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FICHA DE INSCRIPCIN

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TITULAR DE LA CUENTA: _________________________________________________________
NOMBRE DE LA ENTIDAD: ________________________________________________________
DIRECCIN DE LA ENTIDAD: ______________________________________________________
CP: ______________________ LOCALIDAD__________________________________________
ENTIDAD

OFICINA

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DC
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NMERO DE CUENTA
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Autorizo a cargar en mi cuenta las cuotas de socio que anualmente la Asociacin


Molinense de Enfermedades Raras domiciliar en mi cuenta.
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Daniel Martnez Riquelme
C\ Serreras 4. 3C
30500 Molina de Segura - Murcia

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