MINISTERIO DE SALUD DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONAS UNIDAD DE SALUD MENTAL

REVISION BIBLIOGRAFICA

MODELOS EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL

INFORME FINAL

DRA. JULIA ACUA 1999

INFORME FINAL MODELOS EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL INTRODUCCIN.Si bien los caminos recorridos en el area de rehabilitacin psiquitrica abarcan solo unas pocas dcadas, el conocimiento acumulado es extenso y, la conceptualizacin desarrollada a partir de las diferentes escuelas, orientaciones y contextos en los cuales las diversas iniciativas surgieron, constituyen ya un bagaje amplio que permite un ejercicio de la rehabilitacion psiquiatrica (RPs)sobre realidades probadas. Un punto de partida comun de las diferentes iniciativas de RPs ha sido la bsqueda de alternativas teraputicas para los enfermos mentales severos (EMS) a los cuales brindarles oportunidades de obtener los mximos niveles de integracin social y de satisfaccin con la vida posible. La presente revisin se desarrollar en 3 areas I.- Desarrollo y descripcin de aspectos principales de modelos de Rehabilitacin Psiquitrica II.- Revisin de estudios sobre resultados de diversas intervenciones psicosociales. a.- Principales estudios de resultados de tratamiento de Rehabilitacin Psicosocial b.- Recomendaciones teraputicas para esquizofrnicos del Equipo de investigacin de resultado en pacientes esquizofrnicos (PORT) (dependiente de Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (INSM) y de la Agencia para la Poltica de Cuidados en Salud) c.- Planteamientos de medicina basada en evidencia en relacin a la Rehabilitacin psicosocial para EMSIII.- Resultados de estudios de costo efectividad en relacin a rehabilitacin psicosocial

I.- DESARROLLO Y DESCRIPCIN DE ASPECTOS PRINCIPALES DE MODELOS DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Contenido de la seccin: -Resea de desarrollo en EEUU -Modelo de Liberman -Modelo de Wing -Modelo de Saraceno -Revisin de resultados de psiquiatra comunitaria en Gran Bretaa -Propuesta de Canad -Consideraciones acerca del trabajo en Rehabilitacin

I.A.- RESEA DE DESARROLLO EN EEUU1

La evolucion de la R.Ps. en E.E.U.U. considera diverentes etapas, las cuales se puede entender constituyen la base del desarrollo seguido en E.E.U.U en relacin a ella: a)Etapa de la terapia moralb)Programas de la rehabilitacion vocacional c)Etapa de los centros comunitarios de la salud Mental (CCSM) d)Etapa de los centros de rehabilitacion e)Sistema de apoyo comunitario a) Sobre la base del cuestionamiento de los tratamientos previos, al considerrlos "inhumanos", aparece la necesidad de una evaluacin compresiva del EM discapacitado. Se destaca, la importancia de la estructuracion de las actividades en torno al trabajo, al juego, y la vida social. b) Cambios en la legislacin acerca de la rehabilitacin vocacional (1943), favorecen la legimitacin de las intervenciones de rehabilitacion vocacional para los discapacitados psquicos (Beard, Prost y Malamud, 1982 Grob, 1983 Lamb, 1982) c) El Acta de 1963 se establece que las personas con enfermedades mentales pueden ser tratadas y mantenidas fuera de los hospitales , cerca de sus casa y lugares de trabajo. Sin embargo los Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM)no fueron bien preparados y fueron demasiado impacientes para proveer los servicios para los EM ms severos. (Braun, Kochansky, Shapiro, Greeburg, Gudeman, Johnson y Shore; 1981. Liberman, King y DeRisi; 1976). Los CCSM introdujeron la intervencin en crisis, evitando la remocin del paciente de su medio por perodos prolongados. d) Se desarrollaron diversos tipos de centros de rehabilitacin. Algunos como iniciativas de ex-pacientes (Fontain House, Horizon House) cuyo propsito era entregar ayuda y apoyo mutuo. Otros fueron creados como centros de servicios mltiple. En algunos de ellos se implementaron desde el comienzo estrategias que se encuentran en el corazn de la filosofa de la Rehabilitacin psiquitrica (Anthony y Liberman; 1986) El foco era inducir salud, ms que disminuir sntomas. (Leither y Drasgow; 1972). El mensaje fundamental de estos centros ha sido creer en el potencial productivo de los EM ms severos (Beard; 1982) e) En 1977 el INSM cre el concepto de sistema de apoyo comunitario (SAC), como una respuesta a los problemas surgidos a propsito de la desinstitucionalizacin. Este, igual que el enfoque de rehabilitacin enfatiza las personas, sus necesidades y su potencial ms que los pacientes y la patologa. Se ocupan del tema de las personas en la comunidad. y no slo de financiar profesionales en diversas agencias. Los diferentes componentes del SAC ofrece alternativas de servicios para responder a diferentes necesidades del funcionamiento de las personas. Se destaca el acierto ofrecido en esta instancia de prestar atencin no tan slo a las funciones especficas de las personas sino tambin a las barreras existentes en el medio.Todas estas etapas contribuyeron al surgimiento, legitimacin y credibilidad de la Rehabilitacin psiquitrica tanto en aspectos de estudio e investigacin como prcticos. Ello se ve reflejado en una prolija y exhaustiva sistematizacin acerca de la Rehabilitacin Psiquitrica que se resume :ESTRATEGIAS1 La RPs comprende 2 estrategias de intervencin :

1) desarrollo de habilidades 2) desarrollo de recursos en el medio o entorno VALORES Y PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIN PSIQUITRICA1Bsico para la filosofa de la rehabilitacin e integrado en el proceso en si mismo, estn numerosos principios de rehabilitacin., descritos por Anthony, Cohen y Cohen en 1983 y por Anthony y Nemee en 1984: 1.- El compromiso del cliente es necesario en todas las fases de la rehabilitacin. Los rehabilitadores trabajan constantemente para desmistificar el proceso. Esto conduce a un compromiso de hacer la rehabilitacin CON el cliente y no PARA el cliente. 2.- El aprendizaje de habilidades de conductas nuevas estn referidas a situaciones especficas. Es necesario asegurarse que las habilidades no slo son aprendidas sino tambin que son usadas en el medio.. Hay que preocuparse ya sea de ensear las habilidades EN el medio o, planificar como ocurrir la generalizacin de su uso. 3.- Cada usuario debe tener metas individualizadas en relacin a las habilidades.Las enseanzas de las habilidades deben ser diseadas en una evaluacin de lo que el usuario necesita actualmente, saber que hacer en relacin a una situacin especifica en la cual les gustara sucediera. ( Cohen, Ridley y Cohen, 1983) 4.- La reduccin de un discomfort personal o ambiental del usuario no resultar automticamente en mejoras de las habilidades del usuario. Reducir un impedimento puede no disminuir la discapacidad. Por ej.- debido a la desaparicin de sntomas no necesariamente la persona sabr como conseguir mejor un trabajo. (Anthony y Jansen 1984) 5.- La limitacin en el medio es funcin del medio y del usuario. Las dificultades que presenta un medio son percibidas de modo diferente por personas diferentes. Es importante entender al individuo nico en un medio nico.6.- La dependencia aumentada del usuario puede mejorar su funcionamiento.; intervenciones que permiten cierto grado de dependencia pueden aumentar la habilidad de una persona para funcionar en cualquier medio. 7.- La esperanza es un ingrediente esencial en la prctica de la RPs. Existe evidencia emprica que muestra que la rehabilitacin debe creer en el potencial del individuo para crecer a pesar de su discapacidad.

CONCEPTO DE PROGRAMA DE REHABILITACIN PSIQUITRICA1Un programa de rehabilitacin consiste en UNA MISIN GENERAL DE PROGRAMA, CON UNA ESTRUCTURA QUE PROMUEVE EL PROCESO DE REHABILITACIN PARA QUE OCURRA EN MEDIOS ESPECFICOS. CARACTERSTICAS DE LA MISIN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN La misin de un Programa de rehabilitacin da directrices generales a sus actividades ; en general consiste en ayudar a una persona a aumentar su habilidad para funcionar de tal modo que se pueda sentir satisfecha y exitosa en el medio de su eleccin con la mnima cantidad de intervenciones profesionales actuando. (Anthony, 1979) El primer concepto clave de la misin de un programa (funcionamiento del usuario) orienta las actividades del programa hacia el desarrollo de competencias ms que a la reduccin de sntomas. El segundo concepto enfatiza la necesidad de ver a la persona en relacin a su medio: estudio, vida o trabajo.El tercer concepto de la misin es el compromiso del usuario. El compromiso es fundamental para el proceso de RPs. Se enfatiza la eleccin del usuario como parte fundamental del proceso y de la satisfaccin del usuario. El usuario como integrante del proceso de rehabilitacin tiene el derecho de trabajar para llegar a ser exitoso y sentirse satisfecho en un medio que el elija (ms que en uno en el cual el est colocado). El concepto de orientacin hacia resultado, orienta el programa ms all que simplemente entregar un servicio. El foco de la misin de la rehabilitacin en el resultado est contenido en frases como : aumentar...funcin (amiento) Apoyo es un concepto que no aparece en muchos misiones. Ms bien los programas se ven a si mismos como ofreciendo asistencia o refuerzo a sus usuario, : El potencial para crecer es el ltimo concepto crtico de una misin de un programa de rehabilitacin. Este, unido al concepto de esperanza implica que el programa cree en sus objetivos, lo que es ms que simplemente mantener al usuario. Para algunos usuarios el ms importante resultado de un programa de rehabilitacin sera aumentar el funcionamiento mientras disminuye la intervencin profesional o apoyo al mnimo posible. La misin incorpora todos estos conceptos. En ello integra varios aspectos de un programa dndole un propsito como tambin identificando las variables consideradas importantes para la evaluacin de la eficacia de un programa. ELEMENTOS DEL PROCESO. La estructura de un programa de rehabilitacin refleja la misin. Incluye el proceso de rehabilitacin y la red y contexto de ambientes en los cuales el proceso ocurre. El proceso propiamente tal est constituido por 3 fases: 1.-Diagnostico Establecimiento de la meta general de rehabilitacin Conduccin de la evaluacin funcional Conduccin de la evaluacin de recursos.

2.-Planificacin

Seleccin de objetivos prioritarios de habilidades y recursos Organizacin de las responsabilidades Estimacin de los plazos Monitoreo del plan Desarrollo de habilidades Enseanza directa de habilidades Programacin del uso de habilidades Desarrollo de recursos Coordinacin de recursos Modificacin de recursos

3.- Intervencin

Hasta ac se ha destacado los aspectos constitutivos de un programa de rehabilitacin psicosocial, cualquiera sea su tipo. La rehabilitacin psicosocial sin embargo lleva implcita una concepcin de Psiquiatra de asiento principalmente comunitario. Esto queda en evidencia clara cuando se resume las etapas de la R.Ps. en E.E.U.U. Por ello como se ver ms adelante cuando interesa evaluar resultados y conocer las relaciones costobeneficios de ellos, muchas veces nos encontramos con estudios en que estas temticaas de traslapan o superponen.

I.b.- MODELO DE LIBERMAN

A continuacin se detalla algunes elementos aportado por David Liberman , quien ha dedicado muchos aos a trabajar, investigar y sistematizar el tema La comprensin de la R.Ps. de personas con enfermedades mentales que Liberman propone2 es similar a aquella planteada en enfermedades somaticas. Liberman plantea que existen 4 niveles de complejidad diversa a travs de los cuales las enfermedades mentales inciden y producen diferentes efectos que a la larga son aquellos en los cuales se centra la R.Ps. : 1.- Nivel de la Patologa Anormalidades psicobiolgicas del SN las cuales producen deficiencias cognitivas, de la atencin y de funciones autonmicas y de regulacin del nivel de alerta y del proceso de informacin. En el campo de la tecnologa y de los mtodos de laboratorio se avanza para obtener mtodos que permitan diferenciar una trastorno de otro (scanner, resonancia nuclear magntica, test de evaluacion neuroendocrinolgicos) 2.- Nivel de los Impedimentos Los sndromes psiquitricos especficos pueden ser inferidos a traves de la evaluacin de los impedimentos que se presume constituyen las perturbaciones cerebrales ms bsicas. Incluye: desorden del pensamiento discurso incoherente, delirio, alucinaciones, prdida de la concentracin o memoria, ansiedad, depresin. Entonces los sntoma psiquitricos y dficits cognitivo - emocionales se correlacionan con el curso y la evolucin de la enfermedad psiquitrica y el proceso patolgico en el Sistema Nervioso.

3.- Nivel de las Discapacidades Es definida como la incapacidad o limitacin de un individuo para desempear roles y tareas esperadas en un medio social determinado. Incluye habilidades pobres de autocuidado, retraimiento y aislamiento social, abandono de responsabilidades familiares e incapacidad laboral. (La clasificacin internacional de impedimentos, discapacidades y desventajas se ocupa de precisar estos aspectos. Las discapacidades de los EM son influenciados por los mismos factores de riesgo o protectores que influyen la aparicin, exacerbacin o remisin de los sntomas o impedimentos. Existen entonces sustanciales correlaciones entre sntomas y discapacidad.. Similares patrones de discapacidad pueden resultar de diferentes trastornos, que pueden tener perfiles similares como en el caso de los pacientes Esquizofrnocos (Ez). Discapacidades sociales y laborales conforman el mayor conjunto conductual que refleja el curso y evolucin de la Ez. 4.- Nivel de las Desventajas Ocurre cuando una discapacidad coloca a la persona en peores condiciones que otro de su medio social. (Puede ocurrir a travs de estigmatizacin y discriminacin por ej. de los empleadores que rechazan los EM. Tambin ocurre cuando la sociedad no provee ambientes donde los EM puedan encontrara ubicacin y compensacin para impedimentos y discapacidades. (sillas de ruedas accesos especiales son provisiones compensatorias a los discapacitados fsicos.) En el caso de los EM es ms difcil pues se requieren ambientes sociales especiales. Liberman plantea un interjuego multifactorial entre capacidades o competencias, manejo estres y vulnerabilidad como componentes constitutivos y de evolucin de un Trastorno psiquitrico. Este interjuego ofrece una enorme variabilidad de opciones que en la prctica clnica se expresa diferentes grados de discapacidades o desventajas que presentan los enfermos mentales. REHABILITACIN es entendida por Liberman como la recuperacin del funcionamiento social e instrumental de un individuo al mejor nivel posible, a traves de procedimientos de aprendizaje y apoyo ambiental. Cuando esta restauracin est limitada por continuos dficits, y sntomas, los objetivos buscan : a) alcanzar habilidades y ambientes de trabajo y de vida que sean compensatorios b) ajustar niveles de funcionamiento que sean realsticamente alcanzables. Rehabilitacin empieza inmediatamente despus de la estabilizacin del episodio agudo que generalmente causa prdida de funciones y roles sociales. Los objetivos profesionales de la Rehabilitacin son a) Sostener la mejora sintomtica b) Establecer o re-establecer habilidades interpersonales y de vida independiente y c) ayudar al individuo a alcanzar una calidad de vida satisfactoria.

FILOSOFA la persona discapacitada necesita habilidades y apoyo social para alcanzar las demendas de rol en medios de la vida cotidiana, de educacin, y de trabajo.. las intervenciones diseadas para compensar la discapacidad se asume, conducirn a disminuir el nivel de desventajas. Es esencial que el individuo participe en la eleccin de los objetivos de la R. Rehabilitacin implica evaluacin, entrenamiento y modificacin de los medios de vida en aquellas areas relevantes para la vida personal y comunitaria: Autocuidado (incluye manejo de medicacin y de sntomas) Relaciones familiares Relaciones de amistad Bsqueda de empleo y vocacional manejo del dinero Residencia Actividades recreacionales Transporte Preparacin de alimentos Eleccin y uso de servicios pblicos Las metas especficas se deben tomar en conjunto con el paciente su familia y otras personas significativas Rehabiltacin segn Liberman tiene 2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES: a) Ayudar al paciente a desarrollar o recuperar habilidades instrumentales y sociales b) Modificar el medio a ambiente fsico y social del paciente para que apoye la compensacin de discapacidades y desventajas. Los pasos propuestos por Liberman en todo trabajo de rehabilitacin son los siguientes : 1.- DIAGNSTICO PSIQUITRICO Y EVALUACIN FUNCIONAL - Diagnstico y nivel de funcionamiento conductual son claves para establecer discapacidades y desventajas - Identificacin de impedimentos y discapacidades permite priorizar problemas, formular objetivos especficos y organizar e implementar planes de tratamiento y rehabilitacin. - Permite una aproximacin al pronstico 2- REDUCCIN DE IMPEDIMENTOS. - Psicofarmacologa. Reduce sntomas y disminuye recadas. Esto es la base para que las estrategias psicosociales sean usadas.

3.-TERAPIA DE LAS DISCAPACIDADES - a travs de entrenamiento de habilidades(EH) en funcionamiento social, familiar y laboral Las enfermedades crnicas son aquellas que ms requieren EH A travs de intervenciones de apoyo

* Colocacin habitacional, de estudio o laboral que se puedan adaptar a los dficits y sntomas residuales Ajuste de expectativas individuales y familiares a un nivel de funcionamiento que sea realista. Estas intervenciones se entiende son complementarias a las de EH Buscan proveer de apoyo de personas o ambientes (una persona puede actuar como abogado, compaero, consejero) 4.- TERAPIA DE LAS DESVENTAJAS Se refiere a intervenciones sociales de rehabilitacin. Est diseada para cambiar el sistema en el cual el discapacitado debe funcionar Ej. Son las ventajas de impuestos para la colocacin de empleos; cambios en el perodo de trabajo de prueba de los sistemas de seguridad social. La prctica de la RPs usa evaluacin y tcnicas de intervencin de basadas en orientaciones tales como : aprendizaje social y terapia conductual, terapia centrada en el cliente, y desarrollo de recursos humanos y psicologa del desarrollo mximo de vida. Algunos fundamentos planteadas por Liberman con base en investigaciones son 1.- Personas con discapacidad psiquitrica severa pueden aprender habilidades 2.- Las habilidades de las personas con discapacidades psiquitricas, estn positivamente relacionadas con medidas de evolucin de la rehabilitacin. 3.- Intervenciones de desarrollo de habilidades, mejoran la discapacidad psiquitrica 4.- El desarrollo de recursos ambientales, mejora las medidas de evolucin de la rehabilitacin de las personas con discapacidades psiquitricas Funciona como llave y cerradura. La llave es el repertorio de funcionalidad y habilidades del paciente. A veces requiere que se modifique el ambiente que sera la cerradura. GUIA DEL PROFESIONAL DE REHABILITACIN Segn Liberman, el profesional que trabaja en Rehabilitacin debe: 1.- Tener Optimismo: que el cambio deseado es posible dados la armazn de los principios del aprendizaje humano para las necesidades del paciente 2.- Creer: que la motivacin para el cambio puede venir de arreglos especiales de la rehabilitacin del paciente y de los ambientes naturales como tambin del propio paciente.

3.- Tener Confianza: en que construyendo desde los intereses y motivaciones del paciente incluyendo tratamiento de apoyo y ambientes familiares, an pequeos mejoras pueden conducir a cambios funcionales significativos, y elevar la calidad de vida del paciente

I.c.- MODELO DE WING

ENFOQUE PROPUESTO PARA LA ESQUIZOFRENIA3 John Wing habla de INHABILITACIN SOCIAL, diciendo que es el resultado de una compleja relacin entre la persona enferma y el entorno social en el que se encuentra. No es slo segn Wing, la enfermedad con las limitaciones que tiene sino se debe considerar: *las incapacidades sociales entendiendo que en ella participan: el ambiente (con frecuencia hostil y carenciado), las oportunidades para desarrollar aptitudes sociales o vocacionales, la pobreza, el desempleo,el desamparo u otras experiencias que estn presentes antes de que aparezca la enfermedad y despues de cada crisis; * las reacciones personales adversas: opiniones y reacciones en general que ocurren alrededor del enfermo pueden ocasionar en ste: depresin, desesperacin, sobredependencia, falta de motivacin entre otros. Sera el interjuego de estos elelmentos lo que exacerbara, mantedra o mejorara la sntomas y evolucin de la esquizofrenia. Segn Wing importa distinguir el interjuego de estos factores para lo cual es fundamental la Historia clnica y observacin en centro de rehabilitacin para realizar el primer paso de un proceso de rehabilitacin de un enfermo esquizofrnico. 1.- EVALUACUIN 1.- Determinar severidad y cronicidad de la inhabilitacin social y sus principales causas 2.- Descubrir talentos a desarrollar 3.- Trazar plan de rehabilitacin 4.- Ofrecer ayuda idnea a pacientes y familiares 5.- Seguimiento y actualizacin del plan 1.- DETERMINAR SEVERIDAD Y CRONICIDAD DE LA INHABILITACIN SOCIAL Y SUS PRINCIPALES CAUSAS 2.- DESCUBRIR TALENTOS A DESARROLLAR Para 1 y 2 se requiere: a.- Buena historia clnica esencial para la rehabilitacin Reacciones previas sealan posibles respuestas futuras Evaluacin clnica: diferenciar sntomas agudos de crnicos. Su relacin con situaciones y medio ambiente. Precisar otros sntomas (depresin)

10

b.- Evaluacin social Determinar factores ambientales que son perturbadores o dainos Actitudes y respuestas del paciente. Reacciones del paciente : interpersonales, a sntomas y trastornos, a la medicacin Parientes que enrostran las conductas del enfermos pueden ser gran enseanza para equipo. Evaluar las fluctuaciones y ajustes entre pacientes y familia. Evaluacin en Unidad de rehabilitacin en diferentes grados de proteccin: las conductas varan; es un proceso continuo. c.EVALUACIN GENERAL DE CAPACIDADES AREA Laborales Domsticas Cuidado personal Tiempo libre d.- EVALUACIN DE ACTITUDES Precisar la participacin real de la discapacidad (EJ.; retraimiento puede ser protector; falta de confianza puede hacer optar por oportunidades menso calificadas) 3.- FORMULACIN DEL PLAN DE REHABILITACIN Todo plan segn Wing debe: *Determinar problemas focalizndolos y priorizndolos *Metas reales que se fijan con paciente, parientes, y otros interesados.Progreso se supervisa y se evalua con interesados (si es necesario se adeca objetivos) META GENERAL: Disminuir gradualmente la dependencia (con una variada gama de opciones o intervenciones) 4.- ASESORAMIENTO A PACIENTES ESQUIZOFRNICOS Puntos claves sealados por Wing son: *Apoyar el entendimiento del paciente acerca de factores que pueden empeorar o mejorar su estado. *Impacto de la medicacin (Wing 1975) *Identificacin de las situaciones que los hacen empeorar (desenacdenantes de crisis o recadas) *Retraimiento social como defensa o proteccin: desarrollar introspeccin. Rehabilitacin no es slo prescribir servicios sino usarlos correctamente; implica mayor participacin y conocimiento de los problemas que enfrenta; asi existe mayor posibilidad de progreso.
11

DEFICIENCIAS

POTENCIALIDADES

5.- ASESORAMIENTO A PARIENTES El equipo debe estar observando y trabajando permanentemente con las personas con que vive el paciente. Interesa: *Como reaccionan ante pacientes *Los temas vistos con los pacientes son tambin de inters para los familiares *Evitar excesos o falta de estmulos *Educar: no discutir con delirantes; motivar sin exageracin (puede inducir retraimiento protector) *Ayuda crear ambiente acogedor, sin crticas; estmulo social sin entromisin; mantener espectativas reales; saber que esperar de la medicacin; aprender a usar servicios mdicos y sociales; contribuir a fomentar la confianza y conocimiento de si mismo en el paciente (Creer, 1978; Priestly, 1979; Wing, 1977) SERVICIOS DE REHABILITACIN: NECESIDAD DE CONTINUIDAD Se requiere diversas unidades, con personal y funciones diversas. En general se puede plantear: Se necesita personal capacitado y con experiencia, la continuidad de asesoramiento y de la atencin (alto grado de cooperacin entre unidades), ayuda rpida en momentos de urgencia, actitud acogedora positiva. Lo que ms se necesita es tiempo.

I.d.- MODELO DE SARACENO.La Rehabilitacin resulta un concepto ambiguo e inespecfico segun Saraceno y Montero.4 Representa estrategias complejas y prcticas variadas. Se puede reconocer races en prcticas de profesionales no mdicos. (Saraceno 1986), cuya finalidad era entretener a los enfermos hospitalizados. Estas prcticas ocupacionales, ldicas, laborales, se caracterizaban por la explotacin de la fuerza del trabajo, con el rasgo positivo de la esperanza y de disminuir la opacidad y la discapacidad institucional.. Son estas la races marginales del concepto y conserva segn Saraceno, el entrelazamiento de lo cotidiano la corporalidad y el manicomialismo (institucionalizacin). Saraceno destaca los pocos insterstcios de humanidad y socialidad de la institucin manicomial de estas prcticas marginales. Saraceno destaca el paso de la rehabilitacin psiquitrica de una marginalidad subordinada a una centralidad ordenante. Estara determinado por cambios histricos de la psiquiatra, los cuales seran responsables del nuevo inters por la rehabilitacin: I.- El fenmeno de deshospitalizacin a nivel mundial II.- La conformacin de una concepcin comunitaria de la sistencia psiquiatrica III.- La creciente conciencia de los derechos de los usuarios por parte de usuarios, familiares, tcnicos, polticos. (se constata por reformas legislativas en diferentes pases) IV.- Estudios epidemiolgicos que constatan la innaturalidad de la cronificacin ineludible de la esquizofrenia y las psicosis afectivas.

12

Segn Saraceno los modelos se pueden referir a : 1.- Modelos de entrenamiento en habilidades sociales. De origen conductista orientado a reforzar el funcionamiento de las habilidades sociales: autogestin, autoayuda, conduccin de los ambientes residenciales y laborales. En EEUU inspirados por Anthony, Liberman )1986), Farkas y otros (1988) Liberman (1986) 2.- Modelos de potenciacin de comportamientos socialmente competentes.. Inspirados en un conductivismo menos rgido, (Spivak, 1987), de programas individuales en competencias habitacionales, laborales, aseo y presentacin personal, de las relaciones sociales y familiares. Su intervencin es ms isomrfica al la realidad social circundante, que el entrenamiento social de habilidades norteamericano. 3.- Modelos psicoeducacionales. Inspirados en el modelo de Expresin Emocional de escuelas londinense y americanas (Fallon, y Hogarthy 1982 y Liberman (1986). Utiliza tcnicas psicoeducacionales orientados a aumentar el conocimiento de los familiares de los pacientes esquizofrnicos a disminuir las emociones expresadas, a disminuir las recadas. Ac se incluyen diversas intervenciones. Terapia familiar, entrenamiento de padres, resolucin de problemas, capacitacin tcnica. 4.- Modelo de Ciompi (Ciompi 1987) Est centrado en el concepto clave de "expectativas" de los trabajadores y del concepto de "hipo/hiper estimulacin" ambos considerados potentes determinantes del resultado . El proceso rehabilitador se desarrolla sobre 2 ejes graduados desde todo(mxima proteccin) a nada (sin proteccin): Eje laboral: de ningn trabajo a trabajo no protegido o competitivo Eje casa: desde pabelln psiquitrico a habitacin no protegida. En general segn los autores las estrategias son fuertemente empricas, no codificadas.. Son ms bien determinadas por la poltica sanitaria, los recursos disponibles, los estilos organizativos y sobretodo los settings. Por eso lo planteado por Saraceno de "prcticas en espera de teora" da cuenta en forma precisa de cual ha sido el proceso de avance en estas materias. (Saraceno y Sternai, !987). Si se observa las estrategias rehabilitadoras y los modelos ligados a ellas pueden ser referidos a 3 dimensiones- escenarios de accin La casa El bazar El trabajo Estas 3 dimensiones deben ser integradas y contextualizadas en la totalidad del sistema de atencin psiquitrica y de salud mental. La escuela de Trieste subraya que *la rehabilitacin debe ser contextualizada y coherente con el proceso de superacin de la institucin manicomial en todas su formas de auto-perpetuacin. La mira sera que la poblacin objeto de las estrategias de rehabiliacin debera ser altamente representativa de la poblacin discapacitada del area *el objetivo de la rehabilitacin el logro de la completa ciudadana" (poltica, jurdica, civil y econmica). Esto implica la integracin de todos los escenarios de accin y potenciacin de todos los multiplicadores de los factores protectores y disminucin de los factores de riesgo.

13

Casa- bazar y trabajo toman sentido y se concretan a travs de la transformacin de leyes, polticas sanitarias, estilos organizativos, distribucin de recursos materiales, estrategias de uso de recursos humanos, intersectorialidad y trabajo en red entre las agencias de salud y sociales. Plantean que son las llamadas variables "extraclnicas las que resultan determinantes en el tratamiento y predictoras del resultado. As destacan "contexto- contexto global" "contexto del servicio" son determinantes de los resultados. As los autores ponenen el acento en los determinantes del contexto social y en cmo estas van conduciendo a estdaos de limitacin en un sistema que tiende a perpetuarse. Casa : complejo formado por las experiencias concretas recuperacin - re-aprendizaje del uso de los espacios, de la oreintacin en el transcurso del tiempo, segn lneas no institucionales, de la capacidad del uso de los objetos y oportunidades de la vida cotidiana, pero tambien como posibilidad de re-visitar la propia casa del pasado, las races y los lugares, las memorias y la imposibilidad. Presupone la existencia de una casa presente. (Saraceno 1984) Bazar: Concepto de red social definido por Rotelli como "bazar" mercado rabe. Se refiere al escenario material y simblico. Un buen mercado es uno de los pocos lugares en el cual el cuerpo social se reconoce, tiene una plena existencia y resulta para todos difcil evadir la fascinacin del hormigueo del mercado del cuerpo. Es el lugar donde el sujeto se singulariza a travs de la participacin (Rotelli 1986) El concepto de trabajo es sintetizado ms adelante. I.e.- SITUACIN DE GRAN BRETAA.Como puede verse en lo expuesto hasta ac, la rehabilitacin psiquitrica tiene en sus desarrollos de la segunda mitad de este siglo un camino comn en la prctica indistinguible de la psiquiatra comunitaria. Por ello resulta comprensible que en 1998 se realiza un trabajo de investigacin en Inglaterra que pretenda establecer que aspectos de las variadas intervenciones de rehabilitacin y tratamientos comunitarios servan y cuales no. Existe un trabajo sistemtico de parte de la Psiquiatra Inglesa publicado en 19985, en el cual se trat de responder a diversas interrogantes respecto del tratamiento comunitario : bondades y limitaciones : Ha fracasado la psiquiatra comunitaria? Este estudio trata de aclarar cual son los resultados de la psiquiatra comunitaria observados en Gran Bretaa. EVIDENCIA a favor del tratamiento comunitario En relacin a hospitales psiquitricos e institucionalizacin, se establece que el dao hecho a los EM fu directamente proporcional al tiempo que pasaron all-. Es importante disminuir o aclarar el entendimiento que el dao no est relacionado con el tamao de los hospitales (se puede estar institucionalizado en le dormitorio posterior de una casa). La falta de estimulacin unido a la dificultad para la toma de desiciones parece son los causantes del dao.

14

El estudio avanza respondiendo a diferentes preguntas. Que est mal en Hospitales psiquitricos? ESTUDIO En Gran Bretaa, se cre el Hospital General de Distrito (HGD) como alternativa al Hospital psiquitrico (H.P ). En Manchester se hizo estudio comparativo entre ambos, con seguimiento de 4 y 12 aos desde el inicio de la enfermedad. RESULTADOS -Tratamiento en HP se asoci a hospitalizaciones ms largas y presentaban ms cronicidad y ms sntomas residuales. -A los 12 aos haba discapacidad ms severa en aquellos tratados en HP; ms pacientes del HGD estaban libres de sntomas

Los autores consideran que esta constituye una evidencia fuerte respecto a que los asilos fueron profundamente desmoralizantes y discapacitantes para los pacientes internados. Estudios en pacientes dados de alta desde un HP En el mundo existen numerosos estudios de cohorte de pacientes dados de alta. En Inglaterra el ms conocido son aquellos realizados por el Equipo para la evaluacin de servicios psiquitricos (EESP) (5 estudios en Inglaterra y 6 en Irlanda del Norte) ESTUDIO LEFF; seguimiento 5 aos de altas de Hospital Psiquiatrico comparados con los que permanecieron all. Claybury y Friern RESULTADOS Beneficios pesaron ms que desventajas Hubo reduccin de sntomas negativos (baja actividad y embotamiento emocional) despues del primer ao y no acumulacin de ellos en el seguimiento. Vida en la comunidad ms libre; enriquecida y con buenas relaciones con vecinos y cuidadores.80% mostr satisfaccin con el traslado a la comunidad. Trieman N y Leff J.; Pacientes muy discapacitados podan ser puestos en Dificultad de colocar medios no restrictivos (pacientes ms perturbados deban pacientes en un programa atenderse en el hospital) de cierre de HP : Beecham : Estudio de costo Costos de cohortes tempranas fue menor que las ms en 8 cohortes sucesivas tardas. Mannheim Costo en la comunidad es menos para muchos pacientes, a mayor discapacidad el costo comunitario aumenta, incluso hasta ser mayor que el hospital (Tto./cuidados Hospital en bloque)

15

Pueden los pacientes muy discapacitados ser cuidados en la comunidad? ESTUDIO Wykes Manchester Estudios costo- beneficio Manchester Pacientes en la comunidad - tienen menos impedimentos psquicos posteriores que los del hospital (estos continan acumulando impedimentos) - desarrollan ms habilidades domsticas - utilizan ms servicios comunitarios - se involucran ms en actividades constructivas - costo en residencias es menor - residentes las prefieren al hospital RESULTADOS Pacientes muy discapacitados pueden ser atendidos en la comunidad y estn menos discapacitados que antes (en el hospital). No slo se puede dar cuidados sino tambien pueden ganar autonoma (cocinar, aseo, jardn, an decorar)

HGD

Cuidado y rehabilitacin de base en la casa? Para muchos pacientes los cuidados y rehabilitacin de base en la casa resultan una buena alternativa a la hospitalizacin (ya sea que viven con su familia o solos). Existen casos que requieren permanecer hospitalizados o internarse por perodos cortos (pacientes violentos, con problemas de drogas y/o alcohol). Para ellos se requiere colocaciones especiales con enfermera de 24 horas o de diverso grado de proteccin) Los resultados obtenidos en rehabilitacin de base en la casa son especialmente alentador. Pueden los cuidados comunitarios reemplazar completamente el hospital? Los estudios iniciales (controlados, randomizados daban la impresin que se poda reemplazar las camas. ESTUDIO EEUU, Australia, Colorado RESULTADOS -Excluyeron pacientes difciles, y ninguno elimin las hospitalizaciones, slo las acort. -Tto. Comunitario es ms costo efectivo para pacientes seleccionados (mejor evolucin y ms bajo costo)Si las internaciones son acortadas drsticamente, el equipo comunitarios debe estar disponible para intervenciones intensivas las 24 horas en la comunidad los das que siguen al alta. Casos de OH y dras, C.O.C. Requieren hospitalizaciones en crisis (aunque tenga buenos cuidadores) Se protege as su espacio en la comunidad Funcionan los equipos de Salud Mental Comunitarios? (ESMC)

16

ESTUDIO RESULTADOS Kluter estudio de revisin de ...campo difcil, la nomenclatura cambia, los modelos son Tto. Comunitario distintos, la terminologa est sobre el tapete... . Concluye: - que los ESMC favorecen la mejora del funcionamiento social - a veces mejoran sntomas -mejoran satisfaccin del paciente - TAC puede disminuir el Nde camas (Crtica: estudios pequeos, de corto plazo, experimentales) Eficacia v/s efectividad Se pierden los resultados en condiciones de realidad donde no se puede excluir a nadie? ESTUDIO Proyecto de 5 aos; 2 localidades del sur de Londres. Se bas en todos los pacientes (no solo los que estaban en contacto con los servicios) No se excluy pacientes La rutina clnica se diferenci en 2 formas: una de cuidado general y de cuidados de mantencin y otro equipo combinado. Area de alta demanda y de altos niveles de privacin social (el modelo era aplicable a cualquier regin de G.B. RESULTADOS - Mucha mejora en equipo SMC al seguimiento - El servicio ms intensivo cost ms que estandar (pero total fue menos debido a la disminucin del uso de camas - El servicio intensivo mostr 3 ventajas: *ayuda a mejorar red social de los pacientes *mejora N de necesidades cubiertas de los pacientes *mejora calidad de vida Cuidados a la familia no aument No se observa cambios en sntomas o conductas debido a la introduccin de modelo comunitario Se observ alta movilidad geogrfica (1/3 al ao), se puede perder contacto y por ende deterioro del paciente Se observ altos niveles de agotamiento; cansancio, desmoralizacin, disminucin del grado de compasin Diferencias iniciales entre el manejo de pacientes negros y blancos (ms ingresos, controles ms frecuentes, menos satisfechos) se hicieron menores. (sugiere que los servicios comunitarios pueden ser vistos por los negros como ms accesibles y ms aceptables que los de hospital Conclusin: equipos basados en la comunidad son ms exitosos,; mejor calidad alcanzada por ttos. Intensivos significan mayores costos. Son los costos simplemente proporcionales al uso de las camas en hospital? RESULTADOS Se necesit menos camas (que equipo basado en hospital)(igual que en Camberwell) Costo menor debido al menor uso de camas Paradojalmente los costos son mayores si se tiene demasiadas camas o si se tiene muy pocas (Curva tipo U sera ptima para proveer cuidados intensivos y contensin de costos.

AUTOR/FECHA/E STUDIO LUGAR (N) Tyrer

17

En base a los estudios revisados los autores Thornicroft y Goldberg concluyen acerca de la Racionalidad de cuidados comunitarios: 1.A nivel del trabajo el paciente individual debe abogar o dirigirse a 1.1.- Autonoma: dar o ayudar al paciente a ganar automoma 1.2.- Continuidad: dar a pacientes de larga evolucin, apoyo de larga evolucin ( que puede ser variable) 1.3.- Efectividad: entrega de servicios sobre la base de la rutina (no experimentales) 2.- A nivel de los servicios locales se debe abogar por 2.1.- Accesibilidad: cmo acceder rpida y totalmente a los servicios locales cuando se necesitan 2.2.- Comprensin o alcance o entendimiento.- Considerar el rango de diferentes tipos de cuidados (no slo camas en emergencia) 2.3.- Equidad: se distribuyen recursos y fondos de acuerdo a las necesidades. 3.- A nivel nacional 3.1.- Responsabilidad: se refiere a los servicios con los cuales dar cuenta para legitimar formas de responsabilidad. 3.2.- Coordinacin: qu tan bien coordinados estn los servicios que trabajan con EM? 3.3.- son los servicios costo-efectivos? Finalmente los autores se redfieren a lo que se debera hacer hacia el futuro: Se necesita invertir. 1.- Zonas con mayores necesidades deberan tener recursos. Los gastos varan de zona a zona y no estn relacionados con las zonas de mayor privacin y con mayores necesidades. (Enfermedades mentales no ocurren de igual forma en todo el pas (tasa de psicosis que varan de 0,2 a 0,9% (4)) 2.-Los servicios de SM deberan apuntar a los ms enfermos y discapacitados y apoyar al nivel primario para entregar servicios de tal modo que los pacientes permanezcan lo mximo posible. 3.- Aumentar servicios basados en evidencia y no en historia o ancdotas 4.- Se necesita una nueva Ley de SM para poner la legislacin en esta area en el contexto apropiado para el siglo 21 5.- Reconquistar la confianza del pblico. Se debe corregir un extrao desbalance entre la ocurrencia de incidentes severos y la percepcin pblica. 6.-Se debe invertir particularmente en altos niveles de apoyo y cuidados y algunas veces supervisin para los pacientes nuevos de larga evolucin, incluyendo tratamientos efectivos para aquellos con diagnsticos duales. No son muy numerosos pero si no son apropiadamente atendidos, son colocados inapropiadamente en cualquier sitio a traves de los servicios de SM y de la justicia criminal.

18

Con todo destacan RIESGOS: Hacer un giro desde la actual inclusin de los EM en nuestro espacio mental a la exclusin de ellos. Volver hacia los dias en que los EM se excluan de nuestras mentes, familias, cultura y sociedad... Necesitamos guardar todos estos temas en la proporcin que corresponde y proveer supervisin teraputica y los correctos tipos de terapias intensiva que los EM necesitan y de buena calidad de servicios en la comunidad para el otro 99% de EMS. Actualmente existe el riesgo que el cuidad comunitario sea abandonado y el dinero sea recolocado en lugares seguros para aquellos que se piensa son un riesgo para otros. Esta es una gran cuestin de financiamiento el cual sera mejor invertido implementando servicios comunitarios de una manera satisfactoria para la mayora de los EMS cuya conducta no amenaza a los otros. VEREDICTO FINAL: Evidencia muestra que cuidados comunitarios para EM puede prevenir la acumulacin de efectos dainos a largo plazo que ocurren en instituciones; puede producir mejor ajuste social; es mayoritariamente preferida por los pacientes es generalmente preferida por cuidadores. Servicios Comunitarios no han fracasado; no han sido an apropiadamente intentados; han sido medianamente implementados por lo cual no se puede dar an un juicio final. Podra resultar ser an mejor de lo que la evidencia sugiere. Las estructuras financieras y administrativas para integrar los servicios separados an no existen; Su implementacin ha sido medianamente pensada porque nuestros servicios no han sido basados aun en la evidencia que se dispone; y ha sido medianamente escuchado porque no hemos aun alcanzado el xito para proveer servicios de un estandar que todos encontraramos aceptables si nuestras familias fueran tratadas en ellos. Nosotros estamos en deuda con nosotros mismos con los EM y sus familias en hacer algo mejor que esto.

19

I.f.- MODELO CANADIENSE.6

En Canad se identifica los planteamientos modernos de una poltica de Salud mental en relacin a los EMS basada segn lo expresan en la mejor evidencia. Antecedentes: Durante el perodo de reforma en salud mental, cuya meta ha sido: " un sistema de servicios y ayudas equilibrada y eficaz", en Canad se establece un proyecto que considera la efectividad de tratamientos y servicios para EMS (Esquizofrnicos crnicos, trastornos del nimo severos y Trastornos orgnico cerebrales). Consiste en una red de programas y servicios sustentados sobre evidencia que les permite ser definidos como "MEJOR PRCTICA". El inters est puesto en aquellos programas y servicios que resultan beneficiosos para los EMS y en las estrategias que permiten que los programas se pongan en marcha. MEJOR PRCTICA " actividades y programas que estn fundados en la mejor evidencia posible sobre qu es lo que funciona" La meta de la Reforma supone que los programas involucren a pacientes y familiares en el diseo y entrega de la atencin, la promocin de la independencia de mxima duracin posible y la integracin social. La reforma pretende que usuarios y familias involucrados en el sistema, permitan lograr una total insercin en la comunidad. Se trata que programas y servicios conecten a las personas con EMS con la comunidad natural a travs de una red de apoyos y contactos. Deben tener acceso a trabajos y otras actividades productivas, a buenas viviendas, educacin y a ingresos suficientes.. Es decir a convertirse en ciudadanos plenos. (FILOSOFIA) META *DESARROLLO DE UNA RED DE APOYOS Y CONTACTOS C*ON ACCESO A TRABAJOS Y OTRAS ACTIVIDADES PRODUCTIVAS, *A BUENAS VIVIENDAS, *EDUCACIN Y A INGRESOS SUFICIENTES. CONVERTIRSE EN CIUDADANOS PLENOS. (FILOSOFIA)

Programas 1.- Seguimiento o administracin de casos(SC) y tratamiento asertivo comunitario (TAC) 2.- Servicios de atencin en crisis 3.- Vivienda y ayuda EN la comunidad 4.- Alternativas de hospitalizacin 5.- Autoayuda e iniciativas de los usuarios 6.- Autoayuda familiar 7.- Rehabilitacin vocacional En este proceso canadiense se reconoce claramente el paso desde la evidencia emprica a las estrategias. Es a partir de ella que se toman decisiones para planes y polticas de Salud mental:

20

PROGRAMA TAC : Programa activo a cargo de un equipo profesional de cobertura de 24 horas, 7 das a la semana: revisa casos y se ofrece el apoyo intensivo a quienes lo necesitan. Personas discapacitadas requieren de apoyo personal para poder vivir en la comunidad. Funcin de los encargados de casos:trabajar con los EMS para asegurarse que las necesidades son cubiertas en la comunidad (no basta la sola referencia) Aquellos ms discapacitados necesitan una forma ms intensiva: Servicio de Crisis. Acceso directo a centro de atencin de crisis, cuando los EMS empiezan a tener conductas perturbadas. Cuenta con diferentes elementos: a)Telfono angustia: b)Clnica abierta: se puede llegar sin cita previa y recibir atencin c) Equipo mvil de crisis: el profesional de salud mental puede ir donde la persona en crisis en la comunidad y ofrecerle ayuda sin llevarlo a la institucin. Es descrito como clave d)Casa segura o unidad de estabilizacin. Espacio donde una persona en crisis puede pasar un perodo de tiempo recibiendo atencin hasta que pase la crisis e)Departamento de Emergencia en le hospital. Aquellos con un componente psiquitrico que requieren medicacin (con camas de observacin)

EVIDENCIA Existe evidencia de 35 pruebas controladas al azar, que muestran que el TAC es altamente eficaz para controlar los sntomas de EMS , gran disminucin del uso de servicios de hospital, alto ndice de satisfaccin de los usuarios y familias, mejora el funcionamiento en la comunidad ms barato que la hospitalizacin. TAC tiene la evidencia ms fuerte que cualquier servicio de salud mental. Programas menos intensivos tiene evidencia moderada

Existe poca evidencia (no hay estudios buenos, por razones metodolgicas) Est documentado que si un psiquiatra se integra al equipo mvil, disminuye el nmero de hospitalizaciones y si se retira vuelve a aumentar. Otros estudios (Massachussetts-EEUU) en que compara programas con y sin equipo mvil y no encuentran diferencias en nmero de hospitalizaciones. En el Reino Unido hay evidencia que intervenciones precoces de programa en crisis si reducen las hospitalizaciones. Existe evidencia que las camas de observacin de los servicios de urgencia si reducen las admisiones en servicios psiquitricas

21

f)Servicio de hospitalizacin psiquitrica Todos estos elementos conectados entre as Residencias alternativas Hospitales de da Tratamiento en el hogar Atencin compartida entre los profesionales de salud mental y los encargados de la atencin primaria

Alternativas residenciales

Suficiente evidencia que pacientes de larga estada en hospitales pueden ser trasladados a la comunidad y que su calidad de vida mejora en residencias de la comunidad. (Reino Unido, EEUU) Abundante evidencia que los hospitales de da pueden ser alternativas a la hospitalizacin de 24 horas. Requiere personal adecuado, tratamiento intensivo; son ms barato. Tratamiento en el hogar ha resultado eficaz para pacientes que requieren ser hospitalizados; el equipo debe trasladarse a la residencia y ofrecer all el tratamiento en el hogar. (existen estudios en Canad, EEUU, reino Unido y Australia) controlados al azar que muestra que es tan efectivo como la hospitalizacin. Las familias lo prefieren pues aprenden a manejar mejor al paciente. Respecto de la duracin de la hospitalizacin no existe evidencia si es mas facilmente adaptable una persona despus de una hospitalizacin ms larga o ms corta. Por ello la tendencia es usar las hospitalizaciones mas cortas (en EEUU la mayora de los EMS se hospitalizan por 10 a 14 das ) y pasar a a tratamiento intensivo en un programa comunitario de salud mental. La nica evidencia en contra a esta premisa es que en el primer episodio de una enfermedad psictica pudiera ser ms efectivo mantener una hospitalizacin ms prolongada para asegurarse que el paciente y su familia entienden la enfermedad, el plan teraputico, y se ha asegurado que los servicios comunitarios estn en funcionamiento. El eslabn final es la atencin compartida entre los profesionales de salud mental y los encargados de la atencin primaria. El mdico de atencin primaria debe tener acceso fcil y cercano al profesional de salud mental. (reuniones peridicas de revisin de casos, acceso telefnico) Existen 2 estudios del reino Unido que muestran que la atencin compartida puede ser una alternativa eficaz para personas con enfermedades mentales severas. Es muy importante que el sistema de servicios asegure un lugar donde vivir en la comunidad. En Canad se pasa de un modelo inicial en que los EMS eran trasladados a establecimientos institucionales grandes con pocos programas de apoyo; desarrollan luego el modelo de vivienda alternativa, pequeas viviendas con personal que viva en casa dando apoyo de diverso grado a EMS. El paciente pasaba de una de mayor apoyo a otro de menos apoyo, La mejora significaba qie perda su hogar ( se deba mudar a otra vivienda). . Este sistema rgido fue cambiado por uno en que la vivienda se ofrece por

22

separado del apoyo: Se llama Vivienda con apoyo. Esto significa que el EMS puede vivir en cualquier lugar, y el apoyo requerido ir al lugar de residencia por el perodo que sea necesario.; este sistema result mas eficaz . Para las personas sin hogar resulta eficaz TAC con Vivienda flexible Rehabilitacin vocacional Se ha demostrado que la ayuda debe ser flexible. Se pasa Empleo con apoyo de un modelo en que se otorgaba asesoramiento Casa-club vocacional prolongado en hospitales para luego pasar a un Entrenamiento para el trabajo trabajo en la comunidad. Para muchos resultaba TAC interminable y la posibilidad de encontrar un trabajo en la comunidad terminaba por desaparecer. Por eso se pas a un modelo en el cual el nfasis es encontrar un trabajo oactividad productiva, para las personas lo ms rpidamente posible y luego entregar el apoyo que sea necesario. Esto se llama empleo con apoyo. Existen diferentes modelos *Casa club psicosocial: se ofrece en empleos transitorios conjuntamente con empresas, para los miembros(EMS) de la; estos pueden realizar distintos trabajos en la comunidad, apoyadas por el programa de la casa club. *Entrenamiento para el trabajo: a travs de una asociacin de empresas ofrece trabajo a EMS, ac el encargado de caso debe hacer un gran esfuerzo para que puedan mantener esos empleos. *Selecciona, obtiene, y mantiene " (Universidad de Boston). Ac el trabajo se enfoca a que la persona elija un trabajo, encuentre un empleo remunerado, y reciba apoyo para mantener el trabajo. *TAC (visto previamente) : Autoayuda e iniciativas del . Sobre la base de otros modelos en que personas con un usuario problema comn se renen para brindarse ayuda mutua.. Existe evidencia que estos reducen sntomas de depresin y angustia y aumentan los contactos sociales lo que da ms apoyo a sus miembros. Las iniciativas de usuarios es ms reciente y consiste en que con becas ( pblicas o privadas) un grupo de EMS pueden empezar una empresa o cualquier actividad productiva. En Ontario , el gobierno destin $3 millones de dlares para iniciativas de usuarios., con lo cual se iniciaron 42 proyectos de desarrollo econmico., incluyendo a 300 discapacitados de diferente grado.. La evaluacin de 2 aos demostr que el uso de servicios de salud mental de estos 3000 disminuy dramticamente, lo mismo que las hospitalizaciones, los servicios en crisis y hospital diurno Autoayuda familiar: Los programas deben permitir a los familiares de los EMS, apoyarse y ayudarse mutuamente y ser representantes de sus parientes discapacitados. (en EEUU Alianza nacional por los enfermos mentales" en Canad Sociedad de

23

esquizofrenia". La evidencia es escasa pues existen pocos estudios acerca del impacto de estas organizaciones. Existe evidencia respecto a que familiares involucrados, aumentan conocimientos, reducen nivel de angustia, aprenden tcnicas para enfrentar crisis. Existen pocos estudios y son descriptivos

ESTRATEGIAS : 1.-Poltica de salud mental clara: Visin comn compartida por el pas o una regin. Debe tener objetivos medibles, y debe tener un acceso a todos los actores involucrados. Debe tener un plan de implementacin. 2.-Como va a ser dirigido y financiado el sistema. El presupuesto de salud mental debe ser protegido. Se sugiere que el 10% del presupuesto de salud sea destinado a salud mental. 3.- Estructura para la evaluacin en distintos niveles: cliente, programa, sistema. 4.- Recursos humanos. Debe existir un compromiso a formar profesionales y tcnicos para los servicios y espacios comunitarios. Equilibrada significa una buena provisin de fondos para apoyo comunitario e institucional. Eficaz significa que funcione. Principales metas

24

I. g.- EL LUGAR DEL TRABAJO EN LA REHABILITACIN PSIQUIATRICA

Sin lugar a dudas que el trabajo ocupa un lugar destacado dentro de la Rehabilitacin. Por ello se ha estimado resumir a dos autores cuyos aportes resultan complementarios en esta perspectiva: Roger Morgan en Inglaterra y Sarraceno en Italia y finalmente conceptos y definiciiones provenientes de Medicina basada en evidencia a.- LA TERAPIA INDUSTRIAL EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO7 Hipcrates y Galeno ya reconocan propiedades saludables al trabajo. Debido al rol del enfermo el valor ha debido ser redescubierto por Conolly (1874) y Simon (1927) en el caso de los enfermos mentales. En G,B. 1956: Medical Research Council`s Social Psychiatry Unit establece taller experimental(Casteirs y colaboradores) 1956. Informe Piercy Recomienda a hospitales que proporcionen trabajpo sencillo industrial para los EM y otras peersonas con R.M. 1958: Ministerio de Salud reiter varios principios: 1.- La Rehabiltacinn debe ser un proceso nico y continuo desde el principio de la enfermedad hasta la reubicacin final. Al inicio con nfasis en aspectos mdicos, al final en aspectos laborales. 2.- El Tratamiento debe ser planeado desde el comienzo de una manera completa, debe ser individual y disponer de un marco disciplinario. 3.- El trabajo industrial sencillo ha resultado valioso. 4.- Horario, salario y condiciones laborales deben ser lo ms parecido posible industria en general. ala

5.- La responsabilidad de la continuidad de un plan laboral en un hospital debe recaer en una persona designada para ello. En 1967 100 de los 122 hospitales tenan su propia Unidad de Terapia industrial El simple trabajo repetitivo, reemplaz el simple estar sentado continuamente (Collins y cols 1959) Argumentos para utilizar el trabajo como tratamiento El empleo es el mdico de la naturaleza y es esencial para la felicidad humana GOETHE citado por Aring 1974 El trabajo ejerce mayor efecto que cualquier otra tecniac de vida en el sentido de vincular al individuo ms estrechamente con la realidad "Freud La actitud de la mente del inacapcitado es el factor esencial en la determinacin de su perspectiva de empleo futuro Hewitt 1949 La meta de la rehabilitacin es reestablecer el funcionamiento pleno y reorientar la perspectiva del pacientes desde la de un invlido hacia d la de un trabajador responsable. Informe Piercy 1956 El trabajo al satisfacer la necesidad que tiene la persona enferma de un estatus, no refuerza las ideas de debilidad e incompetencia (como lo hace el estatus de paciente) (Bennett,1979)

25

Trabajo es el ejercicio de la discrecin dentro de lmites prescritos para alcanzar ciertas metas u objetivos(Jaques,1967) El trabajo puede proporcionar al enfermo con T.M la oportunidad para aklcanzar uncomportamiento socialmente productivo, fomenta el trato socialreduce sentimiento de incopetencia social; ayuda a estructurar de forma til el tiempo (Bennett,1979) El trabajo enfrenta a la persona con la realidad de su capacidad personal para ejercer su criterio, ser responsable y alcanzar resultados concretos. Lo pone en relacin con la correpondencia entre realidad exterior y percepcin interna, como tambin de la precisin de la autoestima. (Jaques,1967) FUNCIONES DE UN TALLER PARA PERSONAS CON INCAPACIDADES CRNICAS (Benett y Wing, 1963) 1.- Ocupacin. Es humanitario y econmico; contribuir a su propia manutencin contribuye a conservar propia libertad. Derecho a permitir desarrollo de la independencia 2.- Educacin El trabajo debe tener el significado que da el estandar de calidad externo del fabricante Prcticay perfeccioanmiento en cumplimiento de hosrario, actividad y rutina como tambn tartao con otros..Esto impide deterioro secundario 3.- Tratamiento. Activacin dada por la supervisin constante 4.- Evaluacin. Informacin emanada de la observacin depaciente en el taller 5.- Investigacin. ..definir incapcidades primarias o secunadrias, invetsigar sus causas y evaluar el tratamiento. Las decisiones sobre lo que un paciente puede hacetr se debe toamar sobre la base de una prueba prctica (Bennett y Wing, 1963) Ningn programa de rehabilitacin estar completo a menos que la parte ocupacional vaya apoyada por uan atencin decuada de otras necesidades de rehabilitacin (Bennett, 1975; Wing y Brown, 1970; Ekdawi,1972) CRITERIO PARA EL PAGO DE LOS PACIENTES.Fueron propuestos por Freunderberg (1966) *Se debe pagar el total del salario industrialpor el trabajo, con lel salario mnimo en el perodo de entrenamiento *Deben recibir complementos progresivos *El pago por trabajos realizadso en departamentos de servicio debe ser igual al recibido en taller industrial. *Debe existir siempre un incentivo financieropara que los pacientes busquen empleo fiera del hospital. EL TRABAJO EN LA MIRADA DE SARACENO4 El concepto de trabajo es complejo sobretodo por el hecho que la relacin entre rehabilitacin y trabajo no es lineal. El trabajo es una forma de rehabilitacin, pero conexa es decir, el trabajo es un nexo necesario entre la institucin - desinstitucionalizacin ciudadana

26

La diada institucionalizacin - desinstitucionalizacin ha sido objeto de profundos anlisis, La otra tiene necesidad de ser teorizada. El trabajo en la institucin es un trabajo alienado (ergoterapia)No es reconocido, no es pagado, es una norma, es una contensin, restriccin del campo existencial, indispensable para la reproduccin de la institucin. El trabajo en la institucin en transformacin es ms bien el trabajo remunerado, germen de desinstitucionalizacin, mecanismo antiinstitucional. Puede promover en realidad un proceso de articulacin del campo de intereses (Rotelli 1991). El trabajo del paciente ciudadano es el resultado de un proceso de desinstitucioanlizacin: proceso de restitucin de la subjetividad y por lo tanto de la recuperacin del poder contractual o sea, la posesin de la ciudadana (Rotelli, 1991) En el trabajo en el cual se instituyen prcticas de negociacin , se crean reglas ( no normas); en el trabajo se diluye el sufrimiento en la medida que se corre el riesgo de la libertad. El riesgo es transformado en recurso teraputico. Con todo eso la cultura de la reinsercin en el mundo laboral ha fallado en el momento que se ha enfrentado con la lgica de la oferta y la demanda. Las cooperativas de trabajo de los usuarios de servicios psiquitricos, son en parte la respuesta a la necesidad de confrontarse positivamente con el mercado, en la medida que son lugares de promocin de la autonoma, proteccin y produccin. (en contraposicin a la psiquiatra : dependencia, abandono, reproduccin de la enfermedad y del curar. Promoviendo la diversificacin, la diferenciacin evolutiva(Gallio 1991) y multiplicando las actividades se crean los espacios, adecuados para cada uno, se contrasta con la asfixia y la entropa de los sistemas de los servicios ineludiblemente condenados a la prevalencia de lo sanitario. Se trata entonces deformar trabajadores capaces de atender la complejidad de la empresa cooperativa, no slo socios trabajadores. El trabajo y las ganancias son el punto de partida y no de llegada; el proceso rehabilitador es lo que se encuentra entre el punto de partida y el de llegada. De este se deriva el concepto tcnico de empresa social: un laboratorio desde el punto de vista de la empresarialidad econmica y social, por tanto un escenario de investigacin., OTRAS CONSIDERACIONES.Se han informado elevadas tasas de desempleo en EMS: 75 a 80% en EEUU8,9y 61 a 73% en el Reino Unido9 Refleja la discapacidad pero tambin la discriminacin y la poca importancia que se le ha dado al empleo en los servicios psiquiatricos10,11.El desempleo entre EM es mayor que en otras poblaciones de discapacitados 12. A pesar de las altas tasas los EMS quieren trabajar13,14,8

27

Existen razones ticas, sociales y clnicas que llaman a ayudar a EMS a encontrar y mantener un empleo15,16: Derecho al trabajo incorporado en Actas de discapacidad internacional; el empleo es una medida de hasta donde los cuidados comunitarios han sido exitosos en reducir la exclusin social; el empleo mejora la evolucin de las EMS al aumentar la autoestima, aliviando sntomas psiquiatricos, y reduciendo la dependencia y recadas8 El valor terpeutico del trabajo fue reconocido por los pioneros liberales del movimiento asilar17 En la medida que los asilos se cerraron, el trabajo jug un importante papel, en la preparacin de los pacientes para su alta. Se disponia de un proceso gradual de reintroduccin para trabajar en la comunidad. En la medida que aprece los servicios comunitaria se evolucion hacia empresas o talleres que ofrecian trabajo protegido18. Estos buscaban colocar clientes en trabajos competitivos. Despues de un perodo de netrenamiento, pero los estudios de seguimiento moistraron exito del 5 al 10% solamente19,20 El movimiento de casa club fue una alternativa a trabajo protegido21. Propone que resultados mejores se alcanzaran con la autonoma tutorial del paciente en settings no psiquiatricos. Se establece en un estilo igualitario, donde los pacientes encuenbtran actividades socilaes, apoyo mutuo y experiencias graduadas de trabajos. Incluye lo mismo que el modelo tradicional un periodo de netrenamiento pre-vocacional Consiste en 2 etapas: el da de trabajo ordenado y el empleo transicional22. El primero entrega responsabilidades en el manejo y mantencin de la casa-club como paso previo al empleo transicional. El segundo ubica la cliente en una serie de trabajos temporales pagados controlados por la casa-club con el objetivo de ayudarlos a desarrollar habilidades y confianza requerida en empleos competitivos23, Antes de alcanzar exito en empleo transicional los clientes son persuadiddos para buscar empleo competitivo. En los aos 80 el enfoque de casa-club cambi a empleo con apoyo (desarrollado en personas con problemas de aprendizaje23,24. Este tiene 3 argumentos centrales: 1.- entrenamientos prevocacionales daan la confianza del cliente. 2.- El entrenmiento prevocacional no desarrolla habilidades laborales 3.- el entrenmiento prevocacional restringe la los clientes a trabajos de bajo niovel. Proponen que los clientes sean puesto de inmediato en los lugares de trabajo donde se les da apoyo intensivo y entrenamiento ded personal llamados, coach job25 Existen 3 enfoques de rehabilitacin vocacional : tradicional, club.-house y empleo con apoyo. Otro aspecto que juega un papel muy importante en la implementacin de progamas de rehabilitacin vocacional, es el dinero, ya sea en trminos de los sueldos percibidos popr los EMS en rehabilitacin como tambin por los subsidios que perciben, lo cual crea situaciones complejasen relacin con las iniciativas de rehabilitacin psiquitrica. Por ejemplo en un estudio en Boulder Colorado15, el promedio de ingreso (dinero y otros) es discretamente mayor en empleados de tiempo parcial que en los desempleados.. Los autores plantean que desincentivos econmicos pueden ser mejorados por un esquema ms apropiadamente graduada de reduccin de beneficios de la discapacidad, para los que comienzan a trabajar. Un subsidio al sueldo se podra proveer para los clientes con sub-produccin15. El TTO psiquiatricos cuesta para los desempleados el doble de los

28

empleados, a tiempo parcial. Se sugiere investigacin adicional para determinar si el tratamiento puede ser reducido mediante el pago de sueldos subsidiados15

29

II.- REVISIN DE ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS DE DIVERSAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. a.- PRINCIPALES ESTUDIOS DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL A continuacin se resume la sistematizacin de los principales resultados que se han establecido a travs de estudios de revisin de estudios 26,27,28,29,30,31 Acerca de las psicoterapias en el tema del tratamiento de los EMS se ha puntualizado que:
a)

Psicoterapia psicoanaltica, se puede afirmar que no existe evidencia acerca de la eficacia de estos tratamientos, psicodinmicos (tanto a nivel individual como grupal) para disminuir sntomas, recadas o mejorar ajuste social 32,33,34,35,36,37,38, Ms an, algunos autores alertan sobre el peligro de su uso26

b)Terapia asertiva, los hallazgos son sugerentes respecto a su capacidad de reducir sntomas, y rehospitalizaciones y mejorar el ajuste social y vocacional en algunos grupos de pacientes29,30 b) Intervenciones teraputicas familiares; estas tcnicas familiares se organizan en torno a un objetivo central de proveer a la familia y al paciente ms informacin acerca de la enfermedad, y estrategias para enfrentar problemas comunes; su desarrollo se ha focalizado en 4 puntos crticos: -Estudio de los factores asociados a las recadas3 - Presencia de familiares con alta expresin emocional4,7-Tcnicas de reencuadre a travs de consejos y establecimiento de expectativas realistas y actividades vocacionales28,29-Tcnicas conductuales : manejo del stress30,39 y entrenamiento en comunicacin y resolucin de problemas40. En general se ha demostrado superioridad de intervenciones familiares por sobre tratamiento estndar, como tambin que los beneficios logrados se mantienen por 2 aos39 d)Terapias cognitivas, se seala que pueden prevenir recadas si apuntan a los dficits cognitivos (marcadores de riesgo de vulnerabilidad de nuevos episodios). Estos mtodos se asocian a : mejora de la atencin, mayor flexibilidad cognitiva y disminucin de la paranoia33,34 Otros estudios en rehabilitacin cognitiva no muestran resultados significativos35,36 sealando que las mediciones de evolucin no seran las adecuadas En relacin al Entrenamiento en habilidades psicosociales, de introduccin ms reciente asociadas a la rehabilitacin psicosocial , se ha concludo que en general este tipo de intervenciones muestra similares bondades que las psicoterapias que son efectivas 37,38,41,42,43 Se puntualiza que las terapias para los esquizofrnicos deben estar dirigidos a problemas especficos con enfoques bien definidos y estructurados , los cuales han sido aquellas que han mostrado tener mejores resultados28,29,44 En el rubro de la laborterapia o rehabilitacin laboral , se ha encontrado en estudios controlados, que las colocaciones precoces en trabajos competitivos, muestran mejor evolucin que aquellos con otras intervenciones laborales45,46,47,. Estudios controlados muestran que intervenciones ms intensivas como tratamiento comunitario asertivo, y case-manegment reducen tasas de hospitalizacin y estabilizan condiciones de vivienda48,49

30

b.- RECOMENDACIONES TERAPUTICAS PARA ESQUIZOFRNICOS DEL EQUIPO DE INVESTIGACIN DE RESULTADO EN PACIENTES ESQUIZOFRNICOS (PORT) (dependiente de Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (INSM) y de la Agencia para la Poltica de Cuidados en Salud) Muchos de los estudios mencionados en el captulo anterior constituyen la base de las recomendaciones elaboradas por el equipo de investigacin a quien se le encargara el tema. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO: Antecedentes.En 1992 la Agencia para Polticas e Investigacin en cuidados de Salud. Y el Instituto Nacional de Salud Mental establecieron un Equipo de investigacin de la evolucin del paciente EZ (PORT)50en la Universidad de Maryland y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de John Hopkins. Combin la experiencia de 3 centros de investigacin mayor: Centro de investigacin de Servicios para EMS (John Hopkins), Centro para la investigacin de Servicios de Salud Mental (U. de Maryland) y el Centro de Investigacin Psiquitrica de Maryland. Las recomendaciones de tratamiento de PORT, son enunciados acerca del cuidado de una persona con EZ basado en evidencia cientfica sustancial. Se parte de la base que el diagnstico debe ser cuidadoso. Tambin reconoce que el tto. Para un individuo en particular depender de una variedad de factores, distintos que el diagnstico (presencia de otras condiciones mdicas o psiquitricas, circunstancias personales y sociales, y variaciones individuales. Estas recomendaciones contiene lo que es bien conocido a partir de investigacin bien controlada. Existen muchos ms recomendaciones acerca de farmacoterapias que de ttos psicosociales. Esto no significa que sean menos importantes sino que se conoce mucho menos acerca de cuanto estos son tiles. Estas recomendaciones se espera sean usadas para mejorar los ttos que actualmente se ofrecen a personas con EZ Las recomendaciones estn organizadas en base a categoras: a) intervenciones psicolgicas b) intervenciones familiares c) rehabilitacin vocacional d) tto asertivo comunitario/supervisin de casos Los criterios de nivel de evidencia son similares a los desarrollados para las pautas de la Depresin a.- Buena investigacin basada en evidencia, con opinin de varios expertos que apoyan las recomendaciones b.- Regular investigacin basada en evidencia, con opiniones sustanciales de expertos para apoyar las recomendaciones c.- Basadas primariamente en opiniones de expertos, con mnima investigacin basada en evidencia pero con experiencia clnica significativa

31

b.1.- RECOMENDACIONES EN RELACIN A TRATAMIENTOS PSICOLGICOS Recomendacin N22.- Psicoterapia individual o de grupo de orientacin psicodnmica (terapias que usan interpretacin de material inconciente y focaliza en transferencia y regresin) no debera ser usada en personas con EZ Racionalidad: Los datos son escasos en esta materia. Sin embargo no hay evidencia que apoye la superioridad de terapia psicoanaltica sobre otras formas de terapias y hay consenso que la psicoterapia que promueve la regresin y transferencia psictica puede ser peligrosa para la persona con EZ. El riesgo combinado con el alto costo y la falta de evidencia de algn beneficio son argumentos fuertes en contra de su uso an en combinacin con farmacoterapia efectiva (Scott and Dixon. 1995; pag 623 Recomendacin N 23 Psicoterapia individual o de grupo que emplean combinaciones bien especficas de apoyo, educacin, y entrenamiento conductual y cognitivo de habilidades diseados y dirigidos a dficits especficos de una persona deberan ofrecerse a travs el tiempo apara mejorar el funcionamiento y otros problemas apuntados, tales como no adherencia a tratamiento. Racionalidad.- Si bien los datos cientficos son limitados (y frgiles flawed), para eta recomendacin, estudios controlados han encontrado un beneficio adicional cuando formas de psicoterapia de apoyo se agrega a la farmacoterapia de personas con EZ Las formas ms efectivas y las dosis permanecen an desconocidas (Scott and Dixon. 1995; pag 623-627) Evidencia tipo b b.2.- RECOMENDACIONES EN RELACIN A TRATAMIENTO FAMILIAR Recomendacin N 24.Pacientes que mantiene contacto con sus familias deberan recibir intervenciones psicosociales familiares que duren a lo menos 9 meses y entregue una mezcla de educacin acerca de la enfermedad, apoyo familiar, intervencin en crisis, y entrenamiento en habilidades para resolver problemas. Tambien deberan ofrecerse a otros cuidadores que no sean familiares. Racionalidad: Ensayos clnicos randomizados han demostrado repetidamente que intervenciones familiares que proveen alguna combinacin de educacin acerca de la enfermedad, apoyo, resolucin de problemas, e intervencin en crisis, en combinacin con farmacopterapia apropiada, reduce las recadas desde un 40 a 53 % a un 2 a 23 % en un ao. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo a Recomendacin N 25.Las intervenciones familiares no deberan ser restringidas a familias con alta expresin emocional(critica, hostilidad, sobreinvolucramiento) Racionalidad.- Si bien los primeros ensayos controlados de programas de psicoeducacin enfocados en la variable de emocin expresada como un mediador del impacto de esta intervencin en la evolucin, estudios ms recientes han encontrado que estas intervenciones ofrecen beneficio sustancial para pacientes y familias sin considerar el

32

nivel de emocin expresada. (farmacoterapia apropiada, reduce las recadas desde un 40 a 53 % a un 2 a 23 % en un ao. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo b Recomendacin N 26.Terapia familiar basada en la premisa que la disfuncin familiar es la etiologa del trastorno esquizofrnico no debera usarse. Racionalidad. La investigacin ha fracasado en sustentar la hiptesis causal entre disfuncin familiar y etiologa de EZ. Entonces terapias diseadas especificamente desde esta premisa no son empricamente sustentadas................. Expertos en esta materia han expresado extrema precaucin en contra del uso de estas tcnicas.. La presuncin de que la interaccin familiar causa EZ especialmente como una alternativa a factores biolgicos, ha conducido a serias separaciones o rotura de la confianza entre clnicos y familia. Sin ninguna evidencia de efectividad teraputica.. El repudio de la premisa terica de estas terapias la falta de estudios empricos, y la fuerte opinin clnica elevan preocupacin acerca de dao potencial causado por esta hiptesis conducen a esta recomendacin. (Dixon y Lehman, 1995 p.631). Evidencia tipo c b.3.-RECOMENDACIONES EN RELACIN A REHABILITACIN VOCACIONAL Recomendacin N 27.Personas que tiene alguna de estas caractersticas deberan acceder a servicios vocacionales: a)personas que identifican el empleo competitivo como una meta personal; b)personas que tiene historia previa de empleo competitivo; c)personas con historia de hospitalizacin mnima y d) personas que juzgadas sobre la base de una evaluacin vocacional formal tiene buenas habilidades laborales. Racionalidad.- Estudios controlados de rehabilitacin vocacional en personas con Ez no han mostrado impacto consistente o significativo en la evolucin, excepto aquel directamente relacionado en el involucramiento en el programa de rehabilitacin. Sin embargo los estudios han sido frgiles por el fracaso en controlar por caractersticas individuales que pueden alterar el potencial vocacional. Ellos han identificado subgrupos que se benefician de las intervenciones.. La caractersticas sealadas, se ha descubierto que predicen mejor evolucin vocacional en personas con EZ y entonces en personas con esas caractersticas debera ofrecrseles estos servicios. (Lehman 1995, pp647-653) Evidencia tipo c Recomendacin N 28.El rango de servicios vocacionales disponibles en un sistema de servicios para personas con Ez que viven en la comunidad, que alcanzan los criterios de la Recomendacin N 27, deberan incluir: a) entrenamiento pre-vocacional, b) empleo transicional c) empleo con apoyo d) consejera vocacional y servicios educativos (clubs de empleo, consejera de rehabilitacin; servicios de post-empleo) Racionalidad.- Estudios controlados recientes han informado mejora vocacional significativa en la evolucin para el modelo de empleo con apoyo, que enfatiza rpida reubicacin en un ambiente laboral real y fuerte apoyo de un entrenador en trabajo que lo ayuda a adaptarse y a mantener el empleo. Entonces empleo con apoyo debera definitivamente estar disponible para los personas que alcanzan los criterios antes mencionados. Faltan datos cientficos que apoyan la efectividad de otras formas de

33

servicios vocacionales. Pero aquellos que son buenos candidatos para empleo con apoyo, pueden beneficiarse de otros servicios, por eso son mencionadas en la recomendacin. (Lehman 1995, pp647-653) Evidencia tipo b b.4.- RECOMENDACIONES EN RELACIN A SISTEMAS DE SERVICIOS. Recomendacin N29.Sistemas de cuidados para personas con Ez quienes son consumidores altos de servicios, deberan incluir programas de seguimiento asertivo de casos y tratamiento comunitario asertivo. Racionalidad.- Personas con Ez con discapacidad, quienes tiene alto riesgo de discontinuar tratamiento o repetir crisis, requieren de arreglos de servicios clnicos, de rehabilitacin y sociales donde dirigir sus necesidades. Coordinacin, integracin y continuidad de servicios entre prestadores a traves del tiempo puede ser sustancialmente mejorado a traves de seguimiento asertivo de casos y tratamiento comunitario asertivo. Ensayos randomizados han demostrado consistentemente la efectividad de estos programas en reducir el uso de servicios de internacin en estos pacientes de lato riesgo.. Varios estudios apoyan mejoras en evolucin clnica y social.. Estos estudios sugieren que ambos son superiores al seguimiento de casos convencional para pacientes de lato riesgo. (Scott y Dixon 1995. Pp 659-664) Evidencia tipo a) Recomendacin N 30.Tratamiento asertivo comunitario debera se dirigido a ha pacientes con alto riesgo de rehospitalizacin o a quienes han sido difciles de mantener en tratamiento activo con servicios ms tradicionales. Racionalidad.- Los estudios originales orientados a a estas personas de lato riesgo, informan eficacia para ACT. La eficacia de otros modelos con pacientes de ms bajo riesgo, no se han establecido. El alto costo de ACT requiere entonces estar en la mira para costo efectividad. (Scott y Dixon 1995, pp 659-664) Evidencia tipo b)

34

c.- PLANTEAMIENTOS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA El tema de la rehabilitacin psiquiatrica ha sido incluido en diversos protocolos de analisis de Medicina basada en evidencia). Los resultados de aquellos que estn finalizados entregan en forma sinttica los siguientes resultados. c.1.-SEGUIMIENTO DE MENTALES SEVERAS51. CASOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES

En base a estudios randomizados , que comparan MC con tartanmiento comunitario estandar; de EMS de edades entre 18-65 aos; se in cluye aa aquellos definidos por los autores como manejo o cuidado de caso ( ms que tratamiento asertivo comunitario. MC tiene objetivos similares a TAC : mantener a los pacientes en contacto con los servicios **reducir frecuencia y duracin de las hospitalizaciiones *** mejorar los resltados, especialmente el funcoionamiento social y la caluidad de vida. Est definido como : Es un medio de coordinacin de servicios. Cada EM es asignada a un Coordinador de casos que se espera que: *Evale las necesidades d las personas ** Desarrolle un plan de cuidados realice arreglos para que los cuidados disponibles sean provistos. RESULTADOS: MC aumenta N de casos que permanecen en contacto con servicios (O.R. = 0.70; 99%C.I. 0.50-0.98; n=1210) (aumenta 1 de 15 ) MC casi duplica N de hospitalizaciones (y quizs de duracin) (O.R. 1.84; 99%C.I. 1.332,57) Para MC costos no son favorables, pero se destaca que la informacin es insuficiente para sacar conclusiones definitivas. Mejora adherencia, pero no mejora la clnica, ni el funcionamiento social, ni calidad de vida. ( Marshall M.; Gray A.; Loockwood A.; Green R.(1999) c.2.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO PARA EMFERMOS MENTALES SEVEROS53 Se incluye estudios randomizados, en que se compara TAC con cuidado comunitario estandar, o MC en pacientes EMS de edades entre 18 y 65 aos. c.2.1.-EN RELACIN A CUIDADOS COMUNITARIOS ESTANDAR: Pacientes en TAC permanecen ms en contacto con servicios (OR: 0.51; 99%CI 0.370.70) Pacientes en TAC ingresan menos al hospital y permanecen menos en l.(OR 0.59; 99% CI 0.41-0.85) Se encuentran diferencias significativas en evolucin en estado de ubicacin en la comunidad, en situacin de empleo y satisfaccin del paciente en favor de TAC.

35

No hubo diferencias en estado mental y funcionamiento social Reduce costos de hospital; esta ventaja se hace poco clara si se toma en cuenta otros costos (Marshall M.; Lockwood A. (1999)) c.2.2.TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO REHABILITACIN BASADOS EN HOSPITAL V/S SERVICIOS DE

Pacientes en TAC permanecen ms en contacto con servicios; sin embargo IC son amplios Pacientes en TAC se hospitalizan menos (OR 0.2; 99% CI 0.09-0.46) y por menos tiempo Pacientes en TAC estn significativamente viviendo ms en forma independiente (OR, para vivir no independiente, 0.19; 99%CI 0.06-0.54) Datos insuficientes para comparar costos (Marshall M.; Lockwood A. (1999)) c.2.3.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO V/S SEGUIMIENTO DE CASOS No hay datos para evaluar la permanencia en servicios Pacientes en TAC estn consistentemente menos das en hospital Para comparar evolucin social y clnica falta informacin Reduce costos de hospital; ventaja poco clara si se toma en cuenta otros costos (Marshall M.; Lockwood A. (1999)) Concluyen los revisores, que TAC es un tratamiento efectivo para el manejo de EMS en la comunidad. Si es correctamente enfocadao en altos consumidores de servicios de internacin, puede reducir sustancialmente los costos de los cuidados comunitariso a la vez que mejora la evolucin, y satisfaccin del paciente. Los encargados de polticas, clonicows y usuarios, deberan apoyar la creacin de equipos de TAC. c.3.- EQUIPOS DE SALUD COMUNITARIO53 Se incluye estudios randomizados o quasirandomizados de Equoipo de Salud mental comunitarios v/s cuidados comunitarios estandar (no de equipos) Pacientes en ESMC se asocian a menos muerte por suicidio y por circunstancias sospechosas.(OR 0.32 CI 0.09-1.12) Pacientes en ESMC preentan menos insatisfaccin con servicios(OR o.34 CI 0.2-0.59 Pacientes en ESMC presnetan menos abandonos tempranos en los estudios (OR 0.61 CI 0.45-0.83) Diferencias no claras en tasas de internacin, promedios de evolucin clnica y duracin de hospitalizaciones (datos mal presentados para este tipo de analisis) Conclusiones de los revisores: ESMC no es inferior a los cuidados comunitarios estandar, en cualquier aspecto, y es superior en relacin con promocin de ms aceptacin del tratamoiento. Puede tambien ser superior en reduccin de ingresos al hospitaly en evitar muertes y suicidio. (Tyrer P.; Coid J.; Simmonds S.; Josoph P.; Marriot S.(1999)) Adems de estos protocolos ya finalizados existen otros que estn proceso y son los siguientes

36

a.- Psicoterpia psicodinmica individual y psicoanalisis para esquizofrnicos y EMS. Incluye estudios randomizados de psicoterapia individual psicodinmicao psicoanlisis para personas con esquizofrenia o EMS. Se espera la revisin de datos para noviembre de 1999 b.- Hospital de da para personas con trastornos psiquiatricos. Incluye estudios randomizados controlados de tratamiento de hospital de da versus tratamiento control en 4 categorias. Edades de preferencia entre |16 y 65 aos. Se espera la revisin de datos concluya en Junio 1999 c.- Rehabilitacin vocacional para personas con EMS Incluye estudios randomizados y ciontrolados de todos los modelos de rehabiliotacin vocacional enfocados en el cuidado de los adultos con EMS Se espera que la revisin de datos este terminada en noviembre de 1999 d.-Programas de habilidades sociales para esquizofrnicos Incluye estudios randomizados y controlados para pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados de entrenamiento de habilidades sociales o cuidado estandar y que informan resutados clinicamente significativos. Se espera resultado de revisin de datos para septiembre de 1999.

III.- ESTUDIOS DE COSTO-EFECTIVIDAD

La complejidad del estudios de costos en psiquiatra tiene dificultades adicionales cuando se consdiera los costos indirectos, y ms an cuando se intenta conocer los resultados o impacto de tratamientos para evaluar costo-efectividad. Cuando se trata de temas como psicoterapia o en el caso que nos interesa, la rehabilitacin psicosocial en pacientes mentales severos y por lo general discapacitados, la cuestin adquiere niveles de complejidad an mayores. Esto explica en parte los pocos estu dios que existen al respecto; adems todos los estudios se enmarcan en un contexto ms amplia en los cuales se evala alternativas de tratamiento de base comunitaria comparados con servicios tradicionales (con base en hospitales). Existen algunos estudios que han puntualizado las dificultades del tema: desarrollar investigacin en la interfase de ensayos clnicos y estudios de efectividad requiere que los objetivos de investigacin sean redefinidos, y los mtodos tales como costo-beneficios y anlisis economtricos puedan encontrarse y desarrollarse; existe en ese sentidos desarrollo de aspectos metodolgicos que superar en relacin por ejemplo a eficacia y efectividad55. No obstante estas y otrras dificultades, es sindicado en los ltimos 3 aos como un tema de primer inters en relacin a los tratamientos psiquitricos en general56 y esfuerzos de investigacin se realizan para avanzar en este tema57,58 Los impedimentos secundarios causados por deprivacin social durante estadas prolongadas en hospitales (Wing y Brown (1970) y Wing y Bennett (1977), pueden ser favorablemente influenciados por Programas de Rehabilitacin59. Revisin de literatura de estudios de resultados en ensayos cuasi experimentales que consideran entrenamiento de habilidades, psicoeducacin familia, y empleo con apoyo.

37

muestran que las caractersticas clnicas y las necesidades de servicios, de personas con EMS discapacitados varan significativamente a lo largo del ciclo vital y del curso de la enfermedad60. Investigacin de resultados apoyan fuertemente el uso de rehabilitacin psicosocial, pero est an insuficientemente desarrollado, para determinar el efecto de los diversos componentes de servicios usados, como tambin la intensidad y la interaccin entre ellos; tambin debe considerar las caractersticas del pacientes, niveles de medicamentos, o fase de la enfermedad60. Varios estudio informan que el tratamiento es considerablemente ms barato, en servicios de base comunitaria (con una red de servicios: intervencin en crisis, clnicas de medio camino, tratamiento comunitario)61,62,63. La disminucin de costos de servicios de base comunitaria se asocia a disminucin de la referencia al hospital, aumento las referencias a servicios ambulatorios independientes61. Rehabilitacin Social en centros de cuidados diurnos, para EMC y pacientes con desventajas, que no se haban logrado integrar a los servicios comunitarios disponibles debido a la severidad de la enfermedad o desventajas, cuando fueron ingresados a un programa modelo (en un distrito de Rhineland) observaron estabilizacin de su situacin y mejora en su calidad de vida. Promedio de das de hospitalizacin disminuy de 102 a 25 das64. Hay varios estudios que compararando TAC v/s tratamiento estandar muestran que los clientes de TAC permenecen ms en la comunidad sin costo adicional. Para clientes que se hospitalizan al inicio del estudio, TAC fue ms costo efectivo que tratamiento de manejo de casos estandar 6666. Hay reportes acerca del costo promedio por paciente de Tratamiento Intensivo Comunitario (TIC): fue $7745 ms alto en TIC. El costo efectividad $27661 por ao por paciente adicional en TIC66 . Se concluye que TIC aumenta permanencia en tratamiento y mejora en forma significativa el funcionamiento clnico . Se requiere ms estudios para determinar si el costo resulta una inversin costo- efectivo66. Analisis de costo efectividad individual fue significativamente mejor en una zona con ms servicios comunitarios en Massachusetts63. Tratamiento comunitario intensivo se asocia a mejoras clnicas mayores a largo plazo; implementado en forma completa no reporta costo adicional en hospitales de agudos. En hospitales de larga estada, donde se tratan pacientes ms viejos y menos funcionales, TIC no se asoci a mejoras clinicas o funcionales pero gener importante economa de costos. TIC tiene beneficios pero con diferentes perfiles de resultados en diferentes tipos de hospitales67. La terapia experimental ( terapia cognitiva con entrenamiento de enfrentamiento parece mejorar la sintomatologa general y calidad de vida, y es aceptada por pacientes y parientes. Se observ generalizacin al funcionamiento diario y persistencia a lo largo del tiempo. La mejora en relacin con alucinaciones, temores, perturbacin del pensamiento, interacciones sociales, y actividades diarias fueron significativas.. La mejora no se relacion con diagnostico psiquitrico .y se mantuvo durante el ao de seguimiento68

38

TAC tiene mejores resultados sin costos mayores; es por tanto costo-efectivo69 Estudio de costo efectividad de Rehabilitacin Psicosocial, muestra un promedio de reduccin de ms del 50% en costos debido a disminucin de hospitalizacin60. Se concluye que se requiere ms investigacin para especificar el efecto de las intervenciones psicosociales, y para determinar la cantidad e intensidad ms efectiva de ellas60. El advenimiento de neurolpticos atpicos permite, a pesar que son ms caros un costo total menor, permiten dar mejor tratamiento y mayor compromiso con el cuidado de pacientes esquizofrnicos62,68,70,71,72. Evidencia actual, apoya una poltica de fondos para rehabilitacin psicosocial como componentes de servicios de base comunitaria y ubicacin balanceada de estos sistemas entre varios niveles de intensidad de los servicios60. La complejidad de las necesidades de rehabilitacin y la confusin acerca de la definicin de medidas y acerca de la distincin de necesidades bsicas estn involucradas en todos los programas de rehabilitacin psiquiatrica59. Las necesidades, objetivos e instrumentos de rehabilitacin se ven permanentemente acotados por el contexto de la situacin financiera y presentan complejas interrelaciones entre ambas59. Considerando las perspectivas de recursos humanos y financieros decrecientes, en nuestra sociedad, se reclama responsabilidad humanitaria y social para el grupo estresado y vulnerable de los EM59 A pesar de debilidades metodolgicas reconocidas por los autores, se sugiere que los fondos para tratamiento en comunidad mantenido y en forma categrica, fondos adicionales deberan ser colocados en este tipo de tratamiento61.

39

RESUMEN El desarrollo de programas de rehabilitacin psicosocial ha establecido elementos que pueden hoy orientar el trabajo de todos aquellos que ayudan a personas con enfermedades mentales severas a alcanzar el ms alto nivel de integracin psicosocial posible superando as impedimentos y desventajas. De los modelos de rehabilitacin revisados se puede puntualizar que: Cualquier trabajo de rehabilitacin debe estar insertado en un programa Todo programa debe tener su filosofa Todo persona en rehabilitacin debe tener su plan especificado. Todo plan se inicia con un diagnstico. Los objetivos y metas del plan se toman en conjunto con el usuario (y familia u otros significativos) El plan puede contener medidas que involucran al individuo o al ambiente o a ambos. Todo plan es revisado y eventualmente reformado en forma peridica con la participacin del usuario. El trabajo juega un papel insustituible en la rehabilitacin psicosocial. Existen muchas dificultades desde el contexto sociocultural que limitan a veces en forma insuperable las alternativas reales de reinsercin laboral de los enfermos mentales severos. La casa-club ha resultado una alternativa de rehabilitacin exitosa en preparar a los huspedes y conquistar espacios de reinsercin laboral ellos. La rehabilitacin vocacional ha establecido que la mejor opcin es el trabajo con apoyo (cuyo eje es la reinsercin precoz). Programas de rehabilitacin deben disponer de alternativas residenciales con las cuales responder a las necesidades de los usuarios. En tema de alternativas residenciales se ha optado por residencias flexibles en que se privilegia la estabilidad de las necesidades residenciales, y el apoyo o supervisin requerida por cada usuario es prestada en forma separada. La rehabilitacin se establece sobre la base de tratamientos psicofarmacolgicos entre los cuales los nuevos neurolpticos han mostrado tener ventajas por sobre los tradicionales favoreciendo la adherencia y la participacin activa de los pacientes.
40

El estudio de Thornicroft y Goldberg entrega directrices claras respecto de el camino que debe seguirse en materias de psiquiatra comunitaria y alerta sobre los riesgos posibles de retroceder en todo lo avanzado en materia de restituir en dignidad y derechos a los enfermos mentales severos. Los PORT establecen en forma clara aquellas intervenciones que resultan ms o menos recomendables como tambin aquellas que resultan contraproducentes. Los resultados de los protocolos de Cochrane Library, son bastante consistentes con los PORT sin embargo existen algunas contradicciones, que se explican por el tipo de anlisis diferente sobre los que se basan. No obstante las recomendaciones y los resultados producto de estas dos fuentes dan una orientacin clara respecto de que se debe hacer. El tema de los costos y de estudios de costo-efectividad pone al descubierto los vacos existentes en esta materia. En general los componentes de los programas de rehabilitacin no siempre pueden ser desagregados para su estudio cuando en la prctica se encuentran entremezclados en la realidad. No existen definiciones operacionales precisas y universalmente aceptadas. El tema de las mediciones u observaciones que den cuenta de los resultados tampoco est an resuelto Por todo lo anterior se estima que se debe aprovechar el amplio trabajo de rehabilitacin psicosocial desplegado en Chile para acopiar informacin respecto del comportamiento de estos programas en nuestro medio: Importante es por tanto propiciar estudios que den cuenta de cuales son los programas que en la realidad nacional son efectivos, como tambin tener aproximaciones de costo y costo efectividad.

41

BIBLIOGRAFIA 1.Farkas M., Anthony W., Cohen M.. Psichiatric Rehabiltation: The approach and its program en Psichiatric Rehabilitation . Farkas y Anthony editores. John Hopkins University Press. 1984. P 1-27 Liberman R. Psichiatric Rehabilitation of chronic mental patients. American Psychiatric Press.Inc. 1400 K Street NW. Washington DC 20005. 1988. Rehabilitacin Psiquiatrica: Teora y prctica.Fraser Watts y Douglas Bennett. Capitulo 3. Esquizofrenia.John Wing.Editorial Limusa S.A. de C.V. 1990(mxico). Pags.59-67 Saraceno B.; Montero F.La rehabilitacin entre modelos y prctica.En "Evaluacin de Servicios de Salud Mental. Asociacin espaola de Neuropsiquiatra. Coordinador: Vctor Aparicio Basaure. 1993 Tornicroft G.; Goldberg D. Ha fracasado la Psiquiatra Comunitaria? Maudsley Discussion paper N5. Febrero 12 de 1998.Wassilensky D.; Goering P. Costo-efectividad de la atencin psiquiatrica en sistemas de salud privados y pblicos . Revista de pisquiatra 1999. XVI 2: 79-87. Roger Morgan en Rehabilitacin Psiquiatrica: Teora y prctica.Fraser Watts y Douglas Bennett. Editorial Limusa S.A. de C.V. 1990(mxico).Capitulo 8. La terapia Industrial en el Hospital Psiquiatrico. pags: 169-186 Lemhan A.F. Vocational rehabilitation in schiozophrenia. Schizophre Bull . 1995;21(4):645-56 Ridgeway P.; Rapp C. The active ingredients in achieving competitive employment for people with psichiatric disabilities: a research synthesis. Lawrence Kansas : Kansas Department of Social and Rehabuilitation Services; Commission on Mental Health and developmental dsiabilities.1998 (Critical Ingredients series) Meltzer H.; Gill B.; Petticrew M.; Hinds K. Economic activity and social social functioning af adults with psychiatric disorders. Office of Population censuses and Survey, Surveys of psychiatric morbidity in Great Britain Report 2. London: HMSO.1995 McCreadi R.G. The Nithsdale Schizophrenia Surveys. Social psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 1992; 27: 40-5 Lemhan A.F. Steinwachs D.M.. PORT Co-investigators. Patterns of usual care for schizophrenia: initial survey results from the schizophrenia patients outcomes research team (PORT) survey. Schizophre Bull. 1998; 24:11-20{

2.3.-

4.-

5.6.-

7.-

8.9.-

10.-

11.12.-

42

13.-

Sheperd G.; Murray A.; Muijen M Realitve values: the differents views of users, families carers and professionals on services for people with schizophrenia. London: Sainbury Center for Mental Health.1994 Hatfield B.; Huxley P.; Mohamed H.; Accomodations and employment: a survey into the circumstances and expressed needs of users of mental health services in a norther town. British Journal of Social Weork.1992; 22: 60-73 -Warner R.; Polak P. The economic advancementof the mentally ill in the community: 2. Economic choices and desincentives. Community Mental Health J. 1995 31(5): 477-92; discussion 493-8

14.-

15.

15.a.- UN. General Assembly of United Nations. Resolution 217 A (III) United Natios Document A/810 at 71. 1948 16.17.18.DoH , Department of health. Modernising Mental Health Services. London: HMSO.1998 Jones K. Asylums and after, a revised history of mental health services: from the early 18th century to the 1990s. London. Athlone,1993 Gervey R.; Berdell J.R. Supported employment in vocational rehabilitation. In Bedell J.R. (editor) Psychological assesment and treatment of persons with severe mental disorders. Washington DC. Taylor and Francis,1994 Bond G.R.; Boyer S.B. Rehabilitation Programs and outcomes. In : Ciardello J.A. Ciardello BMD (editors). Vocational Rehabilitationof perosns with prolonged mental illness. Baltimore: Jonh Hopkins University press. 1988 pp 231-63 Connors K.A.; Graham R.S. Pulso R. Playing the stor: Where is vocational in psychiatric rehabilitation? Psychosocila Rehabiltation Journal. 1987; 10(3): 21-33 Macias C.; Kinney R.; Rodican C. Transitional employment: an evaluative description of Fountain House practice. Journal of vocational Rehabilitation.1995; 5: 151-8 Beard J.H.; Propst R.E.; Malamud T.J. The Fountain House model of rehabilitation. Psychosocial rehabilitation Journal. 1987; 5: 47-53 Bond G,R. Drake R.E.; Becker D.R.; Mueser K.T. Effectiveness of psychiatric rehabilitation approches for employment of people with severe mental illness. Journal of Disability Policy Studies. 1998( in press) Becker D.R.; Drake R.E. Individual placement and suppot: a Community Mental Health Center approach to vocactional rehabilitation. Community Mental Health Journal.1994; 30(2): 193-206 Anthony W.A.; Blanch A. Supported employment for persons who are psichiatrically disabled: an histircal and conceptual perspective. Psychosocial Rehabilitation Journal.1987; 11:5-23

19.-

20.21.-

22.23.-

24.-

25.-

43

26.-

Lehman A.F.; Public health policy, community Services, and outcomes for patients with schizophrenia.The psichiatric clinics of North America. 21(1) 221-231. March 1998 Lemhan A.; Thompson J.W.; Dixon L.B.; Scott J.E. Schizophrenia : treatment outcomes research- Editors Introducction Schizophr Bull 21 (4) 561- 566. 1995 Mojyabai R.; Nicholson R.; Carpenter B.- Role of psychosocial treatments in manegment of Schizophrenia: a metanalytic revieuw of controlled outcomes studies Schizophrenia bull Vol.24 :4; 569-587,1998 Scott J.; Dixon L. Psychological interventions for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 21:4; 621-630 (1995) Penn D.; Muesr K Research update on psychological treatment in schizophrenia..; Am. J. Psychiatry 153:5; 607-617 May 1996. Bachrach L. Psychosocial Rehabilitation and psychiatry in the care of long-term patients. Am J Psychiatry 149:11. 1455-1463. November 1992 Gomez-Schwartz, B. Individual psychotherapy of schizophrenia. En Bellak A. Ed. Schizophrenia: Treatment, manegment and rehabilitation. New York, NY Grune and Statton 1984. Pag 307-335. Heinrichs D.W. and Carpenter W.T. Jr. The efficacy of individual psychotherapy: A perspective and review emphasizing controlled outcomes studies. En Arieti S. And Brodie H.K. eds. The American Handbook of Psychiatry. New York NY. Basics book,1981v pag 586-63 Mueser K.T. y Berenbaum H. Psychodymanics treatment of Schizophrenia . Is there a future? (Editorial) Psychological medicine. 20: 253-262, 1990 Rockland L.H. A review of supportive psychotherapy., 1986-1992. Hospital and community Psychiatry.44 (11): 1053-1060,1993 Parloff M.B. and Dies R.R. Group psychotherapy outcome research: 1966-1975. International Journal of group psychotherapy, 27:281-319. 1977 Kanas N. Group psytchotherapy with schizofrenica In Kaplan H.I. y Sadock B.J. eds. Comprehensive group Psychotherapy 3er Ed. Baltimore MD Wuilliams & Wilkins Company, 1993 pp 407-417 Kanas N.; Deri J.; and Fein G. Short-term outpatient therapy groups for schizophrenics. International Journal of Group Psychotherapy. 39: 517-522, 1989 Lehman A Familiy interventions for Schizophrenia. Dixon L.;. Schizophrenia Bulletin 21:4 631-643. 1995 Lehman A.Vocational rehabilitation in Schizophrenia. . Schizophrenia Bulletin 21:4 645-656. 1995

27.28.-

29.30.31.32.-

33.-

34.35.36.37.-

38.39.40.-

44

41.-

Goldstein M.; Rodnick E.M.; Evans J.; May P.; Steinberg M.; Drug and family therapy in the after care of acute schizoprenics. Arch. Gen. Psychiatry.; 35 : 11691177. 1978 Leff J.; Kuipers I.; Bercowitz R.; Eberlein Vries R.; Sturgeon D . A controlled trial of social intervention in families of schizophrenics patients.. Br J Psychiatry 141: 121-1344. 1982 Liberman R. En Psichiatric Rehabilitation of Chronic mental patients. Ed. Liberman R. American Psichiatric Press Inc.91 92 5 4. Pag. 2-17. Hogarty G.E.; Anderson C.M.; Reiss D.J.; Kornblitth S.J.; Greenwald D.P.; Javna C.D.; Madonia M.J.; Family psychoeducation, social skill training and maintenance chemotherapy: one year effects of a controlled study on relapse and expression emotion. Arch Gen Psychiatru 45: 797- 805. 1986 Hogarty G.E.; Anderson C.M.; Reiss D.J.; Kornblitth S.J.; Greenwald D.P.; Ulrich R.; Caryter M. Family psychoeducation, social skill training and maintenance chemotherapy in the after care treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 48: 340-347. 1991 Tarrier M.; Barrowclouth C., Vaughn C.; Bamrah J.; Perceddu K., Watts S., Freeman H. Community Manegmet of Schizophrenia a controlled trial of a behavioural interventions with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 153: 532 - 542. 1988 Tarrier M.; Barrowclouth C., Vaughn C.; Bamrah J.; Perceddu K., Watts S., Freeman H. Community Manegmet of Schizophrenia a two years follow up of a behavioural interventions with families. Br J Psychiatry 154: 625-628. 1989 Gonzlez R.; Levav I. Editores El hospital psiquitrico convencional en Reestructuracin de la atencin psiquiatrica: bases conceptuales y guas para su implementacin. O.P.S. Instituto Mario Negri. Miln Italia. Programa de promocin de Salud. Washington D.C. 1991. Fallon IRH.; Boyd JL:; McGill C W.; Razani J.; Moss HB.; Gilderman AM. Family manegment in prevention of exacerbation of schizophrenia. . N England Medicine 306: 1437-1440. 1982. Equipo de investigacin del paciente esquizofrnico (PORT) Schizophrenia Bulletin 24, (1): 1-10,1998. Marshall M.; Gray A.; Lockwood A.; Green R. Case manegement for people with severe mental disorders.(1 de December 1997) Marshall M.; Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Library document (25 February 1998)

42.-

44.45.-

46.-

47.-

48-

43.-

59.-

50.51.52.-

45

53.-

Tyrer P.; Coid J.; Simmonds S.; Joseph P.; Marriot S. Community Mental Health teams for people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Library document(26 Agost 1998) Crowther R.; Bond G.; Huxley P.; Marshall M. Vocational rehabiltation for people with severe mental disorder(protocol). The Cochrane Library 26 May 1999 Wellls K.; Treatrments research at the crossroads: the scientific inbterfase of clinicals trials and effectiveness research. Am J Pschiatry 1999; 156:5-10. Cost-efectivenesss of psichiatric care. Editorial. Am J Psychiatry 154:6, Jun 1997 stn T.B. The global burden of mental disorders. American Journal of Public Health, 1999; 89(9) 1315-1318 Dewan M. Are psychiatrists cost-effective? An analisi of integrated versus split treatment. Am J Psychiatry. 156(2): 324-326 Hafner H. A quarter of century of rehabilitation of psichiatric patients in Germany. Gesundheitswsen, 1997.59(2) 69-78 Barton R. Psychosocial Rehabilitation Services in community support systems: a rewview of outcomes and policy recomendations.Psychiatr Serv.1999: 50(4):525534 Dauwalder J.P. Cost-effectiveness over 10 years . A study of community-based social psichiatric care in the 80s. Soc. Psychiatr Epidemiol. 1995; 30(4): 171-184 Glazer W.M.The impact of maneged care systems on relapse preventionand qualuity of life for aptients with schizophrenia. Eur. Neuropsychopharmacol; 1996; 6 Suppl 2: S35-9 Dickey B. The cost and outcomes of community based-care for seriously mentally ill. Health Serv Res. 1997 32(5): 599-614 Regus M. Social rehabilitation in day care facilities for psychiatrically ill and handicapped patients- rewsuklts of a concomitant study of a model program by the Rhine-Land Distrioct Group. Gesundheitswesen. 1997; 59(5) 307-14 Essock S.M. Cost-effectiveness of assertive community treatments teams. Am J Orthopsychiatry. 1998; 68(2) 179-90 Johnston S. Intensive case manegement: a cost-efectiveness analysis. Aus N Z J Psychiatry. 1998. 32(4): 551-9 Rosenheck R.; Neale M. Cost-efectiveness of intensive psychiatric Community Care for high users of inpatient services. Arch Gen Psychiatry 1998; 53 :459-466

54.55.56.57.58.-

59.60.-

61.62.-

63.64.-

65.66.-

67.-

46

68.69..-

Jenner J.A.; van de Willige G.; Wiersma D. Acta Psiquiatr Scan 1998; 98 384-389 Wolff N.; Helminiak Th.; Morse G.; Calsyn R.; Klinkerberg D.; Trusty M. Costeffectiveness evaluation of three approches to case-management for homeless mentally ill clients.. Am J Psychiatry 1997; 154(3): 341-348 Lehman A. Antipsychotic agents: clinical, economics and legal considerations in the treatment of psychosis. J Clin Psychiatry. 1999; 60 suppl 19:3-4 Lehman A. Evaluating outcomes of treatments for persons with psychotic disorders. J Clin Psychiatry. 1996; 57 (suppl 11) :61-7 Ruish J.; Rago W.; Crismon L.; and cols. Medication treatment for the severily and persistently mentally ill: The texas medications algorithm project. J Clin Psychiatry; 1999: 65(5): 284-91

70.71.72.-

47