CLNICAS UROLGICAS de Norteamrica

Urol Clin N Am 33 (2006) 279 286

SAUNDERS

Qu hay de nuevo en ecografa urolgica?

Eric A. Singer, MD, MA; Dragan J. Golijanin, MD; Robert S. Davis, MD, y Vikram Dogra, MD*
University of Rochester Medical Center, 601 Elmwood Avenue, Box 648, Rochester, NY 14642, USA

La ecografa permite acceder de forma no invasiva a una zona de inters en tiempo real y sin los riesgos de la radiacin ionizante o de medios de contraste nefrotxicos. Este artculo presenta los conceptos bsicos de la ecografa, junto con los nuevos avances en la tecnologa ecogrfica y sus aplicaciones en la valoracin de pequeas zonas. La ecografa sigue siendo un instrumento clave en el arsenal diagnstico de los urlogos. La ecografa permite acceder de forma no invasiva a una zona de inters en tiempo real sin los riesgos de la radiacin ionizante o de medios de contraste nefrotxicos. Desde sus primeras aplicaciones en la dcada de 1940, los avances continuos en la tecnologa ecogrfica han seguido ampliando su papel en el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con trastornos urolgicos [1]. Este artculo presenta los conceptos bsicos de la ecografa, junto con los nuevos avances en la tecnologa ecogrfica y sus aplicaciones en la valoracin de pequeas zonas. Fsica de la ecografa La ecografa se basa en la interpretacin de las ondas de sonido que han sido reflejadas por la interfase de los diferentes tejidos del organismo. Los principios fundamentales de la ecografa incluyen el efecto piezoelctrico, el principio del pulso-eco y la impedancia acstica. El efecto piezoelctrico explica cmo la energa mecnica y la energa elctrica se convierten la una en la otra [2]. Cuando se aplica una presin a un cristal de cuarzo, se crea una carga elctrica que es proporcional a la fuerza aplicada. Al cambiar la polaridad del voltaje aplicado a un transductor cambia el grosor del cristal, que se expande y se contrae con los cambios de

*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: vikram_dogra@urmc.rochester.edu (V. Dogra).

polaridad. Esto da lugar a la generacin de ondas de ecografa que se pueden transmitir en el cuerpo. Las ondas de sonido emitidas entran en el organismo, y las vibraciones de los ecos reflejados se convierten de energa mecnica en una seal elctrica que se dibuja como una imagen [3]. Segn el principio del pulsoeco estable, el impulso elctrico generado por las ondas de sonido reflejadas es proporcional a la intensidad del eco que regresa [3]. La impedancia acstica es una caracterstica especfica del tejido, que se calcula mediante la multiplicacin de la densidad del tejido observado por la velocidad de la onda de sonido que se desplaza a travs de ella. El grado en el que las ondas de sonido se reflejan de nuevo en la sonda es proporcional a la diferencia de densidad encontrada entre los distintos tejidos, lo que se conoce como interfases acsticas [3]. La diferencia de densidad entre el aire y el tejido es tan grande que casi todas las ondas de sonido se reflejarn de vuelta hacia el transductor. Por tanto, se utiliza un medio de acoplamiento, como el gel del ecgrafo, para disminuir la impedancia acstica entre el transductor y la piel y facilitar as la transmisin de las ondas utrasnicas. Cuando se explora una zona de inters mediante la sonda del ecgrafo, la mayor parte de la energa impartida resulta atenuada por la absorcin, la reflexin y la dispersin, por lo que slo queda una pequea parte que se refleja de vuelta hacia la sonda para formar una imagen [4]. El grado de atenuacin, o el debilitamiento de la amplitud de la onda de sonido o de su intensidad conforme viaja a travs del tejido, es proporcional a la frecuencia de la onda de sonido, y tambin es proporcional a la distancia atravesada. Las longitudes de onda ms cortas (frecuencias ms elevadas) son absorbidas ms rpidamente por el tejido y, por tanto, tienen menos penetracin. Las frecuencias ms altas, no obstante, proporcionan una mayor resolucin axial y lateral. La frecuencia del transductor tiene una relacin directa con la resolucin de la imagen, y una relacin inversa con la profundidad de la penetracin. Por tanto, siempre
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que sea posible, deben utilizarse transductores de la mxima frecuencia permisible para la exploracin, dependiendo de la profundidad de penetracin requerida. La valoracin de los testculos y del pene debera realizarse idealmente con un transductor lineal de 10 a 14 MHz. Tipos de ecografa Ecografa en dos dimensiones La ecografa bidimensional es la tcnica ms familiar en la prctica urolgica. Todos los ecgrafos usados en la actualidad son de modo B (modo brillante) y en ellos los ecos reflejados aparecen como puntos brillantes en la lectura de salida, con una seal de intensidad que sea proporcional al brillo (fig. 1) [5]. Ecografa Doppler con flujo de color El efecto Doppler es el cambio en la frecuencia o en la longitud de onda de las ondas de sonido transmitidas, que se produce cuando hay un movimiento relativo entre el transductor (fuente de sonido) y las superficies reflejantes (hemates). Este cambio entre las frecuencias recibida y transmitida se mide en hercios (Hz). Este cambio se puede presentar bien visualmente, mediante color, o mediante una seal audible. La ecografa Doppler duplex pulsada permite que el flujo se superponga sobre la imagen como una forma de onda continua velocidad-tiempo [4]. El Doppler con flujo de color es muy til para la valoracin de la torsin testicular y de la disfuncin erctil. La ausencia de Doppler con flujo de color en los testculos con un alto ndice de sospecha es, prcticamente, diagnstica de torsin testicular [6,7] (fig. 2). La ecografa power Doppler presenta la informacin del Doppler en dos dimensiones mediante la codificacin por color de la intensidad de los cambios del Doppler. La ecografa power Doppler es ms sensible para detectar el flujo lento en vasos ms pequeos y profundos que la ecografa Doppler con flujo de color. La ecogafa power

Fig. 2. (A) Doppler de flujo de color con transductor de alta frecuencia de unos testculos normales. (B) Muestra del aspecto con Doppler de un testculo normal.

Doppler es valiosa en la ecografa escrotal por su sensibilidad aumentada en las situaciones de bajo flujo y su independencia de la correccin de ngulo de Doppler [6,7] (fig. 2). La ecografa power Doppler aumenta la sensibilidad de la deteccin de sangre en por lo menos cinco veces, en comparacin con la ecografa Doppler con flujo de color, pero no proporciona un vector de flujo (direccin del flujo de la sangre) ni la velocidad [8,9]. Ecografa tridimensional Las reconstrucciones con ecografa tridimensional constituyen un nuevo y excitante descubrimiento. Permiten la creacin de una imagen en tres dimensiones a partir de un nico barrido de la sonda del ecgrafo, que proporciona una visin de 360 de la zona explorada. Esto elimina el problema de la variacin que depende del usuario en la exploracin, lo que es un problema significativo con las tcnicas ecogrficas convencionales de dos dimensiones [10]. La exploracin tridimensional tambin proporciona un aumento en la precisin de la medida, especialmente cuando se observan volmenes, y permite una mejor apreciacin de las relaciones anatmicas entre la zona de inters y las estructuras que la rodean [4,10,11] (fig. 3). La adquisicin de volumen con tres dimensiones permite la reconstruccin de la imagen en cualquier plano, incluyendo los planos coronal, axial o sagital (fig. 4). Dados estos rasgos, la ecografa en tres dimensiones

Fig. 1. Sonograma longitudinal de testculo llevado a cabo con un transductor lineal de alta frecuencia, que muestra ecos normales de nivel medio (la flecha seala la tnica albugnea, y la cabeza de flecha el vaso).

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Fig. 3. (A, B). Adquisicin de volumen en tres dimensiones de los testculos, que muestra una masa testicular (flechas) con una relacin bien definida con el parnquima testicular que la rodea. (Cortesa de GE Healthcare Technologies; con permiso.)

Espacio de reja: 1 mm

permite una comparacin mucho ms fcil entre una exploracin y otra, haciendo posible el seguimiento a largo plazo sin exposiciones repetidas a radiacin o a contrastes nefrotxicos [10,11]. En la poblacin adulta, los estudios de tres dimensiones de la prstata pueden proporcionar unos clculos ms precisos de la densidad del PSA y un mejor mapa de tratamiento para la braquiterapia [10] (fig. 5). La ecografa en tres dimensiones puede utilizarse para la valoracin de rutina de los testculos. La principal ventaja de esta tcnica es el tiempo corto de adquisicin de imagen, la mayor fiabilidad en la interpretacin, y la capacidad de manipular la imagen en cualquier plano. Esta tcnica tambin es muy til en la valoracin de los pacientes que presentan disfuncin erctil (fig. 6). Las limitaciones de esta tcnica incluyen la necesidad de profesionales muy bien entrenados que sean

Anterior

Vrtice Posterior Izquierda Derecha Base

Fig. 5. Volumen de fusin que muestra la superficie en modo B (transparente) con un tumor reconstruido (slido). La imagen se obtuvo usando un escner GE Logig700 US y un sensor de posicin electromagntico de Ascension Technologies. (Cortesa de Benjamin Castaneda, Rochester, New York.)

Fig. 4. Adquisicin de volumen de tres dimensiones que muestra los testculos (flecha) y el cordn espermtico (cabeza de flecha) en un plano coronal. (Cortesa de GE Healthcare Technologies; con permiso.)

Fig. 6. Imagen de ecografa power Doppler en tres dimensiones con un algoritmo de proyeccin de intensidad mxima que muestra una arteria cavernosa tortuosa debido a ateroesclerosis con estenosis segmentaria grave (flecha) en un paciente con disfuncin erctil.

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capaces de obtener y de manipular los grandes grupos de datos usados en la reconstruccin en tres dimensiones. Se pueden introducir artefactos en la imagen durante la exploracin inicial o mientras se est analizando, lo que da lugar a posibles diagnsticos incorrectos. Los centros que usan una ecografa de tres dimensiones deben invertir en infraestructura de ordenadores que tengan los requerimientos necesarios de hardware, software, almacenamiento, transferencia, recuperacin y apoyo de esta tecnologa. Ecografa en cuatro dimensiones La ecografa en cuatro dimensiones incorpora una dimensin temporal a la ecografa en tres dimensiones. Este abordaje es til para valoracin del volumen como una funcin del tiempo en los sistemas dinmicos, como en el ciclo cardaco [12,13]. La imagen de la ecografa en cuatro dimensiones tambin se ha aplicado a procedimientos intervencionistas, como la biopsia de un rgano slido [14]. Won et al describieron que la ecografa en cuatro dimensiones es una modalidad ms intuitiva para llevar a cabo biopsias, debido a que las conocidas imgenes en dos dimensiones pueden ser mostradas al operador mientras se est realizando el procesamiento volumtrico. Adems, la presentacin de las reconstrucciones en cuatro dimensiones es un proceso continuo, lo que evita los retrasos que se producen con las imgenes en tres dimensiones [14]. Como cabe esperar, las limitaciones de esta tecnologa son similares a las que existen en la ecografa tridimensional, a lo que se debe aadir lo voluminoso del equipo y la complejidad tecnolgica. Ecografa de imgenes armnicas Las imgenes armnicas constituyen un tipo de ecografa en el que los ecos armnicos ms elevados (generalmente, el segundo armnico) de la frecuencia transmitida fundamental (el primer armnico) se detectan de forma selectiva y se utilizan para formar imgenes. Los armnicos ms altos pueden haber sido creados por una propagacin no lineal del pulso de ultrasonidos. Cuando la imagen armnica en modo B se usa para mejorar la calidad de imagen y la resolucin de contraste de los tejidos, la tcnica se denomina de imgenes armnicas de los tejidos. Una de las principales ventajas de las imgenes armnicas es la mejor proporcin entre la seal y el ruido. La proporcin entre la seal y el ruido es la amplitud de la seal deseada (ecos que forman las imgenes) frente a la amplitud de las seales del ruido (ruido electrnico que no contribuye a la formacin de imgenes) en un determinado punto en el tiempo. Otras ventajas incluyen una mejora cerca del campo de resolucin (ms cercano al transductor) y una mejora de la resolucin del con-

traste (la capacidad de observar cambios sutiles entre los tejidos adyacentes). Las imgenes armnicas de inversin de pulso se usan con los agentes de contraste de la ecografa (realza el contraste de la imagen) donde se mandan a travs de la zona de inters pulsos ultrasnicos idnticos con polaridades opuestas. Debido a que las polaridades se revierten, los aspectos lineales de las seales de retorno se neutralizan la una con la otra, dejando slo los componentes no lineales (ondas de ultrasonido armnicas y no armnicas) para formar la imagen [15]. Esta tcnica aumenta los ecos no lineales formados por la inversin del pulso, y es til para examinar los estados de bajo flujo [8]. Imgenes compuestas Un transductor matricial se utiliza para conseguir imgenes del tejido de inters de forma repetida mediante la generacin de ondas de sonido paralelas, dirigidas en direcciones de compensacin [4]. Se promedian entonces los mltiples ecos de retorno, y se genera una nica imagen compuesta. Esta imagen compuesta se puede lograr con cambios de frecuencia y temporales. La ventaja de este abordaje es que se usan mltiples ecos para formar la imagen compuesta, que es menos granulada, moteada y sombreada en comparacin con la imagen convencional en modo B. Existe un mayor tiempo de computacin de la imagen compuesta y, por tanto, la creacin de la imagen es ms lenta; sin embargo, la imagen tiene una mayor resolucin de contraste y hay una disminucin de los artefactos como los lbulos de los lados (fig. 7).

Fig. 7. Imagen tridimensional en escala de grises del testculo derecho, con una funcin de imagen compuesta que muestra una mejor resolucin del parnquima tisular, en comparacin con la imagen no compuesta que se muestra en la figura 1.

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Campo extendido de visin Al barrer con el transductor la zona de inters se obtienen numerosas imgenes y el algoritmo del ordenador almacena y analiza los datos. Las imgenes adquiridas se solapan de forma adecuada para formar una imagen ecogrfica con un campo mucho ms grande de visin que el que es posible con las imgenes en tiempo real [4]. Este modo es muy til cuando los testculos estn muy aumentados de tamao y no entran bien en una vista (fig. 8). Medios de contraste en ecografa La ecografa con contraste se aplic por primera vez a la imagen del corazn y del hgado, pero ahora est encontrando un mayor papel en la valoracin del paciente urolgico. Los medios de contraste que se usan consisten en la inyeccin intravenosa de microburbujas, que aumentan de forma significativa el reflejo ecogrfico en la zona de inters [16]. Un contraste ideal debe vencer numerosos obstculos. Debera tener la capacidad de sobrevivir a su recorrido a lo largo del sistema circulatorio, ser de fcil administracin sin efectos adversos significativos ni potencial alrgico, y debera ser seguro en pacientes con una funcin renal residual (es decir, no ser nefrotxico) [16]. Los fenmenos ms importantes implicados en las interacciones del contraste ecogrfico implican la dispersin. La dispersin del ultrasonido se produce cuando la onda ultrasnica se desplaza a travs de un medio que contiene heterogeneidades, como pequeas partculas o burbujas. El estudio de laboratorio y la observacin clnica han demostrado que los medios de contraste para la ecografa son dispersadores muy eficaces del ultrasonido, capaces de producir una dispersin de fondo mucho ms intensa que la sangre o el tejido normal, debido a la gran diferencia entre las impedancias acsticas del gas dentro de las burbujas y el lquido que las rodea. Dichas burbujas reaccionan al campo de presin ultrasnico externo con pulsaciones de volumen, absorbiendo y radiando energa ultrasnica, de forma que se genera un campo disperso y se reduce el

campo transmitido. La dispersin es especialmente pronunciada en la frecuencia resonante del agente de contraste. Para una burbuja llena de aire en el agua, esta frecuencia (en megahercios) es aproximadamente igual a 3/R, donde R es el radio de la burbuja en micrmetros. Por ejemplo, la frecuencia resonante para una burbuja de 1 m ser de 3 MHz, lo cual est cerca del rango de frecuencias usado en la ecografa diagnstica [8]. La ecografa de contraste se utiliza con tcnicas de imagen armnica que se basan en el comportamiento no lineal del contraste de microburbujas [16,17]. Cuando las microburbujas se exponen a una energa snica suficiente desde la sonda del ecgrafo, tienen un comportamiento no lineal, porque son capaces de expandirse ms de lo que se pueden contraer. Los fenmenos de interaccin no lineal incluyen una generacin armnica y subarmnica. Este espectro de seal ecogrfica dispersa contendr armnicos ms altos del incidente o de la frecuencia fundamental, adems de la frecuencia original del incidente. En los sistemas no lineales muy elevados, las burbujas del contraste pueden generar un fondo de dispersin no armnico en una frecuencia igual a la mitad de la frecuencia incidente [8,18]. Las indicaciones de ecografa con contraste se solapan con las de la TC con contraste. Robin et al indicaron que esta tecnologa resultaba indicada para la valoracin de masas renales al usar una ecografa sin contraste seguida de una ecografa con contraste, buscando el refuerzo de las lesiones hipervasculares secundario al aumento del nmero de microburbujas presentes en la masa [16]. Tambin propusieron una clasificacin especfica para la ecografa con contraste para los quistes renales complicados. Este patrn es una modificacin de los criterios de Bosniak usados en la TC [16]. Est en marcha un trabajo adicional con esta tcnica centrado en el uso de esta tecnologa para la valoracin de la perfusin renal, el infarto renal, la pielonefritis, e intraoperatoriamente para la localizacin de tumores [16]. Sonoelastografa Este abordaje de la imagen intenta proporcionar una representacin visual en tiempo real de las propiedades viscoelsticas del tejido que, clsicamente, se valoran por medio de la palpacin manual [19]. Usando el sencillo principio de la sonoelastografa para aumentar la sensibilidad y la objetividad de la exploracin fsica tradicional, es posible detectar tumores ms precozmente en su evolucin por el aumento de dureza en comparacin con el tejido que lo rodea. Cuando sea una tecnologa comprobada, la sonoelastografa se podr aplicar para la valoracin de la prstata y de los testculos (fig. 9).

Fig. 8. Imagen ecogrfica en escala de grises del testculo izquierdo, con un campo extendido de visin.

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Fig. 9. Imagen en escala de grises de los testculos que muestra una masa intratesticular bien circunscrita e hipoecognica (flecha), que se observa como una zona azul oscura (cabeza de flecha) en el sonoelastograma correspondiente. Obsrvese que el color azul oscuro representa un rea dura. Se comprob que era un seminoma. (Cortesa de Leo Pellwein, Innsbruck, Austria.)

Sistemas de ecografa compactos Gracias a los avances de la tecnologa en el campo de la ecografa y de los ordenadores, los sistemas de ecografa han progresado desde ser equipos que ocupaban una habitacin a ser dispositivos que se pueden transportar a mano. El tamao y el peso de los sistemas de ecografa han seguido disminuyendo, y del mismo modo lo han hecho los costes de produccin. La resolucin de la imagen y sus caractersticas siguen mejorando. Con unos precios asequibles y una mejor resolucin de la imagen, estos sistemas compactos son ahora ms atractivos para los especialistas mdicos, y permiten que stos usen los dispositivos de imagen como parte de su prctica rutinaria [4,20]. El American Institute of Ultrasound in Medicine form un panel multidisciplinario de expertos para valorar las oportunidades y los desafos inherentes a la expansin de la tecnologa ecogrfica [20]. Concluy que todos los mdicos que usan la ecografa deben estar adecuadamente formados en su uso y comprometidos con una formacin continuada, un desarrollo profesional y una investigacin basadas en resultados para asegurar una atencin ptima al paciente. Imagen animal en la ecografa genitourinaria Los ecgrafos de investigacin animal de alta resolucin estn disponibles para la investigacin genitourinaria con una capacidad de dos o de tres dimensiones. Estos ecgrafos usan transductores de muy alta frecuencia, de 40 MHz (fig. 10).

Fig. 10. Ecografa power Doppler en tres dimensiones del testculo de un ratn adulto. Imagen esttica usando una ecografa power Doppler de perfusin de un testculo de un ratn adulto. La imagen del testculo se construy con mltiples cortes bidimensionales para crear la imagen volumtrica tridimensional. (Cortesa de Visual/Sonics, Inc., Toronto, ON; con permiso.)

Avances futuros Transductores ultrasnicos micromaquinados capacitativos Los transductores ultrasnicos micromaquinados capacitativos son transductores construidos a base de nuevos materiales, como planchas de silicona en lugar de cristales piezoelctricos [21]. La esperanza es que

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esta tecnologa permita que una nica cabeza de transductor tenga funcionalidad para generar diferentes frecuencias y longitudes de onda, eliminando as la necesidad de usar varios transductores durante la exploracin. Resumen La tecnologa ecogrfica y su aplicacin para las patologas urolgicas sigue avanzando. La ecografa convencional en dos dimensiones sigue siendo una pieza integral del arsenal diagnstico del urlogo. Los medios de contraste permiten la valoracin de la vascularizacin y de los estados de flujo que slo se podan valorar previamente con TC o RM. Las imgenes multidimensionales proporcionan unas relaciones espaciales detalladas e importantes que se pueden revisar desde cualquier ngulo y compararse fcilmente a lo largo del tiempo. Los urlogos deben continuar familiarizndose con los nuevos aspectos de la ecografa y trabajar en colaboracin con los radilogos para asegurar unos estndares ms altos de atencin a los pacientes. Los nuevos avances en tecnologa ecogrfica se resumen en la tabla 1.

Tabla 1 Innovaciones en ecografa y la mejora resultante en las imgenes Innovacin Mejora de la ergonoma Resolucin de la imagen Tamao compacto Tres y cuatro dimensiones Imgenes armnicas Imgenes compuestas Campo extendido de visin Medios de contraste Sonoelastografa Resultado Disminucin del trabajo relacionado con las lesiones Aumento de la definicin de las interfases del tejido Transportable; imagen al lado del paciente rea de visin de inters desde cualquier ngulo Mejor definicin tisular; a menudo se usa con medios de contraste Disminucin de la granulacin/ puntos/sombras Vista de una zona ms grande de inters Valoracin de la vascularizacin o realce sin nefrotoxicidad Deteccin ms precoz de un tumor

Bibliografa

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