Febre Amarela

Srgio Setbal Professor Adjunto de Doenas Infecciosas e Parasitrias, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense. Introduo A febre amarela uma doena infecciosa aguda, no contagiosa, transmissvel pela picada de mosquitos, caracterizada por febre, vmitos, mialgias, e proteinria. Nas formas graves (cerca de 10 a 20% dos casos) podem surgir ictercia, manifestaes hemorrgicas e a proteinria pode evoluir para franca insuficincia renal. O agente etiolgico, o vrus da febre amarela, o prottipo do gnero Flavivirus, famlia Flaviviridae. A maior parte das infeces por este agente resulta em casos frustros ou inteiramente assintomticos. Epidemiologia A febre amarela silvestre existe de forma endmica e epidmica na Amrica do Sul e na frica. A doena inexiste na sia, na Austrlia e nas ilhas do Pacfico. A febre amarela silvestre uma zoonose de macacos, sendo a transmisso entre estes animais realizada atravs da picada de mosquitos silvestres do gnero Sabethes eHaemagogus, no Brasil, e algumas espcies do gnero Aedes, na frica. O homem s acometido ao invadir o habitat do vetor (desmatamentos, abertura de estradas, etc.), que se cria em colees de gua na copa das rvores. As vtimas em geral so homens adultos, pela maior probabilidade de exposio. Registram-se a cada ano, no Brasil, cerca de 15 a 30 casos confirmados de febre amarela silvestre, mas provavelmente ocorrem muitos mais. Esporadicamente ocorrem surtos de 20 a 50 casos. Um deles registrou-se de 1971 a 1973, com 90 casos e 62 bitos, abrangendo 30 municpios do Estado de Gois. A no disseminao da doena para outros estados deveu-se provavelmente vacinao, em menos de 60 dias, de mais de 80% da populao da rea afetada. Em 1993 houve outro surto, com 66 casos e 17 bitos. De 1998 a 2003 a atividade

da febre amarela vem se intensificando, especialmente no estado de Minas Gerais. A febre amarela urbana diferencia-se da febre amarela silvestre apenas sob o aspecto epidemiolgico, tratando-se da mesma doena, produzida pelo mesmo agente etiolgico. Considera-se a febre amarela urbana como inexistente no Brasil, sendo o ltimo caso registrado no Acre, em 1942. A erradicao da doena deveu-se em grande parte ao combate aos mosquitos vetores. A transmisso se faz de homem a homem, atravs da picada do Aedes aegypti, sem a participao de qualquer outro animal. Estes mosquitos, cujos criadouros so colees artificiais de gua, esto altamente adaptados vida urbana. Na frica, outras espcies do gnero realizam tambm transmisso urbana, tais como o Aedes vittatus e o Aedes taylori. A reinvaso das cidades brasileiras pelo Aedes aegypti, e a ocorrncia de grandes epidemias de dengue, doena tambm transmitida por este vetor, torna bastante plausvel a ocorrncia de novas epidemias de febre amarela urbana num futuro prximo.

Diagnstico Quadro Clnico O perodo de incubao varia geralmente entre 3 a 6 dias, mas pode alcanar 10. O incio abrupto, com febre alta,

cefalia, dores musculares, congesto conjuntival, mialgias generalizadas e calafrios. Aps algumas horas podem surgir sintomas digestivos: nuseas, vmitos, s vzes diarria. Aps dois ou trs dias de evoluo, a maior parte dos casos evolui para a cura espontnea. Apenas dez ou vinte por cento dos infectados evoluem para formas graves. Estas se apresentam, um ou dois dias depois de uma cura aparente, pela reexacerbao dos sintomas, especialmente digestivos. Pode tambm no existir o perodo de remisso. H dor abdominal alta, diarria e vmitos, que podem ser hemorrgicos ("vmito negro"). Surge ictercia e alteraes hemorrgicas, como epistaxe, gengivorragias, equimoses, e hemorragias nos stios de venopuno e nas vias respiratrias. A proteinria e a oligria, presentes desde o incio, podem dar lugar anria, com franca insuficincia renal. Com a evoluo, h progressiva insuficincia heptica, com agravamento dos sangramentos e alterao do sensrio, at instalar-se o coma. Exames Complementares O hemograma mostra, desde o incio, leucopenia e neutropenia. O hematcrito pode cair, devido aos sangramentos. A velocidade de hemossedimentao est muito baixa, e no incomumente com valor zero. Ocasionalmente podem detectar-se produtos de degradao de fibrina. Ocorre plaquetopenia. As alteraes da coagulao devem-se, entretanto, ao deficit na sntese heptica dos fatores da coagulao dependentes da vitamina K, com prolongamento dos tempos de protrombina e de tromboplastina parcial. As bilirrubinas podem elevar-se discreta ou acentuadamente. As transaminases elevam-se muito desde o incio, ultrapassando em geral a marca de 1000 unidades por mililitro. A fosfatase alcalina est geralmente normal. A uria e a creatinina se elevam na segunda fase, medida que as alteraes hepticas e metablicas contribuem para a disfuno renal. Tambm na segunda fase pode haver hipoglicemia. O sedimento urinrio est alterado mas no tem valor diagnstico. H, no entanto, albuminuria, que pode, com o passar dos dias, alcanar 300 a 500 mg%. Nos pacientes ictricos h bilirrubinria. O lquor cefalorraquidiano no se altera.

O diagnstico etiolgico da infeco se faz pela demonstrao da resposta humoral, pelo isolamento do vrus, e, pelo estudo histopatolgico do fgado. Demonstrao da resposta humoral: Os anticorpos so demonstrveis no final da segunda semana, quando se utilizam tcnicas como a fixao de complemento, inibio de hemaglutinao e neutralizao. O MAC-ELISA demonstra anticorpos da classe IgM j na primeira semana, mas mesmo assim a primeira amostra pode no ser reativa. Devem ser obtidas duas amostras de soro com intervalo de quatorze dias. Em todas as reaes ocorrem reaes cruzadas entre os diversosFlavivirus. No caso do MAC-ELISA, que detecta apenas anticorpos IgM, estas reaes cruzadas restringem-se aos casos em que outra infeco por Flavivirus tenha ocorrido h menos de dois meses, pois esta a durao mdia dos anticorpos desta classe. Entretanto, em alguns casos de dengue, os anticorpos IgM podem persistir por um ano ou mais. Isolamento do vrus: Se a primeira amostra de soro for colhida nos primeiros trs dias de doena, pode-se tentar o isolamento do vrus. O isolamento pode tambm ocasionalmente fazer-se em fragmentos de tecido heptico obtidos por ocasio do bito. A bipsia heptica confirma o diagnstico pela demonstrao do vrus nos tecidos hepticos, por imunofluorescncia direta, hibridizao in situ ou PCR. O estudo histopatolgico, j nos primeiros dias de doena, pode sugerir o diagnstico, embora no seja patognomnico. A bipsia heptica est contraindicada, em virtude do risco de sangramento. O material heptico obtido no momento do bito pode, entretanto, ser submetido a exame histopatolgico para o diagnstico retrospectivo. As leses hepticas caractersticas esto presentes apenas nas fases iniciais da doena; posteriormente, o quadro pode ser confundido com as hepatites virais. Diagnstico diferencial A leptospirose tambm doena de incio agudo, com febre, mialgias, de carater bifsico, que cursa com ictercia e insuficincia renal. A distino em bases clnicas pode ser muito difcil. A VHS elevada, a neutrofilia com desvio, e,

principalmente, as transaminases pouco elevadas falam a favor de leptospirose. O dengue indistinguvel de febre amarela em suas fases iniciais. A ictercia , entretanto, rara no dengue. As malrias com ou sem ictercia devem ser obrigatriamente excludas pela realizao de distenso sangunea seriada, mesmo se o diagnstico de febre amarela estiver confirmado, tendo em vista a possibilidade de concomitncia das duas doenas. A anemia sem hemorragias importantes, a esplenomegalia e as transaminases baixas falam a favor da malria. As hepatites virais tm incio insidioso, e no h geralmente comprometimento renal. O diagstico de certeza, entretanto, exige a deteco dos marcadores sricos das hepatites virais. Complicaes A letalidade nos casos graves (ictricos com manifestaes hemorrgicas) de febre amarela, mesmo em boas condies de tratamento, elevada. Nos doentes tratados em regime intensivo, pode ocorrer superinfeco bacteriana, com peritonites (dilise) e septicemias. Conduta Teraputica Consiste basicamente na reposio da volemia e das perdas sanguneas. As substncias vasoativas tm pouco valor. A vitamina K pode ser utilizada. Os antiemticos e anticidos podem diminuir a ocorrncia de vmitos hemorrgicos. A dilise mais indicada a peritoneal e no deve ser protelada. Profilaxia A vacina utilizada no Brasil de vrus atenuado, da variedade 17-D, pouco encefalitognica, mas termolbil, exigindo refrigerao. Indica-se para pessoas acima de 6 meses de idade, no gestantes (exceto sob condies de alto risco), e imunocompetentes (pode ser feita nos indivduos apenas antiHIV reativos) que penetram nohabitat do vetor. Aplica-se tambm em tcnicos de laboratrio que trabalham com o vrus, ou em massa, nas populaes urbanas, para sustar as epidemias. O recente aumento da incidncia de febre amarela

na frica, onde grande parte dos casos ocorre em crianas, levou a OMS a recomendar a adio da vacina s imunizaes de rotina. O reforo se faz a cada dez anos, embora proteo por 35 a 40 anos j tenha sido documentada. A obteno de tecido heptico post-mortem (por viscerotomia) nos casos de bito por doena febril aguda j foi obrigatria no Brasil, e teve grande importncia na vigilncia epidemiolgica no s da febre amarela, mas tambm de outras doenas como a esquistossomose, leishmaniose visceral, desnutrio e alcoolismo. Seu valor como instrumento de vigilncia epidemiolgica voltou a comprovar-se no Sul da Bahia, em estudo recente. O combate aos vetores urbanos to importante quanto no caso do dengue (veja - Dengue). Leitura Recomendada MARTINS, F.S.V. & SETBAL, S. Dengue: Diagnstico e Tratamento. Informe Tcnico n 3. Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, outubro de 1990, 54 p. MONATH, T.P. Yellow fever. In: STRICKLAND, G.T. Hunter's Tropical Medicine. 7th. ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991. MONATH, T.P. Flaviviruses (Yellow Fever, Dengue, Dengue Hemorrhagic Fever, Japanese Encephalitis, St. Louis Encephalitis, Tick-born Encephalitis). In: MANDELL, G.L., BENNETT, J.E. & DOLIN, R. Mandell Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th. ed., Churchill-Livingstone, New York, 1995. SETBAL, S. Flaviviridae. In: SANTOS OLIVEIRA, L.H. Virologia Humana. Rio de Janeiro, Cultura Mdica, 1994. Retornar pgina inicial