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Revista Cubana de Estomatologa versin impresa ISSN 0034-7507 Rev Cubana Estomatol v.41 n.1 Ciudad de La Habana ene,.abr.

2004

Facultad de Estomatologa Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana Factores de riesgo asociados con la maloclusin Dra. Yohany Duque de Estrada Rivern,1 Dr. Amado Rodrguez Calzadilla,2 Dra. Gisele Coutin Marie3 y Dra. Noraysi Gonzlez Garca1 Resumen Se realiza un estudio analtico del tipo de casos y controles en el municipio de Coln, provincia de Matanzas, en el perodo comprendido del ao 2000-2002. El universo de estudio estuvo constituido por 939 nios de 9, 12 y 15 aos de edad, de los cuales se tom una muestra aleatoria equivalente a 120 nios: 63 femeninos y 57 masculinos. Se caracterizaron los riesgos relacionados con hbitos bucales deformantes (40 %), hipotona muscular (16,70 %), comportamiento de la herencia (32,50 %), malnutricin (20 %), caries dental (56,70 %) y dientes perdidos (25 %). Se calcul el Odds ratio relacionado con hbitos bucales (7,69), hipotona muscular (12,43) y herencia (3,90), lo que signific la probabilidad de riesgo de enfermar en presencia de los factores de riesgo considerados, que permite establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica al respecto.

Palabras clave: maloclusin; enfermedades periodontales; caries dental; factores de riesgo

Todos los seres vivos estn expuestos constantemente a mltiples y diversos riesgos de enfermar y de morir. El hombre, que vive en un ambiente sociocultural artificial, es decir, creado y desarrollado histricamente por l mismo, tiene por razones ecolgicas y sociales una diversidad de riesgos y una oportunidad tambin mayor de enfrentarse a ellos. La nocin de riesgo epidemiolgico es funcin de la existencia del ser humano viviendo en un ambiente social en variacin permanente; vale decir,

los riesgos que afectan nuestra salud, dependen de la vida en sociedad y, ms precisamente, del tipo estructural de la sociedad en que vivimos.1,2 En vista de las dificultades de aplicacin de modelos de determinacin causal en el abordaje de su objeto de conocimiento, la epidemiologa moderna se estructura en torno de un concepto fundamental: riesgo. La idea de riesgo ha sido crucial para el desarrollo de una epidemiologa de las enfermedades no infecciosas. Riesgo es el correspondiente epidemiolgico del concepto matemtico de probabilidad,3 por lo tanto, el concepto epidemiolgico de riesgo implica la probabilidad que tiene un individuo (riesgo individual) de desarrollar una enfermedad determinada, un accidente o un cambio en su estado de salud en un perodo especfico y en una comunidad dada, a condicin de que no enferme o muera de otra causa en este perodo.4 Por definicin, se nota la convergencia de 3 dimensiones siempre relacionadas con el concepto de riesgo: ocurrencia de enfermedad, denominador de base poblacional y tiempo. Con propsitos cientficos u operacionales, el concepto de riesgo se torna ms til al generar nociones correlacionadas como factor de riesgo o grupo de riesgo, por lo que los factores de riesgos (o criterios de riesgos) son aquellas caractersticas y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado; ellos no son necesariamente las causas (o la etiologa necesaria), solo sucede que estn asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas en prevencin individual como en los grupos y en la comunidad total.5,6 Concretamente, entendemos por criterio o factor de riesgo a toda caracterstica y circunstancias determinada ligada a una persona, a un grupo de personas o a una poblacin, de la cual sabemos que est asociada con un riesgo de enfermedad, de la posibilidad de evolucin de un proceso mrbido o de la exposicin especial a tal proceso.7-9 A medida que los modelos de riesgo se basan en medidas de incidencia, en rigor, cualquier investigacin para evaluacin de riesgo tiene que establecer la secuencia temporal de la asociacin, esto es, un factor de riesgo debe claramente preceder a la eclosin de la enfermedad. Una distincin terica ha sido propuesta entre factores de riesgo (cuyo efecto puede ser prevenido) y marcadores de riesgo (atributos inevitables, ya producidos, cuyo efecto se halla por lo tanto fuera de control). La identificacin de factores de riesgo es paso obligatorio para la prevencin primaria. Asimismo, el reconocimiento de marcadores de riesgo puede ser extremadamente til en la identificacin de grupos bajo-alto riesgo, para la

prevencin secundaria, cuando estn disponibles los medios de deteccin precoz y tratamiento rpido.3 Desde los tiempo de Hipcrates, fue establecido que es ms fcil prevenir las enfermedades que curarlas; sin embargo, para su prevencin es imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del surgimiento de las enfermedades ms difundidas y peligrosas.10 A medida que la humanidad fue avanzando, un gran nmero de hombres continuaron sealando la importancia de la prevencin en Estomatologa, pero no obstante, la Estomatologa no se encontraba representada en la Higiene y Epidemiologa, ya que el mismo profesional, ignorante de la gran potencia de esta en este campo, haba dedicado su profesin a obturar dientes, extraerlos y remplazarlos. Pero en los ltimos aos, esta ciencia ha venido experimentando una notable transformacin, al evolucionar de una fase mecnica a una cientfica, al aplicar una serie de medidas preventivas, que persiguen por finalidad la conservacin anatmica y fisiolgica de los tejidos, y como consecuencia, una mejor salud bucodental y una mejor salud del organismo en general.11-13 Todo esto es lgico que se produzca en la era actual, la cual podramos llamarla la era de prevencin, pues vemos que el individuo se moviliza constantemente, movilizacin esta que parece partir de las palabras de Toynbee en su estudio de la historia, cuando manifest que "una nacin enferma no puede sobrevivir".14 La teora de los factores de riesgo es uno de los destacados logros de la medicina contempornea, ya que permite controlar aquellos elementos o procesos que incidiendo negativamente obstaculizan el ulterior fortalecimiento de la salud de la poblacin. Esta teora, parte de que la etapa contempornea de la civilizacin humana de trnsito del capitalismo al socialismo, se caracteriza tambin por el progreso cientfico-tcnico, que conjuntamente con acciones favorables para la salud, se hacen acompaar de "impuestos" que se manifiestan negativamente sobre estas. No por casualidad esta accin negativa es denominada algunas veces "el pago" por la adaptacin a nuevas condiciones cambiantes de la vida.15 Los factores de riesgo no actan aisladamente, sino en conjunto, interrelacionadamente, lo que con frecuencia fortalece en gran medida su nocivo efecto para la salud. Se tienen clculos de la accin combinada de los factores de riesgo que muestran que su accin conjunta siempre es mayor que la simple suma aritmtica de los riesgos relativos, por lo que la evaluacin de un factor de riesgo ser cientficamente ms aceptable si se consideran no solo sus efectos directos y aislados, sino tambin sus efectos conjuntos con otras variables de inters.16,17

Es importante subrayar que la inespecificidad de los factores sealados para el surgimiento de enfermedades determinadas o clase de enfermedades, requiere de la utilizacin de la concepcin de los factores de riesgo y su anlisis desde posiciones socio-higinicas integrales, y no desde los puntos de vista de las diferentes disciplinas clnicas (Neumologa, Cardiologa, Oncologa, etc.).18,19 El empleo de diversos ndices ha permitido correlacionar en numerosos grupos de poblacin, las principales enfermedades bucales: caries, periodontopatas y maloclusiones, con diversos factores de riesgo, indudablemente relacionados entre s. Son innumerables los investigadores que coinciden y relacionan los microorganismos de la placa y la influencia de los mismos desencadenante de caries y periodontopatas.20,21 Las maloclusiones, junto con la caries y la enfermedad periodontal, actan como factores causales recprocos, ya que la prdida de los dientes por caries conlleva al acortamiento de la longitud del arco, motivando irregularidades en las posiciones dentarias, acompaadas de empaquetamiento de alimentos y fuerzas anormales sobre estos, lo que predispone a caries y lesiones al periodonto. La colocacin irregular de los dientes en el arco dentario puede desencadenar caries y enfermedad periodontal, ya que facilita el acmulo de residuos de alimentos y de placa bacteriana sobre los mismos, lo cual hace menos efectiva la higiene bucal. Aunque no exista uniformidad en los mtodos evaluativos epidemiolgicos de los problemas oclusales, debido a que no hay una valoracin estadstica nica que pueda ser empleada por todos los investigadores, la mayora ha coincidido en que del 54 al 78,8 % de los nios necesitan tratamiento ortodntico en las edades comprendidas entre 12 y 18 aos. Ciertos tipos de maloclusiones producen profundos impactos psicolgicos en el nio; en algunos afectan el habla y su manera de comportarse socialmente, ya que su aspecto fsico los hace manifestarse tmidos, retrados, apartados o hasta agresivos. Algunos autores clasifican estas maloclusiones como deformidades dentofaciales incapacitantes o estados que interfieren con el bienestar general del nio, ya que pueden afectar su esttica dentofacial, las funciones masticatorias o respiratorias, el habla o el equilibrio fsico o psicolgico. Para la determinacin de las necesidades de tratamiento, es recomendado el uso del ndice de evaluacin de las anomalas dentofaciales incapacitantes,

ya que sera insuficiente el personal tcnico con que se cuenta, si se tuviera que dar atencin a todos aquellos nios que presentaran maloclusiones ligeras.22 Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causa de dao a la salud. Para medir el riesgo es necesario decidir cul es el resultado adverso que interesa, hay que hacer una descripcin completa de su epidemiologa y de todos los factores de riesgo relacionados.23 Entonces, cabra preguntarnos: cules son los factores de riesgo que en nuestro medio influyen en la aparicin de las principales enfermedades bucales en nios? Los factores de riesgo pueden estar presentes en todas las etapas de la vida, pero en nuestro trabajo el objetivo son las edades entre 9 y 15 aos, porque nos preocupan las condiciones biolgicas, psicolgicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades o desviaciones de la salud en esta etapa. Si no se conoce cmo se comportan los factores de riesgo de estas enfermedades, no se podrn realizar programas preventivos efectivos que nos permitan actuar de forma precisa en la prevencin. Los resultados de las investigaciones realizadas demuestran que lesiones ocurridas en la niez y adolescencia tienen carcter reversible durante los primeros aos de la edad adulta, mientras que presentan forma irreversible en la edad madura. La atencin estomatolgica integral constituye un reto cientfico moral, pues el estomatlogo debe ampliar sus conocimientos sobre atencin al medio y al hombre. An quedan muchos aspectos por definir en relacin con la atencin estomatolgica al medio social y natural donde residen las personas y las familias; ejemplo de ello sera el conocimiento de la historia social de las enfermedades bucales, los riesgos, y otros factores determinantes sociales, para lo cual es necesario ampliar conocimientos en psicologa, sociologa, epidemiologa, etc. Tambin debern ampliarse los conocimientos relacionados con los factores determinantes biolgicos y el desempeo profesional para enfrentarlos, cuya base sera el dominio de la atencin primaria en las especialidades estomatolgicas: EGI, Periodoncia, Ortodoncia, Ciruga y Prtesis.24 Entonces, educar para promover y proteger la salud, conociendo los factores de riesgo de las principales enfermedades bucales, ser la meta a alcanzar

mediante un nuevo modelo de atencin estomatolgica que respondera al concepto de la Estomatologa General Integral (EGI), que coloca al hombre como un ser biosocial sobre el que influyen diferentes factores de riesgo, como atributos que pueden actuar negativamente en la aparicin y desarrollo de la enfermedad; es por eso que con nuestra investigacin pensamos contribuir al desarrollo de este modelo, estudiando y analizando los principales factores de riesgo asociados con las caries dentales, periodontopatas y maloclusiones. Objetivos General: Caracterizar los principales factores de riesgo de la maloclusin. Especfico: Determinar el grado de asociacin de los principales factores de riesgo relacionados con la maloclusin. Mtodos Se realiz un estudio analtico del tipo de casos y controles en el municipio de Coln en la provincia de Matanzas, en el perodo comprendido de los cursos acadmicos aos 2000-2002. El universo del estudio estuvo constituido por todos los nios de las siguientes edades: 9, 12 y 15 aos, en total 2 995 nios; 1 079 de 9 aos, 977 de 12 y 939 de 15 aos, de los cuales se tom una muestra aleatoria. Se consider la prevalencia de padecer al menos una de las enfermedades seleccionadas como del 50 % (p = 0,50). El diseo muestral empleado incluy 2 etapas de seleccin: en la primera se eligieron 3 escuelas primarias del total de 9 que tiene el municipio y 2 escuelas secundarias de las 5 existentes en el territorio. Las escuelas seleccionadas fueron: Primarias: "Frank Pas" "Eduardo Ren Chivs", "Inti Peredo". Secundarias: "Roberto Coco Peredo", "Julio Reyes Cairo". Mediante la siguiente frmula se obtuvo el tamao muestral necesario, 60 casos por cada enfermedad, y se decidi tomar 20 alumnos de cada grupo de edad que presentaran cualquiera de las patologas en estudio.

P: prevalencia de enfermedades seleccionadas (0,50).

Q: 1 - P. Z1- : percentil de la distribucin normal. Eo2: cuadrado del mximo error admisible. n: tamao de muestra. N: tamao poblacional. Seleccin de los casos: se consider como caso a los pacientes portadores de la enfermedad en estudio, que se define como: Maloclusin: desviacin del patrn deseado en la denticin, macizo facial, la musculatura buco-facial, los maxilares y las articulaciones temporomandibulares. Seleccin de los controles: se tom un control por cada caso, que fueron los nios sanos (los cuales despus de realizrsele el examen clnico no presentaron signos ni sntomas de la enfermedad de estudio). Metdica: Para dar respuesta a los objetivos especficos se estudiaron las variables que se muestran en el anexo. tica: La participacin de los nios en la investigacin dependi del consentimiento informado dado por sus padres. Tcnicas de recogida, procesamiento y anlisis de la informacin: Se confeccion una base de datos en Excel con los datos obtenidos de las encuestas. Se emple el paquete estadstico SPSS para el anlisis. Anlisis estadstico: Para identificar la posible asociacin entre los factores de riesgo y las enfermedades en estudio se emplearon tablas de contingencia (2x2) por tratarse de variables cualitativas dicotmicas en su mayora y se aplic la prueba de Chi cuadrado, con un nivel de confiabilidad del 95 %. Para las variables cuya asociacin con las enfermedades result ser significativamente diferente de cero, se obtuvo el ODDS ratio, con el propsito de cuantificar el grado de la asociacin y poder obtener la probabilidad de riesgo de enfermar en presencia de los factores de riesgo considerados. Resultados

Se seleccionaron 120 nios, 63 del sexo femenino y 57 del sexo masculino, los cuales se distribuyeron en 60 nios sanos como controles y 60 nios afectados como casos (tabla 1).

Tabla 1. Distribucin por sexo segn grupos Grupo Sexo Femenino Masculino Total No. % No. % No. % Control 35 58,30 25 41,70 60 100 Caso 28 46,70 32

53,30 60 100 Total 63 52,50 57 47,50 120 100

En la tabla 2 se muestra el comportamiento de los hbitos bucales deformantes. Se observa que el 40, 80% presenta el riesgo, y corresponde el 63,30 % a los casos.

Tabla 2. Comportamiento de los hbitos deformantes segn grupos Grupo Hbitos deformantes Total No S No. % No. % No.

% Control 49 81,70 11 18,30 60 100 Caso 22 36,70 38 63,30 60 100 Total 71 59,20 49 40,80 120 100 p = 0,000. En la tabla 3 se refleja el comportamiento de la hipotona muscular. Se aprecia que el 16,70 % presenta el riesgo. Corresponde el 30 % a los casos.

Tabla 3. Comportamiento de la hipotona muscular segn grupos

Grupo Hipotona muscular Total No S No. % No. % No. % Control 58 96,70 2 3,30 60 100 Caso 42 70,00 18 30,00 60 100 Total

100 83,30 20 16,70 120 100 p = 0,000.

En la tabla 4 se presenta el comportamiento de la herencia. El 32,50 % presenta el riesgo, y el 46,70 % corresponde a los casos. Tabla 4. Comportamiento de la herencia segn grupos

Grupo Herencia Total No S No. % No. % No. % Control 49 81,70 11

18,30 60 100 Caso 32 53,30 28 46,70 60 100 Total 81 67,50 39 32,50 120 100 p = 0,001.

En la tabla 5 se observa el comportamiento de la malnutricin. El 20 % presenta el riesgo, y corresponde el 23,30 % a los casos.

Tabla 5. Comportamiento de la malnutricin segn grupos Grupo Malnutricin Total No

S No. % No. % No. % Control 50 83,30 10 16,70 60 100 Caso 46 76,70 14 23,30 60 100 Total 96 80,00 24 20,00

120 100 p = 0,247.

El comportamiento de la caries dental se observa en la tabla 6. El 56,70 % presenta el riesgo; el 51,70 % correspondi a los casos. Tabla 6. Comportamiento de la caries dental segn grupos

Grupo Caries Total No S No. % No. % No. % Control 23 38,30 37 61,70 60 100 Caso

29 48,30 31 51,70 60 100 Total 52 43,30 68 56,70 120 100 p = 0,179.

En la tabla 7, que muestra el comportamiento de los dientes perdidos, se observa que el 25 % presenta el riesgo, y corresponde el 30 % a los casos. Tabla 7. Comportamiento de los dientes perdidos segn grupos

Grupo Dientes perdidos Total No S No. % No.

% No. % Control 48 80,00 12 20,00 60 100 Caso 42 70,00 18 30,00 60 100 Total 90 75,00 30 25,00 120 100 p = 0,146.

Discusin Muchos autores han discutido los factores etiolgicos de las maloclusiones exponiendo el aspecto multifactorial de estos, ya que para un desvo de la anormalidad participan conjuntamente diferentes causas;25 entre ellas, y de suma importancia, se encuentran los hbitos bucales deformantes.26 En el anlisis de nuestros resultados expuestos en la tabla 2 se puede observar claramente la veracidad de esas afirmaciones, donde el 63,30 % de los pacientes en el grupo de estudio presentaron hbitos deformantes, comparado con solo el 18,30 % en el grupo de controles. Entre ambos grupos existi una correlacin altamente significativa (p = 0,000). La hipotona muscular, principalmente del orbicular de los labios, como lo demuestran diferentes estudios, es considerado un factor de riesgo significativo en el desarrollo de las maloclusiones,27 resultados estos que pueden ser comparados con los alcanzados en nuestro trabajo (tabla 3), donde el 30,00 % de los nios que tenan maloclusiones presentaron esta caracterstica, comparado con solo el 3,30 % de los nios que no tenan esta afectacin, hecho que demuestra la existencia de una correlacin positiva entre ambos grupos (p = 0,000). Factores hereditarios y congnitos han sido relacionados con la mala ubicacin de los dientes en el arco, y muchos padres se muestran preocupados con el origen de anormalidades dentarias diagnosticadas en sus descendientes. Algunos estudios muestran la importancia de conocer los factores de riesgo asociados con las maloclusiones, entre ellos la herencia, demostrando el efecto de esta sobre la oclusin.25 En nuestra investigacin, como se muestra en la tabla 4, pudimos conocer su influencia en el desarrollo de las maloclusiones. Se present una relacin estadsticamente significativa entre el grupo de estudio y control (p = 0,001) donde el 46,70 % de los pacientes con esta anomala refirieron presentar en su familia similares caractersticas. En el grupo control solo el 18,30 % de los encuestados conocan de alguien en su familia con algn trastorno de este tipo. La malnutricin ha sido relacionada con la prevalencia de las maloclusiones; existen estudios que as lo demuestran.28,29 Si observamos la tabla 5, podemos ver que un mayor porcentaje (23,30 %) de los pacientes del grupo de estudio presentaron malnutricin en relacin con el 16,70 % del grupo control, sin embargo, en nuestro trabajo no se obtuvo una relacin estadsticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,247). Algunos investigadores han planteado que la prdida de dientes y la caries dental conlleva al acortamiento de la longitud del arco y motiva irregularidades en las posiciones dentarias. Si se analizan estas variables de nuestra investigacin, se puede observar que en cuanto a la caries dental

(tabla 6) el 61,70 % de los controles estaban enfermos y solo el 51,70 % de los casos la posean, sin existir una correlacin positiva entre ambos grupos (p = 0,179), y que a pesar de que el 30,00 % de los pacientes del grupo de estudio presentaron dientes perdidos (tabla 7) en relacin con el 20,00 % de los del grupo control, tampoco estadsticamente fue significativo. Se debe tener en cuenta a la edad en que se producen las prdidas dentarias o la caries dental, lo que puede tener una relacin directa o no con la produccin de maloclusiones. Se puede concluir planteando que las maloclusiones han sido relacionadas con diversos factores de riesgo. En el presente estudio e muestra una relacin estadsticamente significativa con los hbitos deformantes, la hipotona muscular, la herencia y otros, lo cual demuestra el aspecto multifactorial estos factores en la causalidad de estas.

Anexo. Maloclusiones Variable Tipo Escala de calificacin Descripcin

1. Hbitos deformantes

Cualitativa nominal dicotmica S

No Segn presencia de succin digital, respiracin bucal, lengua protctil, uso de bibern, tete, queilofagia 2. Hipotona muscular No Cualitativa nominal dicotmica S

Si present o no hipotona muscular segn observacin clnica

3. Herencia Cualitativa nominal dicotmica S No Segn anamnesis del paciente Cualitativa nominal dicotmica S

4. Malnutricin

No Se anot talla y peso y se ubic en el percentil correspondiente segn la tabla de valores cubanos de talla y peso 5. Caries dentales Cualitativa nominal dicotmica S No Segn examen clnico

6. Dientes perdidosCualitativa nominal dicotmica S No Segn examen clnico

Variables

Odds ratio

Intervalo de confianza 7,69 (3,09; 19,55)0,000

Probabilidad

Hbitos deformantes

Hipotona muscular12,43 (2,56; 82,15)0,000 Herencia 3,90 (1,50; 9,73) 0,000 (0,56; 4,14) 0,36 0,66 1,71 (0,30; 1,46) 0,26 (0,69; 4,32) 0,20

Malnutricin 1,52 Caries dentales Dientes perdidos

Se utilizaron adems las variables demogrficas: Variable 1. Edad 2. Sexo Femenino Summary An analytical case-control study was performed in Colon municipality, Matanzas province, Cuba, from 2000 to 2002. The universe of study was made up of 939 children aged 9, 12 and 15 years, from whom 120 were taken as equivalent random sample (63 females and 57 males). The risk characterization was based on deforming oral habits (40%), muscular hypotonia (16,70%, heredity performance (32,5%), malnutrition (20%), dental caries (56,70%) and lost teeth (25%). The estimated odds ratio was more related to oral habits (7,69%) muscular hypotonia (12,43%) and heredity (3,90%), which means that there exists the probability of getting sick in the face of the considered risk factors. This allows setting up an epidemiological surveillance system on this issue. Tipo Escala de calificacin Descripcin Segn aos cumplidos

Cuantitativa continua

9, 12,15

Cualitativa nominal dicotmica Masculino Segn gnero a que pertenecen

Key words: Malocclusin; Periodontal diseases; Dental caries; Risk factors. Referencias bibliogrficas San Martn H, Martn AC, Carrasco JL. Epidemiologa. Investigacin prctica. Madrid: Edit. Daz Santos; 1990. Slade GO, Caplen DJ. Methodological issuas in longitudinal epidemiologic

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1 Especialista de I Grado en Estomatologa General Integral. 2 Especialista de II Grado en Administracin de Salud. Profesor Consultante de la Facultad de Estomatologa. Magister en Salud Pblica.

3 Especialista de I Grado en Bioestadstica. Especialista de I Grado en Administracin de Salud.Profesora Adjunta de la eEscuela de Salud Pblica.

2011 1995, Editorial Ciencias mdicas

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