Viernes 11 de Julio de 2003

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Consultorio de atención primaria

Abuso de alcohol y drogas
La mejor prueba de screening es la que el médico está acostumbrado a utilizar y
es aconsejable que siempre utilice la misma.

Dr. Mersy DJ.

Desarrollo
(Health Partners Spring Lake Park Clinic, Spring Lake Park, Minnesota.
Department of Family and Community Medicine Education at Albany Medical
College, Albany, NewYork. ) -
El 10% de la población estadounidense, dicen los autores, abusa de las drogas o
el alcohol, y el 20% de los pacientes atendidos por los médicos de familia tienen
problemas con el abuso de drogas, excluyendo el tabaco. Estos pacientes
pueden identificarse mediante la realización de un screening regular o un índice
elevado de sospecha basado en signos de alarma ("banderas rojas") que pueden
ser notados en situaciones clínicas diversas. El cuestionario CAGE modificado es
un excelente modelo de screening, pero hay otras alternativas.

Los indicadores de laboratorio como la gamma-glutamil transpeptidasa, el

volumen corpuscular medio y la transferrina con deficiencia de carbohidratos son
inespecíficos, pero pueden agregar evidencia de abuso de alcohol. Según los
autores, si se diagnostica un consumo de alcohol problemático, a veces puede
ser útil un consejo breve del médico. Si el problema ha progresado hasta la
adicción, se recomienda derivar al paciente a un especialista en adicciones o a un
centro terapéutico especializado. Los problemas especiales surgen cuando se
trata de adolescentes, ancianos y pacientes con enfermedades mentales, pero el
médico de familia puede representar un papel importante en el reconocimiento de
este problema común.

El abuso se drogas, definido como el uso problemático de alcohol, tabaco o

drogas ilícitas, ha sido denominado el problema de salud nacional número 1 (en
los Estados Unidos). El costo para la sociedad, dicen los autores, es enorme; el
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism calcula que es el responsable
de 100.000 muertes por año, con un costo anual de 100.000 millones de dólares.

Definiciones

Desde 1956, el alcoholismo es reconocido como enfermedad por la American

Medical Association. Las primeras ediciones del American Psychiatric
Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
requerían la presencia de tolerancia o síntomas de abstinencia para hacer el
diagnóstico de dependencia al alcohol o drogas. Sin embargo, en la cuarta
edición de esa publicación, los requerimientos aumentaron hasta la falta de
control y la imposibilidad de abstenerse del uso de alcohol y drogas a pesar de
tener evidencias de los problemas que eso causa.
Un abordaje práctico para el médico de familia es definir la adicción como el uso
continuado de sustancias químicas que alteran el humor a pesar de la
contraindicación médica o social. Según los autores, esta definición es útil porque
los médicos no tienen que tener en cuenta la cantidad de alcohol o drogas que el
paciente consume.

La distinción entre adicción y uso indebido tiene una importancia particular. El

bebedor problemático puede haber tenido todavía un diagnóstico médico o social
de relación problemática con el alcohol o las drogas debido a que todavía no
muestra una pérdida de control importante. Los pacientes drogadictos continúan
usando alcohol o drogas a pesar de sus consecuencias negativas, tienen
compulsión a continuar su consumo y niegan los efectos que se producen sobre
ellos y los demás.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de

Medicina Interna de Intramed. Especialista en Medicina Interna. Docente
Autorizada de la Universidad de Buenos Aires

Consultorio de atención primaria

Abuso de alcohol y drogas Abordaje del paciente

Los pacientes puede presentarse con signos de alarma ("bandera roja"). En el

siguiente cuadro figuran dichos signos, los que fueron adaptados por los autores
de Schulz JE, Parran T Jr.
Signos de alarma
· Ausencias frecuentes en la escuela o el trabajo
· Antecedentes de lesiones traumáticas o accidentes frecuentes
· Depresión o ansiedad
· Hipertensión lábil
· Síntomas gastrointestinales, como distrés epigástrico, diarrea o cambios en el
peso
· Disfunción sexual
· Trastornos del sueño
Estos problemas deben ser detectados durante el examen físico o por screening
durante las consultas por el progreso atípico de los problemas médicos. Aunque
ninguno de esos signos es patognomónico de los problemas con el alcohol o las
drogas, su presencia debe elevar el grado de sospecha. Además, los signos
típicos, los antecedentes relacionados con dificultades, los traumas poco
explicados o la confianza para conducir intoxicado deben aumentar el grado de
sospecha. Existe una cantidad de signos físicos que sugieren el consumo
problemático de alcohol o de drogas.

Signos físicos sospechosos

· Temblor leve
· Olor a alcohol en el aliento
· Hepatomegalia dolorosa
· Irritación nasal (sugestivo de insuflación de cocaína)
· Irritación conjuntival (sugestivo de exposición al humo de marihuana)
· Presión arterial lábil, (sugestivo de la abstinencia de alcohol)
· Sindrome de "colonia para después de afeitar o higiene bucal (para enmascarar
el olor a alcohol)
· Olor a marihuana en la ropa
· Signos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatitis B o C, infección
por HIV
Otro llamado de atención proviene de la falta de respuesta de una enfermedad
crónica al tratamiento, siendo ejemplos de ello los pacientes diabéticos o
hipertensos cuyas glucemias o cifras tensionales, respectivamente, no responden
al tratamiento, aunque el paciente cumpla las pautas terapéuticas.
Pero, dicen los autores, aunque no existan signos de alarma, los hallazgos físicos
sospechosos o la respuesta atípica de las enfermedades crónicas, el screening
sigue siendo importante y siempre que sea posible debe realizarse a intervalos
regulares. Este screening puede hacerse mediante los tests correspondientes o
teniendo en cuenta la cantidad de alcohol consumida.
La American Society of Addiction Medicine ha estandarizado el screening
determinando el número de "tragos " ingeridos por semana. Usando este
estándar, se considera que el estudio de detección masiva es positivo si se
consumen más de 14 tragos por semana (7 para las mujeres) o más de tres
tragos por ocasión. Si la detección es positiva, el médico debe hacer una historia
más extensa y considerar el examen físico y la evaluación por el laboratorio.
Hay disponibles otras herramientas de screening, pero el cuestionario CAGE (C:
cut down, dejar de beber; A, annoyance, rechazo de la crítica; G: guilt, culpable
por beber; E, eye opener, usa el alcohol para "abrir los ojos"o "despabilarse") y el
conjunto de tests de screening son los más práctivos para el médico de familia. El
CAGE solo requiere un minuto y aunque no es diagnóstico de alcoholismo ayuda
al médico a ubicarse frente al problema del paciente.
El CAGE no diferencia entre un problema actual o pasado y es más seguro para
diagnosticar el alcoholismo establecido. Tiene un 60 a 90% de sensibilidad
cuando una o más preguntas son positivas y de 40 a 60% de especificidad para
excluir el abuso de drogas. Las dos preguntas clave del test son: "¿Durante el
año pasado, ha usado más alcohol o drogas sin poder evitarlo?" "¿Ha sentido
usted la necesidad de dejar de consumir alcohol o drogas durante el pasado
año?"

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Abuso de alcohol y drogas Evaluación de laboratorio

Ninguna de las pruebas de laboratorio es diagnóstica. Las más útiles para el

alcohol son la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), el volumen corpuscular
medio (VCM), y la deficiencia de transferrina-carbohidrato. El mejor test para
confirmar el uso de otras drogas es la prueba toxicológica urinaria
La determinación de GGT es una de las pruebas de laboratorio más usadas. Esta
enzima hepática se eleva en los pacientes que consumen alcohol en exceso. La
prueba tiene mayor sensibilidad que especificidad porque también asciende en
enfermedades hepáticas no alcohólicas, el hipertiroidismo y el uso de
anticonvulsivantes.
El VCM también se usa como marcador del consumo excesivo de alcohol. Tiene a
ser menos sensible que la GGT, pero su aumento combinado con la elevación de
la GGT acrecienta el nivel de sospecha de abuso de alcohol.
En los pacientes alcohólicos, la deficiencia de carbohidrato de la transferrina
aumenta con el consumo de 4 a 7 tragos diarios durante al menos 1 semana.
Poblaciones especiales
El reconocimiento del abuso de drogas en adolescentes, pacientes geriátricos y
enfermos mentales presenta un problema especial
El consumo de drogas y alcohol durante la adolescencia difiere del uso en
adultos. La conducta adolescente puede confundirse con el efecto del uso de
alcohol y drogas. La rebeldía adolescente contra la autoridad de los adultos con
frecuencia complica la detección del abuso de drogas. Los autores sostienen que
un médico de familia que ha interactuado con un adolescente durante cierto
tiempo probablemente es más confiable que otras figuras con autoridad adultas.
La mejor oportunidad para que el médico detecte los problemas es en el contexto
de la consulta médica habitual. El médico de familia necesita estar atento a los
problemas potenciales y modificar el cuestionario CAGE para la prueba de
detección de drogas y alcohol.
Es muy importante modificar el CAGE para los ancianos porque ellos son
proclives a automedicarse. El médico debe tener en cuenta que un deterioro
cognitivo puede afectar la capacidad del paciente para responder acertadamente
las preguntas.
El médico debe sospechar el abuso de drogas en pacientes con trastornos
mentales.Los resultados del Epidemiologic Catchment Area Study demostraron
que el 47% de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno
esquizofreniforme cumple con los criterios para alguna forma de abuso de drogas.
En los pacientes con trastornos antisociales de la personalidad, el porcentaje fue
del 83.6%. En pacientes con trastornos de ansiedad, el porcentaje fue 23,7% y en
los pacientes con trastornos afectivos, 32%. La sospecha de abuso de drogas es
importante no solo debido a su prevalencia sino a que también es muy difícil tratar
la enfermedad mental si hay un abuso de drogas concomitante no reconocido.
Tratamiento

Los autores no ahondan en el tratamiento del abuso de drogas pero sostienen

que si el problema con la bebida ha sido identificado, un consejo breve del
médico puede ayudar. En los pacientes con nivel de evidencia A (estudios
controlados aleatorizados) han experimentado algunas consecuencias negativas
pero no han tenido una pérdida de control importante. En cambio, si se
diagnostica drogadicción, el paciente debe derivarse a un especialista o un centro
especializado.
Si hay inconvenientes para conseguir la derivación del paciente puede tratar de
hacerse una desintoxicación ambulatoria. Puede derivarse el paciente a
Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos. Para la adicción a los opioides
existen tratamientos médicos específicos.
Una vez que se comienza el tratamiento, es importante hacer el apoyo del
paciente y su familiar y tener mucho cuidado sobre la prescripción de drogas que
alteran el humor. Como una enfermedad crónica, el abuso de drogas tienen a
recaer. Por último, dicen los autores, el médico de familia puede representar un
papel de pivote en la conducción del paciente y su familia, acompañando sin
juzgar.
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