EPIGASTRALGIA

Autores:
Antonio R. Bosc Crespo: Adjunto de Urgencias del Hospital Clnico Universitario de Mlaga. Carlota Garca Arias: Profesora Asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Mlaga.

Direccin:
C/ Antonio Trueba, 14 Villa Cristina bloque 5- 2- 1 29017- Mlaga Telfono: 952-202153 e-mail: abosca@wanadoo.es

INDICE: I. II. III. INDICE FISIOPATOLOGA ETIOLOGA Y CLNICA: A. Causas abdominales: 1. Esfago 2. Estmago 3. Intestino 4. Pncreas 5. Hepatobiliar B. Causas extraabdominales: 1. Cardiacas 2. Ostemusculares 3. Neurticas IV. DIAGNSTICO: A. Anamnesis B. Exploracin fsica C. Exploraciones complementarias V. VI. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS BIBLIOGRAFA

I.

DEFINICIN: El dolor abdominal es el sntoma principal, y ms frecuente, de la patologa digestiva. En

su forma aguda es, junto a las hemorragias, la urgencia digestiva ms comn. Se define la epigastralgia como dolor en epigastrio, siendo sta la regin situada en la parte anterior, superior y central del abdomen. II. FISIOPATOLOGA: La epigastralgia es la expresin de la estimulacin de estructuras inervadas desde las metmeras espinales dorsales D6 a D11, o sea que comprende a esfago, estmago, duodeno, pncreas, hgado, va biliar y peritoneo parietal adyacente. As mismo, es en el epigastrio donde se localiza el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior embrionario o de estructuras torcicas inervadas por ramas de D6 a D11: mediastino, pericardio, miocardio, etc, de ah que patologa en estas estructuras (mediastinitis, pericarditis, infarto agudo de miocardio, etc) pueden reflejar el dolor a nivel del epigastrio. III. ETIOLOGA Y CLNICA: III.1 Causas abdominales: A. Esfago: Las causas ms frecuentes de epigastralgia de origen esofgico suelen ser la esofagitis y la hernia hiatal. La esofagitis, principalmente por reflujo, suele dar un dolor quemante o urente, acompaado de pirosis; en ocasiones, puede ser centrotorcico obligando al diagnstico diferencial con el sndrome coronario agudo, para ello nos basaremos en las caractersticas del dolor: no aparece con el ejercicio sino postprandial y en relacin a ciertas posturas (decbito, agachado); ms frecuente por la noche; es quemante, no opresivo y calma con alcalinos y no con el reposo.

La hernia de hiato por deslizamiento d escasa sintomatologa: sensacin de pellizco o distensin, tras comer, en epigastrio. La incarceracin de la hernia de hiato paraesofgica si produce epigastralgia aguda, irradiada a regin retroesternal y acompaada de disfagia brusca, junto a sntomas generales de colapso vascular perifrico. El espasmo esofgico difuso produce, ms comnmente, dolor retroesternal espontneo o tras deglutir, junto a disfagia. En la acalasia el dolor es, as mismo, ms retroesternal y con sensacin de distensin. B. Estmago: La patologa gstrica ms frecuente es la enfermedad ulcerosa, sobre todo la lcera pptica; el dolor causado es de intensidad media; de caracterstica sorda, opresiva o calambres; alivia con la ingesta, reapareciendo en 2-3 horas; de predominio nocturno y suele tener una presentacin peridica, en brotes y estacional, sobre todo primavera y otoo. Cuando estas caractersticas varan, debe sospecharse una complicacin tipo malignizacin, estenosis, perforacin, etc. La gastritis aguda, segn su etiologa (infecciosa, txica, alimentaria) origina un dolor de moderado a severo. La dispepsia produce epigastralgia junto a plenitud post-prandial, nauseas, eructos, flatulencias, etc La estenosis pilrica origina epigastralgia referida como pesadez, opresiva, sorda, de intensidad moderada y acompaada de nauseas, vmitos de contenido alimentario retenido que alivian el dolor. La ingesta aumenta el dolor y provoca ms vmitos. El dolor epigstrico del cncer gstrico no tiene caractersticas nicas pudiendo mejorar o empeorar con la ingesta, puede simular un dolor ulceroso, etc, la coexistencia de anorexia, halitosis, masa gstrica palpable, etc, van a orientar hacia el diagnstico.

C. Intestino: La apendicitis aguda, en su inicio, puede cursar con epigastralgia; es comn el signo de Bayley: se le pregunta al paciente el lugar de comienzo del dolor y lo refiere a epigastrio y al preguntar por el dolor actual seala la fosa iliaca derecha. El comienzo de la enfermedad de Crohn suele ser insidioso, a veces comienza con epigastralgia postprandial, hasta que llega a ser dolor abdominal difuso. Cuando la epigastralgia se irradia hacia hemiabdomen izquierdo, debemos sospechar una patologa del colon: orgnica (divertculos, volvulacin, neoplasias, etc,) o funcional (colon irritable). Este dolor suele ser clico, mejorando al defecar o ventosear y son raros los vmitos. D. Pncreas: La pancreatitis aguda suele comenzar con dolor epigstrico transfixivo, asociado a vmitos, distensin abdominal e leo; el dolor no se alivia con alcalinos, ni con la ingesta ni con los vmitos; puede haber antecedente de alcohol o trasgresin diettica. La pancreatitis crnica y el cncer pancretico producen dolor sordo y menos sintomatologa que la pancreatitis aguda. E. Hepatobiliar: La litiasis biliar ocupa el segundo lugar en frecuencia, tras la lcera pptica, de dolor en epigastrio; este dolor puede ser agudo, rpidamente progresivo, con nauseas y vmitos que no calman el dolor. Si se asocia fiebre, ictericia y signo de Murphy positivo se sospechara de colecistitis aguda. La hepatomegalia de rpido desarrollo, origina una distensin de la cpsula de Glisson que puede producir dolor sordo y continuo en el hemiabdomen superior; si el lbulo heptico izquierdo es el ms daado, el dolor puede manifestarse en el epigastrio. III.2 Causas extraabdominales: A. Cardiacas: El infarto agudo de miocardio, sobre todo el de localizacin inferior, puede cursar con epigastralgia; esto se acenta cuando el paciente es

diabtico. El cuadro se acompaa de nauseas y vmitos que pueden inducir a pensar en un origen abdominal del dolor. El dolor es opresivo, calma con el reposo y con nitritos orales. La pericarditis puede, a veces, comenzar con epigastralgia. B. Osteomuscular: Las osteocondritis, inflamacin de los cartlagos de unin costoesternales, pueden originar epigastralgia si afecta a las ltimas costillas; el dolor aumenta con los movimientos respiratorios. Los sndromes de abstinencia pueden cursar con dolores en epigastrio, de origen osteomuscular. C. Neurtica: Tanto las neuralgias intercostales como el Herpes zoster pueden producir epigastralgia, ocasionando un dolor de caractersticas quemantes. La irradiacin del dolor por el trayecto nervioso o la presencia de lesiones drmicas orientan al diagnstico. IV. DIAGNSTICO: A. Anamnesis: Para el diagnstico de una epigastralgia habr que realizar una buena anamnesis en la que debe constar edad, sexo, procedencia del paciente o viajes recientes, hbitos txicos, intervenciones quirrgicas y medicacin que toma (gastrolesividad). En cuanto al dolor las preguntas sern: localizacin: donde comenz y si ha variado su localizacin; cmo seala el dolor: as el dolor ulceroso suele sealarse a punta de dedo; existencia de factores agravantes o desencadenantes: esfuerzo, vmitos, ingesta, alcohol, etc; existencia de factores que alivian el dolor: la ingesta en el caso de lcera pptica, los vmitos si existe estenosis pilrica, espasmolticos en el caso de colon irritable, etc; modo de inicio del dolor: sbito como en una perforacin de vscera hueca o progresivo como en el cncer; caractersticas y tipo de dolor: continuo o clico, si ha variado sus caractersticas con respecto a dolores epigstricos previos, etc.

La existencia de sntomas acompaantes tambin pueden orientar hacia el diagnstico as tenemos que vmitos cuantiosos se objetivan en gastritis, pancreatitis, colecistopatas y, los ms intensos, en estenosis pilrica; estreimiento, con heces caprinas, flatulencias y componente emocional aadido sugiere colonopata espstica; diarrea en un cuadro de epigastralgia tipo clico, que alivia el dolor, y fiebre habla de enterocolitis aguda; ausencia de emisin de heces y ventosidades caracteriza la obstruccin intestinal; etc. B. Exploracin fsica: La exploracin fsica ante una epigastralgia no debe limitarse solo al abdomen sino que ha de ser completa, haciendo mayor hincapi en aparato respiratorio, cardiovascular y sistema nervioso. En primer lugar habr que tomar las constantes vitales:

Frecuencia cardiaca: un pulso arrtmico puede indicar una causa cardiovascular de la epigastralgia; Tensin arterial: la existencia de taquicardia e hipotensin habla de hipovolemia o inicio de shock sptico; Temperatura: una fiebre alta con escalofros previos puede orientar hacia colangitis. Frecuencia respiratoria: es importante observar si los movimientos respiratorios se acompaan de inmovilidad abdominal, que hablara de la existencia de irritacin peritoneal.

La exploracin abdominal sigue los patrones de cualquier exploracin:

Inspeccin: paciente desnudo desde trax hasta regin inguinal y se observa la coloracin (palidez, ictericia, etc); posicin que adopta (en gatillo, inquieto, etc); movimientos respiratorios toracoabdominales; forma del abdomen, pues un aumento del volumen abdominal con circulacin colateral se corresponde, habitualmente, con ascitis; presencia de peristaltismo visible, sospecha de estenosis pilrica; presencia de cicatrices abdominales; etc.

Palpacin: comienza en el lugar ms alejado del dolor, en primer lugar superficial y con posterioridad profunda; se pueden explorar: tono abdominal (defendido, contrado, etc); existencia de masas y/o megalias; pulso artico, una masa pulstil abdominal puede indicar aneurisma de aorta abdominal y ser la causa de la epigastralgia; etc. Debe incluir tacto rectal. Percusin: delimita las megalias; confirma la ascitis, etc. Auscultacin: se oirn los ruidos abdominales (normales, aumentados o disminuidos); soplos vasculares; etc.

C. Exmenes complementarios:
Laboratorio:

se solicitarn Leucocitos: recuento y frmula leucocitaria, Hemograma,

Bioqumica bsica que incluir amilasemia, transaminasas, bilirrubina (si ictericia) e ionograma; si hay fiebre se solicitan Hemocultivos y en caso de viaje reciente a pases tropicales se debe solicitar un examen de gota gruesa de la sangre para descartar Paludismo.
Estudios

radiolgicos: Radiografa de trax, descarta proceso torcico y puede mostrar

neumoperitoneo, derrame pleural, etc; Radiografa simple de abdomen puede verse dilatacin gstrica aguda, clculo en regin biliar, calcificaciones pancreticas, asa centinela, etc; Trnsito esfago-gastro-duodenal de utilidad para enfermedad ulcerosa, estenosis pilrica, tumores, etc; Ecografa abdominal, sobre toda para patologa pancretica o hepatobiliar y TAC de abdomen que tiene su principal indicacin para estudio del pncreas y espacio retroperitoneal que suelen verse mal con la ecografa.
Electrocardiograma:

ante toda epigastralgia aguda, sin antecedentes de inters

abdominales, y en paciente diabtico, se debe realizar en estudio electrocardiogrfico.

Endoscopia

digestiva: permite visualizar esfago, estmago y duoudeno pudiendo

diagnosticar, y tratar si procede, las esofagitis, sndrome de Mallory-Weiss, las lceras gastroduodenales y los carcinomas gstricos.

ALGORITMO DE URGENCIAS ANTE UNA EPIGASTRALGIA EPIGASTRALGIA ESTADO GENERAL AFECTADO OBSERVACIN NO AFECTADO ESTUDIO TRATAMIENTO

ECG ANALTICA VIA Rx.

INGRESO

ALTA

BIBLIOGRAFA: 1. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, Klein S. Sleisenger & Fordtran Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6 ed. Buenos Aires. Editorial mdica panamericana SA, 2000. 2. Moya Mir MS y Rojo Blanco V: Dolor abdominal. Pg: 305-309. Normas de actuacin en Urgencias: Moya Mir. 2 ed. 2000 Ed.: IM&C, S.A. 3. Hernndez Surmann E, Daz Pedroche C, Prez Snchez JR. Dolor abdominal. En: Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica-12 DE OCTUBRE 4 ed.1998; 8:81-90.

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CUESTIONARIO 1. El sntoma ms frecuente de la patologa digestiva es: a) b) c) d) Dolor abdominal Hemorragia Vmito Estreimiento

2. De la estimulacin de estructuras inervadas desde qu metmeras espinales producen epigastralgia?: a) b) c) d) C7-D4 D1-D8 D6-D11 D12-L4

3. De las siguientes, cul es la causa esofgica ms frecuente de epigastralgia?: a) b) c) d) Cuerpo extrao Esofagitis Acalasia Espasmo esofgico

4. Y la causa gstrica que ms comnmente d epigastralgia?: a) b) c) d) Gastritis aguda Estenosis pilrica Dispepsia Enfermedad ulcerosa

5. El signo de Bayley suele verse en: a) b) c) d) Apendicitis aguda Enfermedad de Crohn Malabsorcin intestinal Diverticulitis

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6. Ante una epigastralgia aguda, transfixiva, en un paciente alcohlico, pensaremos en: a) b) c) d) Crisis renoureteral Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Nada de lo anterior

7. Un paciente diabtico, sin antecedentes abdominales de inters, no bebe, consulta por epigastralgia aguda de 1 hora de evolucin acompaada de nauseas y sudoracin profusa; qu exploracin complementaria solicitara en primer lugar?: a) b) c) d) Analtica de orina Ecografa abdominal ECG Rx simple de abdomen

8. Dentro de la anamnesis de una epigastralgia, qu datos debemos recoger?: a) b) c) d) Medicacin que toma Edad Intervenciones quirrgicas Todos ellos

9. Qu causa de epigastralgia origina dolor que se seala a punta de dedo?: a) b) c) d) Colon irritable Apendicitis aguda Enfermedad de Crohn Ulcera pptica

10. La epigastralgia que causa la estenosis pilrica se alivia con: a) b) c) d) Alcalinos Reposo Vmitos cido acetil saliclico

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11. La exploracin fsica de una epigastralgia debe ser: a) b) c) d) Limitada a epigastrio Completa Explorar epigastrio y auscultar los campos pulmonares Nada de lo anterior

12. La TAC de abdomen tiene su principal utilidad en la epigastralgia: a) b) c) d) Para estudiar el pncreas Para valorar el espacio retroperitoneal a) y b) son ciertas Ninguna es cierta

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RESPUESTAS 1. (a) 2. (c) 3. (b) 4. (d) 5. (a) 6. (b) 7. (c) 8. (d) 9. (d) 10. (c) 11. (b) 12. (c)

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