2e cycle MI D Psychiatrie

Anne Universitaire 2008 - 2009

Commenons les explications

Introduction la psychiatrie et smiologie psychiatrique

Dr. F. JOLLANT
f-jollant@chu-montpellier.fr

La psychiatrie

A ne pas confondre avec

Psychologie: Discipline formation universitaire non mdicale ayant pour objet lesprit; de nombreux psychologues prennent en charge des patients; filire littraire en France, scientifique ailleurs Psychothrapie: modalit de soins non pharmacologiques, ralis par un psychiatre, un psychologue ou toute autre personnes forms cela (>400 types diffrents) Psychanalyse: Un des courants de pense de comprhension de lesprit humain, n au XIXeme sicle (S. Freud), trs la mode au XXeme sicle parmi les psychologues, les psychiatres et les intellectuels
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Discipline mdicale ayant pour objet les troubles mentaux.

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Comme toute autre discipline mdicale

la psychiatrie est confronte un problme de dfinition des troubles : - O finit le normal et o commence le pathologique? - Comment prendre en compte la variabilit interindividuelle normale?

Comme toute autre discipline mdicale

Ide actuelle dun continuum du normal au pathologique Pour faire simple , on considre quun trait, symptme, signe ou trouble est pathologique lorsquil est intense, prolong et entrane une souffrance significative pour le sujet et/ou son entourage.

En pratique, souvent vident.

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Comme toute autre discipline mdicale

la pratique de la psychiatrie : repose sur lexamen du patient qui aboutit le plus souvent un diagnostic et un pronostic et une proposition de traitement

Lexamen psychiatrique

Est encore essentiellement clinique. Lentretien et lexamen sont en grande partie confondus. Lexamen somatique et les examens complmentaires servent surtout actuellement liminer les diagnostics diffrentiels et surveiller les effets secondaires des mdicaments.

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A prendre en compte
Diffrents lieux dexamen: Consultation sur RDV (hospitalire, prive, ) Consultation en urgence (Urgences, au cabinet) Hospitalisation (libre, secteur ferm, clinique) Prison, services sociaux

Et aussi
Diffrents types de demande: du patient de lentourage Accompagn sous contrainte par le SAMU, la Police Injonction thrapeutique judiciaire

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Lexamen psychiatrique Objectifs

I. II. III. IV. Etablir une relation

I. Etablir une relation (1)

Penser se prsenter clairement. Diffrentes techniques dentretien possibles.

Obtenir des informations Importance du lieu: calme et confidentiel. Evaluer la psychopathologie Apporter un feedback

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I. Etablir une relation (2)

Comme dans toute rencontre mdecin-malade: Le mdecin fera preuve dempathie, de respect et de chaleur envers son patient. Une confiance mutuelle est ncessaire. Permettant par la suite une alliance thrapeutique solide.
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II. Obtenir des informations

Laisser un temps dcoute neutre et bienveillante permettant au patient dexprimer librement ses plaintes et au mdecin de lobserver. Relancer avec des questions ouvertes. Montrer de lintrt. Dans un second temps, tre plus directif la recherche dun complment dinformations. Utiliser alors des questions fermes. Si possible, voir dabord le patient seul. Puis voir lentourage dans le respect du secret mdical. En pratique, sadapter aux conditions (patient mutique, agressif, logorrhique, isol)

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La bonne formule
Entretien psychiatrique = (Connaissance thorique + Exprience pratique + Crativit ) x Adaptabilit

III. Evaluer la psychopathologie

La rencontre avec le patient permet: Dobserver le patient Dentendre ses plaintes De rechercher des signes et des symptmes La rencontre avec lentourage: Complte lexamen du patient Permet aussi dvaluer la qualit de lentourage (soutenant, destabilisant, fiable) Aboutissant un diagnostic
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Et parfois un ncessaire contrle de ses motions! 15

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IV. Apporter un feedback

Question implicite (non dite) ou explicite du patient: Docteur, quen pensez-vous? Pas toujours possible de donner une rponse dfinitive MAIS Reconnatre les plaintes et les difficults du patient Expliquer ce que vous pensez quil faut faire dans limmdiat (le revoir,...)
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Smiologie psychiatrique

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Smiologie Psychiatrique adulte

10 domaines tudier
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. Prsentation Conscience Comportement psychomoteur Conduites instinctuelles Discours Pense Perceptions tat motionnel Insight et jugement Intelligence Autres fonctions suprieures

I. Prsentation (1)
Limpression gnrale ex. lgant, criard, ajust, dcontract, dbraill, nglig, mticuleux, imposant, sducteur, docile, tendu, inquiet, effac Impression en rapport avec lge? le sexe? le contexte social?
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I. Prsentation (2)

II. Conscience (1)

Conscience = Ensemble des activits cognitives qui nous permettent dattribuer une signification et de rpondre de faon approprie lenvironnement. Vigilance = Mesure qualitative et quantitative de lveil Somnolence Hypervigilance Obnubilation Transe Confusion Coma
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La tenue Soins (coiffure, maquillage) Hygine (incurie) Habillement Posture

Le contact Syntone Hypersyntone Indiffrent Rticent Absent

II. Conscience (2)

Attention = Capacit focaliser ses perceptions vers un stimulus externe ou interne. Concentration = Attention soutenue sa propre pense. Distractibilit Inattention Orientation = Capacit se reprer dans 4 sphres: personne, lieu, temps et contexte Dsorientation temporo-spatiale

III. Comportement psychomoteur (1)

Les expressions faciales = la mimique Hypermimie Hypomimie Amimie Dysmimies

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2e cycle MI D Psychiatrie III. Comportement psychomoteur (2)

Hyperkinsies Agitation psychomotrice Impulsion motrice Parakinsies Strotypies Parasitisme Echopraxie Manirisme Hypokinsies Ralentissement psychomoteur Stupeur Catalepsie / Catatonie Immobilit cireuse (cerea flexibilitas) Ngativisme / Passivit Apragmatisme / Aboulie / Apathie
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III. Comportement psychomoteur (3)

Compulsions de vrification, lavage, comptage Aux substances Au jeu, sexuelles, dachat Alimentaires (=frnsie alimentaire) Dipsomanie (alcool), potomanie (eau) Kleptomanie (vol) Trichotillomanie (se tirer les cheveux) Onychophagie (se ronger les ongles) Rituels = compulsions complexes (ex. lavage)
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III. Comportement psychomoteur (4)

Comportements complexes: Fugue Homicide Agression (physique, verbale, sexuelle) Conduites suicidaires (dfinies par lintentionnalit, ltalit, planification) Hostilit passive

III. Comportement psychomoteur (5)

Divers: Dyskinsie Cataplexie (associe narcolepsie) Dystonie Rigidit motrice Tics Akathisie / tasikinesie

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IV. Conduites instinctuelles (1)

Alimentation Anorexie (=perte dapptit) refus alimentaire (=sitiophobie) Hyperphagie (=grignotage) Frnsie alimentaire Polyphagie / Coprophagie Sommeil Insomnie dendormissement, de milieu de nuit, de fin de nuit Hypersomnie clinophilie Somnambulisme

IV. Conduites instinctuelles (2)

Sexualit Troubles de la libido (dsir) Troubles de lexcitation sexuelle (rection) Troubles de lorgasme Dyspareunie, vaginisme (douleurs) Hypersexualit Paraphilies (ancien. perversions sexuelles) Troubles de lidentit sexuelle Conduites sphinctriennes
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V. Discours (1)
Bien entendu li aux penses Evaluer: Rythme, intensit, tonalit Grammaire et syntaxe Vocabulaire et choix des mots Enchanement des ides, organisation

V. Discours (2)
Cours Logorrhe Ralenti Mutisme Fading et barrages Tonalit Dysprosodie Aprosodie
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Contenu Incohrent / Perte des associations Fuite des ides / Coq lne Nologisme cholalie Strotypies verbales Persvrations verbales Impulsions verbales Syndrome de Ganser
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Pause
Cours Tachypsychie Bradypsychie

VI. Pense (1)

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VI. Pense (2)

Contenu Obsessions: Idatives: ordre, propret, images sexuelles ou horribles... Phobiques: contamination, maladie Impulsives (=phobies dimpulsion) Phobies: Agoraphobie (objet=foule, file dattente, moyens de transports, loin de chez soi..) Sociales (objet=situation sociale ou de performance) Spcifiques (objet=animaux, objets potentiellement dangereux, situation (ex. claustrophobie), hauteurs 35 (vertige), sang)

VI. Pense (3)

Pense dpressive (ex. dvalorisation, culpabilit, pessimisme,) Idation suicidaire Hypochondrie Dysmorphophobie Pense magique Rationalisme morbide Pense paralogique
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VI. Pense (4)

Dlire = ide non relle + conviction ferme Il se dcrit par: Mcanisme: interprtation, intuition, imagination Thme: perscution, hostilit, mgalomaniaque, rfrence, devinement de la pense, ruine, messianique, religieux, sexuel, filiation, pouvoirs, rotomanie, hypochondriaque, influence, incurabilit, culpabilit, possession Congruence lhumeur Vcu du sujet (gne, peur, fatigue, acceptation) ++
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VII. Perceptions
Illusions = perception modifie de la ralit Hallucinations = perception sans objet Type: Sensoriel: Auditive cnesthsique (douloureux, agrable,), visuelles (animaux = zoopsies), gustatives, olfactives. Intrapsychique Vcu du sujet Dpersonnalisation Dralisation Phnomnes hypnagogique ( lendormissement) / hypnopompique (au rveil) = normaux
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VIII. Etat motionnel (1)

Les motions: Difficile dfinir Interagissent avec les comportements et les penses Dfinies par: Le type: Joie, tristesse, peur, colre, surprise, dgot. La stabilit: ex. labilit affective Ractivit lenvironnement, aux vnements: ex. moussement affectif, anhdonie Leur expression: hypermotivit, dfaut dmotivit La capacit du sujet les verbaliser: alexithymie Les sentiments = Amour, hostilit, regret, dsespoir, culpabilit, honte, ambivalence
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VIII. Etat motionnel (2)

Humeur = Disposition affective prolonge qui dtermine la tonalit de lactivit psychique, entre plaisir et douleur. Type: Normale (=euthymie), avec fluctuations dans les limites Dpressive Expansive Athymie Dure (importance diagnostique) Congruence des penses et de lhumeur
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VIII. Etat motionnel (3)

Anxit = sentiment dapprhension vague caus par lanticipation dun danger Panique = Crise danxit aigu et intense accompagne de symptmes somatiques. Peur = motion cause par la reconnaissance dun danger rel.

IX. Intelligence
Le plus souvent infre de lentretien mais possibilit dun examen spcifique. A partir du vocabulaire (mais surtout corrl lducation!), linterprtation des proverbes (ncessite des capacits dabstraction) Diffrents types dintelligence (cf. Howard Gardner)

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X. Insight et jugement
Insight = Conscience des troubles et comprhension des causes et du sens de ces troubles (attribution). Insight et motivation sont des lments importants de changement et donc de gurison. Linsight peut tre: absent, partiel/superficiel intellectuel (explications mais pas dapplication) incorrect (mauvais sens) bon. Jugement (prise de dcision) = capacit slectionner des buts appropris et trouver et utiliser des moyens appropris et socialement acceptables pour les atteindre.
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XI. Autre fonctions suprieures

Mnsie (Mmoire) Gnosie (Reconnaissance) Praxie (Gestuelle) Phasie (Langage)

Cf. cours de neurologie

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En complment de lexamen psychiatrique

Questionnaires: Auto - valuation (dpression, anxit, traits de personnalit) Htro - valuation (conduites suicidaires) Tests neuropsychologiques Tests dintelligence Electroencphalogramme (EEG) Tests de laboratoire (biochimie, TSH) Imagerie crbrale (Scanner, IRM)
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Un mot de plus sur la distinction trait / tat

Un tat est considr comme une modification psychique transitoire = de qqs minutes (ex. attaque de panique) plusieurs mois (ex. pisode dpressif non trait). Un trait est une caractristique psychique prolonge, habituellement prsent ds ladolescence. On parle, par exemple, de trait de personnalit (impulsivit). Il sagit en fait dune propension agir, penser dune manire donne dans certaines circonstances (ex. propension au pessimisme, lagressivit, la colre). De fait, un trait peut tre une propension prsenter des tats!
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A bientt dans les Services

pour la pratique
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