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1 CANCEROLOGIE DIGESTIVE : PRATIQUES CHIRURGICALES.

RECOMMANDATIONS DE LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE (SFCD) ET DE LASSOCIATION DE CHIRURGIE HEPATOBILIAIRE ET DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE (ACHBT)

Texte court

DIGESTIVE ONCOLOGY/ SURGICAL PRACTICES. GUIDELINES OF THE FRENCH SOCIETY OF DIGESTIVE SURGERY AND THE FRENCH ASSOCIATION OF HEPATOBILIARY SURGERY AND LIVER TRANSPLANTATION

Auteur : Commission dvaluation de la SFCD

Validation des recommandations : fvrier 2009

Ces recommandations professionnelles ont reu le label conjoint INCa-HAS. Ce label signifie que les recommandations ont t labores selon les procdures et les rgles mthodologiques prconises par lINCa et la HAS. Toute contestation sur le fond doit tre porte directement auprs des Socits promotrices

2 Prsident de la Commission : Slim K (Chirurgien Clermont-Ferrand) Membres du groupe de travail (par ordre alphabtique) : Blay JY (Oncologue mdical Lyon), Brouquet A (Chirurgien Boulogne), Chatelain D (Anatomopathologiste Amiens), Comy M (Chirurgien La Roche sur Yon), Delpero JR (Chirurgien Marseille), Denet C (Chirurgien Paris), Elias D (Chirurgien Villejuif), Fljou JF (Anatomopathologiste Paris), Fourquier P (Chirurgien Nantes), Fuks D (Chirurgien Amiens), Glehen O (Chirurgien Lyon), Karoui M (Chirurgien Paris), Kohneh-Shahri N (Chirurgien Villejuif), Lesurtel M (Chirurgien Clichy), Mariette C (Chirurgien Lille), Mauvais F (Chirurgien Beauvais), Nicolet J (Chirurgien Meaux), Perniceni Th (Chirurgien Paris), Piessen G (Chirurgien Lille), Regimbeau JM (Chirurgien Amiens), Rouanet Ph (Chirurgien Montpellier), Sauvanet A (Chirurgien Clichy), Schmitt G (Chirurgien Reims), Vons C (Chirurgien Bondy). Observateur : Lasser Ph (Chirurgien Villejuif) Experts : Belghiti J (Chirurgien Clichy), Berdah S (Chirurgien Marseille), Champault G (Chirurgien Bondy), Chiche L (Chirurgien Caen), Chipponi J (Chirurgien Clermont-Ferrand), Chollet P (Oncologue mdical Clermont-Ferrand), De Bare Th (Radiologue Institut Gustave Roussy Villejuif), Dchelotte P (Anatomopathologiste Clermont-Ferrand), Garcier JM (radiologue Clermont-Ferrand), Gayet B (Chirurgien Paris), Gouillat C (Chirurgien Lyon), Kianmanesh R (Chirurgien Colombes), Laurent C (Chirurgien Bordeaux), Meyer C (Chirurgien Strasbourg), Millat B (Chirurgien Montpellier), Msika S (Chirurgien Colombes), Nordlinger B (Chirurgien Boulogne), Paraf F (Anatomopathologiste Limoges) Partensky C (Chirurgien Lyon), Peschaud F (Chirurgien Boulogne), Pocard M (Chirurgien Paris), Sastre B (Chirurgien Marseille), Scoazec JY (Anatomopathologiste yon), Scott M (Chirurgien Rouen), Triboulet JP (Chirurgien Lille), Trillaud H (Radiologue Bordeaux), Valleur P (Chirurgien Paris).

Correspondance : K. Slim : Service de Chirurgie gnrale et Digestive, CHU de ClermontFerrand, Htel-Dieu Boulevard Lon Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand e-mail : kslim@chu-clermontferrand.fr

INTRODUCTION
Dans un but duniformit et de concision, la Commission a fait le choix de traiter uniquement les critres chirurgicaux peropratoires (aspects techniques du geste, compte rendu opratoire type). Ce texte est la version courte du texte intgral (texte long) des recommandations qui ont fait lobjet dune publication spare. Les principaux critres de qualit pour diffrentes localisations sont rsums la fin du texte dans le Tableau 1 Mthodologie La mthodologie dlaboration de ces recommandations rpond aux normes utilises par la Haute Autorit de Sant. La Commission tait compose dun groupe de Travail et dun groupe de lecture (experts). La Commission 2007 tait compose de 25 membres : chirurgiens de centres de lutte contre le cancer (n=6), chirurgiens digestifs hospitalo-universitaires (n=10), chirurgiens libraux (n=3), chirurgiens hospitaliers (n=4), anatomopathologistes (n=2) Le groupe de travail a analys la littrature afin de rdiger un texte fond sur les niveaux de preuves selon la mthodologie de la Haute Autorit de Sant (Guide danalyse de la littrature et gradation des recommandations, Service de Recommandations Professionnelles ANAES, Janvier 2000). Le texte dfinitif du groupe de travail tait soumis un groupe de lecture compos 25 experts dont 18 membres de la SFCD et/ou de lACHBT, 4 praticiens de centres de lutte contre le cancer, et 3 praticiens privs. Les experts ont valu le document du groupe de travail selon une Grille dvaluation de la qualit des recommandations appele grille AGREE ou Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument (The AGREE Collaboration, AGREE Instrument Janvier 2002, www.agreecollaboration.org). Les recommandations taient modifies en tenant compte des commentaires des 13 experts ayant rpondu. Le score mdian de la grille AGREE tait de 76 (pour un score idal 92). Le texte a aussi fait lobjet dun consensus formalis dexperts (CFE) selon les critres de la HAS [http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/base_methodo_CFE.pdf].

Les 40 experts sollicits forment le groupe de cotation sont des : radiologues (n=3), chimiothrapeutes (n=3), anatomopathologistes (n=4), et chirurgiens (n=30). Chaque recommandation tait assortie de la mdiane des notes des experts. Ainsi : a) si lintervalle des rponses tait situ lintrieur des bornes dune seule des 3 zones [1 3] ou [4 6] ou [7 9], il existe un accord fort entre les experts sur le caractre appropri ou inappropri ou sur une indcision ; b) si lintervalle des rponses empite sur une borne (par exemple

4 intervalles [2 4] ou [6 8]), il existe un accord qualifi de relatif entre les membres du GC. Un dsaccord entre les experts (talement des rponses sur les 3 zones) nous amenait modifier la recommandation en fonction des commentaires des experts dautant que le niveau de preuves dans la littrature tait faible. Cette situation est dailleurs illustr par les recommandations sur la place de la chirurgie clioscopique o la phrase il est recommand de a t remplace par il est recommand de faire des essais randomiss afin dvaluer les mesures suivantes (cf plus loin). Vingt quatre experts sur 40 du groupe de cotation ont rpondu soit un taux de rponse de 60%. Pour lensemble des recommandations, aucune valeur mdiane des scores des experts ntait en dessous de 7. En plus du grade de recommandation, le CFE est not la fin de chaque recommandation. Enfin le texte court des recommandations tait envoy trois associations de patients pour validation dans le cadre dune demande de label INCa-HAS.

Prambule La chirurgie garde une place prpondrante dans la stratgie thrapeutique, souvent multidisciplinaire, de la plupart des cancers digestifs. La qualit des techniques chirurgicales est par consquent lune des garanties ncessaire pour obtenir de bons rsultats court et long terme. A la suite des travaux raliss dans le cadre du plan cancer, un seuil dactivit annuel minimale par structure de soin a t dfini et publi dans larrt ministriel du 29 mars 2007 (article R. 6123-89 du code de la sant publique). Pour notre spcialit, ce seuil a t fix 30 patients oprs quel que soit lorgane, seuil en de duquel, hors urgence, le centre na pas lautorisation doprer un patient pour cancer. Cancer et chirurgie clioscopique Il est recommand de faire des essais contrls randomiss afin dvaluer les mesures suivantes : 1. Eviter toute manipulation tumorale avec les instruments 2. Faire une incision dextraction suffisamment large pour viter tout contact de la tumeur avec les berges de lincision et protger de la paroi avec une jupe ou extraire la pice opratoire dans un sac 3. Fixer les trocarts pour prvenir la fuite de gaz travers leurs orifices

5 4. Laver la cavit pritonale au srum physiologique ou avec un agent tumoricide (par exemple la povidone iode 10%) et aspirer les panchements avant lablation des trocarts 5. Exsuffler le pneumopritoine trocarts en place 6. Laver les orifices de trocarts et le site dextraction au srum physiologique ou la povidone iode.

Critres de qualit de lexamen anatomo-pathologique (avis dexperts) 1. Renseignements cliniques Il est recommand que les renseignements cliniques soient nots sur la feuille de demande dexamen anatomo-pathologique, et reports sur le compte rendu anatomo-pathologique. 2. Examens extemporans Les examens extemporans ne sont indiqus que lorsque leur rsultat est susceptible de modifier le geste chirurgical (suspicion de mtastase hpatique, de carcinose pritonale, limites de rsection chirurgicale). Ils doivent faire lobjet dun compte rendu crit, et vrifis lors de lexamen dfinitif de la pice opratoire. 3. Communication des pices opratoires au pathologiste Lenvoi immdiat des pices non fixes au pathologiste est recommand sauf si le dlai de la lecture ou lloignement du laboratoire ne le permettent pas. Lanalayse de la pice non fixe permet de raliser des prlvements en conglation conservs dans une tumorothque en vue dventuelles tudes molculaires complmentaires. Cette conglation est recommande pour certains types tumoraux : cancers colorectaux en cas de suspicion de forme familiale, tumeurs stromales et autres sarcomes digestifs, tumeurs pdiatriques, suspicion de lymphome. Quand cela nest pas possible, ouvrir la pice et la placer dans un rcipient contenant une grande quantit de formol. Dans des cas particulier, intrt de placer des fils repres sur la pice pour que le pathologiste prcise les rapports de la tumeur avec les endroits reprs.

4. Prise en charge des pices opratoires par le pathologiste Il est recommand que le pathologiste utilise des protocoles macroscopiques et des comptesrendus anatomo-pathologiques standardiss (disponibles sur les sites de la Socit Franaise de Pathologie (http://sfpathol.org) et de lInstitut National du Cancer (http://www.e-cancer.fr). Le compte rendu doit comprendre au minimum: Macroscopie : localisation et aspect macroscopique de la tumeur, distance par rapport aux limites dexrse

6 Microscopie : - Rsultat dfinitif des ventuels examens extemporans - Type histologique dans la classification de lOMS (2000) - Niveau dinfiltration permettant de classer le stade T dans la classification TNM (2002) - Prsence demboles vasculaires tumoraux et/ou dengainements tumoraux pri-nerveux - Nombre total de ganglions lymphatiques examins et nombre de ganglions mtastatiques, permettant de classer le stade N de la tumeur dans la classification TNM (2002) (pour certaines localisations tumorales, un nombre minimal de ganglions examins est recommand pour permettre de classer de faon satisfaisante le stade N du cancer). Des donnes spcifiques doivent en outre figurer pour certaines localisations tumorales (par exemple marge rtropritonale pour les cancers du pancras, marge msorectale et aspect du msorectum pour les cancers du rectum), et sont dtaills dans les chapitres correspondants.

Cancer de lsophage et de la jonction so-gastrique Dans le cancer de lsophage et de la JOG, lobtention dune rsection complte R0 avec des marges tumorales longitudinales (suprieure et infrieure) et circonfrentielle indemnes de tout envahissement noplasique est recommande (Grade B). Si cet objectif ne peut tre envisag a priori, un traitement mdical exclusif doit tre propos (Grade C) [CFE fort]. - Marges de rsection Une marge longitudinale suprieure per-opratoire dau moins 8 cm est recommande pour les carcinomes pidermodes et pour les adnocarcinomes de lsophage et de la JOG (Grade C) [CFE relatif]. Il est recommand de faire systmatiquement un examen extemporan de la recoupe chirurgicale, du fait de la possibilit de skip lesions dans le carcinome pidemode et dun envahissement longitudinal sous-muqueux dans ladnocarcinome (Grade C). [CFE relatif] Une marge longitudinale infrieure dau moins 5 cm est recommande pour les cancers de l'oesophage et de la JOG (Grade C) [CFE relatif]. Un examen extemporan de la marge de section est recommand pour les volumineuses tumeurs de la JOG infiltrantes et peu diffrencies [CFE relatif]. Une marge circonfrentielle latrale suprieure 1mm est recommande (Grade C) [CFE fort]. Une mdiastinectomie postrieure monobloc est recommande afin de diminuer le taux denvahissement de la marge circonfrentielle (Grade C) [CFE fort].

- Curages ganglionnaires Le prlvement dau moins 15 ganglions dont au moins 6 ganglions mdiastinaux est recommand pour l'valuation correcte du statut ganglionnaire [CFE relatif]. Il est aussi recommand dutiliser le nombre de ganglions envahis et le ratio ganglions envahis sur ganglions prlevs comme facteurs pronostiques (Grade C) [CFE relatif]. Un curage du compartiment abdominal standard (ganglions para-cardiaux droit et gauche, de la petite courbure et du pdicule gastrique gauche) est recommand quelle que soit la localisation tumorale oesophagienne [CFE relatif]. Un curage abdominal tendu (ganglions du tronc cliaque et de lorigine des artres hpatique commune et splnique) peut tre propos en cas de tumeur des 2/3 infrieur ou du cardia (Grade C). [CFE relatif].

8 Un curage 3 champs nest pas recommand pour les tumeurs du tiers moyen et infrieur de lsophage et celles de la JOG (Grade B). Le curage 3 champs est nanmoins recommand pour les tumeurs du tiers suprieur de lsophage [CFE fort]

- Voies dabord Pour les tumeurs de lsophage sus-carinaire un abord 3 voies est recommand (Grade C) [CFE relatif]. Pour les tumeurs de lsophage thoracique sous-carinaires et de la JOG de type I de Siewert, lsophagectomie transthoracique en bloc avec un curage 2 champs tendu est recommande (Grade B). Lsophagectomie transhiatale avec curage 2 champs, abdominal et mdiastiastinal infrieur constitue une alternative en cas de contre-indication la thoracotomie ou de risque opratoire lev (Grade B). Pour les tumeurs de type II, deux gestes sont possibles : soit la gastrectomie totale avec oesophagectomie partielle soit lOGPS (par voie transthoracique ou transhiatale) (Grade C) [CFE relatif]. Pour les tumeurs de type III une OGT, avec curage similaire celui du cancer de lestomac, est recommande (Grade C). [CFE fort] Pour les tumeurs de le JOG de type II (et de type III), une exrse par TPLG nest pas recommande (Grade B). - Prparation de la pice opratoire Il est recommand que le chirurgien lui-mme [CFE relatif]: - prpare la pice opratoire avant envoi pour examen anatomopathologique (afin dvaluer la qualit carcinologique de lexrse), - mesure les marges suprieure et infrieure in situ et ex-situ, - et envoie ou repre les groupes ganglionnaires sparment, lexception du tissu celluloganglionnaire pri-tumoral qui doit tre laiss en place afin dvaluer la marge circonfrentielle. En cas dabsence de tumeur visible aprs traitement noadjuvant, une inclusion de la totalit de la pice opratoire est recommande [CFE relatif].

Cancer de lestomac - Cancer invasif Etendue de la gastrectomie En cas de cancer gastrique distal (antral), une gastrectomie distale est recommande (Grade A) avec une marge de rsection suprieure dau moins 5 cm [CFE relatif]. En cas de cancer du corps de lestomac, une gastrectomie totale est recommande cm [CFE fort]. En cas de cancer proximal, une gastrectomie totale est recommande (Grade C). [CFE fort] Le curage ganglionnaire Lors du traitement chirurgical dun cancer gastrique, un curage D2 avec splnectomie nest pas recommand (Grade B). Malgr labsence dtude le comparant au curage D1, le curage communment appel D1,5 (D1 + curage cliaque coronaire stomachique hpatique, et en cas de gastrectomie proximale splnique sans splnectomie) est recommand afin dobtenir un staging ganglionnaire suffisant. Il est aussi recommand quun tel curage emporte au moins 25 ganglions (Grade C) [CFE relatif]. Des essais comparant un tel curage D1,5 au curage D1 sont souhaitables. Un curage D1 peut tre recommand pour les cancers de stade I, et aux patients risque opratoire lev [CFE relatif].. Il est recommand que le curage D1 emporte au moins 15 ganglions (Grade C) [CFE relatif] Un curage plus tendu que D2 (D2+, D3, D4), ne peut tre recommand en dehors de protocoles dtudes cliniques [CFE relatif].

- Cancer superficiel Les recommandations concernant le ltendue de lexrse sont superposables celles du cancer invasif. Pour les CSE, il est recommand de cibler les patients chez lesquels le curage pourrait tre bnfique : - En cas de cancer intra-muqueux, le curage au-del de D1 nest pas recommand car trs probablement inutile (il ny a jamais de mtastase ganglionnaire en N2) (Grade B). - En cas de cancer sous-muqueux, le curage D1,5 (sans splnectomie et emportant au moins 10 ganglions) est recommand afin de faire un staging prcis (Grade C) [CFE relatif].

10 - Cancer volu Dans le cancer de lestomac localement avanc, lobtention dune rsection R0 est recommande (Grade B). Aprs rsection R1, il est recommand que la rintervention soit discute dans le cadre dune concertation pluridisciplinaire au cas par cas chez des patients slectionns (chez lesquels on peut raisonnablement esprer lobtention dune rsection R0) et si il ny a pas de mtastase ganglionnaire (N0) (Grade C) [CFE fort]. Concernant le type de gastrectomie, une gastrectomie totale systmatique nest pas recommande (Grade A) lexception de la linite gastrique o elle doit tre systmatique. Une marge suprieure de 5-6 cm et une marge infrieure de 2-3 cm sont recommandes (Grade C) [CFE relatif]. Lorsque ces marges ne peuvent tre respectes, en cas denvahissement ganglionnaire macroscopique ou de tumeur peu diffrencie, un examen extemporan de la tranche de section est recommand (Grade C) [CFE fort]. Une rsection largie aux organes de voisinage est recommande chez des patients slectionns sur labsence de diffuion mtastatique distance (Grade C) lorsquune rsection R0 est techniquement envisageable, en labsence de mtastases hpatiques ou pritonale et que la tumeur nest pas indiffrencie [CFE relatif]. En situation palliative (cancers gastriques stade IV), une gastrectomie peut tre envisage aprs une concertation pluridisciplinaire chez des patients slectionns prsentant une tumeur symptomatique et chez lesquels on retrouve aux plus deux critres de gravit : ge dpassant 70 ans, un des critres de non curabilit des cancers gastriques de la Japanese Research Society for the Study of Gastric Cancer (JRSGC) (mtastases hpatiques ou ganglionnaires distance ou pritonales ou une rsection qui ne peut tre que R2) (Grade C) [CFE relatif]. Il est recommand que la place de la drivation gastrojjunale palliative soit discute dans le cadre dune concertation pluridisciplinaire par rapport la prothse endoscopique [CFE relatif].

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Cancers du foie et des voies biliaires

Lutilisation de lchographie per-opratoire est recommande car elle peut modifier la prise en charge thrapeutique (Grade B).

- Carcinome hpatocellulaire Une marge de rsection R0 (mais dont la taille ne peut tre prcise de faon factuelle) est recommande (Grade A). La rsection anatomique du CHC est recommande en raison du mode dextension de cette tumeur en tenant compte du volume de foie rsiduel et de la fonction hpatocellulaire (Grade B) La voie dabord antrieure (sans mobilisation premire du foie) est recommande en cas de volumineux CHC du foie droit (Grade B) Le curage ganglionnaire systmatique nest pas recommand dans le CHC si celui-ci survient sur une hpatopathie chronique (Grade B). En revanche, il est recommand si le CHC est de type fibrolamellaire sur foie sain (Grade C) [CFE relatif] La destruction par radiofrquence des CHC de petite taille (<5cm) et uniques est une alternative la rsection chirurgicale et doit tre discute en fonction de la localisation de la tumeur, son accessibilit, son aspect macroscopique, ses rapports avec les lments vasculobiliaires et de la fonction hpatocellulaire. Dans des cas slectionns (notamment les CHC 3cm centraux sur cirrhose), la RF est recommande car elle a des rsultats quivalents la rsection au prix dune moindre morbimortalit (Grade B).

- Mtastases hpatiques de cancers colorectaux (MHCR) Le curage ganglionnaire systmatique ou la ralisation dun picking ganglionnaire ne sont pas recommands en prsence de MHCR. Lorsquil existe une adnopathie pdiculaire positive, et que la rscabilit des MHCR est de classe I, la chirurgie avec lymphadnectomie ne peut tre contre indique (Grade C) [CFE relatif]. En prsence dune adnopathie cliaque positive, ce dautant que la rscabilit est de classe II, la chirurgie n'est pas recommande (Grade C) [CFE relatif]. Un site extra-hpatique associ des MHCR (incluant les adnopathies pdiculaires) ne peut pas tre considr comme une contre-indication la rsection hpatique sil peut tre rsqu en totalit (Grade C) [CFE fort]

12 Une marge de scurit R0 pour les MHCR, quelle que soit sa taille, est recommande car elle permet damliorer significativement la survie et de diminuer la survenue de rcidive (Grade B). Une rsection anatomique ne peut pas tre recommande pour les MHCR car elle ne semble pas augmenter le taux de rsection R0. Ltendue de lexrse doit mettre en balance limpratif carcinologique dobtenir une marge R0 avec le volume hpatique rsiduel (Grade C) [CFE fort]

Lutilisation de la radiofrquence peropratoire est recommande dans certaines conditions (moins de 3 lsions, < 3 cm et plus de 0,5 cm des voies biliaires) si elle permet dlargir en peropratoire les indications de rsection hpatique R0 (Grade C) [CFE fort]

- Cholangiocarcinome intra-hpatique Le curage ganglionnaire et le picking ganglionnaire systmatiques dans le

Cholangiocarcinome intra-hpatique (CIH) ne sont pas recommands. Une extension ganglionnaire macroscopique est une contre-indication la chirurgie. Aucune

recommandation ne peut tre faite sur dventuelles modifications du geste chirurgical en fonction de laspect macroscopique du CIH (Grade C) [CFE relatif] La rsection R0 est recommande pour les CIH, mais la rsection anatomique, la rsection du segment I et de la voie biliaire principale ne sont pas recommandes (Grade C) [CFE relatif]

- Cholangiocarcinome du hile Un curage ganglionnaire pdiculaire est recommand de manire systmatique au cours dune rsection pour cancer du hile. Lintrt dun picking des ganglions paraaortiques ne peut faire lobjet de recommandation factuelle (Grade B). La rsection hpatique avec marges R0 est recommande pour les cancers du hile (Grade B). Le principe dune rsection mono-bloc du hile hpatique afin de ne pas mobiliser la tumeur est recommand (Grade C) [CFE relatif]

- Cancer de la vsicule biliaire Etendue de lexrse - Pour les tumeurs Tis ou T1a, la cholcystectomie seule est recommande (Grade B).

13 - Pour les tumeurs T1b, compte tenu du taux lev denvahissement ganglionnaire, la rsection du lit vsiculaire (IVb-V) et un curage ganglionnaire du pdicule hpatique sont recommands (Grade C) [CFE relatif]. - Pour les tumeurs T2, T3, T4, N+, lobjectif est lobtention de marges de rsection R0 en adaptant ltendue de la rsection hpatique (Grade B). - En cas de ncessit de rsection secondaire aprs coelioscopie, il est recommand deffectuer une exrse systmatique des orifices de trocart (Grade C) [CFE relatif]. - Une conversion est recommande en cas de suspicion percoelioscopique dun cancer de la vsicule biliaire (Grade B). Curage ganglionnaire - Le curage ganglionnaire du pdicule hpatique est recommand de manire systmatique dans le CVB T1b (Grade B). - La prsence de ganglions pdiculaires positifs ne reprsente pas une contre indication la rsection vise R0 (Grade B). - Le curage systmatique des ganglions para-aortiques nest pas recommand car il ne permet pas damliorer la survie des patients N+ (Grade B). - En cas de ganglions para-aortique positifs, une rsection tendue ne peut pas tre recommande compte tenu du peu de patients vivants 5 ans (Grade B). Rsection de la voie biliaire principale (VBP) La rsection de la VBP ne peut pas tre recommande de manire systmatique. - Un examen anatomopathologique extemporan dune recoupe du canal cystique est recommand (Grade B). - Une rsection de la VBP est recommande dans les tumeurs volumineuses sans envahissement direct du pdicule hpatique ou de tumeur limites au canal cystique ou au collet vsiculaire (Grade C) [CFE relatif] Rsection vasculaire et duodnopancratectomie cphalique (DPC) La rsection de veine porte ne peut tre recommande en routine (mais peut sinscrire dans une stratgie agressive, aprs concertation multidisciplinaire dans le cadre dquipes expertes pour obtenir une rsection R0) (Grade C) [CFE relatif]. Aucune recommandation ne peut tre donne concernant la place de la DPC dans le CVB. La place de ces rsections combines reste dfinir [CFE relatif]

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Cancer du pancras - Cancer cphalique Contre-indications de la duodnopancratectomie cphalique (DPC) La duodnopancratectomie cphalique pour adnocarcinome canalaire ne doit pas tre ralise [CFE relatif] en cas : - dextension mtastatique hpatique, pritonale ou ganglionnaire distance (aortico-cave) - dextension artrielle (tronc coeliaque, artre msentrique suprieure, artre hpatique) - denvahissement veineux complexe (circonfrentiel, avec cavernome) ou associ une extension la lame rtroportale envahissant la gaine artrielle. Staging Le staging propratoire de ladnocarcinome de la tte du pancras repose essentiellement sur une TDM abdominale spirale avec injection vasculaire artrioparenchymateuse et portale et coupes fines (2 3 mm) centres sur ltage sus-msocolique. En prsence dune tumeur clairement rscable sur les donnes de cet examen, lintrt des autres explorations (dont la laparoscopie) ralises titre systmatique nest pas dmontr. On ne peut faire des recommandations factuelles sur lintrt dun curage ou mme dun picking ganglionnaire aortico-cave systmatique. La mise en vidence ce niveau dun ganglion macroscopiquement suspect implique de lexaminer en histologie extemporane ; si celle-ci montre que le ganglion est mtastatique, une pancratectomie est contre-indique [CFE relatif] Technique de la DPC En dehors des cas de doute sur lenvahissement de la lame rtro-portale, circonstance dans laquelle on doit commencer par le contrle premier de lartre msentrique suprieure avant toute section digestive ou pancratique (accord dexperts), une rsection R0 pour adnocarcinome cphalique doit comporter les tapes suivantes (Grade C): - section de la voie biliaire principale sous le confluent biliaire suprieur ; squelettisation de lartre hpatique et de la veine porte pdiculaire ; - section pancratique isthmique avec examen histologique extemporan systmatique de la tranche de section - dissection et mobilisation circonfrentielle de laxe veineux msentricoportal ; - mise nu de lhmi-circonfrence droite de lAMS, ce qui permet lexrse complte de la lame rtro-portale ou pancras rtro-vasculaire [CFE relatif]

15 Au cours de la DPC pour adnocarcinome de la tte du pancras, une lymphadnectomie rgionale est recommande et doit emporter les ganglions pri-pancratiques antrieurs et postrieurs, hpatiques propres et communs, pdiculaires hpatiques, et situs au bord droit du tronc coeliaque et de lAMS (Grade C) [CFE fort]. La lymphadnectomie tendue qui emporte tous les relais cliaques, ceux situs au bord gauche de lAMS, et les ganglions aortico-caves nest pas recommande [CFE fort] Il est recommand selon lhabitude du chirurgien de raliser soit une DPC avec conservation du pylore soit une DPC avec gastrectomie distale car elles ont une morbi-mortalit quivalente et un pronostic distance identique (Grade A). Nanmoins, la DPC avec antrectomie est recommande si la localisation de la tumeur (partie haute de la tte) expose une rsection R1 en cas de conservation pylorique [CFE fort]. Il est recommand dlargir en monobloc la duodnopancratectomie cphalique (Grade C) [CFE relatif]: - laxe veineux msentrico-porte, lorsque lextension noplasique est limite laxe veineux car llargissement peut permettre une rsection curative (R0), avec : a) une mortalit et une morbidit post-opratoires et b) une survie comparables celles des DPC sans rsection veineuse de ncessit - au colon droit, en cas denvahissement du msocolon Il est recommand que la pice opratoire soit prpare par le chirurgien avec un reprage des limites de rsection et dun ventuel envahissement vasculaire (Grade C) [CFE relatif].

- Cancer du pancras gauche Une pancratectomie caudale pour adnocarcinome canalaire est contre-indique en cas dextension mtastatique hpatique, pritonale ou ganglionnaire distance (aortico-cave), ou dextension artrielle (artre msentrique suprieure, artre hpatique) (Grade C) [CFE relatif] Une extension veineuse au confluent splnomsaraque ou artrielle au tronc coeliaque peut faire discuter une exrse chez un patient faible risque opratoire , la condition que ces rsections vasculaires permettent une exrse R0 [CFE relatif]

Une laparoscopie est recommande pour rechercher des mtastases hpatiques ou pritonales dun adnocarcinome du pancras corporo-caudal (Grade C) [CFE relatif]

16 Une rsection R0 pour adnocarcinome corporo-caudal devrait comporter les tapes suivantes [CFE relatif] : - section de listhme proximit de lartre gastroduodnale, - squelettisation de lartre hpatique et de laxe veineux msentrico-porte, - ligature proximale des vaisseaux splniques, - curage du bord gauche du tronc coeliaque et de lAMS - mobilisation de la pice par dcollement du msogastre postrieur ou, en cas de doute sur une extension au fascia para-rnal gauche, ouverture de la loge rnale gauche. La prparation de la pice opratoire doit suivre les mmes rgles que pour une DPC (cf chapitre prcdent).

- Tumeurs endocrines Une pancratectomie guide par la localisation de la tumeur (pancratectomie cphalique, gauche ou mdiane) et associe une lymphadnectomie, est recommande pour : les tumeurs endocrines non fonctionnelles de plus de 3cm [CFE relatif] de diamtre, les tumeurs associes des mtastases ganglionnaires dtectables en propratoire ou en peropratoire, ou les tumeurs secrtantes (sauf insulinome). Une nuclation est recommande pour les tumeurs non scrtantes ou les insulinomes de moins de 3cm [CFE relatif], sauf risque opratoire lev ou mtastases ganglionnaires dcouvertes en peropratoire.

Un largissement, principalement aux vaisseaux, et la rsection de mtastases hpatiques synchrones peuvent tre justifis et doivent tre discuts au cas par cas [CFE relatif]. La rsection nest pas recommande en cas de tumeur endocrine peu diffrencie, dont le MIB (index mitotique) est lev (Grade C) [CFE relatif]

- Cancer ampullaire, cancer pdiculaire, et cancer du duodnum Une ampullectomie est indique pour une tumeur non ulcre, limite lampoule, sans extension ganglionnaire en choendoscopie, et sans caractre infiltrant sur les biopsies. Il est recommand que lampullectomie soit ralise sous couvert dun examen histologique extemporan intressant au minimum les limites canalaires de rsection [CFE relatif]. Une DPC est indique dans les autres cas (sauf risque opratoire lev) [CFE relatif].

17 Dans le cadre des cholangiocarcinomes pdiculaires, une rsection de la VBP pdiculaire associe une DPC est recommande si la tumeur atteint le bord suprieur du pancras, ou sil sagit dun kyste du choldoque dgnr [CFE fort]. Une rsection limite la VBP pdiculaire associe une lymphadnectomie locorgionale est indique pour les tumeurs sus-pancratiques, sous couvert dun examen histologique exemporan affirmant le caractre sain des limites de rsection (Grade C) [CFE fort]

Une rsection segmentaire du duodnum peut tre envisage pour les localisations proximales (D1) et distales (D3-D4) peu infiltrantes. Une DPC est recommande dans les autres cas (Grade C). [CFE relatif]

18 Cancer du Clon

- Ligature vasculaire, curage ganglionnaire, et autres mesures Dans le cadre des colectomies pour cancer, une ligature premire des vaisseaux nest pas recommande de manire systmatique (Grade B). La ligature des vaisseaux lorigine est recommande afin de permettre lexamen du maximum de ganglions possible et donc une meilleure stadification tumorale (Grade A). En labsence de donne spcifique dans la littrature, cest la recherche de ce nombre maximal de ganglions examiner qui doit guider les ligatures vasculaires dans les territoires de drainage mixte. Ainsi, il est recommand quune colectomie droite pour cancer de langle colique droit emporte les vaisseaux coliques suprieurs droits leur origine, alors quune exrse aussi pousse peut se discuter pour une petite tumeur du ccum. Le mme raisonnement conduit recommander une section leur origine des vaisseaux coliques suprieurs droits et gauches pour lexrse dun cancer du colon transverse [CFE relatif] Une fois les impratifs de curage ganglionnaire respects, une marge longitudinale de section colique dau moins 5 cm est recommande (Grade B). Pour les tumeurs qui semblent infiltrantes, une marge longitudinale de 10 cm est recommande chaque fois que cela est possible sans risque chirurgical supplmentaire [CFE relatif]

En labsence darguments factuels sur son utilit, lexclusion endoluminale de la tumeur ne peut faire lobjet dune recommandation spcifique, un essai clinique est souhaitable. De la mme manire, le badigeonnage des berges anastomotiques avec une solution tumoricide (povidone iode, chlorexidine-cetremide) nest pas recommand titre systmatique [CFE fort] La protection paritale au cours dune colectomie pour cancer est recommande (Grade C) [CFE fort] En labsence de donnes factuelles, lovariectomie bilatrale prophylactique nest pas recommande titre systmatique (Grade C). Il est cependant recommand dexplorer les ovaires au cours dune colectomie pour cancer et de pratiquer au moindre doute soit une biopsie avec examen histologique extemporan, soit une exrse bilatrale en cas de mtastases synchrones [CFE fort] Une exrse largie en monobloc (sans sparation des organes) est recommande en cas denvahissement locorgional lorsque la rsection peut tre ralise vise curative (R0) (Grade C) [CFE fort].

19 Cancers de lintestin grle et de lappendice

- Cancer de lintestin grle Une rsection vise curative (R0) avec curage ganglionnaire extensif, (mme au prix dun sacrifice intestinal plus important que ne lexigerait la simple exrse de la tumeur) est recommande (Grade C) [CFE fort]. Seul le risque de grle court peut conduire limiter la rsection intestinale au risque dune rsection R1 plutt que R0. Enfin, un traitement chirurgical agressif doit tre envisag chez les patients ayant des mtastases hpatiques potentiellement rscables (Grade C) [CFE fort]. - Tumeurs endocrines de lintestin grle Il est recommand de rsquer les tumeurs endocrines de lintestin grle selon les rgles carcinologiques de curage, y compris en prsence de mtastases hpatiques non rscables. Il est aussi recommand que le sacrifice intestinal impos par le curage ganglionnaire, parfois important, ne soit limit que par le risque de grle court (Grade C) [CFE relatif]. Concernant la frquence des formes multifocales, la place de lentroscopie per opratoire ne peut faire lobjet de recommandation factuelle dautant que cette stratgie na pas t compare la capsule ou loctroscanner [CFE relatif]. - Tumeurs endocrines de lappendice Une colectomie droite complmentaire avec curage ganglionnaire est recommande (Grade C [CFE fort]): pour toutes les tumeurs de plus de 2 cm en cas denvahissement histologique du mso appendiculaire en cas denvahissement ganglionnaire pour les tumeurs de la base appendiculaire avec une marge histologique positive ou en cas denvahissement du ccum pour les tumeurs de haut grade de malignit (index mitotique lev) en cas de contingent adnocarcinomateux associ (tumeur adnocarcinode) lorsquil existe des emboles veineux ou lymphatiques.

En cas de tumeur carcinode de moins de 1 cm, sans lment histopronostique pjoratif (70 95% des cas), lappendicectomie simple est recommande (Grade C). Pour les tumeurs comprises entre 1 et 2 cm sans lment pronostique pjoratif et en cas dappendicectomie Nx (sans exrse du mso), les donnes de la littrature ne permettent pas de faire des recommandations factuelles spcifiques. La dcision doit tre prise dans le cadre dune concertation multidisciplinaire.

20

Cancer du rectum

Dans le cadre de la chirurgie du rectum, comme pour les autres sujets traits dans ce document le problme des indications thrapeutique na pas t soulev ; ainsi, lindication dune stomie de protection au cours du mme geste carcinologique ne fait lobjet de recommandations spcifiques. Il est recommand de lier laxe artriel au niveau de lartre msentrique infrieure en restant distance de laorte ou immdiatement aprs la naissance de lartre colique suprieure gauche (Grade C) [CFE relatif] Il est recommand que lexrse du msorectum soit de type extra-fascial, cest--dire mene au contact de la face externe du fascia recti, et se fasse sous contrle de la vue, en vitant toute dissection manuelle (Grade C) [CFE fort]. Mene de cette manire, lexrse du msorectum emporte au moins 5 cm de msorectum et de rectum sous le ple infrieur de la tumeur pour les cancers du haut rectum ; et la totalit du msorectum pour les cancers du moyen et du bas rectum [CFE fort] Lapprciation de lintgrit du msorectum (paramtre conditionnant le taux de rcidive et la survie des patients) sur la pice frache de rsection rectale est recommande (Grade B). Il est recommand quen salle dopration le chirurgien : a) vrifie lintgrit du msorectum, b) mesure la marge distale, c) reporte ces donnes dans le CRO et sur une fiche spcifique de demande anatomopathologique. La dissection en avant du fascia de Denonvilliers est recommande (accord dexperts) en cas de tumeur antrieure du rectum. Elle nest pas recommande en cas de tumeur postrieure [CFE fort]. Il nest pas recommand de raliser une lymphadnectomie latrale dans les cancers du rectum. En cas de prsence dadnopathie en dehors du fascia recti, il est recommand de la prlever et la reprer par des clips (Grade B) En labsence de bnfice clinique dmontr sur le contrle local et la survie, le lavage du moignon rectal nest pas recommand de manire systmatique [CFE relatif].

Pour les tumeurs du bas rectum, il est recommand dobtenir une marge de rsection distale macroscopique dau moins 1 cm (mesure par la chirurgien en salle dopration sur une pice pingle et vrifie par lanatomopathologiste), avec ou sans traitement noadjuvant, afin dobtenir une marge distale R0 (Grade B).

21 Pour les cancers du trs bas rectum, il est recommand de raliser une anoproctectomie avec rsection inter-sphinctrienne si le respect des rgles carcinologiques (rsection R0), lexpertise chirurgicale, et le choix clair du patient le permettent (Grade C) [CFE relatif]. En cas dAAP pour cancer du bas rectum, une exrse extrafasciale complte du msorectum est recommande (Grade B). Afin de limiter le risque de perforation ou de rsection en zone tumorale ou proximit, il est recommand (Grade C) [CFE relatif] : a) au cours du temps abdominal, de ne pas pousser la dissection rectale abdominale jusquau plan intersphinctrien pour viter de se rapprocher de la tumeur, de la stopper avant darriver sur le plancher pelvien et passer au temps prinal ; b) au cours du temps prinal, de raliser une dissection cylindrique sectionnant les muscles releveurs.

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Carcinoses pritonales

- Carcinose dorigine colorectale Une association chirurgie de cytorduction complte et chimiothrapie intrapritonale prcoce est recommande chez des patients slectionns (carcinose rscable, carcinose

limite, ge physiologique infrieur 65 ans) et au sein de centres ayant une expertise suffisante (Grade B). En cas de stratgie thrapeutique vise curative, la chirurgie de cytoreduction complte ou sub-complte de toutes les lsions de carcinose est recommande (Grade C) [CFE relatif]. Lvaluation de la taille des nodules tumoraux rsiduels lissu de la chirurgie de cytorduction doit tre prcise (Grade C) [CFE relatif] En accord avec la confrence de consensus dexperts de San Diego (2006), une chimiothrapie intrapritonale utilisant la Mitomycine C ou lOxaliplatine ou le Cysplatine, la temprature idale du bain tant de 41 43C et la dure du bain entre 30 et 120 minutes, est recommande (Grade C) [CFE relatif] En cas de dcouverte fortuite de lsions de carcinose pritonales dans un centre ne pratiquant pas la CHIP, il est recommand de faire une simple biopsie vise diagnostique dune lsion de carcinose et faire la description dtaille des lsions sans chirurgie dexrse, et dadresser le patient dans un centre pratiquant la CHIP [CFE relatif]. En cas docclusion, si une stratgie vise curative est envisage, il est recommand de faire une biopsie dune lsion de carcinose, une description de la carcinose et un geste chirurgical simple pour lever locclusion (Grade C) [CFE relatif].

- Pseudomyxome pritonaux dorigine appendiculaire En cas de pseudomyxome pritonal, une chirurgie de cytorduction complte des lsions combine une chimiothrapie intrapritonale priopratoire est recommande (Grade C). Il est aussi recommand que cette prise en charge soit faite dans des centres experts [CFE relatif].

23 Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) (Recommandations de lEuropean Society of Medical Oncology - ESMO, Octobre 2007) Le traitement standard des GIST localises et rscables est la chirurgie. Toutes les GIST doivent tre rsques, mme les petites lsions intramurales de plus de 2cm du tube digestif (Accord dexperts). Comme les lsions intramurales du tube digestif ne sont pas toutes des GIST, il est recommand de raliser une biopsie lorsquune simple surveillance est envisage (Accord professionnel). Lorsquelles ne sont pas accessibles une ponction diagnostique, les lsions <2 cm peuvent tre surveilles lorsque leur exrse serait mutilante en tenant compte du contexte clinique du patient (acceptabilit de la surveillance, ge). En cas de petites tumeurs intramurales (<2cm), les interventions d'nuclations sont dconseilles. Mais dans certaines localisations difficiles (sophage, duodnum, et rectum), une rsection localise sans effraction peut tre considre condition d'avoir inform le patient des avantages et des inconvnients potentiels et d'assurer un suivi rgulier. La chirurgie sous laparoscopie doit tre vite en raison du risque plus lev de rupture tumorale et de dissmination pritonale conscutive (Accord dexperts). Nanmoins, une rsection sous laparoscopie peut tre ralise dans les cas de petites tumeurs intramurales, dont la sreuse est indemne. La rsection doit alors tre effectue avec des marges saines, sans effraction tumorale et avec une extraction protge. Il ny a pas actuellement de consensus sur la marge de scurit ncessaire entre le bord de la tumeur et la tranche de section chirurgicale. Comme les GIST ont tendance tre appendues l'organe primitif, et non pas s'infiltrer de faon diffuse, les experts considrent que la rsection atypique de l'estomac, avec marges de scurit ("wedge resection") ou la rsection segmentaire dorgane constituent le traitement appropri (Accord dexperts). Les organes adjacents envahis doivent tre rsqus en bloc, de faon viter la rupture de la capsule tumorale et l'essaimage intra-abdominal. La lymphadnectomie n'est recommande que dans les cas d'atteinte ganglionnaire vidente (Accord dexperts). Il nexiste pas de standard en cas de reprises dexrses aprs chirurgie incomplte (marges envahies). Lorsque la sreuse nest pas envahie, et que la tumeur est potentiellement curable par la chirurgie, une reprise dexrse doit tre discute en runion multidisciplinaire en cas de tranches de sections viscrales positives. Lorsque la sreuse est envahie, le pronostic est li lessaimage pritonal et non plus la tranche de section viscrale et une reprise dexrse nest pas ncessaire (Grade C).

24 Tableau 1 rcapitulant les principaux critres pour diffrentes localisations de cancers digestifs. Les grades de recommandation et les consensus formaliss dexperts sont dtaills dans le texte

Organe sophage ou Jonction sogastrique Siewert 1 Jonction sogastrique Siewert 2 Jonction sogastrique Siewert 3 Estomac cancer invasif proximal Estomac cancer invasif distal Estomac cancer superficiel

Type de rsection Lewis Santy (2 voies) ou transhitale si thoracotomie contreindique. Mdiastinectomie monobloc Soit gastrectomie totale soit idem Siewert 1 Gastrectomie totale + sophagectomie distale Gastrectomie totale

Marges de rsection Suprieure Infrieure Latrale

Curage ganglionnaire (gg) 15 gg dont au moins 6 mdiastinaux Curage abdominal standard (paracardial droit et gauche, coronaire stomachique, gastrique gauche) Curage abdominal tendu (standard + tronc cliaque, hpatique, splnique) Curage D1,5 (25 gg) : cliaque, coronaire stomachique, hpatique, splnique sans splnectomie Curage D1,5 (25 gg) : cliaque, coronaire stomachique, hpatique Si cancer intramuqueux : D1 Si cancer sous-muqueux : D1,5 (10 gg)

Examen extempo

Limites de rsection

8 cm

5 cm

1 mm

Gastrectomie distale Mmes rgles que pour le cancer invasif Gastrectomie distale ou bien totale si linite Eventuellement largie dans des cas slectionns Rsection hpatique anatomique (ou rgle) Rsection atypique et la demande tenant compte du volume hpatique rsiduel Rsection monobloc Rsection avec marge R0 la demande sauf pour Tis ou T1a (Cholcystectomie simple) DPC R0 avec ou sans conservation pylorique Eventuellement largie en monobloc aux organes adjacents Splnopancratectomie corporocaudale Pancratectomie si tumeur 3cm ; Enuclation si tumeur<3cm ou non scrtante ou insulinome 5 cm

Estomac cancer volu Carcinome hpatocellulaire Mtastases hpatiques de cancers colorectaux Cholangiocarcinome hilaire (Tumeur de Klatskin)

2-3 cm

Limites de rsection Non systmatique sauf si carcinome sur foie sain Non systmatique sauf si adnopathie pdiculaire positive et rsection hpatique de classe 1 Curage pdiculaire systmatique

Taille

Vsicule biliaire

Curage pdiculaire systmatique Curage rgional (pripancratique, hpatique, bords droit du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure) Curage rgional (bords gauches du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure,

Limites de rsection

Pancras cancer cphalique

Pancras cancer caudal

Pancras tumeur endocrine

Curage systmatique si tumeur 3cm

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Clon

Appendice Tumeur endocrine

Colectomie segmentaire. Eventuellemet largie en monobloc si envahissement des organes adjacents Colectomie droite si tumeurs de plus de 2cm, ou envahissement histologique du mso appendiculaire, ou envahissement ganglionnaire, ou envahissement de la base appendiculaire ou du ccum, ou haut grade de malignit, ou contingent adnocarcinomateux associ, ou emboles veineux ou lymphatiques. Exrse extrafasciale du msorectum emportant 5cm de msorectum soustumoral. Dissection en avant du fascia de Denonvilliers pour les lsions antrieures Exrse extrafasciale complte du msorectum. Dissection en avant du fascia de Denonvilliers pour les lsions antrieures Exrse extrafasciale complte du msorectum. Dissection intersphinctrienne si expertise chirurgicale suffisante sinon amputation abdominoprinale

5 cm

5 cm

Curage systmatique selon la localisation, par exemple gauche ligature lorigine de lartre msentrique infrieure

Rectum haut

5 cm

Rectum moyen et bas

1 cm

Curage systmatique msentrique infrieur

Rectum trs bas