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ACADMIE NATIONALE DE MDECINE

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RAPPORT au nom dun Groupe de travail*

Piercings et tatouages : la frquence des complications justifie une rglementation


MOTS CLS : PIERCING. TATOUAGE. TECHNIQUES COSMTIQUES. AGENTS COLORANTS/EFFETS INDSIRABLES. RACTION CORPS TRANGER.

Piercing and tattooing: frequency of complications justifies regulation


KEY-WORDS : BODY PIERCING ; TATTOOING ; COSMETIC TECHNIQUES ; COLORING AGENTS/ADVERSE EFFECTS ; FOREIGN-BODY REACTION.

Jean CIVATTE et Jacques BAZEX**

RSUM La pratique de plus en plus rpandue des perages ( piercings ) et tatouages saccompagne trop souvent dincidents, voire daccidents, dont la frquence est en constante progression. Il apparat donc ncessaire dattirer lattention sur les risques non ngligeables que comportent ces pratiques et sur les possibilits de les rduire grce des mesures de rglementation ou tout au moins dencadrement. Les complications les plus nombreuses sont de nature infectieuse, bactrienne ou virale, prcoces ou tardives. Certaines sont graves, locales ou diffuses : gangrne, endocardite. Des cas de contamination tuberculeuse ont t rapports et surtout dhpatite virale. Des manifestations allergiques ne sont pas rares, avec le risque quune sensibilisation ainsi acquise puisse avoir des consquences ultrieures nfastes. Des complications systmiques lointaines ont t dcrites : pseudolymphomes, sarcodose. Si des essais de rglementation, ou tout au moins dencadrement, ont t faits dans plusieurs pays, de mme quau niveau de lUnion Europenne, en France, quelques tentatives, notamment parlementaires ont enfin abouti la rdaction de textes officiels en voie de publication. Cest pourquoi lAcadmie nationale de mdecine, considrant que ces manuvres, surtout les perages, telles quelles sont trop souvent pratiques, constituent de vritables agressions corporelles avec effraction cutane ou muqueuse et insertion dun corps tranger, estime indispensable que des conditions de scurit identiques celles dun acte mdico-chirurgical y soient assures. Cette notion sapplique plus particulirement certaines localisations (zones cartilagineuses, bouche et langue, aile du nez, mamelon, organes gnitaux...) tandis qu cet impratif pourrait toutefois chapper le simple percement du lobe de loreille sous couvert dune dsinfection pralable correcte. Estimant dangereuses les conditions dans lesquelles sont trop souvent ralises ces pratiques, lAcadmie met un certain nombre de recommandations concernant, notamment, linformation des futurs clients en particulier sur les risques encourus, la ncessaire autorisation parentale pour les mineurs, la conformit aux normes des locaux dexercice de ces pratiques et du matriel utilis ou insr, lindispensable formation du personnel qui y travaille et sa responsabilit juridique, le ncessaire contrle par les autorits sanitaires ainsi que linterdiction du don du sang au cours de lanne qui suit.

Constitu de : Membres de lAcadmie : MM. ARTHUIS , BANZET, BAZEX (Secrtaire), BEANI, CHATELAIN, CIVATTE (Prsident), GODEAU, HENRION, LACCOURREYE, Mmes MARCELLI, MONERET-VAUTRIN. Invit : M. Ph. GARNIER (Direction Gnrale de la Sant). ** Membres de lAcadmie nationale de mdecine
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SUMMARY The constantly increasing frequency of piercing and tattooing as well as of their complications calls for regulations to be established in order to reduce the number of incidents and accidents occurring after such procedures. The more frequent complications are infectious, bacterial or viral, occurring early or late. Some are serious, local or diffuse: gangrene, endocarditis. Cases of tuberculous contamination have been reported and, even, of viral hepatitis. Allergic complications are not rare, including risk for such an acquired sensitization to lead to later harmful consequences. Late systemic complications have also been described : pseudolymphomas, sarcoidosis. Attempts of regulation have been made in several foreign countries, as well as in the E.U.; in France, some members of the Parliament have managed to establish official documents yet to be published. The french National Academy of Medicine, considers that such procedures, mostly piercing, as presently too often carried out, and being real body attacks with skin or mucous membrane breaking in and foreign body insertion, absolutely require safety conditions identical to those of a medico-surgical procedure. This particularly applies to some areas (cartilaginous areas, mouth and tongue, nose, nipple, genitalia); however, simple earlobe piercing could be withdrawn from this regulation, provided that correct disinfection is carried out. Considering as really dangerous the way too often in use during the practice of these procedures, the Academy expresses eleven advices concerning, mainly : information to future customers particularly on possible risks, necessary parents authorization concerning minors, conformity to norms of premises and used equipment, necessary training and legal responsibility of working staff, essential checking through the sanitary authority, as well as ban from blood giving during the following year.

La pratique des perages ( piercings ) et des tatouages, qui remonte la nuit des temps, devient de plus en plus rpandue dans les pays europens. Elle saccompagne malheureusement trop souvent dincidents voire daccidents dont la frquence est, elle aussi, en constante progression, sans que, en France tout au moins, des rgles officielles soient encore dictes pour sy opposer. Il apparat donc ncessaire dattirer lattention sur les risques rels que comportent ces pratiques et sur les possibilits de rduire ceux-ci, ainsi que de dterminer si des mesures de rglementation, ou au minimum dencadrement, ne doivent pas tre envisages [1, 2]. Frquence de ces pratiques Si la frquence dans les pays occidentaux des manoeuvres de perage et tatouage peut tre plus ou moins estime, et les quelques chiffres suivants en donnent une ide, en revanche lincidence de leurs complications respectives est difficile apprcier car les statistiques les concernant sont relativement rares. Aux tats Unis la frquence des personnes tatoues est estime 13 % de la population, le nombre des porteurs de perages tant beaucoup plus lev si lon y inclut le trs frquent perage des oreilles. En 1999, la chane de studios de tatouages Gauntlet, sise New York, en Californie et Paris, fait tat dau moins 30 000 nouveaux perages par an. Cette mme anne, une tude conduite dans 18 universits amricaines et une australienne montre que, pour 766 tudiants porteurs de tatouages ou de perages, lge le plus habituel de ralisation de ces actes se situe entre 18 et 22 ans (73 % pour les tatouages, 63 % pour les perages) [3]. En 2000, sur 10 030 Australiens gs dau moins 14 ans, 10 % reconnaissent tre porteurs dun tatouage et 8 % avoir eu un perage [4].

En 2002, sur 481 tudiants new-yorkais, 42 % des garons et 60 % des filles avaient eu un perage [5]. En 2005, des 225 tudiants de Pennsylvanie gs de 12 21 ans interrogs, 48 % avaient un perage [6]. En 2006, sur 253 femmes et 247 hommes habitant lIllinois gs de 18 50 ans, 24 % ont un tatouage et 35 % un perage qui, pour plus de la moiti dentre eux, sige sur le lobe de loreille [7]. En 2006, chez 2043 Allemands gs de 14 93 ans, la frquence des tatouages et perages du corps est respectivement de 8,5 % et de 6,5 %, surtout chez les sujets gs de 14 24 ans [8]. Encore en 2006, Buffalo, sur 508 adolescents, 10 % sont porteurs dun perage oral [9], tandis que, sur 664 adolescents brsiliens, 8,4 % taient porteurs dun tatouage ou dun perage [10] et que, sur 2 180 adolescents de 12 18 ans du Qubec, 27 % ont eu un perage corporel et 8 % un tatouage [11]; la mme anne, sur 997 coliers texans 8,6 % avaient un tatouage et 8 % un perage non auriculaire, les trois quarts dentre eux ayant demand un consentement parental [12]. Toujours en 2006, sur 828 adolescents de Sardaigne on trouve 14,5 % de tatouages chez les garons et 5,4 % chez les filles, mais 18,4 % de perages chez les garons contre 21,3 % chez les filles [13]. En 2007, en Nouvelle Zlande, sur 966 adultes jeunes gs de 26 ans, 9 % des hommes et 29 % des femmes ont subi des perages autres que du lobe de loreille [14]. En France, o existeraient plus de 1 000 studios de tatouage, il ny a malheureusement pas denqute largie sur ces problmes. Une tude faite en 1998 sur 600 jeunes franais de 11 15 ans avait montr que plus dun tiers dentre eux envisageaient de subir un tatouage ou un perage, et on estime actuellement la frquence des perages 100 000 par an. Ces modifications corporelles, qui correspondaient dabord des camouflages avant de devenir un rite initiatique du passage de lenfance lge adulte, ont un lien avec certains modes de vie ou comportements sociaux [13]. Elles traduisent plusieurs tats : perception ngative des conditions de vie, mauvaise intgration sociale, souci damlioration de limage de soi, prcocit des rapports sexuels avec grand nombre de partenaires, homosexualit, usage de drogues et consommation dalcool, activits illicites et appartenance un gang , mauvaises habitudes alimentaires. Selon les psychiatres, le perage est avant tout un moyen pour ladolescent de sapproprier son corps au moment o les transformations pubertaires et la qute identitaire sont source dangoisse. Il en ressort que, mme si toutes les couches sociales sont concernes, surtout cause dun indiscutable phnomne de mode, ces pratiques, ralisant plus ou moins des marqueurs identitaires ou dappartenance un groupe social, sont plus le fait de populations fragiles (adolescents, dlinquants, individus en proie un mal-tre et ayant besoin daffirmer leur identit, sujets incarcrs) ou ayant une conduite risque (addictologie, prcocit et multiplicit de la sexualit) [14]. Comment ces manuvres sont-elles pratiques, par qui et dans quelles conditions ? Actuellement, chacun peut effectuer des tatouages et des perages sans le moindre contrle quant la qualit et la formation du ralisateur, quant aux conditions dans lesquelles ces manuvres sont effectues (local, hygine, dsinfection, matriel usage unique) ni quant la connaissance par le ralisateur des antcdents de son client. Lun des signataires de ce rapport sest rendu un trs rcent Salon du tatouage et du piercing dans lequel, sur une trentaine de stands, taient notamment raliss des tatouages, avec attribution de prix. Il a pu constater labsence totale, dans cette manifestation qui naurait certainement pas pu se drouler sans laccord des pouvoirs publics, des conditions sanitaires indispensables pour laccomplissement dactes correspondant une agression du corps humain. Incidents et accidents

Dintensit et de gravit trs variables [4], des incidents et accidents sont lis aux antcdents du sujet, au site du perage ou du tatouage, la manuvre elle-mme et ses conditions techniques de ralisation ou au contact avec lobjet ou le produit ventuellement insr. - Complications infectieuses [15]. Elles sont prcoces ou tardives. Plus rares aprs tatouage, en cas de perage leur frquence dpend du sige de celui-ci : si, selon une tude britannique, 35 % dentre elles sont auriculaires, cela rsulte de la frquence dutilisation de ce site qui ne se complique dinfections svres que dans 1% des cas. En revanche, ces dernires sont beaucoup plus souvent observes pour dautres siges tels que : nombril (40 %), mamelon (5 %), nez (12 %), et 8 % rpartis entre langue, paupires, parties gnitales. Prcoce ou tardif et loin dtre ngligeable puisquil peut aller jusqu une endocardite, le risque infectieux dpend de la porte dentre reprsente par leffraction cutane ou muqueuse, de la lenteur de la cicatrisation (retarde si le cartilage de loreille est intress, et particulirement longue pour les rgions ombilicale et gnitale), de la septicit locale, ainsi que du corps tranger insr. La septicit locale relve notamment de la frquence du portage nasal de staphylocoques dors [16, 17], qui peut tre lorigine de complications septiques graves dun tatouage ou dun perage, telles que septicmie, endocardite [18, 19], ostomylite, Toxic Choc Syndrome [20], souvent dues un staphylocoque dor rsistant la mthicilline, glomrulonphrite. Des streptocoques du groupe A, ainsi que Proteus spp. et Pseudomonas aeruginosa ont t responsables, aprs perage de loreille, de chondrites voire de ncrose cartilagineuse. Le perage de la langue a t incrimin dans de nombreuses infections staphylocoque dor, Haemophilus aphrophilus, ou Pseudomonas, dans des endocardites Neisseria, une angine de Ludwig et des abcs du cerveau. Le perage du mamelon a t lorigine de gangrne gazeuse, dendocardite, de mastite granulomateuse, dinfection de prothse mammaire. Des cas de tuberculose cutane [21, 22] ou multisystmique provoqus par des oprateurs de perages ou de tatouages ont t rapports, de mme que quelques observations de ttanos. De nombreuses observations de transmissions virales ont t publies, quil sagisse dherps ou, plus exceptionnellement, dinfections VIH [23], mais surtout dhpatites B et C. Le risque de transmission dhpatite [24, 25, 26] a, ds 1998, entran la dcision du Conseil de lEurope dexclure tout donneur de sang ayant reu un perage au cours de lanne prcdant le don, rgle suivie un an plus tard par lAutriche. En 2001, lANAES a recommand dlargir le dpistage de lhpatite C aux sujets ayant eu un perage ou un tatouage ralis sans matriel usage unique. Ces mesures taient justifies par les publications, ds 1969, dobservations dhpatites aiges virales puis, en 1974, dhpatites fulminantes virales B mortelles, lies au perage, de mme que celles, datant de 1991 et de 1996, dhpatites C rsultant de tatouages ou de perages : on peut prciser que la contamination semble rsulter le plus souvent de lemploi de matriel non strilis. Il est aussi permis de penser que les perages, surtout des muqueuses, peuvent jouer un rle dans la survenue dinfections nosocomiales. - Complications allergiques. Connues depuis longtemps, les ractions allergiques aux perages des oreilles sont de frquence difficile chiffrer bien que non ngligeable : cependant, 9,8 % des allergologues du Rseau Allergo-Vigilance interrogs en 2006, en ont observ des cas. Sil sagit rarement de ractions granulomateuses divers mtaux (or, palladium, titane [27], vanadium, aluminium) ce sont le plus souvent des dermites de contact au nickel, qui comportent, peut-tre plus en cas de perages multiples, un risque de gnralisation ou de survenue de rhinite allergique ou

durticaire, et qui, peut-tre favorises par un terrain atopique, sont responsables dune augmentation de frquence de lallergie au nickel. Lallergie aux tatouages permanents, bien que connue depuis longtemps et dont sont responsables des pigments mtalliques (chrome, cobalt) [28], reste rare, mais peut survenir quelle que soit la taille du tatouage ; on a aussi dcrit des lsions granulomateuses [29], voire sarcodosiques et associes des sensibilisations multiples. Lengouement actuel pour les tatouages temporaires [30] utilisant du henn noir [31,32,33] additionn de paraphnylne diamine (PPD) ou de ses drivs (isopropyle PPD) est responsable de la multiplication des cas dallergie cette substance qui est fortement allergisante, y compris chez lenfant, mme si la surface tatoue est peu importante (moins de 10 % de la surface corporelle) : 23 % des allergologues du Rseau Allergo-Vigilance en ont observ des cas. On a dcrit des sensibilisations violentes avec raction svre survenant ds le 4me jour. Dans plus de la moiti des cas observs, cette sensibilisation la PPD [34] est mise en vidence par des tests picutans, alors que les patch tests au henn pur restent ngatifs ; toutefois, un cas exceptionnel a t publi dallergie IgE dpendante due au henn. Une consquence de lhypersensibilit retarde la PPD dclenche par le tatouage est le risque de ractions croises aux colorants azoques (dont lOrdonnance suisse proscrit lemploi dans les maquillages permanents). De plus, de telles manuvres peuvent entraner chez les sujets ainsi sensibiliss la PPD une allergie aux teintures capillaires ou aux colorants textiles. Dautre part, des risques existent de sensibilisation croise la PPD et la benzocane ou aux sulfamides [35]. Des antcdents deczma de contact ou dhypersensibilit des ractognes chimiques devraient faire dconseiller ces varits de tatouage chez de tels sujets, dautant plus quune sensibilisation ainsi acquise peut avoir des consquences nfastes, notamment dans la vie professionnelle ultrieure. Cest ainsi que pourrait tre constate une sensibilisation associe au latex et que la PPD pourrait tre responsable dasthme. - Localisations particulires. La face est le sige prfrentiel des perages alors que les tatouages y sont rares. Une tude amricaine de 2006 [7] donne comme siges de perages par ordre de frquence le lobe de loreille (mais, peut-on parler de piercing pour le perage du lobe de loreille si courant dans les dcennies passes ?), les lvres, surtout infrieures, les narines, lhlix, les sourcils, la langue, la base du nez, le septum nasal. Une statistique britannique [36] value sa frquence 35 % pour loreille, 12 % pour le nez, 8 % pour les sourcils et la cavit buccale. Linfection est la principale complication de ces perages. Dans une tude espagnole [37] portant sur les complications subies par 70 adolescents porteurs de perages, 17 concernaient la langue, 13 la lvre infrieure, 18 laile du nez, 7 le sourcil et 15 loreille. Un travail isralien [38] portant sur 389 sujets (210 hommes et 179 femmes) de 19 22 ans ayant eu un perage oral relevait un dme chez 44 dentre eux, un saignement chez 36, 15 fractures de dents chez 11, un traumatisme ou une rtraction gingivale au niveau des incisives mandibulaires chez 21. Le perage de la langue [36, 38, 60] a t responsable dhmorragies importantes, ddme, dabcs avec dyspne aigu, voire dangine de Ludwig complique dabcs crbral. Le dveloppement dune chlode, parfois trs volumineuse, de la face postrieure du lobe de loreille est loin dtre exceptionnel aprs un perage, lequel peut aussi tre responsable dune bifidit lobulaire. Les perages transcartilagineux (hlix, aile du nez, septum nasal) peuvent tre lorigine de chondrite et de prichondrite, voire de ncrose cartilagineuse. Les complications dentaires [38, 40] (abrasions, fissures, fractures) ne sont pas exceptionnelles: la quasi totalit dun groupe de 400 dentistes britanniques [41] dit avoir eu traiter des patients porteurs de perage, pour la plupart loccasion dune complication dont la plus frquente tait une fracture dentaire sur un perage de la langue ou de la lvre infrieure et la plus grave une rgression gingivale avec dchaussement dentaire. 5

La prsence dun tatouage dans la rgion lombaire pourrait contre indiquer une rachianesthsie dans la crainte de faire pntrer dans le canal rachidien de minuscules corps trangers, notamment des particules mtalliques. Les perages des rgions gnitales [42], outre les complications quelles peuvent avoir et qui sont de lordre de celles des autres localisations, sont particuliers du fait quils intressent des rgions spcialement sensibles et des organes forms de corps rectiles contenant des corps caverneux gorgs de sang, ce qui favorise la survenue et la particulire gravit des incidents et accidents hmorragiques et infectieux dorigine microbienne ou virale, les infections sexuellement transmises en particulier ; ces risques sont aussi majors par les conditions locales, par la proximit des voies gnito-urinaires, ainsi que par lventuelle existence dcoulements dorigine parasitaire ou infectieuse, par les frottements des sousvtements et par la macration, et un ventuel manque dhygine. On peut rappeler la gravit particulire des infections type de phlegmon, de cellulite ou de gangrne foudroyante des organes gnitaux de Fournier [43]. Ces perages gnitaux entranent des complications diffrentes selon les organes en cause. Chez lhomme peuvent se faire des perages dorsal ou ventral du gland souvrant dans le mat urtral, ou transglandulaires horizontal ou vertical, souvent transurtral, ou de la base du gland avec issue par le sillon balano-prputial, ou intressant le prpuce ou son frein ou le scrotum. Quelques complications tardives particulires [44] peuvent sobserver : pisodes de priapisme, de dysurie, de paraphimosis, fistules urtrales. Chez la femme, les localisations sont trs varies : grandes lvres, uni- ou bilatralement, clitoris, intressant soit le capuchon transperc verticalement ou horizontalement, soit plus rarement le gland, mais aussi transversalement et profondment le genou du clitoris prs du frein. Les glandes de Bartholin peuvent tre le sige de phnomnes infectieux ou de transformation kystique. Une infection haute de lappareil gnital peut aboutir une pelvipritonite, cause possible de strilit ultrieure. De graves consquences sont aussi possibles lors dune grossesse ou de laccouchement, pour la mre comme pour lenfant. Dans les deux sexes sobservent aussi des perages du raph mdian du prine, du pubis ou de la rgion anale. La cicatrisation aprs ces manuvres sont toujours lentes, durant parfois des mois, pouvant aboutir des cicatrices sclreuses rtractiles ou chlodiennes. Le risque de complications infectieuses redoutables explique que certains perceurs conseillent la prise systmatique danti-inflammatoires ou dantibiotiques titre prventif, attitude interdite par la loi, de mme que lutilisation danesthsiques locaux, car relevant de lexercice illgal de la mdecine. - Complications tardives systmiques. Les consquences long terme de ces diverses manuvres sont encore mal connues. Mais le fait que puissent persister pendant des annes dans la peau ainsi modifie une prolifration capillaire, des infiltrats lymphocytaires ou des macrophages activs, montre bien quil sagit dun processus qui nest pas inoffensif et qui induit bas bruit une raction inflammatoire dont le moindre dommage serait lapparition dune raction granulomateuse. Si des granulomes sarcodiques ont t constats sur un tatouage [45, 46] ou aprs perage auriculaire, depuis 1955 une vingtaine de cas ont t rapports dauthentique sarcodose systmique associs un tel granulome cutan survenu sur un tatouage [47, 48, 49]. La dcouverte dun matriel tranger polarisable dans des biopsies de telles lsions laisse penser que celui-ci peut agir comme un stimulant antignique favorisant lapparition dune sarcodose parfois plusieurs dizaines dannes plus tard. La survenue de lymphadnopathies et de pseudolymphomes a t signale aprs perage comme aprs tatouage [50, 51] : dans cette deuxime ventualit, les pseudolymphomes, qui peuvent se manifester jusqu 32 annes plus tard, sobservent prfrentiellement dans les zones colores en rouge surtout par un pigment mercuriel (cimabar). 6

Aperu des rglementations et lgislations en cours dans divers pays Selon les pays il y a actuellement beaucoup de variations dans la faon de faire face aux problmes soulevs par la pratique des tatouages et des perages [52]. En Belgique, un arrt royal du 8 juillet 2005 instaure un cadre lgal pour les tatoueurs et les perceurs et rglemente lexercice de leurs pratiques. Il en prcise les conditions de ralisation qui portent sur le lieu dexercice, le matriel utiliser et les indispensables rgles dhygine observer, sur lagrment ministriel obtenir par les praticiens aprs une formation, ainsi que sur les conditions de sant du client qui doit tre inform par un document et donner son consentement crit [53]. Aux Pays-Bas, et spcialement Amsterdam [54], des rglements sanitaires prcisent lobligation pour les services municipaux de sant de contrler le respect des directives formules dans un Guide des bonnes pratiques : celui-ci dtaille les rgles gnrales concernant lquipement du studio, sa bonne utilisation ainsi que celle dun matriel correct, la prparation au geste et la bonne procdure de celui-ci. Des officiers de sant doivent pouvoir tout moment, sans annonce pralable, accder nimporte quel studio de tatouage ou de perage pour en vrifier les locaux, les instruments, le matriel, et la ralisation pratique dun tatouage ou dun perage. Les sanctions suivantes peuvent tre appliques en cas de non respect des rgles dhygine : - un avertissement verbal aprs constatation dune condition qualifie dinacceptable ou en cas de conditions comportant un srieux risque pour la sant des clients ; un avertissement crit suit lavertissement verbal ; - si les conditions dexercice nont pas t modifies, le studio peut tre ferm pour la priode de temps ncessaire une mise en conformit avec les rgles dhygine ; - la fermeture peut tre leve quand loprateur a fourni des garanties suffisantes ; - une seconde entorse la lgislation peut entraner une fermeture dfinitive. Toutefois, cette lgislation pour les perages, les tatouages et les maquillages permanents, ne concernait que la ville dAmsterdam. Une loi nationale serait en prparation pour les interventions cutanes pratiques par des personnes non mdicales ; le 20 mars 2003, a paru un dcret concernant les colorants des tatouages dans le cadre de la loi sur les denres alimentaires avec les contrles lgaux correspondants et, en 2006, le parlement nerlandais a interdit tatouage et perage aux moins de seize ans, sauf sils ont plus de douze ans et sont accompagns de leurs parents. Une loi nationale serait en prparation depuis 2006 rglementant les pratiques cutanes effectues par des personnes non mdicales. En Allemagne, des textes lgislatifs de septembre 2003 concernent lutilisation dencre de tatouage dangereuse et contraignent les fabricants se plier des rgles de qualit, les inspecteurs de la sant pouvant contrler ces encres dans les studios de tatouage ou de maquillage permanent. Des contrles sanitaires encadrent galement les pratiques de tatouage et de perage. LEspagne sest dote de lois concernant le local, les techniques et les instruments, et il y existe une accrditation par les autorits sanitaires. Toutefois, il ny aurait pas de contrles et un grand doute semblerait persister sur les relles conditions dexercice et le respect de lhygine. Mais, un dcret de la Communaut autonome de Madrid davril 2005 prcise la ncessit dun consentement crit des parents pour les sujets de moins de 18 ans dsirant se faire faire un tatouage ou un perage. En Italie, deux circulaires ministrielles de 1998 stipulent que lautorisation dexercer de telles pratiques requiert une formation de 30 heures de cours et la dlivrance dun permis temporaire en attendant un contrle de confirmation ; ces dispositions devaient tre prcises par une proposition de loi daot 2004. Un Guide de bonnes pratiques est propos par le Ministre de la Sant. En fait, huit annes plus tard, ne seraient appliques ni rgles de bonne conduite ni sanctions vis vis des pratiques non conformes.

Au Royaume Uni, des dcisions gouvernementales de 1982 et 1985 ne concernent que les tatouages et le percement des oreilles, le perage gnital chez la femme tant prohib, de mme que la circoncision fminine (excision) ou toute autre modification des organes gnitaux fminins pour des raisons non mdicales. Seule la municipalit de Londres a le pouvoir dinspecter les studios de perage. Mais des propositions auraient t faites en 1998 en vue dune rglementation. En Norvge, le Ministre de la Sant a mis en 1998 un rglement dtaillant les rgles dhygine respecter lors des tatouages et des perages, et lAutorit norvgienne de scurit alimentaire a tabli en dcembre 2005 un projet pour garantir linnocuit des produits destins une injection cutane des fins cosmtiques [55]. En Autriche, une loi de 2002 sur les pratiques du tatouage et du perage a t complte lanne suivante par deux rgles. Un dcret de 1999 interdisait dj le don du sang aux porteurs dun tatouage ou perage subi au cours des douze mois prcdents. Depuis 2002 une loi stipule que les oprateurs de ces pratiques doivent avoir une licence de commerce cosmtique et prcise les ncessaires conditions de strilit et dquipement. Au Danemark, la seule lgislation, datant de 1966, interdit le tatouage des sujets de moins de 18 ans, sur la face et sur le cou. En Grce, une simple dcision du Ministre de la Sant concerne les tatouages mais non les perages. En Irlande, il nexiste pas de lgislation spcifique concernant ces pratiques, pas plus quau Portugal et au Luxembourg ; en Sude, elles sont soumises un code environnemental. En Suisse, le Dpartement fdral de lintrieur a publi le 23 novembre 2005 une Ordonnance sur les objets destins entrer en contact avec le corps humain [56] concernant, entre autres, le perage, le tatouage, le maquillage permanent et les pratiques apparentes. Cette ordonnance fait rfrence aux colorants et instruments utiliss et donne la liste des produits dont lemploi est interdit. Au Canada, avant dtre autoris hberger une activit de tatouage ou de perage, un studio doit recevoir lagrment des autorits sanitaires. Des contrles rguliers vrifient lapplication des procdures, ltat de lquipement et du matriel ainsi que les pratiques des oprateurs qui doivent respecter les recommandations formules dans un guide. Une large information est faite, en particulier auprs des adolescents, pour faire connatre au public les risques encourus. Sont interdits le tatouage ainsi que le perage des mamelons et des parties gnitales avant lge de 18 ans ; les mineurs doivent avoir le consentement de leurs parents. Aux Etats-Unis, une tude faite en 2005 a montr que la rglementation est trs variable dun tat lautre, puisque des lois sur le tatouage nont t adoptes que par 13 dentre eux, dont 6 seulement rglementent les conditions du perage [57]. En Australie, ce sont des lois et juridictions uniquement locales qui prcisent les pratiques de perage, tatouage et maquillage permanent. Il apparat donc que, si la rglementation de tels actes proccupe un grand nombre de pays, ce jour, peu dentre eux mettent en uvre des mesures rellement contraignantes permettant de scuriser ces pratiques. La situation en France Une proposition de rsolution tendant crer une commission denqute sur les conditions de scurit sanitaire lies aux diffrentes pratiques non rglemente de modifications corporelles (perage, tatouage, scarification, implants divers de corps tranger) avait t dpose devant lAssemble Nationale le 17 avril 2000 [58]. Plusieurs motifs taient invoqus lappui de cette proposition : en particulier la frquence de ces pratiques et des complications locales et gnrales quelles risquent dentraner, la question de la responsabilit pnale des personnes ralisant ces actes qui sapparentent peut-tre un 8

exercice illgal de la mdecine, le fait quil nexiste pour linstant aucune rglementation, lexception dune recommandation de lEtablissement franais du sang excluant du don du sang les personnes ayant effectu un perage ou un tatouage dans les six mois. Mais cette proposition [59], qui a fait lobjet dun rapport trs favorable dune commission des Affaires culturelles familiales et sociales, a t rejete le 22 juin 2000. Comme le rappellent J.B. Guiard-Schmid et coll. en 2000 [39] : (dans notre pays) aucune qualification particulire, aucune condition pratique dexercice, ne sont lgalement requises pour lactivit de perceur. Aucun contrle sanitaire de leurs activits nest donc exerc. Il ny a pas de statut lgal du perage Le statut lgal des perceurs est celui dartisan ou commerant. ce titre, ils relvent non pas du Code de la Sant Publique mais de celui de la Consommation (Article L221-1 et 2). Les tatoueurs ou perceurs travaillent donc sous des enseignes commerciales trs diverses, parfois sans aucun rapport avec leur pratique. Certains tatoueurs se sont ainsi vu accorder le statut lgal dartisan libre. Cest la raison pour laquelle sest constitu sous la direction de J.B.Guiard-Schmid un Groupe Franais dEtude et de Recherche sur le Piercing qui, sous lgide de lAssistance Publique Hpitaux de Paris, a publi en 2001 un Guide des bonnes pratiques du piercing sous-titr Guide technique lusage des professionnels du piercing, recommandations pour la prvention de la transmission des maladies infectieuses. Cet ouvrage [60], qui rappelle le texte lgal concernant llimination des dchets (Loi n 75-663 du 15 juillet 1975), expose la bonne organisation des locaux, les indispensables techniques de dsinfection et strilisation, toutes mesures permettant de limiter le risque sanitaire tant pour le client que pour loprateur. Il dtaille un document dinformation remettre aux clients et un modle de contrat perceurclient. Les rsultats du rglement sanitaire du dpartement de la Savoie modifi en 1998, montrent ce qui pourrait tre envisag pour lensemble du territoire franais [61]. Sous limpulsion du rseau ville-hpital de ce dpartement (ReViH 73) et avec laide de la DDASS, une dmarche collective a en effet abouti, dune part la rdaction de deux chartes dpartementales de bonnes pratiques, lune pour le tatouage et lautre pour le perage, les professionnels signataires sengageant respecter ces chartes, et dautre part la ncessit dinformer les clients, au moyen de documents affichs et distribus, sur les risques de ces interventions, ainsi que de leur demander leur consentement crit. Une valuation conduite en 2005 a montr des rsultats partiels mais encourageants. On peut toutefois remarquer que, dj actuellement, certaines officines fournissent leurs clients des feuilles dinformation avec mention des prcautions prendre, surtout en cas de localisations particulires. Le 15 septembre 2000, le Conseil Suprieur dHygine Publique [62] avait, propos des risques dhpatite, mis un avis concernant les rgles de prophylaxie des infections pour la pratique dactes corporels sans caractre mdical avec effraction cutane (tatouage, perage, dermographie, pilation par lectrolyse, rasage). Cet avis portait sur linformation et/ou une formation sur le risque infectieux, sur les prcautions dhygine de base et leur contrle, lemploi de matriel usage unique, la ralisation de guides des procdures, lintrt des contrles ; limmunisation contre le virus de lhpatite B des personnes effectuant de tels actes est fortement recommande. Le 7 octobre 2003, lAssemble Nationale a rejet un amendement un projet de loi relatif la politique de Sant publique visant une information crite pralable des personnes sur les consquences et risques des modifications corporelles telles que le tatouage ou le perage . Dans le Journal Officiel du 11 aot 2004 a paru lArticle 149 compltant le titre III du livre Ier de la cinquime partie du Code de la Sant Publique par un chapitre X concernant les produits de tatouage [63].

En mai 2005 le Conseil National de lOrdre des Mdecins a publi une srie darticles sur les tatouages et perages comportant des conseils aux futurs clients et laissant prvoir la publication prochaine dun dcret du ministre de la sant sur ce sujet [64]. Le 14 septembre 2006, lAFSSAPS rappelle lentre en vigueur des dcrets du 26 avril, et des 16, 24 et 25 aot 2006 relatifs aux recherches biomdicales portant sur un produit cosmtique ou de tatouage [65]. Le 16 janvier 2007 M. B. Accoyer attire lattention du ministre de la sant sur le recours, de plus en plus frquent, aux pratiques de piercing, tatouage et autres modifications corporelles [66]. Le dcret correspondant la loi daot 2004 vient dtre approuv par le Conseil dtat dans sa sance du 24 juillet 2007 et sera publi dici quelques semaines au Journal Officiel sous le titre Tatouage par effraction cutane et perage . LUnion Europenne a formul en 1994 linterdiction dutiliser pour les perages des bijoux contenant du nickel et, en 1998, lexclusion de tout donneur de sang qui aurait eu un perage dans lanne prcdant le don. Le 19 juin 2003, le Comit des ministres du Conseil de lEurope adopte une rsolution sur les tatouages et maquillages permanents visant introduire une lgislation spcifique sur la composition des produits servant au tatouage et au maquillage permanent et assurer la gestion hyginique de leurs conditions et techniques dapplication , et insistant sur la ncessit dinformer le public des risques sanitaires de ces pratiques. Des Recommandations de la Commission Europenne (Sant et Protection des Consommateurs [DG SANCO]) ont t formules dans un document dat du 5 mai 2003 intitul : Risques et consquences pour la sant des tatouages, piercings et pratiques apparentes [67, 68]. Les points suivants concernent entre autres : les substances utilises pour les tatouages et leur composition ; les rgles de scurit des lieux o ces manuvres sont pratiques ; les produits et matriels utiliss et pouvant avoir des effets indsirables, donc viter ; les obligatoires conditions dhygine respecter et contrler ; la formation rgulire, laccrditation et le contrle des praticiens ; les tudes pidmiologiques des effets indsirables de ces pratiques, en particulier des hpatites virales ; linformation de la clientle sur ces risques, en particulier pour les sujets vulnrables parmi lesquels sont cits les femmes enceintes, les enfants, les atopiques ou sujets atteints dune dermatose, les cardiaques, les personnes professionnellement exposes des mtaux lourds ou aux rayons UV. Ces recommandations devraient pouvoir servir de base pour lattitude adopter par les diffrents gouvernements. Recommandations Devant la frquence et limportance des suites nfastes que comportent trop souvent les manuvres de tatouage et de perage telles quelles se pratiquent actuellement dans notre pays, lAcadmie nationale de mdecine, considrant que ces gestes, raliss sans aucun contrle mdical, constituent de vritables agressions corporelles avec effraction cutane ou muqueuse et insertion ventuelle dun corps tranger, estime indispensable que des conditions de scurit identiques celles dun acte mdico-chirurgical y soient assures, spcialement pour certaines localisations (zone cartilagineuse de loreille, nez, bouche et langue, mamelon, organes gnitaux). cet impratif pourrait toutefois chapper le simple percement du lobe de loreille sous couvert dune dsinfection pralable correcte et des indispensables mesures dasepsie.

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LAcadmie nationale de mdecine, qui ne peut que dconseiller des pratiques reprsentant une relle agression vis--vis du corps humain, et regrettant labsence de vastes tudes franaises permettant dtablir la frquence et la gravit des ventuelles complications, met les onze recommandations suivantes. - Il est indispensable que soit faite une trs large information de la population sur les risques des tatouages et perages, en particulier auprs des adolescents, notamment dans les tablissements denseignement, par documents crits ou conseils oraux, cette information comprenant aussi les possibilits de squelles esthtiques rsultant de tentatives dlimination de tatouages. - Une autorisation parentale crite est indispensable pour les mineurs. Doivent tre formellement dconseills : avant lge de 18 ans, tout tatouage et tout perage de la langue, des mamelons et des rgions gnitales et, en dessous de 16 ans, tout perage, lexception toutefois de celui du lobe de loreille. En ce qui concerne les perages de la rgion gnitale, surtout fminine, dont les consquences peuvent tre extrmement graves, dfaut de pouvoir les interdire linstar du Royaume Uni, il est hautement souhaitable quils soient formellement dconseills et que soient sanctionns ceux qui les pratiquent, soit au titre de violences ayant entran une mutilation ou une infirmit permanente (art. 222-9 et 222-10 du code pnal), soit au titre dexercice illgal de la mdecine si le perceur a prescrit des antibiotiques ou des anti-inflammatoires ou utilise des anesthsiques (art. 4161-1 du code de la sant publique), ce qui nest pas rare pour cette localisation. - Les studios o se pratiquent tatouages et perages ( part celui du lobe de loreille) doivent recevoir, aprs une inspection adquate, lagrment des autorits sanitaires comptentes en ce qui concerne lamnagement des locaux et lquipement en matriel, ainsi que le traitement des dchets. - Les actes de tatouage et de perage ne doivent tre raliss que par des personnes ayant suivi une formation thorique et pratique - dont il serait souhaitable quelle soit envisage en concertation avec les autorits concernes et les associations professionnelles - et qui connaissent les rgles dhygine et les premiers gestes durgence. - Le futur client doit recevoir une fiche dinformation standardise, tablie par les autorits sanitaires, dtaillant les divers risques que comporte le geste projet : infection immdiate ou secondaire, superficielle ou profonde, cicatrices chlodiennes, ractions allergiques locales ou distance et parfois retardes, retards de cicatrisation, hpatite virale Il doit donner un consentement clair tabli aprs un dlai de rflexion dau moins 15 jours, sous forme dun document crit sign par lui ou, sil est mineur, par ses parents. - Au futur client doit tre conseill de sassurer auprs de son mdecin de labsence dantcdents dallergie et de contre-indication lacte prvu. Il doit aussi lui tre remis un expos des recommandations pour la pratique des tatouages et perages (du genre du Guide des bonnes pratiques du piercing) lui permettant dapprcier la frquence et la gravit des complications ventuelles, avec des fiches techniques communes aux deux pratiques (utilisation dinstruments usage unique ou pr-dsinfection des instruments rutilisables), ainsi que des fiches spcifiques perage et tatouage . La recommandation de consulter un mdecin en cas de complication doit lui tre prcise. Une vaccination contre lhpatite B est au moins fortement souhaitable. - Les produits de tatouage utiliss doivent rpondre strictement aux rgles dfinies par le code de la sant publique. 11

- Pour le perage, la rglementation europenne concernant la nature du matriel utilis et insr doit tre strictement respecte, notamment linterdiction demployer des bijoux contenant du nickel. - La responsabilit juridique des personnes exerant ces pratiques, qui sont actuellement considres comme des artisans ou commerants, doit tre engage. - Les autorits sanitaires doivent tre informes de lexistence des lieux o se pratiquent tatouages et perages, et tre charges dorganiser la mise en place de ces mesures, ainsi que de veiller leur application, ceci grce des contrles rguliers destins vrifier la stricte application de ces bonnes pratiques et la conformit des installations et du matriel, avec possibilit de sanctions en cas de non respect des rgles ci-dessus nonces. - Le don du sang doit tre interdit au cours de lanne suivant un tatouage ou un perage.

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LAcadmie, saisie dans sa sance du mardi 11 dcembre 2007, a adopt le texte de ce rapport

lunanimit.
Pour copie conforme, Le Secrtaire perptuel,

Professeur Jacques-Louis BINET

08/01/2008

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