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EMPRESA
Razo Social
C.N.P.J. :
C.N.A.E. :
Rua / Av. :
Bairro :
Cidade/Estado :
CEP :
FONE :
0__(
)-
FAX :
0__(
)-
GRAU DE RISCO :
ELABORADO EM :
Quantificao de empregados
homens : mulheres menores de 18 anos :
Localizao
POTENCIAIS Fonte
OBSERVAO :
( ( 12345-
xido de Etileno Triclorometano - clorofrmio 39 ppm 20 ppm Clorobenzeno Benzeno ( Anexo 13 A-item7) 59 ppm 1,0 ppm ( 2,5 siderurgicas ) ) No h exposio aos agentes relacionados. ) H exposio aos seguintes agentes relacionados : Ponto de Trabalho
Agente / produto
n-Hexano Auramina 1-4 Butanodiol Cloroambucil Nitronaftilamina Betapropiolactona Dianizidina Dimetilsulfato Fenacetina Metileno-Ortocloroanilina (MOCA) Oximetalona Estilbenzeno Benzidina 3- Poxipropano ( ( 12345-
Aminas Aromticas Azatioprina Dimetanosulfonato ( Mileran) Dietilestilbestrol 4-Dimetil-Amino-azobenzeno Biscloroetileter Diclorobenzidina Etilenoamina Iodeto de Metila Nitrosamina Procarbazina Creosoto Betanaftilamina Mercrio : compostos orgnicos
Aminobifenila Bis (clorometil)ter Ciclofosfamida Acronitrila Benzopireno Bisclorometil Clorometileter Dietilsulfato Etilenotiureia Etilnitrosurias Ortotoluidina Propanosulfona 4-Aminodifenil 1-Cloro-2,4 Nitrodifenil Niquelagem
) No h exposio aos agentes relacionados. ) H exposio aos seguintes agentes relacionados : Ponto de Trabalho Agente
C - POEIRAS MINERAIS
Asbestos ou amianto 2,0 f / cm3 ( ( 12-
[ Anexo 12 da NR-15 ] Mangans e seus compostos 1 mg/m3 Slica Livre - vide frmula Anexo 12 -
) No h exposio aos agentes relacionados. ) H exposio aos seguintes agentes relacionados : Ponto de Trabalho Agente
Contnua
Intermitente : ___
/ 8 horas
artificial :
23-
( indicar CA )
RISCOS
amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel respiratrio do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medio realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, incluindo MANGANS.
PONTO DE TRABALHO AGENTE TAREFA TEMPO DE UM CICLO N. DE CICLOS / JORNADA
p.p.m. ou mg/m3
B - AGENTES QUMICOS SEM LIMITE DE TOLERNCIA Contato continuado dos trabalhadores com os agentes abaixo descritos, com exposio qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados.
PONTO DE TRABALHO AGENTE TAREFA TEMPO DE UM CICLO N. DE CICLOS / JORNADA
C - POEIRAS MINERAIS Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________, modelo _______, com seletor de dimetro aerodinmico _________, colhidas dez amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel respiratrio do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim 10
como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/____ .
PONTO DE TRABALHO AGENTE TAREFA TEMPO DE UM CICLO N. DE CICLOS / JORNADA
% DE QUARTZO
FIBRAS/CM3 MG/M3
D - AGENTES QUMICOS NO INCLUDOS NA NR-15 Contato continuado dos trabalhadores com os agentes abaixo descritos, com exposio qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados.
PONTO DE TRABALHO AGENTE TAREFA TEMPO DE UM CICLO N. DE CICLOS / JORNADA
E - RUDO
Equipamento utilizado : Decibelmetro / dosmetro marca _____________, modelo _______, microfone colocado na altura e angulo correspondentes aos ouvidos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho, no circuito de compensao "A" e circuito de resposta lenta ( SLOW ) para rudo contnuo e compensao "C" e resposta rpida ( FAST ) para rudo de impacto. Aparelho com calibrao aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medio realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___. 11
PONTO DE TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE UM CICLO
RUDO dB(A)
F - VIBRAES
Contato continuado dos trabalhadores com vibraes intensas, com exposio qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. PONTO DE TRABALHO TAREFA TEMPO DE UM CICLO N. DE CICLOS / JORNADA
G - RADIAO IONIZANTE
Resultados das ultimas cinco dosimetrias : DATA 1 2 3 12 RESULTADOS
4 5
TEMP. DE GLOBO
FRIO
Equipamento utilizado : Termmetro marca ______________ , com escala de medio de -30 a +60 C. PONTO DE TRABALHO TAREFA TEMPO DE UM CICLO N. DE CICLOS / TEMPERATURA JORNADA
I - PRESSO ATMOSFRICA ANORMAL Jornada diria completa, sempre disposio do empregador para a execuo das tarefas nas condies de trabalho hiperbrico. ( ) Sim 13 ( ) No
J - AGENTES BIOLGICOS Jornada diria completa, sempre disposio do empregador para a execuo das tarefas nas condies de exposio aos agentes biolgicos citados. ( ) Sim ( ) No
K - EXPOSIO A ELETRICIDADE Jornada diria completa, sempre disposio do empregador para a execuo das tarefas nas condies de trabalho exposio a tenses iguais ou superiores a 250 V. ( ) Sim ( ) No
98 99 100 102 104 105 106 108 110 112 114 115 resultando no quadro :
1 hora e 30 min 1 hora e 15 minutos 1 hora 45 minutos 35 minutos 30 minutos 25 minutos 20 minutos 15 minutos 10 minutos 8 minutos 7 minutos
POSTO DE TRABALHO
Para clculo da taxa de metabolismo mdia ponderada para uma hora : __ M = hora Mt . Tt + Md . Td ---------------------------60 descanso trmico T d - soma dos minutos no local de descanso trmico e Para clculo da taxa de metabolismo mdio ponderado para uma hora : ______ IBUTG = hora trmico T d - soma dos minutos no local de descanso trmico QUADRO 3 TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE TIPO DE ATIVIDADE Kcal/h Sentado em Repouso 100 TRABALHO LEVE Sentado, movimentos moderados com 125 braos e tronco (ex.: datilografia). Sentado, movimentos moderados com 150 braos e pernas (ex.: dirigir). De p, trabalho leve, em mquina ou 150 bancada, principalmente com os braos. TRABALHO MODERADO Sentado, movimentos vigorosos com 180 braos e pernas. De p, trabalho leve em mquina ou 175 bancada, com alguma movimentao. De p, trabalho moderado em mquina 220 ou bancada, com alguma 300 movimentao. Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar. TRABALHO PESADO Trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos (ex.: 440 remoo com p). 550 Trabalho fatigante resultando no quadro : IBUTGt . Tt + IBUTGd . Td -----------------------------------60 IBUTGt - IBUTG no local de trabalho Tt - soma dos minutos no local de trabalho, por IBUTG d - IBUTG no local de descanso Mt - taxa de metabolismo no local de trabalho T t - soma dos minutos no local de trabalho, por M d - taxa de metabolismo no local de
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POSTO DE TRABALHO
IBUTG
Descanso no mesmo local descanso em outro local Tipo da atividade Tempo IBUTG METABOLISTrabalho/descanso MO MDIA
ATENO! 1. Preencher em duas vias o Termo de Autorizao para avaliao tcnica das condies ambientais de trabalho (em anexo) e tomar a assinatura do responsvel pela empresa. A referida autorizao deve ser obrigatoriamente anexada ao relatrio do laudo tcnico. 2. As credenciais de habilitao tcnica do perito tambm devem ser obrigatoriamente anexadas ao relatrio do laudo tcnico
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TERMO DE AUTORIZAO
Em cumprimento da determinao da Ordem de Servio n. 600 do MPAS, a empresa C.N.P.J. . . Bairro Estado de FAX: / 0001-
Fone:
vem pelo presente tornar explcito que autoriza o profissional abaixo qualificado a proceder o desenvolvimento do AVALIAO TCNICA DAS CONDIES AMBIENTAIS DE TRABALHO em seus estabelecimentos com vistas o estudo das funes desempenhadas pelos trabalhadores para caracterizao ao no das condies previstas como determinantes de APOSENTADORIA ESPECIAL, nos Moldes do Regulamento dos Benefcios da Previdncia Social, ao final do que ser elaborado o correspondente LAUDO TCNICO DE CONDIES AMBIENTAIS DE TRABALHO, para que gere os fins devidos. Profissional : Mdico do Trabalho - Engenheiro de Segurana do Trabalho CRM / CREA
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TERMO DE AUTORIZAO
Em cumprimento da determinao da Ordem de Servio n. 600 do MPAS, a empresa C.N.P.J. . . Bairro Estado de FAX: / 0001-
Fone:
vem pelo presente tornar explcito que autoriza o profissional abaixo qualificado a proceder o desenvolvimento do AVALIAO TCNICA DAS CONDIES AMBIENTAIS DE TRABALHO em seus estabelecimentos com vistas o estudo das funes desempenhadas pelos trabalhadores para caracterizao ao no das condies previstas como determinantes de APOSENTADORIA ESPECIAL, nos Moldes do Regulamento dos Benefcios da Previdncia Social, ao final do que ser elaborado o correspondente LAUDO TCNICO DE CONDIES AMBIENTAIS DE TRABALHO, para que gere os fins devidos. Profissional : Mdico do Trabalho - Engenheiro de Segurana do Trabalho CRM / CREA
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