento ontogentico del individuo sobre el cual actan. Cuanto ms precoz es el estmulo, mas importancia tiene. Existen estmulos que, por su naturaleza, promueven reacciones vitalmente signicativas, quedando de esta manera, incorporados a la biografa del individuo y, si por otra parte, se acepta que el nacimiento constituye un acontecimiento en la vida, se aceptar tambin que este hecho puede tener importancia fundamental, por la precocidad del mismo y la intensidad con la que acta. Ya Freud haba puesto su atencin sobre este suceso llamando precisamente a la angustia del nacimiento angustia primaria, congurndola como el prototipo de la angustia. Retomando entonces, la memoria biogrca comienza mucho antes que la memoria intelectual, entendindose por memoria biogrca el registro de los momentos vitalmente signicativos. El conocimiento emocional del mundo, se diferencia del conocimiento intelectual. Ambos conocimientos pertenecen a distintas esferas de la personalidad, con distinto sustrato orgnico, quedando su registro grabado en diferentes sectores cerebrales; el neocortex lateral para la memoria intelectual y el sistema hipocampo mamilar para la memoria biogrca. No hay memoria sino memorias. No obstante, debe recordarse que la memoria carece de un centro de la memoria. Slo es el resultado del procesado de la informacin. A esta altura del anlisis de la situacin traumtica, debo admitir que he realizado la omisin del anlisis exhaustivo del modelo biolgico que la sustenta por considerarlo fuera del objetivo de este ensayo. Por otra parte, el tema fue desarrollado in extenso en (38) (39) No obstante, pasar revista a los puntos ms importantes de ese modelo. Para intentar explicar las bases neuropsquicas de la hiptesis expuesta en este trabajo, es necesario recurrir al modelo biolgico que intenta explicar las psicosis esquizofrnicas aun a sabiendas que esta patologa es propia del humano, en cambio el tema que nos ocupa pertenece a sistemas profundamente arraigados en la logenia - debido a que nos permite examinar exhaustivamente la interioridad del funcionamiento de la estructura neuropsquica. Asimismo, se debe tener siempre presente que estas conclusiones

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son extrapoladas al neonato, con relacin a la inmadurez relativa de estos mecanismos, con todo lo que ello implica. Muchos de los sntomas de la esquizofrenia son dependientes de mecanismos cerebrales normales, activados o desreprimidos, y slo esta desrepresin es lo patolgico. Parte de estos estados agudos, caracterizados por intensa angustia o crisis vegetativas, tambin son expresin de un aumento mrbido de peligro, pero sin signicaciones delirantes - produccin lgica - Se tratara de anormales activaciones de los mecanismos viscero-emocionales del hipotlamo sin participacin de la neocorteza lateral. De esta manera, podemos establecer dos estratos: uno superior, lgico, intelectual, responsable de las manifestaciones delirantes y otro inferior responsable de las manifestaciones visceroemocionales. Es este ltimo estrato el que participara en la estructuracin de la situacin traumtica del nacimiento, de manera que sera un trastorno en los primitivos sistemas profundos dopaminrgicamente inervados. Estos sistemas estn maduros en el momento el nacimiento. En el post-nacimiento inmediato se produce un ingreso masivo de estmulos provenientes de los sentidos superiores que ingresan directamente a la esfera vital, sin pasar por la modulacin del sistema temporal - reas 20,21 y 28 - pues estas reas se encuentran an inmaduras en el feto de trmino, de manera que estos estmulos resultan altamente conmocionantes, dando respuestas de miedo y angustia. Se ha sealado que la amgdala y sus sistemas vinculados, integran un mecanismo para la conmocin del individuo. Las respuestas de defensa elaboradas por el sistema tmporo-amigdalino, especialmente sta ltima, dependen nalmente para su elaboracin de los centros lmbicos basales. Estos centros basales elaboran los aspectos instintivotmicos, pero nada tienen que ver con las elaboraciones o signicaciones lgicas. Sabemos la diferencia que existe entre peligro como valor y peligro como concepto. El sistema temporal controla ambos aspectos, es decir, los centros visceroemocionales y los centros superiores neocorticales. En la situacin del nacimiento estara implicado fundamentalmente el aspecto emocional, por lo que corresponde analizar su mecanismo ntimo. Los centros lmbicos basales son controlados por la amgdala, cuyas eferencias no slo controlan los centros prepticos hipotalmicos, sino tambin el cuerpo estriado lmbico y las proyecciones frontolmbicas. Los ncleos de la amgdala controlan las respuestas del rea preptica hipotalmica. Si la informacin que llega del sistema temporal a la amgdala es familiar, sta acta sobre el cuerpo estrado lmbico, el cual inhibe las respuestas emocionales del rea preptica; si sto no sucede y la informacin es percibida con no familiar no se produce la mencionada activacin del cuerpo estriado lmbico y se produce solamente la activacin de los efectores viscero-emocionales

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preptico-hipotalmicos, dando lugar a reacciones aversivo-defensivas. Dada la inmadurez del sistema temporal resulta evidente que lo que percibe el neonato puede catalogarse como no familiar, lo cual nos da la explicacin de las respuestas emocionales de desagrado que experimenta el neonato ante los estmulos provenientes del mundo exterior- llanto, rictus, temblores, y todos los rasgos que hemos visto en el captulo sobre la crisis del nacimiento y su relacin con los estmulos exteroceptivos. Para el ingreso de la informacin visceroceptiva del mundo interior - se propone el siguiente mecanismo. La informacin proveniente de la interioridad orgnica es proyectada hacia el tubrculo mamilar, pero tambin, al mismo tiempo, se proyecta hacia la amgdala. Por otra parte, tambin ingresa informacin a la esfera vital directamente procedente de los territorios relacionados con el dolor bsico o desagrado primordial va tlamo el cual emite proyecciones hacia el cuerpo estriado lmbico, siendo su efector visceroemocional la misma zona preptica hipotalmica ya descripta para la informacin procedente del mundo exterior. Obviamente, este cmulo de situaciones displacenteras, enteramente nuevas, genera angustia y miedo en el neonato, y ste intenta aliviar la tensin a travs de la descarga motora -reejo de MORO - Esta respuesta motora, as como tambin la descarga emocional acompaante, es producto de una hiperactividad dopaminrgica recordemos la importancia de la dopamina en la jacin de la memoria a largo plazo Esta hiperactividad sobre el sistema muscular vinculado a lo emocional -cuerpo estriado extrapiramidal - y sobre el sistema lmbico permite la liberacin de los efectores, expresndose la descarga motora como movimientos que recuerdan a los coreoatetsicos, como as tambin la expresin facial displacentera, hasta prorrumpir en llanto. Como se observa, se repite el esquema de control que analizamos en el sistema amigdalino sobre los centros lmbicos basales. A mayor estimulacin tanto intero como exteroceptiva, mayor actividad dopaminrgica y mayor actividad motora extrapiramidal. Cualquiera que haya visto como tiembla y llora un neonato cuando se lo suelta repentinamente o se le hace or un ruido muy fuerte, para asustarlo, no se olvidar jams de lo que puede estar sintiendo ese ser humano. Asimismo, al observar detenidamente el reejo de MORO se aprecia una fase de corta duracin que remeda una verdadera actitud catatnica; el neonato se queda congelado de miedo antes de emitir el llanto y realizar el movimiento de abrazo. Tngase presente adems, la riqueza de terminales dopaminrgicos en los msculos faciales. Hemos analizado un modelo que explica los mecanismos que permiten la conmocin emocional en el recin nacido. Veamos ahora la posibilidad de que esa conmocin quede incorpora a la biografa de ese recin nacido. Recordemos que el individuo elabora su proyecto de existencia en funcin de sus intereses

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vitales y depende de la experiencia previa. Dada la peculiar madurez del neonato de trmino en el cual se encuentran funcionalmente aptas las reas primordiales de Flechsig y con una esfera vital completamente madura - pues de otro modo no podra tolerar la crisis siolgica del nacimiento - una esfera valorativa en vas de maduracin y una esfera intelectual, totalmente inmadura, es obvio que slo puede tener un conocimiento emocional del mundo; experiencias difusas, puramente instintivo tmicas. Esas primeras experiencias vitales son siempre displacenteras, cuyo origen encuentran en la interioridad orgnica debido a los cambios bruscos y dramticos adaptatorios de sus aparatos cardiovascular y respiratorio, promovidos por la hipoxia, a los cuales se le agrega la crisis trmica. Esta situacin fue denida por Freud como el prototipo del estado de angustia, que l presuma que era de naturaleza txica, al interrumpirse la respiracin interna. Ya fue analizado precedentemente esta situacin crtica, concluyndose que es siolgica y normal en todo recin nacido, independientemente de su va de parto, y que es perfectamente superable sin secuelas, por lo que no cabra la denominacin de trauma; es preferible, entonces, denominar a esta situacin como estresante, pero es posible armar que es superable en tanto y en cuanto se eliminen lo mas precozmente posible los factores causales - hiperestimulacin visceroceptiva -SFA y/o sensorial exteroceptiva, como as tambin se permitan actuar a los mecanismos reparadores naturales, que en el caso que nos ocupa, consiste en el contacto temprano madre-hijo. Ms an, basado en las experiencias sobre tiempo de latencia y mecanismo de jacin en la memoria, donde el tiempo juega un rol de tremenda importancia, se estima que esta accin reparadora debe darse dentro de los primeros 12 hs de vida postnatal, pasado el cual la persistencia de los estmulos produce modicaciones fsicas en la membrana neuronal, congurndose as el engrama y al quedar incorporado a la biografa, se constituye en accin traumtica cuya implicancia psquica fue analizada en el apartado de crisis de nacimiento. El trauma se congura, entonces, por la persistencia en el tiempo de la accin displacentera, tanto de los estmulos internos como de los estmulos de origen externo, segn se ver seguidamente. Para que ello suceda, debe ser posible grabar en la memoria a largo plazo estas situaciones altamente conmocionantes. La persistencia es la caracterstica mayormente atribuida a la memoria de largo plazo. Est generalmente aceptado que experiencias motivadoras, las cuales disparan estados dopamino-dependientes transitorios, tiendan a ser recordadas. El hipocampo, que involucra la formacin de la memoria contextual, recibe proyecciones dopaminrgicas desde el rea tegmental ventral. Recientemente se ha reportado que la dopamina regula la expresin del factor neurotrpico derivado del cerebro. Y tambin, recientemente, se demostr que, para persistir, el miedo en la memoria a largo plazo - MLP - requiere que el factor neurotrpico se exprese en el hipocampo 12 horas posteriores al estimulo. (53)

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As, la persistencia en la memoria a largo plazo depende de la activacin de las conexiones entre el rea tegmental ventral y el campo hipocampo-dopaminrgico, pudiendo modularse especcamente a los puntos de tiempo de post-aprendizaje denidos. Hasta ahora, postulamos el como pudo haberse grabado en la memoria, pero queda an por desarrollar un esquema que explique el porque no pueden ser evocados en la conciencia estos sucesos. Es probable que la lectura de los conceptos siguientes traiga a la memoria del lector lo planteado por Freud en su Proyecto... Ya vimos que la memoria tiene como fundamento biolgico una modicacin neuronal, que es la base del aprendizaje. Estas neuronas ocultas en la interioridad de la anatoma cerebral, contemplan el mundo en forma indirecta; recibiendo la informacin a travs de mediadores: los neurotransmisores. La liberacin excesiva y persistente de dopamina que se produce ante los estmulos sensoriales tanto intero como exteroceptivos - el ncleo central de la amgdala tiene terminales dopaminrgicos, como as tambin los centros estriado-lmbicos y fronto-lmbicos - producen una modicacin persistente de la sinaptognesis, provocando una transformacin de la membrana neuronal, probablemente aumentando el nmero de receptores a la dopamina o disminuyendo su sensibilidad a este neurotransmisor, de manera similar a los datos provenientes de estudios postmortem de cerebros de esquizofrnicos, donde se demuestra un aumento de la sensibilidad de los receptores dopamnicos en el cuerpo estriado. Si bien no quisiera pecar por reduccionista, debo remarcar la importancia de la dopamina en el sistema defensivo referente a la conservacin del s mismo. Tengamos presente la excesiva estimulacin dopaminrgica ya vista, la cual producira una modicacin permanente de las membranas neuronales de este sistema defensivo. De esta manera se produce una disminucin del umbral de excitabilidad de reaccin al peligro. Las seales neutras o poco amenazantes del mundo exterior, adquieren un valor patolgico desajustado al contexto. Esta reaccin diferente, no sera nada ms que el producto de una sensibilizacin de las vas dopaminrgicas; aqu, el alergeno esta dado por la intensa estimulacin sensorial con ingreso directo a la esfera vital, por inmadurez del sistema que permite la entrada y otorga un valor a los estmulos provenientes del mundo exterior. Al considerar la posibilidad de que la situacin altamente displacentera que se produce ante la hiperestimulacin sensorial quede incorporada a la biografa, se debe recurrir al modelo hipocampo-mamilar, pues se sabe que este sistema es el responsable de la memoria biogrca, es decir, aquella de los acontecimientos vitalmente signicativos. Siguiendo este esquema, el componente intelectual ingresa al sistema mediante la corteza entorrinal y el sentir emocional por el tubrculo mamilar. El hecho de la imposibilidad de recordar estos momentos de

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la biografa es debido a la inmadurez de las reas 19, 22 y 7, que permiten el reconocimiento conguracional - vivencia de familiaridad pura - El recuerdo emerge difuso, pues en la simultaneidad del registro, los componentes intelectuales y emocionales no han sido jados con la misma intensidad de manera que el sentir emocional pareciera desprovisto de sentido. Aparece como un estado de alarma sin motivo aparente. A esta altura del anlisis, recuerdo al lector que lo que puede ser evocado en la conciencia es la memoria explcita declarativa cuyo asiento se considera en la regin hipocampica, que madura mas tardamente que la memoria implcita inconsciente - al cual pertenece el sistema defensivo amigdalino, de manera tal que estos acontecimientos traumticos slo emergern bajo la forma de sntomas, ajenos a la conciencia del individuo. Por ltimo, pero no menos importante, es una mencin sobre cmo se integran estas situaciones a la biografa. Puede decirse que, en el moverse del individuo en el mundo, su corteza prefrontal busca datos constantemente en su esfera vital, compara y elabora respuestas en funcin de su historia emocional previa. La conexin prefrontal hacia la corteza cingular anterior y de sta hacia la amgdala, provee de un sistema de control de esta activacin lmbico prefrontal; obviamente, este sistema de control es probable que no funcione en el neonato, pero ello no impide la activacin del componente emocional. Lo expuesto precedentemente acenta aun ms la importancia de la percepcin de situaciones de alarma, pues, como vemos, la corteza prefrontal acta como modulador de la expresin de los mecanismos de alarma. Si, como sabemos, esta corteza se encuentra inmadura en el nacimiento, ser imposible controlar y modular esas percepciones, tal como sucede en los otros animales, en los cuales la corteza prefrontal no adquiere el desarrollo suciente para combatir el miedo. Como vimos, en este tema, tenemos ms puntos en comn que divergencias.

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Captulo 20 El sntoma - recuerdo

Llegamos al nal de nuestro camino. En la introduccin a esta obra propuse analizar una hiptesis de trabajo que permita relacionar eslabones aislados del cortejo sintomtico de los trastornos de ansiedad, como as tambin de las aproximaciones tericas en cuanto a su etiopatogenia. En cuanto a esto ltimo, se resalt la posibilidad de que la crisis del nacimiento tenga un papel preponderante en la gnesis de los trastornos de ansiedad - especcamente, en el trastorno de angustia y las crisis de angustia y como precursor agravente en el TEPT en funcin de la hiperestimulacin de los mecanismos de alarma que suceden durante esta crisis. Se propuso que esta situacin alarmgena - si no es superada en tiempo y forma - puede generar recuerdos traumticos que no aoran a la conciencia, debido a la inmadurez relativa de sistema nervioso central. Tambin se dijo que estos recuerdos emergeran bajo la forma de sntomas. Se remarc especialmente que las crisis de angustia no se presentan exclusivamente en el trastorno de angustia, sino que aparecen tambin en otros trastornos de ansiedad TOC, fobia especca, fobia social y trastorno por stress posttraumtico por tanto la intencin propuesta fue analizar este factor comn. Hemos visto las hiptesis ms aceptadas sobre este tema. 1.- Biolgicas. 2.- Psicodinmicas 3.- Teora del aprendizaje Tambin propusimos plantear que, en lugar de tomar a estas concepciones etiolgicas como divergentes, sean vistas, por lo contrario, como convergentes. La tarea era, en consecuencia, postular una explicacin probable y provisoria que permita articular las distintas vertientes del pensamiento cientco. Asimismo, esboc la hiptesis de que estos trastornos no constituyan un entidad per se sino que fuesen consecuencia de una manifestacin anormal de esos sistemas de alarma defensivos miedo - ocasionados por experiencias lo y ontogenticas, que se maniestan como sntomas debido a la reactivacin de situaciones estresantes ulteriores desencadenantes. En la bsqueda de estmulos que puedan poseer la cualidad de generar situaciones traumticas he propuesto a la crisis de nacimiento como una de ellas, si bien, no la nica, quizs s la ms importante, por la precocidad de su aparicin y la intensidad de la misma.

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Es probable que llame la atencin del lector el presentar estas ideas como probables o posibles. Esto no resta posibilidad de veracidad. Implica, simplemente, la dicultad de las ciencias experimentales es demostrar - mediante la repeticin de la experiencia - que los hechos en realidad ocurran as. No slo por razones metodolgicas, sino por elementales razones ticas, no es posible recrear la situacin original. Pero este hecho tampoco es posible en los intentos de explicar la gnesis del universo, o de la vida, por citar los ejemplos ms conocidos, sin embargo, slo es posible enunciar de esta manera pudo haberse dado tal hecho. A pesar de esas limitaciones, la ciencia tambin avanza. Hecha esta digresin continuemos con nuestro tema. Del anlisis de esta crisis se presentan como entidades paradigmticas los Trastornos de Angustia y el TEPT. Haba esbozado que ambos tenan un escenario compartido, pero sus dramas transcurren en distintos actos. Intentaremos hacer una sntesis, lo ms ajustada posible. En virtud de que el diagnstico de trastorno de angustia requiere la participacin de las Crisis de Angustia - las crisis de pnico - hacia ellas fue enfocado nuestro objetivo - soy de la opinin de que las Crisis de Angustia como entidad, se conguran en Trastorno de Angustia cuando la repeticin de estas crisis produce una modicacin en la conducta de la persona - Veamos, en principio, el Trastorno de Angustia, para luego examinar el TEPT. El Trastorno de Angustia Precedentemente captulo 3 - hemos sealado las teoras sobre su etiologa. Veamos con un poco de detalle algunas de ellas. En esta tarea nos abocaremos a intentar establecer una relacin entre estas posturas tericas y lo visto al analizar la crisis del nacimiento. 1.- Biolgicas. Teora de las catecolaminas. Se basa en la liberacin de catecolaminas aumentada, por descarga masiva de sistema beta-adrenrgico. Se ha citado frecuentemente, en las reacciones de ansiedad, un aumento de las catecolaminas en orina, especialmente, de adrenalina. En consecuencia, se postul que las crisis de angustia eran manifestaciones de una descarga masiva del SNA adrenrgico. Esta armacin se basaba en que los pacientes con crisis de pnico eran ms sensibles a la administracin de isoproterenol un beta adrenrgico - que los sujetos normales.

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El estudio de variables ha sugerido desechar la idea que la ansiedad no es ms que la manifestacin de una desregulacin del SNA adrenrgico. Pienso de manera similar, en cuanto a no reconocer su origen en la desregulacin de novo, pero no en que no estn relacionadas. La relacin temporal es distinta. La hiperactivacion adrenrgica NO es causa, sino consecuencia. Los efectos panicocognicos del isoproterenol pueden ser debidos a una puesta en marcha del sistema de alarma, desencadenando todo un cortejo sintomtico, como veremos ms adelante. Por otra parte, el isoproterenol no atraviesa la barrera hematoencefalica Teora de la hiperactividad del locus coeruleus, especialmente en las crisis de pnico. Su fundamento es que la ansiedad involucra una reaccin autonmica excesiva, con aumento del tono simptico y aumento de la excrecin de metabolitos de la noradrenalina. Se encontr que las situaciones que provocan miedo y ansiedad en los animales de laboratorio se asocian a un aumento de la descarga del locus y del recambio noradrenergico en el SNC. Asimismo, la estimulacin con yohimbina a pacientes con trastornos de pnico, gener un aumento de los metabolitos de la noradrenalina MHPG - con relacin a sujetos normales. Los sujetos con trastorno de angustia presentan una respuesta cardiovascular ms elevada. Estos estudios son sugerentes de la participacin del sistema noradrenergico. Ya vimos en los captulos sobre la crisis del nacimiento la intensa repercusin neurohormonal - ocasionada por el estrs - por la que atraviesa el neonato. Teora metablica panicognica del lactato.

Parte de un hecho experimental. Es posible - en sujetos predispuestos provocar crisis de angustia. La infusin de ac. Lctico puede provocar crisis de pnico, en sujetos predispuestos. En pacientes que tienen antecedentes de haber padecido previamente crisis de angustia espontneas, al administrarles lactato de sodio se desencadenan crisis similares a las espontneas, y son bloqueadas por las mismas sustancias que bloquean a las crisis espontaneas. No se ha encontrado una explicacin satisfactoria a esa situacin. Creo ver en esta teora uno de los pilares biolgicos de mi propuesta en este ensayo, tema que retomaremos ms adelante. Teora de la hipersensibilidad de los receptores del tronco enceflico al dixido de carbono falsa alarma por asxia -

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Esta teora est relacionada con la anterior. Al administrar lactato, ste se metaboliza a bicarbonato, el que, a su vez, se transforma en CO2. Este CO2 difunde a travs de la barrea hematoencefalica y produce una hipercapnia, que estimula a los quimiorreceptores del tronco cerebral, dando lugar a las crisis de angustia y a hiperventilacin. De esto surgi la teora de la falsa alarma por asxia, segn la cual los pacientes son hipersensibles al CO2 debido a una extrema sensibilidad del tronco cerebral. Con respecto a esta teora estrechamente relacionada con la anterior puedo entrever aqu la mano del ciclo de Krebs, que vimos en el captulo de sobre sufrimiento feto-neonatal y retomaremos ms adelante. Es menester destacar que esta falsa alarma no es falsa, por lo menos, en el recuerdo. Tampoco se maniesta con el lactato en el trastorno de ansiedad generalizada, lo cual permite suponer un mecanismo etiopatogenico distinto. Teora gentica

Comprende los intentos de relacionar un gen en grupos familiares afectados. Los estudios realizados parecen evidenciar una mayor tasa de concordancia para el trastorno de angustia entre los familiares del grupo de parentesco en relacin a un grupo control. Los realizados con gemelos marcan un predominio de los monocigoticos con respecto a los dicigticos. Las crisis suelen ser cinco veces ms frecuentes entre los monocigoticos, concordancia que no se encontr al estudiar a pacientes con ansiedad generalizada. Tambin se debe remarcar este hecho, como hice al analizar la teora anterior. Me veo en la necesidad de realizar otro comentario. Si bien es cierto que la susceptibilidad a estos estmulos es individual, la teora gentica muestra mayor concordancia de las crisis de pnico entre familiares cercanos. Ms all de la historia gentica esa susceptibilidad se maniesta con mayor probabilidad ante estmulos especcos. No es de extraar que, en gemelos monocigoticos, la concordancia sea mayor que en los dicigticos. En los primeros, adems de compartir un genoma comn, tambin comparten el mismo entorno intrauterino, pues al compartir la misma placenta, el dcit de oxigeno tiene mayor probabilidad de desencadenar el cortejo sintomtico que avalan las teoras biolgicas. Teora Neuroetolgica.

Ansiedad de separacin Desde la dcada del 60 se propuso una explicacin etiolgica, segn la cual la agorafobia y las crisis de angustia eran una consecuencia de una alteracin del sustrato biolgico relacionado con la ansiedad de separacin. La idea es que el

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vnculo madre-hijo no es determinado por pautas culturales, sino por mecanismos biolgicos. Otros estudios demostraron que la ansiedad de separacin era un tema ms real entre los sueos y recuerdos de los pacientes con trastorno de angustia que en los controles. Por otra parte, los psicoanalistas contemporneos han resaltado el papel del componente biolgico en la gnesis de los trastornos de ansiedad, en pacientes que han desarrollado una estructura ansiosa de personalidad, secundaria a una alteracin biolgica importante, de forma que, aunque se pueda hallar desencadenantes psicolgicos de la ansiedad, en estos pacientes el umbral es lo sucientemente bajo como para que no sea til considerar el hecho psicolgico como etiolgico signicativo (16) pg. 369. Obvio es remarcar que esas armaciones son congruentes con lo analizado y propuesto en el captulo 18 efectos de la separacin - al cual remito para su cotejo. 2.-Teora del aprendizaje Basado en los modelos con animales, mediante provocacin de reejos condicionados, se puede postular que las crisis de angustia son respuestas condicionadas a situaciones temidas. Si un primer hecho estresante se acompaa de respuesta neuroautonmica excesiva, cualquier respuesta que provoque la misma repercusin neurovegetativa producir una respuesta de ansiedad similar a la primitiva, aunque los hechos no estn relacionados entre s. Recordar lo resaltado en el captulo 3, sobre trastornos de ansiedad. La ansiedad es causada por frustracin o estrs continuo o intenso. Se transforma en una repuesta condicionada a otras situaciones frustrantes o estresantes menos intensas; puede ser aprendida por identicacin. La ansiedad se asocia con un estimulo atemorizante. El traslado a otro estmulo por condicionamiento produce fobia hacia un objeto nuevo distinto. Los trastornos de ansiedad involucran patrones de pensamiento cognitivos incorrectos o distorsionados En relacin a nuestra propuesta, puedo decir que, como el recin nacido tambin posee un sistema cognitivo, aunque limitado a lo emocional- conocimiento ptico del mundo este aprendizaje es distorsionado, tal como propone esta teora. 3.- Teoras Psicodinmicas.Segn Freud, los impulsos inconscientes amenazan con irrumpir en la conciencia y provocan ansiedad. La ansiedad deriva del temor a la prdida de un objeto amado. En la Ansiedad de Separacin se produce un aumento, por va psicolgica, de la vulnerabilidad a la separacin. Estos conceptos se imbrican con lo expuesto en el captulo 18 efectos de la separacin - al cual remito al lector.

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Hemos pasado revista someramente a las distintas concepciones etiolgicas sobre los trastornos de angustia. Tengo la impresin que existen ms factores para considerarlas convergentes que para lo contrario. Creo poder armar que estas presuntas divergencias, no son nada ms que distintos puntos de vista, que toman aspectos parciales, pero que se complementan en una visin holstica de la nosologa. Puede armarse, entonces, que la presunta antinomia biologia/ psicologa es slo eso - presunta - pero no adecuada a una visin ms acorde a la realidad de los hechos, como hemos propuesto en el captulo 1. El recuerdo - sntoma Ya vimos una probable etiologa del trastorno de angustia. Consideremos ahora una - tambin probable - patogenia. Le pido al lector que vuelva sobre sus pginas y tenga presente lo analizado en los captulos referentes al acto de nacer. Pasar revista a los hechos ms llamativos del sufrimiento fetal agudo. En l hemos encontrado que la hipoxia desencadena una serie de procesos concatenados, tales como, al no funcionar a pleno la cadena respiratoria por falta de oxgeno, el metabolismo de la glucosa, como fuente energtica, se desva hacia la anaerobiosis, cuyo producto nal es un aumento del acido lctico y de CO2, los cuales, al no ser metabolizados en el ciclo de Krebs, se acumulan en sangre, estimulando los receptores del tronco enceflico sensacin de asxia - y, a consecuencia de ello, se produce una reactividad autonmica excesiva, con aumento del tono simptico, por hiperactivacion de locus coeruleus, que lleva a la liberacin de catecolaminas aumentadas, especialmente de noradrenalina, lo que se reeja en el aumento de la excrecin de sus metabolitos. Como vemos, este esquema siopatolgica del SFA encuentra su correlato en las teoras biolgicas. A este cortejo sintomtico, que responde a la activacin de un sistema de alarma, puede agregarse la presencia de un prolapso de la vlvula mitral recordemos que esta anomala se observa en la mitad de los pacientes con pnico - Este hecho no forma parte del sndrome del SFA, sino es un factor concausal, no obligatorio, y que podra obedecer a la prctica de proceder a la ligadura del cordn umbilical antes de que ste cese en sus latidos, lo que ocasiona aumento de la resistencia perifrica, que transmite la presin de la columna sangunea en forma retrograda, obligando a la protrusin hacia la aurcula de la vlvula mitral. Si analizamos la patogenia del SFA notamos una marcada concordancia con las teoras biolgicas de las crisis de angustia pnico - De esta manera, se explicar lo arraigado y la predominancia de la sintomatologa fsica sobre la psquica.

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Cualquiera que haya estado en una sala de partos y haya podido observar detenidamente la conducta de un recin nacido normal, seguramente podr ver la analoga de los signos, no de los sntomas, obviamente, pues el neonato no puede decirnos lo que siente sntoma - porque no posee lenguaje verbal palabra pero s lo dice con el emocional - llanto intenso - Esta situacin es similar a la que encuentra el neonatlogo que, ante la presencia de tiraje, sabe que al recin nacido le est pasando algo malo y serio en el aparato respiratorio, valindose nada mas de un signo, no de un sntoma, Si no se ha podido tener la experiencia de sala de partos, debemos contentarnos con volver a ver las imgenes de captulo 16. El llanto en el recin nacido SIEMPRE es una expresin de displacer. El considerarlo signo de bienestar es una falacia que acompa a los obstetras y pediatras durante un tiempo demasiado prolongado; se debe a que, quienes han asistido partos, no se han puesto en su lugar. Freud s lo hizo. Creemos saber qu temprana impresin. . . . . . . corresponde a nuestra angustia En los captulos 13 y 17 hemos analizado el tema, analizando en profundidad las citas respectivas. En este captulo solo enunciar el principio y el n de las mismas, con el objeto de evitar repeticiones. El sntoma-recuerdo Queda por ver de qu forma emergen esos estmulos recuerdos - bajo que cortejo sintomtico y qu relacin causa efecto podemos entrever. Recordemos los signos y sntomas de las crisis de angustia Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca. Sudoracin. Temblores o sacudidas. Sensacin de ahogo o falta de aliento. Sensacin de atragantarse. Opresin o malestar torcico. Nauseas o molestias abdominales. Inestabilidad, mareo o desmayo. Desrealizacin o despersonalizacin. Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesia sensacin de entumecimiento u hormigueo Escalofros o sofocaciones.

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Un anlisis valorativo de estos sntomas nos permitir jerarquizarlos. El primun movens parece situarse en el sistema lmbico, especialmente en los mecanismos hipocampo-amigdalinos y locus coeruleus activados por un estmulo estresor, mediatizado a traves del eje hipotlamo-hipso-suprarrenal. Debe recordarse que a este trpode funcional se lo conoce como centro de trauma cerebral. La estimulacin del campo efector hipotalmico adrenrgico simpaticotnico promueve la activacin de los sntomas cardinales: los cardiocirculatorios. Lo cardiocirculatorio se transforma as, en el centro de la constelacin sintomtica. El sntoma capital es la arritmia cardaca, que se traduce bajo la forma de palpitaciones, como as tambin la elevacin de la tensin arterial, todo ello consecuencia de la descarga de catecolaminas. Esta descarga produce, a nivel visceral, los sntomas de sensacin de ahogo y falta de aire - disnea - por vasoconstriccin arterial pulmonar - en el animal de experimentacin esta disnea desaparece al seccionarse el nervio vago Si la estimulacin simpaticotnica es muy intensa, el organismo buscar la compensacin a travs de un incremento de la actividad parasimpaticotnica, cuya consecuencia es el aumento del peristaltismo intestinal, con estado nauseoso y molestias abdominales. La expresin somtica de la descarga adrenrgica se traduce en un aumento de la transpiracin, especialmente de palmas de manos. Esta desregulacin trmica se maniesta como escalofros o sofocaciones; los temblores, parestesias y sensacin de hormigueo pertenecen al mismo cortejo sintomtico. La sensacin de opresin precordial y la de atragantarse probablemente sea un efecto de la estimulacin vagal. Es consecuencia inevitable, entonces, que el sujeto manieste sntomas cognoscitivos de alarma, como miedo a perder el control, a morir o a volverse loco. Este es el momento donde irrumpe el pnico. Visto de esta manera, el pnico es una consecuencia de la tremenda activacin vital, no su causa. Como vemos, estos signos y sntomas no se diferencian de los que hemos observado en una sala de partos. Si bien falta en el adulto el llanto del RN, no parece que le falten ganas de llorar al que tiene pnico! Es obvio que en la analoga no se encuentran en el SFA los signos cognoscitivos, hecho que tiene su explicacin en la dismil maduracin de los componentes intelectual y emocional de la memoria biogrca, que implica la inmadurez del sistema de memoria explicita en el momento del nacimiento. Existe un hecho bien demostrativo de la relacin signo-sntoma. En la clnica del pnico puede hallarse molestias abdominales sntomas que, en caso de ser muy intensas puede transformase en un signo deposiciones diarreicas Es un hecho de observacin el antecedente de haber nacido en pelviana como factor agravante de esta entidad.

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Cualquier obstetra sabe que el signo clnico conocido desde antao, como evidencia de sufrimiento, es la emisin de contenido intestinal fetal meconio - Ya hemos citado la ancdota de Freud al respecto - Captulo 17 Tendris quizs . . . . . .importantsima relacin. Ahora bien. Que une el recuerdo con el sntoma? Sabemos que el cerebro funciona en paralelo. Lo que ha entrado en simultneo, sale en simultneo. Si el estmulo fue capaz de generar una respuesta autonmica excesiva, que generara a su vez una respuesta de alarma, cualquier estimulacin que sea capaz de generar la misma repercusin neurovegetativa ocasionar una respuesta de alarma, aunque desajustada a contexto. El fundamento de este mecanismo se encuentra en la peculiar organizacin del sistema nervioso. La informacin que ingresa del exterior aferente mediante el sistema nervioso perifrico no egresa eferente directamente, sino que es procesada de acuerdo a la modulacin que ejerce el sistema nervioso central sistema lmbico - en funcin de la experiencia previa y sus motivaciones. Un mismo estmulo - imagen, sonido, situacin etc. - puede desencadenar distintas respuestas de acuerdo con lo que mueva en el sujeto. Este hecho es conocido por todos nosotros. Es frecuente comparar al SNC con un cuadro de distribucin elctrica. Llegan y salen estmulos a todas partes del organismo. Veamos un ejemplo muy, muy simple. Si tiramos a un perrito al agua, veremos que hace movimientos natatorios porque tiene un circuito heredado de preferencia entre las vas aferentes activadas por la inmersin y las eferentes que controlan los msculos que mueven las patas. Sobre los circuitos preestablecidos - innatos - pueden establecerse otros adquiridos, experienciales - El alimento colocado en la boca desencadena la secrecin de saliva innato pero despus de un cierto tiempo de colocar comida en la boca, la salivacin puede desencadenarse por la sola presencia del olor de ese alimento, aun en ausencia del alimento - aprendizaje Este mecanismo es debido que se ha establecido una conexin entre los dos circuitos, siendo sto posible por la presencia de neuronas de asociacin. Una vez establecido el circuito, cualquier estmulo que haya ingresado simultneamente con el estmulo original ser capaz de producir la misma respuesta. Este mecanismo no slo explica el condicionamiento de las respuestas, sino tambin que stas pueden estar en la raz de las inhibiciones; resulta de ello una diversidad de conductas en relacin a estmulos similares. En el tema que nos ocupa, si la informacin estmulos ingres a la esfera vital desde la interioridad orgnica sufrimiento fetal el recuerdo sntoma emerger como un cortejo sintomtico en el cual predominar el componente somtico crisis de pnico remedando la situacin original, la cual actuara como modelo prototpico del estado de ansiedad, como sugiriera Freud. . . . supondremos que el estado de angustia.

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La patologa respiratoria intrauterina parece ser, entonces, el modelo de la manifestacin troncal de los trastornos de ansiedad. Cualquier situacin altamente angustiante, con repercusin psicofsica consecuente, puede reactivar cualquiera de los eslabones de esta cadena etiopatognica, la que, al estar conectada en red con situaciones y respuestas similares aunque no idnticas emerger una sintomatologa similar. Pareciera que el sistema emocional, en su aspecto neurosiolgico, funcionase como la rueda de un timn; cualquier rayo del mismo puede ponerlo en marcha Sobre esta base siopatolgica se inscribe la teora de los componentes de la emocin de Schachter, quien sostiene que una emocin consiste en un estado de excitacin siolgica, a la cual el cerebro le pone la etiqueta de acuerdo al contexto en que aparece esa emocin. Una amplia variedad de emociones se acompaa de los mismos estados fsicos: aumento de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca, aumento del tono muscular, palmas sudorosas, etc. Aunque parezca paradjico, el amor - en su fase pasional - y el temor tienen la misma consonancia siolgica. As es que, si el sujeto se encuentra ante alguna de las situaciones - o amenazas de - que ponen en marcha el cortejo sintomtico, ste emerger en todo su esplendor, aun el caso de que el estmulo sea inocuo por s mismo. Existe un sinnmero de disfunciones respiratorias sutiles que se acompaan de angustia, como tambin la tendencia a hiperventilar que presentan las pacientes con crisis de angustia - necesito aire en la cara - y su irregularidad ventilatoria durante las crisis. El recuerdo tambin puede ser evocado. En el mismo marco se inscribe la experiencia de provocar una crisis de pnico administrando lactato al paciente. Algo similar puede observarse en la prueba que consiste en administrar a pacientes que tienen trastorno de angustia una mezcla al 5% de CO2; estos pacientes presentan sntomas similares a los que se provocan con la administracin de lactato. Lo mismo sucede si le suministra bicarbonato de sodio en este ltimo caso, la estimulacin se debe a que el bicarbonato se transforma en CO2 en el organismo y es ste el que acta - Esto no deja de ser lgico, pues el bicarbonato tiende a la alcalosis y en el SFA existe acidosis CO2 Si bien existen diferencias en la sintomatologa entre las crisis de angustia y el SFA ausencia de recuerdo biolgico cognoscitivo existen similitudes, no slo a nivel qumico. En ambas situaciones el compromiso es casi exclusivamente orgnico, con hiperestimulacin sensorial visceroceptiva - el YO es atacado DESDE ADENTRO - El individuo no puede escapar de s mismo. Otra vez Freud tiene algo para decirnos, como vimos en el Captulo 17. . . la psique es invadida por el afecto de la angustia . . . . . .contra una excitacin anloga exterior

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El intenso compromiso fsico en la crisis de SFA encuentra su correlato en la patologa. No se trata de alteraciones en los mecanismos de defensa psquicos; stos no estn aptos en el nacimiento o lo estn en primordium. No puede perturbarse algo que aun no se posee. Puede decirse que el ELLO es invadido por estmulos sin la articulacin del YO. Freud nos sigue aportando mas fundamento para desarrollar esta idea. Captulo 17 - . . . su existencia intrauterina . . . . . . .que ya nunca abandonar al hombre Esta etiopatogenia nos da una pista para su tratamiento, no solo farmacolgico, sino psicoteraputico. El hecho crtico deja su huella. La sensacin de inseguridad es tal que la persona no confa en sus propias fuerzas, pues ha aprendido que stas lo pueden abandonar en cualquier momento, sin aviso previo falta la ansiedad seal Esta inseguridad tiene como consecuencia el temor a estar aislado, sin posibilidad de ayuda agorafobia Algunas de estos conceptos Freudianos ya fueron citados; por entonces los habamos sintetizado en captulo 7 en la frase que fue punto base de mi tesis de doctorado: es posible que nuestro temor irracional al parto sea un leve pero profundo recuerdo de nuestro propio nacimiento No puedo dejar de suponer que, si en la poca que Freud elabor los conceptos que cit precedentemente, hubiera contado con los mtodos complementarios de diagnstico actualmente disponibles, el Psicoanlisis hubiese recibido menos cuestionamientos, gozando de un merecido reconocimiento por parte de las ciencias mdicas Hecha esta revisin de mi propuesta sobre el Trastorno de Angustia, veamos ahora el TEPT. Recordemos brevemente la nosologa del TEPT, ya enunciada el captulo 3, por lo cual slo mencionaremos algunos aspectos destacados. El Trastorno por Estrs Post Traumtico La persona ha experimentado una situacin relacionada con muerte o amenaza de su integridad fsica y ha respondido con reacciones de horror, temor o desesperanza intensos. Se re-experimenta el hecho. Podemos agregar que esto es vlido solamente para los sucesos traumaticos que hayan sucedido en un momento ontogentico en el cual es posible su grabacin en la memoria explicita declarativa - En consecuencia, todo aquello que haya sucedido antes de este episodio madurativo, no es posible de ser registrado y, obviamente, de ser evocado concientemente.

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Etiopatogenia Papel del factor estresante. Este rol lo pueden desempear factores comunes de la vida cotidiana. Cuando el estmulo es muy intenso, aumenta la morbilidad, en dosis respuesta. Pero si bien esto es cierto, no hay ms de la mitad de las personas sometidas a estrs que desencadenan sntomas. Debe haber otro factor - y pienso que es as - Hay estudios que sugieren que experiencias traumticas de la infancia pueden hacer ms vulnerables a los individuos. Esta peculiaridad indujo uno de los objetivos de este ensayo. Indagar en la historia ontogentica. Se cit a Janet, quien dijo hace ms de un siglo que el fracaso en la adaptacin normal puede producirse a causa de un trauma muy importante, reactivndose con la reposicin. Freud defendi la base biolgica de este problema. Despus de haber analizado y comentado en detalle los estmulos y la respuesta del neonato a la intensa estimulacin exteroceptiva intenso desagrado por la exposicin al fro, brusca estimulacin sensorial especca de los sentidos superiores, cambios en la esttica corporal, estmulos propioceptivos, etc. se nos hace difcil evitar que se nos imponga la percepcin de que el neonato est pasando por una situacin altamente estresante, aguda, con una intensa repercusin psicofsica - una emocin primaria altamente displacentera - que condicionar un conocimiento emocional del mundo altamente amenazante, violento y peligroso. Si bien la OMS, en su primer INFORME MUNDIAL SOBRE VIOLENCIA Y SALUD (2002) se reere a la violencia denindola como uso intencional de la fuerza o el poder fsico, o la amenaza de usarlo contra uno mismo, otra persona, grupo o comunidad, tanto que resulte o tenga una alta probabilidad de resultar en lesin, muerte, dao psicolgico, mal desarrollo o privacin, pareciera que slo es violencia la accin ejercida con intencin de dao, pero existen actos sin este deseo de dao en quienes los ejercen. Muchos actos mdicos realizados con el deseo de ayudar, pueden ser percibidos subjetivamente como violentos por quien recibe dicho acto. No siempre es claro ver la asociacin causa-efecto violencia-trauma. Su efecto puede notarse despus de muchos aos del acto inicial, dependiendo de la edad de la persona, temperamento y accin reparadora. Retomemos. Ya dijimos que la primer respuesta de un animal ante el peligro es alejarse de l, actitud instintiva que no puede realizar el recin nacido, por la disociacin sensorio-motora. No considero a este hecho una falla de la naturaleza porque no est prevista - como contexto esperable - una sumatoria de estmulos exteroceptivos de tal magnitud. Todas las cras de mamferos nacen en un ambiente propicio para ello. Cualquiera que haya tenido animales domsticos habr observado que la madre busca un lugar tranquilo para parir sin ser molestada ni ella ni su cra. El nacer en una salaad-hoc, presuntamente ideal, que respeta slo los cnones quirrgicos, pero no los naturales, es una de las mayores transgresiones a lo dispuesto por

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la naturaleza a travs de milenios, que slo el hombre ha osado desaar; pero ha pagado un precio muy caro por ello. Paradjicamente, las comunidades ms evolucionadas tecnolgicamente son aquellas que presentan ms problemas en este aspecto, como lo he sealado en (45) El Kindling sensibilizacin que mencionamos en el cap. 3 encuentra aqu su analoga. Lo vivido por el recin nacido es REAL. Es muy probable que estos hechos del nacimiento - recuerdos archivados desencadenados por una hiperactivacin del sistema lmbico, por ser una experiencia traumtica, intensa, con hiperactividad autonmica asociada, sensibilice a las neuronas lmbicas, rebajando as su umbral de disparo, tal como hemos propuesto en el modelo biolgico del Cap. 19. En ratas se ha visto que, cuando no puede escapar de la situacin, el estrs sensibiliza al hipocampo y libera noradrenalina, aunque el estres ulterior sea ms leve. Creo que debemos ver a la situacin del post-nacimiento como un verdadero estrs agudo, que puede o no ser traumtico. El hecho depender del tiempo de duracin de este estado y de la presencia o no de reparacin mediante el vnculo madre-hijo, como hemos propuesto en el Cap.14. En el estrs hay una disfuncin, pero no igual que en la depresin. Hay aumento de la noradrenalina con respecto al cortisol, hecho que estimo lgico. Si aceptamos que el estrs es una reaccin normal de organismo para defenderse de un alarmgeno; si ste factor estresante es agudo, la respuesta debe ser tambin adecuada aguda Esto implica rapidez de respuesta. Las catecolaminas son sustancias derivadas de los aminocidos, molculas pequeas, de rpida sntesis y rpida eliminacin en las terminales nerviosas y/o en la medula adrenal ambas pertenecen al sistema croman neuroendocrino; en cambio, los corticoides - cortisol - son molculas grandes; sus respuestas son ms lentas y sus efectos son duraderos. Pertenecen a sistemas de adaptacin lenta endocrino-. Estas molculas pesadas se elaboran en la corteza adrenal y su transporte es ms lento y tienen otro tipo de receptores. Lo comentado da sustento a mi idea de que el trauma no es un hecho obligado, sino es una consecuencia de una falla del mecanismo adaptatorio, por la no superacin de los estmulos no adecuados a contexto y/o con ausencia de reparacin posterior. Creo que puede hallarse, entonces en esta situacin potencialmente traumtica del nacimiento, un antecedente de tremenda importancia en la vulnerabilidad y susceptibilidad que se experimente posteriormente en los hechos de la vida. Relacin entre los Trastornos de Ansiedad He presentado dos modelos generados en el momento del nacimiento; ambos potencialmente traumticos, pero no en s mismos. Entre ellos existen similitudes y diferencias.

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Ambos comparten una excesiva estimulacin sensorial, que superan los mecanismos de defensa. Ambos generan respuestas de alarma miedo - con intensa repercusin neurovegetativa. En el SFA el origen del estmulo es interno, generado por la hipoxia, desencadenando respuestas viscerotrpicas displacenteras, como vimos en detalle en el cap. 15. - El sujeto se siente atrapado, sin posibilidad alguna de escapar. El YO es atacado desde adentro y la respuesta es predominantemente somtica - crisis de pnico En el modelo generado en la hiperestimulacin sensorial externa del post nacimiento, si el estmulo tuvo su origen predominantemente en el mundo exterior aspectos no siolgicos de la crisis del nacimiento y, aunque en esta situacin tampoco es posible la huida, la razn de su imposibilidad no es la misma. En este caso se debe a la imposibilidad fsica de movimiento, pero el YO es atacado desde afuera, por lo cual el sntoma predominante ser en relacin a un objeto del mundo exterior TEPT quizs las fobias especcas a animales tambin encuentren parte de su andamiaje en este esquema. Con respecto a las fobias, en relacin con animales, tambin sera una experiencia logentica, tal como llam la atencin Seligman, citado en (16) Pg. 386 , que hemos aprendido al igual que los monos de las experiencias narradas en (15). Con respecto a las otras manifestaciones de los Trastornos de Ansiedad, no creo ver en el nacimiento ms que una fuente energtica -las crisis de angustia- de la cual se proveern los distintos trastornos, pero parecen reconocer su gnesis en otras circunstancias ontogenticas. Creo, estimo, pienso, que el TOC obedece a causas ms relacionadas con el determinismo gentico, como sugieren las teoras biolgicas (16) pg. 396; quizs tengan alguna relacin con los trastornos autistas, como se sugiere en (15) Pg. 12, en el sentido de que parece existir en ambos casos un dcit de control del lbulo frontal sobre los ganglios de la base. Quizs la ansiedad relacionada con el TOC sea una consecuencia de no poder realizar el ritual que manda la especie para determinado n; de esta manera, no estaramos ante un aprendizaje ontogenetico sino logentico. Vimos tambin como la perturbacin del vnculo madre hijo - elemento natural reparador de la angustia primaria - poda ocasionar ansiedad por prdida del objeto. Como este incidente tiene lugar no en forma inmediata al nacimiento, sino a posteriori de haberse instalado el vnculo, la ansiedad de separacin se vera instalada en otro momento ontogentico posterior. Parece claro tambin que los trastornos del vinculo madre hijo, cuanto ms precoz, ms probable como gnesis de trastornos de ansiedad por separacin. Quizs sea ms fcil adjudicar - o por lo menos, sospechar - los trastornos de separacin y/ o las fobias sociales a conictos o alteraciones del vinculo madre hijo - como vimos en el Cap. 18 Cerca de la lnea de llegada de este azaroso viaje, intentare recoger las enseanzas que, creo, me dej.

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Captulo 21 Una sntesis

Las consideraciones expuestas precedentemente nos llevan a realizar la hiptesis de que la forma de nacer puede un factor determinante en los rasgos fundamentales de la conducta, variable relacionada pero independiente de su constitucin gentica. A tal efecto, hemos intentado Discriminar cuales fenmenos de conducta observados en el nacimiento obedecen a causas siolgicas e inevitables y cuales al antorno. Comprobar la asociacin entre estmulos - siolgicos o no - y expresin de las emociones y, en consecuencia, la posibilidad de generar patologa. Vericar la factibilidad de que esta situacin altamente displacentera como es el nacimiento - pueda persistir a travs del tiempo -trauma - quedando incorporado a la biografa de la persona Factibilidad de un sustento anatmico que permita elaborar un modelo etiopatognico como sustento de la asociacin hecho traumtico-recuerdo-sntoma. Para ello, hemos analizado, aun someramente, la siopatologa de las crisis del nacimiento, pudiendo observar que el dcit de oxgeno que ocasiona el inicio del parto, sumado a la hipoxia del trabajo de parto, genera en el feto un estado altamente displacentero, de tal forma que el recin nacido se encuentra en un estado de crisis siolgica y emocional mxima, con intensa estimulacin de los mecanismos de desagrado y aumento de la tensin, determinando un estado de intensa angustia (angustia primaria) Esta situacin es siolgica, transitoria y superable por los mecanismos reparadores naturales el contacto piel a piel con la madre restablecindose rpida y efectivamente el equilibrio, sin quedar secuelas de la situacin vivida. Este proceso siolgico puede perturbarse si: Los fenmenos de hipoxia superan en intensidad y duracin a los mecanismos de defensa SFA Recibe una hiperestimulacin sensorial externa Se impide el contacto inmediato con la madre La sumatoria de todas ellas

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Esta alteracin de los procesos siolgicos puede ser percibida como violenta y/o agresiva, ya que supera los mecanismos de defensa naturales del neonato. Al no disiparse la angustia del nacimiento, sta quedar incorporada a su historia, congurando un trauma, por sus efectos psquicos negativos y su persistencia a travs del tiempo. Este trauma se manifestar en mayor o menor grado de acuerdo con su estructura gentica y las experiencias posteriores. La tremenda activacin del centro de trauma cerebral - locus coeruleus, amgdala y eje hipotlamo-hipso-suprarrenal - que se produce en el nacimiento, aunado a la carencia de una reparacin posterior, determina que se pierda el control de los centros de retroalimentacin negativa que permiten adecuar la respuesta al contexto. En consecuencia, existe aumento de la descarga noradrenrgica que producir diversos trastornos de ansiedad futuros, por reactivacin de la situacin original, dependiendo la manifestacin clnica de la historia gentica, de las experiencias vitales y de la circunstancia desencadenante, como hemos analizado precedentemente. Siguiendo los lineamientos esbozados se postula que el trauma se origina por un aumento intenso y/o persistencia del estmulo, tanto interno como de origen externo; estos estmulos proveen la energa que va a ser utilizada en la jacin de la situacin displacentera, aumentando en grado sumo el nivel tensional inherente al acto en s mismo. Pero tan importante como la hiperestimulacin sensorial es la instalacin de la vivencia de desamparo que se produce al no darse la re unin con la madre. La gura materna acta como objeto ideal, pero no exclusivo, pues en ciertas condiciones puede ser reemplazada por el contacto piel a- piel con el padre, con respuesta neonatal similar aunque no idntica. A modo de cierre. A esta altura de nuestro encuentro, creo posible concluir la propuesta. Hemos analizado en detalle los sucesos crticos siolgicos del nacimiento, como as tambin sus alteraciones, para poder as intentar establecer una relacin entre esa experiencia y su emergencia bajo la forma de sintomatologa. Sugerimos que las crisis de angustia eran el factor comn. Analizamos su gnesis probable y su posible relacin condicionante en los trastornos de ansiedad. Hemos propuesto que esa relacin es posible, y que aquellos trastornos que representan paradigmticamente la idea son: el Trastorno de Angustia - las crisis de pnico - y el Estrs Post Traumtico, relacionados con el sufrimiento fetal y la crisis no siolgica del post nacimiento, respectivamente; en este ltimo caso como hecho precursor, postulando, adems, que las teoras actuales que intentan explicar la gnesis de los Trastornos de Ansiedad, poseen bases ciertas para su expresin, pero que explican momentos distintos Esboc la idea de que la experiencia del nacimiento, si bien no es la nica,

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es altamente condicionante como estimulo para dar a luz mayor probabilidad de expresin de la susceptibilidad gentica polimorsmo de nucletido nico - que aumentan la vulnerabilidad ante situaciones vitales. Las consecuencias de la inuencia del entorno - experiencia no se limitan al momento en que actan desarrollo precoz - Los estmulos sensoriales ejercen un efecto de diversa intensidad y duracin. Este aprendizaje se puede explicar como un cambio prolongado o relativamente permanente de la conducta como resultado de la exposicin repetida o intensa a un modelo de estimulacin. Hemos visto tambin como, al igual que en el aprendizaje normal, la adquisicin aprendida de la ansiedad abre la posibilidad de un desaprendizaje, mediante la estimulacin psicoteraputica, que permitira el producir cambios estructurales y funcionales duraderos en el cerebro, por modicacion de la expresin gnica. Pienso que se debe tener presente lo analizado, al instituir, no slo una farmacoterapia, sino una psicoterapia adecuada. Quizs, ms que en hacer consciente lo inconsciente, en ocasiones sea ms productivo brindar nuevas experiencias vitales que le permitan al individuo conocer que sus sntomas pueden ser recuerdos y que no se va a morir por ello. Que puede y debe pedir ayuda y que es entendible su agorafobia. En otras palabras, un nuevo aprendizaje. El paciente necesita que se lo cuide siempre, ms all del horario de su sesin con el psicoterapeuta. El saber que puede llamar lo har sentirse ms seguro. Recuerdo el caso de una paciente que llam a su obstetra un 31 de diciembre a las 23 hs. para verlo en su consultorio. Era una falsa alarma. En realidad, no era falsa. Haba tenido una muy mala experiencia en un parto anterior y necesitaba saber que poda contar con su ayuda en cualquier circunstancia. Con estos pacientes es ms recomendable una alianza afectiva slida que una interpretacin o sealamiento, por ms acertado que ste sea. A alguien que se est ahogando no se le puede decir desde la orilla como nadar; hay que tirarse al agua para sacarlo. Esta armacin no implica desjerarquizar a la psicoterapia, sino mostrar una posibilidad ms, para que sta pueda elegir, con ms elementos de juicio, cual es la herramienta ms adecuada para el xito de su nalidad. Saber que un paciente con pnico ha nacido en pelviana factor agravante - permitir acercarse al conocimiento de la gnesis de su claustrofobia y su intensa repercusin ansigena y compromiso fsico, posibilitando un mejor abordaje Entiendo y acepto que esta armacin pueda generar cierta inquietud en los colegas, pero creo que vale la pena su planteamiento. Una ltima digresin. Si releemos lo antedicho, quizs podamos plantearnos la posibilidad de una revisin de la nosologa con respecto al TPET. Los dos modelos propuestos tambin conguran una situacin de estrs, pero, a diferencia de la crisis siolgica que tambin es un estrs, pero no traumtico

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- en este caso, dada la intensa estimulacin intero y exteroceptiva se produce un engrama que perdura a travs del tiempo trauma de manera que, no sera aventurado armar que en el nacimiento se generan las condiciones para que, ulteriormente, se congure un verdadero trastorno post estrs traumtico no de estrs post-traumtico - porque el estrs se inicia primero, es lo que antecede y determina a posteriori - por su persistencia - el trauma; el trauma - trastorno es la consecuencia del estrs y no lo inverso, como se enuncia clsicamente. S que esta armacin puede llegar a causar escozor, pero creo que debe intentarse una revisin de la nosologa del TEPT.

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Eplogo

Querido lector. Hemos llegado al nal de nuestro camino. Me atrev a invitarte a caminar juntos porque s de tu deseo de la bsqueda del conocimiento y la verdad. Espero no haber defraudado tus expectativas. En el inicio de este viaje te propuse andar juntos, viendo y mirando a ambos lados del camino, a pesar de la distancia fsica que nos separa. Intent hacerte llegar mis impresiones, emanadas de una experiencia que comenz hace cuarenta aos, durante los cuales me he maravillado al admirar el milagro del nacer, El hecho de haber asistido nacimientos durante 20 aos en un centro asistencial con una caracterstica muy favorable - tal como es la de asistir a una poblacin cerrada, mas la peculiaridad de la especialidad, en la cual el mdico se incorpora a la vida del paciente y a su familia - me ha dado la oportunidad nica de asistir los partos de muchos de aquellos que he ayudado a nacer. Este acompaamiento en el tiempo me ha permitido vislumbrar que aquellas ideas de los aos 70 podan testearse en la conducta ulterior de aquellos nios nacidos mediante una asistencia regida por una prolaxis de situaciones potencialmente traumticas. En el ao 1983 hice un alto en la tarea. Present un trabajo preliminar en la Soc. de Obs. y Gin. de Bs.As. - Evolucin Psicomotriz en Neonatos en los cuales se practic Prolaxis del Trauma de Nacimiento. Anlisis Comparativo en el cual se estudi la evolucin de los nios en los cuales se haba practicado una tcnica de atencin del parto que tena en cuenta la posibilidad de que ste sea potencialmente traumtico. Por entonces armaba que estos nios no eran sper-hombres. Lo mas llamativo era que no presentaban fenmenos de miedos fuera de contexto; su moverse en el mundo insinuaba la ausencia de fenmenos de temor e inseguridad que s podan observarse en aquellos nios que no haban participado de la experiencia. No eran nios distintos; slo nios que no haban conocido el temor. Era sugestivo y sugerente entonces, que esta actitud deba tener una relacin con sus primeras experiencias vitales. Si bien ese primer estudio abarc los tres primeros aos de vida, los resultados fueron muy alentadores. Ese hito me permiti tener la conviccin de que estaba en el camino correcto. Esa impresin se vio fortalecida con la incorporacin de nuevas experiencias. Al cumplirse la tercera dcada desde el inicio del estudio, se reexaminaron los datos y se tomaron nuevas evaluaciones, mediante entrevistas pautadas y psicodiagnsticas, cuyos resultados conrmaron los datos preliminares.

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S, lector, que no puede haber un nal nico en este camino. Habr tantos como caminantes han sido. Por eso mi participacin en este eplogo termina aqu. Tienes el derecho de escribir tu propio nal. No obstante, deseo despedirme expresando mis sentimientos ante la separacin. Te propuse compartir y no ensear. Espero no haberme desviado de ese propsito. Debo darte las gracias. Gracias por tu indulgencia para conmigo, por tolerar los momentos en los cuales deb ser excesivamente detallista con algunos temas. Una ancdota para terminar nuestro encuentro. En momentos que escriba esta lneas sucedi un hecho dramtico, pero con nal feliz. Una nena de tres aos cay en un pozo de unos 30 cm de dimetro, de forma tubular, hasta una profundidad de 23 metros aproximadamente. Luego de seis horas de permanecer atrapada, en plena oscuridad y con dcit lgico de oxgeno, con una temperatura seis grados menor que en la supercie, el equipo de rescate la sac de esa situacin, ilesa desde lo fsico, pero. . . . al salir del pozo emiti un llanto tan intenso y peculiar que uno de los funcionarios ah presente dijo que la escuch gritar como si hubiera acabado de nacer. Cualquier semejanza con lo visto hasta ahora es. Casualidad? Causalidad? Te dejo, querido lector, tarea para el hogar. Debes buscar TU respuesta. Hasta aqu llegu. De aqu en ms, nuestros caminos deben bifurcarse. Te cont una experiencia. Debes hacer la propia. Coteja, vuelve sobre tus pasos todas las veces que sea necesario. Te deseo lo mejor: graticacin en tu tarea.

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