Conduite à tenir devant une
fracture ouverte de membre
Equipe pédagogique: Pr Dakouré Patrick WH
Pr Ag. Diallo Malick
Dr Soulama Massadiami
Dr Ouédraogo Souleymane
Cours INSSA/Master 1 Méd Gle/ 1TOR473-1 1
Cibles - Prérequis
• Cibles: Etudiants Master 1 de Médecine
• Prérequis:
- Sémiologie de traumatologie de l’appareil locomoteur
- Anatomie des membres
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Objectifs
• Définir la fracture ouverte
• Classer les fractures ouvertes selon Gustilo et Anderson
• Décrire les complications des fractures ouvertes
• Enumérer les principales étapes du parage
• Formuler les indications thérapeutiques des fractures ouvertes
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Plan
1. Généralités
2. Conduite diagnostique
3. Conduite thérapeutique
Conclusion
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1. Généralités
1.1 Définition
Fractures ouvertes : solution de continuité osseuse associée à une
ouverture cutanée faisant communiquer le foyer de fracture avec le milieu
extérieur.
►Perte hématome fracturaire
►Risque infectieux par contamination
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1. Généralités
1.2 Intérêt
• Epidémiologie : Urgence traumatologique+++, fréquente, Jambe +++
• Diagnostic : évident
• Thérapeutique : Urgence +++ ►Parage < H6
• Pronostic fonctionnel : Pseudarthrose – Ostéïte fracturaire
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1. Généralités
1.3 Rappels
Nosologie
Fracture ouverte ► Trépied lésionnel
• une lésion osseuse = fracture ;
• une lésion cutanée = ouverture ;
• des lésions parties molles = muscles, vaisseaux et nerfs.
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1. Généralités
1.3 Rappels
Mécanismes
• Indirect (A) : Lésion de dedans en dehors
• Direct (B) : Lésion de dehors en dedans
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1. Généralités
1.3 Rappels
Classification de CAUCHOIX et DUPARC
• Type I: Ouverture punctiforme, sans décollement ni contusion suturable.
• Type II: Risque élevé de nécrose après suture (occlusion par tension) e,
ou important décollement, contusion appuyée ou lambeau à vitalité
douteuse
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1. Généralités
1.3 Rappels
Classification de CAUCHOIX et DUPARC
• Type III : Perte de substance prétibiale non suturable.
• IIIA : surface limite, fermeture possible à partir des tissus
périphériques
• IIIB : surface étendue, cicatrisation dirigée impossible.
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1. Généralités
1.3 Rappels
Classification de GUSTILO
Grade Description Energie
Type I Plaie < 1cm Basse
Type II Plaie 1-10 cm Moyenne
Type IIIA Lésion tissulaires >10cm ne nécessitant pas de lambeau Haute
Type IIIB Lésions > 10 cm, atteinte marquee du périoste , os exposé, Haute
Lambeau necessaire
Type IIIC Atteinte artérielle, nécessité de reconstruction vasculaire Haute
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1. Généralités
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD : Fracture ouverte diaphysaire déplacée des deux os de la jambe
type II Gustilo et Anderson chez un adulte jeune
― Examen clinique
* Interrogatoire
― Traumatisme
― Traumatisé
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD
― Examen clinique
* Interrogatoire
― Traumatisme :
Date, heure, lieu, circonstances, mécanisme
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD
― Examen clinique
* Interrogatoire
― Traumatisé :
• Identité, heure du dernier repas,
• Signes fonctionnels : douleur, impotence fonctionnelle,
• Antécédents : diabète, drépanocytose, HTA, …
• Première prise en charge : où, qui, comment ?
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD
― Examen clinique
* Examen général (état général)
Recherche d’un état de choc : pouls, tension artérielle, FR…
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD
― Examen clinique
* Local du membre
― Déformation du membre
― Ouverture cutanée: Étendue, Degré, Souillure,
* Régional : Pouls, Chaleur, Coloration distale, Mobilités et sensibilités des
orteils.
* Examen du reste appareil locomoteur et autres appareils.
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD
― Examen clinique
Déformation du membre
- Genou au zénith
- Pied en rotation externe
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD
― Examen Radiologique
Après stabilisation de l’état hémodynamique.
Immobilisation provisoire du membre.
Pansement protecteur compressif (pas de garrot).
Techniques : Jambe Face et Profil
(visualiser les articulations sus et sous-jacentes).
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD
― Examen Radiologique
Répondre à quatre (04) questions :
Quels sont les os impliqués ?
Quel est le niveau de la fracture ?
Quel est le type de trait de fracture ?
Quel est le déplacement ?
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
TDD
― Examen Radiologique
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes anatomo-cliniques
― Formes topographiques
― Formes évolutives
― Formes selon l’âge
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes anatomo-cliniques
Ouverture cutanée selon Gustilo : type I, IIIA, IIIB, IIIC
Fracture : simple/complexe – épiphysaire/métaphysaire –
isolée/associées – déplacée/non déplacée …
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes topographiques
Ceintures : Epaule, Bassin (haute cinétique)
Membres > : Bras, Avant-bras, Main (Blast dans les puits de mines
artisanales)
Membres < : Hanche, Cuisse, Genou, Pied
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes évolutives : Locales
Trois (03) phases : aigüe, subaigüe, chronique.
Complications :
• Ostéite
• Retard de consolidation, Pseudarthrose septique
• Gangrène
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes évolutives: Locales
Phase aiguë (J0 – J5/J7)
Contamination sans infection vraie.
La plaie est le siège d’écoulement sérosanguins.
Les tissus mous initialement contus, évoluent vers la dévitalisation
et la nécrose, ou au contraire vers une récupération ad integrum
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes évolutives : Locales
Phase subaigüe (J7 – J30)
Infection : nécrose des tissus dévitalisés et écoulement séro-purulent
Infection cutanée puis sous-cutanée.
Séquestration des petits fragments osseux.
La corticale exposée se dessèche et prend un aspect ivoire.
L’infection gagne le foyer de fracture par le canal médullaire
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes évolutives : Locales
Phase chronique (≥ J30)
Infection osseuse +++ (ostéite) : inoculation directe post fracturaire.
Consistance osseuse « sucre mouillé » avec séquestre
Rétraction et fibrose des parties molles périphériques.
Ligne de partage imprécise entre tissus infectés et sains
Ligne entre tissus nécrosés et dévitalisés (revascularisables)
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes évolutives : Générales
Sepsis sévère
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
Formes cliniques
― Formes selon l’âge
Nouveau-né / nourrisson : Accidents de circulation, maltraitance
Veillard
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2. Conduite diagnostique
2.1. Diagnostic Positif
― Evolution : Phase chronique (≥ J30)
Infection osseuse +++ (ostéite) : inoculation directe post fracturaire.
Consistance osseuse « sucre mouillé » avec séquestre
Rétraction et fibrose des parties molles périphériques.
Ligne de partage imprécise entre tissus infectés et sains
Ligne entre tissus nécrosés et dévitalisés (revascularisables)
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2. Conduite diagnostique
2.2. Diagnostic Différentiel
Devant l’ouverture cutanée
― Plaies et délabrement fasciocutanées de membres
― Luxations ouvertes
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2. Conduite diagnostique
2.2. Diagnostic Différentiel
Devant l’ouverture cutanée
― Plaies et délabrement fasciocutanées de membres
Fractures peu ou pas déplacées
Absence de deformation, de craquements
Intégrité osseuse à l’imagerie médicale
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2. Conduite diagnostique
2.2. Diagnostic Différentiel
Devant la déformation et l’ouverture cutanée
― Luxations ouvertes
Déformations péri-articulaires
Pertes de rapports articulaires à l’imagerie médicale
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2. Conduite diagnostique
2.3. Gestes d’urgences
― Protection de la plaie : Pansement propre
― Arrêt de l’hémorragie : Pansement compressif ou garrot temporaire
― Immobilisation du membre
― Antibioprophylaxie
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3. Conduite thérapeutique
3.1. Principes
― Intervention en urgence + + + (< sixième heure) ;
― Antibiothérapie sans délai ;
― Prophylaxie antitétanique ;
― Bilan radio systématique ;
― Le bilan des lésions cutanées et parties molles au bloc opératoire
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3. Conduite thérapeutique
3.2. Buts
― Assurer la cicatrisation des parties molles ;
― Assurer la consolidation osseuse ;
― Prévenir l’infection.
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3. Conduite thérapeutique
3.3. Moyens
― Médicaux
― Chirurgicaux
― Rééducation fonctionnelle
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3. Conduite thérapeutique
3.3. Moyens
― Médicaux :
SAT/VAT, Antibiothérapie, Antalgiques, Anticoagulants, Réanimation.
• Antibioprophylaxie : anti-staphylocoque et anti-gram(-) - Voie
parentérale
Amoxicilline-Ac clavulanique
• Antalgique : Paracétamol 2g à l’arrivée et 1g/6h - Voie parentérale
• Réanimation en cas deCours
choc.
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3. Conduite thérapeutique
3.3. Moyens
― Chirurgicaux :
• Vis-à-vis de la plaie : parage ;
• Vis-à-vis de l’os : réduction + stabilisation (fixation interne ou externe)
• Aponévrotomie de décharge.
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3. Conduite thérapeutique
3.3. Moyens
― Chirurgicaux : Étapes
• Appropriation et décontamination
Ablation de toutes les souillures
Nettoyage de la totalité du membre avant badigeonnage antiseptique
(eau oxygénée et sérum physiologique ou SSI)
• Parage ++++ : étape capitale, opérateur expérimenté, 4 étapes,
Asepsie rigoureuse, changement de gants à chaque étape.
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3. Conduite thérapeutique
3.3. Moyens
― Chirurgicaux : PARAGE
• T1 : Toilette minutieuse de la plaie (SSI puis eau oxygénée)
Extraction des gravas et autres corps étrangers.
• T2 : Exploration - Bilan lésionnel
Lésions (peau, muscles, tendons, vaisseaux, os, périoste)
• T3 : Excision des tissus dévitalisés
Saignement correcte des berges le plus économe possible.
• T4 : Réparation de la profondeur vers la superficie (os-peau)
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3. Conduite thérapeutique
3.3. Indications
Classification Gustilo
― Type I : Équivalent de fracture fermée après parage
Lésion osseuse traitée (réduction + contention )
Suture simple de la peau.
― Type II et III : Parage + Réduction + Ostéosynthèse +/- Lambeau
― Type IIIC : Amputation (si absence de gestes vasculaires)
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3. Conduite thérapeutique
3.3. Indications
Choix de techniques chirurgicales / Classification
Grade Peau Ostéosynthèse
Type I Suture simple Fixation interne (Broche, Clou)
Type II Rideau musculo-cutané Fixateur externe ou interne
Type III Lambeau Fixateur externe
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3. Conduite thérapeutique
3.4. Surveillance
Clinique
― Température
― Etat local : Pansements réguliers, Etat plaie, contention externe
Paraclinique
― Biologie : NFS, CRP, Ecouvillonage + ECB des écoulements
― Imagerie : Radiographie (J1, J7, J21, J60, J90) – TDM
Cours INSSA/Master 1 Méd Gle/ 1TOR473-1 45
3. Conduite thérapeutique
3.5. Résultats
Favorables
― Parties molles : Cicatrisation entre 2 et 6 semaines
― Os: consolidation en 3 mois
Défavorable : complications
― Troubles de cicatrisation : Perte de substance, Infection
― Troubles de la consolidation : Retard, Pseudarthrose, Cal vicieux,
Infection
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Conclusion
• Urgence medico-chirurgicale fréquente
• Evaluation Clinique permet une classification à visée
thérapeutique et pronostique.
• Parage : clé du traitement
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Cours INSSA/Master 1 Méd Gle/ 1TOR473-1 48
