ESCUELA DE MEDICINA TOMINAGA NAKAMOTO

CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE LA SEP ACUERDO 992245 DE FECHA 10 DE AGOSTO DE 1999

LA DEPRESIN COMO FACTOR DE RIESGO Y DE MAL PRONSTICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

T E S I S QUE PARA OBTENER EL TTULO DE: M D I C O C I R U J A N O P R E S E N T A:

JOS ALBERTO MURILLO ACUA

ASESOR: M.C. AYN CARREO IRAS ATHALA

NAUCALPAN DE JUREZ, ESTADO DE MXICO, OCTUBRE DEL 2011

A mis padres: por todo su dedicacin, tiempo, paciencia apoyo y amor, por darme todo lo que tienen, ms de lo que necesito y por lo que falta. A mi hermana: por todos sus ejemplos y enseanzas, por la fortaleza que en mi representa. A todos mis abuelos: por sembrar la semilla de lo que hoy soy. A mi to Hugo: por las incontables veces que me salvo la vida. A la doctora Iras: por ensearme la bondad y que no se necesita una razn para ayudar. Al doctor Mertens: por ensearme la virtud de ser mdico.

INDICE

Abreviaturas Resumen Summary Introduccin Planteamiento del problema Hiptesis Justificacin Objetivo General Objetivos especficos Metodologa Resultados Discusin Conclusiones Propuestas o perspectivas Bibliografa Anexos

I II III 1 20 20 21 22 22 22 30 37 41 43 44 47

Abreviaturas

AD - Trastornos Afectivos. GDS - Escala de Depresin Geritrica. HD - Hipertensos depresivos. HND - Hipertensos no depresivos. HAS - Hipertensin Arterial Sistmica. mmHg - Milmetros de Mercurio. SAPD - Sin antecedentes patolgicos depresivos. SAPND - Sin antecedentes patolgicos no depresivos. SD - Sndrome Depresivo. TD - Trastorno Depresivo. JNC VII - The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Resumen La depresin es un trmino con el que se pueden definir tres parmetros diferentes: condicin anmica, sndrome o categora diagnostica y el motivo ms frecuente de consulta psiquitrica en asistencia primaria. Se sabe que el paciente anciano que es portador de hipertensin arterial tiende a la aparicin secundaria de depresin, y esta a su vez, es factor que aumenta el mal pronstico de las enfermedades orgnicas. Sin embargo cuando es de manera inversa no se ha determinado si la depresin por si sola es un factor de riesgo para el desarrollo y progreso de la hipertensin. Por lo que se estudiaron a 150 adultos mayores de los cuales 53% tenan diagnstico previo de HAS (Grupo A), dividindose en HND e HD, y 47% los cuales no se conocen con antecedentes de alguna enfermedad crnica ni del estado de nimo (Grupo B) dividindose en SAPND y SAPD. En el Grupo A, el 98% de los pacientes HD tuvieron descontrol, mientras los HND solo 20%. Del Grupo B se les otorg diagnstico de HAS al 21%. Los pacientes SAPD tuvieron alteraciones de la tensin arterial el 89% siendo considerados prehipertensos el 79%. Los pacientes SAPND tuvieron alteraciones de la tensin arterial slo el 15%. Con los datos anteriores se calcul el Riesgo Relativo y se encontr que el depresivo hipertenso se encuentra descontrolado en comparacin con aquel no depresivo e hipertenso 4.875 veces ms, y que existen 5.93 veces ms probabilidades de que una persona depresiva presente hipertensin aun sin saber esta condicin en comparacin con una no depresiva. De esta manera la depresin adems de ser una patologa por si misma se puede considerar como factor de riesgo para el descontrol de la tensin arterial en sanos e hipertensos independientemente del tratamiento.

II

Summary Depression is a term which can be used to determined three different parameters: mood condition, syndrome or a diagnostic category and the most common motive for primary health care assistance. The elderly patient with hypertension raises depression incidence significantly, therefore depression is considered the main risk factor among concomitant organic diseases. However, it hasn't been determined if depression by itself is a risk factor that unleashes hypertension in healthy patients who haven't had diagnosis or suspicion of hypertensive disease. 150 elderly patient were studied, which 53% had diagnosis of hypertensive disease (Group A) being divided in HND and HD patients, and 47% were not aware of any mental or organic disease (Group B) being divided in SAPND and SAPD. The 98% HD patients of Group A had lack of hypertensive control while HND just 20%. In Group B were diagnosed with hypertension 21% of patients. 89% of the SAPD had arterial pressure alterations being considerate as prehypertensive 79% of them. The SAPND only 15% had arterial pressure alterations. Using Relative Risk we found that the hypertensive patient had lack of control raised by 4.875 times and that the non- depressive subject had raised the risk by 5.93 times to develop hypertensive disease. This way depression aside being pathology by itself can be considered as a risk factor to lack control of arterial pressure on healthy and treated hypertensive patients.

III

INTRODUCCIN Hipertensin La hipertensin arterial sistmica (HAS) se define como la elevacin de los valores normales de las resistencias vasculares por arriba de los 140 mmHg sistlica y 90 mmHg diastlica teniendo como grupo predominante de pacientes afectados a los adultos mayores de 60 aos con un 65% de pacientes y solo el 60% del total es consciente de su padecimiento, 45% est bajo tratamiento continuo y solo el 34% del total de esta poblacin se encuentra bajo un control optimo (menor a 140/90mmHg)
(1).

Clasificacin A pesar de compartir la misma ruta fisiopatolgica, la HAS tiene distintas etiologas, sin embargo por s misma no puede causar la muerte ni es responsable directa de las complicaciones que nos lleven a ese resultado, as que se considera como enfermedad, sndrome o factor de riesgo englobndose dentro de la cardiopata isqumica y enfermedades cerebro-vasculares (3). Se clasifica conforme a su etiologa o la severidad de la repercusin sistmica, ambas con parmetros para el diagnstico y tratamiento bien definidos. Por etiologa:

- HAS primaria o esencial: Aplicable cuando no es posible establecer la causa exacta considerndose el resultado de la suma de varios factores genticos ambientales y funcionales tales como: a) Por hiperactividad del sistema nervioso simptico: la ms frecuente en pacientes de inicio temprano y con obesidad, se caracteriza por acompaarse de taquicardia y elevado gasto cardiaco
(Figura 1).

Figura 1: Vasoconstriccin por hiperactividad del Sistema Nervioso Simptico (Cortesa eC-Europe).

b) Desarrollo cardiovascular o renal insuficiente: La capacidad distensiva arterial depende directamente del desarrollo del sistema cardiovascular (la elasticidad debe ser inversamente proporcional a la resistencia) con el fin de optimizar la presin arterial para un mximo flujo coronario. Cuando existe una anormalidad o deficiente desarrollo de este sistema se manifiesta

principalmente como disminucin de distencin aortica con un deficiente sistema microvascular y en una considerable disminucin del flujo sanguneo renal derivando en mecanismos contra reguladores como vasoconstriccin. c) Hiperactividad del sistema renina-angiotensina: Tambin secundaria a la disminucin de la irrigacin renal, disminucin de volumen intravascular y la no eliminacin de catecolaminas se dispara la reaccin renina-angiotensinaaldosterona con fin regulatorio a nivel neuroendocrino estimulada por la Hormona Liberadora de Corticotropina, influyendo directamente en el aumento de cortisol y aldosterona, la relacin exacta del aumento de la actividad del
2

sistema de renina no se ha identificado, pero se ha encontrado un aumento considerable de la concentracin plasmtica de renina en 10% de los pacientes con diagnstico de HAS (Figura 2).

Figura 2: Hiperactividad del sistema Renina-Angiotensina (Cortesa eC-Europe).

d) Alteraciones de natriuresis: En pacientes hipertensos con el fin de mantener una adecuada eliminacin de sodio se requiere de un mayor volumen intravascular y presin arterial para llevar a cabo una homeostasis de sodio adecuada (9). e) Aumento de calcio intracelular: La caracterstica vascular de la HAS a nivel celular es la hipertona originada por el aumento de calcio intracelular facilitado por la inadecuada natriuresis el cual facilita la entrada de calcio pero disminuye su salida. f) Factores exacerbativos: La obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes, sedentarismo, contribuyen a elevar el volumen intravascular por
3

medio de la afeccin de la bomba sodio-potasio, esto sin contar los dems detalles patolgicos propios de cada enfermedad
(1).

- HAS secundaria: Se define como la hipertensin resultante de alteraciones bioqumicas secundaria de patologas especficas. En particular el diagnstico es inverso, pacientes con HAS a temprana edad de bajo riesgo gentico y metablico o bajo cualquier tratamiento farmacolgico se deben de considerar afectados con hipertensin secundaria con alto riesgo de una causa principal no diagnosticada (apnea del sueo, hipertiroidismo, afeccin renal crnica, hiperaldosteronismo, farmacoterapia con corticoides crnica, feocromocitomas, coartacin aortica, Sndrome de Cushing,
(1)(Figura 3).

preeclampsia-eclampsia,

efectos

adversos

de

estrogenoterapias)

Figura 3: Principales causas de HAS secundaria (Cortesa eC-Europe).

Segn severidad

A travs de los aos se han discutido y reordenado las clasificaciones segn la severidad de la HAS as como su afeccin a rganos diana y lneas bsicas de tratamiento para cada una de ellas siendo aceptada de forma internacional la clasificacin del sptimo reporte del Joint National Committee para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC VII por sus siglas en ingls) desde el ao 2003 para establecer parmetros universales y una mejor lnea de tratamiento segn las posibilidades de complicaciones
(11). (anexo 4)

usndola tambin como escala diagnstica

Manifestaciones clnicas Desafortunadamente en la mayora de los casos cursa de manera asintomtica siendo encontrada accidentalmente durante exploraciones clnicas. Sin embargo en algunos pacientes se puede manifestar como cefalea en regin occipital, se presenta al despertar por la maana con remisin espontnea unas horas despus, palpitaciones, tinnitus, astenia, impotencia sexual, epistaxis, hematuria, visin borrosa, episodios hipotona en miembros o vrtigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debidos a insuficiencia cardiaca

Complicaciones Las complicaciones de la HAS duplican su morbilidad con el aumento de cada 6 mmHg en mediciones sistlica o diastlica siendo la principal la muerte sbita secundaria al dao cardiaco por insuficiencia cardiaca e isquemia ateroesclertica. En segundo lugar est la insuficiencia renal crnica secundaria a alteraciones
5

renovasculares como la renopatia hipertensiva por nefroesclerosis. En tercer lugar se encuentran las enfermedades vasculares cerebrales hemorrgicas e isqumicas ambas de muy mal pronstico en su mayora
(3).

En cuarto lugar demencia geritrica exacerbada por las patologas anteriores teniendo como primer sntoma alteraciones cognoscitivas secundarias a infartos corticales, lacunares e isqumica difusa del tejido cerebral. Estas complicaciones son frecuentemente mal diagnosticadas o adjudicadas a la demencia geritrica debido a sus sntomas clnicos (afasia, apraxia, agnosia, sin manifestaciones de delirium)
(Figura 4). (1)

Figura 4: Edema cerebral y Evento vascular cerebral, Principales complicaciones de la HAS (Cortesa eC-Europe).

Por otra parte se sabe que las patologas crnicas son factores de riesgo para el desarrollo de trastornos del estado de nimo y viceversa
(14),

un ejemplo es la

incidencia depresiva frecuente en pacientes con padecimientos metablicos crnicos, enfermedades terminales, alteraciones mentales, Virus de Inmunodeficiencia Humana, dolor crnico, que an teniendo control adecuado y en ocasiones ausencia de complicaciones, es esperada una posible evolucin desfavorable probablemente
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por un eventual mal apego al tratamiento pues para ellos representa una situacin adversa portar una enfermedad incurable
(7).

El diagnstico es raramente oportuno

dado que los pacientes no verbalizan directamente sus sentimientos negando ideas depresivas tomando actitudes alegres y expresan mediante actos los pensamientos o sensaciones depresivas adjudicndolos a causas externas como situaciones de la vida cotidiana frecuentemente confundidas o menospreciadas en el entorno familiar e inclusive por el personal de salud
(7).

La tristeza es una emocin propia del ser humano de carcter comn y frecuente que se experimenta en respuesta a situaciones adversas, cuando estas alteraciones son ms intensas y persistentes que la tristeza normal pero que sin embargo no afecta la vida diaria y son contrarrestados con sensaciones alegres se denomina sndrome depresivo (SD). La alteracin depresiva es frecuente en la prctica general y hospitalaria y es causa frecuente de malestar implicando una recuperacin ms lenta de enfermedades fsicas. Depresin La depresin es un trmino con el que se puede referir a tres realidades distintas: a un sntoma anmico, a un sndrome, o a una categora diagnstica de los trastornos afectivos ya que adems de la presencia de un sndrome, exige la congruencia de otras condiciones etiolgicas, clnicas y evolutivas. Se consideran ya trastornos afectivos (AD, Affective Disorders por sus siglas en ingls) cuando presentan patrones persistentes, intensos, de continuidad

ininterrumpida e interrumpen con el desarrollo de la vida diaria en sociedad y su principal caracterstica son la alteracin del humor denominada ya sea depresin o euforia. Estas emociones se mezclan con sentimientos catalizadores como la adversidad o alegra, en la mayora de los casos, son secundarios a otras patologas psiquitricas y fsicas y pueden acompaarse de sntomas o incluso evolucionar en
7

sndromes de la alteracin del pensamiento (5) (10). El primero de ellos es denominado trastorno depresivo leve (primario) caracterizado por el descenso de la intensidad de los estados de nimo optimistas, el aumento de pensamientos y sensaciones pesimistas, al agregarse astenia voluntaria o involuntaria, hipodinamia, dficit de concentracin, ansiedad, dificultades o trastornos del sueo, se considera sndrome depresivo y s a cualquiera de los anteriores se le suman los principales sntomas de depresin severa (disminucin severa de la autoestima con manifestacin de sntomas biolgicos, ideacin, expresin o intento suicida) se considera Sndrome depresivo mayor
(2) (8).

Cuando el AD que sucede despus de un evento adverso es

leve y no cumple con los criterios diagnsticos de depresin, se considera como trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido, estos individuos cursan con una evolucin natural de la enfermedad diferente por lo que debe de llevar un diagnstico diferencial
(10) (8).

Las reas involucradas en la afectividad humana, entre ellas las encargadas de la interpretacin de los estmulos y conceptos de la depresin (ideas o sentimientos de culpa, de falta de autoestima, de desesperanza, autodestructivas y en las alteraciones de memoria) visualizadas con la tomografa de emisin de positrones son la corteza prefrontal, el cngulo anterior, el rea subgenual, el ncleo estriado, la amgdala y el hipotlamo. Los pacientes con antecedentes de lesiones tumorales o vasculares, cefalopatias, eventos traumticos e hipoxia cerebral a nivel de estas areas presentan alteraciones en la respuesta autonmica a estmulos emocionales, adems de incapacidad para expresar emocin ante situaciones normalmente emotivas e imposibilidad para utilizar informacin sobre la probabilidad de castigo o recompensa como gua en el comportamiento social, tienen aumento significativo de riesgo de depresin, sin embargo las lesiones por s solas no puede ser consideradas herramienta definitiva de diagnstico diferencial.
(6) (17).

Por lo cual, en pacientes

que manifiesten sintomatologa compatible es necesario realizar diagnstico

Cerca del 5% de la poblacin mundial sufre de algn TD y 25% ha cursado con este padecimiento en algn momento de su vida. En nuestro pas hasta el ao 2009 cerca del 40% de la poblacin econmicamente activa es afectada y cerca de la mitad son poblacin mayor de 60 aos
(15).

No existen diferencias de prevalencia entre razas,

nivel socioeconmico, cultural o religioso sin embargo la prevalencia es casi absoluta en proporcin con el desarrollo social
(16).

Etiologa La Asociacin Americana de Psiquiatra considera multifactorial la etiopatogenia del TD patolgico dividindola principalmente en gentica, endocrina, social y fisiolgica puesto que en raras ocasiones se puede encontrar un detonante en especfico
(Figura 5). (10)

Figura 5: Causas de depresin y dems AD (Cortesa eC-Europe).

- Factores genticos: Se ha encontrado relacin de trastornos depresivos mayores en familiares de primera lnea porque la regin encargada de la regulacin del transporte de serotonina se encuentra en el cromosoma X siendo ms comn de padre a hijos hasta en un 20% y 18% en hermanos con antecedentes depresivos mayores, lo que tambin explicara el aumento de eventos depresivos al asociar eventos estresantes cotidianos y sensaciones pesimistas en hombres (2). - Factores biolgicos: Las monoaminas biognicas como las catecolaminas e indolaminas disminuyen su concentracin en el sistema nervioso central por cambios inespecficos en la sensibilidad de receptores adrenrgicos y desequilibrios del eje hipotlamo-hipfisis causando alteraciones del estado de nimo pues estos actan sobre los centros de recompensa y castigo del sistema lmbico
(Figura 6).

En el caso de

las indolaminas, su recaptura en diferentes areas del sistema nervioso disminuye su biodisponibilidad en las hendiduras sinpticas, sumado a la carencia de noradrenalina a nivel cerebral, causa disminucin significativa de la actividad corporal e instintos bsicos de supervivencia. La disminucin de concentraciones

dopaminrgicas afecta directamente la conservacin de la alerta, la iniciativa, la libido, hambre, curiosidad e instinto territorial
(Figura 7).

Tambin se encuentran las

alteraciones hipotalmicas las cuales causan secrecin excesiva de corticotropina y aldosterona (provocando vasoconstriccin) actuando en la corteza suprarrenal que desencadena la secrecin de cortisol encargada de la regulacin del sueo creando retroalimentacin positiva con la noradrenalina
(10) (7) (1).

10

Figura 6: Fisiologa de la recaptura de serotonina (Cortesa eC-Europe).

Figura 7: Recaptura de serotonina deficiente (Cortesa eC-Europe).

11

- Factores inmunolgicos: Las citocinas proinflamatorias como la IL-6 alteran o inhiben la sntesis de serotonina, disminuyendo su concentracin en el sistema nervioso central debido a que contribuye a reducir el metabolismo de su precursor el L-triptfano por lo tanto hay disminucin severa de las concentraciones totales de serotonina. Tambin la respuesta inmune celular especfica se ve afectada por la serotonina, ya que los Linfocitos T poseen receptores y transportadores de este neurotransmisor que en sangre perifrica sus propiedades son similares al transportador de serotonina 5HT del tejido neuronal, este es un sistema de transporte activo dependiente de sodio y de la activacin de la reaccin inmunitaria mediada por la presentacin de antgeno-anticuerpo (26). Cuando el sodio es reemplazado por iones de colina por falta de L-triptofano, la tasa de recaptacin de 5HT disminuye en un 90% y al estar este neurotransmisor disminuido se desencadena inmunodepresin por un estmulo ineficiente (inmunosupresin depresiva)
(27).

De esta manera se demuestra que la perturbacin en un sistema puede ser reflejada en el otro, la importante relacin entre el sistema inmune y los trastornos depresivos (TD) y evidenciando que el sistema nervioso central y el sistema inmunolgico estn ntimamente ligados. - Factores Psicosociales: Se ha observado que los primeros episodios depresivos aparecen luego de algn acontecimiento estresante, eventos adversos graves, cambios en el ambiente, baja autoestima, remordimiento, mal juicio y dems situaciones de estrs psicosocial tienen funcin precipitadora en episodios depresivos pues producen cambios a largo plazo en la biologa cerebral, estos cambios de evolucin prolongada producen variaciones en el funcionamiento de neurotransmisores y de sistemas de seales intraneuronales, como resultado hay prdida neuronal y disminucin de conexiones sinpticas. Como consecuencia, la persona resulta ms vulnerable para sufrir episodios depresivos posteriores, incluso
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sin factores estresantes externos, sin embargo no se han comprobado ser los factores de origen ni detonantes en todos los AD. Los individuos no aceptan la vulnerabilidad neurolgica y bioqumica mantenindose convencidos que el origen del trastorno viene de ellos mismos o los cambios en su entorno Clnica Las manifestaciones clnicas abarcan un espectro psicopatolgico, somtico y conductual. No tiene predominio de edad, sin embargo los adultos mayores presentan la alteracin cognitiva como sntoma ms notorio e importante. Los datos ms frecuentes son: Irritabilidad, ansiedad, anhedonia, indiferencia, dficit de atencin, hipersensibilidad al rechazo, astenia, adinamia, insomnio, hipersomnio, anorexia e hiporexia, disminucin o inhibicin del libido, disfuncin erctil, anorgasmia, mialgias generalizadas, aislamiento social, desarrollo de conductas repetitivas y ritualidades inconscientes, abuso de psicotrpicos, victimizacin, automutilacin, autoantropofagia, indecisin, indiferencia, delirios polarizacin de paranoia con abandono
(5) (Figura8). (10) (7) (28).

Figura 8: Datos clnicos de depresin (Cortesa eC-Europe).

13

Clasificacin La clasificacin de la depresin se basa en las alteraciones en la vida diaria del individuo y la afectacin que provoquen en su entorno las ya mencionadas manifestaciones clnicas, los episodios se vuelven recurrentes hasta presentar un patrn cclico til para la sospecha y valoracin diagnostica y evolutiva
(10) (14). (2) (5) (7) (12) (15)

De acuerdo con la Sociedad Americana de Psiquiatra se dividen de la

siguiente manera (23) -Trastorno depresivo leve: El ms frecuente y generalmente crnico, hay necesidad atencin social, por lo que hacen levemente notorio humor depresivo, la sintomatologa persistente, dificultades con el sueo, aumento de sntomas en horas vespertinas, con pesimismo dominante sin embargo no se abarcan ideas suicidas, con disminucin del libido que el paciente adjudica a insatisfaccin culpando a la pareja. -Trastorno depresivo moderado: Comienza con manifestaciones de retraso psicomotor, sin embargo manifiesta desapruebo con el reposo prolongado, con agudizacin sintomatolgica vespertina, la privacin social se hace ms evidente y hay perdida de inters en actividades que disfrutaba con anterioridad, y se vuelve incapaz de responder a problemticas menores, acentuacin de las fobias -Trastorno depresivo grave: Hay acentuacin sbita e importante de todos los sntomas que ya presentaba el individuo, sumndose incluso, sntomas psicticos como alucinaciones y delirios (hipocondriacos, negativista, paranoico, etc.), minusvala por cualquier situacin cotidiana que corrern riesgo de desembocar en automutilacin y autoantropofagia. En ocasiones las seales suicidas son muy bien disimuladas en especial en pacientes en los extremos de la vida. Cursa con variables que son depresin agitada inhibida y estuporosa.

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Diagnstico La sospecha por parte del personal de salud es fundamental para el diagnstico oportuno de depresin en especial en los extremos de la vida al observarse o sospechar antecedentes de padecimientos mentales, factores biolgicos,

psicosociales, miedo a enfrentar el padecimiento, competencia de actividades para la atencin de la salud, patologas concomitantes que puedan disminuir o aumentar el padecimiento, datos de dao autoinflingido o agresividad independientemente de severidad de los sntomas diagnsticos. La confirmacin de sndrome depresivo se logra con la presencia de 5 o ms de los sntomas mencionados anteriormente con persistencia de 2 o ms semanas con o sin progresin. Para el diagnstico definitivo de TD se necesita observacin prolongada de hbitos de vida y del entorno biopsicosocial en busca de factores de origen o modificacin del mismo
(10) (14) (17). (2) (5) (7) (12) (15)

Para hacer un completo diagnstico del sndrome o sntomas depresivos es necesaria clasificar el tipo (bipolar, maniaco o mayor) e intensidad, para esto se han elaborado test de anlisis y autoanlisis para lograr un estadio clasificado de manera menos ambigua y oficial puesto que no es una enfermedad homognea. Su utilidad en la clnica es fundamental para el especialista y la prctica general puesto que la gran mayora dependiendo del autor puede ser usada solo como herramienta para deteccin de un posible diagnstico de depresin para as lograr una deteccin oportuna (4). Para el desarrollo de esta investigacin es particularmente til la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (GDS por sus siglas en ingls) por su sensibilidad de 92% al cribado de Depresin
(Anexo 1).

Como su nombre lo marca est diseada

para la deteccin de posible presencia de depresin para el adulto mayor sano, con enfermedad crnico degenerativa, y deterioro cognitivo leve y moderado. La nica desventaja es su falta de especificidad para valorar ideas suicidas por lo que en

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casos sospechosos se deben de realizar estudios complementarios o valorar la referencia a centros especializados ANTECEDENTES La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms prevalentes y constituye, despus de los trastornos adaptativos, el motivo ms frecuente de consulta psiquitrica en asistencia primaria, y la causa ms frecuente de suicidios psiquitrica entre mdicos generales
(14). (19), (18).

constituyendo entre el 8 y el 10% de las consultas subsecuentes en materia

En Mxico, los pacientes deprimidos dentro de una comunidad rural tienden a solicitar con mucho menos frecuencia la ayuda mdica general debido al apoyo/critica del ambiente laboral y familiar que el paciente de las grandes urbes o dentro del ambiente hospitalario. Con mayor razn es improbable que planteen alguna alteracin mental como causa, concomitancia o complicacin de algn padecimiento medico (en este caso la hipertensin), incluso manifestar sentimientos de ofensa y hostilidad ante la posibilidad explicada por el personal de salud de que la sintomatologa tienen un origen o consecuencia mental
(19),

manifiestan temor al

rechazo de familiares y personas cercanas con el uso del trmino desorden psiquitrico as tambin dan preferencia a la atencin de los padecimientos mdicos acompaantes llegando incluso a la negacin de la importancia de la alteracin mental (sin importar cul sea) argumentando no considerarla de riesgo o de atencin inmediata
(19) (14).

El mdico de primer nivel aunque no pueda establecer diagnstico y tratamiento final de los trastornos mentales, puede hacerlo el caso de enfermedades crnicas como la hipertensin y tiene como responsabilidad, la correlacin o sospecha oportuna de estas enfermedades por el alto riesgo de complicaciones durante el primer contacto. Sin embargo en la prctica mdica se encuentran obstculos de distintas ndoles que limitan nuestras acciones profesionales como el incumplimiento e indisciplina hacia las acciones teraputicas, mal apego a farmacoterapia, difcil atencin, difcil aceptacin y seguimiento de las alteraciones psiquitricas por parte de los pacientes
16

e incluso por el personal de salud, la casi nula atencin a las medidas preventivas por parte de los pacientes
(19),

pocos programas de deteccin oportuna de TD e

incluso se ignora si estn estructurados formalmente con fin de disminuir el riesgo de complicaciones secundarias a otras enfermedades. La HAS se encuentra dentro de las primeras causas de muerte en el adulto mayor mexicano
(15)

que es la poblacin ms susceptible al desarrollo de complicaciones

secundarias al descontrol prolongado hipertensivo como insuficiencia cardiaca congestiva, dao a rganos diana como evento cerebral vascular o complicaciones ocasionadas por la polifarmacia crnica necesaria para su tratamiento que puede evolucionar en la disminucin de susceptibilidad a los mismos, insuficiencia heptica o renal y exacerbaciones de los efectos adversos. Por este motivo es primordial el control de las cifras tensinales de manera continua para minimizar los riesgos de desarrollar complicaciones de alta morbilidad y mortalidad con la menor cantidad de frmacos posible. Dentro de las enfermedades que afectan al adulto mayor las ms frecuentes son los trastornos afectivos, por ser la misma edad la que favorece su aparicin
(28)

sumndose factores como la disminucin de actividades en el seno familiar, dependencia econmica, abandono, violencia familiar, socioeconmicos, jubilacin, enviudamiento, deterioro de la salud en general y son proporcionales a la aparicin de enfermedades degenerativas
(29).

En pacientes con patologa crnica en este

caso, la HAS, aumenta de forma significativa la incidencia de depresin a razn de que afecta directamente la calidad de vida del individuo y ms an s el diagnstico es reciente (29). Una vez iniciado el padecimiento se crea un sistema de retroalimentacin entre ambos hasta la cronicidad que entabla los cambios propios en los neurotransmisores a nivel de sistema nervioso central, as pues se considera que la depresin es el principal precipitante de riesgo de mortalidad en el paciente crnico
(29).

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Sin embargo, aunque se ha demostrado que las alteraciones bioqumicas ya mencionadas son los principales factores agravantes, la caracterstica principal de los AD relacionados a la HAS en el adulto mayor, es que no se han dado alteraciones a nivel anatmico ni neurovascular que den inicio a una depresin de origen vascular. Un ejemplo es la demencia vascular (tambin llamada demencia senil) y la pseudodemencia que estn relacionadas con las complicaciones propias de las enfermedades crnicas, daos neurovasculares y neuroendocrinas. Su severidad aumenta con la edad, el deterioro fsico y biolgico haciendo propicios los cambios y declive de la estructura cerebral, neurotransmisin y sistemas hormonales aunque siguen diferente ruta fisiopatognica
(Figura 9).

Adems presentan disminucin

(2) (5) (28).

e incluso remisin de la sintomatologa con la administracin de antidepresivos por lo que se debe de hacer un diagnstico diferencial entre estos padecimientos

Figura 9: Demencia senil (Cortesa eC-Europe).

Como ya se haba mencionado un gran nmero de pacientes hipertensos pueden tener como padecimiento concomitante un TD silente, con signos clnicos francos, o diagnosticada
(1) (2) (5),

la cual afecta de manera negativa por medio de

retroalimentacin su pronstico, recuperacin y rehabilitacin. La enfermedad hipertensiva a su vez acta como factor de riesgo y catalizador para el desarrollo y evolucin negativa de los AD
(2) (8) (10) (14).

Todo esto da como resultado

incumplimiento de medidas preventivas teraputicas y de rehabilitacin por parte de los pacientes, acumulando as factores de riesgo nuevos como sedentarismo, hbito
18

tabquico, activacin plaquetaria e hiperlipidemias que pueden dar pie a alteraciones en la regulacin inmunolgica
(2) (14).

Todo esto aunado a que el adulto mayor es ms propenso a presentar prdidas y situaciones estresantes y se enfrentan al deterioro progresivo de su organismo, usualmente desarrolla dependencia dentro del ncleo familiar provocando un cambio en la dinmica familiar, constante temor ante la muerte que desencadena vulnerabilidad y facilidad para el desarrollo de la patologa depresiva.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se ha establecido la relacin que guarda la hipertensin arterial con la aparicin secundaria de depresin en el adulto mayor al saberse portador de una enfermedad degenerativa, adems se sabe que es un factor que aumenta el mal pronstico de las enfermedades orgnicas. Sin embargo de manera contraria, no se ha determinado si la depresin por si sola es un factor de riesgo para el desarrollo y progreso de la hipertensin a pesar de la comunicacin bidireccional entre el cerebro y los sistemas corporales que se produce a travs de mecanismos neuroendocrinos
(30).

Es la presencia de trastorno depresivo un factor de riesgo que favorece la aparicin y el progreso de la hipertensin arterial en el adulto mayor?

HIPTESIS El TD es un factor que propicia el desarrollo y progreso de la hipertensin arterial en el adulto mayor aun si los pacientes no tienen conocimiento de padecerla o carecen de sintomatologa agregada.

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JUSTIFICACIN Con la presencia de enfermedad crnica primaria, la depresin no slo se puede presentar como un sntoma agregado ni se origina con su diagnstico, tambin puede convertirse en una patologa independiente. A la fecha los AD son una patologa frecuente en la poblacin adulta mayor, pero solo se ha observado la comorbilidad entre estas dos patologas a travs del diestrs afectivo agudo
(23)

y la

mencin ocasional de como la HAS se descontrola durante la depresin y retorna a sus valores aceptables con la remisin de la misma sin especificar si hubo un tratamiento farmacolgico de por medio
(30).

Adems los estudios realizados se enfocan en la HAS como nica patologa viendo solo a la depresin como sntoma agregado, se limitan a mencionar su posible relacin segn el estilo de vida sin llevar a cabo estudios ms a fondo (24) (25). Si bien se ha sugerido esta correlacin entre la HAS y el desarrollo trastornos del estado de nimo, actualmente no se ha logrado determinar si a los pacientes que sufren algn AD se les podra considerar como un factor de riesgo que provoca desarrollo de HAS puesto que los grupos de estudio tienen un diagnstico hipertenso definido (30).

21

OBJETIVOS Objetivo general Determinar s el trastorno depresivo podra ser un factor de riesgo para la aparicin y el progreso de la hipertensin arterial. Objetivos especficos Determinar la presencia de hipertensin en una poblacin de adultos mayores. Determinar la presencia de trastorno depresivo en una poblacin de adultos mayores. Determinar la proporcin de adultos mayores con trastorno depresivo que presentan o no hipertensin. Determinar la proporcin de adultos mayores sin trastorno depresivo que presentan o no hipertensin. Calcular el riesgo relativo para determinar si la depresin causa o influye en el desarrollo de la hipertensin.

METODOLOGA Tipo de estudio: Prospectivo, comparativo, transversal. Muestra de estudio: 150 Pacientes mayores de 60 aos, 70 sanos y 80 con diagnstico establecido de HAS que realizaron la GDS provenientes de dos poblaciones de 1500 (Poblacin A) y 1000 (Poblacin B) individuos que respectivamente cumplieron con los criterios de inclusin de la poblacin de San Francisco Acuautla Ixtapaluca Estado de Mxico del periodo de enero a mayo de 2011.

22

Criterios de Seleccin.

De inclusin Pacientes mayores de 60 aos con HAS diagnosticada (grupo A). Personas mayores de 60 aos sin el diagnstico reciente de alguna enfermedad crnica (grupo B). Con residencia actual en la Comunidad San Francisco Acuautla. Ambos Sexos. Asistencia regular a citas programadas. Aceptacin bajo consentimiento informado la participacin en el proyecto de estudio e investigacin
(anexo 3).

Que hayan respondido el cuestionario de depresin geritrica importar la calificacin obtenida.

(anexo 2)

sin

En el caso de analfabetismo, que acepten la asistencia del personal o familiares.

De exclusin No residentes de la comunidad San Francisco Acuautla. Bajo tratamiento antihipertensivo con alto potencial depresivo (Betanidina, linidina, lidocana, metildopa, -metorsepidina, oxprenolol, procainamida, reserpina, veratrum) Pacientes con diagnstico de algn otro padecimiento neurolgico o psiquitrico en tratamiento farmacolgico y agentes neurolgicos Pacientes con ms de tres inasistencias a citas mensuales consecutivas
23

Pacientes con historial suicida Pacientes que no acepten participar en proyecto de investigacin.

7.1.3 De eliminacin Pacientes con Crisis o Urgencia Hipertensiva Que les sea modificado cuadro de tratamiento con frmacos antihipertensivos de alto potencial depresivo Que inicien tratamiento psiquitrico farmacolgico o con agentes neurolgicos Que inicien tratamiento anti hipertensivo siendo parte del grupo B Que no acudan a dos o ms consultas mensuales consecutivas Que ya no deseen participar en Proyecto de investigacin firmando la revocacin a la autorizacin
(anexo 4)

Se presente riesgo o intento suicida Defuncin Emigracin

Variables Dependientes: Estadio de HAS. Complicaciones de cronicidad. Tiempo de evolucin de HAS en Grupo A
24

Tiempo sin atencin medica del Grupo B

Independientes: Sexo. Edad. Cambio significativo en el tratamiento antihipertensivo, ya sea por ajuste de dosificaciones o cambio total o parcial de los esquemas. Acontecimiento repentino de situacin adversa por consecuente desarrollo sbito de AD. Irregularidad de asistencia a consultas por parte de los pacientes. Apego irregular al tratamiento antihipertensivo por parte de los pacientes. Calibracin del esfigmomanmetro usado y variabilidades en la tcnica de toma de tensin arterial
(21).

Cuantificacin variable de tensin arterial en hipertensos diagnosticados durante el estudio por el establecimiento del tratamiento.

Los antecedentes y factores de riesgo de cardiopatas de los pacientes del Grupo B son desconocidos tanto por los individuos como por el mdico pues al no tener patologas crnicas no son asistentes regulares a la consulta.

Existencia de enfermedades crnicas adyacentes (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sndrome metablico, etc.).

La poblacin consisti de dos grupos: los primero pacientes hipertensos conocidos que son citados a sus consultas de control hipertensivo. Cada tres semanas asisti para obtencin de datos de las cifras tensionales en la tarjeta de registro correspondiente asignada a cada paciente segn lo establecido por el Instituto de

25

Salud del Estado de Mxico con los siguientes datos: Edad Sexo Puntuacin

(21).

Se elabor una tabla de registro para este estudio

Mediciones de la tensin arterial divididas en 7 sesiones (consultas) Estadio de HAS (Control, estadio 1 o estadio 2)

El segundo grupo fue evaluado con la finalidad de llevar una relacin que corroborara los datos obtenidos con el Grupo A por lo que consisti en pacientes que acuden a consulta mdica por situaciones de otra ndole que hasta la fecha no tengan historial de AD ni diagnstico oficial previo de alguna enfermedad crnico degenerativa que cumplan con los dems criterios de inclusin. Se elaborara una tabla de registro (Anexo
7) para

este estudio con los siguientes datos: Edad Sexo Puntuacin Mediciones de la tensin arterial durante 7 sesiones (consultas). Estadio de tensin arterial (Normal, prehipertensin, hipertenso estadio 1, estadio 2).

Se les otorg el consentimiento informado

(anexo 2) para

su revisin y aceptacin.

Se les otorg a ambos grupos durante la primera consulta el cuestionario de depresin geritrica para su auto aplicacin, en caso de analfabetismo fu ser asistido por familiar, acompaante o trabajador de la salud. Se les dio capacitacin con las nociones bsicas de la relacin de la hipertensin con los trastornos
26

depresivos en lenguaje no medico discrepando las dudas que lleguen a presentar hacindose hincapi en la importancia de la sinceridad que se necesita de su parte al momento de contestar el cuestionario para lograr una deteccin y captura de datos adecuada y del adecuado apego al tratamiento antihipertensivo. Se proporcion una nica puntuacin resultado de la suma de la puntuacin de la Escala de Depresin Geritrica la cual fue confidencial y de acceso solo al mdico hasta el final de la recopilacin de datos a excepcin de que fuera solicitada por el paciente. El grupo A fu constituido por los pacientes hipertensos subdividindose en Hipertensos no depresivos (HND) aquellos con resultado menor a 5 puntos e Hipertensos depresivos (HD) aquellos con un resultado entre 6 a 20 puntos. En caso de detectar pacientes con datos compatibles con depresin severa o calificacin mayor a 21 puntos, presenten o no sntomas depresivos sern derivados a la unidad especializada correspondiente para su apoyo y se dar seguimiento conforme a lo establecido por el Instituto de Salud del Estado de Mxico (20). Sin dejar de dar el manejo farmacolgico anti hipertensivo que se est otorgando a cada paciente. El grupo B fue constituido por los pacientes aparentemente sanos hasta la fecha sin antecedentes previos de estas enfermedades que cumplan con los dems criterios de inclusin subdividindose en Sin antecedentes patolgicos no depresivos (SAP-ND) aquellos con resultado menos a 5 puntos en la escala de depresin geritrica y Sin antecedentes patolgicos depresivos (SAP-D) aquellos con un resultado entre 6 a 20 puntos considerndose depresivos. En caso de detectar pacientes con datos compatibles con depresin severa o calificacin mayor a 21 puntos, presenten o no sntomas depresivos sern derivados a la unidad especializada correspondiente para su apoyo y se dar seguimiento conforme a lo establecido por el Instituto de Salud del Estado de Mxico (20). Una vez establecidos, a ambos grupos se les llev registro de las cifras de tensin arterial siendo citados cada 3 semanas. A los pacientes del Grupo B que se les sea
27

detectado HAS se les dar el tratamiento farmacolgico que se considere necesario hasta el ajuste adecuado durante las consultas dependiendo de la respuesta individual. Se realizaran grficas que establecern la situacin de la HAS y la relacin que esta lleguen a tener en caso de haber alteraciones depresivas en el grupo A. Se realizaran grficas con el fin de valorar si existe relacin que pueda vincular a la depresin como factor de riesgo de HAS en caso de que una o ambas estn presentes en los pacientes del grupo B.

Metodologa estadstica Para el anlisis de datos inicialmente se realiz estadstica descriptiva, para posteriormente determinar el riesgo relativo a fin de conocer s la presencia de la depresin pudiera condicionar la aparicin de la hipertensin. De tal forma que el Riesgo Relativo indica cuntas veces ms probabilidades tienen de desarrollar un evento o comparar su frecuencia de aparicin en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposicin o factor de riesgo en relacin con el grupo no expuesto y su valor va desde cero hasta infinito. Es la razn del riesgo de desarrollo de hipertensin entre el individuo con depresin respecto al riesgo de desarrollo de hipertensin entre el individuo sin depresin, y se calcula mediante la siguiente frmula:

RR=1 No hay asociacin entre la presencia del factor de riesgo y el evento. RR>1 La presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento RR<1 No existe factor de riesgo.
28

Se interpreta como: Evento con factor de riesgo Evento sin factor de riesgo Total Factor de riesgo No factor de riesgo Total a c a+c b d b+b a+b c+d

29

RESULTADOS Como ya se mencion existen diversos estudios que relacionan la incidencia de depresin en presencia de trastornos hipertensivos, sin embargo no hay mencin de que la depresin puede ser un factor de riesgo para la hipertensin, por lo que en este trabajo nos propusimos explorar esa posibilidad. Para ello despus de realizar el estudio a 150 personas de entre 60 a 80 aos; de acuerdo a nuestros resultados el 53% (n= 80) tenan diagnstico previo de HAS (Grupo A) de los cuales 20% fueron hombres y 53% mujeres, mientras que el 47 % (n= 70) no tenan conocimiento sobre antecedentes de alguna enfermedad crnica ni del estado de nimo (Grupo B) donde el 80% fueron hombres y el 47% mujeres
(Grfica 1).

Relacin en base a gnero

80% 80% 70% 60% 53% 47%

Porcentaje

50%
40% 30% 20% 10% 0% Hombres 20%

Hipertensos 80
Sin antecedentes patolgicos 70

Mujeres

Grfica 1.- Distribucin de sexos de la muestra.

30

Sin hacer diferencia entre HND 40 (26%), HD 40 (26%), SAPND 33 (22%), SAPD 37 (25%). En el Grupo A, del total de pacientes, el 50% de acuerdo a los resultados del GDS son no depresivos, mientras que la otra mitad presento depresin en algn grado. Mientras que en el grupo B 37 son depresivos (53%) y no depresivos 33 (47%) (Grfica 2).

54% 53% 52% 51% Porcentaje 50% 49% 48% 47% 46% 45% 44%

Porcentaje conforme a Grupos

53%

50%

50% Hipertensos

47%

No Depresivos

Depresivos

Grfica 2.- Divisin porcentual de la muestra conforme a los Grupos A y B.

31

Al realizar la divisin por gneros pudimos observar que hay una prevalencia elevada de mujeres hipertensas tanto el grupo depresivo como en el no depresivo comparadas con los hombres (grfica 3).

Grupos por gnero

25.0% 20.0% Porcentaje 15.0% 10.0% 6.7% 5.0% 0.0% Hombres Depresivos Hombres no depresivos Mujeres depresivas Mujeres no depresivas 4.0% 13.3% 11.3% 11.3% 10.7% Hipertensos Sin antecedentes 22.7% 20.0%

Grfica 3.- Distribucin de sexos de la muestra conforme a al estado depresivo.

Posteriormente, del grupo de pacientes de quienes ya conocamos que padecan hipertensin, exploramos la posibilidad de que la depresin pudiese interferir en el control de la hipertensin. De acuerdo a los resultados obtenidos, podemos observar que nicamente el 2.5% de los pacientes HD llevan un buen control de su enfermedad comparado con el 80% de los pacientes que siendo hipertensos que no presentan depresin
(Grfica 4).

Estos datos se confirman con los resultados obtenidos

de los pacientes hipertensos tanto del estado I y II, ya que en l 70% de los pacientes HD del estado I y en l 27.5% del estado II, presentan presin arterial por encima de los valores tensionales deseables comparado con el 17.5% y 2.5% respectivo los pacientes HND.
32

Relacin de pacientes con TD conforme a alteraciones de presin arterial

90.0% 80.0% 70.0% 60.0% Porcentaje 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 27.5% 17.5% 2.5% Hipertensos Depresivos 2.5% Hipertensos No Depresivos En control Descontrol Estadio I Descontrol Estadio II 70.0% 80.0%

10.0%
0.0%

Grfica 4.- Divisin porcentual de pacientes del Grupo A conforme a la presencia o ausencia de sndrome depresivo.

Por otra parte, como se mencion anteriormente el objetivo de nuestro trabajo es explorar la posibilidad de que la depresin pudiera ser un factor de riesgo que predisponga a los pacientes a sufrir hipertensin, para ello se evalu a un grupo de pacientes quienes desconocan, hasta el momento, tanto s padecan hipertensin o bien s eran depresivos. De los pacientes quienes desconocan tener alguna enfermedad, aquellos que resultaron ser depresivos, nicamente l 11% no presentaron hipertensin comparados con l 85% de aquellos no depresivos. De manera ms sobresaliente podemos observar que l 70% de pacientes depresivos resultaron ser prehipertensos
33

comparado con l 3% de pacientes sin depresin. De igual forma se puede apreciar mayor porcentaje de pacientes hipertensos en estado I y II depresivos comparados con los no depresivos (grfica 5).

Relacin de pacientes con TD conforme Antecedentes

90% 85% 70%

80%
70% Porcentaje 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11%

Sin Alteraciones Prehipertensos HTA estadio I 11% 8% 3% 9% HTA Estadio II 3%

Sin Antecedentes Patolgicos Sin Antecedentes Patolgicos No Depresivos Depresivos

Grfica 5.- Divisin porcentual de pacientes del Grupo B conforme a la presencia o ausencia de sndrome depresivo.

Un hecho importante a resaltar es la evolucin de los pacientes del grupo B; los pacientes prehipertensos que se monitorizaron durante la realizacin de este estudio tuvieron un relativo mantenimiento de las cifras tensionales pero 7 de ellos (21%) tuvieron elevaciones sostenidas con criterios de la JNC7 para otorgar diagnstico de hipertensin arterial
(11) (Grfica 6).

34

Nuevos Hipertensos
100%
80% 60% 40% 20% 0% Prehipertensos Nuevos Hipertensos 21% SAPD 79%

Grfica 6.- Divisin porcentual de los SAPD que desarrollaron hipertensin durante la evaluacin de este estudio que segn los criterios de la JNC7 pueden ser diagnosticados con hipertensin arterial. Finalmente, para corroborar s la depresin pudiera condicionar o bien inferir con el control de la hipertensin se calcul el Riesgo Relativo. De acuerdo a los datos, encontramos que:

HAS en descontrol Depresivos No depresivos Total 39 8 47

HAS en control 1 32 33

Total 40 40 80

Dnde: RR= (39/40)/(8/40) = 0.975/0.2 = 4.875 Por lo tanto existen 4.875 veces ms probabilidad de que una persona depresiva hipertensa se encuentre descontrolada en comparacin con aquellas personas no depresivas e hipertensas.

35

Por lo tanto, al estimar el riesgo relativo para cada poblacin de (A y B) se encuentra en el siguiente intervalo de confianza al 95 %: 2.743 a 8.66.

En el Grupo B queda:

SAP con alteraciones Depresivos No depresivos Total 33 5 38

SAP sin alteraciones 4 28 32

Total 37 33 70

Dnde: RR= (33/37)/(5/33) = 0.89/0.15 = 5.93

Por lo que podemos decir que existen 5.93 veces ms probabilidades de que una persona depresiva presente hipertensin aun sin saber su condicin en comparacin con una persona no depresiva.

Por lo tanto, al estimar el riesgo relativo para la poblacin de A y B se encuentra en el siguiente intervalo de confianza al 95 %: 3.38 a 10.4.

36

Discusin El objetivo del estudio fue determinar si la presencia un AD puede llegar a afectar la evolucin de la HAS o incluso precipitar su desarrollo. Lo anterior queda evidenciado en este trabajo, donde el Grupo A quedo divido en HD e HND. La mayor proporcin de pacientes HND presentaron control adecuado de la hipertensin con sus tratamientos habituales, esto puede ser debido a un adecuado control teraputico (aunque esto no se puede afirmar pues no se consta del adecuado o deficiente apego por parte del paciente) lo cual no lleva a los pacientes a incapacidad ni a daos orgnicos propios de la HAS por ende, podran no desarrollar depresin. Por otro lado tambin es posible que si no hubo un desarrollo de AD primario, a nivel anmico existe un deseo mayor de continuar una terapia de manera adecuada y de manera orgnica no existen alteraciones neuroendocrinas que nos lleven a la vasoconstriccin sistmica
(35).

En el subgrupo HD hubo gran predominancia de descontrol hipertensivo lo cual sugiere una afectacin directa entre ambas anomalas, de igual manera que el subgrupo anterior, la depresin puede ser secundaria a los procesos incapacitantes propios de la hipertensin, o bien puede ser al revs, los procesos incapacitantes actan directamente sobre el estado anmico de los pacientes provocando AD desencadenando as los sistemas neuroendocrinos vasoconstrictores (35). Aunque no es posible valorar si hubo incidencia depresiva antes que de HAS o incluso valorar si efectivamente la depresin por si sola sea un factor de riesgo para su precipitacin tomando en cuenta los dems factores de riesgo como los cambios degenerativos vasculares ya mencionados y de la variabilidad de los aos de evolucin hipertensiva donde las condiciones incapacitantes por si solas son un factor predisponente al desarrollo de sndromes depresivos, si es posible determinar estos datos en un grupo de pacientes donde no hubiera conocimiento de ser portador de HAS o el paciente no se supiera con datos de sndromes depresivos como tal, es por eso que se hizo evaluacin a un grupo que cumpla con estas caractersticas.
37

En este grupo hubo nuevamente divisin en dos subgrupos. Con los resultados obtenidos por el subgrupo SAPND se observ que la gran mayora de los eran negativos a alteraciones tensionales, con esto entonces se puede hacer hincapi a la teora de que HAS puede ser secundaria a sndromes depresivos volvindose entonces un factor de riesgo. Tambin esto puede ser sustentado con los resultados observados en el subgrupo SAPD los cuales tuvieron predominancia pacientes que mostraban alteraciones tensionales que se podran catalogar como prehipertensivas; es de llamar la atencin que en este subgrupo durante toda la evaluacin 7 de ellos tuvieron aumento significativo sostenido que les otorgo el diagnostico propio de hipertensin como tal. En ambos grupos, aquellos que tenan en comn la presencia de TD ninguno era consciente de ello y del grupo B negaban factores de riesgo concomitantes. Sin embargo presentaban alteraciones en cuanto a las cifras tensionales con o sin diagnstico de HAS. Si bien la HAS ha sido asociada con distintos factores psicolgicos, incluyendo a la depresin, la incidencia entre HAS y sntomas depresivos no ha sido adecuadamente apreciada. La depresin es ms prevalente en sujetos con HAS y los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden presentar sntomas depresivos. Entonces Cul podra ser la causa ms probable de aparicin de HAS en pacientes depresivos? Como ya se ha planteado en este trabajo, se sabe que existe relacin entre las enfermedades fsicas y del psique y que hay una comunicacin bidireccional entre el cerebro y los sistemas corporales que se produce a travs de mecanismos neuroendocrinos. Cualquier cuadro patolgico en general puede disparar una depresin a travs de una respuesta psicolgica, en especial si la enfermedad es discapacitante, potencialmente fatal o crnica, de all que alrededor de dos tercios de los cuadros depresivos son resultado directo de la enfermedad fsica o de sus

tratamientos (2). Una posible explicacin podra ser que, considerando el hecho de
38

que son adultos mayores y no conocan antecedentes previos de TD, este puede haber estado de manera silente de manera crnica durante un periodo suficiente para generar las alteraciones neuroendocrinas propias de la Depresin crnica, tales como los cambios en la sensibilidad de receptores adrenrgicos y de serotonina causando desequilibrios del eje hipotlamo-hipfisis (Figura 10).

Figura 10: Cambios en la sensibilidad de receptores (Cortesa eC-Europe).

La Serotonina es una indolamina que fuera del Sistema Nervioso Central se localiza en las plaquetas, mastocitos y clulas enterocromafines. Se sintetiza a partir del Triptofano, aminocido esencial presente en el torrente sanguneo y se sabe que en la musculatura lisa de los vasos sanguneos tienen una alta selectividad relativa provocando un importante efecto hipertensor. Dado que esta indolamina no puede cruzar la barrera hematoenceflica, la Serotonina del sistema nervioso central es sintetizada localmente. Una vez que se ha dado la deficiencia central en la sensibilidad de los receptores la serotonina, es enviada a la circulacin sistmica a travs de transporte mediado por

39

sodio que originalmente transportaba al L-triptofano. Con esto se activa el sistema serotoninrgico (Figura 11) (34).

Figura 11: sistema serotoninergico (Cortesa eC-Europe).

Este sistema al interactuar la indolamina con el endotelio vascular acta como agente vasoconstrictor de manera prolongada, estimula la proliferacin de las musculatura lisa, aumenta el espesor del endotelio arterial y extiende el tejido muscular hacia las arteriolas. Lo cual da como resultado alteraciones tensionales. Esta teora tiene sus bases en pacientes que desarrollan Hipertensin Pulmonar secundaria a alteraciones de serotonina sistmica
(34).

Dada la evidencia de que el TD y su particular severidad en las enfermedades crnicas nos sugiere datos de disminucin cognitiva, sin embargo la depresin es reversible a diferencia de la neurodegeneracin originada de la demencia senil, por lo tanto es imperativo que a los pacientes no solo los presentes en el estudio sino a todos los que se les sea detectado depresin inicien la mejor psicoterapia que mejor se ajuste a sus necesidades y caractersticas para as mantener una adecuada
40

funcin neuronal (33). Es en este punto en el cual la participacin del mdico de primer contacto cobra un significado vital. La deteccin precoz de estas alteraciones tensionales ligadas a los problemas depresivos, debera incorporarse a nuestra prctica diaria de igual manera en que pesquisamos la presencia del colesterol elevado o la diabetes. Conclusiones Los resultados se este trabajo fueron los siguientes: Los hipertensos con AD presentaron descontrol de manera ms marcada que los hipertensos que no la tenan, haciendo la comparacin con riesgo relativo se encontr que eran aproximadamente 5 veces ms propensos a sufrir el descontrol tensional independientemente del tratamiento que un hipertensos sin algo sndrome depresivo. Los pacientes que hasta ese momento se conocan sanos que presentaron AD al momento del estudio la gran mayora fueron considerados prehipertensos e incluso 7 de ellos se diagnosticaron hipertensos como tal contrario a los que no presentaron trastornos depresivos quienes se mantuvieron sanos en cuanto al contexto del trabajo se refiere. Con estos resultados se asienta que la depresin adems de ser una patologa por si misma se puede considerar como factor de riesgo importante para el descontrol de la tensin arterial y descontrol en el paciente con HAS considerando que ninguno de los pacientes del Grupo A eran conscientes de tener alteraciones depresivas sino hasta el final de la recopilacin de datos y como los datos lo demuestran en ambos grupos el riesgo de alteraciones de la presin arterial por TD se aumenta aproximadamente 5 veces. De la misma forma la Depresin en general por si sola se debera considerar como factor de riesgo para el desarrollo y progreso de la HAS porque a pesar no saberse con antecedentes o portadores de alguna enfermedad crnica o del estado de nimo, los pacientes no depresivos del Grupo B tuvieron baja incidencia de trastornos hipertensivos mientras que los depresivos mostraron en su mayora prehipertensin
41

sostenida con inclinacin hacia la hipertensin y un porcentaje importante eran ya portadores de patologa hipertensiva. Y al no saberse portadores de ninguna de estas enfermedades no es posible la retroalimentacin entre la situacin de salud y la desidia al cuidado y tratamiento comentada con anterioridad no obstante en ambos grupos hubo desarrollo y progreso de la hipertensin arterial. La importancia de estos hallazgos radica en que la depresin como ya se mencion es una de las enfermedades ms frecuentes y prevalentes dentro de la poblacin adulta mayor mexicana sin embargo rara vez hay datos clnicos de importancia que lleven al enfermo a solicitar ayuda mdica o incluso a reconocer su presencia y ms rara vez aun diagnosticada por el equipo mdico de primer contacto. Tomando esto en cuenta y suponiendo que en el futuro existan otros estudios clnicos que coincidan con las conclusiones puestas en este trabajo podemos asumir que si desde el primero contacto con pacientes sin antecedentes personales de enfermedades crnicas podramos hacer un enfoque doble y ms adecuado en las medidas de prevencin incluyendo con una mayor importancia la prevencin de la depresin en cualquiera de sus etiologas.

42

Propuestas y expectativas La implementacin de tests neuropsicolgicos bsicos y de fcil aplicacin, podra ser de utilidad para aplicarse al grupo de pacientes mayores con compromiso vascular y sntomas de AD pudiendo evitar su progresin con un adecuado tratamiento. En tanto una prolija investigacin cientfica permitir comprobar stas y otras verdades que a priori pudieran parecer equvocas. No es irracional pensar que en un futuro prximo, el foco de nuestra atencin podra centrarse en confirmar una hiptesis afectiva de los trastornos vasculares y unificar nuestras conductas de tratamiento. En el caso de AD se ha sugerido el uso de clorhidrato de amiptriptilina, flouxetina a dosis altas (50mg) e imipramina no sin antes haber realizado un tamizaje y evaluacin muy detallados para as no hacer referencia a especialidades. Sin embargo estos estudios solo hacen sugerente su uso en pacientes con sntomas confirmatorios de depresin severa con presencia de otros AD y psicosis con intentos suicidas, no hay estudios que lo permitan sin la necesidad de hacer detecciones en etapas tan avanzadas (31) (32). Aunque fue mencionado en las variantes, a cada paciente hipertenso se le otorg un tratamiento farmacolgico individual que ms se ajustara a sus necesidades, sin embargo como se pudo observar, el descontrol se mantuvo presente en el caso de los HD lo cual nos sugiere que la atencin sobre el paciente debe ser integral con el fin de tambin evaluar encontrar y tratar trastornos afectivos evitando de esta forma sus complicaciones y no solo concentrarnos en la enfermedad orgnica.

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45

(27) -Ameisen, J. C., Meade, R. y Askenase, P. W. A new interpretation of the involvement of serotonin in delayed-type hypersensitivity: serotonin-2 receptor antagonists inhibit contact sensitivity by an effect of T cells. J. Immunol. 142, 31713179. (1989) (28)-American Psychiatry Association. Manual diagnstico y estadstico para trastornos mentales. ED. Mcgraw-Hill (2009) Anexos (29)-Blazer et al. Trastornos psiquitricos y depresin en Manual Merckk de Geriatra Espaa 2001, ED Merckk (30)-Stevens D, Et Al. Comorbidity of Depression and other Medical Condittions, Handbook of depression. Estados Unidos. 1995, Ed. The Guilford Press. (31) Juarez et al. r Plan General para la Construccin de Tratamiento. Revista frmacos 2009, 24 (1-2)pg 31-88. (32) Var Aut. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los trastornos cognitivos en pacientes con enfermedad vascular ED Mc-Graw Hill, Mexico 2010. (33) Groove WM. Et al. Isolation and characterization of a nuclear depression syndrome. Massachusetts Psychiatric School. 2007 pg. 24-25 (34) MacLean MR. Pulmonary Hypertension and the Serotonin Hypotesis: Where Are we Now? International Journal of Clinical Practice 61(Supl. 156):27-31, Sep 2007 (35) Gallarda T. Depression and organic brain diseases in the elderly. Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2004 Sep;2 Suppl 1:S43-51. (Figuras) Todas las figuras ilustrativas incluidas en este trabajo son cortesa y bajo la autorizacin de eC-Europe Doctor Patient Communication, Copyright 2011 eCEurope (http://www.ec-europe.com). Guas Clnicas de

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(Anexo 1)

Escala de Depresin Geritrica de Yesavage

1. Est usted satisfecho con su vida 2. Ha abandonado muchos de sus intereses y actividades? 3. Siente que su vida est vaca? 4. Se siente usted frecuentemente aburrido? 5. Tiene usted mucha fe en el futuro? 6. Tiene pensamientos que le molestan? 7. La mayora del tiempo est de buen humor? 8. Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar? 9. Se siente usted feliz la mayor parte del tiempo? 10. Se siente usted a menudo impotente, desamparado, desvalido? 11. Se siente a menudo intranquilo? 12. Prefiere quedarse en su hogar en vez de salir? 13. Se preocupa usted a menudo sobre el futuro? 14. Cree que tiene ms problemas con su memoria que los dems? 15. Cree que es maravilloso estar viviendo? 16. Se siente usted a menudo triste? 17. Se siente usted intil? 18. Se preocupa mucho sobre el pasado? 19. Cree que la vida es muy interesante? 20. Es difcil para usted empezar proyectos nuevos? 21. Se siente lleno de energa? 22. Se siente usted sin esperanza? 23. Cree que los dems tienen ms suerte que usted? 24. Se preocupa por cosas sin importancia? 25. Siente a menudo ganas de llorar? 26. Es difcil para usted concentrarse? 27. Disfruta al levantarse por las maanas? 28. Prefiere evitar las reuniones sociales? 29. Es fcil para usted tomar decisiones? 30. Est su mente tan clara como antes? SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

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Evaluacin de la Escala de Depresion Geriatrica: Cada uno de los ficheros tiene valor de 1 o 0 para un total de 30 puntos. La respuesta afirmativa en los ficheros 2, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 26 y 28 valen 1 punto. La negativa en los ficheros 1, 5, 7, 9, 15, 21, 27, 29, y 30 valen 1 punto. La evaluacin se realiza con los siguientes resultados:

-De 0 a 4 se considera paciente sin alteracin depresiva de importancia. -5-30 posible Depresin. 5-10 Depresin leve. 11-20 Depresin moderada. 21-30 Depresin grave.

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Anexo 2

Universidad Tominaga Nakamoto

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACION EN INVESTIGACIN MDICA Ttulo del protocolo:

ESTUDIO DE

___________________________________________________________________ Investigador principal: MPSS Alberto Murillo Acua Sede donde se realizar el estudio: Centro de Salud San Francisco Acuautla Nombre del paciente: ________________________________________________ Exp: A usted se le est invitando a participar en este estudio de investigacin mdica. Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Sintase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO: La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms prevalentes y la causa ms frecuente de suicidios, constituyendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas entre mdicos generales. Los pacientes deprimidos dentro de una comunidad tienden a solicitar con mucho menos frecuencia la ayuda mdica debido a la crtica del ambiente laboral y familiar que el paciente de las grandes urbes o dentro del ambiente hospitalario y es improbable que planteen alguna alteracin mental como causa, concomitancia o complicacin de algn padecimiento medico (en este caso la hipertensin), as tambin dan preferencia a la atencin de los padecimientos mdicos acompaantes darle importancia de la alteracin mental (sin importar cual sea) argumentando no considerarla de atencin inmediata. La hipertensin se encuentra dentro de las primeras causas de muerte en
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el adulto mayor mexicano que es la poblacin ms susceptible al desarrollo de complicaciones secundarias al descontrol prolongado, la mayora de los pacientes hipertensos tienen como padecimiento concomitante un trastorno depresivo silente, con signos clnicos francos, o diagnosticada, la cual afecta de manera negativa su pronstico recuperacin y rehabilitacin. OBJETIVO DEL ESTUDIO: Detectar de manera oportuna la depresin en el hipertenso mexicano en las poblaciones rurales para medir su frecuencia y solicitar al personal de la salud adecuado el manejo segn el grado de afectacin para modificar de forma positiva el pronstico de la hipertensin y depresin independientemente de la presencia o ausencia de farmacoterapia anti hipertensiva. BENEFICIOS DEL ESTUDIO: La posibilidad de evitar la toma de muchos medicamentos anti hipertensivos, dao a rganos por descontrol de la presin, detectar trastornos depresivos de manera oportuna, y se intentara establecer un mtodo eficaz para la deteccin de enfermedades afectivas en pacientes hipertensos y solicitar la especificacin de programas (o creacin) para la deteccin oportuna de factores de riesgo de pacientes hipertensos a largo plazo En estudios realizados anteriormente por otros investigadores se ha observado que la enfermedad hipertensiva acta como factor de riesgo y catalizador para el desarrollo y evolucin negativa de los trastornos del estado de nimo provocando un curioso sistema de retroalimentacin que provoca incumplimiento de medidas preventivas teraputicas y de rehabilitacin por parte de los pacientes, acumulando as factores de riesgo nuevos como sedentarismo, habito tabquico Con este estudio conocer de manera clara si usted tiene depresin y en caso positivo si necesita ayuda y se le brindara atencin de manera adecuada de ser necesario y si usted as lo desea, todo con total privacidad y discrecin. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO: En caso de aceptar participar en el estudio se le realizarn algunas preguntas sobre usted, sus hbitos, antecedentes, y

necesidades. Los resultados de la encuesta se evaluaran y le sern informados. En caso de ser positivo se le informara de manera inmediata y de forma personal se pondrn a su disposicin y apruebo los procedimientos a seguir dependiendo del grado de depresin encontrado.
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RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO: A excepcin de encontrarse depresin severa los riesgos son mnimos, puede llegar a sentir incomodidad al informarse los resultados en caso de ser positivos para hipertensin, en ningn momento se excluyen los riesgos de la hipertensin arterial mal controlada. En caso de que usted desarrolle algn efecto adverso secundario o requiera otro tipo de atencin, sta se le brindar en los trminos que siempre se le ha ofrecido. ACLARACIONES Su decisin de participar en el estudio es completamente voluntaria. Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, pudiendo informar o no, las razones de su decisin, la cual ser respetada en su integridad. No tendr que hacer gasto alguno durante el estudio. No recibir pago por su participacin En el transcurso del estudio usted podr solicitar informacin actualizada sobre el mismo, al investigador responsable. La informacin obtenida en este estudio, utilizada para la identificacin de cada paciente, ser mantenida con estricta confidencialidad.

Yo

ledo y comprendido la informacin

anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines cientficos convengo en participar en este estudio de investigacin.

Autorizo mi participacin

_____________________________________
Firma del participante o del padre o tutor y fecha

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Anexo 3

Universidad Tominaga Nakamoto CARTA DE REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO Ttulo del protocolo: ____________________________________________________________________ Investigador principal: MPSS Alberto Murillo Acua Sede donde se realizar el estudio: Centro de Salud San Francisco Acuautla Nombre del participante: ________________________________________________ Por este conducto deseo informar mi decisin de retirarme de este protocolo de investigacin por las siguientes razones (puede dejar este espacio en blanco si as lo desea): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ As pues, podr solicitar que le sea entregada toda la informacin que se haya recabado sobre usted, con motivo de su participacin en el presente estudio.

_____________________________________ _____________________ Firma del participante o del padre o tutor

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Anexo 4 The JNC 7 Report

Presin arterial (mmHg) Normal PreHipertensin <120 120-139

Presin arterial (mmHg) y <80 o 80-89

Modificacin del estilo de vida estimular Si

Tratamiento inicial con frmacos Sin indicaciones precisas Con indicaciones precisas

Clasificacin sistlica diastlica

No indicar frmacos antihipertensivas Diurticos tipo tiazdicos

Frmacos indicadas en la urgencia

para la mayora. Se puede considerar inhibidores de la Hipertensin estadio 1 140-159 o 90-99 Si ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta bloqueantes, Otras antihipertensivas (diurticos, inhibidores de la ECA, bloqueadores de Combinacin de 2 frmacos para la mayora (usualmente diurticos Hipertensin estadio 2 >/=160 o >/=100 Si bloqueadores o Beta tiazdicos de y los o inhibidores de la ACE, o receptores de angiotensina, bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio los receptores de Beta angiotensina, frmacos bloqueadores de los canales de calcio, o combinacin. Frmacos urgencia indicadas en

bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio) segn necesidad.

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Anexo 5

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