Enfermedades prinicas Prion diseases Dra.

Tamara Rubio Gonzlez

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y Dr. Manuel Verdecia Jarque

RESUMEN Las enfermedades prinicas son procesos neurodegenerativos producidos por el metabolismo aberrante de una protena prinica, que afectan a seres humanos y animales durante un perodo de incubacin prolongado, con carcter transmisible y evolucin clnica fatal. Entre sus manifestaciones clnicas sobresalen: demencia, ataxia, insomnio, paraplejas, parestesias y conductas anormales. El principal hallazgo anatomopatolgico es el aspecto espongiforme del cerebro de animales y personas infectados, causado por la acumulacin de las protenas prinicas en las neuronas, donde forman placas amiloides. No hay tratamiento que cure, mejore o controle los sntomas y signos de estas afecciones, por lo cual existen al respecto numerosas interrogantes y opiniones controvertidas en la comunidad cientfica mundial; razones todas que justificaron continuar polemizando en este artculo.

Las enfermedades prinicas constituyen el nuevo paradigma en la nosologa neurolgica. Aunque hasta ahora su incidencia es baja, su carcter transmisible plantea nuevos problemas de salud 1,2 pblica. Pueden definirse como entidades neurodegenerativas que afectan a humanos y animales, producidas por el metabolismo aberrante de una protena prinica (PrP), que presentan un perodo de incubacin prolongado, transmisibilidad y evolucin clnica fetal. Se ha utilizado el trmino de prionpatas para nombrarlas y debido a la espongiosis que producen en el sistema nervioso tambin 1, 3 se les conoce con el nombre de encefalopatas espongiformes subagudas. La historia de estas enfermedades recoge, como primeras referencias, la descripcin que hicieran en el siglo XVIII los ganaderos europeos de una enfermedad neurodegenerativa total que afectaba a 4 ovejas y cabras, denominadas tembladera (scrapie, en ingls) Llama la atencin el aspecto de esponja del cerebro de estos animales, de donde se deriva el trmino de espongiforme. No fue hasta principios del siglo XX que se describieron por Creutzfeldt y Jakob los primeros casos de encefalopata espongiforme en el hombre, por lo que la enfermedad recibi la denominacin de 5 6 enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. En 1960 el grupo de Gajdusek demostr su transmisibilidad y en 1982 Stanley Prusiner descubri el agente patgeno, el prin, demostrando que se trataba de partculas puramente proteicas sin cido nucleico, trabajo por el cual le fue otorgado el Premio Nobel 3 de Medicina en 1997. Estos trabajos descubren la existencia de dos protenas PrP distintas, una de ellas causa la enfermedad. Ambas poseen igual secuencia, pero distinta conformacin tridimensional. Adems, las 3, 7 PrP anormales o patgenas parecen ser capaces de inducir el replegamiento de las PrP normales. Estos hallazgos causaron gran desconcierto en la comunidad cientfica debido a su clara contradiccin con el dogma central de la biologa: todas las formas de vida, desde los virus hasta las plantas y los animales superiores, transmiten sus caracteres a las siguientes generaciones a travs del ADN (excepcionalmente ARN). El flujo de la informaci

La teora de los priones supone la existencia de dos plegamientos para una nica secuencia de aminocidos y lo que resulta ms interesante e inquietante, el replegamiento de la PrP normal por accin de la PrP patolgica, sugiere un flujo de informacin de una protena a otra a nivel de 3, 4, 7 estructura terciaria. Por tal motivo los priones constituyen las nicas partculas vivas que contradicen el dogma central de la biologa. Propiedades del prin o protena prinica

El prin o protena prinica es una partcula acelular, patgena y transmisible y posee la propiedad de desnaturalizar otras protenas. Teoras ms recientes sugieren que los priones son protenas modificadas bajo circunstancias que favorecen su cada a un nivel energtico muy estable, confirindole nuevas propiedades biolgicas, tales como ser insolubles, resultar inmunes a las 7, 8 proteasas y cambiar su configuracin tridimensional. Adems cuentan entre sus propiedades las siguientes: No contiene ADN ni ARN. Carece de cuerpos de inclusin. Perodo de incubacin prolongado (meses, aos, dcadas). No ocasiona respuesta inflamatoria. No genera respuesta antignica. Curso crnico progresivo. Invisible al microscopio electrnico. La falta de respuesta inmunitaria a las infecciones por priones no implica que estas protenas eludan el sistema inmunolgico, sino que por el contrario, lo utilizan en las etapas iniciales de acumulacin y replicacin prinica. Los ltimos indicios al respecto apuntan a que los priones se acumulan y se replican, inicialmente en las clulas dendrticas foliculares (FDC) de los centros germinales y que las clulas B estn implicadas en la neuroinvasin, fundamentalmente, mediante su 9 participacin en la maduracin de las FDC. El gen PRNP La protena prinica est codificada por un gen denominado PRNP y se localiza en 20 p12 pter, el locus es pter PRP SCG1 (figura 1). Contiene 15 000 pares de bases y se encuentra altamente conservado. Ha sido identificado en ms de trece especies de mamferos. Est compuesto por dos exones y un intrn. El extremo 5 del sitio de inicio de la transcripcin presenta alta repeticin de 7, 10 pares GC.

Figura 1. Brazo corto del cromosoma 20 En ovejas se conocen ocho alelos para PRNP. Cada uno resulta de una mutacin puntual y su frecuencia vara segn raza y rebao. El alelo PrPMARH se asocia con elevadas incidencias de scrapie. La secuenciacin del gen en ovejas ha puesto de manifiesto la existencia de regiones homlogas en los genes ovino y humano. En hamsters el gen PRNP contiene dos exones separados por un intrn de 10 Kb. El exn 1 codifica una porcin de la secuencia lder 5, y el exn 2 codifica la protena PrP y la secuencia no traducida 3. En ratones el gen PRNP est compuesto por tres exones, el exn 3 es anlogo al exn 2 del hamster. La localizacin de los genes PRNP en el brazo corto del cromosoma 20 humano y en una regin homloga del cromosoma 2 del ratn sugiri que estos genes existan antes de la especiacin 11 de los mamferos. En el hombre se han registrado ms de 20 mutaciones, resultado de deleciones o inserciones de una o ms bases nucleotdicas, en la regin codificadora del gen PRNP en todas las formas familiares de prionpatas; sin embargo, en las formas espordicas de estas enfermedades no se han 2, 7 demostrado mutaciones en el gen.

Protenas crinicas El producto proteico del gen PRNP es una protena celular (PrPc) proteasa sensible que se acumula especialmente en la membrana citoplasmtica de las neuronas y tiene entre 33 35 KD. Est constituida por una sola cadena peptdica, presenta una estructura compacta de cuatro hlices alfa (H1 H4) y oligosacridos complejos unidos a la protena. La composicin total incluye 2% de 8, 11 hlices alfa y 3% de hlices beta. La PrPc consta de 253 amonicidos en el hombre y 254 en ratones y hamster, est muy conservada en diversas especies que incluyen humanos, ovejas, bvidos, ratones, hamsters y Drosophila. Se encuentra anclada a la membrana neuronal por un glicosyl fosfatidilinositol (GPI). Adems est ampliamente expresada en el organismo (bazo, msculo esqueltico, pulmones y epitelios secretores) aunque con niveles muy inferiores al cerebro. Se sintetiza en el retculo endoplsmico rugoso, es modificada en el aparato de Golgi y luego transportada a la superficie celular mediante vesculas secretoras. La forma patgena de PrP (PrPsc), a diferencia de PrPc, presenta gran proporcin de hlices beta 8,11 (43% de hlices beta y 30% de hlices alfa). La estructura tridimensional de la protena ha sido estudiada por resonancia magntica nuclear (RMN), pues no ha sido posible producir cristales de esta en el laboratorio. De tal forma pudo determinarse la presencia de un extremo N terminal flexible (a.a 23 124), un dominio globular central (a.a 125 228) y una cadena C terminal corta (a.a 228 230 o 231). El dominio globular contiene tres hlices alfa y a cada lado de la segunda hlice se encuentra una lmina beta corta. La transformacin de PrPc en PrPsc implica probablemente el replegamiento de la regin que incluye los aminocidos 90 140, que se transforman en lminas beta (figura 2). Esta enorme proporcin de hlices beta conduce a la formacin de fibrillas o bastoncillos amiloides denominados SAF (Scrapie 12 Associated Fibrils) que se encuentran en el cerebro de las personas y animales enfermos.

Figura 2. Formas de la protena prinica Conversin de PrPc en PrPsc Aunque ambas formas proteicas, PrPc y PrPsc son codificadas por el gen PRNP, no pueden ser el resultado de un procesamiento alternativo del ARNm. Para explicar la conversin de PrPc en PrPsc se 10-13 han propuesto diversas hiptesis. Segn la teora de Prusiner, hay una interaccin directa entre una molcula PrPc y una PrPsc. Esta ltima induce la conversin de la primera en una segunda molcula PrPsc (figura 3), sin embargo, an no se han detectado agregados PrPc - PrPsc.

Figura 3. Conversin de PrPc en PrPsc segn la teora de Prusiner El modelo de semilla o ncleo propone que la transformacin podra ser el resultado de una polimerizacin en cadena, iniciada a partir de la inoculacin de PrPsc. La semilla consta de 6 unidades de PrP (figura 4).

Figura 4. Modelo de semilla Transformacin qumica postraduccional de PrPsc. Tal hiptesis concuerda con la acumulacin lenta de PrPsc en los cerebros de animales y hombres infectados, a pesar de los niveles invariables de ARNm durante la evolucin de la enfermedad. Existencia de elementos ajenos a PrPc que, en presencia de PrPsc, interfieren con la protena anormal e inducen su cambio conformacional. La teora del holoprin de Weissmann propone que la conversin puede ser mediada por un holoprin o por la unin de un coprin a PrPc. Esta modificacin implica alteraciones qumicas y conformacionales. La intervencin de chaperonas (protena X) que modifican el plegamiento de PrPc o de su precursor (considerando que PrPsc puede ser incluso la chaperona de PrPc). Conversin preventiva por barrera de energa (figura 5). Esta teora propone que bajo ciertas circunstancias PrPc modifica su nivel energtico para lograr estabilidad, lo que provoca un cambio en su configuracin tridimensional que la hace insoluble y muy resistente a la degradacin por proteasas.

Figura 5. Conversin preventiva por barrera de energa A pesar de las numerosas hiptesis queda claro que un punto fundamental a resolver es impedir que la protena PrPc normal se transforme en PrPsc patolgica, meta que parece an lejana, pero el 14 debate vuelve a intensificarse al Chiesa y Harris plantear lo siguiente: 1. Se ha comprobado la presencia de PrPsc sin sntomas clnicos ni alteraciones histopatolgicas de encefalopata espongiforme aguda. 2. Ocasionalmente se ha observado el cuadro clnico y el complejo neuropatolgico de encefalopata espongiforme subaguda con PrPsc escasa o indetectable de ratones inoculados con scrapie y con encefalopata espongiforme bovina. 3. Ratones inoculados con priones de hamster adquieren niveles altos de PrPsc, degeneracin esponjosa y placas amiloides en cerebro, pero no expresan sntomas clnicos. 4. En enfermedades prinicas familiares parece no ser necesaria la presencia de PrPsc para desarrollar la enfermedad. Despus de estas evidencias los bilogos moleculares se preguntan: podra la PrPc inducir neurodegeneracin sin convertirse en PrPsc?, y podra la alteracin en el plegamiento de protenas ser parte de un proceso patolgico, pero tambin fisiolgico o normal? Puede ser lgico pensar que bajo ciertas circunstancias celulares, que impliquen situaciones de estrs celular, capaces de llevar a un desbalance energtico, la PrPc modifica su nivel energtico para ser ms eficiente y mantener su estabilidad, ya que la capacidad de guardar informacin conformacional de los priones los convierten en candidatos para participar en procesos celulares que demandan estabilidad durante largos perodos (formacin de la memoria a largo plazo, la memoria inmunolgica y la evolucin del genoma de muchos organismos). Debido a que los priones son menos susceptibles a la digestin de las proteasas es muy probable que se trate de mecanismos celulares fisiolgicos. La barrera de especie La barrera de especie para los agentes infecciosos radica en la secuencia de aminocidos de la PrPc normal. Esta evidencia justificara el hecho de que vacas inglesas desarrollaron encefalopata espongiforme bovina al consumir tejidos de ovejas afectadas de scrapie: las protenas PrP de estas especies difieren tan solo en 7 posiciones. Sin embargo, las protenas PrP de vacas y humanos difieren en ms de 30. En la actualidad se acepta que la enfermedad de Creutzfeldt Jakob es el homlogo humano de la encefalopata espongiforme bovina (EEB). Existe la hiptesis de que esta ltima es transmitida al hombre por la ingestin de animales infectados (vacas y ovejas). Se ha demostrado que el agente de la EEB puede ser transmitido de primate a primate. La misma cepa de EEB causante de la enfermedad en bovinos est implicada en la ocurrencia de encefalopata espongiforme en gatos domsticos, tigres y algunos rumiantes en zoolgicos. Se transmite por inyeccin parenteral de cerebro infectado a ovejas, cabras, cerdos, visn, micos tites y ratones, pero no a hamsters o pollos.
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Todas estas evidencias sugieren que los priones han superado la barrera de especie. Dianas para la infeccin por priones Segn el grado de infecciosidad de la Organizacin Mundial de la Salud seran:
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- De alto riesgo: cerebro, hipfisis, mdula espinal, bazo, duramadre, timo, amgdalas, placenta, ojos, ganglios linfticos e intestinos. - De riesgo moderado o bajo: nervios perifricos, lquido cefalorraqudeo, pncreas, hgado, glndula suprarrenal, pulmn, mdula sea y msculo esqueltico. - No relacionado con infectividad en ninguna especie: leche, saliva, piel, semen, orina, sangre, heces, rin y huesos. Clasificacin de las enfermedades prinicas humanas La presente clasificacin se deriva de la historia de estas enfermedades y refleja las incgnitas 20- 22 que an persisten sobre estas, por lo que tiene carcter provisional. Espordicas: Enfermedad de Creutzfeldt - Jacob Clsica Variante de Heidenhain Variante de Brownell Oppenheimer Panencefalopata Adquiridas: Kuru (canibalismo) Enfermedad de Creutzfeldt Jacob iatrognica Hormona de crecimiento Gonadotropina Trasplante de crnea Electrodos de EEG de implantacin directa Implante de duramadre Neurociruga? Nueva variante britnica (EEB?) Familiares: Enfermedad de Creutzfeldt Jacob familiar Sndrome de Gerstmann Strussler Scheinker Insomnio familiar fatal Enfermedades por priones atpicas

Manifestaciones clnicas de las enfermedades prinicas humanas El espectro de manifestaciones clnicas de estas enfermedades es amplio. Cada una de ellas parece estar relacionada con una conformacin especfica de la PrPsc. El perodo de incubacin puede alcanzar 30 o ms aos. Los pacientes pueden presentar 24 - 31 demencia, ataxia, insomnio, paraplejias, parestesias y conductas anormales. Puede manifestarse un declive progresivo de las funciones cognitivas y motoras. Enfermedad de Creutzfeldt Jacob (ECJ) Es la enfermedad prinica ms comn. Se tienen referencia de casos en todo el mundo y su prevalencia se calcula cercana a 1:1000 000 000 de habitantes. El debut aparece entre los 50 y los 60 aos y su curso clnico puede tener varias fases hasta alcanzar una demencia grave con mioclonias. En la mayora de los pacientes el deterioro mental es lentamente progresivo con trastornos cognoscitivos, prdida de la memoria y delirio. La triada clnica incluye demencia progresiva, mioclonias y EEG con complejos perodos trifsicos de 1-2 Hz. Pueden apreciarse cambios en el comportamiento, disfuncin cortical alta y alteraciones visuales (variante de
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Heidenhain), signos de alteracin cerebelosa (variante de Brownell-Oppenheimer), manifestaciones piramidales, extrapiramidales y disfuncin de neurona motora inferior. En fases avanzadas de la enfermedad puede aparecer mutismo aquintico. La muerte sobreviene entre 1 mes a 10 aos, con 32- 34 una media de 1 ao despus del debut clnico. La forma familiar de la enfermedad (ECJf) representa de 10 a 15% de personas con ECJ y sigue una herencia autosmica dominante. La mutacin ms frecuentemente registrada en todo el mundo es E200K que implica una sustitucin de glutamato (E) por lisina (K) en el codn 200. ECJ f debuta, por lo general, ms tempranamente, tiene un curso ms rpido y mayor postracin. La mutacin E200K se caracteriza por determinar la aparicin temprana de prdida de memoria y confusin que luego se acompaan de demencia rpidamente progresiva, signos piramidales y extrapiramidales, ataxia mioclonias. Tambin se ha informado con esta mutacin la ocurrencia de oftalmoplejia supranuclear y neuropata perifrica desmielinizante. Los hallazgos anatomopatolgicos consisten en atrofia cerebral y cerebelosa, vacuolizacin del neuropilo en la substancia gris con disminucin de la poblacin neuronal, astrocitosis marcada, placas 35 amiliodes y ausencia de infiltrado inflamatorio. Enfermedad de Gertsmann Straussler Scheinker Se caracteriza por una ataxia grave acompaada de paraparesia espstica. Su inicio puede ser tan temprano como a los 20 aos, pero puede aparecer hasta los 60 aos. La duracin es entre 2 y 23, 31 10 aos y los pacientes fallecen generalmente por infecciones secundarias. La mutacin ms frecuentemente registrada es en el codn 102, que determina un cambio de prolina a leucina. Tambin se han encontrado mutaciones en los codones 105, 145 y 117. Sigue una herencia autosmica dominante. El estudio anatomopatolgico evidencia varios tipos de placas focales o difusas en la corteza cerebral y cerebelosa, que resultan ser inmunorreactivas a los anticuerpos anti PrP humanos. Adems aparece degeneracin espinocerebelosa. Kuru El trmino Kuru significa en lengua aborigen temblor, con fiebre y fro. Fue inicialmente descrita en la tribu Papa de Nueva Guinea y apareca despus de la ingestin de tejidos cerebrales de personas fallecidas con la finalidad de adquirir su sabidura. Predomina en nios y mujeres adultas. La enfermedad se desarrolla lentamente, y el perodo de incubacin puede prolongarse hasta 30 aos. Progresa usualmente hasta la muerte en aproximadamente 1 ao. Gajdusek descubri tres etapas en su curso clnico: Fase ambulatoria: aparece temblor generalizado con prdida de la capacidad para coordinar los movimientos y disartria, lo cual evidencia una afectacin cerebelosa incipiente. Fase sedentaria: se manifiesta incapacidad de deambulacin independiente, temblores ms fuertes, ataxia, labilidad emocional, depresin y bradipsiquia. Estn conservados los reflejos tendinosos y an no es perceptible la degeneracin muscular. Fase terminal: hay incapacidad para la sedestacin independiente, ataxia severa, temblores, 36- 39 disartira, incontinencia urinaria y fecal, disfagia y ulceraciones cutneas. Est caracterizada por extensa vacuolizacin, gliosis, infiltrado inflamatorio mnimo o ausente y placas amiloides. Insomnio familiar fatal (IFF) Constituye una variedad rara de enfermedad prinica. Su aparicin tiene lugar entre los 35 - 55 aos, con una edad media de inicio a los 45 aos. El tiempo de vida media una vez que comienza clnicamente la enfermedad es de 1 ao. Ha sido descrita la mutacin en el codn 178 que provoca cambios en metionina y valina. Se caracteriza por un insomnio intratable que dura semanas o meses.

Aparece seguidamente disautonoma, ataxia y signos piramidales y extrapiramidales. Las funciones cognoscitivas se conservan relativamente hasta perodos avanzados de la enfermedad. Estos pacientes pueden presentar alteracin episdica de la tensin arterial, la frecuencia cardaca y respiratoria y de la temperatura. En el EEG puede encontrarse un enlentecimiento difuso con ms 40, 41 frecuencia que descargas peridicas. La neuropatologa de esta enfermedad incluye anomalas en tlamo y oliva bulbar inferior. En el tlamo se puede apreciar prdida marcada o subtotal de neuronas, especialmente en los ncleos anterior y dorso medial, asociada con astrogliosis. No se observa espogiosis en el tlamo, pero pueden encontrarse focos aislados en la corteza cerebral y la sustancia blanca subyacente, fundamentalmente en reas lmbicas y en la capa de clulas de Purkinje del cerebelo. Hay notable prdida de clulas de Purkinje en cerebelo. En resumen, a nivel neuropatolgico, se puede considerar una degeneracin tlamo olivar con cambios corticales leves, especialmente 26 lmbicos, en relacin con la duracin de la enfermedad. En la tabla se muestran las principales manifestaciones clnicas de algunas enfermedades prinicas humanas, as como la edad de inicio de los sntomas y la duracin. Tabla. Manifestaciones clnicas de las enfermedades crinicas Tipo Kuru Enfermedad de Creutzfeldt Jacob Enfermedad de Gerstmann Struler - Scheinker Insomnio familiar letal Sntomas Edad Ataxia 40 aos Demencia (29 60) Demencia Ataxia mioclnias (esta secuencia puede invertirse) Ataxia Demencia tarda Insomnio Disautonoma Ataxia Demencia 60) 45 10 Duracin 3 meses 1 ao 1 mes a 10 aos (media 1 ao) 2 a 10 aos 1 ao

Tratamiento La comunidad cientfica dirige sus esfuerzos para encontrar un medicamento que cumpla con el principio farmacolgico de traspasar la barrera hematoenceflica y sea capaz de impedir la conversin de la protena prinica normal en protena anormal. Con estos fines han sido utilizados ciertos tipos de medicamentos ya conocidos en el tratamiento de enfermedades neurolgicas, estos son derivados de la quinacrina y la clorpromazina, utilizados en el tratamiento de la malaria y la esquizofrenia, respectivamente. Estudios recientes in vitro han indicado que los anticuerpos monoclonales anti-PrP, con escasa o nula afinidad por la PrPsc, pueden prevenir la incorporacin de PrPc a los priones infectantes. 42, 43 Igualmente estos estudios mostraron un efecto similar in vivo. Estos hallazgos son esperanzadores y sealan a las estrategias inmunoteraputicas en humanos como una posibilidad de tratamiento para las enfermedades por priones. En consecuencia, no existe actualmente un tratamiento que cure, mejore o controle las manifestaciones clnicas de estas enfermedades. Adems los ensayos con las drogas mencionadas y con anticuerpos monoclonales en modelos animales, se han probado la amantadita, los esteroides, el interfern, el aciclovir, diversos agentes antivirales y antibiticos; sin embargo, ninguno ha 12 demostrado claramente su eficacia. Similitud con otras enfermedades neurodegenerativas: En algunos estudios se ha encontrado similitud de estas afecciones con la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrfica y la enfermedad de Alzheimer. Esta relacin se basa en 4, 19 que en estas enfermedades hay casos espordicos y familiares.

En la enfermedad de Creutzfeldt Jacob y en la de Alzheimer aparece un cambio en la configuracin espacial de protena prinica en la primera, y en la beta amiloide en la segunda. Se ha observado tambin una variante vascular de la protena prinica, la presencia de ovillos neurofibrilares intraneuronales como fenotipo de una mutacin en el codn 145 del gen PRNP. En la enfermedad de Alzheimer, la alipoprotena E podra incidir como un chapern molecular respecto a la protena A4 de la beta amiloide. CONCLUSIONES Todava constituye una controversia el hecho de que una protena provoque una enfermedad infecciosa. Otro punto sin respuesta es el mecanismo por el cual el agente infeccioso se multiplica en el individuo afectado si no contiene cidos nucleicos, y esta misma caracterstica genera otra interrogante no resuelta, relacionada con la memoria gentica: cmo puede la protena prinica guardar la informacin sin alterar los aminocidos que la forman?, simplemente moldea o cambia su forma por mecanismos desconocidos an. Tambin es interesante tener en cuenta que una protena que se expresa en el cerebro y otros tejidos durante el desarrollo embrionario, en todos los mamferos, puede ser prescindible sin efectos negativos. Las respuestas a estas interrogantes constituyen hoy un desafo a la comunidad cientfica.