Universidad Evanglica de El Salvador Doctorado de Medicina

Pediatria II

Historia Clinica

Estudiante: Maltez Batars, Robert Carn: 0101-002-2368 Tutor: Dr. Roberto Alegra

Identificacion: Nombre: RN Rivera Rivera Edad: 3 meses Sexo: Masculino Direccin: Km. 11, Apopa, El Salvador Fecha de Ingreso: 12 de mayo de 2011 Hora de Ingreso: 12:05 am Fecha de Historia: 24 de mayo de 2011 Hora de Historia: 7:45 am Consulta por: Tos + Fiebre Presente: Paciente masculino de 3 meses de edad, hijo de madre de 17 aos P2V2 refiere que paciente tiene historia de 8 das de presentar tos seca con predomino por la noche sin acompaar cianosis ni emesis. Hace 5 das el paciente presenta proceso febril moderado no cuantificado de tipo intermitente, cual fue medicado con acetomenofen 1 cucharita

cada 6 horas. Hace 1 da paciente presenta tos emisante, emesis #2 de contenido alimenticio por lo cual madre decide mandar su hijo al U/S de Popotlan donde madre dicen que encuentran el nio cansado por lo cual refieren paciente a este centro hospitalario. Madre refiere que es primera vez del cuadro. Antecedentes: Mdicos: No hay antecedentes Quirrgicos: No hay antecedentes Alergias: No alergias conocidos al momento Parto: Vaginal normal sin complicaciones, tuvo alta con madre. Vacunacin: Competa segn esquema.

Antecedentes Familiares: Paternos: Datos desconocidos. Maternas: Madre en aparentemente buen estado de salud no tiene antecedentes medicas, tiene antecedente quirrgica de hace un mes de realizar un colecistectoma el abril de este ao. No alergias al momento. Hermana de paciente tiene 2 aos de edad de aparentemente buen estado de salud, sin antecedentes mdica y quirrgica, sin alergias conocidos. Socio-ecolgico: Viven en casa mixta de 7 habitaciones. Viven 10 personas en vivienda de 5 habitaciones. No hay mascotas. Paciente no duerme con peluches. Madre mencione que ella lave los cubrecamas una vez a la semana. No viven cerca de areas industrializadas, ni por cuerpos de agua o depsitos de deshechos. Examen Fisico: FC: 130 lpm FR: 54 rpm To:37oC

Sat O2: 98% FiO2: 0.21 Antropometria: Long: 60cm percentile 25 Peso: 4.8 kg percentile 3 PC: 38cm PT: 38cm PA: 36cm Aparencia General: Cansado, alerta y conciente Cabeza: Normocraneo, sin tumoraciones, sin depresiones, sin abombamiento de las fontanelas. Ojos: PIRL, Reflejo de luz rojo (+) Nariz: fosas nasales permeables, abundante secreciones hialinas, no presenta aleteo. Odos: Bien implantadas, simtricas, conducto auditivo externa sin alteraciones. Boca: Mucosas hmedas y rosadas, sin lesiones Cuello: Simtrico, sin adenopatas Trax: Expansion simetrico, sin lesiones, sin cicatrices. Respiratorio: Murmullo vesicular (+), ritmo regular, se observa leve tirajes intercostales, se escucha leve sibilancias al espiracin y roncus que se escucha en ambas bases pulmonares.

Cardiovascular: Ritmo cardiaca regular, sin soplos o otros sonidos adventicios. Abdominal: Globoso, Blando y depresible, sin lesiones, sin cicatrices. Extremidades: Simtricas, normotonicas, normotroficas. Neurolgico: Cansado, consciente y alerta, ROT (+) Hemodinamico: Diuresis (+), llenado capilar en 2 segundos, conciente, alerta, mama bien, signo de pliegue (-). Examenes de Gabinete: Roentografia: No se observa infiltaciones o otra alteracin en ambas campos pulmonares. Examenes de Laboratorio: Hb: 9.4 Ht: 29 GVM:89.7 HGV: 26.5 CGHM: 32.4 Leucocitos: 17.5 Neutrofilos segmentados: 11,500

Linfocitos: 33 Eosinofilos: 1 Plaquetas: 812,000 Eritrosedimentacion: 32 Impresin Diagnostica: Neumona Bacteriana, por historia ms larga de tos y fiebre y los alteraciones en los exmenes de laboratorio, lo que hace pensar que no es una neumona bacteriana es la falta de fiebre cuantificable ya que cuando ya vino al emergencia venia afebril, y la placa de trax lo cual no da mucho apoyo de una neumona. Diagnostico Diferencial: Bronquitis por la prevalencia etaria de sibilancias + tos, pero no hay muchas sibilancias y la tos y sibilancias no eran sbito sino ha estado por 9 das. Neumona Viral tiene un cuadro similar a especialmente que el paciente se ve con poco afeccin y esta afebril, pero su hemograma sugiere algo posiblemente bacteriana. Rinorrea Posnasal por su tos constante sin causar fiebre causado por alergias, pero madre refiere que es primera vez de cuadro y no hay antecedentes que lo apoya. Asma Infantil provoca tos pero el signo ms importante del cuadro es sibilancias lo cual no es tan presente en el cuadro del paciente y no sigue los criterios del API. Croup da tos tambin de predominancia nocturna pero la tos no es de tipo perruna y croup suele aparece entre 6 meses a 3 aos de edad y falta estridor inspiratorio. Tos ferina produce bastante tos mas a este edad que un solo dosis de DPT no es suficiente para producir proteccin de B. pertussis per la tos que presente el paciente no es de tipo paroxstica.