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Facult de Mdecine ULP F67000 Strasbourg Anne 2004-2005

Module De la Conception la Naissance

Algies pelviennes
(item 292)

Objectifs :
Devant des algies pelviennes chez la femme, justifier les principales hypothses diagnostiques et argument les examens complmentaires pertinents.

Introduction
Les algies pelviennes aigues et chroniques, qu'elles soient permanentes ou rptes intervalles plus ou moins rguliers, sont une des causes les plus courantes de consultation en gyncologie. Elles sont difficiles interprter et traiter : la douleur pelvienne peut rvler de trs nombreuses affections de la sphre gnitale, mais aussi des systmes digestif, urinaire ou osto-articulaire. En outre, les pelvialgies de la femme constituent frquemment l'expression de conflits psychologiques somatiss dans cette zone pelvignitale. On distingue les douleurs chroniques faisant craindre une salpingite chronique, une endomtriose, des douleurs aigues faisant craindre une GEU, une torsion d'annexe, une salpingite aigue, une appendicite voire une pylonphrite. Le rle du mdecin, particulirement difficile, comporte l'valuation de ce qui est organique dans ce syndrome douloureux. Il est indispensable, pour mener bien l'exploration d'une douleur pelvienne, d'utiliser bon escient les ressources des examens cliniques et des explorations complmentaires adaptes chaque cas; mais l'lment essentiel est l'interrogatoire notamment dans les douleurs chroniques.

I. Quels sont les lments d'orientation diagnostique tirs de l'examen clinique ?


Interrogatoire : Il permet d'identifier les deux principaux lments d'orientation : - l'intensit de la douleur : * douleur aigue, douleur chronique. - la priodicit de la douleur par rapport aux rgles : * syndrome prmenstruel, dysmnorrhe, syndrome intermenstruel. Les autres caractristiques des douleurs seront prcises : - allure volutive, position antalgique, efficacit de certaines classes d'antalgiques, - sige, irradiations, - type : tiraillement, dchirures (torsion d'annexe), coup de poing, pesanteur, - facteurs dclenchants : efforts, rapports sexuels (dyspareunie profonde), aprs un accouchement (syndrome de Masters-Allen), un curetage (synchies, endomtrite), une intervention chirurgicale (adhrences), - signes d'accompagnement : o urinaires : dysurie, brlures mictionnelles, o digestifs,

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o dyspareunie : superficielle ou profonde, o infectieux, o troubles du cycle menstruel, o troubles sexuels, o contexte de conflit social, familial, professionnel, Les antcdents : - familiaux : pathologie digestive, cancers familiaux, histoire gyncologique, - personnels : o mdicaux : hpatiques, urinaires, digestives, mdicaments, toxicomanie, o chirurgicaux : appendicectomie, o gyncologiques : MST, salpingite, herps gnital, infertilit, (contrle rgulier des FCV) o obsttricaux : FCS, GEU, complications gravidiques et obsttricales, Examen clinique : Il comporte : - l'examen gnral : o ge, o Syndrome fbrile, o Contexte psychique, o Abdomen : * douleur, dfense, contracture ? * de l'hypochondre droit +/- signe de Murphy(=> foie, vsicule, pri-hpatite), cadre colique (colite spasmodique), FID (appendicite), o Fosses lombaires : douleur la pression ou l'branlement des fosses lombaires, recherche d'un contact lombaire, o Osto-articulaire : douelur au nioveau de la symphyse pubienne, colonne vertbrale, signe de Lassegue, - L'examen gyncologique : donne assez peu de renseignement dans les douleurs chroniques plus performant dans les douleurs aigues. o Inspection de la vulve o Inspection (+/- examen ) des glandes de Bartholin et de Skne o Speculum : col, glaire cervicale,vagin ( tumeur, inflammation, infection), (FCV) o TV : * taille, position, douleur au niveau de l'utrus, hypermobilit (dchirue des ligaments de l'utrus), * au niveau des annexes (culs de sac latraux du vagin), prsence d'un masse, d'un emptement, d'une douleur, * au niveau du cul de sac de Douglas, prsence d'un masse, d'un emptement, d'une douleur, d'un nodule(endomtriose). o +/- TR : renseignements proches du TV (intrt en cas de suspicion d'endomtriose, de cancers et chez la jeune fille). Les examens raliss assez facilement sont : - NFS, VS, - B HCG,

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- Echographie pelvienne. D'autres examens seront raliss en fonction du contexte et des lments d'orientation tirs de l'examen clinque (intrrogatoire).

II. Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques ?
La premire QCM est : s'agit-il de douleurs priodiques, rythmes par les rgles ? Trois principaux syndromes douloureux cycliques sont : 1 le syndrome intermenstruel, 2 le syndrome prmenstruel, 3 les dysmnorrhes (ou algomnorrhe). 1 Le syndrome intermenstruel Sur le plan clinique, ce syndrome du 15e jour est fait de l'association de : - Douleur : o Elle peut rsumer le tableau clinique: il s'agit d'une pesanteur pelvienne, plus souvent diffuse que latralise, irradiant vers la rgion lombaire, vers les cuisses, vers le prine, o Cette douleur, d'intensit variable, est en rgle modre, n'imposant pas l'arrt de l'activit, o Rarement, le syndrome douloureux est d'une telle acuit qu'il peut faire croire un ventre aigu, o Mais le caractre cyclique de la douleur, son apparition au milieu du cycle vers le 14e jour, la brivet de cette algie pelvienne, se manifestant pendant quelques heures au plus, sont autant d'lments permettant de faire le diagnostic. - hmorragie intermenstruelle : o Elle est constante microscopiquement mais peut passer inaperue cliniquement, o Elle est peu abondante, souvent limite quelques gouttes, o Elle ne dure que quelques heures, ou au maximum 1 ou 2 jours. - gonflement abdomino-pelvien : o La sensation d'un gonflement abdomino-pelvien vient souvent complter le tableau. A L'examen gyncologique - Il ne rvle que les signes d'imprgnation oestrognique au voisinage de l'ovulation : glaire cervicale claire (parfois strie de sang), filante, abondante, cristallisant en feuille de fougre. Les examens complmentaires : ils sont inutiles au diagnostic, tout au plus peut-on tre amen, pour liminer une autre tiologie dans les formes aigues, raliser une chographie qui permettrait de retrouver une lame liquidienne, rtro-utrine, hypo-chogne. (la coelioscopie permettrait de rattacher ce syndrome l'ovulation: follicule rompu, hmorragie dans le cul de sac de Douglas). N.B. : Physiopathologie Le syndrome intermenstruel est la traduction clinique exagre de l'oestrus ovarien (ponte ovulaire) ; l'hmorragie est lie la chute des oestrognes l'ovulation. Cette exagration d'un phnomne physiologique est lie l'association d'un terrain neuro-vgtatif et d'un terrain psychique particulier.

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Traitement Les formes mineures rpondent bien aux antalgiques banals et aux antispasmodiques. Les formes plus invalidantes justifient d'un blocage de l'ovulation, par les oestroprogestatifs par exemple. Enfin, l'explication du caractre physiologique de l'ovulation et des signes qui l'accompagnent, n'est jamais inutile. 2 Le syndrome prmenstruel Il s'agit d'un cortge de manifestations apparaissant dans la semaine prcdant les rgles, et disparaissant soit la veille de la menstruation, soit au premier jour de celle-ci. Le syndrome prmenstruel s'observe plus volontiers sur un terrain particulier: femme longiligne, intellectuelle et souvent de structure nvrotique. Sur le plan clinique, il associe : - des signes mammaires : o Mastodynie d'intensit variable, tension douloureuse des seins gnant les mouvements des bras et rendant pnible le contact des vtements, o Les seins augmentent de volume, deviennent congestifs et apparaissent congestifs au palper et grenus, avec parfois quelques noyaux de taille variable, plus ou moins sensibles la palpation. - Une congestion pelvienne : Elle est abdomino-pelvienne, elle associe un ballonnement intestinal et. une sensation de pesanteur douloureuse. - Des troubles psychiques : ils sont le plus souvent mineurs: il s'agit d'une instabilit caractrielle, avec irritabilit et anxit. Trs rarement, les troubles psychiques sont graves: tendance dpressive avec impulsions suicidaires, voire syndrome mlancolique. Il est noter que le suicide chez la femme se produit habituellement en phase prmenstruelle, ainsi que certains gestes criminels tels que les meurtres passionnels. - Des manifestations extra-gnitales : on peut observer des manifestations extra-gnitales au syndrome prmenstruel : cphales, migraines catamniales, oedme par rtention hydrosaline (chiffrable la pese), gne respiratoire avec picotements laryngs, herps catamnial, pollakiurie, hyperlaxit ligamentaire et biens d'autres troubles mineurs affectant tout l'organisme. L'examen gyncologique : Il montre parfois : - Des lsions tmoignant d'une infection gnitale antrieure. En fait, le plus souvent, il ne rvle rien d'anormal, si ce n'est un utrus un peu gros, congestif, qui revient la normale aprs les rgles. Physiopathologie La physiopathologie du syndrome prmenstruel reste encore obscure. S'il existe de manire indiscutable des anomalies de la permabilit vasculaire avec des phnomnes congestifs responsables d'oedmes au niveau tissulaire, les causes de ces phnomnes sont encore mal cernes. - Les oestrognes augmentent la permabilit capillaire d'une part et l'angiotensinogne d'autre part, - Les progestatifs ont une action tissulaire anti-progestronique, - La prolactine, volontiers augmente dans ce syndrome, a au contraire une action "aldostrone-like" et participerait donc ainsi la constitution de l'oedme, - Certaines manifestations allergiques du syndrome prmenstruel sont en rapport avec une augmentation de l'histamine. - Enfin les facteurs psychologiques pourraient intervenir de plusieurs faons : * Perturbation des mcanismes de l'ovulation,

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* Modification du tonus neuro-vgtatif au niveau des vaisseaux, * Variations du sympathique rnal pouvant induire une rtention hydro-sode. La synthse de ces diffrents lments est difficile raliser. Cependant, on peut estimer qu'un dsquilibre de la balance oestro-progestative en 2e moiti de cycle au profit des estrognes, est le facteur dclenchant principal de la rtention liquidienne au niveau tissulaire. Traitement Le traitement vise pathognique fait appel aux progestatifs, qu'ils soient drivs de l'hormone naturelle ou de synthse. Ils ont tous, prescrits en deuxime moiti de cycle, une efficacit sur le syndrome prmenstruel. On vitera simplement les produits dots d'une trop forte activit andrognique. Le traitement vise symptomatique suffit souvent. Ainsi les toniques veineux, en diminuant l'oedme tissulaire, amliorent en rgle les dolances cliniques. Les diurtiques quant eux, sont rarement ncessaires, ce d'autant que certains d'entre eux peuvent aggraver l'hyper-aldostronisme. Enfin les conseils d'hygine de vie sont souvent ncessaires, repos, dtente, sommeil... Parfois, une psychothrapie et l'adjonction de drogues tranquillisantes ne sont pas superflues. Soulignons que, en raison de l'volution capricieuse de ce syndrome et de sa composante psychologique, l'apprciation des rsultats thrapeutiques est assez dlicate. 3 Dysmnorrhe ou algomnorrhe Le syndrome de la menstruation douloureuse est d'une frquence extrme, intressant plus de la moiti des femmes. Cependant si l'on ne retient que les cas ou la douleur menstruelle entraine une gne, voire impose l'arrt de l'activit, on peut en chiffrer la frquence une femme sur 10. Il convient de diviser les algomnorrhes en 2 grands groupes : - Les algomnorrhes fonctionnelles, qui sont volontiers primaires, - Les algomnorrhes organiques, qui sont souvent secondaires, apparaissant aprs une priode pendant laquelle les rgles taient " normales ". Les algomnorrhes essentielles Elles reprsentent les 3/4 des cas. Il s'agit le plus souvent d'un syndrome douloureux se manifestant ds l'adolescence. Physiopathologie : Plusieurs facteurs sont intriqus dans la gense des douleurs : - La contractilit du myomtre est variable au cours du cycle; en priode menstruelle, chez la femme normale, il existe des contractions utrines voquant les contractions du travail, toutes les 1 4 mn. Chez la femme algomnorrhique, l'activit utrine en phase menstruelle est diffrente: le tonus de base est lev (> 10 mm Hg), il n'y a pas de retour au tonus de base entre les contractions, ces dernires ont une amplitude leve (une douleur est ressentie au-dessus de 150 mm Hg), la frquence des contractions est galement augmente. Cette hyperactivit utrine est responsable d'une ischmie du myomtre ; c'est cette ischmie qui est douloureuse. - Les prostaglandines et la dcouverte de leur rle, ont permis de mieux cerner la physiopathologie de l'algomnorrhe. On sait dsormais que PGF2 et PGE2 sont responsables de fortes contractions myomtriales. Au niveau des cellules musculaires lisses du myomtre, les prostaglandines augmentent la polarisation membranaire et agissent sur les flux de calcium. Les femmes prsentant une algomnorrhe ont une production accrue de prostaglandines dans le sang menstruel et dans l'endomtre; de mme, les mtabolites circulants sont augments. - Des facteurs cervicaux sont suspects depuis longtemps. On sait depuis peu qu'en fait, c'est par le biais

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des prostaglandines que les facteurs cervicaux peuvent entrer en jeu. En effet, si le sang menstruel stagne dans la cavit utrine en raison d'une stnose cervicale, les prostaglandines se sont mal vacues et sont davantage rabsorbes par l'endomtre. - Le rle des rcepteurs adrnergiques et cholinergiques dans l'activit myomtriale est mal connue. Anatomiquement, il existe une innervation sympathique issue des ganglions pr-sacrs et un rseau issu des ganglions priphriques juxta-utrins. Ce deuxime rseau dgnre tout au long de la grossesse. Aprs la grossesse, les terminaisons nerveuses rgnrent incompltement; les taux d'adrnaline contenus dans l'endomtre sont infrieurs ceux d'avant la grossesse; c'est ainsi que l'on explique l'effet bnfique souvent observ d'une premire grossesse sur l'algomnorrhe. - Des facteurs hormonaux entrent galement en jeu. Ainsi, l'algomnorrhe n'apparat que lors de cycle ovulatoire, ou au moins de cycle avec constitution d'une muqueuse de type scrtoire (pas de douleur sous pilule combine, douleurs sous pilule squentielle ). La progestrone est donc indispensable l'algomnorrhe ; elle agirait en augmentant la synthse des prostaglandines et leur liaison avec les cellules du myomtre. Si l'ocytocine est hors de cause, la vasopressine est un puissant stimulant de l'utrus, surtout au moment de l'ovulation. Par ailleurs, elle a une action vasoconstrictive directe sur les vaisseaux utrins, ce qui aggrave l'ischmie. - Les facteurs psychologiques, largement surestims par le pass, semblent en fait n'tre que des facteurs modulants et non dclenchants. On peut parler "d'un abaissement du seuil de la douleur" chez certaines femmes, secondaire des perturbations psychologiques. Les algomnorrhes " organiques " Ce sont souvent des algomrrhes secondaires, observes chez des femmes multipares ou nullipares de plus de 25 ans. On recherche l'anomalie organique ( cervicale, utrine ou annexielle) et l'on s'aidera des examens complmentaires de l'appareil gnital (en particulier, hystrosalpingographie, coelioscopie et surtout IRM). Plusieurs causes classiques, peuvent ainsi tre retrouves : L'endomtriose : o Elle est au premier rang des causes d'algomnorrhe organique. Caractrise par le dveloppement, dans divers tissus, de foyers cellulaires clos ayant les caractres de l'endomtre. L'endomtriose affecte les femmes en ge de procrer. L'algomnorrhe endomtriosique est tardive, apparaissant le 2e ou le 3e jour des menstruations, et dure jusqu' la fin des rgles. Elle s'associe des douleurs pelviennes sans rythme, mais comportant une recrudescence prmenstruelle et parfois une dyspareunie profonde, o Le diagnostic d'endomtriose repose sur la clinique (foyer d'endomtriose visible sur le col, palpable au niveau des ligaments utro-sacrs et du cul-de-sac de Douglas) et surtout sur la coelioscopie qui apprciera l'tendue des lsions et l'IRM. Les stnoses organigues du col : o Elles sont une cause moins frquente de menstruations douloureuses que l' endomtriose. La douleur coincide avec le dbut des rgles et atteint son maximum vers la fin. C'est une douleur aigue, type de colique expulsive proche de la douleur d'une contraction utrine d'accouchement, o Ces stnoses organiques peuvent tre congnitales ou acquises : * Congnitales: imperforation du col d'un utrus par ailleurs normal, ou malformations utro-vaginales plus complexes; on peut en rapprocher les imperforations hymnales o l'algomnorrhe s'accompagne de la constitution d'un hmatocolpos, voire d'une hmatomtrie. * Acquises: ces stnoses organiques sont dues des lsions chimiques, thermo-lectriques ou laser lors de la chirurgie du col; on les observe aussi aprs amputation du col, curetage maladroit ayant entrain une synchie cervico-isthmique et en cas de polype cervical ou de fibromyome localis dans la rgion cervicoisthmique. L'infection gnitale chronique : o Elle est rarement en cause, en dehors des ectopies surinfectes ou les endocervicites agissant comme

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zones rflexognes. Traitement des algomnorrhes Le traitement des algomnorrhes organiques est toujours vise tiologique : - L' endomtriose relve avant tout du traitement mdical visant atrophier les foyers aberrants. Aux progestatifs utiliss auparavant, on peut substituer dsormais le Danazol (Danatrol*) ou les agonistes de la Gn-RH (Decapeptyl*, Suprefact*, Enantone* . . . ) ; dans certaines formes, un traitement chirurgical sera envisag avec destruction des lsions sous contrle coelisocopique, - La stnose organique du col doit tre traite par dilatation cervicale, leve d'une synchie, ablation d'un polype cervical, - L'infection gnitale chronique relve de la coelioscopie qui affirmera le diagnostic et prcisera l'tendue des lsions. Le traitement repose sur l'antibiothrapie et la corticothrapie associes au repos. Le traitement des algomnorrhes fonctionnelles : - Les traitements vise physiopathologique : o Les antisprostaglandines : Ils entranent 80 100 % d'amlioration. Plusieurs produits de cette classe mdicamenteuse sont spcialement adapts aux algomnorrhes : le naproxne {Naprosine* la dose de 2 comprims/jour), l'acide flufnamique (ARLEF la dose de 2 4 comprims/jour), l'acide mfnamique ,(PONSTYL la dose de 3 6 comprims/jour). Ce traitement dbutera ds la survenue des rgles. o Les inhibiteurs de l'ovulation : Les oestro-progestatifs normodoss sont actifs dans 90% des cas ; Les oestro-progestatifs minidoss sont moins efficaces, ils suffisent nanmoins dans la majorit des cas ; Les progestatifs macro-doss sont galement efficaces ; Les micro-progestatifs sont inefficaces car ils laissent persister une muqueuse scrtoire pour les uns et des ovulations pour les autres. Les vasodilatateurs : utiliss pour lutter contre l'ischmie du myomtre, ils se rvlent en pratique d'une efficacit mdiocre. o Les inhibiteurs calcique: ils bloqueraient l'action des prostaglandines au niveau de la cellule musculaire; ils sont en fait peu utiliss en pratique. - Le traitement vise symptomatique : o Les antalgiques et les antispasmodiques peuvent suffire dans les formes mineures, o Les progestatifs prescrits en 2e moiti de cycle peuvent galement avoir un effet bnfique grce leurs proprits myorelaxantes sur l'utrus. - La psychothrapie : les facteurs psychiques n'ont pas l'importance qu'on leur accordait autrefois. L'apparition de thrapeutiques efficaces a fait diminuer le lot de ces patientes que l'on confiait parfois un peu rapidement au psychiatre.

III. Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ?
Quoi de plus banal, en consultation gyncologique, qu'une femme venant se plaindre de "douleurs des ovaires" ? La dmarche diagnostique, souvent longue, s'appuiera sur un interrogatoire prcis, sur l'examen clinique complet et, la demande, sur des examens complmentaires dont le terme ultime est la coelioscopie. Il importe en premier lieu d'liminer les causes extra-gnitales.

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I. Les douleurs extra-gnitales Projetes au niveau du pelvis, elles peuvent avoir une origine digestive, urinaire ou rhumatologique. 1 Les douleurs d'origine digestive : Il peut s'agir d'une colite segmentaire, ou d'une colite diffuse chronique o la douleur suit le cadre colique et s'accompagne de troubles du transit. Ailleurs, la douleur peut tre rapporte une anomalie ano-rectale (hmorrodes, fissure anale, fistule mconnue). De telles maladies seront confies au gastro-entrologue. 2 Les douleurs d'origine urinaire : L'infection urinaire et la colique nphrtique sont responsables de symptmes douloureux aisment rapports leur cause. Beaucoup plus difficile est le diagnostic de certaines cystites vraies, bactriennes ou parasitaires, imposant un bilan urologique prcis. La "cystalgie urines claires" est trs particulire et s'observe chez la femme jeune ou plus souvent en priode mnopausique. Elle se manifeste par des cystalgies associes une pollakiurie avec des urines striles. Le traitement hormonal local et la psychothrapie en viennent, en rgle, bout. 3 Les douleurs d'origine rhumatologique : Elles ont pour origine les parois osto-articulaires du bassin et parfois le rachis lombaire. Le diagnostic de l'origine rhumatologique de ces syndromes douloureux est parfois orient par l'existence de nvralgies sciatiques, voire plus rarement de nvralgies obturatrices, honteuses internes ou crurales. II. Les douleurs d'origine gnitale Dans le cadre de ces douleurs chroniques ( qui exclut les pelvi-pritonites, les salpingites aigues et la grossesse extra-utrine... ), on doit distinguer les douleurs avec lsions organiques, et celles o l'enqute minutieuse ne retrouve aucun support anatomique et o la douleur pelvienne est dite "essentielle". 1 Les douleurs avec lsion organique Nombre de ces lsions organiques ne peuvent tre dceles que par des examens complmentaires, voire une exploration coelioscopique. - Les infections " pri-utrines chroniques " : o Elles sont responsables de douleurs pelviennes au long cours, o Secondaires une salpingite, un avortement septique ou une complication infectieuse de l'accouchement, ces infections chroniques sont la ranon habituelle des pelvi-pritonites insuffisamment traites, o L'volution est marque par des pousses subaigues fbriles, o Leur traitement est trs difficile. Il comporte d'abord, aprs un bilan coelioscopique des lsions, une cure antibiotique haute dose qui sera poursuivie longtemps (au moins un mois ), les corticodes et le repos, o Cependant, lorsque la douleur pelvienne constitue une gne dans la vie familiale et sociale, on peut arriver, aprs chec des autres thrapeutiques, proposer la chirurgie : la salpingectomie, voire l'hystrectomie avec castration lorsque l'ge l'autorise, permettent alors, et elles seules, de contrler ce syndrome douloureux. - L'endomtriose pelvienne : o Elle est responsable, on l'a vu, de douleurs rythmes par le cycle type d'algomnorrhe. En fait, la douleur pelvienne est souvent banale, sans chronologie prcise, ressemblant celle que l'on voit dans les infections gnitales chroniques, o Seul le bilan coelioscopique de cette douleur permet de distinguer avec certitude endomtriose et infection. - Les Dystrophies ovariennes polykystiques : o Elles sont secondaires une cause locale inflammatoire, vasculaire ou infectieuse, o Contrairement au syndrome des ovaires polykystiques ( de type I ou II), ces dystrophies s'accompagnent de douleurs trs variables. Il peut s'agir d'algomnorrhes secondaires, d'un syndrome prmenstruel ; une dyspareunie est possible,

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o Le diagnostic est difficile, la coelioscopie n'est pas d'un grand intrt, sauf pour identifier la lsion l'origine du syndrome; l'hyperandrognie est inconstante, o L'chographie permet d'orienter le diagnostic, o Le traitement repose sur la mise au repos de l'ovaire par les oestro-progestatifs, trs efficaces sur la douleur ; le traitement sera poursuivi pendant un an au moins. - Les malpositions utrines : o Les prolapsus sont trs rarement source de douleurs pelviennes plutt de pesanteur. C'est l'hystroptose qui est responsable de la pesanteur pelvienne douloureuse exagre la station debout. Le diagnostic est vident. Le traitement est chirurgical, o Les rtro-dviations utrines, associant de faon variable rtrodviation et rtroflexion, sont trop souvent donnes comme cause d'un syndrome algique pelvien. La plupart de ces malpositions n'entranent aucun trouble, ni douleur, ni dysmnorrhe, ni strilit, ni infertilit. En effet, si l'on exclut la dysmnorrhe des rtroflexions marques de la jeune fille, deux types seulement de rtrodviations sont l'origine de douleurs pelviennes : o Les rtro-dviations fixes par des adhrences, qu'il s'agisse de squelles inflammatoires ou de foyers endomtriosiques . o La rtrodviation du syndrome de Master et Allen; ce syndrome se caractrise par : * Son tiologie : accouchement traumatique d'un gros enfant ou forceps maladroit et brutal. Ses lsions anatomiques: rupture des lments conjonctifs des ligaments de Mackenrodt se manifestant par une dchirure verticale du feuillet postrieur du ligament large, * Son tableau clinique : la douleur pelvienne est permanente, exagre la fatigue et la station debout. Il existe une dyspareunie trs pnible, avec une douleur rmanente persistant plusieurs heures aprs le rapport sexuel. Au toucher, le col est extrmement mobile. Le corps utrin est en rtroversion, trs douloureux la mobilisation, * La coelioscopie confirme le diagnostic en montrant, outre la dchirure du feuillet postrieur du ligament large, le varicocle des veines utro-pelviennes et les troubles vasculaires de l'utrus qui est gros, marbr, violac par endroits, * Le traitement est chirurgical, ralisant une vritable panligamentopexie, avec raccourcissement des ligaments ronds, dans le but d'orienter l'utrus en avant, exclusion de Douglas ou douglassectomie vraie. Les rsultats de cette chirurgie sont habituellement bons. - Enfin, les formes volues de cancer du col utrin ou du corps utrin : o Le diagnostic ne prsente malheureusement pas de difficults ; l' utrus est fix, saignant au TV ; le diagnostic repose sur la biopsie. Le traitement est palliatif le plus souvent. IV. Les douleurs sans lsions organiques dites essentielles. Dans un cas sur cinq, la douleur ne comporte aucun substratum anatomique macroscopique ou microscopique. On se trouve en prsence de douleurs psychognes relevant de la mdecine gyncologique psychosomatique. Le profil psychologique de ces patientes est bien particulier: - Comportement souvent hystrique, - Existence de conflits conjugaux, - De problmes sexuels aggravs par les traumatismes de la vie affective ( divorce, abandon) et de la vie gnitale (accouchement, avortement). La douleur ne vient que solliciter l'attention affective de l'entourage. Aprs vrification du caractre psychogne des douleurs, ces femmes seront confies un psychothrapeute avec un succs quasi-constant.

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V. Quels sont les principales causes de douleurs pelviennes aigues ?


Ceux sont : - La GEU : premire tiologie toujours liminer chez une femme en priode d'activit gnitale. c.f. cours GEU - La rupture de corps jaune hmorragique gravidique : o tableau trs proche de celui de GEU, o diagnostic le plus souvent per-opratoire. - Les salpingites : tiologie de diagnostic difficile notamment lorsqu'elles sont lies au Chlamydia trachomatis qui entrane une symptomatologie frustre atypique pauci-symptomatique. La coelioscopie a une place trs importante dans ce contexte. c.f. cours salpingite. - Les fibromes compliqus : o en cas de ncrobiose de fibrome, il existe un gros fibrome mou, douloureux associ parfois des mtrorragies bruntres et un fbricule 38C, o en cas de torsion de fibrome, la symptomatologie est assez proche de celle des torsions d'annexe. Le diagnostic est per-opratoire, o En cas d'accouchement de gros fibrome sous-muqueux, il existe des douleurs explusives (coliques) associes des mtrorragies. A l'examen clinique, le fibrome est dans le vagin, appendu au col utrin ; il persiste le plus souvent un pdicule vasculaire. Le traitement est simple : section du pdicule. Il faudra vrifier la cavit utrine la recherche d'une pathologie endocavitaire associe. - En dehors de la GEU, le diagnostic faire en urgence est celui de torsion d'annexe. (ovaire seul ou ovaire et trompe) o Le diagnostic est voqu devant un tableau abdominal aigu (nausses, vomissements, dfense abdominale voir contracture) avec comme signes d'orientation : * Notion de kyste de l'ovaire, * Douleur unilatrale irradiant vers la cuisse, * Au TV, une masse latro-utrine unilatrale trs douloureuse, indpendante de l'utrus, * L'chographie confirme le diagnostic de kyste ovarien remani par la torsion ; elle pourra identifier un kyste hmorragique de l'ovaire (diagnostic diffrentiel) ; on aura limin une GEU (HCG), * Le traitement consiste intervenir chirurgicalement en urgence. Dans certains cas, on sera contraint de raliser une annexectomie en raison d'une ncrose de celle-ci. - Les autres diagnostics gyncologiques sont moins inquitants : o Douleurs ovulatoires : formes intenses de syndrome intermenstruel. - Les autres diagnostics extra-gnitaux sont : o Appendicite, o Pylonphrite, o Colique nphrtique, o Occlusion aigue, o Colite spasmodique.

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Points essentiels : L'interrogatoire a un rle essentiel dans le diagnostic tiologique des douleurs pelviennes.

Les deux principaux critres initiaux d'orientation sont l'intensit de la douleur (aigue ou chronique) et la priodicit de la douleur par rapport aux rgles.

En cas de douleurs aigues, les principales tiologies rechercher sont : la GEU, la torsion d'annexe et la rupture hmorragique de kyste.

En cas de douleurs chroniques, les principales tiologies rechercher sont : les salpingites, l'endomtriose et les dysfonctionnements ovariens.

Les dysmnorrhes essentielles sont un motif frquent de consultation.

Le traitement des dysmnorrhes primaires repose sur les A.I.N.S. ou les oestroprogestatifs.

Le traitement des dysmnorrhes secondaires ncessite des explorations tiologiques.

La coelioscopie peut tre ncessaire dans l'exploration des douleurs pelviennes chroniques.

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