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Serie generale - n. 163

ALLEGATO

l Nota 13 La prescrizione a carico del

SSN limitata ai pazienti affetti da:

Ipolipemizzanti: Fibrati: - bezafibrato -fenofibrato -gemfibroziI

Statine

di

lvello: -sirnvastatina 10-20-40 rng -pravastatina -fluvastatina -lovastatina

Statine

di

Ipercolesterolemia poligenica secondo i crter specificati al relativo paragrafo 1) che costituisce parte integrante della presente I rescrizione Targ Pazienti terapeutiFarmaci prescrivibili a carico del SSN in funzione del raget (individuazione co Colesterolo giungimento del target d livello di riLDLin mgjdl scelta. schio in Tabella Il Farmaco di l Farmaco di 2 Farmaco di 3" scelta scelt o associalivello (*) a zion Pazienti con riColesterolo LDL Statine di l livelStatine di 2 livel< 10(*) schio moderato lo 130 Eze Pazienti con riColesterolo LDL Statine di l livelStatine di 2 livelIn aggiunta 10(*) schi alto com< lo timibe pres i pazienti diabetic senza i eve cardiovanti scolari Eze Pazienti con ri- Colesterolo LDL < Statine di 2 livelIn aggiunta schio molto alto 70 lo timibe compre pa i si zien diabeticica con eventi rdiovascolari (*) Nei pazienti che siano intolleranti alla dose ottimale di statina per il conseguimento del target terapeutico rimborsato il trattamento aggiuntivo con ezetimibe

livello: -sirnvastatina 80mg -atorvastatina -rosuvastatina

Altri: -Omega3 lesteri -Ezetimibe

eti -

Dislipidemie familiari secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 2) che costituisce parte integrante della presente prescrizione AUTOSOMICH DOMlI IPERCOLESTEROLE~E Farmaci prescrivibili a carico del SSN E NA ADHl (Ipercolesterolemia familiare classica Statine 2 livello a dose massima associate ad ezetimibe ADH2 ( Ipercolesterolemia da APOB difettiva) ADH3 (lpercolesterolemia da mutazione con guadazno di funzione del PCSK3) IPERCOLESTEROLEMIT AUTOSOMITC RECES E HE SIV E Ipercolesterolemia da difetto della proteina ARHI Statine 2 livello a dose massima associate ad

Sitosterolemia

ezetmibe Statine 2 livello a dose massima associate ad ezetimibe Statine 2 livello associate ad omega 3 Omega 3 associati a fibrati

DISBETALIPOPROTEINEMIA IPERLIPIDEMIA F~IARE COMBINATA IPERCIDLOMICRONE~E e gravi IPERTRIGLICERIDE~

Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) secondo i criteri esplicativi

specificati al relativo paragrafo 3) che costituisce parte integrante della presente prescrizione Per pazienti adulti con IRC il trattamento farmacologico delle dislipidemie indicato, nel caso di insuccesso di dieta e cambiamento di abitudini di vita: Farmaci nrescrivibili a carico del SSN per livelli di trizlceridi >500 mgj dL omega3 per livelli di LDL-C;, 130 mgjdL atorvastatina per livelli di LDL-C<100 mgjdL, trigliceridi ;,200 mgjdL e colesterolo non HDL (tot C meno HOL-Cl > 130 ma/d,

IperIipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta secondo

i criteri esplicativi

specificati al relativo paragrafo 4) che costituisce parte integrante della prescrizione Farmaci immunosoppressori, bitori della aromatasi antiretrovirali e iniFarmaci prescrivibili a carico del SSN Statine di l e 2 livello in rapporto ranz individual e all'interferenza farmaci alla tollecon altr

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1) Jpercolesterolemia poligenica L'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale cos come il controllo degli stili di vita (alimen tazione, fumo, attivit fisica, etc.). La seguente tabella stata redatta riprendendo i criteri, limitatamente alle classi di interesse riportate nel precedente box, delle Linee Guida della AHAI ACCe dell'ESC/EASO per il trattamento della dislipidemia e i maggiori fattori di rischio elen nell'Adult Treatment Panel III(*). TABELLA 1 Livello di Rischio del Paziente
Pazienti con rischio moderato

cati

Stratificazione del rischio cardiovascolare ;,2 maggiori fattori di rischio (* ) Malattia Coronarica (infarto miocardico acuto, angioplaPTCA, istica Coronarica Transluminale Percutanea schemia miocardca) o rischio equivalente (arteriopatia periferica, aneurisma aorta addominale, disturbo cere-

TT LDL Colesterolo <130 mgjdl <lOOmgjdl

Pazienti con alto rischio

Pazienti con rischio molto elevato

IO) I maggiori fattori uuliVJ.duali di rischio consIderati trattamento della dislipidem.ia~ et ,. 50 anni nei maschi e 60 Delle femm.ine, abitudine al fnm.o antipertensivo hl atto, bassi valori di colesterolo HDL 1 <di 40 mg/dl nei maschi e < dl50 mg/dl nelle familiare di 1" grado Iprima di 55 a.nnl nei masehii e pri1na. di 65 aJuli iieUe fem.m.me).

brovascolare compresa l'aterosclerosi carotidea sntomatica, diabete mellito) Malattia coronarica pi: < ; 70mgjdl multipli fattori di rischio (*) fattori di rischio scarsamente controllati, sindrome metabolica, diabete mellito, neUasindrome coronarica acuta linea gnicb AHA/ ACCe den ES/ EASD SODO 'secondo le mdicaz10ni Adult Treatment Panel III)

..

per il pressione arteriosa sistolica > 135 e dia$toliea > 85, o trattamento , femmine), storia fami1a:re di cardiopatia isc:hemlca prematura iD. un

Solo dopo tre mesi di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto, dopo aver escluso le cause di dislipidemia familiare o dovute ad altre patologie (ad esempio I'ipctrcdismo oppure patologie HIV correlate) si pu valuta re, a partire dai soggetti con rischio moderato, l'inizio della terapia farmacologica per la quale di norma sufficiente l'impiego di una statina di prima generazione. L'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale cos come il controllo degli stili di vita (alimen tazione, fumo, attivit fisica, etc.). La nota 13, secondo l'approccio terapeutico indicato in box, identifica nella presenza di ipercolesterolemia LDL non corret ta dalla sola dieta, la condizione necessaria per l'ammissione dei pazienti al trattamento rimborsabile; essa non identifica un valore soglia per l'inizio della terapia ma stabilisce, in via principale, il target terapeutico (TI LOL colesterolo) in base alla associazione di Fattori di Rischio di malattia coronarica o di malattia rischio equivalente e a loro combinazioni. Accanto a ciascun target terapeutico la nota 13 identifica il farmaco appropriato di prima scelta per la terapia d'ingresso che nella maggioranza dei casi rappresentato da statine indicate come di lO livello; solo in casi limitati ammissibile la prescrizione iniziale di statine indicate come di 2" livello. In questa prima fase necessario assicurare l'ottimizzazione della statina scelta prima di prendere n considerazione la sua sostituzione o la sua associazione. 0 In seguito, l'impiego di altri medicinali (statine di 2 livello o di ezetmibe) possono essere prescritte solo quando il tratta mento con una statina di l " livello a dosaggio adeguato si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa del LDLC. Al fine dell' appropriatezza prescrittiva, che tiene nel dovuto conto soprattutto il migliore trattamento del paziente, sar essenziale il monitoraggio clinico del paziente al fine di poter documentare il momento e le cause che richiedano la sostitu zione della terapia o la terapia di associazione. La nota 13 ha riconsiderato, su aggiornate basi farmaco-terapeutiche, il ruolo dell'associazione tra ezetimibe e statine; in fatti l'ezetimibe un farmaco che inibisce l'assorbimento del colesterolo; utilizzato in monoterapia, la massima efficacia dell'ezetimibe nell'abbassare i livelli di LOL-C non superiore al 15%-20% dei valori di base. Il ruolo dell'ezetimibe m monoterapia nei pazienti con elevati livelli di LOL-C , perci, molto limitato. L'azione dell'ezetimibe complementare a quella delle statine; infatti le statine che riducono la biosintesi del colesterolo, tendono ad aumentare il suo assorbimento a livello intestinale; l'ezetimibe che inibisce l'assorbimento intestinale di cole sterolo tende ad aumentare la sua biosintesi a livello epatico. Per questo motivo, l'ezetimibe in associazione ad una statina pu determinare una ulteriore riduzione di LDL-C indipen dentemente dalla statina utilizzata; questa ulteriore riduzione stata stimata non superiore a al 15%-20% ed pratica mente la stessa qualunque sia la dose della statina associata. Quindi, l'associazione tra ezetimibe e statine utile e rimborsata dal SSN solo nei pazienti nei quali la dose di statine con siderata ottimale non consente di raggiungere il target terapeutico atteso ovvero nei pazienti che siano ad essa intolleranti. La seguente figura presenta l'entit della riduzione del colesterolo LDL ottenibile con le diverse statine ai diversi dosaggi disponibili in commercio.

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Grafico della riduzione percentuale del colesterolo LDL adattato dal documento del NHS FoundatioD

Tnlst

"Guidelines on statin prescri17ing in the prevention oI car

diovascular disease" (2006).

o
-10
.. .J

~~

~~

~
L I .

ec

-20

C c:
.. C

~ '

::

-30

$ -40 .

-50

-60 stati ne a diverse dosi

I principi attivi pi potenti sono sulla sinistra del grafico fA =atorvastatina, F=j/uvastatina P=Pravastatina R=rosuvastatina S=simvastatina L=Lovastatina. La dose indicata dopo la lettera che indica ilfannaco)
Sulla base di questi elementi individuali, in accordo con le Linee Guida della AHAj ACCe dell'ESC jEASD per il trattamento della dislipidemia, stato possibile procedere a una stratificazione del rischio associando a ciascuno strato un target tera peutico come nella tabella 1. Secondo i criteri sopra stabiliti, sono considerati a rischio moderato i pazienti che presentano pi di 2 fattori di rischio; in questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore < 130 mgl dJ. Sono considerati pazienti con rischio alto i pazienti con malattia coronarica (infarto miocardico acuto, angioplastica Coro narica Transluminale Percutanea PTCA, ischemia miocardca) o con rischio equivalente (arteriopatia periferica, aneurisma aorta addominale, disturbo cerebrovascolare) o diabete. In questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <100 mgjdJ. Infine, sono da considerarsi individui a rischio particolarmente elevato i soggetti con malattia coronarica pi multipli fattori di rischio, fattori di rischio gravi scarsamente controllati. sindrome metabolica, diabete mellito, sindrome coronarica acuta. In questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <70 mgl dl. In base alle numerose risultanze cliniche di trial controllati che hanno utilizzato gli inibitori dell'HMGcoA reduttasi (stati ne) questi farmaci sono da considerarsi di prima scelta per il raggiungimento dei Target terapeutico del colesterolo LDL. L'attuale disponibilit di statine di 2' livello permette di raggiungere i target terapeutc in una percentuale di pazienti su periore a quella ottenibile con le statine di l livello laddove esse sono espressamente indicate tenendo presente per che con i dosaggi pi elevati possibile lo sviluppo di eventi avversi a livello epatico e muscolare. In tali casi possibile prati care una associazione plurifarmacologica consistente in dosi intermedie d una statina associate all'inibitore dell'assorbimento intestinale di colesterolo (ezetmbe] ejo con i sequestranti degli acidi biliari. In generale, appropriato assicurare l'ottimizzazione della statina prima di prendere in considerazione l'aggiunta di ezetimibe. In questo articolato contesto, stata redatta la tabella in box che definiace i criteri per l'ammissione iniziale dei pazienti alla terapia rimborsabile, associando alla stratificazione del rischio il relativo target terapeutico e, in funzione di entrambi, la relativa proposta di trattamento rimborsabile.
g

A titolo di chiarimento riassuntivo valgono le seguenti considerazioni: .:. Pazienti con rischio moderato: si deve iniziare la terapia con statine di 10 livello, aumentando progressivamente il dosaggio. Se alla posologia massimale in rapporto alla tollerabilit del paziente non si raggiunto il Target terapeutico passare alle statine di 2' livello . :. Pazienti con rischio alto: si deve iniziare la terapia con statine di 10 livello, aumentando progressivamente il dosaggio. Se alla posologia massimale in rapporto alla tollerabilit del paziente non si raggiunto il Target terapeutco passare alle statine di 2 livello. In questa classe di paziente possibile, per il raggiungimento del target terapeutico l'aggiunta di ezetimibe quale farmaco di terza scelta . 0 :. Pazienti con rischio molto alto: si deve iniziare la terapia con statine di 2 livello; se alla posologia massimale in rapporto alla tollerabilit del paziente non si raggiunto il Target terapeutico possibile l'aggiunta di ezetimibe quale far maco di seconda scelta . :. Pazienti intolleranti alla dose ottimale di statina: il raggiungimento del Target Terapeutico pu essere ottenuto con dosi intermedie di statine (di 1 g o 2' livello) associate all'inibitore dell'assorbimento del colesterolo. Con riferimento a varianti delle lipoproteine a bassa densit, per sola ragione di completezza di informazione, si fa presente che nessuno dei principi attivi inclusi in Nota 13 riduce in maniera specifica e riproducibile riduce i livelli circolanti di Lp(a). La terapia con statine non associata a significative riduzioni della concentrazione sierica di Lp (al. La niacina a do si farmacologiche ha dimostrato di ridurre i livelli sierici di Lp (al dal 20% al 25%. Tuttavia, non sono attualmente disponi bili studi prospettici che dimostrano che il trattamento di pazienti che hanno elevati livelli di Lp (al con dosi farmacologi che di niacina riduca il rischio di eventi cardiovascolari. Pertanto, tali pazienti sono di norma affidati alla competenza di centri specialistici.

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2) Dislipidemiefamiliari Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche pia smatiche e, spesso da una grave e precoce insorgenza di malattie CV. Le dislipidemie erano classicamente distinte secondo la classificazione di Frederickson, basata sull'individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate; questa classificazione oggi in parte superata da una classificazione genotipica, basata sull'identificazione delle alterazioni geniche responsabili, Ad oggi non sono tuttavia definiti criteri internazionali consolidati per la diagnosi molecolare di tutte le principali dislipi demie familiari e l'applicabilit clinica pratica di tali criteri comunque lirnitata: il loro riconoscimento va quindi effettuato impiegando algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. E' essenzia le per la diagnosi di dislipidemia familiare escludere preliminarmente tutte le forme di iperlipidemia secondaria o da far maci le principali delle quali sono elencate nelle gi ricordate tabelle III e L V . Tra le dislipidemia familiari che pi frequentemente si associano ad un rischio aumentato di cardiopatia ischemia prema tura, vanno ricordate le ipercolesterolemie familiari autosomiche dominanti (ADH1, ADH2, ADH3; geni affetti rispettiva mente LDLR, APOBPCSK9), l'iperlipidemia familiare combinata (FCH; gene affetto non conosciuto), la disbetalipoproteine mia (gene affetto APOE) e le gravi iperchilomicronemie / ipertrigliceridemie (Geni affetti LPL, APOC2, APOAS, GPIHBP1, LMF1, l'iIpercolesterolemia da difetto della proteina ARH (gene affetto LDLRAP1) e la sitosterolemia (gene affetto ABCG5/ ABCG8) come indicate nel box, In tutti questi pazienti l'obiettivo primario della terapia di portare la colesterole mia a valori pi bassi possibile. Criteri clinici per la diagnosi clinica dell'ipercolenterclemia familiare ai fini dell'appropriaieeza prescrittiua dei medicinali in Nota 13 sono i seguenti: -Ipercolesterolemia familiare monogenica, o FH Malattia genetica (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad l :500) frequentemente dovuta a mutazioni del gene che co difica il recettore delle L01. Bench una diagnosi certa sia ottenibile solamente mediante metodiche di analisi molecolare, questa dislipidemia, nella pratica clinica, pu essere diagnosticata con ragionevole certezza mediante un complesso di cri teri biochimici, clinici ed anamnestici. I cardini di questi criteri, sostanzialmente condivisi da tutti gli algoritmi diagnostici proposti, includono: pi colesterolemia LDL superiore a 190 mg/ dL

trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di analoga alterazione biochimica nei familiari del probando. In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto molto forte se insieme alla colesterolemia LDL supe mg/ dL si osservano:

riore a 190

oppure

presenza di xantomatosi tendinea nel pro bando un'anamnesi positiva per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini, prima dei 60

nelle donne) nel pro bando o nei familiari di I e I grado (nonni, genitori, fratelli) o la presenza di grave ipercolesterolemia in figli in I et prepubere. Dati recenti suggeriscono che un appropriato trattamento dei pazienti con ipercolesterolemia familiare conduce ad un so stanziale abbattimento del loro eccesso di rischio cardiovascolare. -Iperlipidemia combinata familiare, o FCH Questa malattia (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad 1-2: 100) caratterizzata da una importante variabilit fenoti pica ed collegata a numerose variazioni genetiche, con meccanismi fisiopatologici apparentemente legati ad un'iperproduzione di apo B-100, e quindi delle VLOL. I criteri diagnostici sui quali presente un consenso sono: pi colesterolemia LDL superiore a 160 rngj'dl e/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl

documentazione nei membri della stessa famiglia (I e II grado) di pi casi di ipercolesterolemia e/o iper .. trigliceridemia (fenotipi multipli), spesso con variabilit fenotipica nel tempo (passaggio da ipercolesterolemia ad ipertrigli ceridemia, o a forme miste). In assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia familiare fortemente sospetta in presenza anamnestica o cli nica o strumentale di arteriosclerosi precoce. indispensabile per la validit della diagnosi di iperlpidernia combinata familiare escludere le famiglie in cui siano pre senti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia. -Disbetalipoproteinemia familiare Patologia molto rara (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad l: 10.000) che si manifesta in soggetti omozigoti per l'isofonna E2 dell'apolipoproteina E. La patologia si manifesta in realt solamente in una piccola percentuale dei pazienti E2/E2, per motivi non ancora ben noti. I criteri diagnostici includono:

pi

valori sia di colesterolemia che di trigliceridemia intorno ai 400-500 mgJdl

presenza di larga banda beta, da fusione delle bande VLDL ed LOL, alla elettroforesi delle lipoproteine. La presenza di uno di questi fattori aumenta la validit della diagnosi: xantorni tuberosi, xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie paIrnare delle mani, da considerare molto specifici).

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3) lperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica complex genetics of famillal combined hyperlipidemia. (IRe) Suviolahti E, Lilja HE, Pajukanta P. Unraveling the Ann Med 2006;385:337-51. n danno aterosclerotico nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRq, a show a direct relation between superio re a lO. Venkatesan S, Cullen P, Pacy P, Halliday D, Scott J. Stable isotopes parit di livello dei fattori di rischio,VLDL apoB quello che si osserva nella popolazione generale; indicate a metabolica1ly and biochemically coherent morte dei familial overproduction and serum triglyceride levels and le malattie cardiovascolari sono infatti la principale causa di basis for pazienti con necessario, in questi pazienti, un controllo combined IRC. Per tale motivo Arlerioscler Thromb 1993;13: 1110--1118. particolarmente accurato dei fattori di rischio delle malattie hyperlipidemia. cardiovascolari, tra cui la dislipidemia. Il. "Guidelines on statin preseribing in the prevention of cardiovascular disease" NHS Foundation Trust (2006). Le statine sembrano efficaci nella prevenzione di eventi vascolari in pazienti vasculopatici con IRC e sono in grado di ridur re la 12. Soutar AR Rare genetic causes of autosomal dominant or recessive hypercholesterolaemia IUBMB Life Volume proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale. Per pazienti adulti con IRC in stadio 3-4 (GFR < 60mI/min, ma non 62, Issue 2, pages 125-131, Februarydella funzione renale], cos come per coloro che pur con una GFR 2010 ancora in trattamento sostitutivo > 60 mt/rnin presentino segni di 13. malattia renale in atto (proteinuria dosabile). of Disease: Genetic Causes of farmacologico ipocolesterolemizzante, nel caso di Naoumova RP Soutar AI( Mechanisms va considerato un trattamento Familial Hypercholesterolemia Nat Clin Pract Cardiovascdella correzione dello stile di vita, con l'obiettivo di raggiungere un TI per LDL-col almeno Med CME. 2007;4(4):214-225. e 2007 insuccesso < 100 mg/dl.; secondo 14. alcuniWierzbicki enti internazionali, il Minhas essere fissato a autorevoli AS, Humphries ES, TI pu R Familial hypercholesterolaemia: summary ofin presenza di condizioni che aumentano < 70-80 mg/rl. (spe cie NICE guidance BMJ 2008; 337:a1095 ulteriormente il rischio, come una storia clinica di eventi cardiovascolari ac certati o diabete mellito). 15. Se i livelli della trigliceridemia sono Genetics Consortium and Emerging Risk Factors Collaboration Triglyceride- di Triglyceride Coronary Disease < :500 mgjdL, va considerato un trattamento con fibrati, tenendo conto dell'esigenza adeguare il dosaggio di questi farmaci, escreti per via renale, alla funzione renale residua. mediated pathways and coronary disease: collaborative analysis of 101 studies. Lancet. 2010 May 8;375(9726): 1634-9 < 15 ml Zmin o in trattamento sostitutivo della funzione management. Am J Mcd. 16. Nei pazienti conChylomicronemia and the chylomicronemia syndrome: a practical approach torenale) le evidenze attuali, desunte Leaf DA IRC in stadio 5 (GFR dai pochi studi di sultato dello studio 2008 Jan;12I(I):1O-2. intervento pubblicati, non sono favorevoli al trattamento della dislipidemia. Il recentissimo ri AURORA, che valutava l'effetto di rosuvastatina in Med 2007; 357:1009-1017 le, ha dimostrato che, a n. Brunzell JD Hypertriglyceridemia N Engl J una popolazione di pazienti con IRC allo stadio fina o. fronte di una riduzione del LDL-C,Investigation and management ofhypertriglyceridaemia. L Ferns G, Keti V, Griffin B. il trattamento con statina non era associato ad una riduzione dell'end-point combinato di IMA, Pathol, Clin 2008 stroke e morte cardiovascolare. Nov;61 (11): 1174-83.

annua pari al 10% Alla luce di questi dati nella pratica clinica l'utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei pazienti sottoposti a trapianto di organo solido si reso indispensabile laddove l'utilizzo di un regime dietetico controllato a basso contenuto di colesterolo e la ri duzione di llA09263eventuali ulteriori fattori di rischio cardiovascolare modificabili non sia stata sufficiente per mantenere i valori di colesterolemia entro i limiti consigliati e laddove non sia proponibile l'utilizzo di uno schema alternativo di terapia anti rigetto. Nei pazienti con infezione da HIV, a seguito dell'introduzione della HAART (terapia antiretrovirale di combinazione ad alta efficacia), frequente l'insorgenza di dislipidemia indotta dai farmaci antiretrovirali che, nel tempo, pu contribuire ad un autori e degli editori (SIAE), ciascuna nell'ambito delle AUTORIT PER LE GARANZIE aumento dell'incidenza di eventi cardio-vascolari, sviluppabili anche in giovane et. rispettive competenze previste dalla legge; ca 1.25 NELLE prospettici, se pur non tutti Da studi di coorteCOMUNICAZIONI concordi, emerge un rischio relativo di eventi ischemci vascolari pari a cir per anno con incremento progressivo e proporzionale alla durata di esposizione alla terapia antiretrovirale. La 9 aprile 2003, n. 70, recante valenza di Visto il decreto legislativo pre dislipidemia pazienti terapia antiretrovirale, direttiva intor no al relativa DELIBERAZIONEnei luglio 30%mv l'ipertrigliceridemia (indotta in particolareAttuazione della comunque 2000/31/CE 25% per la a taluni 6 oltre il 201l. positivi variabile in rapporto al tipo didall'interlerone) colesterolemia e per aspetti giuridici dei servizi della societ dell'informazione Alla luce di questi dati, sullo schema l'utilizzo di farmaci in mento Consultazione pubblica nella pratica clinicadi regolamento ipolipernizzanti nei pazienti con infezione da HIV in tratta nel mercato interno, non particolare antiretrovirale si reso necessario, laddove la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare "modifcabili" consi riveli sufficiente riferimento al materia dimantenere i valori di colesterolemia e trigliceridemia entro i limiti presenti nel box e laddove, per motivi clinici e/o virologici, tutela del diritto d'autore sulle reti di comunica zione a commercio elettronico, pubblicato nel supplemento orelettronica. (Deliberazioneterapia antiretrovirale in atto. In questi casi si possono utilizzare statine di 2 livello in eventuale non sia sostituibile la n. 398/l1/CONS). dinario n. 61 alla Gazzetta Ufficiale del 14 aprile, n. 87, ed associazione con gli omega 3.

19. D'Agostino RE Sr, Groundy S,Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction seore: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA. 2001;286:180-7 aromatasi) 4} Iperlipidemia indotte dafarmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della 20. Un incrementoAssmann G. Cullen P. delle frazioni a basso peso molecolarefor calculating the risk ofdell'apolipoproteina del colesterolo totale e Schulte H. Sirnple scoring scheme (LDL e VLVL), dei TG e acute coronary events based B sono on thestati riscontrati nel up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002; 105:310-5 l Ovyera follow 60-80% dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e che ricevono una terapia immunosoppressi va standard 21. comprensiva diRidker PM, Buring JE, azatioprina nel 45% dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato e in una for the assessment of sterod, cic1osporina e Rifai N, et al. Development and validation of improved algorithms percentuale di globalpazienti sottoposti a trapianto di rene che a seconda delle varieScore, JAMA. 2007;;297:611-9al 60%. Numerosi studi effettuati cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk casistiche considerate arriva fino 22. su campioni Paynter NP. Chasman DI,numerosit hanno consentito di dimostrare la corprediction with and without Knowledge or di popolazione di adeguata Buring JE, et al. Cardiovascular disease risk relazione tra iperlipidemia e lo sviluppo genetic variation at chromosome 9p21.3. Am. Intern Med. 2009;150:474~84 in di aterosclerosi e conseguentemente di malattia cardiovascolare l'iperlipidemia dotta dai farmaci immunosoppressivi, inoltre, 23. accelera lo sviluppo della cosiddettaShekelle PG: Delivery of genomic medicine foraterosclerosi coronarica accelerataa sysSchenner MT, Sieverding P. GVC (graft coronary vasculopathy), una forma di common chronic adult disease: che rappresenta la pi 2008;299: 1320-34. tematic review. JAMA,comune causa di morte tardiva post-trapianto di cuore e che si riscontra in questi pazienti con un'incidenza

in particolare gli articoli 14, comma 3, 15, comma 2, e 16, comma 3; Rilevato che gli articoli 14, 15 e 16 del citato decreto Bibliografia 1. riunione del Consiglio del 6 luglio 20 Il; Vista la Treatment of n. Blood Cholesterol in Adults (Adult N ella suaNational Cholesterol Education Program: Detection, Evaluation, and legislativo High 70/2003, ai citati commi, dispongono che Treatment Panel n. National Heart, Lung, and Blood l'autorit of Health NIH Publication No. 02-5215 legge 31 luglio 1997, III) 249, recante Istituzione lnstitute National Institutesgiudiziaria o quella amministrativa avente funzioni September 2002 ):1ttp: Uw ww.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm di vigilanza pu esigere anche in via d'urgenza, che il dell'Autorit per le garanzie nelle comunicazioni e normeClinical Trials for the ATP III Guidelines Circulation July 13, 2004 2. ATP III Update 2004: Implications of Recent prestatore, nell'esercizio delle proprie attivit come ivi http:delle telecomunicazioni e radiotelevisivo, I f\Vww.nhlbi.nih, gov / guidelinesl cholesterol/ atp3upd04.h tm sui sistemi definite, impedisca o ponga fine alle 3. AlIA/ ACC Guidelines pubblicata nel 2006 Update Circulation.for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic VascuIar violazioni commesse; supplemento ordinario n. 154/L alla Gazzetta Disease: 2006;113:2363-2372 Ufficiale della Repubblica italiana del 31 luglio 1997, n. and SafetyVisto il J Am Coli CardioI2002;40:567-72; Circula- n. 259, recante 4. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use ofStatins, decreto legislativo l" agosto 2003, il Codice delle comunicazioni elettroniche, pubblicato nel . 177, ed tionparticolare l'art. 1, comma 6, lettera b), punto 4in 2002;106:1024-8; \VWtv.nhlbLnih.gov/guidelines/cholesterol/statins.htrn 5. 29-30 June 2007: ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes supplemento ordinario Implementation Gazzetta Ufficiale della and Cardiovascular Diseases n. 150 alla Meeting bis; ldentification of subjects at high risk for cardiovascular disease or diabetes http://www.escardio.orgfguidelines surveys f escVistaguidelines f22 aprile 1941, n. 633, recante Protezione Repubblica italiana del 15 settembre 2003, la legge impJementation / Pages (diabetes-esceasd -junc07. aspx p. 214, e successive del diritto2010 ACCFe AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asym.ptomatic Adults: Executivemodificazioni e integrazioni; 6. d'autore / di altri diritti connessi al suo esercizio, Summary. A Report Visto il decreto legislativo 31 luglio 2005, n. 177, pubof nella Gazzetta Ufficiale del 16 luglio 1941, n. pubblicatathe American College or Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 166, e 2010;122:2748-2764 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/25j2748) successive modificazioni ed integrazioni, ed in blicato nel supplemento ordinario n. 150 alla Gazzetta 7. Pajukanta P, Terwilliger JD, Perola M, Hiekka1iona T, Nuotio l, Ellonen P, Parkkonen M, Hartiala J, YIitalo K, Pihlajamaki J, del 7 settembre Ufficiale della Repubblica italiana n. 208 particolare l'art. 182-bis; Porkka K, Laakso M, Viikari J, Ehnholm C, Taskinen MR, Peltonen L. Genomewide scan for familial COm bined hyperlipidemia Rilevato, in Finnish famlies, suggestingcitato art. 182-bis della 2005, comecholesterol, and apolipoprotein B levels. genes in particolare, che il multiple susceptibility loci influencing triglyceride, modificato dal decreto legislativo 15 marzo 2010, n. 44, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della ReAm J aprile 1941, n. 633, introdotto dall'art. 11 della legge del 22 Hum Genet 1999;64:1453-1463. 8. Porkka KV,2000, I, Pajukanta al Ehnholm C, prevenire ed Syvanne M, Lehtimaki T, Lahdenkari29 marzo 2010, recante il Testo Nuotio n. 248, P, fine di Suurinkeroinen L, pubblica italiana n. 73 del AT, Lahdenpera S, legge 18 agosto Ylitalo K, Antikainen M, Perola M, Raitakari OT, Kovanen P, Viikari JS, Peltonen L, Taskinen MR. Pheno type expression in accertare violazioni delle prescrizioni in materia1997; diritto Unico dei servizi di media audiovisivi e radiofonici e in di 133:245-253 familial combined hyperlipidemia. Atherosclerosis particolare gli articoli 3 e 32-bis; d'autore, attribuisce all' Autorit funzioni di vigilanza da svolgere in coordinamento con la Societ italiana degli L'AUTORIT PER LE GARANZIE NELLE COMUNICAZIONI
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