AYUDANDO A LOS MAYORES A PREVENIR LAS CADAS

Helping older adults prevent falls Sandy Ceranski Carol Haertlein Revista: OT Practice. American Occupational Therapy Association (AOTA). Julio. Ao 2002Volume 7. Issue 13. Pgs. 12-17 Traducido y adaptado al espaol por Rosa Matilla Mora, terapeuta ocupacional. rosa@tst.es

Aproximadamente un tercio de los mayores presenta una cada cada ao; son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres y su nmero sigue aumentando a medida que avanza la edad. ( S.R. Lord.1995) La cada es un factor bsico que deteriora las actividades de la vida diaria en las personas mayores. A fin de mantener una mejor calidad de vida, deben averiguarse los factores de riesgo de cadas y en consecuencia tratar de eliminarlos. (Shuichi Obuchi y cols., 1995). La mayor parte de los mayores viven en la comunidad y aunque la mayora no se cae , manifiestan temor ante una cada. Si debido a este temor reducen sus actividades y restringen su movilidad, aumentarn el riesgo de caerse con la consecuente disminucin en su calidad de vida. Las autoras del presente artculo han sugerido recientemente la aplicacin del Modelo Persona-Entorno-Ocupacin por los terapeutas ocupacionales cuando tienen que tratar a mayores con miedo a caerse. Este modelo supone tambin un marco de referencia til para ayudar a los mayores a evitar las cadas. Para planificar y llevar a cabo las rutinas diarias de una persona mayor es necesario tener en cuenta: El estado de salud general de la persona, por ejemplo habilidades fsicas, limitaciones visuales, efectos colaterales de las medicaciones, miedo a caer, confianza en la habilidad para evitar las cadas. El ambiente fsico en donde se desarrolla la vida del mayor y que va a condicionar el desempeo de las actividades, por ejemplo que haya hielo en el suelo cuando se va al buzn a echar una carta, la altura elevada de un estante en donde haya objetos que tiene que utilizar, etc. Las tareas o actividades que tiene pensado realizar, las ocupaciones, por ejemplo, entrar en la baera para darse un bao despus de una operacin de rodilla, limpiar los canalones del tejado,... y el potencial de estas actividades en producir una cada.

La capacidad de los mayores para hacer las actividades de la vida diaria con xito y el convencimiento en su capacidad para llevarlas a cabo, es decir, su propio punto de vista, determina el que mantengan o no una vida independiente dentro de la comunidad. Los terapeutas ocupacionales juegan un importante papel en aconsejar a los mayores sobre los posibles factores de riesgo que ellos pueden no haber valorado para prevenir una cada, por ejemplo, efectos secundarios de algn medicamento que ellos no han tenido en cuenta, o el riesgo potencial que pueden tener conductas habituales como no usar una ayuda tcnica para caminar cuando se les ha prescrito.

Cambios que la edad produce en la persona y que contribuyen a las cadas

Aunque los mayores suelen estar enterados de las patologas crnicas que padecen, tales como artrosis, diabetes, etc. y cmo stas influyen en su vida diaria, les suele pasar desapercibido el declinar intrnseco debido a la edad como es la reduccin de la visin, aumento del tiempo de reaccin, disminucin del equilibrio, posibles reacciones secundarias de las medicaciones, estado nutricional, nivel de estrs o el estado general de salud. Por ejemplo, un mayor puede haberse dedicado a la jardinera sin haberse cado jams, pero si se encuentra algo deshidratado y tiene una infeccin de orina subclnica que le puede causar aturdimiento y sntomas de hipotensin postural, la probabilidad de que se produzca una cada aumenta.

Cambios ambientales que contribuyen a las cadas

Los cambios en el ambiente fsico son particularmente estresantes para los mayores debido a la tendencia humana hacia los patrones habituales y al fenmeno conocido como mapa cognitivo. De acuerdo con Roberta Newton, profesora fisioterapeuta del Temple University in Philadelphia, nuestras mentes y cuerpos recuerdan el entorno que tenemos explorado y esto nos conduce a unos hbitos y a un mapa cognitivo que dirige nuestras acciones y movimientos en un entorno familiar como nuestras casas. Cuando el entorno vara, el mapa cognitivo no nos es til. Por ejemplo, puede ser til una estrategia para un determinado mayor a la hora de meterse en la baera, que puede no servirle en el caso de que vare el entorno cuando va de visita a casa de un familiar, la baera distinta requerir diferentes demandas (p.ej. no tiene asideros, o no tiene alfombrilla para poner los pies al salir, etc.), las adaptaciones realizadas en el domicilio no estn en la casa del familiar. El terapeuta ocupacional puede recomendar cambios en la casa del mayor como respuesta a un cambio en el estatus de salud sin percatarse de que esos cambios pueden incrementar el riesgo de cadas hasta que se haya desarrollado un nuevo, mapa cognitivo. El trabajo con el mayor y sus cuidadores para alertarles de los riesgos potenciales puede ser crucial para realizar el ajuste deseado, pero potencialmente peligroso. El hecho de estar enterado de los riesgos y practicar repetidamente el nuevo patrn de movimiento para ajustar los cambios a las demandas del ambiente (ajustepersona-entorno), ser necesario para evitar una futura cada.

Cambios de las ocupaciones que contribuyen a las cadas

El impacto de una cada es enorme aunque los daos que se hayan podido producir en la persona no sean graves. Debido a esto la persona puede reducir su nivel de actividad de modo que, despus de recuperarse de las heridas leves, reduzcan sus actividades de la vida diaria por el temor a una nueva posible cada. Este miedo a caer, definido como una preocupacin continua de caerse dificulta la capacidad para el desempeo y puede incrementar el riesgo de cada si la restriccin de la actividad es excesiva. Para los terapeutas ocupacionales es esencial comprender cmo el miedo de los mayores o la falta de confianza en su habilidad para llevar a cabo una actividad y para realizar determinadas tareas con seguridad, puede condicionar la restriccin de la actividad. La Teora de Bandura de la Autoconfianza puede ayudarnos a entender ste fenmeno. La teora de la autoconfianza explica cmo el autoconcepto de una persona influye en su habilidad a la hora de ejecutar conductas especficas y el controlar diferentes situaciones. La autoconfianza es un proceso cognitivo que es especfico a un comportamiento determinado con una proyeccin de futuro (p.ej. la persona se siente capaz de). La Teora de la autoconfianza tambin sugiere que nuestras creencias se dividen en dos categoras: expectativas en los resultados y expectativas de autoconfianza, por ejemplo: Creo que el Tai Chi mejora mi equilibrio y reduce el riesgo de cada (expectativa en el resultado)? Creo que soy capaz de comprometerme en hacer Tai Chi para reducir el riesgo de cadas (expectativa de autoconfianza)?. Las expectativas en los

resultados y de autoconfianza reflejan la confianza de la persona en su capacidad para realizar determinadas habilidades, aunque no necesariamente en sus capacidades reales.

Factores de riesgo que se pueden modificar

Las causas de las cadas en los mayores son multidimensionales y generalmente es el resultado de una combinacin de factores intrnsecos (disminucin de la visin, problemas de movilidad, hipotensin postural, uso de calmantes, etc.) y factores extrnsecos (fundamentalmente caractersticas ambientales). Los Center for Disease Control and Prevention (Centros para la Prevencin y el Control de las Enfermedades) han identificado 4 factores de riesgo primarios que contribuyen a las cadas y que se pueden modificar: a) inactividad, b) efectos secundarios de la medicacin, c) dficits en la visin, d) peligros que puede haber en la casa. Los terapeutas ocupacionales deben considerar las expectativas en los resultados y expectativas de autoconfianza para los mayores en estas 4 categoras de riesgos. No todos los mayores comparten las creencias sobre sus capacidades o sobre los beneficios de las estrategias de prevencin e intervencin. Necesitamos estar preparados para trabajar en una amplia variedad de perspectivas. Para cada factor de riesgo modificable, las expectativas en los resultados y de autoconfianza pueden ser evaluadas para ayudarnos a entender las creencias de la persona y detectar posibles imperfecciones sobre los resultados y las propias capacidades. Los terapeutas ocupacionales, entonces, pueden facilitar que los clientes se comprometan en las actividades que desean, advirtindoles sobre los peligros potenciales y cmo adecuarlos a ellos, y animndoles a travs de la prctica que les ayudar a las expectativas de los resultados y de autoconfianza.

Autoconfianza y particularizacin de las estrategias de prevencin

Existen muchas estrategias en el mbito comunitario que los terapeutas ocupacionales pueden utilizar con el objetivo de facilitar la participacin de los mayores en actividades graduadas que aumentan el nivel de actividad, la resistencia, el equilibrio y la confianza, reduciendo el riesgo de cada. Desgraciadamente existe un amplio grupo de poblacin mayor para los que los programas comunitarios no satisfacen sus necesidades ( programas de gimnasia, programas de bienestar, etc.). Los programas de Tai Chi, los ejercicios en el agua y otro tipo de actividades las rechazan con quejas como:lo hacen demasiado rpido...es muy difcil... me resulta doloroso despus de haber participado en la actividad y sin seguimiento por parte de las personas que los ofertan. La personalizacin o el diseo individualizado de los programas de prevencin lo pueden desarrollar los terapeutas ocupacionales sobre la base de los cambios relacionados con la edad, situaciones de enfermedades crnicas asociadas, demandas de las tareas y el entorno y la teora de cmo un desajuste ocupacional puede conducir a una disfuncin ocupacional. Cuanto ms personalizado sea el programa y ms se ajuste a las necesidades del mayor, mejor ser la oportunidad de aumentar la autoconfianza o confianza de la persona en sus capacidades. El desarrollo de estrategias adaptadas especficas para los mayores con los cambios adecuados para la participacin activa, es la clave para promocionar la autoconfianza ( p. ej. personalizando el programa de Tai Chi , variando las posturas de modo que estn a la altura de las capacidades de la persona, modificando la frecuencia y duracin de los programas adaptndolos a las persona en cuestin). Estos programas personalizados y adaptados a la medida del mayor o grupo de mayores en los que se interviene, harn que se produzca una mayor destreza y habilidad en la prctica, un componente esencial para la adquisicin de la autoconfianza. Los terapeutas ocupacionales tambin pueden trabajar con los mayores personalizando las rutinas diarias del manejo de las tareas y actividades y del domicilio de modo que se vaya

produciendo un aumento gradual de los niveles de actividad, un equilibrio entre autoconfianza e independencia, reduciendo de este modo el riesgo de cada. Por ejemplo: una evaluacin del uso del tiempo como la configuracin de una actividad, puede ser til para ayudar a un mayor a entender mejor si es o no adecuada para l o comprometerse en ocupaciones que reduzcan el riesgo de cada como realizar ejercicio fsico adecuado y suficiente. Una valoracin centrada en el cliente tal como la Canadian Occupational Performance Measure ( Medida Canadiense del Desempeo Ocupacional) puede ser til para ayudar al mayor a entender mejor las ocupaciones diarias y el riesgo potencial de estas para contribuir a las cadas. A travs de la valoracin y el proceso de desarrollo de los programas de prevencin, los terapeutas ocupacionales ayudan a los mayores a determinar las expectativas de resultados y de autoconfianza. Cree el mayor que aumentando la actividad, por ejemplo, practicando Tai Chi, reducir el riesgo de cada?, si es as, cree que es capaz de aprender y participar activamente?, por qu s? o por qu no? Cmo pueden ser eliminados los impedimentos para disear la actividad adaptndola a sus necesidades?, modificando la tarea o las herramientas?, prescribiendo el uso de alguna ayuda tcnica? modificando el entorno?, graduando la tarea?, U otra intervencin de terapia ocupacional?. Si el mayor est molesto por los efectos secundarios de la medicacin o por problemas con sus gafas, cree que consultndolo a un familiar o llamando al mdico podr solucionarlo?, si es as, se siente capaz de realizar el contacto o la llamada telefnica?, si no, cmo puede eliminar los impedimentos que limitan esa accin?.

La Teora de Aprendizaje Social propone 4 maneras de cambiar las creencias sobre la participacin en la actividad y las habilidades ( expectativas de resultados y de autoconfianza):

1. Maestra en la prctica o destreza.

La experiencia personal al realizar la actividad. El llevarla a cabo dividindola en subtareas y adquiriendo maestra en cada subtarea de la secuencia, es el mtodo que ms poder tiene en el cambio. La prctica en situaciones simuladas y eventualmente en un entorno normal o natural aumenta la confianza.

2. Modelado por imitacin de casos similares

El escuchar historias de otras personas coetneas que han cambiado con xito superando obstculos similares, anima a intentar practicar nuevas actividades. Los mayores que han experimentado un cambio con xito sirven como modelo para la solucin de problemas.

3. Reinterpretacin de signos y sntomas

Instruyendo a los mayores sobre la interpretacin de los signos fsicos y sntomas en un tono positivo les proporciona informacin que ayudar a superar el problema. Por ejemplo, tener dolor despus de hacer ejercicio puede no ser un indicador de que se debe abandonar su prctica. Puede significar que se ha hecho demasiado ejercicio; demasiado intenso o durante demasiado tiempo. Modificando el nivel o la frecuencia del ejercicio el dolor se puede reducir.

4. Persuasin familiar y de los profesionales

El feedback o retroalimentacin como el estmulo y apoyo de allegados, familiares y profesionales, en los mayores puede hacerles creer que deben desarrollar las habilidades que necesitan para una situacin determinada. Sin embargo, la persuasin verbal es el ltimo modo que promueve el cambio en el sistema de creencias.

Las capacidades percibidas

Cuando un mayor acude para ser evaluado o se considera que se le ha de informar sobre la prevencin de cadas, interpreta que dicha informacin le va a afectar a su comportamiento diario. Durante este proceso de examen y juicio un mayor puede sobreestimar o infravalorar sus capacidades actuales. Esta autopercepcin de las habilidades puede manifestar un miedo exagerado a tener una cada, o una excesiva confianza para participar en las actividades de la vida diaria. Lo ideal, si un mayor es juzgado adecuadamente sobre su capacidad con relacin al entorno y las demandas de las tareas, es que sera que fuera capaz de reducir los riesgos a travs de estrategias especficas, capacidades personales, actividades preferidas y modo de realizacin. Para la mejora de las estrategias de autoconfianza ( p.ej. maestra en la habilidad, modelado, reinterpretacin de los sntomas y persuasin verbal) aplicadas para modificar los factores de riesgo, se pueden aadir al repertorio de los terapeutas ocupacionales para la intervencin a travs de un formato de discusin de pregunta-respuesta. Cada factor de riesgo se corresponde con una gua de preguntas para expectativas de resultado y de eficacia que ayudar al terapeuta a seleccionar la estrategia apropiada para el cliente. Este enfoque centrado en el cliente se basa en las creencias en las capacidades que el mayor tiene de s mismo.

Bienestar y prevencin de cadas

Las intervenciones para prevencin de cadas de mayores con frecuencia no se pueden llevar a cabo en los dispositivos mdicos debido al corto periodo de estancia y el enfoque del cuidado del paciente que tienen. Muchos pacientes en el contexto mdico estn demasiado abrumados con su problema fsico agudo, problemas financieros y asuntos familiares, y un programa de prevencin no es prioritario. Todava muchos terapeutas ocupacionales manifiestan que los programas de prevencin de cadas comunitarios no son viables debido a que nadie los pagar. Como resultado, los terapeutas ocupacionales estn abogando para ofrecer sus servicios desde el hogar hasta los dispositivos mdicos comunitarios. Este emergente campo de accin requiere paciencia, desarrollar los patrones , consecucin de fondos financieros y proyectos de demostracin para desarrollar la viabilidad en la comunidad y conseguir que los mayores continen viviendo en su entorno habitual. A medida que los terapeutas ocupacionales vayan estando ms formados con respecto a la prevencin de riesgos de cadas se ir orientando el marco de referencia de la ocupacin basada en la promocin de la salud y la prevencin de daos tal como la AOTA indica en su documento Health Promotion and Disease and Disability Prevention Statement. La primera estrategia para reducir las cadas y los daos producidos por estas ser adoptar mtodos para ayudar a los mayores a vivir con confianza estableciendo juicios realistas sobre el nivel de riesgo inherente a su vida y realizar un seguimiento consistente de su situacin con el objeto de aumentar el equilibrio entre las ocupaciones diarias que llenan sus necesidades ocupacionales y de salud.

Factores de Gua de preguntas riesgo que se pueden modificar

Intervencin

Expectativas de resultados

Expectativas de autoconfianza.

Utilizar la Teora de la Autoconfianza para guiar el tratamiento unido a: Maestra en la prctica o destreza, aumentndola gradualmente Modelado por imitacin de casos similares Reinterpretacin de signos y sntomas

Creo que esta Creo que soy capaz de (actividad o conducta) modificar mi conducta o mi previene las cadas? o modo de hacer? Creo que esta situacin me pone en riesgo de cada?

Inactividad

Persuasin familiar yde los profesionales Creo que el ejercicio Puedo volver a hacer Ajustar las actividades fsico como caminar, ejercicio fsico? S cmo apropiadas y graduadas a hacer estiramientos, tai hacerlo? Qu pasa si tengo los factores de riesgo y al chi, yoga, o dolores? estado de salud del cliente levantamiento de de modo que permita la pesos, evitarn una prctica de las actividades. cada? Utilice: Modelado por imitacin de casos similares Reinterpretacin de signos y sntomas

Persuasin por el terapeuta ocupacional y amigos Efectos Creo que los efectos Soy capaz de llamar a mi Realice prcticas de secundarios secundarios de la mdico o farmacutico para llamadas telefnicas de la medicacin me pueden que me diga los efectos simuladas preguntndole al medicacin causar somnolencia, y secundarios de mi mdico sobre los efectos otros problemas que medicacin? Controlo los secundarios de la me pueden producir posibles efectos secundarios medicacin. Use Modelado una cada? cuando tengo una medicacin por imitacin de casos nueva? similares Dficits Cmo es de buena mi Cmo puedo mejorar mi vista? El terapeuta ocupacional visuales vista? Creo que los Soy capaz de hacer un plan asesorar al cliente sobre la dficits visuales me para hacerme revisiones base del conocimiento de pueden poner en peridicas? Tengo que los dficits visuales , el riesgo de caerme? cambiar de gafas o utilizar potencial de recuperar vista, otros recursos compensatorios o la necesidad de como usar ms luz? compensar el dficit visual , p. ej. visitar al oftalmlogo, cambiar de gafas, aumentar la luz. Use Modelado por imitacin de casos similares Peligros en Creo que las alfombras Puedo realizar cambios en mi Analice e identifique las el hogar sueltas, los umbrales casa? Quin me puede adaptaciones de bajo coste de las puertas, la instalar aparatos o hacerme o sin coste. Suministre al ausencia de asideros y los cambios? cliente una lista de

alfombrillas adaptaciones para el caso antideslizantes me que trata de bajo coste. Use ponen en riesgo de Modelado por imitacin de cada? Creo que hay casos similares zonas de riesgo en mi casa? Miedo a caer Tengo miedo a las Soy capaz de reconstruir mi Practicar las actividades de cadas, este miedo me confianza para abordar las la vida diaria gradualmente previene de cadas en actividades de la vida diaria para ir aumentando la mis actividades de la sensacin de xito que vida diaria? Tengo producir un aumento en la historia de cadas? confianza. Use Modelado Tengo miedo de contar por imitacin de casos a otros que me he similares cado? Este miedo me pone en riesgo de cada? Exceso de El realizar una Me siento capaz para Revisar los hbitos diarios y confianza actividad que he hecho reevaluar mis actividades las rutinas e identificar siempre ( p.ej. limpiar diarias y decidir cuales tienen cuales son de elevado, los canalones del un elevado o bajo riesgo? Soy medio o bajo riesgo. tejado) me pone en capaz de dejar de hacer una Identificar los cambios que riesgo de caerme? actividad que tiene un riesgo se pueden hacer para hacer Ignoro las elevado? Cmo me veo a mi la actividad de forma recomendaciones de mismo si dejo de hacer esa segura. Identificar el coste o seguridad ( p.ej. actividad? la autoestima en el cambio caminar sin bastn) me de conducta. Use Modelado pone en riesgo de por imitacin de casos caerme? similares Condiciones Creo que mi estado Me siento capaz de Ayudar a determinar las mdicas general de salud (p.ej. autocontrolarme para actuales y potenciales comunes infecciones urinarias, determinar cundo tengo un condiciones mdicas que hipotensin postural, elevado riesgo de cada por podran afectar a las deshidratacin) me mis condiciones de salud? actividades diarias y sugiera pueden causar Puedo contactar con un adaptaciones. Reinterprete mareos, confusin, y profesional mdico antes de los signos y sntomas de somnolencia que que la actividad pueda llegar a modo que el mayor sepa puedan ponerme en ser demasiado arriesgada? cuando debe acudir en riesgo de cadas? Realizo las compensaciones busca mdica. Use necesarias debido a que mi Modelado por imitacin de situacin no va a cambiar casos similares. (p.ej. enfermedad de Parkinson)