FONDO NACIONAL DE BECAS

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA DGB-001 PROYECTO: ___________ RED: ______________ CONSECUTIVO #: _____________ CONSIDERACIONES IMPORTANTES ACERCA DEL TRMITE DE SOLICITUD DE BECA:
Este Formulario de Solicitud de Beca ha sido diseado para obtener la informacin requerida por parte del FONDO NACIONAL BECAS (FONABE) acerca de diversas condiciones personales, acadmicas y familiares del solicitante a beca. Esta informacin permitir al FONABE determinar si el solicitante califica o no para la beca. La informacin y documentacin aportada por el solicitante es ESTRICTAMENTE confidencial y forma parte del expediente que mantendr en custodia el Centro Educativo o el FONABE. La asignacin de la beca queda sujeta a los criterios de seleccin y la disponibilidad presupuestaria del FONABE. Es deber de todo solicitante y el encargado o administrador de la beca conocer el reglamento a la Ley 7658 de Creacin del Fondo Nacional de Becas. La informacin ser verificada por FONABE, por medio de visitas domiciliarias, entrevistas, coordinacin interinstitucional e informacin de la comunidad; o cualquier otro medio que considere necesario TRABAJO SOCIAL del FONABE. NO SE TRAMITARN SOLICITUDES INCOMPLETAS NI FUERA DE LOS PERODOS ESTABLECIDOS PARA SU PRESENTACIN.

LEO LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES:

1. Contesto todas las preguntas de esta solicitud, en forma clara, completa y veraz. Cualquier dato falso que brinde o informacin que omita invalida la solicitud y ser sancionado segn estipulaciones reglamentarias. 2. Debo contestar todas las preguntas que se encuentran en cada uno de los apartados de la solicitud. Debo utilizar bolgrafo. 3. Adjunto todos los documentos de identificacin, matrcula, ingresos del grupo familiar, condiciones familiares u otros que sean requeridos para la valoracin de la solicitud de beca.

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Debo adjuntar fotocopias legibles de las cdulas de identidad, tarjeta de identificacin de menores (TIM) y constancia de nacimiento de cada uno de los miembros del grupo familiar, incluyendo al solicitante.
1. DATOS DEL SOLICITANTE GENERO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NACIONALIDAD

NMERO DE CDULA

FECHA EXPEDICIN

FECHA DE VENCIMIENTO

(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES) EDAD FECHA DE NACIMIENTO: DA MES AO

2. DATOS DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE GENERO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NACIONALIDAD

NMERO DE CDULA

FECHA EXPEDICIN

FECHA DE VENCIMIENTO

(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES) CONDICIN DE VULNERABILIDAD DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE ENFERMEDAD 3. DIRECCIN DEL GRUPO FAMILIAR DISCAPACIDAD

PROVINCIA TELFONO DOMICILIAR

CANTN

DISTRITO TELFONO CELULAR

POBLADO

CORREO ELECTRNICO

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II. CONDICIN ACADMICA DEL SOLICITANTE

1. Para solicitar BECA es REQUISITO ENCONTRARSE MATRICULADO(A) en centros de estudio de educacin primaria, secundaria, tcnica, parauniversitaria o universitaria del sistema educativo costarricense. Adems, mantener un buen rendimiento acadmico y demostrar condicin de escasos recursos econmicos y vulnerabilidad educativa. 2. Los postulantes matriculados en centros de educacin secundaria pueden optar para una beca FONABE nicamente si presentan alguna condicin especial que los ubique como posible beneficiario para Proyectos Especficos. Estas becas son: Adolescentes Madres y Padres; Menores en Riesgo Social; Menores Trabajadores; Estudiantes con Necesidades Educativas Especiales (Asociadas a discapacidad); Poblacin Indgena y Estudiantes matriculados en Programas de Educacin Abierta (Educacin Primaria para Adultos, Nuevas Oportunidades, CINDEAS, Bachillerato por Madurez).

1. CONDICIN ACADMICA DEL SOLICITANTE MATRICULADO EN PROGRAMAS DE EDUCACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Debo adjuntar a la solicitud de beca la constancia de matrcula del Centro de Educativo o bien, solicitar a la institucin educativa que complete la siguiente informacin.

NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO

GRADO

DIRECCIN REGIONAL

CIRCUITO ESCOLAR

NOMBRE Y FIRMA DIRECTOR

SELLO DEL CENTRO EDUCATIVO

2. ESTE ESPACIO DEBE COMPLETARSE NICAMENTE: SI EL SOLICITANTE OPTA POR UNA BECA PARA CURSAR UNA CARRERA TCNICA, PARAUNIVERSITARIA O UNIVERSITARIA. NOTA: DEBE ADJUNTAR FORMULARIO DGB-058 ANEXO POSTSECUNDARIA

NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO

SEDE

CARRERA

TELFONO DEL CE

GRADO ACADMICO:

TCNICO

DIPLOMADO

BACHILLERATO

LICENCIATURA

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III. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTE Lleno el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debo iniciar con los datos del solicitante. Debo considerar lo siguiente: a) Grupo familiar: nmero total de miembros que viven con el estudiante en su hogar. Debo anotar a TODOS. b) Parentesco:grado de consanguineidad con el solicitante.Ej: madre, padre, hermano(a), primo(a), to(a), sobrino(a), entre otros. c) Estado conyugal: soltero/a, casado/a, unin libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a. d) Escolaridad: sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta. e) Ingresos mensuales: monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, alquileres, entre otros. f) Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO NETO (NICAMENTE DEBE DESCONTARSE EL 9.17% POR CONCEPTO DE CARGAS SOCIALES). RECUERDO: Debo adjuntar las constancias salariales o declaraciones juradas de ingresos o no ingresos por cada uno de los miembros del grupo familliar.
# CDULA NACIONALIDAD NOMBRE APELLIDO 1 APELLIDO 2 EDAD
PARENTESCO

ESTUDIA SI NO

BECA SI NO

ESCOLARIDAD

OCUPACIN

INGRESO MENSUAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SOLICITANTE

OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR

Prstamo CONAPE: SI NO Ayuda econmica de familiares y particulares u otras ayudas Pensin voluntaria Ingresos por concepto de alquileres de locales, casas, cocheras, lotes, vehculos, entre otros Ayudas en especie: Especifique:

TOTAL DE INGRESOS

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IV. CONDICIONES GENERALES DEL GRUPO FAMILIAR

RECUERDE: Debe responder TODAS las preguntas. De no hacerlo su solicitud no ser tramitada. La falsedad de la informacin anula esta solicitud.
1. CONDICIN LABORAL DEL JEFE DE FAMILIA Y SOLICITANTE

Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.

1. El solicitante es el jefe de familia? 2. El solicitante se encuentra laborando remuneradamente? 3. La condicin laboral del solicitante es:
ASALARIADO

SI SI
PENSIONADO

NO NOTA: SI MARC NO, PASE A LA PREGUNTA 4 DE ESTE APARTADO OTRO, ESPECIFIQUE:

NO CUENTA PROPIA

4. La condicin laboral del jefe de familia es:

ASALARIADO

PENSIONADO

CUENTA PROPIA

DESEMPLEADO

2. BIENES DEL GRUPO FAMILIAR

Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.

1. Posee algn miembro del grupo familiar bienes inmuebles? (Casas, lotes, edificios) Describa: 2. Posee algn miembro del grupo familiar carro o camioneta (pick-up)? Describa:
3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

SI

NO

SI

NO

Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
TENENCIA ADQUISICIN ESTADO SERVICIOS

SI Propia hipotecada Propia sin hipoteca Alquilada Prestada Donada Ubicada en precario Otro

NO Financiamiento bancario Bono de la vivienda Donacin Otorgada por el IMAS o INVU Recursos propios

SI

NO Bueno Regular Malo Precario Hacinamiento

SI

NO Agua potable Electricidad Telfono fijo Telfono celular Internet TV por cable o satlite Alumbrado pblico Recoleccin de basura
Establecimiento

de salud Centro Educativo Vigilancia privada

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FAMILIAR

ponder TODAS las preguntas. De no hacerlo su solicitud no ser tramitada. La falsedad de la informacin anula esta solicitud.

. CONDICIN LABORAL DEL JEFE DE FAMILIA Y SOLICITANTE

pcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.

NOTA: SI MARC NO, PASE A LA PREGUNTA 4 DE ESTE APARTADO

OTRO, ESPECIFIQUE:

2. BIENES DEL GRUPO FAMILIAR

pcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.

3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.

SERVICIOS

SI

NO

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RECUERDO: Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Debo marcar TODAS las opciones.
APOSENTOS MENAJE

SI

NO

SI

NO

Sala Comedor Sala de televisin Dormitorios Bao/servicio sanitario Servicio sanitario Cuarto de estudio independiente

Tanque de agua caliente Ducha Refrigeradora Radio o equipo de sonido Televisor Lavadora Horno microondas Computadora DVD no de computadora Escritorio o mesa de estudio Cocina elctrica o de gas Cocina de lea

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Pgina 6 de 8 CDIGO FORMULARIO DGB-001 4. CONDICIONES DE VULNERA BILIDAD DEL GRUPO FAMILIAR

Marque la opcin que corresponde a la situacin que se presenta en el grupo familiar del solicitante. RECUERDE ADJUNTAR LA DOCUMENTACIN CORRESPONDIENTE QUE CERTIFIQUE LA CONDICIN ANOTADA. ADEMS, DEBE INDICAR QUIN PRESENTA LA SITUACIN.

Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
GRUPO FAMILIAR ASPECTOS EDUCATIVOS

SI

NO

SI

NO

Hogar jefeado por mujeres Situacin de desempleo familiar (principalmente del jefe de familia) Orfandad del / la solicitante Bajos e inestables ingresos Estudiante a cargo de otros miembros Solicitante jefe de hogar
CONDICIONES DE SALUD

Estudiantes sin apoyo econmico o emocional Problemas de aprendizaje Quin? ______________________ Repitencia escolar en estudiantes del grupo familiar Extraedad en el/ la estudiante Antecedentes de desercin en el grupo familiar Desarraigo cultural y geogrfico en el/ la solicitante
PROBLEMAS SOCIALES

SI

NO

SI

NO

Discapacidad fsica Quin?____________________________ Discapacidad cognitiva Quin?_____________________________ _ Discapacidad auditiva Quin?_____________________________ _ Discapacidad visual Quin?_____________________________ _ Discapacidad mltiple Quin?_____________________________ _ Enfermedades crnicas Quin?____________________________ Enfermedades terminales Quin?_____________________________ Condiciones de salud especiales Quin?_____________________________ _

Alcoholismo Quin? __________________________ Drogadiccin Quin?_____________________________ Agresin ___ intrafamiliar Quin?_____________________________ ___ Abandono infantil Quin? _________________________ Abuso sexual Quin?_____________________________ ___ Presencia de embarazo en adolescente Quin?___________________________ Privado de libertad Quin?_____________________________ ___ Menor de 18 aos que trabaja Quin?___________________________ Otro Especifique:_______________________

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Marco SI a la opcin que se ajusta al actual nivel acadmico de la madre o figura sustituta del solicitante a beca. Las otras opciones debo marcar NO
ESCOLARIDAD DE LA MADRE (LLENAR NICAMENTE SI EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE PRIMARIA)

Ausencia de la madre o figura sustituta del solicitante

SI

NO
NO

NOTA: SI MARC SI, PASE AL APARTADO: ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO

Cul es el nivel de estudios de la madre o figura sustituta del solicitante?

SI SI NO

La madre o figura sustituta NO fue a la escuela La madre o figura sustituta fue a la escuela pero no termin La madre o figura sustituta termin la escuela La madre o figura sustituta actualmente asiste a la escuela La madre o figura sustituta empez el colegio pero no lo termin

La madre o figura sustituta termin el colegio La madre o figura sustituta actualmente asiste al colegio La madre o figura sustituta que a la universidad pero no concluy La madre o figura sustituta termin la universidad La madre o figura sustituta actualmente asiste a la universidad Desconoce

APOYO DE LA MADRE AL SOLICITANTE (LLENAR NICAMENTE SI EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE PRIMARIA)

El solicitante tiene apoyo de la madre o figura sustituta:

SI

NO

NOTA: SI MARC NO, PASE AL APARTADO: ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO

Durante el da: Cunto tiempo apoya el estudio de su hijo o hija? Menos de 15 minutos 15 a 30 minutos
30 minutos a 1 hora

1 a 2 horas

Ms de 2 horas

ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO

Por lo general, cunto tarda el solicitante en llegar al centro educativo?

SI NO SI NO

Menos de 15 minutos Entre 15 y menos de 30 minutos Entre 30 minutos y menos de una hora Cmo se traslada el solicitante al Centro Educativo?
SI NO

Entre una hora y menos de dos horas Entre dos horas y menos de tres horas Tres horas o ms cunto? _____
SI NO

A pie En automvil propio En bus o buseta privada En bote o lancha A caballo

En bus o buseta de transporte estudiantil En bus o buseta de transporte pblico En moto En bicicleta Otro. Especifique ________

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Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO

Puede el solicitante hablar un dialecto?

SI
Cul o cules de los siguientes dialectos? SI Bribr Cabcar Maleku o Guatuso Boruca o Brunca NO

NO

SI

NO

Ngnbe o guaym Mekatelyo o ingls limonense Huetar Teribe o Trraba

Refirase en el siguiente espacio a cualquier situacin que usted desea ampliar y que podra servir para justificar su solicitud de beca:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HAR ACREEDOR DE LA PRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO Y DAR DERECHO AL FONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE PROCEDAN. ASMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y LA GUA. EN CASO DE INCUMPLIR LA NORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.

Nombre del solicitante

Cdula

Firma

Nombre del encargado del solicitante

Cdula

Firma

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na de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.

PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO

SI

NO

er situacin que usted desea ampliar y que podra servir para justificar su solicitud de

ACIN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HAR ACREEDOR DE LA HO AL FONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE IR CON LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y LA GUA. EN CASO DE LIR LA NORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.

Firma

Firma

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