Bronquitis aguda

Bronquitis aguda
Jos Hernndez rculo

4. Clasificacin etiolgica 1. ltimas evidencias

Las ltimas evidencias, estudios y guas consultadas coinciden en que la Bronquitis Aguda (BA): Es una enfermedad autolimitada. En un 95% de los casos es de origen vrico. Hay que hacer diagnstico diferencial con asma, de la que no siempre es fcil distinguirla. El tratamiento en su mayor parte es sintomtico. Las revisiones Cochrane consultadas demuestran que no hay resultados significativos entre placebo y antibiticos en una BA no complicada. Salvo que la clnica y la evolucin de la enfermedad nos haga sospechar una infeccin bacteriana, como neumona, no es necesario el uso de antibiticos en una BA. En las bronquitis agudas no complicadas, su etiologa es, en un 90-95%, vrica. Los grmenes ms frecuentes son: Adenovirus, Influenza A y B, Parainfluenza 3, virus sincitial respiratorio, Coxsackievirus, Herpes simple y Rhinovirus. Las bronquitis agudas complicadas son un 5-10%. Aqu hay una sobreinfeccin generalmente bacteriana. Los grmenes ms frecuentes son: Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Haemophilus influenzae.

5. Sntomas
El principal es la tos en un 70% de los casos, con o sin expectoracin, y fiebre con frecuencia.

2. Introduccin
Las infecciones respiratorias son motivo frecuente de consulta diaria de Atencin Primaria y su diagnstico diferencial de otras patologas no siempre es fcil, por tanto, hay que realizar una evaluacin minuciosa, completa y utilizar el tiempo necesario tanto en la exploracin fsica como en la informacin que debemos dar al paciente.

6. Diagnstico
La evaluacin y manejo de los pacientes con tos aguda y con diagnstico de sospecha de BA no complicada debe hacerse particularmente para descartar otras afecciones ms importantes como la neumona (tablas 1 y 2). La BA, en algunas ocasiones, cursa con hiperreactividad bronquial, por tanto, a veces, es difcil diferenciarlo de asma bronquial. Las lceras farngeas y la rinorrea pueden ayudarnos al diagnstico diferencial de la BA. Pruebas complementarias: habitualmente no son precisas. Debe hacerse una

3. Concepto
Es una inflamacin de la trquea, bronquios y bronquiolos, resultado de la infeccin del tracto respiratorio, cuyo sntoma principal es la tos (no superior a tres semanas) con o sin expectoracin y frecuentemente fiebre.

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Tabla 1. Sintomatologa y diagnstico de las bronquitis agudas (BA) BA NO COMPLICADA Tos inferior a tres semanas Paciente inmunocompetente No fiebre No existencia de otras enfermedades concomitantes Adulto joven radiografa de trax en los siguientes casos: Duda diagnstica por sospecha de neumona atpica. Tos de ms de tres semanas de duracin, si no hay otra causa. Focalidad en la auscultacin pulmonar. Evolucin trpida con tratamiento sintomtico. Disnea y fiebre (>37,8o) en ausencia de asma. Est indicado un hemograma si hay sospecha de enfermedad asociada. BA COMPLICADA Tos superior a tres semanas Paciente inmunodeprimido Fiebre Coexistencia de otras enfermedades (diabetes, cardiopatas...) Ancianos rizado, sobre todo en ambientes de baja humedad. Como ya ha quedado dicho que el 9095% de las BA no complicadas es de origen vrico, no est indicado, ni reporta ningn beneficio el tratamiento antibitico de forma rutinaria, como se ha visto en numerosos estudios y revisiones en los ltimos aos.

7. Tratamiento
Tratamiento de la bronquitis aguda no complicada
El virus de la influenza es el germen ms frecuente, por tanto el tratamiento es sintomtico. Dentro de ste hay que valorar el sntoma ms molesto para el paciente que, generalmente, es la tos. Se ha demostrado que el uso de -2 adrenrgicos inhalados reduce la duracin y severidad de la tos, sobre todo cuando hay hiperreactividad bronquial. La tos aguda provocada por el fro o infecciones virales no parece responder a antitusgenos del tipo de dextrometorfano, ste y la codena presentan un efecto muy modesto. Debe tranquilizarse al paciente y explicarle que la tos puede durar a veces hasta 14 das. Otras medidas paliativas son, tratamientos de aire vapo-

Tratamiento de la bronquitis aguda complicada

En un 5% de los casos de BA hay infeccin bacteriana y los grmenes ms frecuentemente implicados son: Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. El antibitico ms adecuado depender del agente etiolgico; la telitromicina tiene un espectro de actuacin tanto sobre grmenesintracelulares como Haemophilus influenzae , siendo un bajo inductor de resistencias y con una cmoda posologa de una vez al da durante 5 das, lo que asegura un correcto cumplimiento. Si la sospecha es de infeccin exclusiva por grmenes intracelulares ( Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae ) se pueden utilizar macrlidos (claritromicina o como alternativa azitromici-

Tabla 2. Caractersticas de la bronquitis aguda TIPO DE BRONQUITIS Bronquitis aguda SNTOMAS Tos Esputo mucoso Antecedente de infeccin de las vas superiores Incremento de la tos Produccin de esputo en forma crnica Disnea No hay antecedentes de una infeccin previa de las vas areas superiores DURACIN 1-2 semanas ETIOLOGA Usualmente viral

Exacerbacin de una bronquitis crnica

1-2 semanas

Usualmente bacteriana

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Algoritmo sobre las caractersticas diferenciales de la BA y la agudizacin de la BC Etiologa de la bronquitis aguda

No complicada

Complicada

Etiologa vrica 95% Influenza A y B y Parainfluenza 3 Virus Sincitial Respiratorio Adenovirus

Etiologa

Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae (infrecuente).

na). En caso de sospecha de una infeccin exclusiva por Haemophilus influenzae podr utilizarse amoxicilina/clavulnico 875/125 mg/8 horas. La telitromicina o quinolonas (levofloxacino o moxifloxacino) puede utilizarse cuando la infeccin est producida por grmenes resistentes a penicilina y macrlidos.

8. Normas generales de tratamiento

En el tratamiento antibitico hay que tener en cuenta una serie de principios y normas para una correcta prctica en Atencin Primaria en el manejo de estas patologas: Informar y tranquilizar al paciente sobre la duracin de la tos. Personalizar el riesgo de uso innecesario de antibiticos. El tratamiento antibitico de rutina para BA no complicada no se recomienda, independientemente de la duracin de la tos.

En pacientes con sospecha de neumona en las BA complicadas

En este tipo de pacientes, nos debemos remitir a las consideraciones que se realizan para el tratamiento de la NAC en rgimen domiciliario en este mismo documento (pg. 29). As, el tratamiento de eleccin se debera realizar con telitromicina o, como alternativa, con una fluoroquinolona (levofloxacino-moxifloxacino), los tres en monoterapia. Dados los problemas de resistencia del neumococo a los macrlidos, no es aconsejable el empleo, de forma emprica, de stos en monoterapia.

Algoritmo del manejo de la BA

Pruebas complementarias

Rx de trax, si se sospecha: Neumona Foco pulmonar a la auscultacin Evolucin trpida Disnea y fiebre prolongada

Analtica: - Hemograma, hemocultivo y cultivo de esputo - Slo en los casos de enfermedad asociada (diabetes, tratamiento con corticoides...)

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Algoritmo teraputico de la BA

Tratamiento de la bronquitis aguda

BA no complicada
Tratamiento sintomtico

BA complicada
Tratamiento etiolgico

Sospecha de hiperreactividad bronquial -2 adrenrgicos

Sospecha de neumococo (resistentes a penicilina Criterios clnicos y macrlidos) de mala evolucin No Antitusgenos Humidificadores Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Influenza y otros virus Telitromicina Levofloxacino Moxifloxacino Telitromicina Amoxicilina-clavulnico Macrlido (claritromicina y azitromicina)

En cualquier caso, tranquilizar e informar de la duracin de la tos y del curso de la enfermedad. Entablar un buena relacin mdicopaciente

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Lectura recomendada
Evidence Based Medicine for Student Health Services, Jonssons JS, acute Bronchitis in adults, 1997 Sep;15. Gonzales R, Sande MA. Unicomplicated acute bronchitis. Ann. Intern Med 2000 Dec 19;133(12):981991. Gonzales R, Steiner JF, Lum A, Barrett PH. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of unicomplicated acute bronchitis in adults. JAMA 1999 apr 28;281(16):1512-1519. Gua de Antimicrobianos para Atencin Primaria. Scmfic. Infecciones del tracto respiratorio inferior. J. Pachn, pag. 5-11, Protocolos Clnicos de la SEIMC. Hueston WJ, Antibiotics: neither cost effective nor cough efective. J Fam Pract 1997;44(3);261-265. Oral Albuterol for acute cough:Review of LittenbergB, Weeler M. Smith DA. Randomized, controlled of oral albuterol in acute cough JFamPract, 1996;42:49-53-Reviewed by POEMS/JFP. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R, The Cochrane Systematic Reviews 2004, Issue 4. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane Review), 16 june 2004. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Beta2-agonist for acute bronchitis (Cochrane Review), September, 28-2003. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R. Principles of apropiate antibiotic use for treatment of a cute Bronchitis in adults. Annales de Medicina Interna 2001;134(6):518-529.

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