Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Atividade Fsica e Sade no Idoso

Antonio Claudio Lucas da Nbrega, Elizabete Viana de Freitas, Marcos Aurlio Brazo de Oliveira, Marcelo Bichels Leito, Jos Kawazoe Lazzoli, Ricardo Munir Nahas, Cludio Aparcio Silva Baptista, Flix Albuquerque Drummond, Luciano Rezende, Josbel Pereira, Maurlio Pinto, Rosana Bento Radominski, Neiva Leite, Edilson Schwansee Thiele, Arnaldo Jos Hernandez, Claudio Gil Soares de Arajo, Jos Antonio Caldas Teixeira, Tales de Carvalho, Serafim Ferreira Borges e Eduardo Henrique De Rose
M INTRODUO Esta publicao representa o posicionamento oficial e conjunto da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) sobre atividade fsica e sade em indivduos idosos. O propsito deste documento divulgar os conceitos atuais referentes ao tema de forma prtica e objetiva, visando ampliar a recomendao da prtica de atividade fsica pelos profissionais de sade que lidam com indivduos idosos. Os interessados em se aprofundar no tema devem consultar a bibliografia relacionada. JUSTIFICATIVA Com o advento de inmeros medicamentos que permitiram maior controle e tratamento mais eficaz das doenas infectocontagiosas e crnico-degenerativas, aliados aos avanados mtodos diagnsticos e ao desenvolvimento de tcnicas cirrgicas cada vez mais sofisticadas e eficientes, houve aumento significativo da expectativa de vida do homem moderno. A conseqncia natural disso foi o aumento da vida mdia do homem, que hoje se situa em torno de 66 anos (20 anos a mais do que em 1950). Atualmente, estima-se, que a cada 10 indivduos no mundo, um tenha mais de 60 anos, idade acima da qual considerado idoso em nosso meio, segundo a Organizao Mundial da Sade. O envelhecimento populacional um fenmeno mundial que se repete tambm aqui no Brasil. Segundo dados do IBGE, no ano de 2030 o Brasil ter a sexta populao mundial em nmero absoluto de idosos. As doenas ligadas ao processo do envelhecimento levam a dramtico aumento dos custos asEste documento pode ser reproduzido e distribudo, desde que seja identificado claramente como um Posicionamento Oficial conjunto da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
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sistenciais de sade, alm de importante repercusso social, com grande impacto na economia dos pases. A maioria das evidncias mostra que o melhor modo de otimizar e promover a sade no idoso prevenir seus problemas mdicos mais freqentes. Estas intervenes devem ser direcionadas em especial preveno das doenas cardiovasculares (DCV), consideradas a principal causa de morte nessa faixa etria. Por outro lado, o sedentarismo, a incapacidade e a dependncia so as maiores adversidades da sade associadas ao envelhecimento. As principais causas de incapacidade so as doenas crnicas, incluindo as seqelas dos acidentes vasculares enceflicos, as fraturas, as doenas reumticas e as DCV, entre outras. O Centro Nacional de Estatstica para a Sade estima que cerca de 84% das pessoas com idade igual ou superior a 65 anos sejam dependentes para realizar as suas atividades cotidianas, constituindo-se no maior risco de institucionalizao. Estima-se que em 2020 ocorrer aumento de 84 a 167% no nmero de idosos com moderada ou grave incapacidade. Entretanto, a implantao de estratgias de preveno, como a prtica da atividade fsica (AF) regular e de programas de reabilitao, poder promover a melhora funcional e minimizar ou prevenir o aparecimento dessa incapacidade. FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO O envelhecimento um processo contnuo durante o qual ocorre declnio progressivo de todos os processos fisiolgicos. Mantendo-se um estilo de vida ativo e saudvel, podemse retardar as alteraes morfofuncionais que ocorrem com a idade. Na figura 1 temos esquematizado o ciclo vicioso do envelhecimento. Alteraes cardiovasculares do envelhecimento O aumento da expectativa de vida trouxe maiores conhecimentos acerca das alteraes fisiolgicas que ocorrem no apa-

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Fig. 1 O ciclo vicioso do envelhecimento

relho cardiovascular e no sistema msculo-esqueltico. Permanece, contudo, a dificuldade quanto definio da estreita fronteira entre envelhecimento normal e as alteraes patolgicas. O envelhecimento encontra-se associado a alteraes estruturais cardacas, que tendem a ser individualizadas. Ocorre o aumento da massa cardaca da ordem de 1 a 1,5g/ano, entre 30 e 90 anos de idade. As paredes do ventrculo esquerdo (VE) aumentam levemente de espessura, bem como o septo interventricular, mesmo em ausncia de DCV, mantendo, no entanto, ndices ecocardiogrficos normais. Essas alteraes esto relacionadas com a maior rigidez da aorta, determinando aumento na impedncia ao esvaziamento do VE, com conseqente aumento da ps-carga. Paralelamente, h deposio de tecido colgeno, principalmente na parede posterior do VE. A infiltrao colgena do miocrdio aumenta a rigidez do corao. A funo sistlica mantm-se inalterada, ocorrendo, por outro lado, reduo da complacncia ventricular, com prejuzo da funo diastlica, determinando o prolongamento do tempo de relaxamento ventricular. provvel que esses achados estejam relacionados com a diminuio da recaptao de clcio pelo retculo sarcoplasmtico. Com o envelhecimento, a modulao da funo cardaca pelo sistema nervoso autnomo (adrenrgico e vagal) diminui, ocorrendo declnio na resposta estimulao adrenrgica do corao senescente. A resposta -adrenrgica reduzida (menor ativao neural e diminuio da densidade dos receptores -adrenrgicos) leva a menor cronotropismo, inotropismo e vasodilatao arterial. Em conseqncia, durante o exerccio ocorre diminuio da freqncia cardaca mxima (FCmx)

e do volume sistlico mximo (responsvel por 50% da reduo do VO2 mx relacionadas com a idade). As artrias sofrem alteraes na elasticidade, distensibilidade e dilatao. O esvaziamento ventricular dentro da aorta menos complacente favorece o aumento da presso arterial sistlica, enquanto o aumento da resistncia arterial perifrica determina incremento progressivo da presso arterial mdia. As paredes da aorta tornam-se mais espessas pela infiltrao de colgeno, mucopolissacardeos e deposio de clcio, com descontinuao das lminas elsticas. A velocidade da onda de pulso est aumentada, refletindo a reduo da complacncia vascular. A circulao perifrica sofre alteraes morfolgicas e funcionais, tais como a reduo da relao capilar/fibra muscular, menor dimetro capilar e alterao da funo endotelial. Especificamente, ocorre reduo na liberao de xido ntrico e menor resposta vasodilatadora dependente do endotlio, embora a resposta dos msculos lisos aos vasodilatadores diretos esteja inalterada. Essas limitaes cardiovasculares em conjunto levam diminuio do dbito cardaco mximo, que produz reduo do consumo mximo de oxignio (VO2 mx) da ordem de 0,4 a 0,5mlkg1min1ano1 (i.e., 1% por ano no adulto). Embora caractersticas genticas influenciem na taxa de declnio do VO2 mx, a manuteno da AF regular pode desacelerar essa reduo metade. Alteraes msculo-esquelticas no idoso O sistema neuromuscular no homem alcana sua maturao plena entre 20 e 30 anos de idade. Entre as 3 e 4 dcadas a fora mxima permanece estvel ou com redues pouco
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significativas. Em torno dos 60 anos observada uma reduo da fora mxima muscular entre 30 e 40%, o que corresponde a uma perda de fora de cerca de 6% por dcada dos 35 aos 50 anos de idade e, a partir da, 10% por dcada. No idoso ocorre tambm reduo da massa ssea, mais freqentemente em mulheres, que, quando em nveis mais acentuados, caracteriza a osteoporose, que pode predispor ocorrncia de fraturas. Aps os 35 anos h alterao natural da cartilagem articular que, associada s alteraes biomecnicas adquiridas ou no, provoca ao longo da vida degeneraes diversas que podem levar diminuio da funo locomotora e da flexibilidade, acarretando maior risco de leses. EFEITOS DA ATIVIDADE FSICA NOS IDOSOS A prtica da AF recomendada para manter e/ou melhorar a densidade mineral ssea e prevenir a perda de massa ssea. A AF regular exerce efeito positivo na preservao da massa ssea; entretanto, ele no deve ser considerado como um substituto da terapia de reposio hormonal. A associao entre tratamento medicamentoso e AF uma excelente maneira de prevenir fraturas. A AF regular melhora a fora, a massa muscular e a flexibilidade articular, notadamente, em indivduos acima de 50 anos. A treinabilidade do idoso (a capacidade de adaptao fisiolgica ao exerccio) no difere da de indivduos mais jovens. A AF se constitui em um excelente instrumento de sade em qualquer faixa etria, em especial no idoso, induzindo vrias adaptaes fisiolgicas e psicolgicas, tais como: aumento do VO2 mx maiores benefcios circulatrios perifricos aumento da massa muscular melhor controle da glicemia melhora do perfil lipdico reduo do peso corporal melhor controle da presso arterial de repouso melhora da funo pulmonar melhora do equilbrio e da marcha menor dependncia para realizao de atividades dirias melhora da auto-estima e da autoconfiana significativa melhora da qualidade de vida A AF regular diminui a incidncia de quedas, o risco de fraturas e a mortalidade em portadores de doena de Parkinson. Para maior benefcio, a AF nesses pacientes deve incluir treinamento de equilbrio, caminhadas e exerccios de fora. A AF tem sido preconizada, tambm, para outras doenas neurolgicas, como esclerose mltipla e doena de Alzheimer. A AF regular nos idosos particularmente os exerccios nos quais se sustenta o prprio peso e exerccios de fora promove maior fixao de clcio nos ossos, auxiliando na preveno e no tratamento da osteoporose. Aumenta ainda a forRev Bras Med Esporte _ Vol. 5, N 6 Nov/Dez, 1999

a e a endurance musculares, o equilbrio e a flexibilidade, com a conseqente diminuio da incidncia de quedas, fraturas e suas complicaes. Os idosos portadores de osteoartrose tambm podem e devem praticar AF regular, desde que adaptada sua condio. AVALIAO PR-PARTICIPAO Embora uma avaliao mdica pr-participao seja fundamental, a impossibilidade de acesso a ela no deve impedir a adoo de um estilo de vida ativo. As alternativas de avaliao vo desde simples questionrios at exames sofisticados. Os principais objetivos do exame clnico so: a identificao de doenas pregressas e atuais, a avaliao do estado nutricional, do uso de medicamentos, das limitaes msculo-esquelticas e do nvel atual de AF. Dentre os exames complementares, o mais importante o teste ergomtrico, cujos objetivos principais so: determinao da tolerncia ao esforo e deteco de isquemia miocrdica induzida pelo esforo. A razo fundamental para realizao do teste ergomtrico no idoso, ainda que assintomtico e sem fatores de risco, que a partir dos 55 anos o risco de doena arterial coronariana (DAC) excede 10%, conferindo grande valor diagnstico ao teste, ou seja, um resultado normal reduz esse risco para 2%, enquanto um resultado alterado o eleva para 90%. A realizao do teste ergomtrico pode incluir medidas da ventilao pulmonar e dos gases expirados (ergoespirometria), que permite a medida direta do consumo mximo de oxignio, a determinao do limiar anaerbico e melhor identificao da causa de intolerncia ao esforo. A avaliao pr-participao ideal deve incluir ainda testes de fora muscular e de flexibilidade, anlise postural e determinao da composio corporal. O objetivo conjunto desses testes construir uma prescrio individualizada, favorecendo maior ganho de qualidade de vida quando do envolvimento com atividades recreativas e otimizando o desempenho quando da prtica de uma modalidade desportiva. PRESCRIO DE EXERCCIOS Quando se considera a prescrio de exerccios para indivduos idosos, deve-se contemplar a exemplo de outras faixas etrias os diferentes componentes da aptido fsica: condicionamento cardiorrespiratrio, endurance e fora musculares, composio corporal e flexibilidade. Essa abordagem assegura a manuteno da mobilidade e da agilidade, prolongando a independncia do idoso e melhorando sua qualidade de vida. Um programa de AF para o idoso deve estar dirigido para quebrar o ciclo vicioso do envelhecimento (figura 1), melhorando sua condio aerbica e diminuindo os efeitos deletrios do sedentarismo. Deve maximizar o contato social, reduzindo a ansiedade e a depresso, comuns nessa faixa etria.

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A exemplo de outras intervenes mdicas, a AF regular deve obedecer a alguns fundamentos, para assegurar a melhor relao risco/benefcio. As principais variveis a serem observadas para a prescrio so: modalidade, durao, freqncia, intensidade e modo de progresso. Entretanto, importante enfatizar que o planejamento dos exerccios deve ser individualizado, levando em considerao os resultados da avaliao pr-participao e as co-morbidades presentes. A escolha da modalidade de exerccio deve valorizar acima de tudo as preferncias pessoais e possibilidades do idoso. Aps a avaliao pr-participao, uma ou mais modalidades podem ser contra-indicadas em decorrncia de doenas encontradas no indivduo. O lazer e socializao devem integrar um programa bem-sucedido. Para que tal ocorra, as atividades devem ser, sempre que possvel, em grupo e variadas. At alguns anos atrs, a recomendao para a prescrio de exerccios predominantemente aerbicos era de que fossem realizados trs a cinco vezes por semana, com durao de 20 a 30 minutos, com intensidade de leve a moderada. Alternativamente a essa prescrio formal, podem-se acumular 2.000kcal ou mais de gasto energtico semanal, o que reduz de forma expressiva a mortalidade geral e cardiovascular. Esse gasto energtico pode ser atingido tanto atravs de atividades programadas (por exemplo: caminhar, nadar, pedalar, hidroginstica), como tambm atravs de atividades do cotidiano e de lazer, como subir escadas, cuidar de afazeres domsticos, cuidar do jardim, danar, etc. Evidncias mais recentes sugerem que atividades de intensidade acima de 4,5 equivalentes metablicos (METs) proporcionam reduo adicional da mortalidade geral e cardiovascular da ordem de aproximadamente 10%. Dessa forma, sair da inatividade j traz considerveis benefcios sade; entretanto, para aqueles que j praticam AF regularmente, incrementos de intensidade so capazes de gerar benefcios ainda maiores. Entretanto, em alguns indivduos idosos, sua baixa capacidade funcional no permite a prescrio de exerccios da forma ideal. , portanto, necessria uma fase inicial de adaptao, na qual a intensidade e a durao sero determinadas em nveis abaixo dos ideais. A AF deve ser iniciada por uma fase de aquecimento, exerccios de alongamento e de mobilidade articular, alm da atividade principal em menor intensidade. O aquecimento uma fase importante, pois diminui os riscos de leses e aumenta o fluxo sanguneo para a musculatura esqueltica. A reduo progressiva da intensidade do exerccio igualmente importante, por prevenir a hipotenso ps-esforo. Esses efeitos podem ser exacerbados nos idosos, pois estes apresentam mecanismos de ajustes hemodinmicos mais lentos e freqentemente utilizam medicamentos de ao cardiovascular. A intensidade da fase aerbica pode ser determinada atravs do percentual do consumo mximo de oxignio (VO2 mx)

ou da freqncia cardaca mxima (FCmx) efetivamente estabelecidos em um teste ergomtrico ou estimados atravs de frmulas. O uso de medicamentos de ao cardiovascular pode alterar a relao entre FC e intensidade de esforo; nesse caso, pode-se utilizar a escala de percepo subjetiva do esforo (escala de Borg), uma excelente alternativa para qualquer indivduo. Geralmente, recomendada uma intensidade moderada, como 40 a 75% do VO2 mx ou 55 a 85% da FC mxima, o que corresponde em geral escala de Borg de 3 a 5 ou de 12 a 13, conforme a escala preferida (0-10 ou 6-20, respectivamente). Deve-se observar que sesses com intensidade alta podem estar associadas a um maior risco de desistncia, devido a desconforto muscular, especialmente nas fases iniciais de um programa de exerccios. A durao da atividade varia de 30 a 90 minutos, guardando relao inversa com a intensidade. Os chamados idosos frgeis e indivduos em fase inicial do programa de exerccios podem beneficiar-se de sesses de curta durao (cinco a dez minutos) realizadas em dois ou mais perodos ao dia. Idealmente, deve-se praticar exerccios na maioria se possvel em todos dos dias da semana. Dessa forma, mais provavelmente pode-se atingir o gasto energtico necessrio para obteno dos benefcios para a sade. Na fase inicial de um programa importante dar segurana, educando quanto aos princpios do exerccio e estimulando a automonitorizao. importante fazer com que o hbito do exerccio se transforme em algo to natural como, por exemplo, cuidar da prpria higiene. Para o treinamento da fora e da endurance musculares, devem-se trabalhar os grandes grupos musculares. Duas a trs sries de seis a 12 repeties aumentam tanto a fora quanto a endurance musculares. Prope-se a realizao de duas a trs vezes por semana, utilizando uma intensidade equivalente a aproximadamente 60% de uma repetio mxima. Exerccios de alongamento devem ser realizados sem movimentos balsticos, com movimentos graduais at o ponto de ligeiro desconforto, e devem acompanhar as sesses de exerccios aerbicos e de fora. necessrio maior cuidado na execuo dos movimentos, para minimizar o risco de leses. A segurana primordial, no s do ponto de vista cardiovascular, mas tambm em relao ao aparelho locomotor. importante considerar sua menor capacidade de adaptao a extremos de temperatura e maior dificuldade de regulao hdrica. Devemos orientar quanto ao vesturio e calados, estimular a hidratao durante a atividade e assegurar ambientes ventilados, bem iluminados e com pisos antiderrapantes. Finalmente, a AF deve ser incentivada e estimulada para indivduos idosos, inclusive atravs de iniciativas do poder pblico e/ou privado, como j existente em vrias cidades do Brasil, visto se constituir em excelente instrumento de promoo da sade. No existe nenhum segmento da populao que obtenha mais benefcios com a AF do que os idosos.
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RECOMENDAES PRTICAS Algumas recomendaes devem ser observadas para segura e adequada realizao de exerccios (tabela 1).
TABELA 1 Recomendaes para a realizao de uma sesso de exerccio fsico Realizar exerccio somente quando houver bem-estar fsico. Usar roupas e calados adequados. Evitar o fumo e o uso de sedativos. No se exercitar em jejum. Dar preferncia a carboidratos antes do exerccio. Respeitar os limites pessoais, interrompendo se houver dor ou desconforto. Evitar extremos de temperatura e umidade. Iniciar a atividade lenta e gradativamente para permitir adaptao. Hidratao adequada antes, durante e aps a atividade fsica.

CONCLUSES 1) A atividade fsica regular melhora a qualidade e expectativa de vida do idoso. 2) Um programa de atividade fsica para o idoso deve ser precedido de uma avaliao mdica e tambm contemplar os diferentes componentes da aptido fsica, incluindo exerccios aerbicos, de fora muscular, de flexibilidade e de equilbrio. 3) O governo em seus diferentes nveis, as instituies mdicas e cientficas, as entidades no governamentais e a mdia devem divulgar o conceito de que a atividade fsica fundamental para a promoo da sade do idoso e desenvolver aes objetivas e concretas para viabilizar a prtica regular de atividade fsica orientada nessa faixa etria.

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Este documento foi aprovado em reunio conjunta da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, realizada em Curitiba-PR, em 5 de novembro de 1999. A SBME e a SBGG agradecem aos seguintes apoios: Iridium Brasil, Laboratrios Roche (Tilatil ), Tensor , Unimed-Curitiba e Universidade do Esporte, Curitiba-PR.

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